Медицинская наука и образование Урала 2007 #3

¹ 3

– 2

007

«Ìåä

èöèí

ñêàÿ

íàó

êà è

îáð

àçîâ

àíèå

Óðà

ëà»

ISSN 1814-8999 3/47

¹ 3 – 2007

Медицинская наука и образование урала

содержание

рецензируемыйнаучно-практический журналномер 3 (47), май 2007выходит ежеквартально

Редакционная коллегия:

Главный редактор Медведева и. В.

Заместитель главного редактора кашуба Э. а.

Ответственный секретарь орлов С. а.

Директор проекта Салов Р. М.

Редакционный СоВет:Мартынов А. И. (Москва)Тутельян В. А. (Москва)Захаров Ю. М. (Челябинск)Козель А. И. (Челябинск)Шалаев С. В. (Тюмень)Лясковик А. Ц. (Салехард)Вильгельм В. Д. (Ханты-Мансийск)Жмуров В. А. (Тюмень)Кудряков А. Ю. (Тюмень)Шевцов В. И. (Курган)

иЗдателЬСкая гРУППа:Захряпина Т. В.Кучашева С. В.

УЧРедители:Тюменский отдел Южно-Уральского научного центра РАМН

ГОУ ВПО Тюменская государственнаямедицинская академия Росздрава

Журнал включен в перечень периодических научных и научно-технических изданий, выпускаемых в РФ, в которых рекомендуется публикация основных результатов диссертаций

СВидетелЬСтВо о РегиСтРации:ПИ № 17-0783 от 9 марта 2004 г.

наШ адРеС В INTERNET:www.tgma.info

адРеС Редакции:625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, к. 321. Телефон (3452) 20-07-07E-mail: [email protected]

Оригинальные исследОвания

консервативные и оперативные Методы лечения коМпрессионных перелоМов тел нижних грудных и поясничных позвонков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4Бурматов Н. А., Сергеев К. С.

Метод чрескостного остеосинтеза при перелоМах и вывихах клЮчицы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8Гончаренко В. В., Юрченко В. Ю., Сергеев К. С.

структурно-функциональные показатели сердца у больных с терМинальной хронической почечной недостаточностьЮ, получаЮщих заМестительнуЮ терапиЮ геМодиализоМ, и реципиентов почечного трансплантата . . . . . . . . . . . 13Жданова Т. В., Казанцева Л. А., Назаров А. В., Егоров В. М.

новые подходы к систеМе учета суицидальных действий онкологических больных: результаты Многоцентрового исследования . . . . . . . . 16Зотов П. Б., Терентьева З. М.

Морфологическая и функциональная зрелость продолговатого Мозга плода с учетоМ его предлежания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Ишпахтин Г. Ю.

дисфункция эндотелия у больных с терМинальной хпн после трансплантации почки и на геМодиализе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Казанцева Л. А., Назаров А. В., Жданова Т. В., Адеева М. А.

приМенение озона в лечении пациентов с хроническиМ генерализованныМ пародонтитоМ на фоне язвенной болезни двенадцатиперстной кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Каргин Д. В., Еремин О. В., Лепилин А. В., Козлова И. В.

Маркетинговые исследования лекарственного обеспечения больных рассеянныМ склерозоМ . . . . . .30Коленчик О. В., Бреднева Н. Д.

2 Медицинская наука и образование урала № 3/2007

прогностическая оценка факторов риска при острых лейкозах взрослых . . . . . . . . . . . 32Коробицына О. В., Коробкин А. В., Захарова М. Н.

изМенения внутрисердечной геМодинаМики больных анкилозируЮщиМ спондилоартритоМ . . . . 35Малых И. А., Кляшев С. М., Кляшева Ю. М.

хирургическая реконструкция при деструктивно-дистрофических дефорМациях переднего отдела стопы . . . . 38Минасов Б. Ш., Кулова Е. И, Гутов С. П.

психовегетативные нарушения у девочек и девушек-подростков с вульводинией . . . 41Нагорный Э. Ю.

клинико-тоМографическая дифференциальная диагностика травМатического повреждения головного Мозга и инсультов в остроМ периоде у лиц без анаМнеза . . . . . 44Немков А. Г.

функциональное состояние сердечно-сосудистой систеМы Мальчиков второго детства г . нижневартовск с аМблиопией и косоглазиеМ в покое и при дозированной физической нагрузке . . 47Никитина Т. В., Прокопьев Н. Я.

клиника и качество жизни школьников при астеническоМ синдроМе . . . . . . . . . . . . . . 50Олимпиев И. И.

Маркеры воспаления и липидный профиль у пациентов с ожирениеМ в период реконвалесценции орви . . . . . . . . . . 53Петров И. М., Трошина И. А., Гагина Т. А., Медведева И. В.

совреМенные тенденции в заболеваеМости органов Мочеполовой систеМы у населения Юга тЮМенской области . . . . . 57Прибытков Г. Н.

значение опухолевого Маркера са 242 и раково-эМбрионального антигена (рэа) в выборе лечебной тактики и прогнозировании рака желудка . . . . . . . . . 60Самигуллин Р. Р., Каланов Р. Г., Мунасыпов Ф. Р.

некоторые особенности гиперандрогении надпочечникового генеза в популяции женщин ненок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62Суплотова Л. А., Аксенова Н. В., Храмова Е. Б., Романов А. А.

иММуно-физиологические характеристики течения эндеМическогозоба у женщин детородного возраста, проживаЮщих в условиях легкого йоддефицита . . . . . . . . 64Таскаева Н. М., Нелаева А. А., Суховей Ю. Г.

диагностика заболеваний позвоночника у береМенных женщин в условиях женской консультации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69Филимончева Э. Ю., Скрябин Е. Г.

коМбинированная регионарная анестезия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71Хатипов И. Х.

критерии и прогнозы эффективности лечения ишеМических инсультов головного Мозга . . . . . . . . . . . . . . 75Хомяк К. В., Клушин Д. Ф.

секреция Маркеров адреналовой гиперандрогении в период гестации у женщин ненок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77Храмова Е. Б., Аксенова Н. В., Суплотова Л. А.

особенности развития детей первого года жизни с транзиторныМ повышениеМ неонатального 17-гидроксипрогестерона . . 79Храмова Е. Б., Шайтарова А. В, Суплотова Л. А., Петрушина А. Д.

ретроспективный Мониторинг ожидаеМых неблагоприятных побочных реакций у пациентов с артериальной гипертензией вследствие взаиМодействий лекарственных препаратов . . . . . . . . . . . . . . . . 82Цветов В. М., Кетова Г. Г.

влияние токоферола на XIIa-зависиМый фибринолиз и толерантность к троМбину . . .86Шаповалова Е. М., Шидин А. В., Шаповалов П. Я.

совреМенные аспекты хиМиолучевого лечения злокачественных глиоМ головного Мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89Штефан А. Ю., Сакаева Д. Д., Муфазалов Ф. Ф.

3Медицинская наука и образование урала № 3/2007

ОБЗОр

геМостаз и дисфункция эндотелия у больных с хронической почечной недостаточностьЮ . . . . . . . . . . . . . 93Адеева М. А., Жданова Т. В., Казанцева Л. А.

пептидные ингибиторы свертывания крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96Чирятьев Е. А., Бушин А. Е., Калинин Е. П., Кортусов В. Л., Русакова О. А., Шаповалов П. Я.

наука – практическОму ЗдравООхранению

прогноз больных инфарктоМ Миокарда в зависиМости от предшествуЮщего приеМа аспирина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104Антипина И. В.

оздоровительное влияние физической культуры на учащихся коррекционных школ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105Заркешев Э. Г, Глущенко С. Ю.

анализ ролевого репертуара руководителей сестринских служб . . . . . . . 108Масленникова О. Б., Двойников С. И.

физическое развитие детей периода первого детства, с железо-дефицитныМи анеМияМи проживаЮщих в условиях крайнего севера . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111Семерникова Т. И.

дыхательная систеМа Мальчиков 8-11 лет в состоянии покоя и после физической нагрузки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113Харламов А. А., Прокопьев Н. Я.

клинико-эпидеМиологические особенности Мозгового инсульта в г. нижневартовск . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116Даньшина Э. Ф., Рейхерт Л. И., Лебедева Д. И.

прОБлемы и практика ОБраЗОвания

Морфологический и сеМантический спектры топониМов русского и английского языков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118Хвесько Т. В

терМинологизация специализированной Медицинской лексики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120Хвесько Т. В.

Медико-социальная эффективность автоМатизированной диагностики в нефрологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123Скудных А. С., Санников А. Г.

автоМатизированная инфорМационная систеМа «спэк-аналитика» как средство анализа общественно-опасных действий психических больных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125Тюрин М. В., Егоров Д. Б., Санников А. Г.

экологические аспекты культуры здоровья Молодежи на севере . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127Багнетова Е. А.


Оригинальные исследОвания

кОнсервативные и Оперативные метОды лечения кОмпрессиОнных перелОмОв тел нижних грудных и пОясничных пОзвОнкОв

бурМатов н . а ., сергеев к . с .Мугб № 1, г . нижневартовск, гоу впо тюмгМа росздрава, г . тюмень

статья посвящена оценке консервативного и оперативного методов лечения компрессионных (а1 и а2 по классификации аО) переломов тел нижних грудных и поясничных позвонков. в первой группе больные лечи-лись консервативно, во второй группе – выполнялось оперативное лечение с использованием оригинального метода заднего спондилодеза с использованием имплантатов из никелида титана. на основе сравнительной оценки показателей лечения показаны преимущества оперативной тактики лечения и экономическая целе-сообразность проведения операции..

ключевые слова: компрессионный перелом, задний спондилодез, имплантаты из никелида титана.

актуальность. Повреждения позвоночника относятся к числу наиболее тяжелых травм. В последнее время отмечается тенденция к увеличению числа и тяжести этих травм, что связано со значительным увеличением коли-чества транспорта, скорости его движения, ростом высотного строительства и другими факторами интенсификации темпов и ритма жизни. Пострадавшие с травмой позвоночника составляют до 17,7% от числа стационарных травматологических больных, при этом пере-ломы в нижнем грудном и поясничном отделах составляют до 55% [2, 8].

Среди всех переломов грудопоясничной ло-кализации наиболее часто встречающийся вид повреждения – компрессионные переломы, лечение которых на современном этапе разви-тия хирургии позвоночника и имплантологии нельзя считать беспроблемным [3, 6, 9]. Соглас-но классификации АО к этим переломам мы относим, прежде всего, повреждения типа А1и в меньшей степени – повреждения типа А2. Мно-гие специалисты предпочитают при таком виде травмы применять консервативные методы лечения, мотивируя свой выбор низкой веро-ятностью развития негативных посттравмати-ческих последствий и неоправданно высокими затратами и угрозой возникновения после-операционных осложнений при применении хирургических методов коррекции. Лечение компрессионных повреждений тел позвонков грудной и поясничной локализации выросло в актуальную медицинскую проблему, которая далека от окончательного решения. Кроме того, значительное число пострадавших – это

молодые люди (17–45 лет) трудоспособного возраста. Поэтому улучшение результатов лечения данной категории больных является актуальной социальной проблемой, успешное решение которой позволит вернуть к трудовой деятельности значительный контингент людей [1, 3, 5].

материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 65 больных с компресси-онными переломами (повреждения типа А1) тел нижних грудных и поясничных позвонков. Сравнению подвергли две группы больных. Первую группу составили пациенты (32 че-ловека), леченные консервативным методом, другую – пострадавшие, которым применен оперативный метод лечения (задний спон-дилодез имплантатами из никелида титана). Результаты лечения первой группы с отдален-ными сроками наблюдения от 1 года до 5 лет были изучены по материалам работы отделения травматологии МУГБ № 1 г. Нижневартовска. Всем больным был применен метод постепен-ной репозиции по Каплану [7] с последующим наложением гипсового корсета. При этом боль-ного укладывают на реклинатор. Постепенным увеличением высоты реклинатора увеличивают степень прогибания в грудопоясничном отделе позвоночника. Реклинация выполняется в те-чение 2-3 недель. Иммобилизирующий корсет накладывают после полного купирования болевого синдрома и возможности больного стоять на ногах. При данном методе лечения обязательно выполнение комплекса лечебной гимнастики из четырех периодов. Первый период (6-10-й день после травмы) – упраж-


оригинальные исследования

нения носят общегигиенический характер. Это главным образом дыхательные упражнения, движения верхних и нижних конечностей в небольшом объеме. Второй период (10-20-й день после травмы) включает упражнения для укрепления мышц спины и живота, а так же более усиленные упражнения для конечностей. В третьем периоде (20-60-й день после травмы) ставят задачу – создание мышечной опоры пу-тем значительного укрепления мышц спины и брюшного пресса. В четвертом периоде (60-80-й день после травмы) вырабатывают у больного правильную осанку при ходьбе и развивают нормальную подвижность позвоноч ника. В пя-том периоде разрешают сидеть больному.

Исходы лечения больных, леченных хи-рургическими методами, изучены по данным травматологических отделений ОКБ № 2 г. Тюмень. Во второй группе клинико-рентгено-логические исходы прослежены у 33 больных в сроки от 1 года до 6 лет. Возраст больных первой группы составил от 17 до 54 лет. Наиболее часто переломы было локализованы на уровне LI и ThXII позвонков. Большинство пострадавших составили мужчины (22 пациента, 70%). При этом учащиеся составили 3 больных (9,6%), больных, занятых в сфере интеллектуального труда было 5 (16%) и 12 пациентов (38,4%) были представители физического труда, остальные пациенты имели статус безработных. В качестве консервативного метода использовался комби-нированный функционально-иммобилизаци-онный способ лечения, предусматривающий постельный режим с положением больного на реклинационном валике в течение 14-20 дней с последующей вертикализацией и ношением постоянного гипсового корсета (3-5 меся-цев) в положении коррекции кифотической деформации. С первых дней госпитализации больной обучался комплексу упражнений по Древинг-Гориневской. Во время динамизации больного применялись также методы изомет-рической лечебной физкультуры мышц спины, общеукрепляющие упражнения, физиолече-ние (электрофорез, диадинамические токи, индуктотермия, магнитотерапия), различные виды массажа, в отдельных случаях – водоле-чение. Лечение больных, не нуждающихся в стационарном лечении, проводится в условиях отделения реабилитации. В этой группе были изучены средний срок нахождения в стацио-наре (27,3±3,3 дня), средний срок нетрудоспо-собности (180±21 день) у работающих больных (12 человек), период нахождения на учете в травматологическом кабинете в поликлини-ке (180±45 дней), показатель кифотической деформации в отдаленном периоде (15,0±3 градуса), наличие (90,4%) или отсутствие явных

признаков посттравматического остеохондро-за, общий исход лечения.

Клинический пример. Больная М., 54 года. Род занятий инженер-проектировщик. Доставлена в МУГБ № 1 в октябре 2003 года. Травма улич-ная за 1 час до поступления. Упала на ягодицы с высоты собственного роста. В приемном покое выставлен диагноз: Закрытый, компрес-сионный, неосложненный перелом тела LI-II степени. В стационаре получала лечение – по-стельный режим в течение 28 суток (находи-лась в гамаке) ЛФК по Древинг-Гориневской. Анальгетики, физиолечение. По выписке из стационара наложен экстензионный гипсовый корсет на 4 месяца. Курс реабилитации не про-ходила. Срок временной нетрудоспособности составил 9 месяцев. В настоящее время жалобы на периодические боли в поясничном отделе позвоночника, снижение мышечной силы ле-вой нижней конечности. Объективно: Объем движений в позвоночном столбе снижен из-за болей. Отмечается гипотрофия мышц левого бедра, голени. С ноября 2005 года находится на диспансерном наблюдении у невролога с диагнозом: Посттравматический остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Радикуло-патия L1. Ежеквартально проходит курс реаби-литации в условиях профилактория (рис. 1).

Рис. 1. РентгенограммаМ.,54лет.Закрытыйкомпрессион-ныйнеосложненныйпереломтелаLIпозвонка

Возраст больных второй группы составил от 15 до 72 лет. Локализация перелома была сходна с первой группой. В случае изолиро-ванной травмы средний предоперационный период составил 10,9±1,54 дня, средний после-операционный период – 13,1±1,8 дня. Сред-няя продолжительность операции составила 37±5минут. Средняя кровопотеря – 110±10 граммов. Средний срок нетрудоспособности у работающих (19 человек) составил 115±12,6 дня. Для объективной оценки ортопедического результата лечения измерялась величина кифо-тической деформации в зависимости от вида



перелома (по методу Cobb) непосредственно после травмы, после операции и в отдаленном периоде. Для компрессионного перелома зна-чения этого угла составили: 7,8±1,3; 2,0±0,3; 5,5±1,15 градусов соответственно. В последнее время используем методику заднего моносег-ментарного спондилодеза (7 больных). В совре-менной хирургической вертебрологии имеется тенденция к минимизации спондилодеза, то есть выполнения операции в пределах только одного позвоночно-двигательного сегмента. Операции в этом случае становятся технически проще и также снижается их травматичность. Все это ведет к более благоприятному тече-нию процессов репаративной регенерации в теле сломанного позвонка. Для минимального оперативного вмешательства при компресси-онных переломах нижних грудных и пояснич-ных позвонков предлагается способ заднего спондилодеза с использованием имплантатов из никелида титана [4], который позволяет благодаря уникальным свойствам пористого и литого никелида титана осуществить фикса-цию позвонков и заключенного между ними межпозвонкового диска в пределах одного позвоночно-двигательного сегмента. Данные сплавы, наряду с наличием у них сверхупругих и сверхэластических свойств, проявляют эффект памяти формы, а наличие пор размерами свыше 100 мкм позволяют врастать в их толщу остеону, обуславливая тесную остеоинтегративную связь на границе «имплантат-кость». Предлагаемый оригинальный способ (заявка на патент РФ № 20067291756 от 17.09.06, авторы: Бурма- тов Н. А., Сергеев К. С.) осуществляется сле-дующим образом: после укладки больного на живот в проекции остистых отростков замыкае-мых позвонков делается разрез кожи и подлежа-щих мягких тканей длиной 5-6 м, после разреза апоневроза скелетируются остистые отростки и дуги соответствующих позвонков. Полой корончатой фрезой в нужном межостистом промежутке делается отверстие с таким расче-том чтобы вскрыть спонгиозную часть остистых отростков. В образованный дефект вводится имплантат из пористого никелида титана ци-линдрической формы. После этого подбирается скоба, обладающая эффектом памяти формы. В своей деятельности используем С-образные скобы нескольких типов-размеров, внутренний размер между крючками у них составляет от 30 до 45 мм, с шагом 5 мм (рис. 2).

Подбор скобы во время операции осуще-ствляется по известным правилам с таким расчетом, чтобы установка ее была в напря-женном состоянии для обеспечения эффекта динамической фиксации в режиме компрессии и сближения остистых отростков. Критерия-

ми адекватности фиксации является прочное ущемление межостистого имплантата в своем ложе и прочная фиксация скобы на остистых отростках.

Рис. 2. Скобка из металла с памятью формы для заднегомоносегментарногоспондилодеза

Клинический пример. Больная З., 42 года, поступила в клинику травматологии и орто-педии 20.08.2000 года с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника. Из анам-неза: упала на ягоицы, поскользнувшись на дороге. В ходе клинико-рентгенологического обследования выставлен диагноз: Закрытый неосложненный стабильный компрессионный перелом тела LI, разрыв межпозвонкового дис-ка ThXII –LI. 27.08.2000 г. выполнена операция: Задний моносегментарный спондилодез ThXII–LI

с использованием имплантатов из пористого и беспористого никелида титана. Послеопе-рационный период прошел без осложнений. К труду приступила через 2 месяца после опера-ции (работает кладовщиком). На контрольном осмотре через 2 года (16.08.2002 г.) жалоб не предъявляла, работает по прежней специально-сти. На КТ-грамме – минимальная кифотиче-ская деформация на уровне перелома, признаки полной консолидации в теле компремированного позвонка, отсутствие резорбции возле пористого межостистого имплантата (рис. 3).

Рис. 3. РентгенограммабольнойЗ.,42лет.Закрытыйнеос-ложненный стабильный компрессионный переломтелаLI.А–боковаяпроекцияпослеоперации,Б –об-зорнаяКТ-граммавбоковойпроекциивотдаленномпериоде.В–КТ-граммавсагиттальнойплоскостивотдаленномпериоде

Полученные результаты. Для суждения о преимуществах и недостатках обсуждаемых методик проведена (на основе статистиче-ского расчета) сравнительная характеристика ряда показателей, характеризующих процесс лечения. К этим показателем отнесены: про-

а б в



должительность стационарного лечения, про-должительность сроков нетрудоспособности (у работающих) и сроков лечения у неработающих больных, величина кифотической деформации на уровне перелома в отдаленном периоде, общий результат лечения. Обнаружена ста-тистически достоверная разница (р<0,01) в сроках лечения больных сравниваемых групп (13,1 дней против 27,3 дней), в сроках нетру-доспособности (115 дней против 180 дней), в величине конечной кифотической деформации (5,5° против 15,0°) соответственно в основной и контрольной группах. Общий результат лечения учитывался по принятой на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Тюменской государственной ме-дицинской академии оценке оперативного лечения, как хороший и удовлетворительный. К хорошим результатам относились случаи, когда пациент не предъявлял жалоб на боли в поврежденном сегменте позвоночного столба, отмечалось полное восстановление трудоспо-собности и физической активности. Величина кифотической деформации при этом отмечает-ся в пределах 8±1,6°, регистрируется наличие межтелового блока поврежденного и смежных позвонков. К удовлетворительным результатам отнесены наблюдения, когда пациент предъяв-ляет жалобы на боли в поврежденном сегменте при умеренных физических нагрузках, ходьбе или сидении; трудоспособность восстанавли-валась частично; при рентгенологическом ис-следовании отмечается наличие кифотической деформации в пределах 15±3°.

В группе больных, леченных консерватив-но хороший результат получен у 26 больных (81%) и удовлетворительный результат лечения у 6 больных (19%). Неудовлетворительных результатов не было. Случаев инвалидности в этой группе также не отмечалось, но у 2 (6,4%) пациентов, с травмой на фоне имеющегося остеохондроза, имелись признаки незначи-тельно выраженной миелорадикулопатии, ко-торые неблагоприятно отразились на качестве жизни. В группе больных, леченых оператив-ным способом, хорошие результатам получены у 26 человек (86,7%), удовлетворительные ре-зультаты – у 7 пациентов (16,7%). Был проведен расчет затрат, необходимых для проведения лечения по обсуждаемым методикам. При этом учитывались: стоимость койко-дня, имплан-татов, операции, средств фиксации, средний уровень заработной платы. Согласно расчетам оперативное лечение позволяет реализовать значительную экономию средств обсуждаемой категории больных. Так по городу Тюмень общая экономия средств на одного больного может составить 16 438 руб.

Заключение. Таким образом, можно сделать вывод о практически равной лечебной эффек-тивности вышеописанных методов лечения компрессионных переломов нижних грудных и поясничных позвонков, однако оперативные методики обеспечивают лучшее сохранение коррекции деформации, не требуют длительного стационарного лечения, продолжительного сро-ка реабилитации, что неизбежно при проведении консервативного лечения. Предварительно мож-но сделать вывод и о большей целесообразности оперативного лечения в экономическом плане, несмотря на неизбежные затраты, связанные с проведением операции и ее материально-техни-ческим обеспечением.

литература1. Анфилогов B. C., Силин Л. Л. Отдаленные результаты и

экономическая эффективность хирургического лечения неосложненных компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков // Современные проблемы вертебрологии. М., 1980. С. 12-16.

2. Багатурия Г. О. Лечение компрессионных переломов позвоночника: Обзор литературы // Вестник хирургии. 1986. Т. 136. № 1. С. 97-100.

3. Василивкин Э. А. Инвалидность при компрессионных неосложненных переломах тел позвонков и пути ее снижения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Харьков, 1981. 8 с.

4. Гюнтер В. Э., Итин В. И., Монасевич Л. А. и др. Эф-фекты памяти формы и их применение в медицине. Новосибирск: Наука, 1992. 740 с.

5. Дуров М. Ф., Осинцев В. М., Мазуров. В. А. Применение стабильного заднего комбинированного спондилодеза в лечении тяжелых повреждений грудопоясничного отде-ла позвоночного столба // Стабильно-функциональный остеосинтез в травматологии и ортопедии: Материалы 1 Международного симпозиума с участием ассоциации «Остеосинтез». Киев, 1991. С. 125-126.

6. Зильберштейн Б. М., Рабинович С. С., Пахоменко Г. С. и др. Значение задней внут ренней фиксации грудопояснич-ного отдела позвоночника и пути его совершенство вания устройствами с термомеханической памятью формы // Имплантаты с памятью формы. 1991. № 2. С. 8-14.

7. Каплан А. В. Закрытые повреждения костей и суставов. М.: Медицина, 1965. 405.

8. Никитин Г. Д., Салдун Г. П. Оперативное лечение неос-ложненных компрессионных переломов позвоночника в нижнегрудном и поясничном отделах // Вестник хирургии. 1978. № II. С. 71-75.

9. Рамих Э. А. Хирургические методы в комплексе ле-чения неосложненных повреждений позвоночника // Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга: Тезисы докладов Всесоюзной научно-практической конференции. Новосибирск, 1996. С. 44.



метОд чрескОстнОгО ОстеОсинтеза при перелОмах и вывихах клЮчиЦыгончаренко в . в ., Юрченко в . Ю ., сергеев к . с .

салехардская окружная больница, г . салехард, гоу впо тюмгМа росздрава, г . тюмень

в статье описаны методы хирургического лечения с использованием авторских компоновок аппарата илиза-рова с переломами и вывихами ключицы. дана оценка результатов лечения 59 больных, прошедших лечение в условиях окружной больницы города салехард в период 2003-2006 гг. у всех больных получен хороший результат лечения.

ключевые слова: перелом ключицы, вывих ключицы, чрескостный остеосинтез.

актуальность. Переломы ключицы и вывихи ее акромиального конца составляют 5-26% всех случаев скелетной травмы у взрослых [16, 12, 4]. Несмотря на широкую распространенность этих повреждений, до сих пор нет единой такти-ки в выборе метода лечения. Предложено более 300 способов консервативного и оперативного лечения [6]. Анатомо-биомеханические особен-ности ключицы и особенность обширной зоны микроразрушений при переломах приводят к большому количеству осложнений как при консервативном, так и при внутрикостном и накостном остеосинтезе [1, 15, 16], а неудовле-творительные исходы погружного остеосинтеза составляют 12-30% [2, 6, 9, 13, 16].

Частота несращений переломов ключицы при консервативном методе лечения 0,1%, а при внутрикостном и накостном остеосинте-зе – 4-4,6% [12, 16], что привело к признанию консервативного метода лечения, как основно-го [3, 15]. Но такой подход к оскольчатым пе-реломам ключицы, составляющих 30-60% всех переломов у взрослых [10], приводит к удовле-творительным результатам только в 60% случаев [2]. При консервативном лечении укорочение и деформация ключицы приводят к уменьшению объема движений на 20%, силы мышц 25-33%, при этом часто возникают различные нейро-со-судистые расстройства. По истечению острого периода через 2-3 недели операцию необходимо дополнять пластическим замещением связоч-ного аппарата [14]. Все это приводит к поиску новых методов лечения. Пограничным методом является чрескостный остеосинтез, но и этот метод не нашел широкого применения [6]. Это происходит из-за технической сложности аппаратов, отсутствия серийно выпускаемых специальных деталей, сложности репозиции и крупных размеров механических конструкций, значительно усложняющих процесс лечения для больного [3, 7, 9].

Целью нашей работы являлась оптимизация способов чрескостного остеосинтеза переломов и вывихов ключицы. При проведении работы были поставлены следующие задачи:

– изучить преимущества и недостатки применяе-мых аппаратов для остеосинтеза ключицы;

– разработать универсальную и технически простую компоновку аппарата для репози-ции и фиксации различных повреждений ключицы с достижением максимально возможной функциональной активности пациента.материалы и методы. На базе травматоло-

гического отделения Салехардской окружной больницы с 2003 по 2006 год применен метод чрескостного остеосинтеза при различных по-вреждениях ключицы. Обобщен опыт чрескост-ного остеосинтеза 59 больных с повреждениями ключицы, из них 49 больных с переломами ключицы различной давности и 10 больных с вывихами акромиального конца ключицы. Переломы ключицы в средней трети у 47 боль-ных. Большая часть переломов – оскольчатые. Переломы акромиального конца ключицы отмечались у двух больных. Преобладали лица наиболее трудоспособного возраста. Чрескост-ный остеосинтез выполнялся в травматологиче-ском отделении. Снятие аппарата и повторный осмотр, в большинстве случаев, выполнялся травматологом без госпитализации. Через 1-2 дня больной приступал к труду. За четыре года изучена динамика первичных посещений травматолога взрослой поликлиники больными с повреждениями ключицы. Лечение больных осуществлялось в условиях крайнего Севера. Наличие обширных территорий, удаленность поселков, сложная транспортная схема не позволили 51% больным после операции на-блюдаться у травматолога.

Больные лечились самостоятельно, у фельд-шера, реже у хирурга. Условия проживания в поселках вынуждали больных на этапе ношения аппарата заниматься физическим трудом. Экс-тремальный климат, ограничение инсоляции, особенности питания ухудшали репаративный процесс. В условиях длительной зимы и крити-чески низких температур применение компакт-ных аппаратов не препятствовало ношению теплой одежды. Показанием к чрескостному



остеосинтезу служили все виды переломов ключицы у взрослых больных и подростков и вывихи акромиального конца ключицы с давностью травмы до 3-х недель. Противопо-казанием являлись психические расстройства с невозможностью выполнения предписанных медицинских рекомендаций. Конструкции со-бирались из унифицированных деталей набора аппарата Илизарова. Первоначально применя-лись компоновки монолатеральных спицевых аппаратов на основе многодырчатых радиусных приставок и других разнообразных деталей.

результаты и обсуждение исследования. За четыре года пролечен 121 пациент с различ-ной патологией ключиц, из них 59 больных (48,7%) – методом чрескостного остеосинтеза. При переломах ключицы аппараты внешней фиксации применялись в 40% случаев, остео-синтез другими способами – в 24,7%.

Данные основаны на полной выборке шифров МКБ М 42.0 и М 43.1 из медицинской компьютерной базы данных статистического отдела и данных операционных журналов боль-ницы. Вывихи акромиального конца ключицы лечились аппаратными способами в половине случаев. За отчетный период отмечается рост числа пациентов, которым выполнен чреско-стный остеосинтез (с 12 до 79%). Улучшая управляемость костными отломками и увели-чивая размеры и количество деталей, мы уве-личивали габариты аппарата. Все это привело к снижению жесткости системы аппарат-кость за счет увеличения рычага аппарата. Возникали сложности ношения одежды, в одном случае – к моменту консолидации перелома, произошло вырывание спиц аппарата верхней одеждой, в других умеренное воспаление и болезнен-ность тканей у спиц.

Нами определены нежелательные места расположения деталей опор: передняя сторона акромиального конца ключицы ограничивала полное отведение плеча у всех больных, задняя сторона грудного конца ключицы ограничивала наклон и поворот головы. Использование асси-метричных компоновок позволяло устранить ограничение функции смежных суставов, но затрудняло управление отломками ключицы в аппарате. Большое количество деталей за-трудняло чтение рентгенограмм. Радиусные приставки позволяют облегчить управление отломками, использовать незагнутые чрескост-ные спицы. Это усиливает жесткость аппарата, но мышечное возвышение дельтовидной облас-ти не позволяло располагать приставки соосно отверстиям и одновременно приблизить их к кости. При такой компоновке необходимо до-полнительно использовать четыре кронштейна для соединительных узлов.

Соединительные стержни увеличивают управляемость отломками в аппарате, позволяют создать симметричную и жесткую конструкцию. Использование одного соединительного стержня не дает ротационной устойчивости во время мон-тажа аппарата. После окончательной репозиции один стержень, в ряде случаев, удалялся для об-легчения конструкции. Эта трансформация аппа-рата выполнялась больным за одну-две недели до снятия аппарата. Использование спиц диаметром 1,2 мм или по две-три спицы на каждый отломок большего диаметра не всегда обеспечивает доста-точную жесткость конструкции. Это проявлялось изгибанием спиц на рентгенограммах и незначи-тельным удалением опор от кости. В двух случаях использовался спицестержневой аппарат. Это усилило жесткость, но увеличило габариты ап-парата и в большей степени травмировало ткани.

Год 2003 2004 2005 2006Всего

абс. %

Переломы

Чрескостный остеосинтез 4 11 23 11 49 40,4

Накостный и внутри-костный остеосинтез

15 9(1) 2(2) 4(2) 30 24,7

Консервативное лечение 3 2 3 3 11 9

Вывихи

Чрескостный остеосинтез – 1 3 6 10 8,2

Открытое вправление и фиксация.

10(1) 6 1 2 19 15,7

Консервативное лечение – – 1 1 2 1,6

Чрескостный остеосинтез (% к другим методам лечения)

4(12%)

12(41%)

26(79%)

17(62%)

59 48,7

Другие методы лечения. 28 17 7 10 62 51,2

Всего 32 29 33 26 121 100

Таблица 1структура больных и динамика видов применяемого лечения в травматологическом отделении



Чрезмерное удаление опор от кости также умень-шает жесткость аппарата. Несоблюдение правил проведения спиц, которые не должны выходить за пределы противоположного кортикального слоя более 5 мм, в одном случае вызывало паре-стезии при отведении плеча, в других – ограни-чение отведения плеча из-за болей.

В 7 случаях выполнена открытая репозиция отломков через доступ в 1,5-2,5 см и последую-щая фиксация аппаратом [4]. Временная диа-фиксация отломков спицей во время репозиции выполнена 4 больным [9, 11]. Закрытая репо-зиция аппаратом произведена 42 больным. По мере освоения остеосинтеза и усовершенство-вания аппаратов изменился вид применяемой репозиции. Непрерывная репозиция в течении нескольких дней сменилась выжидательной тактикой до уменьшения отека тканей. К этому моменту дистальный отломок визуализируется и репозиция становится простой. Этапная ре-позиция уступила место ручной с фиксацией отломков аппаратом или одномоментной путем монтажа аппарата.

В целях устранения вышеперечисленных недостатков и противоречий были разработа-ны общие правила подбора вида, количества деталей и их использование, предложены уни-версальные компоновки аппаратов, разработан способ репозиции ключицы, пересмотрены взгляды на результаты репозиции и сроки но-шения аппарата.

Для операции выбираются 10-12 спиц оди-наковой длины, d – 1,8-2 мм. Они проводятся перпендикулярно к кости под углом 80-100°, по 4 штуки на каждый отломок. Глубина про-ведения проверяется прокалыванием тканей до кости спицей. Спицы фиксируются на ко-ротких опорных стержнях шайбами с пазом. Стержни-опоры максимально приближаются к кости. Для соединительных узлов используются четыре двудырчатые приставки от рамочного спицефиксатора или две радиусных приставки. Устанавливаются два соединительных стержня. Кронштейны добавляются при отсутствии со-осности опорных стержней или для увеличения репозиционных свойств аппарата [17].

Выявление оптимального соотношения положительных сторон конструкций при-вело к использованию трех универсальных компоновок аппарата для лечения различных повреждений ключицы. Они различаются по назначению и по месту приложения. Первая служит для лечения вывиха и перелома акро-миального конца ключицы (рис. 1). Состоит из одного стержня и 5 спиц, две из них фиксируют перелом или акромиально-ключичный сустав [12]. Второй аппарат – для одномоментной репозиции. Состоит из 4 стержней, 4 приста-

вок от рамочного спицефиксатора и 8 спиц (рис. 2). Третья конструкция применяется для отсроченной аппаратной или одномоментной ручной репозиции. Этот аппарат позволяет располагать соединительные стержни в любом направлении. Отличается от предыдущего наличием однодырчатых кронштейнов [17]. Поэтому вторую компоновку можно легко трансформировать в третью для отсроченной аппаратной репозиции (рис. 3).

Рис. 1. Внешнийвидкомпоновки№1аппаратаИлизароваГ.А.дляостеосинтезаключицы



Систематизированы виды репозиций клю-чицы применительно к используемым кон-струкциям. В основе лежит разработанный способ закрытой репозиции с одномоментным монтажом аппарата. Больной располагается на операционном столе на спине, без валиков. Положение должно быть естественным, руки укладываются симметрично. По переднениж-нему контуру очага перелома, по направлению к проксимальному концу дистального отлом-ка, вкалывается инъекционная игла – рент-геноконтрастная метка. Метку располагаем параллельно биомеханической оси ключицы. Выполняются рентгенограммы. Определяется отклонение отломков от биомеханической оси



ключицы, которая обозначается тонкой спи-цей, установленной накожно над ключицей. Проведение, загибание и фиксация спиц на стержне выполняется таким образом, чтобы опорные стержни проецировали отклонение отломков на тонкую спицу – ориентир. При затягивании гаек соединительных стержней опоры устанавливаются над спицей-ориенти-ром, которая обозначает и ось окончательного положения аппарата. Таким образом, монтаж аппарата приводит к репозиции отломков. Фик-сированные отломки способствуют быстрому уменьшению отека. При необходимости мож-но выполнить дополнительную отсроченную репозицию под визуальным и пальпаторным контролем через несколько дней. Для этого трансформируем аппарат из второго в третий тип, добавляя однодырчатые кронштейны. По-сле завершения репозиции, удаляем передний соединительный стержень с соединительными узлами. Это облегчает конструкцию и устраняет препятствие полного отведения плеча.

Как правило, при оскольчатых переломах ключицы различной давности репозиция от-ломков заканчивается правильной укладкой больного на операционном столе. Опорные стержни располагают над спицей-ориентиром. В большинстве случаев смещение отломков происходит на этапе монтажа аппарата и фик-сации соединительных стержней. Это происхо-дит из-за маленьких размеров кости. Поэтому даже маленькая неточность установки опорных стержней приводит к смещению отломков. При отсутствии навыка проще фиксировать соединительный стержень с использованием кронштейнов. Они позволяют сохранить поло-жение опорных стержней и результат репози-ции при затягивании гаек на соединительных стержнях.

Достаточно устранить смещение отломков по длине и добиться их соприкосновения или торцевого упора. Во всех случаях функция руки после снятия аппарата не страдала, косметиче-ский дефект был не заметен, нейро-сосудистых расстройств не наблюдалось [3]. Раннее и пол-ное восстановление функции руки в аппарате зависело от правильной глубины проведения спиц. Срок ношения аппарата зависел от вида перелома, давности травмы, длительности и результата репозиции. Оскольчатые переломы, наличие диастаза между отломками, немолодой возраст больного удлиняют время консолида-ции перелома. Несвежие переломы, молодой возраст, торцевой упор или соприкосновение отломков, достаточная жесткость конструкции сокращали время ношения аппарата. По мере накопления опыта, длительность ношения

аппарата сокращена в большинстве случаев от 1,5 месяцев до 3-4 недель. Не дожидаясь обра-зования рентгенологически видимой мозоли, снимали аппарат на основании клинической пробы. При неуверенности врача в достаточной консолидации перелома больным рекомендо-валось ношение дисциплинирующей косыноч-ной повязки одну неделю.

Для лечения вывихов ключицы первона-чально применялись сложные конструкции с проведением спиц через ключицу и акро-миальный отросток лопатки. Формировалась система компрессии акромиального конца ключицы. В дальнейшем от них отказались из-за сложности монтажа, крупных габаритов, рецидивов подвывиха ключицы, необходимо-сти постоянного контроля состояния ключицы. Сейчас используется наиболее рациональ-ная конструкция на основе одномоментного вправления и трансартикулярной фиксации ключицы спицей [12]. При использовании одной диафиксирующей спицы отмечалась нестабильность аппарата и подтекание сино-виальной жидкости по спице. Прошивание массива дельтовидной мышцы вызывало умеренное воспаление у спицы и ограничение отведения плеча. Эти осложнения устранены использованием добавочной спицы и новым способом проведения диафиксирующих спиц. Их сначала устанавливали сверху вниз к краю акромиона, минуя массив дельтовидной мыш-цы, затем разворачивали на 90° по направлению ключицы. Проекция ключицы определялась иглой, глубина проведения спицы ограничи-валась конусовидным бугорком-местом изгиба ключицы. Предварительное вправление клю-чицы осуществлялось по известной методике давления на опору аппарата руками [12]. Затем диафиксирующие спицы загибались и фикси-ровались к опоре.

выводы1. Усовершенствование чрескостного остео-

синтеза на основе принципов Г. А. Илиза-рова сделало его методом выбора в лечении переломов ключицы и вывихов ее акроми-ального конца.

2. Способы остеосинтеза различных поврежде-ний ключицы на основе трех оптимальных авторских конструкций позволили умень-шить трудоемкость чрескостного остеосин-теза и улучшить результаты лечения.

3. Наиболее впечатляющий результат при-меняемого метода заключается в незначи-тельном ограничении жизнедеятельности пациентов и раннем восстановлении тру-доспособности до полной консолидации перелома.



литература1. Баймагамбетов Ш. А., Батпенов Н. Д., Кулымку-

лов О. Б. Анатомо-биомеханические особенности клю-чицы / Биомеханика: VI Всерос. конф. по биомеханике: Тез. докл. Н. Новгород, 2002. С. 98.

2. Бейдик О. В., Евдокимова М. М., Ромакина Н. А. Опера-тивное лечение переломов ключицы с использованием аппаратов внешней фиксации // Гений ортопедии. 2003. № 2. С. 45-50.

3. Лобко А. Я., Черныш В. Ю., Кирсанов А. Н., Приколо-та В. Д. Наружный чрескостный остеосинтез при лечении переломов ключицы и его возможности в предупреждении нарушения функции верхней конечности // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологи-ческих наук. Симферополь, 1999. Т. 135, Ч. 2. С. 53-54.

4. Мателенок Е. М., Барыш А. Е. Внеочаговый чрескост-ный остеосинтез при лечении переломов ключицы // Ортопед., травматол. 1998. № 2. С. 100-102.

5. Ревенко Т. А. Атлас операций при травмах опорно-дви-гательного аппарата. М., 1987. С. 7-15.

6. Ромакина А. Н., Голобурдин Ю. В. Остеосинтез по-вреждений ключицы аппаратами внешней фиксации // Новые технологии в диагностике и лечении травм и заболеваний опорно-двигательной системы. Материа-лы. конф. Саратов, 2003. С. 98-100.

7. Савенко В. И., Тонких С. А., Коломиец А. А. Спицевой компрессионный остеосинтез в лечении переломов ключицы / VII съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. Т. 2. Новосибирск, 2002. С. 121-122.

8. Соломин Л. Н. Выбор метода чрескостного остеосин-теза. ФГУ «РНИИТО им. Р. Р. Вредена Росздрава» / Травматология и ортопедия XXI века, Сборник тезисов, Самара, 2006. С. 324-325.

9. Соломин Л. Н., Парфеев Д. Г., Коломиец А. А., Тон-ких С. А. Комбинированный напряженный остео-

синтез ключицы. ФГУ «РНИИТО им. Р. Р. Вредена» // Травматология и ортопедия XXI века, Сборник тезисов. Самара, 2006. С. 323-324.

10. Сушко Г. С. Внеочаговый остеосинтез переломов ключицы: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Л., 1980. 18 с.

11. Сысенко Ю. М., Новичков С. И. К вопросу о лечении переломов ключицы // Гений ортопедии. 2000. № 2. С. 86-89.

12. Сысенко, Ю. М. Самусенко Д. В., Горбунов Э. В. Новые технологии в лечении повреждений ключицы аппаратом Илизарова // Новые технологии в диагно-стике и лечении травм и заболеваний опорно-двига-тельной системы: Материалы. конф. Саратов, 2003. С. 116-118.

13. Тонких С. А., Янковский В. Э., Коломиец А. А. При-чины неудовлетворительных исходов при внутреннем остеосинтезе переломов ключицы // Гений ортопедии. № 1, 2004. С. 114

14. Шимбарецкий А. Н. Лечение вывихов акромиального конца ключицы. ГНИИТО, Горький, 1967.

15. Мюллер М. Е., Алльговер М., Шнейдер Р., Виллингер Х. Руководство по внутреннему остеосинтезу. Мето-дика, рекомендованная группой АО (Швейцария), Springer-Verlag, 1996. 750 с.

16. Simpson N. Shaun, Jupiter Jesse B. Несращения и не-правильно сросшиеся переломы ключицы: оценка и хирургическое лечение // Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 1996. Vol 4. № 1. P. 1-8.

17. Патент на полезную модель RU № 50805 U1, МПК, А61В 17/58; Гончаренко В. В. / Аппарат для репози-ции и остеосинтеза повреждений ключицы/; заявка: 2004129110/22, 04.10.2004; опубликовано: 27.01.2006 Бюл. № 03.



структурнО-функЦиОнальные пОказатели .,.,сердЦа у бОльных с терминальнОй хрОническОй пОчечнОй недОстатОчнОстьЮ,,,

пОлучаЮщих заместительнуЮ терапиЮ гемОдиализОм, и реЦипиентОв пОчечнОгО трансплантата

жданова т . в ., казанцева л . а ., назаров а . в ., егоров в . М .гоу впо уральская государственная медицинская академия, городская клиническая больница № 40

центр болезней почек и диализа, г . екатеринбург

кардиоваскулярная патология является основной причиной смерти среди больных с хпн. Целью настоящего исследования было проведение сравнительного анализа структурно-функциональных показателей сердца у реципиентов почечного трансплантата и больных на гемодиализе. в результате исследования получены данные о том, что в группе больных на гемодиализе гипертрофия миокарда и диастолическая дисфункция левого желудочка сердца встречаются в большем проценте случаев по сравнению с группой реципиентов почечного трансплантата. у пациентов с большей длительностью периода после трансплантации глЖс встречается реже.

ключевые слова: кардиоваскулярная патология, хроническая почечная недостаточность, реципиент почечного трансплантата, гемодиализ.

Кардиоваскулярная патология у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) встречается чаще, чем в общей попу-ляции и стоит на первом месте среди причин смерти в этой группе пациентов. Это связано с тем, что при ХПН помимо традиционных факторов риска кардиоваскулярной патологии (КВП) имеются дополнительные факторы, связанные с уремией. Немаловажную роль иг-рают и механизмы, обусловленные характером поражения почек [1].

После трансплантации почки кардиоваску-лярная патология сохраняет свое лидирующее значение среди причин смерти с функционирую-щим трансплантатом, несмотря на устранение уремии, анемии, гипергидратации, нарушений фосфорно-кальциевого обмена [4]. Одними из наиболее частых проявлений кардиоваскулярной патологии у больных с ХПН являются гипертро-фия миокарда и дисфункция миокарда левого же-лудочка [1, 2, 3]. В литературе этот вопрос широко обсуждается. По мнению авторов, у пациентов на диализе имеется гипертрофия миокарда и дилатация левого желудочка. Выраженность этих изменений зависит от длительности диализа. Другие авторы описывают, что диализ вызывает диастолическую дисфункцию левого желудочка. Существует мнение, что после трансплантации почки происходит регресс гипертрофии левого желудочка, а при дилатации уменьшение объемов [1, 2, 3, 5]. В настоящем исследовании проведен сравнительный анализ структурно-функцио-нальных показателей сердца у больных с консер-вативной стадией ХПН, реципиентов почечного трансплантата и пациентов на гемодиализе.

Цель исследования. Провести сравнитель-ный анализ структурно-функциональных показателей сердца у реципиентов почечно-го трансплантата, больных на гемодиализе

(ГД) и пациентов с консервативной стадией ХПН.

материалы и методы. В исследование были включены 72 пациента, которые были разде-лены на 3 клинические группы. Первая груп-па – контрольная, в которую вошли больные (n=23) с хроническим пиелонефритом или гломерулонефритом с исходом в ХПН I-II стадии по Рябову С. И. [6], средний возраст 44,27±1,19 лет, среди них 9 мужчин и 14 жен-щин. Ко второй группе были отнесены пациен-ты после трансплантации почки со стабильной функцией трансплантата (n=25), средний возраст 41,36±2,19 лет, среди них 18 мужчин и 7 женщин. В третью группу включены больные с ХПН III стадией, получающие заместитель-ную почечную терапию программным гемодиа-лизом (n=24), средний возраст 41,92±2,15 лет, среди них 11 мужчин и 13 женщин.

Группы были сравнимы по уровню систоли-ческого артериального давления (146,76±6,38, 140,41±5,37 и 150,55±6,20 мм рт. ст., соот-ветственно, p>0,05), по уровню диастоличе-ского артериального давления (94,12±3,41, 88,96±2,87 и 91,67±3,32 мм рт. ст., соответст-венно, p>0,05).

Систолическую функцию левого желудочка оценивали по ударному объему, минутному объему, сердечному индексу, фракции выбро-са, а размеры левого желудочка по конечному систолическому объему, конечному диастоли-ческому объему, конечному систолическому размеру и конечному диастолическому размеру. Рассчитывали массу миокарда левого желудоч-ка и индекс массы миокарда левого желудочка. Гипертрофию левого желудочка сердца (ГЛЖС) диагностировали по индексу массы миокарда левого желудочка 134 г/м2 и более у мужчин, и 110 г/м2 и более у женщин.



Для оценки диастолической функции левого желудочка использовали следующие показа-тели: время изоволюмического расслабления левого желудочка, максимальную скорость раннего диастолического наполнения (VE), максимальную скорость наполнения левого желудочка в систолу предсердий (VA), отноше-ние этих скоростей (VЕ/VА), время замедления раннего диастолического потока [7,8].

Результаты исследования. В результате про-веденного обследования было выявлено, что конечный систолический размер у пациентов после трансплантации почки был достовер-но меньше, чем у больных на гемодиализе (31,42±1,06 мм и 35,07±1,12 мм, соответствен-но, p<0,05) и меньше по сравнению с группой пациентов с консервативной стадией ХПН (31,42±1,06 мм и 33,11±1,08 мм, соответствен-но, p>0,05).

Конечный диастолический размер был дос-товерно больше у пациентов получающих ГД, чем у больных после трансплантации почки и консервативной стадией ХПН (53,12±1,29 мм, 48,81±0,83 мм и 50,40±1,29 мм соответственно, p<0,05). У реципиентов почечного трансплан-тата и больных с консервативной стадией ХПН достоверных различий конечного диастоличе-ского размера выявлено не было (p>0,05). Такие гемодинамические показатели как конечный систолический объем, конечный диастоличе-ский объем, ударный объем были выше у па-циентов получающих гемодиализ (47,75±4,33; 141,04±9,56 и 89,79±6,25 мл соответственно). Они достоверно отличались от показателей у пациентов после трансплантации почки (39,92±1,9 мл; 113,20±4,32 мл и 73,40±5,16 мл, p<0,05) и недостоверно от пациентов с консер-вативной ХПН (44,39±3,68 мл; 125,34±7,99 мл и 82,41±5,56 мл, p>0,05).

При сравнении конечного систолического объема, конечного диастолического объема и ударного объема в группах больных с консер-вативной ХПН и после трансплантации почки достоверных отличий выявлено не было, эти показатели были несколько ниже у реципиен-тов АТП. Это связано с тем, что у пациентов с консервативной стадией ХПН имеет место перегрузка давлением, а у больных, получаю-щих ГД, – перегрузка объемом, что приводит к развитию гипертрофии миокарда и дилатации полости левого желудочка. Сердечный индекс был также достоверно выше у больных на гемо-диализе (50,81±2,45 мл/мІ). Минутный объем и минутный индекс были в пределах нормы только у пациентов после трансплантации (4,49±0,34 л/мин и 2,59±0,12 мл/мІ/мин). Это свидетельствует об отсутствии перегрузки объ-емом у этой категории больных.

По фракции выброса и фракции укорочения достоверных различий в исследуемых группах больных выявлено не было. Эти показатели были в пределах нормы, систолической дис-функции не диагностировано.

Было выявлено, что гипертрофия миокарда левого желудочка у больных с консервативной стадией ХПН встречается у 31,25%, у паци-ентов, получающих лечение гемодиализом, частота встречаемости гипертрофии увеличи-вается до 46,15%, а у реципиентов почечного трансплантата – в 35% случаев (рис. 1).

Рис. 1. ЧастотавстречаемостиГЛЖСубольныхсконсерва-тивнойстадиейХПН(1группа),реципиентовсАТП(2группа)ибольныхнаГД(3группа)

У пациентов первой группы нормаль-ная геометрия левого желудочка выявлена у 68,75%. Среди пациентов получающих диа-лиз нормальная геометрия встречается реже и составляет – 53,85%. У реципиентов по-чечного трансплантата вновь увеличивается частота пациентов без гипертрофии до 65%. В обследуемых группах зарегистрировано, что среди пациентов на гемодиализе преобладает смешанный тип гипертрофии левого желу-дочка (38,46%), а у реципиентов почечного трансплантата – концентрический тип ГЛЖС (20,0%). У больных с консервативной стадией ХПН концентрический (18,75%) и смешанный тип ГЛЖС (12,5%) (рис. 2).

Рис. 2. Частота встречаемости и виды геометрии левогожелудочкаубольныхсконсервативнойстадиейХПН(1группа),реципиентовсАТП(2группа)ибольныхнаГД(3группа)

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

1 2 3

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1 2 3

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

1 2 3

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

1 2 3

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1 2 3

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

1 2 3



Развитие геометрической модели гипертро-фии левого желудочка зависит от особенностей гемодинамики и метаболических изменений в период прогрессирования почечной недоста-точности и проводимой терапии.

Для оценки частоты встречаемости ГЛЖС среди реципиентов почечного трансплантата в зависимости от длительности периода после операции, всех пациентов разделили на две подгруппы. В первую вошли больные, у кото-рых срок после операции составил 4 года. Ко второй подгруппе были отнесены пациенты, у которых почечный трансплантат функцио-нировал более 4 лет. В каждой подгруппе были выделены пациенты с ГЛЖС и без нее. В первой подгруппе на долю пациентов с ГЛЖС пришлось 53,8%. Во второй подгруппе выяв-лено 22,2% больных с ГЛЖС. Таким образом, показано, что после пересадки частота встре-чаемости ГЛЖС уменьшается.

Диастолическую функцию левого желудоч-ка оценивали по трансмитральному потоку с учетом рекомендаций экспертов Европей-ской группы по изучению диастолической сердечной недостаточности. Диастолическая дисфункция левого желудочка у пациентов с консервативной стадией ХПН выявлена у 36,84% пациентов, частота встречаемости у больных на ГД – 53,33%, а у реципиентов почечного трансплантата составила – 40% (рис. 3). Достоверные отличия были между группой больных с консервативной стадией ХПН и ГД больными. У реципиентов почечного трансплантата и больных на ГД – псевдонор-мальный тип трансмитрального потока.

Рис. 3. Частотавстречаемостидиастолическойдисфунк-циилевогожелудочкаубольныхсконсервативнойстадиейХПН(1),реципиентовсАТП(2)ибольныхнаГД(3).

Заключение. Таким образом, у пациентов после трансплантации почки частота встречае-мости структурно-функциональных изменений сердца меньше по сравнению с больными,

получающими гемодиализ. В результате иссле-дования было выявлено, что у больных на гемо-диализе ГЛЖС встречается в большем проценте случаев по сравнению с другими группами и формируется смешанный тип геометрии ле-вого желудочка. После трансплантации почки частота встречаемости гипертрофии миокарда уменьшается. В этой группе пациентов пре-обладает концентрический тип гипертрофии. При разделении групп по длительности периода после трансплантации было выявлено, что частота встречаемости ГЛЖС меньше у боль-ных с большей длительностью периода после трансплантации почки.

Оценивая диастолическую функцию левого желудочка, было выявлено, что у больных на гемодиализе и после пересадки почки встре-чается нерестриктивный тип диастолической дисфункции. В группе реципиентов почеч-ного трансплантата частота встречаемости диастолической дисфункции – ниже, чем в группе больных на гемодиализе. Однако в группе пациентов с консервативной стадией ХПН диастолическая дисфункция встречалась достоверно реже, чем у больных, получающих заместительную терапию.

литература1. Волгина Г. В. Клиническая эпидемиология кардио-

васкулярных нарушений при хронической почечной недостаточности: обзор литературы / Г. В. Волгина // Нефрология и диализ. 2000. Т. 2, № 1. С. 25-32.

2. Гипертрофия левого желудочка у больных в додиализ-ном периоде хронической почечной недостаточности, не связанной с сахарным диабетом / А. М. Шутов, Е. С. Куликова, Н. И. Кондратьева, Т. Н. Ивашкина, С. В. Томниковская // Нефрология. 2001. Т. 5, № 2. С. 49-53.

3. Гипертрофия левого желудочка у больных с хрони-ческой почечной недостаточностью / А. И. Дядык и др. // Кардиология. 1997. № 2. С. 76-80.

4. Ким И. Г. К проблеме кардиоваскулярной патологии после трансплантации почки / И. Г. Ким, Г. Е. Гендлин, Г. И. Сторожаков // Нефрология и диализ. 2003. Т. 5, № 3. С. 280-281.

5. Рябов С. И. Болезни почек. Пособие для врачей / С. И. Рябов. СПб.: Спец Лит, 1982. 432 с.

6. Томилина Н. А. Распространенность и факторы риска развития гипертрофии миокарда левого желудочка сердца у больных с хронической почечной недостаточ-ностью/ Н. А. Томилина, Г. В. Волгина, Б. Т. Бикбов // Нефрология. 2003. Т. 7, прил. 1. С. 258.

7. Шутов А. М. Диастолическая дисфункция у боль-ных с хронической почечной недостаточностью / А. М. Шутов. // Нефрология и диализ. 2002. Т. 4, № 3. С. 195-199.

8. How to diagnose diastolic heart failure. European Study Group on Diastolic Heart Failure [Text]/ Eur Heart J. 1998. Vol. 19, № 7. P. 990-1003.

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

1 2 3

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1 2 3

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

1 2 3



нОвые пОдхОды к системе учета суиЦидальных действий ОнкОлОгических бОльных: результаты мнОгОЦентрОвОгО исследОвания

зотов п . б ., терентьева з . М .гоу впо тюмгМа росздрава, г . тюмень,

гоу впо башкирский государственный медицинский университет росздрава, г . уфа

авторами предложена система выявления и учета суицидальных действий онкологических больных. приводятся результаты многоцентрового исследования практического внедрения данной системы в г. тюмени и республике Башкортостан, в результате которого было выявлено 275 случаев самоубийств, подавляющее большинство из которых (98%) не были ранее зарегистрированы. делается вывод о необходимости более широкого внедрения данной организационной модели в практическое здравоохранение.

ключевые слова: онкология, самоубийство, онкосуицид.

Больных злокачественными новообразова-ниями традиционно относят к одной из суици-доопасных категорий, однако точных данных о распространенности самоубийств этой кате-гории населения в отечественной литературе не приводится. Используемые в настоящее время формы общей статистической отчет-ности, отражая основную причину смерти, за исключением нескольких дополнительных показателей (уровень образования, семейное положение и ряд других), не позволяют выде-лять среди суицидентов больных злокачествен-ными новообразованиями. Так, проведенный нами, с целью выявления случаев самоубийств онкологических больных, анализ свидетельств о смерти и протоколов судебно-медицинской экспертизы за 11 лет в г. Тюмени, показал, что только в двух случаях, наряду с непосредст-венной причиной смерти (самоубийство), был указан диагноз злокачественного новообразо-вания. Причиной этого явилось то, что один из этих пациентов совершил самоубийство в областном онкологическом диспансере, а другой в хосписе. Поэтому при направлении тел в бюро судебно-медицинской экспертизы в сопроводительных документах имелся полный онкологический диагноз. В остальных случаях диагноз рака указан не был.

Если в системе общей статистической отчет-ности существуют сложности выявления онко-логических больных среди лиц, совершивших самоубийство, то в формах онкологической от-четности напротив отсутствует категория учета «самоубийство». В основном документе учета онкологических больных («Регистрационная карта больного злокачественным новообра-зованием») в случае суицида при заполнении граф «причина смерти» и «причина снятия больного с учета» оформлялись заполнением пунктов «другие причины», «умер от другого заболевания».

Вышедший 19 апреля 1999 года Приказ № 135 «О совершенствовании системы государ-ственного ракового регистра» МЗ РФ внес до-

полнения в формы отчетности [5]. В частности, в пункте «Причина смерти» (п. 15 «Контрольная карта диспансерного наблюдения больного злокачественным новообразованием» – Ф № 030-6/У; п. 21 «Регистрационная карта больного злокачественным новообразовани-ем» – Ф № 030/ГРГ), рекомендуется указывать причину смерти в соответствие с кодификато-ром по МКБ-10, в том числе «умышленные са-моповреждения» (Х60-Х84) [4]. Анализ данных территориального канцер-регистра Тюменского областного онкологического диспансера пока-зал, что категория «умышленное самоповреж-дение» была заполнена только в двух указанных выше случаях, что не отражает реальное число самоубийств онкологических больных.

Таким образом, в настоящее время имеется две принципиальные системы баз данных, которые могут служить источником для выяв-ления и учета случаев самоубийств онкологи-ческих пациентов. Первая, учитывая основ-ные причины смерти населения, позволяет выявить среди самоубийц лиц, страдающих злокачественными новообразованиями. Вто-рая – оценить инцидентность самоубийства среди онкологических больных. На практике, используя одну из этих баз данных в отдель-ности, оценить хотя бы приближенное число самоубийств больных раком крайне трудно. Поэтому, с целью более полного учета само-убийств, совершаемых больных злокачествен-ными новообразованиями, нами была предло-жена организационная модель, объединяющая обе эти системы. Сущность данной модели заключается в систематической пофамильной сверке лиц, совершивших самоубийство (ар-хив бюро медицинской статистики), с базой данных онкологических больных, состоящих на учете в территориальном популяционном раковом регистре. В случае совпадения данных зарегистрированного случая самоубийства с показателями канцер-регистра, проводится анализ всей имеющейся медицинской докумен-тации на больного, для оценки причин суицида.



Сверку необходимо проводить 1 раз в месяц и возложить эти функции на сотрудников терри-ториального популяционного ракового регист-ра, что не противоречит регламентированным задачам деятельности этого отдела [5].

24

2 3 2 2 1 2 2 3 2

1

0

11

02

1 0

5

77

0

2

4

6

8

10

12

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

( . ) ( . )

Рис. 1. Распределениесамоубийствонкологическихболь-ныхпогодам(абс.число)

Практическое применение этой модели по-зволило значительно повысить выявляемость суицидов онкологических больных. Приведен-ные на рисунке 1 данные свидетельствуют, что в 1994-2001 году в официальных медицинских документах имелись данные всего о 6 само-убийствах больных раком в г. Тюмени (0,75±0,5 случая в год). Активное выявление суицидов при опросе онкологов, анализе данных Бюро судебно-медицинской экспертизы и других баз медицинской отчетности позволило за этот период выявить еще 18 самоубийств, что, в об-щем, составило 24 суицида – 3,0±0,37 случая в течение года. Внедрение предложенной модели

учета, начиная с 2002 года, при полной сверке двух баз статистических данных, способство-вало увеличению количества регистрируемых суицидов в 2,9 раза (8,7±1,1 случая в год). Всего за период с 1994 по 2004 год самоубийства со-вершили 50 больных, 31 из которых, на момент трагической гибели имели распространенный опухолевый процесс.

Аналогичные исследования, проведенные после внедрения в работу канцер-регистра Башкирского республиканского онкологиче-ского центра предложенной нами программы выявления онкосуицидов, подтвердили ее вы-сокую эффективность. Согласно полученным данным в Республике Башкортостан за период 2001-2006 годы совершили завершенный суи-цид 225 больных с диагнозом злокачественное новообразование (табл. 1). И так же, как и в г. Тюмени, лишь в единичных случаях, в их учетных картах в качестве причины смерти значилось самоубийство.

Таблица 1количество выявленный случаев самоубийств в республике

Башкортостан, абс.

№ Год Абс. число

1 2001 21

2 2002 26

3 2003 55

4 2004 30

5 2005 40

6 2006 53

Всего: 225

Таблица 2локализации первичной опухоли у суицидентов

Локализация первичной опухолиАбс.

число%

Кожа лица 39 17,33Легкое 37 16,4Кишечник (ободочная кишка, прямая кишка и сигма, тонкий кишечник) 31 13,8Желудок 21 9,33Мочевой пузырь 16 7,11Голова шея (полость рта, полость носа, челюсти, околочелюстные пазухи, язык, ротоглотка) 15 6,6Предстательная железа 12 5,33Почка 9 4Матка с придатками 9 4Пищевод 7 3,11Гортань 6 2,67Саркома мягких тканей 5 2,22Поджелудочная железа 5 2,22Молочная железа 4 1,78Лимфогранулематоз 2 0,89ЦНС 1 0,88Печень (в т. ч. метастазы в печень из невыявленного первичного очага) 2 0,88Желчный пузырь 1 0,44Грудная железа у мужчин 1 0,44Переднее средостение 1 0,44Всего 225 100



Полученные данные о выявленных 225 случаях добровольного ухода из жизни онко-логических больных позволили выявить и не-которые другие интересные данные. Так среди суицидентов соотношение мужчин и женщин было 4/1 (81,8% и 18,2% соответственно), что подтвердило половую структуру суицидентов в общей популяции. Однако в исследуемой группе средний возраст больных на момент совершения самоубийства значительно превы-шал традиционно указываемые в специальной литературе и составлял 66,8±3,2 лет. Так же обращала на себя внимание и структура зло-качественных новообразований у суицидентов (табл. 2).

Можно отметить, что ведущее место занима-ли опухоли кожи лица, хотя в общей структуре онкологической заболеваемости злокачест-венные новообразования этой локализации в общей популяции располагаются на 3-5 мес-тах. Напротив, опухоли молочной железы у женщин среди суициденток регистрировались достаточно редко (1,78%), несмотря на то, что это наиболее распространенная локализация злокачественного процесса.

Практическое внедрение данной системы в целом значительно повышает возможность выявления случаев суицида онкологических больных, однако, и она не в полном объеме позволяет оценить частоту этой причины смерти. Несмотря на улучшение выявляемости сохраняется определенный процент незареги-стрированных случаев самоубийств онколо-гических больных, когда в качестве причины смерти больного в медицинской документации указывается злокачественное новообразование. Как показал анализ наших наблюдений во всех этих случаях суицид совершался, так называе-мым, «мягким» способом (обычно отравление лекарственными средствами), т. е. у умершего отсутствовали внешние признаки насильствен-ной смерти. Лишь при анализе дополнитель-ных данных могла быть установлена истинная причина гибели пациента (наличие возле тела больного упаковок от лекарств, пустые ампулы от полученных накануне ампул наркотических анальгетиков и др.). Как правило, врачи знали о самоубийстве больного, но, учитывая рас-пространенность процесса, по просьбе близких не отражали это в медицинских документах. В основе просьб родственников о неразглаше-нии причин гибели больного лежало преду-преждение негативной оценки окружающими самоубийства. Эти данные подтверждают мне-ние ряда отечественных и зарубежных авторов [3, 7, 9], что реальные цифры самоубийств значительно выше, чем данные, приводимые в медицинской литературе.

Учитывая отсутствие какой-либо системы регистрации и учета суицидальных действий, нами было предложено введение в существую-щие формы отчетности отдельных пунктов, что разрешено Приказом № 135: «… в Регист-рационную карту больного злокачественным новообразованием территориальным онко-логическим учреждением могут быть введены дополнительные пункты в зависимости от ме-стных потребностей и возможностей». Ввести дополнительно:

В «Регистрационную карту больного зло-качественным новообразованием» (Ф № 030/ГРГ):– в пункт 19 «Причина смерти»: категорию

«7 – самоубийство»;– пункт 47 «Суицидальная попытка: 1 – до

выявления злокачественного новообразова-ния; 2 – в условиях заболевания (дата «__». ________ 200_ г.)».В «Контрольную карту диспансерного на-

блюдения больного злокачественным новооб-разованием» (Ф № 030-6/У):– в пункт 13 «Причина смерти»: категорию

«7 – самоубийство»;– пункт 40 «Суицидальная попытка: 1 – до

выявления злокачественного новообразова-ния; 2 – в условиях заболевания (дата «__». ________ 200_ г.)».В «Талон дополнений к контрольной карте

диспансерного наблюдения больного злока-чественным новообразованием» (Ф № 030-6/ТД):– в пункт 09 «Причина снятия с учета» катего-

рию «7 – самоубийство»;– в пункт 17 «Причина смерти»: категорию

«самоубийство»;– пункт 20 «Суицидальная попытка (дата «__».

________ 200_ г.)».Можно предположить, что практическое

применение предложенной организационной модели и оптимизация форм отчетности по-зволит повысить выявляемость случаев суи-цидальных действий онкологических больных. Эти данные могут быть использованы не только для оценки уровня суицидальной активности и психического состояния заболевших, но и применяться для анализа качества работы всей системы онкологической помощи, начиная с диагностического этапа, до фазы паллиатив-ного лечения в терминальной стадии заболе-вания.

литература1. Амбрумова А. Г. Психология самоубийства // Социал.

и клинич. психиатрия. 1996. Т. 6, № 4. С. 14-20.2. Амбрумова А. Г., Калашникова О. Э. Клинико-психо-

логическое исследование самоубийства // Социал. и клинич. психиатрия. 1998. № 4. С. 65-75.



3. Гнездилов А. В. Путь на Голгофу: очерки работы пси-хотерапевта в онкологии. СПб.: «Клинт», 1995. 136 с.

4. Международная статистическая классификация болез-ней и проблем, связанных со здоровьем; 10-й пересмотр. Женева, 1995. Т. 1. С. 313-392.

5. О совершенствовании системы государственного ракового регистра. Приказ МЗ РФ № 135 от 19.04.99 г. 172 с.

6. Allebeck P., Bolund C. Suicides and suicide attempts in cancer patients // Psychol. Med. 1991. Vol. 21, № 4. Р. 979-984.

7. Bellini M., Capannini D. Increased suicide risk in cancer patients // Minerva-Psichiatr. 1994. Vol. 35, № 3. Р. 175-186.

8. Foley K. M. The relationship of pain to patient requests for physician-assisted suicide // Oncology owerview. 1993. № 1. P. 89.

9. Tanaka H., Tsukuma H., Masaoka T. et al. Suicide risk among cancer patients: experience at one medical center in Japan, 1978-1994 // Jap. J. Center. Res. 1999. Vol. 90, № 8. P. 812-817.

мОрфОлОгическая и функЦиОнальная зрелОсть прОдОлгОватОгО мОзга плОда с учетОм егО предлежания

ишпахтин г . Ю .гоу впо владивостокский государственный медицинский университет росздрава,

г . владивосток

исследовались морфологические особенности продолговатого мозга в антенатальном онтогенезе в зависимости от вида предлежания плода. морфологическая структура органов изучалась путем окраски парафиновых срезов гематоксилином и эозином. разный характер гуморальной секреции нейрогипофиза, становление сосудистой системы мозга и клиническое состояние новорожденных свидетельствуют о менее совершенной системной защите плодов в тазовом предлежании, чем при головном предлежании.

ключевые слова: беременность, плод, предлежание, продолговатый мозг.

актуальность. При ретроспективном ана-лизе за 10 лет по Приморскому краю тазовые предлежания встречались в 5,6% случаях по отношению к общему количеству родов. При тазовом предлежании продолжает оставаться высокой перинатальная смертность и перина-тальная заболеваемость – в два раза чаще, чем при головном предлежании [2, 4]. Изучение особенностей развития детей, родившихся в тазовом предлежании, позволяет констатиро-вать у них повышенный процент органического поражения центральной нервной системы, от-ставания в умственно-психическом развитии, нарушение ортопедического статуса и другую патологию [6, 10]. Причиной церебральной патологии при тазовом предлежании нередко служит травма стволового отдела мозга плода в процессе родового акта. На большую повреж-даемость нервной системы в процессе родового акта при тазовом предлежании указывает ряд авторов [3, 4, 6].

Мы исследовали продолговатый мозг (как составную часть стволового отдела мозга), который чаще повреждается, как основное звено неврологических симптомов родовых травм новорожденных. При повреждениях продолговатого мозга нередко наблюдаются бульбарные нарушения: поперхивание при со-сании, вытекание молока через нос, гнусавость голоса. Дети поздно начинают держать головку, сидеть, ходить. Часто возникают дыхательные нарушения.

Цель исследования: изучить морфологиче-скую характеристику продолговатого мозга плода с учетом его предлежания (головное или тазовое).

материалы и методы исследования. С этой целью нами проводилось изучение морфоло-гической характеристики продолговатого мозга у 48 плодов при тазовом предлежании, на фоне физиологически развивающейся беременно-сти и у 23 плодов при головном предлежании. Исследуемый материал фиксировали в форма-лине, проводили через спирты, заливали в пара-финовые блоки. Полученные срезы окрашива-ли гематоксилин-эозином (ГЭ) с последующим их гистологическим исследованием.

результаты. Установлено, что по мере про-грессирования неосложненной беременности нарастают различия в степени формирования сосудистой системы: начиная от функциониро-вания первичной капиллярной сети (ПКС) до поздних внутримозговых перивентрикулярных сплетений, из которых в последствии формиру-ется венозная система и часть внутримозговых артерий. В третьем триместре беременности (34-36 недель) при тазовом предлежании от-мечено отставание формирования первичной и вторичной сосудистых систем, что в неко-торой степени задерживает отток и приток крови от продолговатого мозга. Уменьшается наличие связи между артериями и венами через первичную капиллярную сеть. Даже при неос-ложненном течении беременности в развитии



сосудистой системы отмечены микрокровоиз-лияния, микроишемия. Повреждения на этом уровне не только могут привести к появлению неврологических расстройств, но и непосред-ственно угрожать жизни ребенка.

Так, при сроке 31-33 нед. в дорзальных отделах обнаруживаются молодые нейроны, нет четкого формирования рисунка олив. При сроке бере-менности 34-36 недели: эпендима представлена низкими клетками; в дорзальном отделе клетки черепно-мозговых ядер различной величины, частью крупные, с одним или несколькими от-ростками, часть клеток с ишемическими изме-нениями; такие же изменения имеются в клетках олив, местами рисунок олив нечеткий (рис. 1). При сроке беременности 37 недель наблюдаются более выраженные отличия. При тазовом пред-лежании эпендима на разных уровнях выглядит различно, местами клетки высокие, пузырчатые, местами кубические с темно-окрашенной цито-плазмой; нервные элементы черепно-мозговых ядер немногочисленны, большинство из них со сморщенным ядром, часть клеток имеет отрост-ки; рисунок нижних олив изменен, в вентральном отделе между пирамидными пучками – обилие нервных клеток, в большей части некрупных, без четко очерченного ядра, лишенных отрост-ков (рис. 2). Имеются клетки типа зернистых шаров. На представленном материале обращает на себя внимание ряд патологических изменений в гистоструктуре продолговатого мозга плодов при тазовом их предлежании. При доношенном сроке беременности (40 недель): в дорзальных отделах располагаются нейроны и наряду с ними нейробласты (более молодые формы), вокруг них располагаются участки пролиферирующей микроглии (рис. 3) в самих нервных элементах ясно выявляются дистрофические изменения; в вентральных отделах имеются также выраженные дистрофические изменения (рис. 4).

Рис. 1. Срок беременности 34-35 недель. Тазовое пред-лежаниеплода.Дорзальныйотделпродолговатогомозгаплода,нейробласты(болеемолодыеформы),внервныхэлементахнерезковыраженыдистрофи-ческиеизменения.Ув.100.ОкраскаГЭ

Рис. 2. Срок беременности 38-40 недель. Головное пред-лежаниеплода.Вентральныйотделпродолговатогомозгаплода,выраженноеразрежениемеждуклеточ-нымиэлементами,хорошоразличимрисуноколив.ОкраскаГЭ.Ув.100

Рис. 3. Продолговатыймозгдоношенногоплода,тазовоепредлежание. Сохраняется наличие глиальныхклетоквперивентрикулярнойзоне(признакнезре-лости).ОкраскаГЭ.Ув.100

Рис. 4. Срокбеременности38-40недель.Тазовоепредле-жание плода. Вентральный отдел продолговатогомозгаплода.Выраженныеизменениядистрофиче-скогохарактераволивах.Ув.100.ОкраскаГЭ

Становится очевидным, что с целью сниже-ния перинатальной смертности и первичной профилактики возможных нарушений продол-говатого мозга по результатам проведенного морфологического исследования показано более щадящее родоразрешение, не наносящее

Дистрофические изменения



дополнительной травматизации плоду, каким следует признать абдоминальное кесарево се-чение в плановом порядке.

Для изучения ранней адаптации новорож-денных нами изучен гормональный профиль крови новорожденных в тех же группах (при тазовом и головном предлежании, и ослож-ненном течении беременности). Исследовали показатели АКТГ (адренокортикотропного гормона), СТГ (соматотропного гормона), В (вазопрессина). ВП (вазопрессина). Обсле-довано 58 доношенных новорожденных от матерей с неосложненным течением беремен-ности – всего 164 новорожденных. Причем в тазовом предлежании было 9, а в головном 75 новорожденных (контроль).

Забор крови производили в первую минуту после рождения, через 30 минут и через час, то есть, исследования проводили в острую фазу адаптации. Показатели гормонального фона новорожденных по полученным данным отличаются неоднородностью. При головном предлежании плода и при нормально разви-вающейся беременности в течение 30 минут после рождения секреция АКТГ не менялась (347±11,6 пг/мл и 347±11,4 пг/мл). Через один час секреция значительно уменьшилась (201±9,5 пг/мл. р<0,05). При тазовом пред-лежании исходный уровень АКТГ во всех группах был меньше. Показатели СТГ при головном предлежании и неосложненном течении беременности были непостоянными и колебались от 9,6 нг/мл до 25,7 нг/мл, через 30 минут уровень СТГ снижался, но через час увеличивался (18,6±3,6 нг/мл, 11,5±2,1 нг/мл, 22,1±5,6 нг/мл). При тазовом предлежании концентрация СТГ через 30 минут не снижалась (15,3±3,6 нг/мл, 15,7±2,4 нг/мл, 17,8±4,3 нг/мл). Первоначальная секреция вазопрессина при тазовом предлежании была меньше, чем при головном (150±14,6 пг/мл, 120±13,6 пг/мл, р<0,05), а через час секреция была одинаковой (98±11,6 пг/мл и 98±12,1 пг/мл).

Таким образом, разный характер нейрогу-моральной секреции нейрогипофиза, степени становления сосудистой системы продолгова-того мозга и клиническое состояние новорож-денных свидетельствуют о менее совершенной системной защите плодов в тазовом предле-жании, чем при головном предлежании. Ве-роятно, созревание элементов продолговатого

мозга находится не только в зависимости от особенностей течения беременности, как это показано в ранее проведенных исследованиях, но и от характера предлежания. По-видимому, замедленное созревание нервных элементов при тазовом предлежании способствует тому, что они подвергаются дистрофическим изме-нениям, то есть являются более ранимыми, чем при головном предлежании.

При развитии плода (в антенатальном пе-риоде онтогенеза) особое значение приобре-тают факторы его замедляющие, так как даже кратковременная задержка развития плода мо-жет вызвать необратимые изменения. Наличие нейробластов (молодых форм) в дорзальных отделах продолговатого мозга доношенных плодов, свидетельствует о незрелости его гис-тоструктур, что может отрицательно сказаться на течении адаптации новорожденных в раннем неонатальном периоде.

литература1. Автандилов Г. Г. Медицинская морфометрия: руково-

дство М.: Медицина, 1990. 382 с.2. Ажигалиева А. Ч. и др. Перинатальная смертность

плода при тазовых предлежаниях и пути их снижения / Факторы риска акушерской и гинекологической пато-логии. Ташкент, 1988. С. 19-21.

3. Айламазян Э. К. Антенатальная диагностика и коррек-ция нарушений развития плода // Рос. мед. вести 1998. Т. 3, № 2. С. 75-77.

4. Кан Н. Е. Состояние внутриутробного плода и ранняя адаптация новорожденных в зависимости от пола и предлежания плода: автореф. дис. … канд. мед. наук Владивосток, 2000. 23 с.

5. Кан Н. Е. и др. Функциональная зрелость продол-говатого мозга и ранняя адаптация новорожден- ных // Тихоокеан. мед. журн. 2000. № 4. Спец. вып. С. 101-102.

6. Катько Е. Н. Особенности течения раннего неонаталь-ного периода при рождении плода в тазовом предлежа-нии: Автореф. дис. … канд. мед. наук М., 1998. 19 с.

7. Кульчицкий В. А. Фундаментальные и прикладные аспекты физиологии вентральных отделов продолго-ватого мозга // Успехи физиол. наук. 1991. Т. 22, № 3. С. 74-94.

8. Фомина Л. В. и др. Анализ фрактальной размерности развивающейся нижней оливы в эмбриогенезе челове-ка/ Тез. докл. междун. ассоц. морфологов, Тверь, 1996 // Морфология. 1996. Т. 103, № 2. С. 99-100.

9. Чернуха Е. А. Тазовое предлежание плода – современ-ный взгляд // Рос. мед. журн. 2002. № 3. С. 3-8.

10. Чернуха Е. А. и соавт. Тазовое предлежание плода. М.: Медицина, 1999. 133 с.



дисфункЦия эндОтелия у бОльных с терминальнОй хпн пОсле трансплантаЦии пОчки и на гемОдиализеказанцева л . а ., назаров а . в ., жданова т . в ., адеева М . а .

гоу впо уральская государственная медицинская академия росздрава, городская клиническая больница № 40, центр болезней почек и диализа, г . екатеринбург

дисфункция эндотелия имеет большое значение в развитии сердечно-сосудистой патологии у больных с хро-нической почечной недостаточностью (хпн). уровень гемоглобина был ниже в группе больных, получающих лечение гемодиализом. уровень креатинина достоверно не отличался в группах пациентов с додиализной стадией хпн и реципиентов почечного трансплантата. в результате исследования были получены данные, что наиболее выраженные нарушения функции эндотелия были у пациентов, получающих гемодиализ (гд). в группе больных после трансплантации почки функция эндотелия была лучше, чем в у гд пациентов, однако меньше, чем у больных с додиализной стадией хпн.

ключевые слова: эндотелиальная дисфункция, хроническая почечная недостаточность, реципиент почечного трансплантата.

Таблица 1Основные характеристики обследованных больных

ГруппаХПН I–II ст.

(n=23)АТП

(n=25)ГД

(n=24) р

Возраст (лет) 44,27±1,19 41,36±2,19 41,92±2,15 p>0,05

Длительность заболевания (лет)

13,69±1,73 16,84±1,65 16,86±1,76 p>0,05

актуальность. В последние годы все боль-ше исследователей обращаются к изучению функции эндотелия, как в норме, так и при различных патологических процессах [6, 7]. Это связано с тем, что эндотелиальная дисфункция играет большую роль в развитии таких забо-леваний, как сахарный диабет, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз и др. [2, 3, 4, 5, 14]. Появились отдельные работы по изучению дисфункции эндотелия у больных с терминальной стади-ей хронической почечной недостаточности (ХПН). В них показано, что эндотелиальная дисфункция носит генерализованный характер и нарастает по мере прогрессирования почеч-ной недостаточности [6, 7, 9]. В последнее вре-мя стали появляться работы, направленные на изучение дисфункции эндотелия у пациентов после трансплантации почки. Этот интерес вызван тем, эндотелиальные клетки донора при трансплантации органов стимулируют иммунную систему реципиента с помощью аллоантигенов, играют главную роль в качестве мишени при реакции организма хозяина на трансплантат, участвуют в процессе иммунного воспаления и в развитии хронической транс-плантационной нефропатии [1].

Исследования показали, что функция эндо-телия улучшается после трансплантации в связи с устранением уремии [10]. В какие сроки после операции это происходит, остается спорным. Данные о влиянии циклоспорина на эндоте-лиальную дисфункцию тоже противоречивы.

Одни авторы утверждают, что циклоспорин вызывает дисфункцию эндотелия, особенно через 2 часа после приема, когда концентра-ция препарата в крови максимальна [12]. По мнению других существенного влияния на функцию эндотелия циклоспорин не оказывает [15]. Нам не встретилось работ, посвященных сравнительному анализу функции эндотелия у больных, получающих заместительную терапию гемодиализом (ГД) и реципиентов почечного трансплантата с додиализной стадией ХПН. Поэтому представляется интересным сравнить функцию эндотелия у этих пациентов.

Цель работы. Определить функцию эндоте-лия у больных с ХПН на гемодиализе и после трансплантации почки.

материалы и методы. Нами обследовано 72 пациента в возрасте от 21 до 60 лет. В ходе исследования пациенты были разделены на 3 клинические группы. Первая группа – кон-трольная. В нее вошли больные (n=23) с хро-ническим пиелонефритом или гломерулонеф-ритом с исходом в ХПН I-II стадии по Рябову С. И. [8], среди них 9 мужчин и 14 женщин. Ко второй группе были отнесены пациенты после трансплантации почки со стабильной функцией трансплантата (n=25), среди них 18 мужчин и 7 женщин. В третью группу вклю-чены больные с ХПН III стадией, получающие заместительную почечную терапию программ-ным гемодиализом (n=24), среди них 11 мужчин и 13 женщин. Возраст больных и длительность заболевания представлены в табл. 1.



Критериями включения больных в ис-следование явились: наличие ХПН, которая явилась исходом хронического пиелонефрита или гломерулонефрита; отсутствие признаков клинико-лабораторной активности основного заболевания почек и сопутствующей патологии; адекватный гемодиализ (sKt/V>1,2); пациенты со стабильной функцией трансплантата; отсут-ствие сахарного диабета, как сопутствующей патологии. Группы были сравнимы по длитель-ности и уровню артериальной гипертензии, по холестерину, общему белку крови. Реципиенты почечного трансплантата и больные с додиа-лизной стадией ХПН были сравнимы по уров-ню креатинина крови и скорости клубочковой фильтрации. Уровень гемоглобина у пациентов первых двух групп был достоверно выше, чем у больных, получающих лечение гемодиализом. Достоверно они отличались и по уровню креа-тинина крови и скорости клубочковой фильт-рации (СКФ). Данные представлены в табл. 2.

Исследование эндотелиальной дисфунк-ции проводилось по методике, разработанной D. Celermajer (1972), основанной на измерении изменений сосудистого диаметра и скорости кровотока в ответ на повышенное давление потока крови (эндотелий-независимая вазоди-латация) [11, 13, 16, 17]. Пациенты с ХПН III получали заместительную почечную терапию стандартным бикарбонатным гемодиализом

3 раза в неделю. Продолжительность процедуры в среднем составила 4,5 часа с достижением sKt/V>1,2. Реципиенты почечного трансплан-тата получали иммуносупрессивную терапию по трехкомпонентной схеме: циклоспорин А (сандиммун), глюкокортикостеройды (ГКС), мофетила микофенолат (селлсепт, майфор-тик), (селлсепт получали 14 человек, майфор-тик – 10).

результаты исследования. Проведенный ана-лиз показал, что диаметр плечевой артерии в покое и максимальный диаметр плечевой артерии в тесте с реактивной гиперемией дос-товерно выше у пациентов на ГД (4,61±0,22 мм и 4,87±0,19 мм), чем у реципиентов почечного трансплантата (3,84±0,17 мм и 4,30±0,15 мм в тесте с реактивной гиперемией) и паци-ентов с додиализной ХПН (3,93±0,19 мм и 4,43±0,17мм). Вероятно, это связано с дополни-тельным сбросом по артериовенозной фистуле, перегрузкой объемом за счет гиперволемии в междиализный период у пациентов, получаю-щих заместительную терапию гемодиализом.

Диаметр плечевой артерии в покое и мак-симальный диаметр плечевой артерии в тесте с реактивной гиперемией у реципиентов почеч-ного трансплантата (3,84±0,17 и 4,30±0,15 мм) и пациентов контрольной группы (3,93±0,19 и 4,43±0,17 мм) различался недостоверно. При определении эндотелий-зависимой вазодила-

Таблица 2показатели пациентов с терминальной хпн, получающих лечение гд и пациентов после трансплантации почки

Группа ХПН I ст. (n=23) АТП (n=25) ГД (n=24) p

САД (мм рт. ст.) 146,76±6,38 140,42±5,37 150,55±6,201-2>0,052-3>0,053-1>0,05

ДАД (мм рт. ст.) 94,12±3,41 88,96±2,87 91,67±3,321-2>0,052-3>0,053-1>0,05

Длительность АГ (лет) 9,22±1,56 12,24±1,50 11,09±1,631-2>0,052-3>0,053-1>0,05

Гемоглобин (г/л) 135,39±4,60 138,32±4,41 101±4,701-2>0,052-3<0,053-1<0,05

Креатинин (мкмоль/л) 141,14±30,79 118,10±29,53 839,73±30,791-2>0,052-3<0,053-1<0,05

Мочевина (ммоль/л) 8,57±1,07 8,57±0,95 22,83±0,991-2>0,052-3<0,053-1<0,05

СКФ (мл/мин) 63,29±4,82 71,56±4,31 11,54±8,531-2>0,052-3<0,053-1<0,05

Общий белок (г/л) 71,44±1,37 71,24±1,04 70,69±1,081-2>0,052-3>0,053-1>0,05

Холестерин (ммоль/л) 5,76±0,22 5,69±0,19 5,49±0,191-2>0,052-3>0,053-1>0,05



тации прирост диаметра плечевой артерии в миллиметрах был достоверно ниже у больных на гемодиализе (0,26±0,10 мм/с) (табл. 3). У пациентов с консервативной стадией ХПН и реципиентов почечного трансплантата при-рост диаметра плечевой артерии в миллиметрах достоверно не различался и составил 0,50±0,09 мм/с и 0,46±0,08 мм/с соответственно. При-рост диаметра плечевой артерии в процентах в тесте с реактивной гиперемией также был достоверно меньше у пациентов на гемодиа-лизе (5,68±3,59%) при сравнении с показате-лями больных с консервативной стадией ХПН (16,93±3,16%) и реципиентов почечного транс-плантата (12,67±2,86%), что свидетельствует о том, что у пациентов на гемодиализе наиболее выражена эндотелиальная дисфункция.

В тесте с реактивной гиперемией скорость потока крови в покое по плечевой артерии была наименьшей у пациентов с консервативной

стадией ХПН (0,33±0,03 мм/с). Этот показатель достоверно отличался от группы реципиентов с АТП (0,67±0,02 мм/с) и от показателей, по-лученных у больных на гемодиализе (0,41±0,03 мм/с). Скорость потока крови в покое в этом тесте была наибольшей в группе реципиентов с почечным трансплантатом. Максимальная скорость потока по плечевой артерии в тесте с реактивной гиперемией недостоверно отлича-лась в исследуемых группах больных. Но можно отметить, что наименьшее значение скорости получено у реципиентов почечного транс-плантата (0,85±0,05 мм/с). Прирост скорости потока был достоверно меньше у реципиентов почечного трансплантата (0,18±0,04 мм/с) в сравнении с группой больных на гемодиали-зе и пациентов с додиализной стадией ХПН (0,58±0,05 и 0,58±0,05 мм/с, соответственно). Процент прироста скорости потока по плече-вой артерии был достоверно ниже у пациентов

Таблица 3показатели эндотелиального теста у реципиентов с атп и с терминальной хпн,

получающих заместительную терапию гд

Исследуемые показатели

I группа – больные додиализной стадией

ХПН (n=23)

II группа – больные с АТП

(n=25)

III группа – больные на ГД

(n=24)р

Диаметр в покое, мм M±m 3,93±0,19 3,84±0,17 4,61±0,22 1–2>0,05

2–3<0,053–1<0,05

Медиана 3,8 3,9 4,3Распределение ненормальное ненормальное нормальное

Максимальный диаметр, мм M±m 4,43±0,17 4,30±0,15 4,87±0,19 1–2>0,05

2–3>0,053-1>0,05

Медиана 4,4 4,3 4,75Распределение ненормальное ненормальное ненормальное

Прирост диаметра, мм M±m 0,50±0,09 0,46 ±0,08 0,26±0,10 1–2>0,05

2–3<0,053–1<0,05


Прирост диаметра, % M±m 16,93±3,16 12,67±2,86 5,68±3,59 1–2>0,05

2–3<0,053–1<0,05

Медиана 15,68 11,37 5,75Распределение нормальное ненормальное ненормальное

Скорость потока в покое, мм/с M±m 0,33±0,03 0,67±0,02 0,41±0,03 1–2<0,05

2–3<0,053–1<0,05

Медиана 0,33 0,65 0,41Распределение ненормальное нормальное ненормальное

Максимальная скорость потока, мм/с M±m 0,92±0,05 0,85±0,05 0,98±0,06 1–2>0,05

2–3>0,053–1>0,05


Прирост скорости потока, мм/с M±m 0,58±0,05 0,18±0,05 0,58±0,06 1–2<0,05

2–3<0,053–1>0,05


Прирост скорости потока, % M±m 181,83±16,39 29,21±15,15 156,44±18,55 1–2<0,05

2–3<0,053–1>0,05




после трансплантации почки (29,82±13,60%). Наибольшим процент прироста скорости пото-ка был в группе больных с додиализной стадией ХПН (181,83±16,39%) и достоверно не отличал-ся от показателя в группе больных, получающих лечение гемодиализом (156,44±18,55%).

резюме. Наиболее выраженная дисфункция эндотелия зарегистрирована у пациентов, получающих заместительную терапию гемо-диализом. В тесте с реактивной гиперемией процент прироста диаметра плечевой артерии у пациентов на гемодиализе, достоверно меньше, чем у реципиентов почечного трансплантата и больных с консервативной стадией ХПН. У больных после трансплантации почки по-казатели креатинина крови и мочевины дос-тигают нормальных значений, или снижаются до уровня, как у пациентов с консервативной стадией ХПН. Функция эндотелия у пациентов с АТП достоверно лучше, чем у ГД больных и достоверно не отличается от пациентов с до-диализной стадией ХПН.

литература1. Белецкая Л. В. Роль эндотелия в физиологии организма

и аллотрансплантации // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2000. № 3. С. 56-62.

2. Вазопротекция при гипертонической болезни: влияние рамиприла на функциональное состояние эндотелия плечевой артерии / Г. Н. Соболева и др. // Кардиоло-гия. 1998. № 6. С. 44-47.

3. Ольбинская Л. И. Коррекция дисфункции эндотелия при ИБС и сердечной недостаточности современны-ми мононитратами // Российский кардиологический журнал. 1999. № 6. С. 80-82.

4. Определение чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелии как метод оценки состояния эндотелий–зависимой вазодилатации с помощью ультразвука высокого разрешения у больных с артериальной гипертонией / О. В. Иванова и др. // Кардиология. 1998. № 3. С. 37-40.

5. Петрищев Н. Н. Физиология и патофизиология эндо-телия / Н. Н. Петрищев, Т. Д. Власов // Дисфункция эндотелия. Причины, механизмы, фармакологическая коррекция. СПб., 2003. С. 4-38.

6. Ребров А. П. Дисфункция эндотелия у больных хроническим гломерулонефритом в различных стадиях почечной недостаточности / А. П. Ребров,

Н. Ю. Зелепукина // Нефрология и диализ. 2001. № 3. С. 427-431.

7. Ребров А. П. Дисфункция эндотелия у больных хро-нической почечной недостаточностью /А. П. Ребров, Н. Ю. Зелепукина // Тромбоз, гемостаз и реология. 2002. Т. 12, № 4. С. 24-32.

8. Рябов С. И. Болезни почек. Пособие для врачей / С. И. Рябов. СПб.: Спец Лит, 1982. 432 с.

9. Abnormalities of endothelial function in patients with predialysis renal failure / J. Thambyrajah, M. J. Landray, F. J. McGlynn, H. J. Jones, D. C. Wheeler, J. N. Tow- nend // Heart. 2000. Vol. 83, № 2. P. 205-209.

10. Changes in endothelial function before and after renal transplantation / H. Oflaz, A. Turkmen, F. Turgut, B. Pamukcu, S. Umman, A. Ucar, Y. Akyol, S. Uzun, R. Kurt // Transpl Int. 2006. Vol. 19, № 4. P. 333-337.

11. Corretti M. C. Technical aspects of evaluating brachial artery vasodilatatic using high-frequency ultrasound / M. C. Corretti, G. D. Plotnick, R. A. Vogel // Am. J. Physiol. 1995. № 4. P. 1397-1404.

12. Endothelial dysfunction in renal transplant patients is closely to related to serum cyclosporine levels / F. Mercanoglu, A. Turkmen, O. Kocaman, B. Pinarbasi, M. Dursun, F. Selcukbiricik, MS Sever // Transplant Proc. 2004. Vol. 36, № 5. P. 1357-1360.

13. Endothelium-dependent dilation in the systemic arteries of asymptomatic subjects relates to coronary risk factors and their interaction [Text] / D. S. Celermajer, K. E. Sorensen, C. Bull, J. Robinson, J. E. Deanfield // J. Am. Coll. Cardiol. 1994. Vol. 15, № 11. P. 1468-1474.

14. Indirect evidence for release of endothelium-derived relax-ing factor in human forearm circulation in vivo. Blunted response in essential hypertension / L. Linder, W. Kiowski, F. R. Buhler, T. F. Luscher // Circulation. 1990. Vol. 81, № 6. P. 1762-1767.

15. Koch M. Studies on effects of calcineurin inhibi-tor withdrawal on arterial distensibility and endothe-lial function in renal transplant recipients / M. Koch, M. Hausberg, B. Suwelack // Transplantation. 2003. Vol. 27, № 10. P. 1516-1519.

16. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis / D. S. Celer-majer, K. E. Sorensen, V. M. Gooch, D. J. Spiegelhalter, O. I. Miller, I. D. Sullivan, J. K. Lloyd, J. E. Deanfield // Lancet. 1992. Vol. 7, № 11. P. 1111-1115.

17. Non-invasive measurement of human endothelium dependent arterial responses: accuracy and reproducibi- lity / K. E. Sorensen, D. S. Celermajer, D. J. Spiegelhalter, D. Georgakopoulos, J. Robinson, O. Thomas, J. E. Dean-field // Br. Heart J. 1995. Vol. 74, № 9. P. 247-253.



применение ОзОна в лечении паЦиентОв с хрОническим генерализОванным парОдОнтитОм

на фОне язвеннОй бОлезни двенадЦатиперстнОй кишкикаргин д . в ., ереМин о . в ., лепилин а . в ., козлова и . в .

гоу впо саратовский государственный медицинский университет росздрава, г . саратов

показано, что применение озонотерапии у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне язвенной болезни двенадцатиперстной кишки способствует купированию проявлений пародонтита, репарации хронической дуоденальной язвы, восстановлению цитокинового баланса в ротовой жидкости.

ключевые слова: хронический генерализованный пародонтит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, цитокины, озонотерапия.

Хронический генерализованный пародон-тит с современных позиций рассматривается не только как локальное воспаление пародонта, вызванное микрофлорой зубной «бляшки», а как реакция всего организма на воздействие бактериальной инфекции [9]. В патогенезе хронического пародонтита существенную роль играют системные процессы, приводящие к глубоким изменениям внутренней среды организма и, как следствие, к структурному поражению тканей пародонта [10].

Общность иннервации и гуморальной регу-ляции тканей пародонта и пищеварительного тракта, их тесные анатомо-физиологические взаимосвязи создают предпосылки для вовле-чения пародонта в патологический процесс при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки [1, 3]. Вместе с тем, патогенез пораже-ния тканей пародонта при язвенной болезни до конца не раскрыт, а традиционные схемы лечения патологии пародонта у больных яз-венной болезнью не всегда эффективны [8]. В качестве дополнительного метода воздейст-вия на активность воспалительного процесса как в пародонте, так и в гастродуоденальной зоне может быть использована озонотерапия, обладающая многообразными биологическими эффектами, среди которых антибактериальное, противовоспалительное и иммуномодулирую-щее воздействия [4, 7]. В то же время многие вопросы, связанные с применением озоноте-рапии у пациентов с воспалительными заболе-ваниями пародонта с сопутствующей язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки требуют дальнейшего изучения.

Цель исследования изучение местного ци-токинового профиля у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и оценка динамики его показателей на фоне озонотерапии.

материалы и методы исследования. В работе использованы материалы, полученные при обследовании 70 больных хроническим генера-

лизованным пародонтитом (ХГП) в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), из них 40 – с длительно не рубцую-щейся (более 8 недель) ЯБДК. Группу сравне-ния составили 30 больных ХГП в сочетании с хроническим Helicobacter pylori (НР)-ассоции-рованным гастритом, контрольную группу – 25 практически здоровых лиц. Средний возраст пациентов составил – 38,55±0,63 лет, среди них превалировали мужчины – 46 (65,7%).

Критериями исключения пациентов из исследования служили: наличие осложнений ЯБДК (кровотечение, перфорация), сопутст-вующих заболеваний органов пищеварения (хронического холецистита, панкреатита, ге-патита в фазе обострения); сахарного диабета; тяжелых сопутствующих заболеваний; отказ больного от обследования.

Оценка стоматологического статуса осуще-ствлялась в соответствии с рекомендациями В. С. Иванова [5]. Диагностика ЯБДК базиро-валась на классических критериях [6] осущест-влялась с учетом клинико-эндоскопических, функциональных и морфологических данных. НР-статус в желудке определялся гистобакте-риоскопически и методом иммунофлюорес-ценции с использованием наборов реактивов «DAKO».

Для исследований использовали ротовую жидкость, собранную натощак, утром, без сти-муляции. Определение содержания цитокинов: фактора некроза опухолей-α (ФНО-α), интер-лейкина-8 (ИЛ-8), интерферона-γ (ИФН-γ), интерлейкина-4 (ИЛ-4) и интерлейкина-10 (ИЛ-10) в ротовой жидкости проводили мето-дом твердофазного иммуноферментного ана-лиза с использованием реактивов «BioSource Int.» (Бельгия).

Всем больным проводили комплексное лечение заболеваний пародонта, включаю-щее профессиональную гигиену полости рта, консервативную терапию по общепринятым схемам, по показаниям производилось хирур-гическое устранение пародонтального кармана.



Терапия пациентов с ЯБДК базировалась на рекомендациях Маастрихтской конференции III, 2005 года и включала в себя ингибитор протонной помпы – омепразол, 20 мг 2 раза в день, и два антибактериальных препарата: кларитромицин, 500 мг 2 раза в сутки, и амок-сициллин, 1 г 2 раза в сутки, в течение 7 дней, затем омепразол 40 мг/сутки в течение 4-6 не-дель. Контроль эрадикации осуществляли через 8 недель после лечения. При неэффективности первого курса проводили повторную эрадика-цию с применением квадротерапии (омепразол (ультоп) по 20 мг 2 раза в день, де-нол 500 мг 4 раза, тетрациклин по 500 мг 4 раза, метрони-дазол 500 мг 3 раза).

В лечение пациентов с длительно не руб-цующейся ЯБДК включали озонотерапию: внутривенное введение 400 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона на выходе из аппарата 3000–5000 мкг/л, курс 5 процедур, 2 раза в неделю. Также в лечении ХГП у этих пациентов назначали полоскания ротовой полости озонированной дистиллиро-ванной водой с концентрацией озона 5000–7000 мкг/л по 100 мл, 2 раза в день в течение 10 дней. Для получения озонированных раство-ров использовали универсальный процедурный озонотерапевтический комплект «Квазар». Больные ХГП на фоне ЯБДК обследованы в динамике – исходно, через 8 недель от начала лечения и после курса озонотерапии. Стати-стическую обработку результатов исследова-ния проводили с помощью пакета программ «STATISTICA» с использованием критериев достоверности Стьюдента и Манна-Уитни. Исследование одобрено этическим комитетом Саратовского медицинского университета.

результаты исследования. Обследованные пациенты с ХГП и ЯБДК ретроспективно раз-делены на группы согласно характеру течения язвенной болезни. Среди пациентов с ХГП на фоне ЯБДК чаще регистрировали более тяже-лые формы поражения пародонта (ХГП легкой степени – 60%, средней степени – 36,7%, тя-желой степени – 3,3% больных), чем в группе сравнения – больных ХГП на фоне хрониче-ского гастрита (ХГП легкой степени – 83,3%, средней степени – 16,7% пациентов). Наиболее выраженные изменения пародонтальных тка-ней наблюдали в группе пациентов с ХГП на фоне длительно не рубцующейся ЯБДК: ХГП легкой степени выявлен у 17 (42,5%), средней степени – у 18 (45%), тяжелой степени – у 5 (12,5%) больных.

Нами выделен ряд факторов, способствую-щих торпидному течению обострения хрони-ческой дуоденальной язвы у обследованных пациентов: часто рецидивирующее течение

заболевания – обострения два и более раз в год; гигантские язвы, более 2 см (40% пациен-тов); сохранение НР-инфекции после первого курса эрадикационной терапии. Среди наибо-лее значимых факторов торпидного течения обострения ЯБДК авторы называют снижение иммунологической защиты [11].

В ходе наших исследований установлено, что при ХГП на фоне хронического гастри-та формируется местный интегрированный ответ со стороны иммунной системы, конеч-ной целью которого является купирование воспалительно-деструктивных процессов в пародонте. Так, у пациентов с ХГП на фоне хронического гастрита отмечено достоверное повышение в ротовой жидкости содержания как провоспалительных (ФНО-α, ИЛ-8), так и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10), тогда как концентрация ИФН-γ оста-валась неизменной (табл. 1).

У пациентов с ХГП на фоне обострения ЯБДК концентрации ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-8 и ФНО-α достоверно превышали значения у практически здоровых лиц и пациентов с ХГП на фоне хронического гастрита. Вместе с тем, содержание ИФН-γ в ротовой жидкости у этих пациентов было достоверно ниже контрольных показателей. Важно отметить, что у пациентов с обычным течением ЯБДК содержание ИЛ-4 и ИЛ-10 превышало соответствующий пока-затель ФНО-α и ИЛ-8. Это можно объяснить преимущественно Т2-хелперным ответом при ХГП, отмеченным и другими исследователями [2]. У пациентов с ХГП на фоне длительно не рубцующейся ЯБДК концентрации всех анали-зируемых цитокинов в ротовой жидкости были достоверно снижены по сравнению с показа-телями у больных с обычным течением ЯБДК, что свидетельствует о глубоких нарушениях иммунологической реактивности.

Проведение стоматологических мероприя-тий на фоне эрадикационной терапии при-вело к восстановлению структуры пародонта у обследованных пациентов. У пациентов с ХГП на фоне обычного течения ЯБДК клини-ко-инструментальная ремиссия заболевания пародонта достигалась в течение 8-14 дней, в среднем – через 10,59±0,33; заживление пеп-тического дефекта регистрировали в среднем в течение 17,35±1,24 дней. При ХГП на фоне торпидного течения обострения ЯБДК ремис-сия заболевания пародонта наступала досто-верно продолжительнее – через 16,78±0,43 дней (p<0,05) и была достигнута только у 40% пациентов.

После проведенной терапии и достижении клинико-эндоскопической ремиссии у паци-ентов с ХГП и обычным течением ЯБДК вы-



явлено значительное снижение концентрации всех анализируемых цитокинов, показатели соответствовали аналогичным значениям в группе контроля. При торпидном течении ЯБДК концентрация цитокинов в ротовой жидкости оставалась неизменной (табл. 2). Включение в комплекс лечения озонотерапии привело к клиническому улучшению течения заболеваний: купирование клинических про-явлений воспаления в тканях пародонта было достигнуто у всех пациентов, а клинико-эн-доскопическая ремиссия ЯБДК – у 35 (87,5%) больных. Высокая клиническая эффективность комплексной озонотерапии больных ХГП на фоне ЯБДК коррелировала с показателями цитокинового профиля ротовой жидкости: установлено снижение концентраций всех изучаемых цитокинов, однако, они несколько превышали таковые при обычном течении ЯБДК. По-видимому, изначально, на фоне применения озона у пациентов с торпидным течением ХГП на фоне ЯБДК, происходит увеличение концентрации цитокинов, с по-следующим их снижением. Обнаружено, что у пациентов, не достигших ремиссии ЯБДК, существенного изменения содержания цито-кинов в ротовой жидкости не происходит, что создает предпосылки для рецидивирования и прогрессирования ХГП.

Обсуждение. Полученные результаты свиде-тельствуют о клинически значимом изменении цитокинового баланса у больных ХГП на фоне ЯБДК, что проявляется увеличением уровня как провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-8), так и противовоспалительных медиа-торов (ИЛ-4, ИЛ-10). Оценка соотношения содержания цитокинов в ротовой жидкости

больных четко показывает преобладание фак-торов с иммуносупрессорными свойствами на фоне недостаточности содержания ИФН-γ, что предопределяет глубокий дефект клеточ-но-опосредованного иммунитета. Наиболее глубокие нарушения местных механизмов реализации провоспалительного ответа на-блюдаются у пациентов с ХГП и длительно не рубцующейся ЯБДК.

Снижение концентрации в ротовой жидко-сти ИФН-γ на фоне повышения содержания ИЛ-4 и ИЛ-10 отражает преимущественно Т2-хелперный путь иммунного реагирования. При этом ослабление провоспалительного ответа, отражением чего является низкая концентра-ция ИФН-γ в ротовой жидкости, определяет затяжное течение пародонтита. Очевидно, что торпидное течение ХГП ассоциировано с рядом клинических и иммунологических параметров, среди которых мы выделили длительно не рубцующуюся ЯБДК и продол-жительно, но умеренно повышенный уровень про- и противовоспалительных цитокинов в ротовой жидкости. Длительное сохранение повышенного содержания ФНО-α в ротовой жидкости способствует пролонгации воспали-тельно-деструктивных изменений в пародонте, резорбции костной ткани и прогрессированию процесса [12].

Таким образом, комплексный анализ содер-жания цитокинов в ротовой жидкости пациен-тов с ХГП позволяет прогнозировать характер течения заболевания, оценить эффективность лечения и при необходимости наметить пути коррекции.

Результаты исследований показали вы-сокую эффективность озонотерапии в лече-

Таблица 1содержание цитокинов в ротовой жидкости у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом

на фоне язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Показатель

Группы обследованных

Практически здоровые лица,

n=25

Больные ХГП и хроническим

гастритом, n=30

Больные ХГП и ЯБДК

обычное течение ЯБДК, n=30

длительно не рубцующаяся

ЯБДК, n=40

ФНО-α, пг/мл 8,14±0,23 36,12±1,53* 87,56±5,33** 54,22±3,87**#

ИЛ-8, пг/мл 11,37±0,85 30,75±1,37* 92,16±6,46** 57,40±2,75**#

ИНФ-γ, пг/мл 18,35±0,47 16,54±1,05 8,35±0,42** 2,80±0,42**#

ИЛ-4, пг/мл 5,14±0,22 24,20±0,48* 122,40±4,17** 62,45±4,26**#

ИЛ-10, пг/мл 4,83±0,40 21,62±0,67* 105,12±5,70** 68,12±3,43**#

Примечание: * – показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе практически здоро-выхлиц;**–показателиимеютдостоверныеразличиясозначениямивгруппепрактическиздоровыхлици пациентов с ХГП на фоне хронического гастрита; # – показатели имеют достоверные различиясозначениямивгруппепациентовсХГПнафонеЯБДКсобычнымтечением(р<0,05).



нии больных ХГП на фоне ЯБДК. У 87,5% пациентов с торпидным течением ХГП и ЯБДК индукция ремиссии достигается при сочетании традиционного лечения с озоно-терапией. Применение медицинского озона у пациентов с торпидным течением ХГП и ЯБДК направлено на иммунную модуляцию, купирование воспалительных изменений, индукцию самоограничивающегося воспа-лительного процесса как в пародонте, так и в гастродуоденальной области.

выводы1. Хронический генерализованный пародон-

тит у пациентов с язвенной болезнью две-надцатиперстной кишки сопровождается повышением уровня провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухолей-α, интерлейкина-8) и противовоспалитель-ных медиаторов (интерлейкина-4 и интер-лейкина-10) в сочетании с уменьшением содержания интерферона-γ в ротовой жид-кости.

2. Хронический генерализованный паро-донтит у пациентов с длительно не руб-цующейся дуоденальной язвой характе-ризуется торпидным течением и низкой эффективностью лечения, что связано с местным цитокиновым дисбалансом: низким содержанием в ротовой жидкости фактора некроза опухолей-α, интерлейки-на-8, интерферона-γ при относительном повышении уровня интерлейкина-4 и интерлейкина-10, сохраняющимся в ди-намике лечения.

3. Применение озонотерапии у пациентов с хроническим генерализованным па-родонтитом на фоне язвенной болезни двенадцатиперстной кишки способствует купированию проявлений пародонтита, репарации хронической дуоденальной язвы, восстановлению цитокинового баланса в ротовой жидкости.

литература1. Арутюнов С. Д., Маев И. В., Романенко Н. В. и др.

Особенности состояния тканей пародонта у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассо-циированной с Helicobacter pylori // Пародонтология. 2005. № 3. С. 30-33.

2. Беляева О. В., Кеворков Н. Н. Влияние комплексной терапии на показатели местного иммунитета больных пародонтитом // Цитокины и воспаление. 2002. Т. 1, № 4. С. 34-37.

3. Горбачева И. А. Взаимосвязи заболеваний внутренних органов и генерализованного пародонтита // Пародон-тология. 2002. № 4(25). С. 65-66.

4. Дмитриева Л. А., Теблоева Л. М., Гуревич К. Г. и др. Особенности изменения микрофлоры пародонталь-ного кармана при использовании озонотерапии // Пародонтология. 2004. № 4(33). С. 24-27.

5. Иванов В. С. Заболевания пародонта / В. С. Иванов. М.: Медицинское информационное агентство, 2001. 300 с.

6. Ивашкин В. Т., Комаров Ф. И., Раппопорт С. И. Краткое руководство по гастроэнтерологии. М., 2001. 457 с.

7. Максимов В. М., Каратеев С. Д. , Чернышов А. Л. Озонотерапия в гастроэнтерологии // Рос. журн. гаст-роэнтерологии, гепатологии и колопроктологии 1997. № 4. С. 50–53.

8. Сурмаев Э. В. Особенности диагностики и пародонтологи-ческого лечения пациентов с язвенной болезнью двенадца-типерстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2004.

9. Цепов Л. М., Николаев А. И., Михеева Е. А. и др. Факторы агрессии и факторы защиты в патологии пародонта воспалительного характера // Пародонто-логия. 2004. № 1(30). С. 3-7.

10. Цепов Л. М., Орехова Л. Ю. Николаев А. И. и др. Не-которые аспекты этиологии и патогенеза хронических воспалительных генерализованных заболеваний паро-донта (обзор литературы). Часть I. // Пародонтология. 2005. № 2(35). С. 3-6.

11. Циммеpман Я. С., Михалева Е. Н. Состояние иммун-ной системы у больных язвенной болезнью двенадца-типерстной кишки и влияние на нее современной тера-пии и иммуномодулирующих средств // Клиническая медицина. 2003. № 1. С. 80-84.

12. Graves D. T., Cochran D. The contribution of interleukin-1 and tumor necrosis factor to periodontal tissue destruc- tion // J. Periodontol. 2003. Vol. 74, № 3. P. 391-401.



маркетингОвые исследОвания лекарственнОгО Обеспечения бОльных рассеянным склерОзОм

коленчик о . в ., бреднева н . д .гоу впо тюмгМа росздрава, г . тюмень

в результате анализа медико-социально-демографических особенностей определен «социальный портрет» пациентов с заболеванием рассеянный склероз. установлено, что «портрет» потребителя определяется возрастной группой от 41 до 50 лет, в большей степени это население, проживающее в городе, имеющее среднеспециальное образование, чаще всего болеют пациенты женского пола. с целью изучения ассортимента лекарственных средств (лс), проведен анализ врачебных назначений. по результатам фармакоэкономического анализа составлен рекомендуемый перечень лс для лечения больных рассеянным склерозом.

ключевые слова: рассеянный склероз, «социальный портрет» потребителя, фармакоэкономический и маркетинговый методы анализа.

Сохранение и укрепление здоровья насе-ления является приоритетным направлением государственной политики любой страны. По-стоянный дефицит финансирования системы здравоохранения России не позволяет реали-зовать в полном объеме гарантии социальной защиты, медицинской и лекарственной по-мощи. Решение этих задач достигается за счет внедрения стандартов лечения, формулярных перечней, разработанных на принципах дока-зательной медицины и фармакоэкономики с использованием инструментов маркетинга. Одним из важных моментов в изучении рынка лекарственных средств является определение «социального портрета» потребителя, что позволяет наиболее рационально и в полном объеме обеспечивать лекарственную помощь определенной группы больных [1, 2].

Для изучения «социального портрета» по-требителя необходимо провести сегментацию рынка, то есть, выявить группу потребителей, обладающих общими признаками и характе-ром потребления на основе географических, демографических социально-экономических и психологических характеристик. Изучение «социального портрета» больных с диагнозом рассеянный склероз (РС) проводилось на базе неврологического центра г. Тюмень. Объектом исследования стали истории болезней паци-ентов за период с 2003-2005 гг. Определение необходимого количества историй болезней проводили с применением метода случайной безповторной выборки. Данные контент-ана-лиза историй болезней больных РС заносились в разработанную нами анкету, состоящую из двух разделов. Первый раздел анкеты «со-циально-демографическая идентификация» включает вопросы, касающиеся возраста, пола больного, его образования, социального и семейного положения. Во второй раздел за-носятся сведения о заболевании: указывается дата установления заболевании и постановки

пациента на учет, сопутствующие патологии, врачебное назначение с указанием дозировки ЛП, кратности приема, количества приемов на курс.

В результате исследований установлено, что за период с 2003-2005 гг. наблюдалась тенденция роста количества пациентов с ди-агнозом рассеянный склероз, так, количество больных за 2005 год по сравнению с 2003 годом увеличилось, в 1,4 раза (рис. 1). На основании статистических исследований нами составлен прогноз заболеваемости рассеянным склерозом на 2006-2008 гг. (рис. 2).

Рис. 1.Заболеваемостьрассеяннымсклерозомзапериод2003-2005гг.

Рис. 2.Прогноззаболеваемостирассеяннымсклерозомна2006-2008гг.

Прогноз был сгенерирован с использова-нием программы Excel. В результате прогно-

73

59

52

0 20 40 60 80

2003

2004

2005

5259

7385

103

122

0

20

40

60

80

100

120

140

2003 2004 2005 2006 2007 2008



зирования поступления больных с РС, можно отметить, что число заболевших увеличиваться. Предположительно, в 2006 г. будет зарегист-рировано 85случаев, в 2007 г. – 103 случая, а в 2008 г. – 122 случая РС. Часть пациентов с рас-сеянным склерозом (15,2%), помимо основного диагноза имели сопутствующие заболевания: диффузный зоб, гипертония, ишемическая болезнь сердца, гастродуоденит, панкреатит, стенокардия, пиелонефрит и др.

Анализ динамики поступления больных рас-сеянным склерозом за анализируемый период показал, что в течение года оно нестабильно. Отмечены относительные подъемы в марте и ноябре, равное количество пациентов в апреле и июне, с максимумом в мае и минимумом в январе, и августе. При этом на долю женщин приходится большее число пациентов невро-логического центра г. Тюмени. Так, с диагно-зом РС большее число пациентов приходится на долю женщин (72,3%), а доля пациентов мужского пола составляет 27,7%. Анализ воз-растной структуры больных с диагнозом РС за исследуемый период показал, что наибольшее количество больных приходится на группы: от 21 до 30 лет (42 человека); от 31 до 40 лет (53 человека); от 41 до 50 лет (58 человек), а наи-меньшее – старше 60 лет (4 человека) (рис. 3).

Рис. 3. ВозрастнаяструктурабольныхсдиагнозомРС

Потенциальными пациентами являются больные в возрастном интервале от 21 до 50 лет, то есть, в наиболее работоспособном возрасте. Снижение количества пациентов старше 60 лет объясняется повышенной смертностью, сни-жением финансового обеспечения населения и другими причинами. Наибольшее число паци-ентов приходится на долю больных получивших среднеспециальное образование (52,7%), доля пациентов с высшим образованием составляет 31%, количество больных получивших среднее и неоконченное высшее образование составля-ет – 9,2% и 7,1% соответственно.

За период 2003-2005 гг. в неврологическом центре г. Тюмень зарегистрировано 9 человек

в возрастном интервале до 20 лет. В возрасте 21-30 лет насчитывается 42 пациента: 7 человек со средним образованием, 16 – с среднеспе-циальным, 7 – с неоконченным и 12 человек с высшим. С 31 до 40 лет количество больных (53 человека) распределилось следующим образом: среднее образование – 1 человек, 38 человек получили среднеспециальное, выс-шее образование – 14. В возрастном интервале 41-50 лет зарегистрировано 58 человек: среднее образование получили 3, среднеспециальное – 31, неоконченное высшее – 2 и высшее – 22 че-ловек. От 51 до 60 (18 человек): один – получил среднее образование, 10 – среднеспециальное и 7 человек – высшее. Старше 60 лет среднее образование имели один пациент, 2 человека – среднеспециальное и один человек – высшее. В интервале от 31 до 40 лет, от 51 до 60 и старше 60 лет ни одного человека не зарегистрировано с неоконченным высшим образованием. На долю городских жителей приходилось в 2003 году – 48, в 2005 году 68 пациентов. Большее количество пациентов приходится на долю лиц проживающих в городе 168 человек, что составляет 91,3% от общего количества поту-пивших больных, а на долю лиц проживающих в сельской местности приходится 8,7%, что соответствует 16 больным. Нужно отметить, что полной информации о поступлении в нев-рологический центр жителей села не имеется, так как часть больных не обращалась за меди-цинской помощью в областной центр.

Таким образом, в результате проведенного исследования нами установлен «социальный портрет» потребителя, который определяется возрастной группой от 41-50 лет, в большей степени это женское население, хотя наблю-дается тенденция к увеличению количества больных мужского пола. Чаще всего это пациенты, получившие среднеспециальное образование, в основном, это городские жите-ли. Для данного контингента больных харак-терно наличие сопутствующих заболеваний. Сегментационный анализ потребителей не является одномоментным процессом, «порт-рет потребителя» изменяется со временем и требует постоянного контроля со стороны исследователей проблемы.

литература1. Воробьев П. А. и соавт. Рациональная терапия и про-

токолы ведения больных // Ремедиум. 2003. № 12. С. 12-15.

2. Лыков В. И. Формулярную систему – в практику // Фармацевтический вестник. 2002. № 16. С. 7.

9

4253

58

184

010203040506070

<20 21-30 31-40 41-50 51-60 >60

( )



прОгнОстическая ОЦенка фактОрОв риска при Острых лейкОзах взрОслых

коробицына о . в ., коробкин а . в ., захарова М . н .гоу впо челябинская государственная медицинская академия росздрава,

челябинская областная клиническая больница, г . челябинск

Определяли прогностическую значимость клинико-лабораторных, социально-демографических и психоло-гических факторов в развитии неблагоприятных исходов острого лейкоза.

ключевые слова: острый лейкоз, факторы риска, исход.

актуальность. Заболеваемость острыми лей-козами в России составляет 5 на 100 000 (по мировым данным от 1,8 до 5,3), при этом смерт-ность от острых лейкозов у взрослых составляет 60-80%. Стоимость 1 курса лечения больного острым миелобластным лейкозом составляет около 300 000 рублей, для лечения одного боль-ного требуется около 20 таких курсов. В связи с высокой стоимостью лечения представляется актуальной оптимизация терапевтической стратегии в зависимости от индивидуальных характеристик пациента с учетом имеющихся у него факторов прогноза.

Целью исследования явилась динамическая оценка прогностической значимости сово-купности клинико-лабораторных, социально-демографических и психологических факторов в развитии неблагоприятных исходов острого лейкоза в течение года.

Задачи исследования:1. Изучить структуру установленных прогно-

стических факторов в дебюте заболевания.2. Оценить частоту встречаемости расстройств

депрессивного спектра и ее динамику в раз-личные сроки болезни.

3. Изучить корреляционные взаимосвязи ме-жду различными прогностическими факто-рами на различных этапах заболевания.

4. Дать количественную оценку взаимосвязи прогностических факторов с неблагопри-ятными исходами лейкоза по окончании индукции ремиссии.

5. Дать количественную оценку взаимосвязи прогностических факторов с неблагоприят-ными исходами лейкоза через год болезни.

6. Оценить самостоятельный вклад наличия расстройств депрессивного спектра в веро-ятность развития неблагоприятных исходов лейкоза на различных этапах заболевания.материалы и методы: тип исследования:

когортное проспективное. В исследование включались все первичные больные острым лейкозом, поступающие в отделение гемато-логии ЧОКБ с 11. 2001 по 12. 2005 гг.

Критерии включения:1. Морфологически подтвержденный дебют

острого лейкоза.

2. Возраст 15 лет и старше.3. Планируемое лечение в соответствии со стан-

дартными программами химиотерапии, реко-мендованными ГНЦ РАМН (г. Москва).Критерии исключения:

1. Ментальные расстройства, затрудняющие заполнение самоопросников.

2. Отказ пациента от участия в исследовании. Все пациенты давали информированное согласие на участие в исследовании.Учитываемые факторы неблагоприятного

прогноза, клинические:1. M4-M7 вариант ОМЛ.2. Отсутствие ремиссии по окончании I фазы

индукции при ОЛЛ.3. Тяжелый геморрагический синдром в де-

бюте.4. Сопутствующая соматическая патология.5. Инфекционные и геморрагические ослож-

нения в индукции ремиссии.Учитываемые факторы неблагоприятного

прогноза, лабораторные:1. Гиперлейкоцитоз в дебюте (в ОАК Лц >

30×109/л).2. Высокая ЛДГ в дебюте (ЛДГ > 700 (ОМЛ)

или ЛДГ > 1000 (ОЛЛ) Ед/л).3. Нейролейкемия в дебюте (в ликворе: ци-

тоз >– 15/3 или наличие бластов).Учитываемые факторы неблагоприятного

прогноза, прочие:1. Возраст старше 35 лет.2. Наличие расстройства депрессивного

спектра*.3. Уровень социальной поддержки*.4. Качество жизни.*

Учитываемые факторы неблагоприятного прогноза:

А. Ранние:1. Смерть в период индукции;2. Первичная химиорезистентность;

Б. Отдаленные:3. Рецидив (за период 1/2, 1 и 3 года с момента

достижения ремиссии).Методы обследования:

1. Клинический осмотр.

Примечание: * – определялись в дебюте, по окончании индукции и через 1 год лечения.



2. Лабораторные исследования: общекли-нические, ЛДГ, миелограмма, цитохими-ческое, цитогенетическое исследование и иммунофенотипирование костного мозга, исследование ликвора.

3. Инструментальные исследования: рентге-нография легких, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, ЭХО-КГ.

4. Оценка наличия расстройств депрессивного спектра по госпитальной шкале тревоги и депрессии и Опроснику депрессии Бека.

5. Оценка уровня социальной поддержки: пациента просили перечислить инициалы и статус людей, которые могут оказать ему материальную, моральную или социальную поддержку. Число указанных лиц являлось баллом социальной поддержки.

6. Оценка общего качества жизни по Визуаль-но-аналоговой шкале (ВАШ).Статистический анализ проведен с помо-

щью пакетов статистических программ Statistica for Windows 6.0. и EpiInfo 5.16. Для первона-чальной оценки связи между фактором риска и неблагоприятным исходом использовали расчет Относительных Рисков с 95% ДИ; Для выявления независимости влияния факторов риска на выживаемость использовали регресси-онную модель пропорционального риска Кокса с расчетом взвешенных относительных рисков (Hazard Ratio). Межгрупповые сравнения, рег-

рессионный анализ, построение и сравнение кривых дожития осуществляли с помощью па-кета программ Statistica for Windows 6.0. Расчет относительных рисков и 95% ДИ – при помощи пакета программ EpiInfo 5.16.

результаты исследования. В исследование вошли 112 человек. Средний возраст больных составил 42 года (15-71 год), медиана – 46 лет. Пол: мужчины – 53% (59 чел), женщины – 47% (53 чел). Острый миелобластный лейкоз встре-чался у 71% больных, острый лимфобластный – у 29%. Среди острых миелобластных лейкозов М1 – вариант встречался у 20%, М2 – у 25%, М3 – у 3%, М4 – у 30% и М5 – у 21% больных.

Частота встречаемости факторов неблаго-приятного прогноза в дебюте заболевания была следующей: высокая ЛДГ– 51%, гиперлейко-цитоз более 30 тыс. – 30,5%, нейролейкемия – 12%, позднее достижение ремиссии-5%,М4-М5

вариант ОМЛ-36%, возраст старше 35 лет– 33%, депрессия в дебюте болезни – 31,4%, депрес-сия по окончании терапии индукции – 27,4%. Частота исходов острых лейкозов представлена в табл. 1. Сравнение групп с депрессией и без депрессии по клиническим параметрам при-ведено в табл. 2.

Таким образом, характеристики дебюта и те-чение терапии индукции в группах с депрессией и без депрессии не различались, кроме того, что у больных с депрессией качество жизни и уровень

Таблица 1частота исходов острых лейкозов в исследуемой группе

Исход, %ОМЛ,n=79

ОЛЛ,n=33

Общий,n=112

Смерть в индукции 16,7 21,9 18,9

Химиорезистентность 24 18,8 22,7

Выход в ремиссию 61,3 62,5 61,1

Частота рецидивов до 1 года 26,3 43,7 35

Частота рецидивов до 3 лет 82,8 72,7 80,4

Доля ранних рецидивов 48,3 87,5 * 55,3

Таблица 2сравнение групп по клиническим параметрам

Характеристики дебюта ОЛ, % Есть депрессияв дебюте, n=64

Нет депрессиив дебюте, n=43

Тяжелая анемия (Нв <70 г/л) 14,1 18,6

Тяжелый геморрагический синдром 23,4 37,2

Инфекционные осложнения 25 23,3

Сопутствующая патология 43,8 30,2

Средний балл КЖ 47,6* 75,4

Средний балл социальной поддержки 3,8* 5,3



социальной поддержки были достоверно ниже, чем у больных без депрессии. Регрессионная модель для факторов, влияющих на риск смерти в период индукции и первичной химиорезистент-ности представлена в табл. 3.

Таким образом, риск смерти в период индукции и первичной химирезистентности увеличивали: отсутствие ремиссии после первой фазы индукции ОЛЛ, развитие пневмонии во время индукцион-ного лечения, тяжелый геморрагический синдром в дебюте или в ходе терапии индукции. Регресси-онная модель для факторов, увеличивающих риск развития рецидива в течение первого года ремиссии представлена в табл. 4.

Риск развития рецидива в течение первого года ремиссии увеличивали следующие фак-торы: позднее время достижения ремиссии, наличие нейролейкемии и гиперлейкоцитоза в дебюте заболевания, и наличие депрессии по окончании терапии индукции.

выводы1. Наиболее значимыми факторами неблаго-

приятного прогноза в целом являлись: пер-

вичный ответ на лечение (время достижения ремиссии) и гиперлейкоцитоз в дебюте болезни (лц в ОАК более 30 тыс.).

2. Расстройства депрессивного спектра встре-чаются у 1/3 больных острым лейкозом (35%) в течение первого года.

3. На этапе индукции: риск смерти и химио-резистентности увеличивали: возраст > 35 лет, тяжелый геморрагический синдром в де-бюте, наличие инфекционных осложнений в период индукции и позднее достижение ремиссии.

4. Риск развития рецидива увеличивало нали-чие: гиперлейкоцитоза в дебюте, нейролей-кемии, количество люмбальных пункций меньше стандартного и наличие расстройств депрессивного спектра по окончании индук-ции ремиссии.

5. Наличие расстройств депрессивного спек- тра по окончании терапии индукции явля- ется независимым фактором риска уве-личения рецидивов болезни на сроке до 1 и 3 лет.

Таблица 3независимые факторы, увеличивающие Ор смерти в индукции и химиорезистентности

Фактор HR 95% ДИ р

Нет ремис/I фазы 4,6 3,4-5,8 0,01*

Возраст > 35 лет 2,1 1,4-2,8 0,04*

Пневмония 2,2 1,5-2,9 0,027*

Кровоизл. в ЦНС 6,9 5,8-8,0 0,0005*

Гемор. с-м/ дебют 1,9 1,3-2,6 0,046*

М4-М5 1,3 0,7-1,9 0,38

Высокая ЛДГ 1,6 0,9-2,3 0,16

Лц > 30 тыс. 1,1 0,3-1,8 0,9

Сопутствующая патология 0,5 0,3-1,3 0,086

Низкое КЖ 1,6 0,6-2,6 0,36

Общая значимость χ2=35,6 0,00007*

Таблица 4независимые факторы, увеличивающие Ор рецидива в первый год ремиссии

Фактор HR 95% ДИ р

Возраст > 35 лет 0,85 -0,27-1,97 0,78

Нет ремиссии после I фазы 11,2 8,6-13,8 0,06

Нейролейкемия 5,5 4,14-6,88 0,01*

Лц >30 тыс. 3,3 2,23-4,31 0,02*

Высокая ЛДГ 1,2 0,08-2,24 0,79

М4-М5 вариант 1,47 0,57-1,47 0,4

Депрессия –2 мес 2,9 1,88-3,92 0,04*

Общая значимость модели χ2=17,8 0,012*



литература1. Воробьев А. И. Лечение острых лейкозов у взрослых

(пособие для врачей) / А. И. Воробьев, Т. В. Балаки-рева. М.: Ньюдиамед-АО, 1997. 56 с.

2. Гланц С. Медико-биологическая статистика / Пер. с англ. С. Гланц. М.: Практика, 1998. 459 с.

3. Клиническая онкогематология: руководство для вра-чей /Под ред. М. А. Волковой. М.: Медицина, 2001. 576 с.

4. Руководство по гематологии: в 3 т. / Под ред. А. И. Воробьева. М.: Ньюдиамед, 2002. Т. 1. 280 с.

5. Савченко В. Г. Программное лечение лейкозов / В. Г. Савченко, Е. Н. Паровичникова, В. Г. Исаев. М.: МЕДпресс-информ, 2001, 238 с.

6. Савченко В. Г. Лечение острых лейкозов (клинические исследования) / В. Г. Савченко, Е. Н. Паровичникова. М.: МЕДпресс-информ, 2004. 224 с.

7. Смулевич А. Б. Депрессии в общей медицине / А. Б. Смулевич. М., 2001. 253 с.

8. Colon E. A. Depressed mood and other variables related to bone marrow transplant survival in acute leukemia / E. A. Colon, A. L. Callies, M. K. Popkin et al. // Psychosomatics. 1991. Vol. 32. P. 420-425.

9. Evans D. L. Mood disorders in the medically ill: scientific review and recommendations / D. L. Evans, D. S. Charney, L. Lewis et al. // Biol. Psychiatry. 2005. Vol. 58, № 3. P. 175-189.

10. Loberiza F. R. Jr. Association of depressive syndrome and early deaths among patients after stem-cell transplantation for malignant diseases / F. R. Loberiza Jr. et al. // J. Clin. Oncol. 2002. Vol. 20, № 8. P. 2118-2126.

11. Malyszczak K. Anxiety and depressive symptoms in patients treated due to heamatologic malignancies / K. Malyszczak, W. Tomasz, G. Mazur et al. // Psychiatr. Pol. 2005. Vol. 39, № 1. P. 33-40.

изменения внутрисердечнОй гемОдинамики у бОльных анкилОзируЮщим спОндилОартритОм

Малых и . а ., кляшев с . М ., кляшева Ю . М .гоу впо тюмгМа росздрава, г . тюмень

Целью работы являлось изучение особенностей внутрисердечной гемодинамики у больных анкилозирующим спондилоартритом (аса) по данным эхокардиографии. Обследован 71 больной аса и 30 здоровых лиц со-поставимых по возрасту. у больных с аса выявлено увеличение размеров и объемов, массы миокарда левого желудочка (лЖ), нарушение диастолической функции лЖ.

ключевые слова: анкилозирующий спондилоартрит, эхокардиография, гемодинамика

актуальность. Патология сердечно-сосуди-стой системы оказывает существенное влияние на уровень смертности в популяции больных ревматическими заболеваниями (РЗ) [12, 13]. Кардиоваскулярные нарушения иммуновос-палительного генеза могут быть причиной воз-никновения ишемической болезни сердца, ин-фаркта миокарда, сердечной недостаточности [9, 16]. Особое внимание привлекает тот факт, что увеличение сывороточного уровня многих маркеров, которые традиционно используются в лаборатории для оценки активности воспа-ления при РЗ, является предиктором риска кардиоваскулярных катастроф [10].

Анкилозирующий спондилоартрит (АСА) – хроническое системное воспалительное забо-левание суставов, преимущественно позво-ночника, с формированием синдесмофитов и кальцификацией спинальных связок. Кроме поражения суставов при АСА может наблю-даться поражение глаз, сердечно-сосудистой, нервной систем. Поражение сердца и аорты при АСА прогрессирует медленно и, как правило, не приводит к недостаточности кровообращения [4]. Имеются данные о высоком риске развития кардиоваскулярной патологии при таких РЗ,

как ревматоидный артрит, системная крас-ная волчанка, подагра [6, 8, 11]. В отдельных исследованиях показано, что у больных АСА выражена дилатация и гипертрофия правых и левых отделов сердца, снижение сократи-тельной и насосной функций [2, 4]. Однако у данных больных не проводилось комплексной оценки дисфункции левого желудочка (ЛЖ). С нашей точки зрения, данные, полученные при изучении этих заболеваний, можно экстра-полировать на проблему механизмов развития сердечно-сосудистых нарушений у больных с АСА.

Целью настоящего исследования явилось изучение состояния внутрисердечной гемоди-намики по данным эхокардиографии у больных АСА.

материалы и методы. Обследован 101 пациент мужского и женского пола, из них 71 больной АСА (средний возраст составил 38,6±11,4 года) и 30 практически здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу с больными. Диагноз АСА установлен в соответствии с модифицированны-ми Нью-Йоркскими критериями и критериями Европейской группы по изучению спондилоар-тритов [17]. Длительность заболевания АСА со-



ставила 11,5±0,7 года. Критериями исключения из исследования являлись: высокая клинико-лабораторная активность заболевания, серопо-зитивные артропатии (наличие ревматоидного либо антинуклеарного факторов), отсутствие рентгенологически подтвержденных призна-ков сакроилеита, наличие тяжелых системных проявлений основного заболевания, наличие ишемической болезни сердца, постоянная форма фибрилляции предсердий, наличие поражений клапанов сердца, некоронарогенных заболева-ний миокарда, сопутствующие эндокринные заболевания, болезни печени, почек. В течение проводимого исследования пациенты получали базисную терапию: сульфасалазин 1-2 г в сутки, метотрексат 10 мг в неделю.

Эхокардиография в М- и В-режимах выпол-нялась по традиционной методике на эхокар-диографе «VINGMED System Five» (General Electric, США). Определялись следующие показатели: конечно-диастолический (КДР) и конечно-систолический (КСР) размеры, конечно-систолический (КСО) и конечно-диа-столический (КДО) объемы левого желудочка (ЛЖ), ударный объем (УО), фракция выброса (ФВ) ЛЖ, толщина межжелудочковой перего-родки (ТМЖП), толщина задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ). Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рас-считывали по формуле R. Devereux: ММЛЖ– 1,04 × [(ТЗС+ТМЖП+КДР)3– (КДР)3] – 13,6.

Оценивали также индекс ММЛЖ (ИНММ) и относительную толщину стенок ЛЖ (2H/D), рассчитанную по формуле: (ТМЖП + ТЗСЛЖ)/КДР. Типы ремоделирования миокарда ЛЖ определяли по следующим критериям: концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ при 2H/D>0,45; ИНММ<134 г/м2; кон-центрическая гипертрофия миокарда ЛЖ при 2H/D>0,45; ИНММ>134 г/м2; эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ при 2H/D<0,45; ИНММ>134 г/м2).

Для изучения диастолического наполнения ЛЖ с помощью допплерэхокардиографии в импульс-

ном режиме исследовался трансмитральный и транстрикуспидальный кровоток. Рассчитывались следующие показатели диастолического напол-нения ЛЖ: Елж, м/с – максимальная скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ; Алж, м/с – максимальная скорость предсердного диа-столического наполнения ЛЖ; Е/Алж – отноше-ние скоростей Е/А; DTлж, мс – время замедления потока в фазу раннего наполнения ЛЖ. Время изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRTлж, мс) рассчитывали, установив контрольный объем в выносящем тракте ЛЖ, получив одновременно поток в приносящем и выносящем трактах. Стати-стический анализ полученных данных проводился на персональном компьютере с использованием статистической программы «SPSS» for Windows (версия 10.0). Достоверность межгрупповых раз-личий средних величин оценивали при помощи критерия t Стьюдента. За достоверность различий изучаемых параметров принимали р<0,05.

результаты. Основные эхокардиографи-ческие показатели представлены в табл. 1. У больных АСА по сравнению группой здо-ровых лиц наблюдалось увеличение КСР и КДР ЛЖ (р<0,05), также отмечено увеличение КСО и КДО (р<0,01). При оценке состояния стенок ЛЖ показано, что у больных АСА по сравнению с группой здоровых наблюдалось достоверное увеличение ТЗС ЛЖ (р<0,01), ТМЖП (р<0,001) и 2H/D (р<0,01). У больных АСА отмечено увеличение ММЛЖ и ее индекса (р<0,001). В группе АСА у 35 (49,3%) больных отмечалось увеличение ММЛЖ и ИНММ, у 1 (1,4%) пациента данной группы отмечалось концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ, у 15 (21,1%) – концентрическая гипер-трофия ЛЖ, у 20 (28,2%) – эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (табл. 2). Таким образом, у больных АСА наблюдалось ремоделирование миокарда ЛЖ, увеличение толщины стенок и ММЛЖ. При оценке показателей сократимости миокарда ЛЖ достоверных различий ФВ и %∆S ЛЖ в обследованных группах не выявлено.

Таблица 1показатели эхокардиографии у обследованных групп

Показатель 1 группа (здоровые) n=30 2 группа (АСА) n=71

КСР, см 3,31±0,05 *3,53±0,04КДР, см 5,02±0,06 *5,23±0,03ТМЖП, см 0,99±0,02 ***1,11±0,02ТЗС, см 0,89±0,02 **1,03±0,022H/D 0,376±0,008 **0,407±0,006ММЛЖ, г 199,7±7,7 ***256,8±7,7ИНММ, г/м2 108,8±4,3 ***141,2±4,3КСО, мл 44,9±1,7 **52,9±1,6КДО, мл 120,4±3,2 **131,7±1,7УО, мл 75,5±2,3 78,7±1,4ФВ, % 62,5±1,3 60,0±0,9%∆S,% 34,1±0,9 32,5±0,7

Примечание: достоверностьразличийздесьидалее*–р<0,05;**–р<0,01;***–р<0,001.



Показатели диастолической функции ЛЖ у обследованных групп представлены в табл. 3. У 42,3% больных АСА отмечалось нарушение диастолической функции ЛЖ по первому типу (типу замедленной релаксации). У больных АСА наблюдалось снижение Елж (р<0,01), отношения Е/Алж (р<0,01), увеличение DTлж (р<0,001) и IVRTлж (р<0,001) по отношению к здоровым лицам. Данные эхокардиографи-ческого исследования показали, что у больных АСА наблюдалось ремоделирование ЛЖ, на-рушение скоростных и временных параметров диастолической функции ЛЖ.

выводы1. У больных АСА по данным эхокардиогра-

фии отмечено ремоделирование миокарда ЛЖ, появляющееся увеличением полости, гипертрофией стенок и повышением массы миокарда ЛЖ.

2. У больных АСА отмечается нарушение ско-ростных и временных параметров диастоли-ческой функции ЛЖ по типу замедленной релаксации.

литература1. Бадокин В. В., Котельникова Г. П. Поражение сердца

у больных псориатическим артритом // Терапевтич. архив. 2004. № 5. С. 56- 61.

2. Брусин С. И., Джурко Т. Ю. Сравнительная характе-ристика поражения сердца при ревматоидном артрите и болезни Бехтерева // Терапевтич. архив. 1988. № 12. С. 107- 109.

3. Демидова Н. Ю., Белоусов Ю. В. Диастолическая функция левого желудочка при его гипертрофии // Эхокардиография. Т 5. № 4. С. 362-366.

4. Дормидонтов Е. Н., Бурсин С. И., Джурко Т. Ю. По-ражение сердца при болезни Бехтерева (по данным клиники и эхокардиографии // Ревматология. 1986. № 4. С. 13-17.

5. Жаринов О. И., Антоненко Л. Н. Нарушение расслаб-ления миокарда: патогенез и клиническое значение // Кардиология. 1995. № 4. С. 57-60.

6. Зиц С. В., Гороховская Г. Н., Курная И. В. Диагностика и лечение диастолической дисфункции левого желудоч-

ка // Труды первого международного научного форума «Кардиология -99». 1999. С. 172-176.

7. Ильиных Е. В. и др. С-реактивный белок при подагриче-ском артрите: связь с кардиоваскулярной патологией // Научно-практическая ревматология. 2005. № 6. С. 33-37.

8. Козлова Л. К. и др. Функциональная оценка состояния сердца по данным эхокардиографии и состояние ли-пидного обмена у больных системной склеродермией и системной красной волчанкой // Терапевтич. архив. 2001. № 5. С. 33-36.

9. Мазуров В. И. и др. Кардиоваскулярные проблемы в ревматологии // Научно-практическая ревматология. 2006. № 6. С. 28-34.

10. Насонов Е. Л. Иммунологические маркеры атероскле-роза // Терапевтич. архив. 2002. С. 80-85.

11. Попкова Т. В., Алекперова Е. Н., Булгакова О. В., Насонов Е. Л. Факторы риска кардиоваскулярных нарушений и атеросклероза при системной красной волчанке // Научно-практическая ревматология. 2004. № 4. С. 10-13.

12. Попкова Т. В., Насонов Е. Л. Кардиоваскулярные проблемы ревматологии // Научно-практическая ревматология. 2004. № 4. С. 4-8.

13. Boers M., Dijkmans B., Gabriel S. Making an impact on mortality in rheumatoid arthritis. Targeting cardiovascular comotbidity // Arthritis Rheum. 2004. Vol. 50. P. 1734-1739.

14. Bonetti P. O. Lerman L. O., Lerman A. Endothelial dysfunction. A marker of atherosclerotic risk // Arteriol. Thromb. Vasc. Biol. 2003. Vol. 23. P. 168-175.

15. Corrao S., Sa11i L., Amone S. Echo-Doppler left ventricular filing abnormalitis in patients with rheu matoid arthritis without clinically evident cardiovas cular disease // Eur. J. C1in. Invest. 1996. Vol. 26, № 4. Р. 293-297.

16. Cosh J. A., Lever J. V. Rheumatic diseases and the heart // London. 1988. P. 165- 192.

17. Dagfinrud H., Mengshoel A. M., Hagen K. B., Loge J. H., Kvien T. K. Health status of patients with ankylosing spondylitis: a comparison with the general population // Ann. Rheum. Dis. 2004. Vol. 63. P. 1605-1610.

18. Goodson N. J., Silman A. J., Pattison D. J. Traditional cardiovascular risk factors measured prior to the on set of inflammatory polyarthritis // Rheu matology. 2004. Vol. 43. P. 731=736.

19. Kitas G. D., Blank M. J., Bacon P. A. Cardiac involvement in rheumatoid disease // Clin. Med. JRCPL. 2004. Vol. 1. P. 18-21.

Таблица 2типы ремоделирования миокарда левого желудочка в обследованных группах

Показатели 1 группа (здоровые) n=30 2 группа (АСА) n=71

Нормальная геометрия ЛЖ 28 (93,3%) ** 35 (49,3%)Концентрическое ремоделирование ЛЖ 2 (6,7%) 1 (1,4%)Концентрическая гипертрофия ЛЖ – 15(21,1%)Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ – 20 (28,2%)

Таблица 3параметры диастолической функции левого желудочка по данным допплерэхокардиографии

Показатель 1 группа (здоровые) n=30 2 группа (АСА) n=71

Елж, м/с 0,85±0,09 ** 0,79±0,09Алж, м/с 0,70±0,01 0,70±0,05Е/Алж 1,21±0,01 ** 1,13±0,01DTлж, мс 172,3±1,3 *** 204,1±2,7IVRTлж, мс 81,2±1,7 *** 94,6±1,9



хирургическая рекОнструкЦия при деструктивнО-дистрОфических дефОрмаЦиях переднегО Отдела стОпы

Минасов б . ш ., кулова е . и, гутов с . п .гоу впо башкирский государственный медицинский университет росздрава, г . уфа

проведение реконструктивных операций при распластанности переднего отдела стопы в сочетании с валь-гусной деформацией первого пальца позволяет повысить качество жизни пациентов.

ключевые слова: деформация суставов стопы, реконструкция, хирургическая коррекция.

актуальность. Деформации суставов стопы дегенеративно-дистрофического характера, как известно, развиваются с возрастом, фор-мирование дефекта сустава стопы развивается медленно, длительно, постепенно, малоза-метно, начиная со зрелого возраста, и, тем не менее, прогрессирует и к 50-70 годам создает большие неудобства. Молоткообразная дефор-мация пальцев отмечается, как правило, уже на поздних стадиях развития процесса и делает стопу непригодной для ношения обычной обуви, а постоянные боли в области форми-рующихся при этом натоптышей вынуждают пациентов обратиться за помощью к травмато-логам-ортопедам (Карданов А. А. и др., 2006; Ю. Ф. Каменев, 2004; L. S. Barouk, 2000).

Очевидно, что выраженные деформации стоп требуют хирургического вмешательства, направленного на максимальное улучшение функциональных возможностей стоп и эф-фективное купирование болевого синдрома у данной категории пациентов. Эволюция взглядов на методы хирургической коррекции молоткообразной деформации пальцев стопы начинается от применения ампутаций и экзар-тикуляций пальцев стопы до выполнения мето-дик артропластики и тенотомии, направленной на восстановление силового баланса мышц антагонистов. Однако при стойких деформа-циях стопы с наличием анкилоза суставов, на наш взгляд остается актуальным применение операций, предполагающих выполнение резек-ции головки или основания основной фаланги пальца. В отдельных случаях необходимо вы-полнить резекцию головки плюсневой кости с последующей трансартикулярной фиксацией спицей (Е. Р. Михнович,2005; Yu GV, Gorby PO, 2004; L. S. Barouk, 2000; Ferrari J, 2000). Выбор метода хирургической коррекции де-компенсированных форм деформации стопы должен быть направлен на максимальное вос-становление функциональных возможностей стопы. Для достижения этих целей необходимо тщательное предоперационное проектирова-ние, которое должно включать рентгенологиче-

ские и биомеханические методы исследования (В. И. Кузьмин, 2003).

Целью нашего исследования является оценка клинических, рентгенологических и биомеха-нических показателей эффективности хирурги-ческой коррекции декомпенсированных форм деформаций стоп.

характеристика методов исследования. Клини-ко-статистический анализ проводился на базе клиники травматологии и ортопедии института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета за период с 1995 по 2006 год. В процессе вы-полнения работы было проанализировано 93 человека (127 стоп) с вальгусной деформацией первого пальца в сочетании с распластанностью переднего отдела стопы. В исследование были включены 76 женщин и 17 мужчин. Медиана возраста составила 48,92 года. По социальному составу большую часть составили служащие – 43,01% и пенсионеры – 27,96%, что говорит о социальной значимости данной патологии. В 27 случаях (38 стоп) у пациентов имела ме-сто молоткообразная деформация 2-х пальцев стопы в сочетании с вальгусной деформацией первого пальца 3 степени и распластанностью переднего отдела стопы. В 3 случаях мы наблю-дали у пациентов наличие молоткообразной деформации 2-5 пальцев обеих стоп, двое из ко-торых страдали ревматоидным полиартритом.

За изученный нами период было проведено 32 реконструктивной операции с целью коррек-ции молоткообразной деформации пальцев сто-пы. Из них были выполнены следующие виды оперативных вмешательств: резекция головки основной фаланги пальца (15), резекция осно-вания проксимальной фаланги (5), резекция головки плюсневой кости (3), резекция основ-ной фаланги (2), тенотомия сухожилий мышц-антагонистов (5). В 2 случаях была произведена экзартикуляция вторых пальцев стоп. Данные операции всегда сочетались с вмешательствами по поводу вальгусной деформации большого пальца и поперечной распластанности перед-него отдела стопы. Пациентам, страдающим



ревматоидным полиартритом и имеющим выраженные деформации всех пальцев стопы были выполнены резекции головок плюсневых костей и оснований проксимальных фаланг с последующей трансартикулярной фиксацией спицами каждого пальца. Для оценки биоме-ханических показателей стопы всем больным в предоперационном и послеоперационном пе-риоде проводилось подографическое обследо-вание больных на комплексе «Диаcлед-Скан». (Скворцов Д. В., 1996)

результаты и обсуждение. Основными клиниче-скими признаками 3 стадии поперечной распла-станности являлась боль в области натоптышей на тыльной и подошвенной поверхностях стопы, не прекращающаяся и в состоянии покоя, бур-сит первого плюснефалангового сустава, резкое ограничение пассивных и отсутствие активных движений в суставах, выраженная деформация стопы. Отдаленные результаты хирургического лечения больных изучались нами не ранее чем через 1 год после операции. В основу оценки были положены анатомические критерии, функцио-нальное состояние, объем движений, наличие болевого синдрома и рецидив-прогрессирование патомеханических нарушений. В основу бальной оценки были положены критерии, предложен-ные AOFAS.

Субъективная оценка отдаленных результа-тов лечения данной патологии складывалась из следующих критериев – болевой синдром при длительной ходьбе, наличие косметического дефекта стопы. Объективная оценка отда-ленных результатов лечения складывалась из

следующих критериев: наличие болевого син-дрома в 1 плюсне-фаланговом суставе, наличие косметического дефекта, рентгенологической картины, рецидива вальгусной деформации первого пальца стопы, наличие подвывиха 1 пальца, рецидив смещения «гамака» сесамо-видных костей в 1 межплюсневое пространст-во, данных подографии. Рентгенологическое обследование проводилось на рентгеновском аппарате «РУМ-20». Всем больным в до– и по-слеоперационном периоде проводили рентге-нометрическое исследование с использованием диагностического комплекса «РентгенСкан».

Изменение баланса силовых напряжений стопы в результате хирургической коррекции распластанности переднего отдела стопы также отражается на графиках распределения давле-ния под стопами. Результаты подографического обследования больных на комплексе «Диаcлед-Скан» в предоперационном периоде показали стойкое закрепление патологического стереотипа ходьбы. Отличительной особенностью ходьбы при этом явилось снижение нагрузки на паль-цы, патологическая перегрузка головок средних плюсневых костей. В результате того, что больной стремится вывести болезненные участки стопы из нагрузки, наблюдается выраженное наруше-ние плавности траектории центра давления под стопами и снижение ее длины за счет переднего отдела (проекции на продольную ось стопы), уменьшение заднего толчка этой конечностью и увеличение переднего толчка контрлатеральной конечностью, а также увеличение продолжитель-ности 2-опорного периода шага.

Таблица 1Оценка отдаленных результатов лечения больных с 3 степенью дефомаций стоп (в процентах)

Группы исходовОценка отдаленных результатов лечения

обективная субъективнаяХорошо 72,6 87,3Удовлетворительно 18,5 7,5Неудовлетворительно 8,9 5,2

Таблица 2показатели рентгенометрических исследований в предоперационный и послеоперационный периоды

Показатели До операции После операции

Угол дивергенции первой-пятой плюсневых костей, град 45,3±3,3 34,5±2,8Расстояние между центрами головок 1-й и 5-й плюсневых костей, мм 88,9±5,1 86±3,5Угол отведения первого пальца, град 48,1±1,1 35,1±4,4Угол ротации 1-ой плюсневой кости, град 3 2

Таблица 3Оценка качества жизни по EuroQol (1993)

Сфера жизнедеятельности До операции (среднее) После операции (среднее)

Мобильность 2-3 1-2Самообслуживание 2-3 1-2Бытовая активность 3 1-2Боль/дискомфорт 3 1Тревога/депрессия 3 1Всего: 13-15 5-8



Совместная траектория центра давления при этом почти всегда отличалась значительной асимметрией и выглядела в виде «бабочки» с разными по форме и размеру «крыльями».

Рис. 3. Нормограмма траектории центра давления обеихстоп

Рис. 4. Траекторияцентрадавленияобеихстопприраспла-станностипереднихотделоввсочетаниисвальгус-нойдеформацией3степени

Изменение переката наблюдалось в повторной опоре на головки 2-5 плюсневых костей: в начале включения переднего отдела стопы в нагрузку давление под головками плюсневых костей уве-личивалось, затем – в период выхода пятки из под нагрузки – уменьшалось (пациент пытается сместить нагрузку с болезненных головок плюс-невых костей латеральнее или медиальнее), и далее повторно или неоднократно давление под головками этих костей увеличивалось до мак-симального значения, после чего снижалось до нуля. Учитывая, что смена стереотипов ходьбы происходит не сразу, мы проводили подографи-ческое исследование в отдаленном послеопера-ционном периоде. При состоявшемся артродезе оперированного сегмента, в большинстве случаев (86,5%), вследствие исчезновения болезненных участков под головками плюсневых костей, отмечалось восстановление траектории центра давления и ее длины при ходьбе с сохранением нарушения ее плавности. Общий центр давле-ния стоя был незначительно смещен назад и не смещался при ходьбе. На графиках интеграль-ной нагрузки отмечалось снижение переднего толчка, сохранение нарушенной плавности, что свидетельствует о выраженной недостаточности рессорной функции стопы.

Всем больным до и после операции прово-дили анкетирование для определения влияния проведенного лечения на качество жизни. Для этих целей использовался стандартный оп-росник EUROQOL использующий 3-бальную оценку сфер жизнедеятельности – мобиль-ность, самообслуживание, бытовая активность, боль/дискомфорт, тревога/депрессия.

выводы1. Хирургическая коррекция декомпенсиро-

ванных форм деформаций стопы позволяет эффективно купировать болевой синдром, повысить функциональные возможности стопы, исправить деформацию.

2. Рентгенометрические показатели стоп в послеопе-рационном периоде достоверно улучшаются, что выражается в виде уменьшения угла дивергенции первой-пятой плюсневых костей, расстояния между центрами головок 1 и 5 плюсневых костей, угла отведения первого пальца.

3. Оценка биомеханических характеристик ходьбы в отдаленном послеоперационном периоде выявила восстановление траектории и общего центра давления при ходьбе, что свидетельствует об устойчивости при перекате через передний отдел и восстановлении балан-сировочной функции стопы с сохранением ее нарушенной рессорной функции.

4. Проведение реконструктивных операций при распластанности переднего отдела сто-пы в сочетании с вальгусной деформацией первого пальца 3 степени позволяет повы-сить качество жизни пациентов. Во всех случаях болевой синдром и тревожно-де-прессивное состояние были купированы.

литература1. Каменев Ю. Ф. Боль в стопе при статических заболеваниях

и деформациях. Петрозаводск: Интел Тек, 2004. 96 с.2. Карданов А. А., Макинян Л. Г., Процко В. Г. Опыт

хирургического лечения метатарзалгий/Материалы первой международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава. М., 2006 47 с.

3. Кузьмин В. И., Оперативное лечение больных с попе-речным плоскостопием, hallux valgus: проектирование медицинского технологического процесса // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2003. № 1. С. 67-71.

4. Михнович Е. Р. Резекция головок плюсневых костей у больных с поперечным плоскостопием. Матер. кон-гресса «Человек и его здоровье» СПб., 2005.

5. Скворцов Д. В. Клинический анализ движений: Анализ походки. М.: НМФ «МБН», 1996. 344 с.

6. Ferrari J., Higgins J. P., Prior T. D. Interventions for treating hallux valgus (abductovalgus) and bunions // Cochrane Database Syst Rev. 2000.(2): CD000964.

7. Barouk L. S. Forefoot reconstruction, 2000. 379 c.8. Yu G. V., Gorby P. O. First metatarsophalangeal joint

arthrodesis // Clin Podiatr Med Surg. 2004. Jan. 21(1):65-96.9. Scott G., Wilson D. W., Bentley G. Roentgenographic assessment

in hallux valgus. Clin. Orthop., 1991, 167, 143-147.



психОвегетативные нарушения у девОчек и девушек-пОдрОсткОв с вульвОдинией

нагорный э . Ю .военно-морской клинический госпиталь тоф, г . владивосток

изучалось психо-эмоциональное состояние девочек с помощью методики т. а. немчина, анализ полученных результатов показал, что у девочек с вульводинией преобладают нарушения в виде повышения нервно-пси-хического напряжения у всех пациенток, сниженная психическая активация выявлена у 37,9% девочек, незначительное снижение настроения – у 35,9% девочек, значительное – у 35,9%. у девочек с вульводинией преобладают показатели тонуса парасимпатической нервной системы.

ключевые слова: вульводиния, репродуктивная система, вегетативная нервная система.

актуальность. Вульводиния (ВД) – распро-страненная патология в современной гинеко-логической практике. Данное заболевание чаще проявляется функциональным нарушением по-ловых органов, прямой кишки, мочевого пузы-ря, нарушением архитектоники органов малого таза, сопровождается психоэмоциональными и вегетативными нарушениями [4,5]. В основе многих физиологических и патологических реакций организма в ответ на различные воз-действия лежат особенности личности данного субъекта, особенности его реагирования на ту или иную ситуацию. Степень и качество этой реакции, ее направленность оцениваются в зависимости от возникающих эмоций (поло-жительные, отрицательные) [1].

Анализ и интерпретация психологической проблематики в медицине с современных позиций приобретает в наши дни особую акту-альность, так как, по данным многих исследо-вателей, на первое место выдвигается проблема лечения нервно-психических и психо-сомати-ческих заболеваний, в возникновении, течении и исходе которых одно из ведущих мест зани-мает психологический фактор [2, 3].

Цель исследования. Оценить психоэмоцио-нальное состояние у пациенток с ВД.

материал исследования. Для характеристики особенностей психоэмоционального статуса больных многие годы использовались раз-личные опросники. Мы исследовали психо-эмоциональное состояние девочек основной и контрольной групп, используя методику Т. А. Немчина (табл. 1), с помощью которой оценивали степень выраженности нервно-пси-хического напряжения (НПН), степень шкалы астенического состояния (ШАС), «снижение психической активации» и выраженность по шкале состояния сниженного настроения (ШСНС).

Под нашим наблюдением находилось 148 девочек и девушек-подростков. Все пациентки находились в возрасте 12-16 лет. Обследован-ные были разделены на две группы: контроль-ная группа (КГ) – практически здоровые –

45 девочек, и основная группа (ОГ) – 103 па-циентки с ВД. Длительность заболевания от 1 до 5 лет (в среднем 3 года).

результаты. Анализ полученных результатов показал, что у девочек КГ чаще встречались из-менения психической активации (43,3%), чем повышение нервно-психического напряжения (30,0%) и изменения настроения (23,3%). В ре-зультате суммирования баллов по результатам трех анкет нарушения психоэмоционального состояния отсутствовали у 62,2% девочек КГ, нарушения легкой степени выявлены у 17 де-вочек – 37,8%, нарушений средней и высокой степени в КГ не наблюдалось. Нарушения в психоэмоциональном состоянии у девочек ОГ: легкой степени – 41 человек (39,8 %), средней степени – 36 человек (35 %), высокой степе-ни – 26 человек (25,2 %).

В ОГ преобладали нарушения в виде повы-шения нервно-психического напряжения у всех пациенток, сниженная психическая активация выявлена у 37,9% девочек, незначительное снижение настроения – у 35,9% девочек, зна-чительное – у 35,9%, субдепрессия – у 15,4% обследованных ОГ, депрессивные состояния выявлены у 12,8% пациенток (табл. 2).

По данным анкетирования 76 девочек этой группы жаловались на ухудшение памяти, сообразительности, внимания; 23 из опраши-ваемых отмечали нарушения сна; 54 девочек указывали на снижение настроения, чувство подавленности; у 62 девочек выявлено наличие физического и психического дискомфорта; 56 девочек данной группы беспокоили матери-альное и социальное положение, отношения с родителями; 47 девочек отмечали наличие психотравмирующей ситуации; 46 девочек испытывали беспокойство за состояние своего здоровья; 14 девочек ощущали чувства паники, страха, отчаяния, 28 девочек указали на прояв-ления напряженности; у 29 девочек выявлены состояния субдепрессии и депрессии.

В ОГ выявлено 43 девочки (31,9%) с по-граничными психическими расстройствами (истерический невроз, невроз навязчивых



состояний, астеноневротические, ипохондри-ческие, субдепрессивные нарушения).

Обсуждение. Для нормального функциони-рования репродуктивной системы необходима достаточная подготовка всех физиологических систем к работе с большим напряжением и готовностью к быстрой перестройке. Эти ка-чества обеспечиваются вегетативной нервной системой. Последняя определяет адаптацион-но-трофическую организацию организма как единого целого.

Психофизиологическими исследованиями показано, что в организации эмоционально-мотивационно-потребностной деятельности человека существенную роль играют особен-ности его личности. Клиническим выраже-нием эмоционально-поведенческих реакций человека являются вегетативные их сопровож-дения: изменения окраски кожных покровов, сердечного ритма, дыхания, потоотделения и т. д. Если добавить к этому ряд различных показателей, которые могут быть выявлены при объективном исследовании (диапазон

колебаний АД, интенсивность секреции раз-личных желез, температура кожи, перисталь-тика кишечника и т. д.), то можно составить длинный ряд «индикаторов эмоций». Все это дало возможность говорить о существовании психовегетативного единства, обусловленного как анатомо-физиологическими, так и функ-ционально-биологическими данными и прису-щего как здоровому человеку, так и больному (психовегетативный синдром).

Таким образом, можно утверждать, что «ве-гетативный портрет» (по всем вегетативным параметрам: фон, реактивность, деятельность, стресс) четко соотносился с определенными психологическими особенностями личности. Приведенные данные отражают ведущую роль психовегетативных соотношений в формирова-нии целостного адаптивного поведения человека. С учетом важного значения степени тревожных проявлений в структуре личности в организации приспособительного поведения человека были прослежены вегетативные изменения при раз-личных функциональных состояниях.

Таблица 1Оценка степени нарушений психоэмоционального состояния по методике т. а. немчина

Показатель Оценка, баллыРазновидность,

степень выраженности состояния

Нервно-психическое напряжение – НПН

30-50 Слабая степень

51-70 Умеренная

71-90 Чрезмерная

Снижение психической активации – ШАС

51-75 Слабая степень

76-100 Умеренная

101-120 Выраженная

Настроение – ШСНС

51-59 Незначительное снижение

С 60-69 Значительное

свыше 70 Субдепрессия или депрессия

Общее количество баллов

130-180 Легкая степень

181-239 Средняя степень

свыше 240 Высокая степень

Таблица 2исследование психоэмоционального статуса девочек с вд (n=103)

Наименование опросника Степень выраженностиРезультат исследования

абс. ч. %

Нервно-психическое напряжение – НПН

Слабая степень 36 35,0

Умеренная 37 35,9

Чрезмерная 30 29,1

Снижение психической активации – ШАС

Слабая степень 39 37,9

Умеренная 34 33,0

Выраженная 30 29,1

Настроение – ШСНС

Незначительное снижение 37 35,9

Значительное 37 35,9

Субдепрессия или депрессия 29 28,2



В КГ выявлено нерезкое преобладание влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС), что характеризо-валось суммарной бальной оценкой (симп. отд. + 86,7±3,6; парасимп. – 68,3±3,6); в ОГ преобладали показатели тонуса парасимпати-ческой нервной системы (суммарная оценка: симп. – 57,4±4,5; парасимп. –104,6±4,5). Как видно из данных табл. 3, у девочек КГ без изменения психоэмоционального статуса при исследовании исходного вегетативного тонуса (ИВТ) отмечалось преобладание симпатических влияний. Сходные данные были и у девочек КГ с нарушениями психоэмоционального статуса легкой степени, однако среди последних отме-чалась тенденция к ослаблению симпатических влияний и усилению парасимпатических. При анализе симптомов, характеризующих вегета-тивный тонус отдельных систем, выяснилось, что наиболее постоянными были показатели, характеризующие функциональное состояние сердечно-сосудистой системы – АД и ЧСС.

Достоверное повышение диастолического АД (р<0,05, р<0,01) и увеличение ЧСС (р<0,05, р<0,01;) свидетельствуют о выраженном уси-лении симпатических влияний на сердечно-сосудистую систему у девочек в этих группах, что подтверждается высокими цифрами ИК. Возможно, имеющаяся определенная физиче-ская и психическая напряженность, вызванная заболеванием, проявляет себя сдвигами симпа-тического характера именно в сердечно-сосу-дистой системе, как наиболее лабильной. Та-ким образом, исследовав психоэмоциональное состояние и вегетативный тонус девочек с ВД, мы пришли к следующему заключению:1. Психоэмоциональное состояние у всех

девочек с ВД нарушено (психоэмоцио-

нальные нарушения легкой степени имеют 39,8% девочек, средней степени – 35%; высокой степени – 25,2% девочек; в КГ выявлены нарушения только легкой сте-пени выраженности – 37,8%). Нарушения психоэмоционального состояния прояв-ляются патологическим соотношением психических и вегетативных процессов, формированием психовегетативного син-дрома.

2. Проведенными исследованиями выявлено, что у девочек с ВД преобладают показатели тонуса парасимпатической нервной систе-мы (суммарная оценка: симп. +57,4±4,5; парасимп. –104,6±4,5).

3. Преобладание общего парасимпатическо-го тонуса у девочек с ВД с разной степенью выраженности психоэмоциональных нару-шении сочетается с усилением симпати-ческих влияний на сердечно-сосудистую систему.

литература1. Долженко И. С. Особенности оценки репродуктивно-

го здоровья девочек // Гинекология. 2000. Т. 2, № 2. С. 59-60.

2. Зарицкая Э. Н. Прогнозирование и профилактика гинеко-логических заболеваний у девочек и подростков: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Челябинск., 2005. 23 с.

3. Коколина В. Ф., Митин М. Ю. Состояние здоровья девочек и девушек- подростков в современных условиях // Рос. вестник акуш.-гинек. 2005. № 3. С. 19-23.

4. Bates CM; Timmins DJ. Vulvodinia – new and more effective approaches to therapy. Dept of Genitourinary Medicine, Royal Liverpool Univ Hospital, Liverpool, UK. // Int J. STD AIDS. 2002. Vol. 13, № 3. P. 210-212.

5. Hansen Amy, Carr Kirsten, Jensen Jeggrei. Characteristic and initial diagnoses in women presentius to a Regerral Center for vulvovaginal disordes in 1996-2000 // J. Reprod Med. 2002. Vol. 47, № 10. P. 854-860.

Таблица 3показатели вегетативного тонуса обследованных девочек

Показатели

Контрольная группа (n – 45) Основная группа (n=103)

Без наруш. психоэмоц. состояния

(n=28)

Нарушения психоэмоц. состояния легкой ст.

(n=17)

Нарушения психоэмоц. состояния легкой ст.

(n=41)

Нарушения психоэмоц. состояния средней ст.

n=36)

Нарушения психоэмоц. состояния

высокой ст. (n=26)

ИВТПарасимп. -63,3±4,8 -71,4±4,2 -87,5±3,2 -114,4±3,6 -124,4±4,1

симпатич. +91,7±3,6 + 84,5±3,4 +74, 5±2,3 +47,6±3,4 +37,6±3,1

ИК 4,16±2,7 5,8±2,3 6,2±1,8* 9,4±3,4** 12,5±2,3**

Примечание: достоверностьразличийпоказателейпосравнениюсконтрольнойгруппой:*–р<0,05;**–р<0,01.



клиникО-тОмОграфическая дифференЦиальная диагнОстика травматическОгО пОвреждения гОлОвнОгО мОзга и инсультОв

в ОстрОм периОде у лиЦ без анамнезанеМков а . г .

гоу впо тюмгМа росздрава, г . тюмень

в работе приведен анализ клинических и компьютерно-томографических (кт) особенностей у лиц с инсультами и ушибами головного мозга средней и тяжелой степеней в остром периоде заболеваний. в остром периоде указанных заболеваний, данные кт часто были недостаточно информативны, основу дифференциальной диагностики в этом случае составляли клинические данные. в 82,2% случаев при ушибах головного мозга имели место признаки экстрапирамидной ригидности. психомоторное возбуждение (пв) чаще встречалось в группах травматического повреждения головного мозга и сак, в последнем случае пв сопровождалось элементарной речевой и двигательной ажитацией, в отличие от группы с ушибами головного мозга.

ключевые слова: инсульт, черепно-мозговая травма, диагностика.

актуальность. Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и черепно-мозговая травма (ЧМТ) имеют огромное медико-соци-альное значение. Это определяется их суще-ственной долей в структуре заболеваемости и смертности населения, высокими показателя-ми трудовых потерь и первичной инвалидно-стью [3, 5]. Нередко возникает необходимость дифференциальной диагностики между трав-матическим и сосудистым поражением голов-ного мозга. Особенно это относится к работе врача скорой помощи и приемного отделения, когда своевременность дифференциальной диагностики инсультов и ушибов мозга имеет особую значимость, определяя не только выбор методов консервативного и хирургического ле-чения, но нередко и вопросы транспортировки тяжелых больных.

Проведение дифференциального диагноза оказывается особенно сложным, когда сбор анамнеза, выполнение неврологического обсле-дования затрудняют алкогольное или наркоти-ческое опьянение, психомоторное возбуждение, ретроградная амнезия, нарушения ясности созна-ния или расстройства речи [4]. В рассмотренной отечественной и зарубежной литературе вопросы дифференциального диагноза травматического повреждения головного мозга и инсультов осве-щены недостаточно, тогда как ошибки при про-ведении дифференциальной диагностики этих состояний ведут к значительным медицинским и экономическим потерям.

Сравнение клинических, компьютерно-томографических проявлений инсультов и травматических повреждений головного мозга в остром периоде стали целью настоящего ис-следования.

материалы и методы исследования. Проведено обследование 184 пациентов, которые были разделены на четыре группы. Первая груп-па – 90 пациентов с ишемическим инсультом. Группа была сформирована путем сплошной

(100%) выборки пациентов неврологического отделения МУ ОКБ № 2 г. Тюмени за период с 01.01.2006 по 31.03.2006 г. Вторая группа – 23 пациента с геморрагическим инсультом. Группа сформирована при сплошной выборке пациентов неврологического отделения МУ ОКБ № 2 г. Тюмень за тот же период. В дан-ную группу не вошли больные со спонтанным субарахноидальным кровоизлиянием (САК), так как они отнесены к отдельной группе, что связано с необходимостью выделения кри-териев для дифференциальной диагностики травматического и спонтанного САК.

Третья группа – 21 пациент со спонтанным субарахноидальным кровоизлиянием. Группа сформирована путем сплошной (100%) вы-борки пациентов неврологического отделения МУ ОКБ № 2 г. Тюмени за период с 01.01.2005 по 31.07.2006.

В четвертую группу было включено 50 больных с ушибами головного мозга средней и тяжелой степени. В исследование не вошли пациенты с легкой черепно-мозговой травмой, так как лица этой категории в большинстве своем могли рассказать обстоятельства своего заболевания. Группу составили больные при сплошной (100%) выборке пациентов ней-рохирургического отделения МУ ОКБ № 2 г. Тюмени за период с 01.01.2006 по 28.02.2006 г. Обследование выполнено на базе МУ ОКБ № 2 г. Тюмени. Всем пациентам выполнено клиническое исследование по разработанной унифицированной схеме, компьютерная то-мография (КТ) головного мозга на аппарате SIEMENS Somatom AR. T

результаты исследования и их обсуждение. При анализе возрастного состава, учитывалось относительное число лиц пожилого возраста (старше 60 лет) в каждой группе. Результаты сравнения больных, перенесших ОНМК и лиц с очаговой травматической патологией голов-ного мозга приведены в табл. 1.



При анализе данных можно сделать вывод о том, что во всех группах пациентов с ОНМК, лица пожилого возраста встречались достовер-но чаще, чем в группе травматического повре-ждения головного мозга. При исследовании двигательного статуса в 20% (±5,7%) травма-тических повреждений головного мозга выяв-лялись признаки пирамидной недостаточности в виде контрлатеральных гемипарезов, двух-сторонних патологических рефлексов. В то же время, в 82% (±5,4%) случаев у лиц этой группы выявлялись признаки мышечной ригидности по экстрапирамидному типу, в той или иной степени выраженности (феномен «зубчатого колеса», повышение мышечного тонуса при повторных пассивных движениях [2]).

Степень снижения мышечной силы (глубина пареза) оценивалась по 5-балльной шкале коми-тета медицинских исследований (Medical research council scale по R. Van Ploeg и соавт., 1984). В группе лиц с контузионными повреждениями головного мозга снижение мышечной силы составило в сред-нем 3 балла. Из группы патологических рефлексов чаще выявлялся симптом Бабинского, который в 90% (±4,2%) случаев был двухсторонним. При инфарктах мозга (ИМ) парезы наблюдались дос-товерно чаще (Р=94,4%±2,5%; t=12). В 78% (±4,4) имели диссоциированный характер, без признаков экстрапирамидной ригидности. Снижение мышеч-ной силы в среднем до 3 баллов. При геморраги-ческих инсультах парезы были выявлены в 95,6% (±4,3%) случаев, что достоверно чаще, чем при травматическом очаговом повреждении головного мозга (t=10,6). Во всех случаях это были гемипарезы без признаков экстрапирамидной ригидности.

Среди лиц III группы (спонтанное САК) двигательные нарушения были выявлены в 14% (±6,7%) случаев, что несколько реже, чем при травматическом очаговом повреждении головного мозга. Причиной формирования двигательного дефицита, вероятно, был парен-химатозный компонент кровоизлияния.

Заслуживают внимания особенности пси-хомоторного возбуждения (ПВ) среди обсле-дованных лиц. В отечественной и зарубежной литературе не найдено классификации ПВ у неврологических пациентов. Для сравнения

ПВ в его структуре были выделены: двигатель-ная и речевая ажитации, каждая из которых поделена на простую и сложную. Двигательная ажитация считалась элементарной в тех случа-ях, когда двигательная активность сводилась к отдельным движениям в конечностях. В тех случаях, когда пациент мог вставать с каталки, ходить – ажитация считалась сложной. Вер-бальная ажитация, проявлявшаяся фразовой речью, считалась сложной. В тех случаях, когда речь пациента представляла собой отдельные звуки – ажитация считалась элементарной. Психомоторное возбуждение (ПВ) при кон-тузионных повреждениях встречалось в 40% (±6,9%), появлялось или усиливалось во время осмотра, сопровождалось сложной речевой (вербальной) и двигательной ажитацией с локомоторным эффектом. В динамике ПВ сменялось заторможенностью.

При геморрагическом инсульте ПВ встре-чалось достоверно реже – (17,4%±7,9%; t=2,2), не зависело от осмотра пациента, сопровождалось двигательной ажитацией без локомоторного эффекта, лишь в одном наблюдении была речевая элементарная ажи-тация. Среди обследованных 47 пациентов с инфарктом мозга психомоторное возбужде-ние не встречалось. Среди лиц со спонтанным САК, психомоторное возбуждение отмечено у 8 пациентов, что составило 38%. Несмотря на отсутствие достоверных различий в частоте возникновения синдрома ПВ у лиц с травма-тическим повреждением головного мозга и лиц со спонтанным субарахноидальным кро-воизлиянием, у последних – психомоторное возбуждение носило черты элементарного, без реакции на осмотр, без тенденции к затор-моженности, как при контузионном повреж-дении. Менингеальный симптомокомплекс встречался при поступлении у 60% (±6,9%) лиц с ушибами головного мозга и имел в 87,9% случаев легкую или среднюю выраженность. Ригидность мышц затылка оценивалась после исключения травмы шейного отдела позво-ночника. При геморрагическом инсульте менингеальный симптомокомплекс был резко выражен, его частота составила 52,1%

Таблица 1сравнение числа больных пожилого возраста в группах Онмк (I-III)

c группой травматического очагового повреждения головного мозга (IV)

ГруппаОбщее число пациентов [n]

Число лиц по-жилого возраста (более 60 лет) [v]

Доля лиц пожило-го возраста

(более 60 лет) [P]

Средняя ошибка [mP]

Достоверность различия

с IV группой [t]I 90 60 66% ±4,99 t=6,5II 23 12 52% ±10,65 t=3,09III 21 7 33% ±10,51 t=2,52IV 50 8 16% ±5,18 –Итого 184 87 47% – –



(±10,4%). Ишемический инсульт не сопрово-ждался менингеальной симптоматикой.

В группе лиц со спонтанным САК, при по-ступлении менингеальная симптоматика была выявлена в 85,7% (±7,6%) случаев, что досто-верно выше, чем в группе травматического оча-гового повреждения головного мозга (t=2,03). Наиболее часто выявляемым симптомом была ригидность задне-шейных мышц.

В первые часы после поступления в стационар (0,5-14 часов) всем пациентам проводилась ком-пьютерная томография головного мозга. В группе травматического повреждения головного мозга в 52% случаев были выявлены контузионные очаги, среди которых 61,5% – составили очаги IV вида, 23,1% – очаги III вида и 15,4% очаги II вида по классификации В. Н. Корниенко, Н. Я. Васин, В. А. Кузьменко [1]. Переломы костей черепа ви-зуализировались в 40% случаев, внутричерепные гематомы – в 16%, травматическое САК было выявлено в 62%. В 18% случаев при поступлении патологических изменений в костях черепа и ве-ществе головного мозга не было выявлено.

В группе пациентов с контузионными очага-ми в 84% (±5,1) случаев отмечены те или иные следы травм (ушибленные раны, ссадины, ушибы мягких тканей волосистой части голо-вы). В группах ОНМК следы травмы головы определялись в 11,9% (±2,8) случаев, что дос-товерно реже, чем в группе травматического повреждения головного мозга (t=12,3).

При повторной КТ на 3 сутки в 100% случаев определялись патологические изменения в ве-ществе головного мозга. Ранние контузионные очаги имели тенденцию к увеличению, в 38% случаев появились новые. Контузионные очаги в 40% определялись в лобной доле, в 28% – в височ-ной и не сопровождались внутрижелудочковым кровоизлиянием. Геморрагический инсульт в 73,9% случаев характеризовался формированием медиальной гематомы, из которых в 78% случа-ев течение осложнилось внутрижелудочковым кровоизлиянием. При проведении КТ в группе лиц с инфарктом мозга в первые часы после поступления у 67,8% (±4,9%) не было выявлено каких-либо изменений. В 32,2% наблюдались изменения в виде «смазанности» границы меж-ду серым и белым веществом головного мозга, наличия зоны пониженной плотности. При выполнении КТ лицам третьей группы, в 38% случаев выявлено САК с преимущественной локализацией на основании черепа, не выявлено каких-либо патологических изменений в 9,5%. Диагноз в этих случаях был верифицирован с помощью люмбальной пункции.

выводы1. В остром периоде указанных заболеваний

данные КТ часто были недостаточно инфор-

мативны. Основами дифференциальной ди-агностики в этих случаях были клинические данные.

2. При контузионных повреждениях в 82,2% случаев имелись признаки экстрапира-мидного нарушения мышечного тонуса. В то время как при инфарктах мозга чаще встречался диссоциированный гемипарез. Геморрагический инсульт сопровождался формированием более грубого равномер-ного гемипареза без экстрапирамидного компонента.

3. Психомоторное возбуждение чаще встреча-лось при контузионном повреждении голов-ного мозга, сопровождалось сложной речевой и двигательной ажитацией, которая появля-лась или усиливалась при осмотре пациента, имела тенденцию к смене заторможенностью, с угнетением сознания. Геморрагический инсульт реже сопровождался психомотор-ным возбуждением, которое несущественно зависело от осмотра и отличалось элемен-тарной речевой и двигательной ажитацией без локомоторного эффекта. Среди обсле-дованных лиц с ишемическим инсультом психомоторное возбуждение не встречалось. У лиц со спонтанным САК психомоторное возбуждение сопровождалось элементарной ажитацией, не изменялось при осмотре.

4. Менингеальная симптоматика чаще возника-ла при спонтанном субарахноидальном кро-воизлиянии. Наиболее постоянным являлся симптом ригидности задне-шейных мышц. Контузионное повреждение головного мозга реже сопровождалось менингеальной симпто-матикой. При инфаркте мозга менингеальных симптомов не наблюдалось.

5. Характер следов травмы головы в отдельных случаях позволял сделать достаточно досто-верное заключение о ЧМТ. При этом отсутст-вие следов травмы не исключало ЧМТ, равно как и их наличие не исключает ОНМК.

литература1. Корниенко В. Н., Васин Н. Я., Кузьменко В. А. Компь-

ютерная томография в диагностике черепно-мозговой травмы / АМН СССР. М.: Медицина, 1987. С. 36-48.

2. Скоромец А. А., Скоромец Т. А. Топическая диагно-стика нервной системы: Руководство для врачей. СПб.: Политехника, 2002. С. 73-85.

3. Труфанов Г. Е., Фокин В. А., Пьянов И. В., Баннико- ва Е. А. Рентгеновская компьютерная и магнитно-ре-зонансная томография в диагностике ишемического инсульта. СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2005. С. 5-6.

4. Цементис С. А. Дифференциальная диагностика в неврологии и нейрохирургии / Под ред. Е. И. Гусева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. С. 167-202.

5. Шукри А. А., Берснев В. П., Рябуха Н. П. . Эпидемио-логия черепно-мозговой травмы в г. Аден, Йемен // Нейрохирургия, 2006. № 1. С. 50-52.



функЦиОнальнОе сОстОяние сердечнО-сОсудистОй системы мальчикОв втОрОгО детства г.. нижневартОвск с амблиОпией и кОсОглазием

в пОкОе и при дОзирОваннОй физическОй нагрузкеникитина т . в ., прокопьев н . я .

гоу впо тюменский государственный университет, г . тюмень

проводится анализ функционального состояния сердечно-сосудистой системы мальчиков второго детства с амблиопией и косоглазием в состоянии покоя и после дозированной физической нагрузки. показано, что в условиях нагрузки у мальчиков с нарушением зрения отмечается более выраженная реакция частоты сер-дечных сокращений и артериального давления, чем у здоровых.

ключевые слова: сердечно-сосудистая система, амблиопия и косоглазие, мальчики, физическая нагрузка.

актуальность исследования. Одной из важней-ших стратегических задач государства является сохранение и укрепление здоровья населения, и, в первую очередь, здоровья детей и подростков. Гипокинезия, «экологический пресс», рост ин-формационных нагрузок и другие факторы при-вели к значительному ухудшению зрения детей, уровень которого снижается в период обучения в школе, особенно в условиях инновационных педагогических технологий (Н. А. Коновалова, 1998; И. Н. Чистякова, Н. Ф. Денисенко, 2001; Е. В. Быков с соавт, 2005; М. М. Безруких, В. Д. Сонькин, 2004; Н. А. Голиков, 2006; C. Wang May, L. K. Bachrach, 1996).

Следует отметить, что исследований, посвя-щенных изучению функционального состояния сердечно-сосудистой системы (ССС) детей младшего школьного возраста, имеющих нару-шения зрения, недостаточно (Р. Н. Азарян, 1989; В. Г. Абрамов, 1993; Е. В. Гурова, 2004). Актуаль-ность и недостаточная разработанность данной проблемы подтверждена в целом ряде Поста-новлений Правительства РФ и приказов мини-стерства здравоохранения и образования: Приказ Минобразования Российской Федерации № 1418 от 15 мая 2000 г. «Об утверждении примерного положения о центре содействия здоровью обу-чающихся, воспитанников образовательного учреждения»; Постановление Правительства РФ № 916 от 29 декабря 2001 г. «Об общероссийской системе мониторинга состояния физического здоровья населения, физического развития детей, подростков и молодежи»; Решение министер-ства образования, министерства здравоохра-нения, Госкомспорта и Российской академии образования № 11 / 9 / 6 / 5 от 23 мая 2002 г. «О совершенствовании процесса физического воспитания в образовательных учреждениях Российской Федерации»; Приказ министерства здравоохранения РФ № 114 от 21 марта 2003 г. об утверждении программы «Охрана и укрепление здоровья здоровых на 2003-2010 годы». Сведений, касающиеся состояния ССС у мальчиков 8-11 лет с амблиопией и косоглазием, проживающих на

территории Ханты-Мансийского автономного округа (ХМАО-Югра) Тюменской области, нет.

Цель исследования: характеризовать функ-ционирование состояние сердечно-сосудистой системы мальчиков 8-11 лет с амблиопией и косоглазием в состоянии покоя и после дози-рованной физической нагрузки.

материалы и методы исследования. Обсле-довано 156 мальчиков 8-11 лет с амблиопией (83-53,2%) и косоглазием (73-46,8%). Проба с дозированной физической нагрузкой (Мар-тинэ-Кушелевского) выполнялась в утренние (с 8.30 до 11) часы с соблюдением требований к гигиеническим условиям, организации и мерам предосторожности, с учетом противопоказаний к проведению нагрузочного тестирования и кли-нических критериев прекращения теста.

результаты исследований и их обсуждение. Ана-лиз функционального состояния центральной гемодинамики у мальчиков 8-11 лет в состоянии покоя и после дозированный физической на-грузки выявил ряд особенностей. В сравнении с состоянием покоя (табл. 1) у мальчиков 8 лет с амблиопией после выполнения стандартной про-бы Мартинэ-Кушелевского частота сердечных сокращений (ЧСС) в абсолютных значениях уве-личилась на 58,42 (60,16%) уд/мин, у мальчиков с косоглазием – на 56,39 (61,06%) уд/мин.

В сравнении с ними ЧСС у здоровых маль-чиков увеличилась на 52,10 (61,76%) уд/мин. Обращает внимание то, что у здоровых маль-чиков ЧСС непосредственно после нагрузки была реже на 10,4 уд/мин, чем у мальчиков с амблиопией и на 8,55 уд/мин у мальчиков с ко-соглазием. По сравнению с состоянием покоя на первой минуте восстановительного периода САД у мальчиков с амблиопией повысилось на 23,14 мм рт. ст. (22,10%), у мальчиков с косогла-зием – на 24,99 мм рт. ст. (19,32%), у здоровых мальчиков – на 15,07 мм рт. ст. (14,32%). ДАД не претерпело изменений. У всех мальчиков на 5 минуте восстановительного периода показа-тели центральной гемодинамики практически соответствовали значениям в состоянии покоя.



Таблица 1динамика изменений показателей центральной гемодинамики мальчиков 8 лет с нарушением зрения

и здоровых в состоянии покоя и после дозированной физической нагрузки (M±m)

Показатель Амблиопии (n=16) Косоглазие (n=14) Здоровые (n=19)

ЧСС в покое, уд/мин 88,25±0,44* 88,43±0,48* 84,17±0,41*САД в покое, мм рт. ст. 104,67±0,34* 104,34±0,38* 105,18±0,37*ДАД, покой, мм рт. ст. 60,38±0,19 62,67±0,13 60,86±0,16ДАД после нагрузки, мм рт. ст. 59,81±0,36 62,14±0,19 60,23±0,22

Восстановительный период

1 минута:ЧСС/САД

146,67±1,53*127,81±0,56*

144,82±1,76*129,33±0,47*

136,27±1,29*120,25±0,53*


123,73±1,49112,26±0,72

120,54±1,55111,62±0,67

115,36±1,33109,83±0,46


89,12±0,52104,87±0,41

89,78±0,73105,26±0,47

85,22±0,61105,73±0,39




ЧСС, уд/мин 86,19±0,40* 86,37±0,42* 83,56±0,38*САД, покой, мм рт. ст. 105,81±0,32* 106,48±0,37* 106,73±0,42*ДАД, покой, мм рт. ст. 63,10±0,18 63,51±0,15 62,13±0,24ДАД после нагрузки, мм рт. ст. 62,82±0,26 63,17±0,23 61,59±0,28


1 минутаЧСС/САД

145,52±1,49**129,10±0,64**

146,69±1,61**130,53±0,52**

135,47±1,31**123,34±0,58**


124,38±1,43114,61±0,69

122,82±1,46114,36±0,58

114,40±1,35110,08±0,51


87,28±0,46107,14±0,51

88,55±0,40109,36±0,43

83,78±0,43106,94±0,48




ЧСС, уд/мин 85,59±0,39* 85,70±0,43* 81,36±0,37*САД, покой, мм рт. ст. 106,59±0,41* 108,31±0,43* 107,84±0,48*ДАД, покой, мм рт. ст. 64,79±0,21 64,44±0,17 63,36±0,24ДАД после нагрузки, мм рт. ст. 64,12±0,23 64,26±0,20 62,74±0,27



149,18±1,54*132,29±0,67*

151,46±1,66**135,76±0,60**

134,51±1,42*122,34±0,56*


125,48±1,38113,62±0,66

123,57±1,40114,14±0,61

115,21±1,33113,47±0,57

5 минутаЧСС АД

86,38±0,41108,23±0,43

86,41±0,44109,52±0,49

82,03±0,39108,07±0,51

Примечание: *–достоверностьразличиймеждупоказателямиприр<0,05.

У мальчиков 9 лет прослеживается та же тенден-ция изменений центральной гемодинамики, что присуща детям восьми лет (табл. 2) .

Выявлено достоверное (р<0,05) повышение ЧСС и САД на первой минуте восстановитель-ного периода и на 5 минуте их возвращение к показателям состояния покоя. У здоровых мальчиков ЧСС после физической нагрузки в абсолютных значениях увеличилась на 51,91 (61,68%) уд/мин, у мальчиков с амблиопи-ей – на 59,33 (59,22%) уд/мин, у мальчиков с косоглазием – на 60,32 (58,87%) уд/мин. Аналогичным образом вело себя САД. На первой минуте восстановительного периода у мальчиков с амблиопией САД было на 23,29

мм рт. ст. (22,01%) выше, чем в состоянии покоя, а мальчиков с косоглазием – на 24,05 мм рт. ст. (22,57%). У здоровых мальчиков САД повысилось на 16,61 мм рт. ст. (15,56%). Как и в возрасте 8 лет ДАД не претерпевало изменений. В возрасте десяти лет после дозированной фи-зической нагрузки ЧСС и САД у всех мальчиков достоверно (р<0,05) повышались (табл. 3).

На первой минуте восстановительного пе-риода у мальчиков 10 лет с амблиопией ЧСС в абсолютных значениях на 63,59 (57,37%) уд/мин больше, чем в состоянии покоя; у мальчиков с косоглазием – на 65,76 (56,58%) уд/мин. У здоро-вых мальчиков ЧСС после физической нагрузки в абсолютных значениях возросла на 53,15 (60,48%)



уд/мин. У мальчиков с амблиопией САД на первой минуте восстановительного периода на 27,70 мм рт. ст. (24,11%) больше, чем в состоянии покоя. У мальчиков с косоглазием и здоровых разница в величине САД соответственно соста-вила 27,45 мм рт. ст. (25,34%) и 14,50 мм рт. ст. (13,44%). ДАД изменений не претерпело. У всех мальчиков 11 лет после дозированной физиче-ской нагрузки ЧСС и САД достоверно (р<0,05) повышались (табл. 4).

Так, на первой минуте восстановительного периода, у мальчиков с амблиопией в абсолют-ных значениях ЧСС на 68,97 (55,12%) уд/мин оказалась больше, чем в состоянии покоя. Такая же тенденция имела место и у мальчи-ков с косоглазием – повышение ЧСС на 70,15 (54,56%) уд/мин. В сравнении с ними у маль-чиков контрольной группы ЧСС после дози-рованной физической нагрузки в абсолютных значениях возросла на 56,12 (58,48%) уд/мин. На первой минуте восстановительного периода у здоровых мальчиков 11 лет ЧСС была реже на 12,86 уд/мин чем у мальчиков с амблиопией и на 14,03 уд/мин чем у мальчиков с косоглазием, что связывается нами с более экономной рабо-той сердца. После дозированной физической нагрузки на первой минуте восстановитель-ного периода у мальчиков с амблиопией САД было на 25,07 мм рт. ст. (23,38%) выше, чем в состоянии покоя. У мальчиков с косоглазием и здоровых разница в величине САД соответст-венно составило 26,93 мм рт. ст. (24,74%) и 11,69 мм рт. ст. (10,56%). ДАД достоверных измене-ний не претерпело.

Таким образом, характер изменений гемо-динамических показателей после дозированной физической нагрузки свидетельствует о том, что адаптационные изменения у здоровых мальчи-ков носят более благоприятный характер, чем у мальчиков с нарушением зрения.

литература1. Абрамов В. Г. Основные заболевания глаз в детском

возрасте и их клинические особенности / Абрамов В. Г. М.: Мобиле, 1993.

2. Азарян Р. Н. Обучение слепых и слабовидящих детей правильной ходьбе / Азарян Р. Н. М., 1989. 124 с.

3. Баранов А. А. Здоровье детей России: научные и орга-низационные приоритеты / А. А. Баранов // Педиат-рия, 1999. № 3. С. 4-6.

4. Безруких М. М. Педагогическая физиология / М. М. Без руких, В. Д. Сонькин. // Альманах «Новые исследования». М., 2004. № 1-2. С. 74-75.

5. Быков Е. В. Адаптация сердечно–сосудистой системы к физическим нагрузкам / Е. В. Быков, С. А. Личагина, Р. У. Гаттаров. // В кн.: Колебательная активность по-казателей функциональных систем организма спорт-сменов и детей с различной двигательной активностью. Челябинск: ЮУУ, 2005. С. 92-207.

6. Голиков Н. А. Педагогика оздоровления: принципы, подходы, технологии / Голиков Н. А. // Проблемы образования в условиях северных городов: материалы научно-практической конференции. Нягань, 2006. С. 104-109.

7. Гурова Е. В. Особенности адаптационных реакций организма на физические нагрузки оздоровительного характера у детей 8-10 лет с нарушением зрения /Гу-рова Е. В.: Автореферат дисс. … канд. биол. наук. Челябинск, 2004. 20 с.

8. Коновалова Н. А. Эффективность тренировочных упражнений при лечении близорукости /Конова- лова Н. А. // Медико-социальная реабилитация оф-тальмологических больных: сборник научных трудов. Тюмень, 1998. С. 18-22.

9. Чистякова И. Н. Анализ состояния здоровья школь-ников по данным углубленного медицинского осмотра /Чистякова И. Н., Денисенко Н. Ф. // Север-человек: проблемы сохранения здоровья: Материалы Всерос-сийской научной конференции. Красноярск, 2001. С. 434-436.

10. Wang May C., Bachrach L. K. Validity of the boby mass index as an indicator of adiposity in an ethnicalli diverse population of youths // Amer. J. Hum. Biol., 1996. № 5. P. 641-651.




ЧСС, уд/мин 84,72±0,51* 84,23±0,31* 79,09±0,34*

САД, покой, мм рт. ст. 107,22±0,39* 108,83±0,44* 110,65±0,46*

ДАД, покой, мм рт. ст. 66,07±0,23 65,48±0,19 64,62±0,25

ДАД после нагрузки, мм рт. ст. 65,53±0,31 65,03±0,26 64,27±0,27



153,69±1,36*132,29±0,67*

154,38±1,48*135,76±0,60*

135,23±1,53*122,34±0,56*


127,78±1,41115,45±0,57

128,64±1,46116,82±0,69

117,83±1,52114,96±0,43


86,73±0,46108,47±0,44

86,27±0,55109,62±0,56

79,86±0,67111,29±0,60

Примечание: *–достоверностьразличиймеждупоказателямиприр<0,05.



клиника и качествО жизни шкОльникОв при астеническОм синдрОмеолиМпиев и . и .

Муз городская поликлиника, г . тобольск

проведено наблюдение 92 детей с астеническим синдромом гетерогенного происхождения. исследован неврологический и вегетативный статус, проведена субъективная и объективная оценка астенического син-дрома по анкетам качества жизни. Определены особенности астенического синдрома в возрастных группах у мальчиков и девочек.

ключевые слова: астенический синдром, школьный возраст.

актуальность. Определяется целесообразно-стью детального клинического исследования широкого спектра различных клинических проявлений, ассоциированных с астеническим синдромом у детей: головные боли, вегетатив-ные нарушения, очаговые симптомы пораже-ния нервной системы, стереотипные и тикоз-ные двигательные расстройства, нарушение сна и бодрствования, социальная дезадаптация, нарушение поведения, невротические и эмо-циональные расстройства [2, 5, 6, 7]. Важное значение имеет изучение и качества жизни. Широкое распространение астенического синдрома предполагает его гетерогенность и выделение клинических форм, которые предо-пределяют разработку их систематизации [3, 5]. Вместе с тем, имеется сравнительно мало работ, рассматривающих особенности возникновения и клинических проявлений астенического син-дрома у детей школьного возраста [1, 4].

Цель исследования. Изучить клинику, каче-ство жизни, нейропсихологические и электро-физиологические особенности, объективные и субъективные критерии астенического синдро-ма у детей школьного возраста для совершен-ствования диагностики и лечения.

Задачи исследования:1. Исследовать субъективные и объективные

клинические проявления астенического синдрома у детей школьного возраста.

2. Изучить у детей школьного возраста невро-логические нарушения, ассоциирование их с астеническим синдромом: психические-не-психотические расстройства, вегетативные нарушения, очаговые симптомы поражения нервной системы, нарушения сна и бодрст-вования, головные боли.

3. Исследовать качество жизни у детей больных астеническим синдромом.При изучении использовались следующие

методы исследования:1. Клинико-неврологический, включавший ис-

следование соматического, психического стату-са, в том числе вегетативной нервной системы.

2. Опросник – анкета качества жизни.3. Тесты для исследования утомляемости

и работоспособности (таблица Крепелина

и проба на длительность произвольного порогового апноэ в секундах).

4. Методы статистической обработки мате-риала.Общая характеристика материала. Проведено

наблюдение 92 детей, у которых был поставлен диагноз астенический синдром (АС). Наблю-дение больных детей в течение двух лет (2003-2005 гг.) проводилось на базе городской поли-клиники г. Тобольска. В оценке изменений в неврологическом статусе подходили с учетом данных преморбидного периода (патология в родах и перинатальном периоде, отклонений в психическом и моторном развитии в грудном возрасте, проявлений минимальной мозго-вой дисфункции в раннем детском возрасте, степени адаптации в школе, особенностям поведения, межличностным отношения и вос-питания в семье). Учитывались перенесенные инфекционные и соматические заболевания, аллергические проявления, черепно-мозго-вые травмы, острые и хронические стрессо-вые ситуации, частота ОРВИ. Использовали данные амбулаторных и стационарных карт. В контрольную группу сравнения вошли дети школьного возраста от 9 до 18 лет – 34 детей. Критериями для включения в контрольную группу являлось отсутствие жалоб, очаговой неврологической симптоматики и их хорошая физическая подготовка. Дети в этой группе проходили обследование в городском врачеб-но-физкультурном диспансере перед спортив-ными соревнованиями.

В основной группе дети были разделены на группы: от 9 до 14 лет и от 14 до 18 лет. Было целе-сообразно рассмотреть эти две группы по следую-щим признакам: 9-14 лет – это дети препубертат-ного периода, а 14-18 лет – пубертатный возраст. Также при изучении этих групп учитывалась разная учебная нагрузка: 9-14 лет – первые семь классов, 14-18 лет – 8-11 классы. Также в этих возрастных группах дети способны дать более объективную информацию о своем состоянии.

собственные результаты. Диагноз астениче-ский синдром определялся если наблюдалось постоянное ощущение и/или жалобы на чув-ство общей слабости, повышенной утомляе-



мости (при любом виде нагрузки), а также снижение работоспособности, сочетавшееся с двумя или более из ниже перечисленных жалоб: мышечные боли; головные боли напряжения; головокружение; нарушение сна; диспепсия; неспособность расслабиться, раздражитель-ность [2]. Все обследованные дети предъяв-ляли жалобы астенического круга и быструю физическую утомляемость в 100% во всех воз-растных группах, обоего пола. Также высока была частота обращений на снижение общей работоспособности у 61 (95,31%) мальчиков и у 26 (92,86%) девочек и чувство общей слабости у 62 (96,88%) мальчиков и у 26 (92,86%) дево-чек. Сравнительно часто отмечались быстрая утомляемость (мальчики 67,19%, девочки 75% наблюдений) и постоянное чувство усталости, не проходящее после отдыха (мальчики 64,06%, девочки 53,57% наблюдений).

Социальное подтверждение астеническо-го синдрома. Наиболее часто 43 (67,19%) у мальчиков и 10 (35,71%) у девочек жалобы астенического круга были отмечены родите-лями. В возрастном аспекте эти данные вы-глядели несколько иначе: среди детей от 9 до 14 лет родители обращались значительно чаще у мальчиков, чем у девочек. Кроме жалоб асте-нического характера наблюдалось снижение школьной успеваемости. Вместе с тем, все эти дети жаловались на когнитивные расстрой-ства (нарушение внимания, рассеянность, снижение памяти). Основные клинические проявления А. С. ассоциировались с обще-мозговыми нарушениями, диссомническими расстройствами, изменениями в неврологиче-ском статусе. Общемозговая симптоматика в течение АС характеризовалась головокружени-ем, головной болью, редко тошнотой и рвотой. Наиболее частой жалобой была головная боль. У большей части больных были головные боли напряжения (по классификации, разработан-ной Международным обществом по головной боли в 1988 г.). Реже головные боли носили сосудистый характер или соответствовали гипертензионным кризам. В обеих возрас-тных группах головные боли отмечали дети в 38 (84,44%) и в 43 (91,49%) случаях. Жалобы на головокружение несистемного характера также составили большую часть обращений – 38 (84,44%) и 40 (85,11%) случаев.

Вторым по частоте симптомом была тошно-та 15 (33,33%) и 25 (53,19%) случаев в каждой возрастной группе. Рвоту отмечали 3 (6,67%) и 6 (12,77%) детей в каждой возрастной груп-пе. Нарушения сна клинически проявлялись трудностью засыпания, беспокойным сном, сноговорением, глубоким сном с затруднен-ным переходом к бодрствованию. Изменения

в неврологическом статусе были представлены очаговой неврологической симптоматикой со стороны ЧМН 17 (37,78%) в группе от 9 до 14 лет и 30 (63,83%) в группе от 14 до 18 лет) и из-менением сухожильных рефлексов 11 (24,44%) в группе от 9 до 14 лет и 7 (14,89%) детей в группе от 14 до 18 лет.

При исследовании АС для определения дефектов регуляторных механизмов энерго-обеспечения тканей и органов, была исполь-зована проба с задержкой дыхания на вдохе. Было достоверно установлено, что длитель-ность произвольного апноэ у мальчиков от 14 до18 лет основной группы была достоверно ниже (50,27±2,76), чем в контрольной группе (79,24±7,43). Длительность произвольного порогового апноэ у девочек 9-14 лет в основной группе была достоверно ниже (29,93±2,52), чем в контрольной группе (47,4±2,47). В возрастной группе девочек 14-18 лет, длительность произ-вольного порогового апноэ в основной группе была также достоверно ниже (34,5±6,6), чем в контрольной группе (58±2,89).

При исследовании умственной работоспо-собности использована таблица Крепелина. При этом в обеих возрастных группах отме-чалось статистически достоверное снижение количества выполненных заданий по сравне-нию с контрольной группой здоровых детей на всех уровнях таблицы Крепелина. Количество допущенных ошибок при выполнении заданий также было значительно больше в основной группе больных. Существенные нарушения были отмечены при исследовании вегетативной нервной системы. В основной группе преоб-ладала лабильность вегетативной регуляции 28 (62,22%) в возрастной группе от 9 до 14 лет и 22 (46,81%) в возрастной группе от 14 до 18 лет. Вторым по частоте являлся смешанный тип вегетативной регуляции – 13 (28,89%) в возрастной группе от 9 до 14 лет и 20 (42,56%) в группе от 14 до 18 лет.

При анализе патогенеза развития АС было установлено, что в большинстве случаев в формировании А. С. одновременно прини-мали участие несколько патогенных факторов. При анализе затяжных форм АС было уста-новлено, что основным психотравмирующим фактором являлись неуспехи в учебе. При этом отмечались выраженные аффективные нару-шения, депрессивная симптоматика включала элементы апатии.

Для изучения астенического синдрома у детей проводили анализ результатов опроса с помощью анкет качества жизни отдельно у мальчиков и девочек. При исследовании качества жизни общей возрастной группы мальчиков от 9 до 18 лет в сравнении с контрольной группой



здоровых детей было отмечено статистически достоверное снижение показателей физической активности (74,92±2,79 против 87,4±4,46). Так-же было отмечено статистически достоверное снижение показателей социальной активности (75,39±2,44 против 89,0±3,71) и эмоционального благополучия (70,88±2,01 против 84,96±1,98). При исследовании качества жизни общей возрас-тной группы девочек от 9 до 18 лет в сравнении с контрольной группой было отмечено статисти-чески достоверное снижение общего восприятия здоровья (53,75±4,01 против 74,44±7,22). Выше показатели, характеризующие физическую ак-тивность (68,93±4,01 против – 90,56±,06), роль физических (66,97±4,72 против – 84,44±5,15) и эмоциональных (66,67±4,72 против – 88,89±3,44) проблем в ограничении жизнедеятельности, активность/утомляемость (61,61±3,77 против 86,67±3,61), эмоционального благополучия (66,43±3,58 против 89,33±4,95), уровня боли (65,72±3,18 против 88,06±3,35), сравнения са-мочувствия с предыдущим годом (56,93±3,54 против 86,11±5,15).

выводы1. Астенический синдром у школьников

включал диагностические субъективные симптомы и объективные критерии, прояв-лявшихся общемозговыми, вегетативными, когнитивными нарушениями, социальной и поведенческой дезадаптацией, неста-бильными очаговыми неврологическими симптомами. У большинства больных ас-тенический синдром сочетался с головной

болью, нарушениями сна, психическими (непсихотическими) расстройствами.

2. Астенический синдром характеризовался существенными нарушениями качества жизни.

3. Сочетание астенического синдрома с ве-гетативной дисфункцией, когнитивными, психическими (непсихотическими) нару-шениями, расстройствами сна, свидетель-ствовало о функциональных нарушениях лимбико-ретикулярного комплекса.

литература1. Буянов М. И. Неврозы у детей и подростков. М.,1987.

С. 30-34.2. Дюкова Г. М. Лечение нервных болезней. 2002. Т. 7.

№ 2. С. 4-9.3. Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста/ Руково-

дство для врачей. М., 1979.4. Королев В. В. Клиническая динамика неврозов и пси-

хопатий. Л., 1967.5. Лобзин В. С. // Журнал невропатологии и психиатрии

им. С. С. Корсакова. 1989. № 11. С. 7-11.6. Панов А. Г., Портнов А. А., Лобзин В. С., Поля-

ков В. П. // Военно-медицинский журнал. 1966. № 12. С. 12-15.

7. Чучалин А. Г., Солдатов Д. Г. // Терапевтический архив 1989. № 10. С. 112-115.

8. Jenkingson C., Coulter A., Wright L. Short form 36(SF-36) health survey questionnaire: normative data for adults of working age // BMJ-1993.V. 306 P. 1437-1440.

9. Pothmann R., Frankenbergs S., Miller B. Epidemiology of headache in children and abolescents: evidence of high prevalence of migraine among girls under 10 // Int. I Behav. Med. 1994. № .1. P. 76-89.



маркеры вОспаления и липидный прОфиль у паЦиентОв с Ожирением в периОд рекОнвалесЦенЦии Орви.

петров и . М ., трошина и . а ., гагина т . а ., Медведева и . в .гоу впо тюмгМа росздрава,

тюменский отдел Юунц раМн, г . тюмень

риск сердечно-сосудистых событий у пациентов с ожирением значительно выше, чем в общей популяции. актуальным является изучение маркеров системного воспаления у больных с факторами сердечно-сосуди-стого риска и роли инфекции в прогрессировании системного воспаления. изучали уровень маркеров системного воспаления и нарушения липидного обмена у больных с ожиерениеми Орви.

ключевые слова: ожирение, воспаление, ОРВИ, липиды.

актуальность. Клинические и эпидемиоло-гические данные подтверждают, очевидность увеличения заболеваемости и тяжести течения определенных типов инфекционных болезней у людей с ожирением, по сравнению с людьми нор-мального веса. [3, 5, 15, 16, 18]. Данный факт мо-жет быть связан с увеличением риска сосудистых событий [8], т. к. системное воспаление не стати-ческий процесс, кроме ожирения, повышенного потребления макронутриентов, генетических, экологических факторов и инфекционные аген-ты могут вызвать активацию воспаления и окис-лительного стресса [17]. Поэтому, в настоящее время вирусные инфекции рассматриваются как независимые факторы риска инсульта и инфарк-та миокарда [5, 12], основная роль отводится не столько этиологии микробных агентов, сколько

системному воспалительному ответу организма хозяина [1, 6]

Цель работы.Оценить уровень маркеров системного воспаления и нарушения липид-ного обмена в период реконвалесценции ОРВИ у пациентов с ожирением.

материалы и методы. Под нашим наблюде-нием находилось 120 пациентов с избыточной массой тела и абдоминальным ожирением, в возрасте от 18 до 41 года. Медиана по возрасту, составила 32 года. Диагноз избытка массы тела и ожирения устанавливался в соответствии с классификацией Международной группы по изучению ожирения ВОЗ (IOTF), в зависимо-сти от значения индекса массы тела (ИМТ).

Пациенты были разделены на 3 группы: 1 груп-па – избыток массы тела ИМТ от 25,0 до 29,9 кг/м2 (n=40), 2 группа – ожирение I степени ИМТ 30,0-34,9 кг/м2 (n=37), 3 группа – II степень и III степень ожирения ИМТ – 35,0 кг/м2 и более (n=43). Критериями исключения являлись: клинические проявления МС (согласно реко-мендациям ATP III), СД и НТГ, наличие ИБС, ОНМК в анамнезе, геморрагические диатезы и нарушения пищевого поведения, хронические заболевания внутренних органов инфекци-онно-аллергической природы, эндокринная этиология ожирения. Контрольная группа составила 60 здоровых человек, с нормальной массой тела сопоставимых по полу и возрасту с изучаемыми группами. После оценки исходных параметров, в течение года фиксировались все случаи острых респираторных заболеваний у пациентов исследуемой и контрольной групп, через 14 дней после регрессии клинических симптомов определялся уровень СРБ, фиб-риногена, количество лейкоцитов и липид-ный профиль (ОХС, ХЛПВП, ТГ, ХЛПНП, ХЛПОНП, коэффициент атерогенности).

Количественное определение С-реактив-ного белка (СРБ) сыворотки проводилось анализатором «Humalyzer 3000» (Human). Концентрация фактора некроза опухоли-альфа (TNF-α) и интерферона-гамма (IFN-γ) опре-делялась методом твердофазного иммунофер-ментного анализа на анализаторе «Multiscan» (ThermoLabSystems) с использованием реак-

Таблица 1уровень маркеров воспаления у пациентов с избытком массы тела и ожирением (Me[25%;75]).

ПоказательНормальная масса

тела (n=60)Избыток массы тела

(n=40)Ожирение I

(n=37)Ожирение II-III

(n=43)

TNF-α пг/мл 19,3 [15,35;24,6] 128,1*** [77,3;188,0] 201,7*** [112,4;321,4] 250,4*** [191,5;351,2)

СРБ, мг/л 0,245 [0,18;0,3] 0,55*** [0,246;1,14] 0,52*** [0,34;0,98] 1,34*** [0,32;3,06]

IFN-γ , пг/мл 8,6 [5,23;14,6] 24,4*** [16,4;32,55] 15,6** [10,2;21,4] 12,7 [6,25;17,0]

Фибриноген, мг/л 2,5 [1,98;3,2] 2,64 [1,94;3,42] 3,72* [2,56;4,43] 3, 96* [3,45;4,89]

Лейкоциты, тыс./мл 5,2 [4,8;5,6] 5,6** [5,2;5,8] 5,8*** [5,2;6,1] 5,8*** [5,6;6,1]

Примечание: *–p<0,05;**–p<0,01;***–p<0,001посравнениюсконтрольнойгруппой,двустороннийнепараметрическийUкритерийМанна-Уитни.



тивов Bender MedSystems. Основные фракции липидов плазмы определялись ферментатив-ным методом на биохимическом анализаторе Immunochemistry Systems фирмы Beckman Coulter (США) с помощью набора реактивов фирмы Human.

Непрерывные переменные представлены в виде медианы (Мe), значений 25 и 75 процен-тиля [25%;75]. Для определения статистической значимости различий непрерывных величин, использовался U-критерий Манна-Уитни. Для исследования зависимостей между перемен-ными использовались коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

результаты и обсуждение. С целью оценки уровня системного воспаления и некоторых параметров иммунного статуса у пациентов исследуемых групп определялась концентрация TNF-α, СРБ, фибриногена, подсчитывалось количество лейкоцитов и концентрация IFN-γ, полученные данные представлены в табл. 1.

Концентрация TNF-α повышалась с увели-чением ИМТ, и достоверно отличалась от груп-пы контроля, при наличии избытка массы тела и ожирения, максимальные цифры обнаруже-ны при наличии ожирения II-III степени. По данным литературы TNF-α непосредственно стимулирует преадипоциты и эндотелиальные клетки, которые вырабатывают хемокин – MCP 1, что приводит к миграции макрофагов в жировую ткань и усиливает адипогенез [19]. Также, связывание TNF-α с соответствующими рецепторами приводит к активации факторов транскрипции NF-kB и АР-1, которые, в свою очередь, регулируют активность нескольких генов, кодирующих синтез провоспалительных цитокинов и других медиаторов провоцирую-щих воспаление [20]. Концентрация TNF-α в сыворотке имеет сильную положительную кор-реляцию с ИМТ (r=0,82 р<0,001), ОТ (r=0,85 р<0,001), СРБ (r=0,57 р<0,001), количеством лейкоцитов (r=0,51 р<0,001) и концентрацией фибриногена (r=0,5 р<0,001).

Концентрация СРБ в сыворотке крови у паци-ентов с избытком массы тела и ожирением досто-верно превышает контрольную группу (p<0,001) и имеет тенденцию к росту с увеличением ИМТ (r=0,54 p<0,001) и ОТ (r=0,56 p<0,001). Оце-нивая абсолютное количество лейкоцитов, мы получили достоверное повышение показателей у пациентов с избытком массы тела и ожирением, относительно группы контроля, с положитель-ной корреляцией от ИМТ (r=0,52 p<0,001) и ОТ (r=0,55 p<0,001). Также у пациентов с ожирением обнаружено достоверное увеличение концентра-ции фибриногена.

Уровень IFN-γ был достоверно выше у па-циентов с избытком массы тела и ожирением I, по сравнению с контрольной, при ожирении II-III степени статистически значимых отли-чий от группы контроля не выявлено. IFN-γ является ключевым цитокином, отражающим взаимосвязь между макрофагами и лимфоци-тами, регулирующим клеточный и гумораль-ный иммунитет, обладает противовирусным действием, за счет активации специфической внутриклеточной рибонуклеазы, приводящей к быстрой деградации матричных РНК вируса и принимает участие в антибактериальном иммунитете [2]. Кроме этого, IFN-γ активирует NF-kB, что приводит к ингибиции передачи сигналов инсулином клеткам мишеням, и тормозит стимулируемую глюкозой выработку инсулина [3, 17]

Количественная оценка липидного профиля представлена в таблице 2. Уровень общего хо-лестерина имел максимальные значения у па-циентов с ожирением II-III степени. Прибавка веса приводит к увеличению ХЛПНП (р<0,001), снижению уровня ХЛПВП у пациентов с ожи-рением I (р<0,05) и II-III степени (p<0,001). Примечательно, что уже при наличии избытка массы тела повышается уровень ТГ (р<0,05), и коэффициент атерогенности (р<0,001). Расчет коэффициента атерогенности проводи по фор-муле: КА = ОХ – ХС ЛПВП/ХС ЛПВП.

Таблица 2липидный профиль у пациентов с избытком массы тела и ожирением (ме [25%;75%])


тела (n=60)Избыток массы

тела (n=40)Ожирение I


(n=43)

ОХС, ммоль/л 4,2 [4,05;4,4] 4,8** [4,40;5,6] 5,4 *** [4,9;6,1] 6,1*** [5,2;6,78]

ТГ, ммоль/л 1,30 [1,02;1,43] 1,4* [1,22;1,6] 1,6** [1,35;1,95] 2,4*** [1,6;2,73]

ХЛПВП, ммоль/л 1,20 [1,10;1,22] 1,12 [1,06;1,21] 1,10* [0,90;1,23] 1,07*** [0,90;1,18]

ХЛПОНП, ммоль/л 0,22 [0,19;0,23] 0,28* [0,24;0,31] 0,32*** [0,2;0,33] 0,48*** [0,45;0,51]

ХЛПНП, ммоль/л 2,78 [2,30;3,15] 3,4** [3,07;3,7] 3,98*** [3,4;4,2] 4,55*** [4,31;4,8]

Коэффициент атерогенности

2,5 [2,32;2,6] 3,2*** [2,72;3,6] 3,9*** [3,3;4,54] 4,7*** [4,1;5,3]




При анализе корреляционных взаимосвя-зей между маркерами воспаления и липидным профилем пациентов исследуемых групп, обна-ружено, что концентрация СРБ, TNF-α и ко-личество лейкоцитов в периферической крови имеют положительную корреляционную связь с атерогенными липидами – ОХС, ХЛПНП, и ТГ, с уровнем ХЛПВП связь менее выражена и имеет отрицательную направленность. Полу-ченные результаты свидетельствуют, что при наличии избытка массы тела, у пациентов мо-лодого возраста без сопутствующей патологии, происходит формирование субклиническиго системного воспаления, за счет активации нативного иммунитета. Наиболее продолжи-тельное течение случаев ОРВИ отметили у пациентов с ожирением II-III степени. Уста-новлена зависимость длительности 1 случая ОРВИ от ИМТ в виде умеренной корреляции (r=0,61; р<0,001), параллельно выявлена поло-жительная корреляция с уровнем СРБ (r=0,42 p=0,0083) и концентрацией TNF-α (r=0,57 р<0,001). Расчеты показывают, что у пациентов с ожирением II и III степени, ОРВИ почти в 50% характеризуются постепенным началом, данный факт свидетельствует о снижении реак-ции организма на воздействие инфекционного агента при нарастании количества жировой ткани в организме. При анализе взаимосвязи затяжного начала заболевания с маркерами системного воспаления и параметрами от-ражающими состояние иммунной системы обнаружилась прямая корреляционная связь с концентрацией СРБ (r=0,31 р<0,01), TNF-α (r=0,33 р<0,01) и фибриногена (r=0,26 р<0,01) в сыворотке крови.

Следует обратить внимание, что у пациентов с ожирением II-III степени, достоверно чаще, относительно группы контроля, регистри-ровали трахеит (p<0,05), бронхит (p<0,05), и пневмонию (p<0,05). Коэффициент положи-тельной корреляции между наличием бакте-

риальных осложнений ОРВИ и ИМТ составил r=0,39 (p<0,001), с ОТ r=0,31 (p<0,001), также выявлена взаимосвязь с концентрацией СРБ (r=0,29 р<0,001) и TNF-α (r=-0,31 р<0,001) в сыворотке крови.

Факт того, что хронические инфекции могут оказывать косвенное влияние на риск атеросклероза и тромбоза: достаточно давно не вызывает у большинства исследователей. Параллельно с этим, появляется все больше свидетельств непосредственной связи ОРВИ с инфарктом миокарда и инсультом [9, 10, 13, 14]. Также наряду с изменением уровня системного воспаления, инфекция способна вызывать су-щественные сдвиги в липидном профиле, делая его более атерогенным и приводит к повышен-ному тромбообразованию [11].

Данные отражающие период реконвалес-ценции после перенесенной ОРВИ (через 14 дней отсутствия клинических проявлений) в исследуемых группах представлены в табл. 3. Оценивался липидный профиль, уровень фибриногена, С-реактивного белка и коли-чество лейкоцитов в периферической крови. При сопоставлении полученных результатов с аналогичными параметрами исследуемыми до возникновения острой инфекции, у пациентов с ожирением I степени выявлен статистиче-ски достоверно более высокий уровень СРБ (p<0,001) и фибриногена (p<0,05), еще более значимые сдвиги зарегистрированы в группе пациентов с ожирением II-III (p<0,001), в группах контроля и избытка массы тела стати-стически значимых изменений концентрации СРБ и фибриногена не зафиксировано.

Наряду с более высоким уровнем некоторых маркеров системного воспаления у пациентов с ожирением II-III степени, через две недели отсутствия клинической симптоматики ОРВИ, зарегистрировано достоверное повышение кон-центрации ОХС (p<0,01), ТГ (p<0,01), ХЛПНП (p<0,001) и коэффициента атерогенности

Таблица 3липидный профиль и маркеры системного воспаления в период реконвалесценции Орви

у пациентов с избытком массы тела и ожирением (ме [25%;75%])


тела (n=60)Избыток массы тела

(n=40)Ожирение I


(n=43)

Фибриноген, мг/л 2,6 [2,18;3,1] 2,58 [2,11;2,86] 4,16* [3,56;4,63] 5,56*** [4,78;6,84]

СРБ, мг/л 0,345 [0,21;0,36] 0,55 [0,24;1,21] 1,89*** [0,54;2,11] 3,25*** [1,62;4,65]

ОХ, ммоль/л 4,3 [4,05;4,4] 5,3 [4,40;5,6] 5,47 [4,9;6,1] 6,9** [5,2;6,78]

ТГ, ммоль/л 1,4 [1,02;1,43] 1,57 [1,22;1,6] 1,8 [1,35;1,95] 2,96** [1,6;2,73]

ХЛПНП, моль/л 2,74 [2,30;3,15] 3,7 [3,07;3,7] 3,96 [3,4;4,2] 5,2*** [4,31;4,8]

Коэффициент атерогенности

2,35 [2,32;2,6] 3,41 [2,72;3,6] 3,75 [3,3;4,54] 5,83*** [4,1;5,3]




(p<0,001). В группе с ожирением II-III степени в период реконвалесценции ОРВИ выявлено достоверное повышение САД и ДАД по срав-нению с исходными данными, у 17% пациентов цифры АД были выше рекомендованных значе-ний (САД>130 мм рт. ст. и ДАД>85 мм рт. ст.), что позволяет говорить, с учетом изменений липидного профиля, о начале формирования метаболического синдрома, согласно рекомен-дациям Adult Treatment Panel III.

Заключение. В результате проведенного ис-следования, у пациентов с избытком массы тела и ожирением выявлено увеличение концен-трации в сыворотке крови общего количества лейкоцитов, увеличение концентрации СРБ и некоторых провоспалительных цитокинов (TNF-α, IFN-γ). Следует обратить внимание на тесную интеграцию данных показателей с нарушениями липидного обмена, длительно-стью и наличием осложнений ОРВИ.

Полученные результаты свидетельствуют о более длительных сроках наступления этапа метаболической ремиссии у пациентов с ожи-рением II-III степени, именно в этот период наиболее высок риск развития сосудистых событий на фоне возобновления обычной физической активности, при отсутствии ин-токсикации и катарального синдрома.

выводы1. У пациентов с избытком массы тела и ожи-

рением наблюдается активация неспецифи-ческого звена иммунитета, с увеличением концентрации фактора некроза опухоли-α, интерферона-гамма (только при наличии избытка массы тела), СРБ, фибриногена, количества лейкоцитов.

2. Клиническими особенностями течения ОРВИ у пациентов с ожирением II-III сте-пени является подострое начало, длительное течение, более частые бактериальные ослож-нения и их взаимосвязь с антропометриче-скими параметрами (ИМТ, ОТ) и уровнем маркеров воспаления.

3. У пациентов с ожирением II-III степени пе-риод реконвалесценции ОРВИ характеризу-ется отсутствием метаболической ремиссии через 14 дней после стихания клинических симптомов инфекции, увеличением уровней маркеров воспаления (СРБ, фибриноген), изменением липидного профиля с повыше-нием коэффициента атерогенности.

литература1. Девяткин А. М., Бондаренко С. С. Влияние острых

респираторных инфекций на течение ишемической болезни сердца у больных с постинфарктным кар-диосклерозом // РМЖ. 2003. Т. 21. № 1. С. 28-30.

2. Ершов Ф. И. Система интерферона в норме и при патологии. М.: Медицина. 1996. 240 с.

3. Забелина В. Д., Земсков В. М., Мкртумян А. М., Бала-болкин М. И., Антонова О. А. Особенности состояния иммунной системы у больных с метаболическим син-дромом // Терапевтический архив. 2004. № 5. С. 21-23.

4. Лобзин Ю. В., Михайленко В. П., Львов Н. И. Воздушно-капельные инфекции. СПб.: Фолиант. 2000. 220 с.

5. Филлипов А. Е., Свистов А. С., Лобзин Ю. В. Динамика смертности от ИБС среди жителей Санкт-Петербурга за восьмилетний период времени и ее связь с ОРВИ . Вестник российской военно-медицинской академии. 2005. Т. 13. № 2. С. 129-132.

6. Юпатов Г. И, Доценко Э. А., Чиркин А. А. Взаимосвязь уровня холестерина, липопротеидов и иммунитета к острым респираторным вирусным инфекциям // Имму-нопатология, аллергол., инфектол. 2003. № 2. С. 28-35.

7. Bova I. Y., Bornstein N. M., Korczyn A. D. Acute infec-tion as a risk factor ischemic stroke // Stroke. 1996. V. 27. P. 2204-2206.

8. Brennan M. L., Penn M. S., Van Lente F., et al. Prognostic value of myeloperoxidase in patients with chest pain. // Engl J Med 2003. V. 349. P. 1595-1604.

9. Cermak J., Key N. S., Bach R. R., Balla J., Jacob H. S., Ver-cellotti G. M. C-reactive protein induces human peripheral blood monocytes to synthesize tissue factor // Blood. 1993. V. 82. P. 513-520.

10. Danesh J., Collin R., Peto R. et al. Chronic infections and coronary heart disease: is there a link? // Lancet. 1997. V. 350. P. 430-436.

11. Epstein S. E., Zhou Y. F., Zhu J. Infection and atheros-clerosis: emerging mechanistic paradigms // Circulation. 1999. V. 100. P. 20-28.

12. Lindsberg P, Grau AJ. Inflammation and infections as risk factors for ischemic stroke // Stroke. 2003. P. 2518-2532.

13. Lourbakos A., Yuan Y. P., Jenkins A. L., Travis J., Andrade-Gordon P., Santulli R., Potempa J., Pike R. N. Activation of protease-activated receptors by gingipains from Porphyromo-nas gingivalis leads to platelet aggregation: a new trait of mi-crobial pathogenicity // Blood. 2001. V. 97. P. 3790-3797.

14. McQuibban, G. A. et al. Inflammation dampened by gela-tinase A cleavage of monocyte chemoattractant protein-3 // Science. 2000. V. 289. P. 1202-1206.

15. Nieman D. C., Nehlsen-Cannarella S. I., Henson D. A., Butterworth D. E. Immune response to obesity and mod-erate weight loss. // Int J Obes Relat Metab Disord. 1996. V. 20. №. 4. P. 353-360.

16. Pallaro A., Barbeito S., Taberner P., Marino P., Fran- chello A., Slobodianik N. Secretory IgA, serum C3c and IgA // J Nutr Biochem. 2002. V. 13. N. 9. P. 539.

17. Paresh Dandona, MD, PhD; Ahmad Aljada, PhD; Ajay Chaudhuri, MD; Priya Mohanty, MD; Rajesh Garg, MD Metabolic Syndrome A Comprehensive Perspective Based on Interactions Between Obesity, Diabetes, and Inflamma-tion // Circulation. 2005. V. 111. P. 1448-1454.

18. Victoria J Vieira, Anne M Ronan, Mark R Windt and Anthony R Tagliaferro Elevated atopy in healthy obese women. // American Journal of Clinical Nutrition. 2005. V. 82. N. 3. P. 504-509.

19. Xu H., Barnes G. T., Yang Q., Tan G., Yang D., Chou C. J., Sole J., Nichols A., Ross J. S., Tartaglia L. A., Chen H.: Chronic inflammation in fat plays a crucial role in the development of obesity-related insulin resistance // Clin Invest. 2003. V. 112. P. 1821-1830.

20. Zhang M., Tracey K. J. Tumor necrisis factor. In: Thomp-son A. W. The cytokine handbook, 3rd ed // New York. Academic press. 1998. P. 515-548.



сОвременные тенденЦии в забОлеваемОсти ОрганОв мОчепОлОвОй системы у населения Юга тЮменскОй Области

прибытков г . н .Му областная клиническая больница № 2, г . тюмень

проведенные исследования показали наличие стабильной эпидемиологической ситуации по заболеваемости органов мочеполовой системы среди взрослого населения юга тюменской области. Отмечается значитель-ный рост заболеваемости среди детей и подростков и наличие высокой дифференциации уровней общей и первичной заболеваемости болезнями мочеполовой системы среди различных муниципальных образований тюменского региона.

ключевые слова: заболеваемость, мочеполовая система, органы, болезнь, Тюменский регион.

Таблица 1динамика общей и первичной заболеваемости болезнями мпс у жителей юга тюменской области за 2000-2005 гг.

и прогноз до 2010 г. (на 1000 населения)

Показатель 2000 2001 2002 2003 2004 20052010

(прогноз)

Общая заболеваемость 93,7 117,9 106,0 100,4 108,2 111,9 113,3

Первичная заболеваемость 45,5 61,7 52,8 51,6 56,8 56,7 62,4

Таблица 2динамика общей и первичной заболеваемости болезнями мпс у разных возрастных групп населения

юга тюменской области за 2000-2005 гг. и прогноз до 2010 г. (на 1000 населения)

Возрастная группа

Показатель 2000 2001 2002 2003 2004 20052010

(прогноз)

Взрослые Общая заболеваемость 111,1 142,7 124,9 114,7 120,5 124,7 126,3


Дети(0-14 лет)



Подростки(15-17 лет)



актуальность проблемы. В структуре общей за-болеваемости населения южной части Тюмен-ской области болезни мочеполовой системы (МПС) в последние годы составляют около 6% (в 2005 г. – 6,7%), что соответствует среднему показателю по России (6,6%). В то же время удельный вес этой патологии в разных возрас-тных группах населения достаточно сильно отличается. Так, по данным за 2005 г. у взрослых он составлял 8,4%, среди подростков – 4,3%, а у детей до 14 лет – 2,9%. Анализ показателей общей и первичной заболеваемости болезнями МПС всего населения области за 2000-2005 гг. свидетельствует об их стабильности. Согласно результатам разработанных с помощью линей-ной экстраполяции существующих трендов данных прогнозов, к 2010 г. уровень их не пре-терпит больших изменений (табл. 1).

результаты и их обсуждение. Более детальное исследование этих процессов показало, что стабильность рассматриваемых показателей вызвана отсутствием их динамики у взрослой части населения. Поскольку этот вид патологии

распространен в основном среди взрослых, то наблюдаемый рост общей и первичной заболе-ваемости среди детей (до 14 лет) и подростков (15-17 лет) не оказывает значительного влияния на формирование общей тенденции (табл. 2). Тем не менее, факт ухудшения эпидемиологической обстановки по болезням МПС среди детского населения является настораживающим и тре-бующим исследования его причин.

Одним из информативных методов анализа сложных систем является типология, то есть ранжирование и классификация входящих в них элементов. Результаты ранжирования 25 муниципальных образований, расположен-ных на территории южной части Тюменской области, по уровню заболеваемости болезнями МПС показали, что за средними по региону показателями скрывается их значительная диф-ференциация. Так, например, в 2005 г. первое ранговое место, соответствующее самой низкой общей заболеваемости среди взрослых, занимал Викуловский район (24,8 на 1000 населения), а последнее (25-е) с показателем 227,0 на 1000 –



Тобольский район, тем самым различия между ними достигали 9,1 раза.

В целом анализ результатов ранжирования за период с 2000 по 2005 гг. показал, что наиболее благоприятная эпидемиологическая ситуация наблюдалась в Викуловском, Ишимском, Исет-ском и Казанском районах и наоборот, была худшей в г. Тюмень, Ялуторовском, Абатском и Армизонском районах. В ходе дальнейшего исследования была проведенная классифика-ция всех муниципальных образований южной части Тюменской области на 2 группы по отно-шению к среднему по региону уровню общей заболеваемости.

Как видно из данных, приведенных в табл. 3, в последние 6 лет лишь в 5-8 местных сообще-ствах уровень заболеваемости был выше средне регионального.

Аналогичное исследование, выполненное в отношении первичной заболеваемости взрос-лого населения болезнями МПС, обнаружило те же тенденции. В ходе ранжирования была отмечена значительная вариабельность оце-ниваемого показателя между муниципальными образованиями, например, в 2005 г. самый низкий уровень был в Заводоуковском рай-оне – 9,0 на 1000 населения, а самый высокий в Тобольском районе – 137,6. Результаты про-веденной классификации почти полностью повторяли таковые, полученные при анализе общей заболеваемости.

Анализ распространенности патологии МПС среди взрослой части населения юга Тюменской области свидетельствует о высокой степени стабильности эпидемиологической

ситуации, что, в свою очередь, позволяет уве-ренно прогнозировать ее сохранение на период до 2010 г. В то же время, обнаруженная высокая степень вариабельности заболеваемости насе-ления разных территориальных образований региона ставит задачу выяснения ее причин.

Типология муниципальных образований по показателям общей и первичной заболевае-мости болезнями МПС среди детей в возрасте до 14 лет также обнаружила высокую степень различий между ними. Так, например, в 2005 г. рассматриваемые показатели находились в диа-пазоне от 13,6 на 1000 в Бердюжском районе до 111,7 в Тобольском районе. В целом за период с 2000 по 2005 гг. к разряду самых благополучных относились Сорокинский и Бердюжский рай-оны, а к «худшим» – г. Тюмень и Армизонский и Тобольский районы. При сопоставлении этих материалов с результатами ранжирования территорий по показателям заболеваемости взрослого населения обращает внимание их неполное совпадение – идентичным было лишь отнесение г. Тюмени, Армизонского и Тоболь-ского районов к группе с высокими уровнями распространенности патологии МПС.

Таким образом, проведенные исследования показали: во-первых, наличие достаточно ста-бильной эпидемиологической ситуации среди взрослого населения юга Тюменской области, но при этом значительный рост заболеваемости как среди детей до 14 лет, так и среди подрост-ков; во-вторых, наличие высокой дифферен-циации уровней общей и первичной заболевае-мости болезнями МПС среди муниципальных образований исследуемого региона.

Таблица 3классификация муниципальных образований юга тюменской области

по уровню общей заболеваемости болезнями мпс среди взрослых

Уровень общей заболеваемости

2000 2001 2002 2003 2004 2005

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %Ниже среднего по области

15 60 19 76 18 72 18 72 17 68 20 80

Выше среднего по области

10 40 6 24 7 28 7 28 8 32 5 20

Таблица 4динамика общей и первичной заболеваемости инфекционными болезнями почек

и мочеточника среди разных возрастных групп населения юга тюменской области

Возрастная группа Показатель 2001 2002 2003 2004 20052010

(прогноз)

Взрослые Общая заболеваемость 12,9 11,5 11,6 11,7 10,2 8,0

Первичная заболеваемость 3,2 2,8 2,6 2,6 2,4 1,6

Дети (0-14 лет)Общая заболеваемость 16,6 18,6 18,3 18,1 22,5 26,7


Подростки (15-17 лет)

Общая заболеваемость 16,9 17,1 19,7 21,8 27,5 38,7




В структуре болезней МПС урологическая патология не превышает 30%. В свою очередь, в последней наибольший удельный вес при-ходится на инфекции почек и мочеточника (ИПМ), а также мочекаменную болезнь (МКБ). Согласно данным, приведенным в табл. 4, в по-следние 5 лет в регионе наблюдается сокраще-ние общей и первичной заболеваемости ИПМ среди взрослых на 21 и 25% соответственно. Согласно разработанного на основании этого тренда данных прогноза, при сохранении этих тенденций к 2010 г. можно ожидать дальней-шего сокращения распространенности этого вида патологии среди взрослой части жителей региона.

В то же время, у детей (0–14 лет) ситуация развивается по иному сценарию. По сравнению с 2001 г., в 2005 г. уровень общей заболевае-мости ИПМ вырос на 35%, а первичной – на 26%. При сохранении такой динамики к 2010 г. можно прогнозировать, что показатель общей заболеваемости достигнет 26,7 на 1000, а пер-вичной – 5,4. Схожая картина наблюдается и у подростков: рост показателей заболеваемости ИПМ у них за 5 лет составил 62,7% (общей) и 33% (первичной). Исходя из результатов про-гноза, к 2010 г. уровни их могут достигнуть 38,7 и 7,2 на 1000.

Проведенная типология муниципальных образований южной части Тюменской области показала, что уровень заболеваемости ИМП во всех возрастных группах сильно варьирует. Так, среди взрослого населения в 2005 г. са-мый низкий уровень был зарегистрирован в Сорокинском районе (2,6 на 1000), а наиболее высокий в Тобольском районе (19,9 на 1000), тем самым, величина различий достигала 7,6 раза. Еще более выраженная вариабельность была установлена при ранжировании терри-тории по показателям заболеваемости ИПМ среди детей и подростков. Для первых различия достигали 19 раз– от 1,9 на 1000 в Сорокинском, до 36,2 в Армизонском районах, что же касает-

ся подростков, то самый низкий уровень был зарегистрирован в Голышмановском районе (6,0 на 1000), а наибольший – так же, как и у детей, в Армизонском районе (70,9), тем самым различия составляли 11,8 раза

Выше уже отмечалось, что второе ранговое место в структуре заболеваний урологическо-го профиля занимает мочекаменная болезнь (МКБ), которая встречается в основном у взрослых. Проведенные исследования пока-зали, что в 2001-2005 гг. уровни общей и пер-вичной заболеваемости оставались достаточно стабильными, в связи с чем, согласно прогнозу и через 5 лет они, скорее всего, останутся близ-кими к существующим (табл. 5).

Проведенная типология муниципальных об-разований по показателям распространенности МКБ показала, что и в отношении этой пато-логии на территории региона имеется значи-тельная вариабельность. Так, в 2005 г. уровень общей заболеваемости колебался от 0,7 на 1000 (Бердюжский район) до 18,2 (г. Тюмень).

Таким образом, результаты исследований свидетельствуют о достаточно стабильной эпиде-миологической ситуации по болезням МПС (как в целом, так и по заболеваниям урологического профиля) среди взрослой части населения юга Тюменской области. Наоборот, среди детско-го населения, включая подростков, последние 5 лет прослеживается резкое ее обострение. В ходе анализа была выявлена значительная дифферен-циация муниципальных образований по уровням заболеваемости рассматриваемыми видами бо-лезней.

Выяснение причин столь резких отличий в их распространенности на территории одного субъ-екта Федерации является важным с точки зрения управления общественным здоровьем. Только поняв, почему болезни МПС распространены в ре-гионе столь неравномерно, можно будет провести целенаправленную коррекцию факторов, оказы-вающих влияние на развитие этого вида патологии в Тюменской области.

Таблица 5динамика общей и первичной заболеваемости мочекаменной болезнью среди взрослых жителей

юга тюменской области за 2001-2005 гг. и прогноз до 2010 г. (на 1000 населения)

Показатель 2001 2002 2003 2004 20052010

(прогноз)

Общая заболеваемость 10,1 10,5 9,8 9,4 10,4 9,7

Первичная заболеваемость 2,8 2,9 2,8 2,5 3 2,8



значение ОпухОлевОгО маркера са 242 и ракОвО-эмбриОнальнОгО антигена (рэа) в выбОре лечебнОй тактики

и прОгнОзирОвании рака желудкасаМигуллин р . р ., каланов р . г ., Мунасыпов ф . р .

гоу впо башкирский государственный медицинский университет росздрава, г . уфа

Целью исследования было изучение диагностических возможностей онкомаркеров са-242 и раково-эмбрио-нального антигена (рЭа) для определения тактики и оценке результатов лечения рака желудка.

ключевые слова: рак желудка, опухолевые онкомаркеры СА 242 и раково-эмбриональный антиген (РЭА), лечение, прогностическое значение.

актуальность. Несмотря на стабильное снижение заболеваемости и летальности, рак желудка по-прежнему остается одной из самых актуальных проблем современной онкологии. Остаются высокими показатели запущенно-сти заболевания, что объясняется длительным скрытым периодом бессимптомного течения болезни. Большинство больных обращаются за медицинской помощью, имея распростра-ненный опухолевый процесс, причем у 20-50% больных диагностируется IV стадия заболева-ния. До настоящего времени нет однозначных критериев для оценки эффективности прово-димого лечения. Хирургический метод является «золотым стандартом» лечения рака желудка, но, по-прежнему, нет общепринятых методов контроля проводимого лечения, в особенности адьювантной химиотерапии. Одним из этих ме-тодов являться определение уровня опухолевых онкомаркеров в крови пациентов.

материалы и методика. Онкомаркеры СА 242 и РЭА на сегодняшний день одни из основных маркеров, используемых для диагностики и мониторинга рака. Эпитоп СА 242, идентифи-цируемый по С242 моноклональному антителу (Mab), – сиалил-углеводный антиген, присут-ствующий на гликопротеине(нах) муцинового типа (называемого СаnAg (раковым антиге-ном)) – в карциномах многих опухолей. Ан-тиген выделяется из опухоли, и эпитоп СА 242 может быть обнаружен в сыворотке пациентов с карциномами с использованием Mab С242.

Раково-эмбриональный антиген (РЭА) – представляет собой гликопротеин с молеку-лярной массой около 180 000 дальтон, содер-жащим, по крайней мере, шесть тканевых маркеров, поэтому этот антиген увеличивается в системе циркуляции при различной тканевой локализации опухолей и метастазировании. Ан-тигенные свойства РЭА подобны групповому антигену А крови человека, но не установлено, где локализованы антигенные детерминан-ты – на белковой или углеводной части моле-кулы. Раковый эмбриональный антиген (РЭА) и СА242 экспрессируются независимо друг от друга. Комбинация онкомаркеров СА242 + РЭА

повышает чувствительность теста на 25-40% по сравнению с ситуацией, в которой бы исполь-зовался только один СА242. При обследовании больных после лечения использование комби-нации тестов СА242 и РЭА дает возможность раньше выявить рецидив заболевания, при этом чувствительность увеличивается на 20% по сравнению с использованием теста РЭА в отдельности.

собственные исследования. Нами проанали-зированы результаты лечения 296 пациентов с диагнозом рак желудка, находившихся на лече-нии в IV хирургическом отделении Республи-канского клинического онкологического дис-пансера г. Уфы РБ в 2005-2006 гг. Диагностика основывалась на клинико-анамнестических данных, результатах ФГДС, рентгеноскопии, УЗИ, КТ, гистологических и цитологических исследованиях биопсийного материала. Во всех случаях проводилось определение уровня опухолевых онкомаркеров СА 242 и раково-эмбрионального антигена (РЭА) в сыворотке крови. У 213(72%) пациентов оказался повы-шенным уровень онкомаркера СА 242 и(или) РЭА. Дальнейшие исследования проводились только у этой группы больных. Среди больных раком желудка I стадия была у 8 пациентов, II – у 14, III – у 74, VI – у 76.

результаты и обсуждение. Все больные с I, II и III стадиями заболевания оперированы. У 64(38,1%) пациентов выполнена субтоталь-ная резекция желудка (СРЖ), в том числе у 2(1,2%) циторедуктивная (СРЖ), у 32(18,1) чрезбрюшинная гастрэктомия (ГЭ), в том числе у 16(9,3%) циторедуктивная ГЭ. У больных с IV стадией заболевания в 28(16%) случаях выпол-нена диагностическая лапаротомия, в 24(14%) случаях – наложение гастроэнтероанастомоза, в 14(8%) случаях IV стадия диагностирована на основании лапароскопии с гистологиче-ским или цитологическим подтверждением метастатического процесса, в 10(5,8%) случаях выполнены циторедуктивные операции: СРЖ у 2(1,2%) пациентов, чрезбрюшинная ГЭ у 8(4,6%) пациентов. Для выполнения исследова-ния у больных натощак производили забор 3-5



мл венозной крови до операции, на 10-12 су-тки после операции, до химиотерапии и после курса лечения. Исследование проводилось на спектрофотометре Antos 2010 (Австрия) с по-мощью наборов иммуноферментного анализа Can Ag CA 242 EIA (Швеция) и РЭА-ИФА-БЕСТ (Новосибирск). За верхнюю границу нормы принимали для СА 242 – 20 Ед/мл, для РЭА – 5 нг/мл. Повышенный уровень онко-маркера СА 242 наблюдался у 172 пациентов (58%) (табл. 1).

Таблица 1уровень онкомаркера в зависимости

от стадии рака желудка

СтадияЧисло

больныхУровень СА 242

р

I 8 24,3±1,6II 14 26,6±2,4 р 1-2 > 0,05III 74 46,9±5,7 р 2-3 < 0,05IV 76 79± 6,1 р 3-4 < 0,05

На основании проведенных исследований видно, что есть прямая зависимость между уров-нем СА 242 и стадией рака: чем выше уровень онкомаркеров, тем о более далеко зашедшей стадии идет речь. Статистически недостоверно только различие между уровнями СА 242 при I и II стадии заболевания. Повышенный уровень РЭА наблюдался у 108 (36,4%) пациентов. Уро-вень онкомаркера РЭА в зависимости от стадии заболевания представлен в табл. 2.

Таблица 2уровень онкомаркера рЭа в зависимости

от стадии рака желудка

СтадияЧисло

больныхУровень

РЭАр

I 12 1,42±0,67II 15 4,0±0,53 р 1-2 > 0,05III 30 19,5±7,7 р 2-3 < 0,05IV 51 20,5±5,0 р 3-4 > 0,05

По оценке уровня РЭА достоверно можно определить только III стадию, когда имеют-ся регионарные метастазы или опухолевый процесс распространяется за пределы одного органа и IV стадию заболевания, которая чаще выявляется клинически. Также нами была изучена динамика уровня онкомаркеров в ходе лечения при исходно повышенном уровне.

После операций уровень СА 242 и РЭА досто-верно уменьшался с 48,3±3,9 до 18,9±1,7 и с 11,6±1,3 до 4,2±0,6. Это снижение отмечалось и в тех случаях, когда операция носила циторе-дуктивный характер: с 57,7±4,8 до 29,3±2,1 и с 15,3±1,8 до 6,8±2,3. Различия в снижении ме-жду радикально оперированными и больными после циторедуктивных операций не достовер-ны. Снижение отмечалось уже на первые сутки и постепенно уровень СА 242 нормализовался в тех случаях, если операция носила радикальный характер; или снижался, оставаясь выше нор-мы, если операция носила циторедуктивный характер. У части радикально оперированных больных, у которых уровень СА 242 не снизился до нормальных величин, по данным КТ и УЗИ в ближайшее время был диагностирован реци-див заболевания. Поэтому им для улучшения результатов лечения возможно проведение адьювантной химиотерапии. Уровень РЭА также снижался после комбинированного лечения, но нормализовался только в случаях небольшого повышения до операции (не более чем в 3 раза). В последующем при наблюдении за радикально оперированными больными анализы на онкомаркеры сдавались каждые 3 месяца. Выявлено что уровень СА 242 повы-шался за 2-3 месяца до появления клинических и нередко даже инструментальных признаков рецидива рака. Поэтому таким больных также показана химиотерапия не дожидаясь прогрес-сирования основного процесса. Надо отметить, что у тех больных, у которых снижение уровня онкомаркеров не происходило на фоне прово-димой химиотерапии, в большинстве случаев не было объективного эффекта от проводимого лечения. Поэтому этим больным целесообразно изменение схемы химиотерапии.

Таким образом, на основании проведен-ного исследования можно сделать вывод, что все больные нуждаются в определении уровня СА 242 и РЭА. Это позволяет предположить о наличии рецидива, продолженного роста или появлении метастазов. Результаты помогут оп-ределить дальнейшую тактику ведения больно-го (наблюдение, операция или химиотерапия). В диагностическом плане онкомаркер СА-242 является более эффективным, чем РЭА.



некОтОрые ОсОбеннОсти гиперандрОгении надпОчечникОвОгО генеза в пОпуляЦии женщин ненОк

суплотова л . а ., аксенова н . в ., храМова е . б ., роМанов а . а .гоу впо тюмгМа росздрава, г . тюмень

Оптимизация диагностики врожденной ферментопатии – дефицита 21-гидроксилазы – направлена на со-хранение репродуктивного здоровья представительниц коренных малочисленных народностей севера. по-пуляция женщин ненок явилась моделью для изучения особенностей секреции промежуточных метаболитов адреналового стероидогенеза.

ключевые слова: гиперандрогения, дегидроэпиандростерон-сульфат, 17-гидроксипрогестерон, попу-ляция ненок.

актуальность. Улучшение репродуктивного здоровья популяции является одним из приори-тетов отечественного здравоохранения. В усло-виях общей тенденции снижения рождаемости особую значимость приобретают проблемы сохранения численности населения, в том числе и коренных народностей, проживаю-щих в различных территориях России. Ненцы являются одной из коренных малочисленных народностей Крайнего Севера, проживающего на этой территории около двух тысячелетий. Общая численность популяции ненцев около 34-35 тысяч человек. Демографическая ситуа-ция характеризуется высокой смертностью, в том числе младенческой, меньшей продолжи-тельностью жизни по сравнению с русскоязыч-ной популяцией [3]. Литературные источники содержат мало информации о структуре репро-дуктивной патологии у женщин ненок и частоте наследственных заболеваний, влияющих на репродуктивное здоровье [4]. Одним из таких наследственных заболеваний является неклас-сическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН).

Распространенность заболевания имеет по-пуляционные отличия. Наиболее часто неклас-сическая форма дефицита 21-гидроксилазы встречается у евреев-Ашкенази – 1:27, в Ис-пании 1:40-53, в Италии 1:333, в гетерогенной популяции Нью-Йорка 1:100. Еще чаще встре-чается гетерозиготное носительство мутантного гена, кодирующего фермент 21-гидроксилазу, – от 1:36 до 1:72 у представителей белой расы, а у евреев и эскимосов является практически сплошным [5]. ВДКН – это аутосомно-рецес-сивное заболевание, обусловленное дефектом ферментных систем, участвующих в биосинтезе стероидных гомонов надпочечников. В резуль-тате снижения ферментативной активности 21-гидроксилазы как наиболее распространенного дефекта в структуре ВДКН, происходит накоп-ление промежуточного метаболита стероидного синтеза – 17-гидроксипрогестерона (17-ОНР), являющего биохимическим маркером врожден-ной ферментопатии. Кроме того, в организме

женщины накапливаются адреналовые андро-гены, синтез которых не зависит от активности 21-гидроксилазы. Основным представителем андрогенов надпочечникового генеза является сульфат дегидроэпиандростерона (ДГЭА-С), возрастающая концентрация которого опреде-ляет клиническую симптоматику гиперандро-гении в различной степени выраженности [1, 2]. Наиболее значимыми нарушениями репро-дуктивной сферы при неклассической форме недостаточности 21-гидроксилазы являются нарушения менструальной функции, а также первичное или вторичное бесплодие. Объек-тивная оценка клинических и лабораторных маркеров заболевания, своевременная вери-фикация диагноза и последующая терапевтиче-ская коррекция позволит улучшить показатели репродуктивного здоровья популяции.

Изменения значений лабораторных по-казателей метаболитов синтеза стероидов у здоровых лиц обусловлены индивидуальными физиологическими особенностями, биологиче-скими ритмами, процессами приспособления организма к условиям окружающей среды. Известно, что уровень 17-ОНР зависит от фазы менструального цикла, а концентрация ДГЭА-С меняется в зависимости от возраста женщин. Кроме того, особенности стероидогенеза могут быть обусловлены генетическими различиями русскоязычной популяции и популяции нен-цев, что определяет необходимость дифферен-цированного подхода к интерпретации значе-ний маркеров врожденной ферментопатии.

Цель работы. Определить особенности кли-нических проявлений и секреции 17-ОНР и ДЭГА-С у женщин ненок в сравнении с пред-ставительницами русскоязычной популяции, проживающими в условиях Крайнего Севера.

материалы и методы. В исследование методом случайного отбора включено 369 женщин ненок в возрасте от 13 до 69 лет и 195 русских женщин в возрасте от 11 до 77 лет, проживающих в г. Но-ябрьске (ЯНАО). Северный стаж в среднем составил 16,6±8 лет (от 1 года до 47 лет). Кли-ническое исследование включало сбор данных



репродуктивного анамнеза, общий осмотр с оценкой показателей физического развития и телосложения по индексу массы тела (ИМТ) и определению отношения объем талии/объем бедер (ОТ/ОБ), а также определение степени выраженности гирсутизма с использованием шкалы Ферримана-Голвея. Содержание ДГЭА-С определялось методом конкурентного твер-дофазного ИФА с использованием тест-систем «Стероид ИФА-ДГЭА-сульфат» («Алькор Био», С-Пб), норматив для женщин репродуктивного возраста 0,8-3,9 мкг/мл. Исследование 17-ОНР проводилось с применением тест-систем «DRG 17-OH-Progesterone E 1A-1292», США (лабора-торная норма в фолликулиновую фазу цикла 0,2-0,8 нг/мл, в лютеиновую – до 2,3 нг/мл). Обработка данных проводилась с помощью пакета статистических программ STATISTICA; критический уровень значимости принимался равным 0,05.

результаты исследования и обсуждение. По данным анамнеза, не получено статистически значимых отличий в возрасте менархе: у ненок 13,4±1,7 лет и у русских женщин 13,1±1,4 лет, р=0,345. У 17% ненок и 10,5% русских женщин отмечены нарушения менструального цикла по типу опсоменореи (р=0,285). По частоте бесплодия значимых различий в группах жен-щин не обнаружено: у ненок в 10% случаев, у русских – в 8,1% (р=0,661). В структуре андрогензависимой патологии беременности достоверное реже у женщин ненок отмечалась угроза невынашивания беременности – в 7,8% случаев против 31,5% у русских женщин (р=0,001). Средний возраст наступления мено-паузы у ненок составил 44,1±1,05 лет, русских

женщин – 48,5±0,98 лет (р=0,01). При кли-ническом осмотре у ненок отмечена меньшая степень проявлений гирсутизма (р=0,02), хотя удельный вес женщин с выраженным гирсутиз-мом в обеих группах не различался (р=0,556). Популяция ненок отличается меньшими по-казателями роста и массы тела в сравнении с русской популяцией, однако достоверных различий по ИМТ и и отношению ОТ/ОБ не определено (р=0,55 и р=0,18 соответственно).

С учетом этапов развития женского ор-ганизма сформированы возрастные группы сравнения по уровням ДГЭА-С, результаты исследования представлены в табл. 1. В иссле-довании установлено, что концентрация ДГЭА-С в пубертатном и менопаузальном периодах в двух группах не имеет достоверных различий (р>0,05). Однако в репродуктивном возрасте уровни ДГЭА-С у ненок достоверно ниже уров-ней аналита у русских женщин (р<0,05), при этом максимальные значения секреции андро-гена у ненок отмечаются в возрастной группе 17-20 лет, в то время как у русских женщин – в активный репродуктивный период 21-29 лет.

Исследование секреции 17-ОНР у женщин с учетом фазы менструального цикла показало отсутствие достоверных различий концентра-ций метаболита в двух группах наблюдения (табл. 2).

Достоверные различия концентрации 17-ОНР в период менопаузы у русских женщин объяс-няются, вероятно, более продолжительным репродуктивным периодом и более поздним возрастом менопаузы. Рассматривая повы-шенный уровень 17-ОНР как биохимический маркер недостаточности 21-гидроксилазы, в

Таблица 1уровень дгЭа-с (мкг/мл) у ненок и русских женщин с учетом возраста (медиана [95%ди])

Группы женщин(возраст, лет)Ненки Русские

рn ДГЭА-С n ДГЭА-С

13-16 31 1,7 [0,4-2,5] 16 1,65 [0,6-2,2] 0,57

17-20101

2,3 [0,7-4,5]43

1,55 [0,4-2,5] 0,027

21-29 2,0 [0,4-5,2] 2,3 [1,0-5,5] 0,028

30-39 77 1,3 [0,2-2,3] 30 2,05 [0,95-0,5] 0,001

40-49 114 1,3 [0,3-2,2] 48 1,6 [0,5-3,0] 0,005

50-59 27 0,7 [0,3-1,9] 44 0,92 [0,4-2,9] 0,082

60 лет и старше 17 0,3 [0,7-1,7] 14 0,78 [0,25-2,6] 0,029

Таблица 2содержание 17-Онр (нг/мл) в крови у женщин (медиана [95%ди])

Фазы цикла Ненки Русские р

Фолликулиновая 1,1 [0,3-1,8] 1,09 [0,45-2,4] 0,341

Лютеиновая 1,6 [0,4-5,2] 2,1 [0,91-4,2] 0,097

Менопауза 0,35 [0,1-0,7] 0,73 [0,36-1,22] 0,001



двух группах наблюдения определено соотно-шение концентраций метаболита, выходящих за верхнюю границу лабораторной нормы. Высокие уровни 17-ОНР диагностированы у 11% ненок в группе обследованных и у 13% русских женщин (р=0,381). Логичным пред-ставляется более низкая частота определения концентраций ДГЭА-С, выходящими за пре-делы лабораторной нормы, у ненок в сравне-нии с русскими женщинами: 3% против 9% (р=0,003), что объясняется достоверно более низкими концентрациями андрогена в течение репродуктивного периода у представительниц коренной малочисленной народности Севера.

Таким образом, в исследовании не опреде-лены достоверные различия в частоте клиниче-ских маркеров адреналовой гиперандрогении у ненок в сравнении с русскоязычной популяци-ей. Интерпретация показателей 17-гидрокси-прогестерона для диагностики недостаточности 21-гидроксилазы у ненок может быть основана на лабораторных нормативах, разработанных для общей популяции. Более низкие концен-

трации адреналового андрогена дегидроэпиан-дростерон-сульфата у ненок в репродуктивном возрасте отражают, вероятно, генетически обусловленные особенности стероидогенеза у этой группы населения и требуют дальнейшего изучения.

литература1. Балаболкин М. И. Дифференциальная диагностика

и лечение эндокринных заболеваний: Руководство / М. И. Балаболкин, Е. М. Клебанова, В. М. Креминская-М.: Медицина, 2002. 752 с.

2. Дедов И. И. Эндокринология: Учебник /И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, В. В. Фадеев. М.: Медицина, 2000. 632 с.

3. Гаврилова И. Н. Проблемы малочисленных народов Севера России/ И. Н. Гаврилова // Межнациональные отношения. 1997. № 1. С. 14-18.

4. Генетико-демографическая структура популяций коренных народов Сибири в связи с проблемами мик-роэволюции/Т. В. Гольцова, Л. П. Осипова // Вестник ВОГи С. 2006. Т. 10. № 1. С. 126-154.

5. High frequency of nonclassical steroids 21-hydroxylase deficiency/P. W. Speiser, B. Dupont,P. Rubinstein, A. Piazza,A. Kastelan,M. I. // Am J Hum Genet. 1985. Vol. 37, № 4. P. 650-667.

иммунО-физиОлОгические характеристики течения эндемическОгОзОба у женщин детОрОднОгО вОзраста,

прОживаЮщих в услОвиях легкОгО йОддефиЦитатаскаева н . М ., нелаева а . а ., суховей Ю . г .

глпу то «эндокринологический диспансер», тюменский филиал нии клинической иммунологии сибирского отделения раМн, г . тюмень

при исследовании тиреоидного, иммунного статуса и питания у женщин с эндемическим зобом и вторичным иммунодефицитом выявлено повышение уровня ттг, ат-тпО, снижение уровня ст4, экскреции йода с мочой, больший объем щитовидной железы, повышение уровня CD-25+, CD-DR+, снижение в рационе белка, I, Se, Zn, Cr, витаминов а,в, с, е и повышение Si.

ключевые слова: эндемический зоб, вторичный иммунодефицит, питание.

актуальность проблемы. Йоддефицитные заболевания широко распространены в мире [15, 16]. Территория практически всей России, в том числе и Тюменской области, является йоддефицитной [6-8]. Жители города Тюмень проживают в условиях легкого йоддефицита [11-12]. В последние годы отмечается рост йоддефицитных заболеваний у женщин дето-родного возраста [2, 10]. Женскому организ-му принадлежит особая роль в реализации йоддефицитных заболеваний. Физическое и психическое здоровье будущих россиян, де-мографическая ситуация в стране напрямую зависят от состояния здоровья женщин – бу-дущих матерей.

Среди йоддефицитных заболеваний наибо-лее распространен эндемический зоб, имеющий большое значение в практике эндокринолога

[6]. Основная роль в развитии эндемического зоба принадлежит дефициту йода. Наряду с йодной недостаточностью, в формировании зоба принимают участие и другие факторы внешней и внутренней среды: генетические, недостаточное поступление микроэлементов, витаминов, белка и другие [1, 3, 5, 14, 17]. Имеется ряд работ, посвященных изучению состояния иммунной системы у эндокрино-логических больных [4,9,13]. Недостаточно изученным является влияние изменений им-мунной системы, алиментарного фактора на течение эндемического зоба.

материал и методы. Объектом исследования явились 60 больных женского пола в возрасте от 18 до 40 лет с эндемическим (диффузным эутиреоидным) зобом, проживающих в городе Тюмени не менее 10 лет. В течение 5 и более



лет, предшествующих исследованию, пациен-ты не получали лечение препаратами йода или тиреоидными гормонами. Средний возраст больных ЭЗ составил 27,3±6,8 лет. Длитель-ность анамнеза от 2 месяцев до 8 лет. В качестве контрольной группы обследовано 30 условно здоровых женщин, сопоставимых по возрас-ту, без отягощенного семейного анамнеза по патологии щитовидной железы и иммунной системы.

В исследование не включались пациенты с другими эндокринными заболеваниями; органоспецифическими и системными ауто-иммунными заболеваниями; онкологическими заболеваниями; тяжелыми заболеваниями пе-чени, почек и сердечно-сосудистой системы; пациенты, по ряду причин получавшие в тече-ние последнего года лечение кортикостерои-дами, антибиотиками, цитостатиками; бере-менные и кормящие женщины. На основании клинических наблюдений выделено 2 группы больных.

1 группа – 30 больных эндемическим зобом с клиническими признаками вторичного имму-нодефицитного состояния (ВИДС). К моменту исследования пациенты данной группы нахо-дились в состоянии клинической ремиссии.

2 группа – 30 больных эндемическим зобом без клинических признаков ВИДС. Клиниче-ские группы были сопоставимы по возрасту и длительности анамнеза. Проводились следую-щие исследования:1. Ультразвуковое исследование ЩЖ с опре-

делением ее размеров, объема и структуры при помощи аппарата УЗИ Aloka 1700 дат-чиком 7,5 МГц. Объем щитовидной железы рассчитывали по формуле J. Brunn. Зобом считали увеличение объема щитовидной железы более 18 мл.

2. Определение уровня ТТГ (норма 0, 23-3,4 мкМЕ/мл), сТ4 (норма 10,0-25,0 пмоль/л), оТ3 (норма 1,0-2,8 нмоль/л), АТ-ТПО (нор-ма 0-30 ЕД/мл) в сыворотке больных мето-дом твердофазного иммуноферментного анализа. Использованы наборы реагентов производства ЗАО «Алкор Био», г. Санкт-Петербург.

3. Определение йода в моче церий-арсенито-вым методом с предварительным влажным озолением образцов мочи, разработанным Wawschinek O. (1985) (ЭНЦ РАМН, лабора-тория клинической биохимии, зав. лабора-торией, д. м. н., профессор Б. П. Мищенко). Результаты выражали в мкг/л.

4. Идентификация лимфоцитов методом непря-мой иммунофлуоресценции с использовани-ем моноклональных антител (Хаитов Р. М., Пинегин Б. В., Истамов Х. И., 1995).

5. Определение концентрации Ig A, M, G в сы-воротке крови методом радиальной иммуно-диффузии в геле при комнатной температуре (Mancini G. et al., 1965).

6. Количественное определение циркулирую-щих иммунных комплексов (ЦИК) методом преципитации раствором полиэтиленглико-ля (ПЭГ) с концентрацией 3,5% и 7,0% по методике Гиневич Ю. А. (1974).

7. Исследование функциональной активности нейтрофилов (Фримель Г., 1987).

8. Исследование функциональной активности моноцитов в обогащенном монослое (R. van Furth, 1981; S. Hoch, P. H. Schur, 1981 в мо-дификации Михеенко Т. В., 1987).

9. Анализ питания при помощи компьютерной программы «Ассистент диетолога», 2000 (ТФ ГУ НИИ клинической иммунологии СО РАМН).

10. Статистический анализ проводился с исполь-зованием программных пакетов «SPSS 11,5 for Windows» (SPSS Inc.) и «BIOSTATISTICA 4.03» (S. A. Glantz, McGraw Hill, перевод на русский язык «Практика», 1998). Данные в тексте и таблицах представлены

в виде M±SD, где M – выборочное среднее, SD – стандартное отклонение или Ме [25; 75] – медиана, 1-й и 3-й квартили. Сравнение нескольких групп по количественным парамет-рам проведено при помощи однофакторного дисперсионного анализа (F). При обнаружении статистически значимых различий между груп-пами для попарного сравнения использован критерий Ньюмена-Кейлса (q), для анализа показателей йодурии – его непараметрический вариант. Для сравнения двух групп использо-ван критерий Стьюдента (t). Сравнение групп по качественным признакам проводилось с использованием критерия хи-квадрат (χ2). Для корреляционного анализа использован коэф-фициент Пирсона (r). Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.

результаты и их обсуждение. В ходе исследо-вания у больных эндемическим зобом с ВИДС (1 группа) выявлены статистически значимые отличия клинических параметров (табл. 1). Больные 1 группы в 100% случаев предъяв-ляли жалобы на повышенную утомляемость (p<0,001) и в 70% – на общую слабость (p<0,001), в 53% случаев – на дискомфорт при глотании (p=0,034). У больных эндемическим зобом без признаков ВИДС отмечены аналогичные жа-лобы. Повышенная утомляемость встречалась у 11(37%), что в 2,7 раза реже, чем в 1 группе; слабость – у 8 (27%), что в 2,6 раза реже, чем в 1 группе; дискомфорт при глотании – у 7(23%),



что в 2,2 раза реже, чем в 1 группе. У 80 % больных 1-й группы выявлена герпетическая инфекция (p<0,002), у 27% – грибковое по-ражение слизистых (p<0,03). В 1 группе при пальпации ЩЖ зоб II степени выявлен у 70% больных (p<0,02) в отличие от 2 группы, где зоб II степени встречался у 37% больных.

У больных эндемическим зобом с признака-ми ВИДС выявлены статистически значимые отличия тиреоидного статуса (табл. 2). Так, по данным УЗИ объем щитовидной железы у боль-ных 1-й группы на 25% превышал объем щито-видной железы больных 2-й группы (q=12,073; p<0,05). При этом в сыворотке крови больных эндемическим зобом с признаками ВИДС выявлено повышение уровня ТТГ (q=16,596; p<0,05) и АТ-ТПО (t=4,759; p<0,001), а так же снижение уровня сТ4 (q=13,441; p<0,05) в пре-делах референтных значений. Медиана йоду-рии была снижена в обеих группах больных эн-демическим зобом, что подтверждает основную роль недостатка йода в развитии эндемического

зоба. Однако йоддефицит был более выражен-ным в группе больных эндемическим зобом в сочетании с ВИДС (q=5,217; p<0,05).

Результаты иммунологического обследо-вания (табл. 3), свидетельствуют о том, что у больных эндемическим зобом с ВИДС отме-чается статистически значимое увеличение количества носителей рецепторов интерлей-кина-2 – CD-25+ (q=3,812; p<0,05) и DR-ре-цепторов – CD-DR+ (q=3,444; p<0,05). Анализ гуморальных показателей выявил повышение уровня иммуноглобулинов класса М (q=2,862; p<0,05). Среди показателей фагоцитарного звена отмечено снижение интенсивности фагоцитоза нейтрофилов через 30 (q=6,572; p<0,05) и 120 минут (q=4,689; p<0,05). Исследо-вание функциональной активности моноцитов выявило снижение показателей NST-теста спонтанного и стимулированного.

Полученные данные свидетельствуют о повышении ряда маркеров, характеризующих активационные процессы в системе лимфоци-

Таблица 1клиническая характеристика пациентов (м±SD)

Анализируемый признак

Больные эндемическим зобомКонтрольная

группа здоровых(n=30)

с признаками ВИДС (1 группа)

n=30

без признаков ВИДС (2 группа)

n=30

Жалобы на повышенную утомляемость 30/30** 11/30 0/30

Отличия между группами χ2= 24,955, df =1; p< 0,001Общая слабость 21(0,7)* 8 (0,27) 0/30

Отличия между группами χ2=, df =; p< 0,001Дискомфорт при глотании 16/30** 7/30 0/30

Отличия между группами χ2= 4,512, df =1; p<0,034Герпетическая инфекция 24/30** 11/30 0/30

Отличия между группами χ2= 9,87, df =1; p<0,002Грибковое поражение слизистых 8/30** 1/30 0/30

Отличия между группами χ2= 4,7, df =1; p<0,03Зоб I степени 9/30** 19/30 0/30

Зоб II степени 21/30** 11/30 0/30

Отличия между группами χ2= 5,424, df =1; p<0,02

Таблица 2тиреоидный статус пациентов с эндемическим зобом (м ± SD или ме [25; 75])

Параметры

Больные эндемическим зобомКонтрольная группа

здоровых (n=30)с признаками ВИДС(1 группа) n=30

без признаков ВИДС(2 группа) n=30

Объем ЩЖ (мл) 23,88 ± 2,37**,* 19,12 ± 0,87* 10,79 ± 2,76

ТТГ (мкМЕ/мл) 2,71 ± 0,45** 1,17 ± 0,53 1,25 ± 0,54

оТ3 (нмоль/л) 1,32 ± 0,31 1,43 ± 0,43 1,56 ± 0,45

сТ4 (пмоль/л) 13,8 ± 2,07**,* 18,77 ± 0,54 18,3 ± 2,78

АТ-ТПО (ЕД/мл) 28,37 ± 19,75**,* 9,8 ± 8,17* 0

Экскреция йода с мочой, мкг/л

64,05**,*[48,8; 81,2]

90,2*[75,47; 160]

108,3[78,9; 161,75]

Примечание: здесьидалее*–статистическизначимыеотличия(p<0,05)вотношенииконтрольнойгруппы;**–статистическизначимыеотличия(p<0,05)вотношении2-йгруппы.



тов у больных эндемическим зобом с ВИДС в стадии ремиссии. Установлена обратно про-порциональная зависимость между уровнем ТТГ и показателями функциональной активно-сти моноцитов: NST-тестом стимулированным (p<0,05) и ЕА-РОМ (p<0,05). В рационе боль-ных эндемическим зобом в сочетании с ВИДС отмечается статистически значимое снижение содержания белка на 29% (q=3,796; p<0,05), суммы незаменимых аминокислот – на 27% (q=3,367; p<0,05), суммы заменимых амино-кислот – на 23% (q=2,887; p<0,05).

В рационе больных эндемическим зобом в сочетании с ВИДС выявлено статистически значимое снижение содержания витаминов:

А – на 50% (q=3,424; p<0,05), Е – на 42% (q=3,085; p<0,05), В1 – на 32% (q=4,271; p<0,05), В9 – на 26% (q=3,534; p<0,05), В12– на 33% (q=3,021; p<0,05), как в отношении группы контроля, так и группы больных эн-демическим зобом без ВИДС. В обеих группах больных эндемическим зобом отмечается снижение содержания в рационе витаминов В6 (p< 0,05) и С (p<0,05), более выраженное у больных эндемическим зобом в сочетании с ВИДС. Анализ микроэлементного состава ра-циона больных эндемическим зобом показал снижение количества эссенциальных мик-роэлементов: йода(p<0,05), селена (p<0,05), цинка(p<0,05), хрома (p<0,05) и повышение

Таблица 3иммунный статус пациентов с эндемическим зобом (м±SD)

ПараметрыБольные эндемическим зобом Контроль

(n=30)1 группа (n=30) 2 группа (n=30)

CD-38+, % 21,73±3,92**,* 16,57±3,6 15,23±3,35

CD-25+, % 3,45±1,29**,* 2,44±1,89 2,21±1,04

CD-DR+, % 7,39±2,31** 5,83±2,66 6,13±2,46

Ig М, г/л 2,03±0,43**,* 1,78±0,53 1,61±0,47

Интенсивность фагоцитоза нейтрофилов через 30’, абс. ед.

1,98±0,26**,* 2,77±0,77 3,01±0,8

Интенсивность фагоцитоза нейтрофилов через 120′, абс. ед.

2,49±0,38 **,* 3,11±0,87 3,17±0,82

NST-тест спонтанный 5,4±1,47 **,* 6,7±1,49 * 6,9±2,86

NST-тест стимулированный 6,73±2,003* 8,23±3,550 8,67±3,438

Таблица 4содержание отдельных компонентов в рационе больных эндемическим зобом

ПараметрыБольные эндемическим зобом Контроль

(n=30)1 группа (n=30) 2 группа (n=30)

Белок, г 43,93±16,436**,* 62,18±31,628 65,65±28,440

Сумма незаменимых аминокислот, г 11,265±5,7838**,* 15,523±7,2683 16,692±7,5928

Сумма заменимых аминокислот, г 17,751±8,8521 **,* 23,145±10,1444 25,696±11,5297

Витамин А, мг 0,148±0,1410 **,* 0,299±0,2800 0,335±0,2770

Витамин Е, мг 11,419±7,5455 **, * 19,723±15,6932 25,174± 8,6689

Витамин В1, мг 0,474±0,1676**,* 0,696±0,2215 0,800±0,4085

Витамин В6, мг 1,078±0,5432**,* 1,368±0,502* 1,665±0,4341

Витамин В9, мкг 67,343±22,3238**,* 90,838±41,6534 93,859±41,7821

Витамин В12, мкг 1,243±0,6859 **,* 1,853±1,0203 2,11±1,4694

Витамин С, мг 28,064±18,434 **,* 62,056±35,6486 * 80,908±55,6883

Йод, мкг 24,540±8,9297 **,* 46,276±41,9715 * 94,414±63,7451

Кремний, мкг 33,561±19,3858**,* 19,326±12,8788 * 10,398±3,8359

Селен, мкг 0,687±0,4912 **,* 0,858±0,6182 * 2,075±1,1794

Хром, мкг 28,777±19,2884 **,* 49,418±44,3368* 66,468±45, 8382

Цинк, мкг 4,120±2,4205 **,* 5,255±2,9479 6,153±3,2249



количества кремния (p<0,05), более выра-женное в группе больных при сочетании с ВИДС.

При корреляционном анализе выявлена прямо пропорциональная зависимость между: содержанием белка в питании и количеством Т-супрессоров (p<0,003); содержанием вита-мина А и уровнем сТ4 в сыворотке (p<0,05);со-держанием витамина Е и уровнем IgA (p<0,001); содержанием β-каротина и NST-тестом спон-танным (p<0,05) и стимулированным (p<0,01); обратно пропорциональная зависимость меж-ду содержанием витамина В12 и количеством CD25+ (p<0,05); прямо пропорциональная зависимость: между содержанием йода и коли-чеством Т-супрессоров (p<0,05); содержанием йода и уровнем ЦИК с ПЭГ 3,5% (p<0,01); со-держанием селена и количеством естественных киллеров (p<0,05).

выводы1. Сочетание эндемического зоба с вторич-

ным иммунодефицитным состоянием у женщин детородного возраста сопровож-дается повышением уровня ТТГ, АТ-ТПО и снижением уровня сТ4 на фоне более низких показателей йодурии и большего объема ЩЖ. Эндемический зоб в сочета-нии с вторичным иммунодефицитным со-стоянием сопровождается рядом клиниче-ских особенностей: большими размерами щитовидной железы и более выраженным астеническим синдромом.

2. Сочетание эндемического зоба с вторичным иммунодефицитным состоянием у женщин детородного возраста сопровождается стати-стически значимым увеличением маркеров активационно-пролиферационных процес-сов в системе лимфоцитов (более высокий уровень рецепторов к интерлейкину-2 и DR-рецепторов) в стадии ремиссии.

3. Рацион женщин детородного возраста с эндемическим зобом в сочетании с вторич-ным иммунодефицитным состоянием ста-тистически значимо отличается от рациона больных без вторичного иммунодефи-цитного иммунодефицитного состояния снижением белкового компонента, уровня заменимых и незаменимых аминокислот. При этом отмечено снижение содержания эссенциальных микроэлементов: йода, селена, цинка и хрома на фоне повышения содержания кремния и снижения содержа-ния витаминов А, В,С, Е.

литература1. Балаболкин М. И. Решенные и нерешенные вопросы

эндемического зоба и йоддефицитных состояний // Проблемы эндокринологии. 2005. № 4. С. 31-37.

2. Баранов А. А., Щеплягина Л. А. Йодный дефицит у матери и ребенка: диагностика, лечение и профилак-тика научно-практическая программа союза педиатров России // Российский педиатрический журнал. 2005. № 2. С. 61-65.

3. Велданова М. В. Проблемы дефицита йода с позиций врача // Проблемы эндокринологии. 2001. № 5. С. 10 13.

4. Воробьев С. В., Гусова З. Р., Хрипун И. А., Миши- на Е. В. Исследование особенностей иммунопатогенеза аутоиммунного и эндемического зоба // Актуальные проблемы диагностики и лечения узлового зоба: Тезисы докл. III Российского тиреоидологического конгресса. М., 2004. С. 109-110.

5. Гайтан Е. Зобогенные факторы окружающей среды // Болезни щитовидной железы / Под ред. Л. И. Бравер-мана; Пер. с англ. М.: Медицина, 2000. С. 359-377.

6. Герасимов Г. А., Фадеев В. В., Свириденко Н. Ю., Мельниченко Г. А., Дедов И. И. Йододефицитные заболевания в России. Простое решение сложной проблемы. М.: Адамантъ, 2002.

7. Дедов И. И., Мельниченко Г. А. и др. Результаты эпидемиологических исследований йоддефицитных заболеваний в рамках проекта «Тиромобиль» // Про-блемы эндокринологии. 2005. № 5. С. 32-36.

8. Дедов И. И. и др. Оценка йодной недостаточности в отдельных регионах России // Проблемы эндокрино-логии. 2000. № 6. С. 3-7.

9. Кондратьева Е. И. и др. Состояние иммунитета при пато-логии щитовидной железы у детей Сибирского региона // Актуальные проблемы диагностики и лечения узлового зоба: Тезисы докл. 3-го Российского тиреоидологиче-ского конгресса. М., 2004. С. 172.

10. Никитина И. Л., Седов В. Ю., Бишарова Г. И. Влия-ние йоддефицитного зоба на состояние здоровья бе-ременных и их потомства в Забайкальском регионе // Новости науки и техн. Сер. Мед. Вып. Клиническая эндокринология / ВИНИТИ. 2002. № 5. С. 1-5.

11. Суплотова Л. А. Эпидемиология йоддефицитных забо-леваний в различных климатогеографических районах Западной Сибири: Дис. … д-ра мед. наук. Тюмень, 1997.

12. Суплотова Л. А. и др. Эпидемиология дефицита микро-элементов йода и железа на фоне йодной профилакти-ки в условиях легкой зобной эндемии // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2005. № 1. С. 32-35.

13. Утенина В. В. Диффузный нетоксический зоб у детей (проблема и решение): Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Оренбург, 1999.

14. Фадеев В. В., Абрамова Н. А. Генетические факторы в патогенезе йоддефицитного зоба // Проблемы эндок-ринологии. 2004. № 1. С. 51-55.

15. Gaitan E., Dunn J. T. Epidemiology of iodine deficiency // Trends endocrinol. Metab. 1992. Vol. 3. P. 170-175.

16. Delange F. Iodine deficiency in Europe and its consequences: an update // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2002. Aug. P. 404-416.

17. Zimmermann M. B., Wegmuller R., Zeder C., Chaouki N., Torresani T. The effects of vitamin A deficiency and vitamin A supplementation on thyroid function in goitrous children // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004. Vol. 89, № 11. P. 5441-5447.



диагнОстика забОлеваний пОзвОнОчника у беременных женщин в услОвиях женскОй кОнсультаЦии

филиМончева э . Ю ., скрябин е . г .глпу то «перинатальный центр», гоу впо тюмгМа росздрава, г . тюмень

на основании опыта динамического наблюдения и лечения 780 беременных женщин с заболеваниями позво-ночного столба разработан диагностический алгоритм, позволяющий выявлять вертеброгенную патологию на ранних сроках беременности в женской консультации. в ходе исследования используются оригинальные авторские устройства.

ключевые слова: беременные женщины; заболевания позвоночника; диагностика.

актуальность проблемы. Среди беременных женщин заболевания позвоночного столба дегенеративно-дистрофического и диспласти-ческого характера диагностируют более чем в 60% случаев. Такая значительная распростра-ненность вертеброгенной патологии предпо-лагает проведение комплекса диагностических мероприятий, направленных, в первую очередь, на установление характера и степени тяжести патологии и выработки, при необходимости, совместной с ортопедом тактики ведения гестационного периода у этих женщин. При этом следует отметить, что общепринятый план обследования беременных акушером-ги-некологом в условиях женской консультации определение функционального состояния позвоночника не предусматривает.

материал и методы исследования. Располагаем 12-летним опытом динамического наблюдения и лечения 780 беременных женщин, страдаю-щих заболеваниями позвоночника. Проводя лечебную работу с этой категорией пациенток, разработали диагностический алгоритм [3], позволяющий достоверно устанавливать нали-чие вертеброгенной патологии, даже при том условии, что в полной мере диагностические мероприятия (например, рентгенография) про-ведены быть не могут, вследствие повышенной чувствительности плода к внешним воздей-ствиям. В ходе проведения диагностических мероприятий по представленному алгоритму используются авторские устройства [1, 2, 4, 5, 6, 7], исключающие какие-либо отрицательные воздействия на единую биосистему «беремен-ная женщина-плод».

полученные результаты. Разработанный диагностический алгоритм включает в себя последовательное проведение следующего ком-плекса мероприятий: оценку жалоб и анамнеза, клинический осмотр, исследование функции позвоночника, его пальпацию, выявление сим-птомов натяжения, объективную диагностику вертеброгенных деформаций посредством со-вершенно безвредной для беременных женщин муаровой топографии. В более развернутом

виде диагностический алгоритм представляет собой анализ следующих компонентов:

I. Характеристика жалоб.1. Боли в позвоночнике: локализация; харак-

тер; длительность; иррадиация; что вызывает появление или усиление; чем купируются.

2. Боли в сочленениях таза: крестцово-под-вздошные (левое, правое); лонное; крест-цово-копчиковое.

3. Боли в мышцах: верхнего плечевого пояса; поясничного отдела позвоночника; яго-дичной области; внутренней поверхности бедер; задней поверхности бедер; другие локализации.

4. Деформации позвоночника: во фронталь-ной плоскости; в сагиттальной плоскости; комбинированные (многоплоскостные).II. Анамнез.

1. Травмы позвоночника (ушибы, переломы тел и дуг, вывихи).

2. Заболевания позвоночника (остеохондроз, сколиоз, аномалии, спондилолистез и др.).

3. Отягощенная наследственность.4. Психотравмирующие ситуации.5. Сопутствующие хронические заболевания

органов и систем.III. Осмотр.

1. Спереди: положение головы; надплечья; грудная клетка; треугольники талии; кры-лья подвздошных костей; передние верхние подвздошные ости; мышцы бедер и голеней; установка стоп.

2. Сзади: положение головы; надплечья; лопатки; межлопаточные промежутки; линия остистых отростков; грудная клетка; треугольники талии; мышцы разгибатели позвоночника; задние верхние подвздошные ости; ягодичные складки; мышцы бедер и голеней; установка стоп.

3. Сбоку (справа и слева): ось позвоночного столба в сагиттальной плоскости; тонус мышц сгибателей позвоночника; тонус мышц разгибателей позвоночника.IV. Исследование функции позвоночника.

1. В сагиттальной плоскости (сгибание, разги-бание).



2. Во фронтальной плоскости (боковой наклон туловища вправо и влево).

3. В горизонтальной плоскости (поворот туло-вища вправо и влево).V. Пальпация.

1. Позвоночника: верхушки остистых отрост-ков; межостистые промежутки; проекция поперечных отростков; проекция межпо-звонковых суставов.

2. Мышц: верхний плечевой пояс; межлопа-точная область; разгибатели позвоночника; ягодичная область; приводящие бедер; зад-няя поверхность бедер.VI. Диагностика симптомов натяжения (Ла-

сега, Вассермана, Мацкевича).VII. Муаровая топография задней поверх-

ности туловища.В ходе использования в работе данного

алгоритма удается целенаправленно выявлять основные клинические симптомы заболеваний позвоночника у беременных женщин и опреде-лять, при необходимости, объем немедикамен-тозного лечения. Важнейшей особенностью проведения диагностических мероприятий является их своевременность, так как разви-вающаяся беременность приводит к изменению биомеханики даже здорового позвоночника, а у женщин, имеющих его заболевания такое изме-нение биомеханики приводит к возникновению стойкого болевого синдрома, значительно отя-гощающего течение гестационного периода.

Заключение. Современное развитие медицин-ской науки и практики предполагает интеграцию различных медицинских специальностей, имею-щей своей конечной целью повышения качества оказания медицинской помощи пациентам, страдающим той или иной патологией. При-менительно к беременным женщинам следует отметить, что в структуре экстрагенитальной патологии у них заболевания позвоночника занимают одно из первых мест, что нередко предполагает совместное ведение беременности акушером-гинекологом и ортопедом-вертебро-логом. Особенно вышесказанное относится к беременным, имеющим остеохондроз с грыжей диска, сколиотическую болезнь III-IV степени тяжести, спондилолистез нижне-поясничных позвонков, последствия переломов тел позвон-ков и костей таза, тяжелые посттравматические и дистрофические заболевания тазобедренных суставов. Использование предложенного диаг-ностического алгоритма значительно упрощает и

систематизирует работу акушера-гинеколога по своевременной диагностики в условиях женской консультации заболеваний позвоночника у жен-щин на ранних сроках беременности и выработки у них наиболее рациональной тактики ведения гестационного периода.

литература1. Авторское свидетельство № 8231 РФ, МПК А61В5/00.

Устройство для постизометрической релаксации мышц у беременных / Скрябин Е. Г., Брынза Н. С., Ивано- ва Н. В., Кудин С. А. № 97118745/20; заявл. 12.11.97 // Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам «Полезные модели. Про-мышленные образцы». 1998. № 11. С. 10-11.

2. Авторское свидетельство № 11461 РФ, МПК А61В10/00. Устройство для диагностики заболеваний позвоночника у беременных /Скрябин Е. Г., Кучерюк В. И., Кудин С. А. № 99103580/20; заявл. 23.02.99. // Официальный бюл-летень Российского агентства по патентам и товарным знакам «Полезные модели. Промышленные образцы». 1999. № 10. С. 9.

3. Авторское свидетельство № 30253 РФ, МПК А61В5/107. Устройство для исследования поясничного лордоза у беременных женщин / Скрябин Е. Г. № 2002120830/20; заявл. 30.07.02. // Официальный бюллетень Российско-го агентства по патентам и товарным знакам «Изобре-тения. Полезные модели». 2003. № 18. С. 1010.

4. Заявка 2004124969. Диагностический алгоритм, на-правленный на выявление остеохондроза и сколиоза у женщин в период беременности / Скрябин Е. Г. заявл. 16.08.04. // Бюллетень ФГУ «Федеральный институт промышленной собственности Федеральной службы по промышленной собственности, патентам и товарным знакам» «Изобретения. Полезные модели». 2006. № 3. С. 35.

5. Патент № 31962 РФ, МПК А 61G15/02. Устройство для постизометрической релаксации мышц спины и паль-пации позвоночника у беременных / Скрябин Е. Г., Бужен ко В. Е. № 2003112318/20; заявл. 28.04.03 // Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам «Изобретения. Полезные модели». 2003. № 25. С. 642.

6. Патент № 2224460 РФ, МПК А61В5/107. Способ диагностики вертеброгенных деформаций у бере-менных / Скрябин Е. Г., Кучерюк В. И., Кудин С. А. № 99103714/14; заявл. 22.02.99 // Официальный бюл-летень Российского агентства по патентам и товарным знакам «Изобретения. Полезные модели». 2004. № 6. С. 597.

7. Патент № 2240723 РФ, МПК А61В5/0452. Способ про-гнозирования аномалий родовой деятельности у женщин с заболеваниями позвоночного столба / Скрябин Е. Г. № 2003100684/14; заявл. 08.01.03. // Официальный бюллетень Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам «Изобре-тения. Полезные модели». 2004. № 33. С. 415.



кОмбинирОванная региОнарная анестезияхатипов и . х .

гоу впо башкирский государственный медицинский университет росздрава, г . уфа Муз цгб городского округа, г . нефтекамск

проведённое исследование показало более стабильное течение анестезии и раннего послеоперационного периода при выполнении операций в условиях комбинированной регионарной анестезии с применением ларингеальной маски.

ключевые слова: анестезия, гемодинамика, эффективность, осложнения.

актуальность. Современная анестезиология переживает бурное развитие методов регио-нарной анестезии, которое стало возможным благодаря внедрению в клиническую практику новых местных анестетиков, качественных одноразовых наборов для выполнения регио-нарных блокад и изменению представлений о механизмах развития и роли острой после-операционной боли [1]. Но увеличение доли регионарных методов анестезии в структуре анестезиологического пособия сопровождается ростом количества осложнений, связанных с использованием регионарной анестезии [2, 3, 4, 5]. При этом осложнения общей анестезии, даже ятрогенные, не так заметны для персонала операционной, и, даже в случае развития по-добного рода осложнений, анестезиолог может немедленно приступить к их купированию, так как условия для этого уже созданы (интуба-ция трахеи и ИВЛ, медикаментозная защита головного мозга). Осложнения регионарной анестезии, даже не являющиеся фатальными, становятся явными не только для больного и анестезиолога, но и для всего персонала опера-ционной. Если добавить к этому возможность неудачи регионарной анестезии, связанной с трудностями при верификации нервных спле-тений и периферических нервов, пункции и катетеризации перидурального пространства, то в этом кроется одна из причин насторо-женного отношения анестезиологов-реани-матологов к регионарным методам анестезии. Комбинированная регионарная анестезия, предполагающая рациональное сочетание и взаимодополнение эффектов общей анестезии и регионарных блокад, является одним из воз-можных подходов к решению данной проблемы [6]. Однако сочетание регионарных блокад с общей анестезией часто приводит к депрессии дыхания и нарушению проходимости верхних дыхательных путей. Таким образом, несмотря на многочисленные исследования, посвящен-ные совершенствованию методов регионарной анестезии, остается ряд нерешенных вопросов, что обусловливает актуальность дальнейших исследований.

Целью работы явилась оптимизация анесте-зиологического обеспечения хирургических вмешательств на конечностях, выполняемых в условиях комбинированной регионарной анестезии.

материалы и методы. В условиях хирургиче-ского отделения ЦГБ г. Нефтекамска выполнено исследование эффективности и безопасности различных видов анестезий. Исследование про-водилось на 153 больных, оперированных в ус-ловиях многокомпонентной комбинированной эндотрахеальной общей анестезии (группа I), регионарной анестезии (группа II) и комбини-рованной регионарной анестезии с применением ларингеальной маски (группа III). Возраст боль-ных от 16 до 70 лет. Эндотрахеальная общая и регионарная анестезия проводились по общепри-нятым методикам. Комбинированная регионар-ная анестезия достигалась сочетанием регионар-ных блокад с общей ингаляционной анестезией. Для обеспечения проходимости и герметичности дыхательных путей применяли ларингеальную маску. Регионарные блокады выполнялись при помощи электронейростимулятора. Исследо-валось влияние различных видов анестезии на параметры гемодинамики, содержание стресс-гормонов (АКТГ и кортизол), показатели свер-тывающей системы крови и на показатели лей-коцитарной формулы. В послеоперационном периоде оценивали выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале, определяли потребность в медикаментах, время выхода из анестезии, длительность пребывания больных в палате пробуждения и в стационаре. Статистическая обработка полученных данных выполнена с использованием пакета приклад-ных программ для статистического анализа на компьютере «Statistica 6.0». Использовался U-критерий Манна-Уитни. Различия значе-ний средних признавались значимыми при p≤0,05 [6, 7, 8].

результаты исследования и их обсуждение. Иссле-дование параметров гемодинамики проводилось на следующих этапах: до операции – первый этап, после интубации трахеи (выполнения блокады в группах II и III) – второй этап, в



травматичный момент операции – третий этап, и четвертый этап – на выходе из анестезии. В предоперационном периоде различий между группами по гемодинамическим показателям не выявлено (p>0,05). В ходе исследования было показано повышение ударного объема на втором и третьем этапах операции в группе III по сравне-нию с группами I и II (рис. 1) (p< 0,05).

Общее периферическое сопротивление со-судов (ОПСС) во время хирургического вмеша-тельства было наибольшим в группе больных, оперированных в условиях общей эндотрахе-альной анестезии, на всех этапах операции (рис. 2). ОПСС у больных, оперированных в услови-ях комбинированной регионарной анестезии с применением ларингеальной маски, имело тенденцию к снижению. Такая же тенденция наблюдалась и во второй группе, причем в травматичный момент операции имелись зна-чимые различия в сравнении с третьей группой больных (p<0,05).

Исходный уровень АКТГ и кортизола не отличался во всех группах. На высоте опера-тивного вмешательства и на следующее утро после операции уровень АКТГ был ниже во II-й и III-й группах в сравнении с группой I, с наименьшими значениями в III группе.

Рис. 1. Ударный объем на различных этапах операций(1 – до операции; 2 – после интубации/бло-кады; 3 – в травматичный момент операции;4–навыходеизанестезии)

Рис. 2. Общее периферическое сопротивление сосудов(1 – до операции; 2 – после интубации/бло-кады; 3 – в травматичный момент операции;4–навыходеизанестезии)

Таблица 1уровень актг на разных этапах операций, (пг/мл)

До операции Во время операции После операции p1

Группа I 17,7±2,5 23,0±3,8 24,5±3,7 <0,05

Группа II 17,4±2,2 20,7±1,9 22,1±1,8 <0,05

Группа III 17,8±1,6 19,8±1,6 20,9±1,5 <0,05

p2 >0,05 <0,05 <0,05

Примечание: здесьидалееM–среднее,m–стандартнаяошибка;p1–значимостьразличийвнутригруппвсравнениисисходными.p2–значимостьразличиймеждугруппами.

Таблица 2динамика содержания кортизола в плазме крови при разных методах анестезии (нмоль/л)

До операции Во время операции После операции p1

Группа I 525±398 590±507 648±577 <0,05

Группа II 410±385 470±429 440±429 >0,05

Группа III 400±385 412±413 436±412 >0,05

p2 >0,05 <0,05 <0,05

Таблица 3показатели коагулограммы в послеоперационном периоде

Показатели коагулограммы (M±m) Группа 1 Группа 2 Группа 3

АЧТВ, сек. 39,32±10,01* 53,4±8,78 47,68±5,18

Время обр. сгустка, мин. 4,0±1,73* 5,42±1,40 7,24±2,05*

Фибриноген, г/л. 6,15±1,07* 3,70±0,71 3,70±0,71

Тромбоциты, ×109/л. 184,24±29,65* 264,04±58,66 251,6±46,27

Фибринолитическая активность, % 9,56±3,41* 13,5±3,38 14,28±3,18

Примечание: *–значимостьразличийгрупп2и3посравнениюс1группой,p≤0,05.

48

50

52

54

56

1 2 3 4

1600

1650

1700

1750

1800

1850

1 2 3 4



Концентрация кортизола в наиболее трав-матичный момент операции и на следующее утро после операции была достоверно выше в I-й группе. Значимых различий по кортизолу на данных этапах между II-й и III-й группами не выявлено.

До операции значимых различий между груп-пами по показателям коагулограммы не выяв-лено. Также не было значимых различий между группами II и III после операции (табл. 3).

Как видно из приведенных данных, в по-слеоперационном периоде в группе I наблю-далась гиперкоагуляция, которая выражалась в укорочении АЧТВ и времени образования сгустка, снижении количества тромбоцитов и фибринолитической активности.

Изучение показателей лейкоцитарной фор-мулы показало, что в группе I в послеопера-ционном периоде развивается лимфопения и лейкоцитоз с преобладанием незрелых форм. Изменения в лейкоформуле можно связать с наибольшей активацией симпатоадреналовой системы при выполнении хирургических вме-шательств в условиях эндотрахеальной общей анестезии, так как известно, что избыточная

продукция глюкокортикоидов, основным из которых является кортизол, приводит к уг-нетению функции лимфоцитов, нарушению процессов созревания и дифференцировки иммунокомпетентных клеток (табл. 4).

Выраженность послеоперационной боли оценивали при помощи визуально – анало-говой шкалы (ВАШ). Наиболее интенсивная послеоперационная боль наблюдалась в груп-пе больных, оперированных в условиях общей анестезии (табл. 5). Между группами II и III значимых различий первый час послеопера-ционного периода не было, но через 8 часов после операции и в дальнейшем интенсив-ность боли в группе больных, оперированных в условиях регионарной анестезии, была больше (табл. 5). Потребность в медикаментах для проведения анестезии была наибольшей в группе 1 (табл. 6).

Пациенты, оперированные в условиях сба-лансированной регионарной анестезии с при-менением ларингеальной маски, находились в палате пробуждения в среднем на 10-15 мин меньше по сравнению с больными группы 1 и на 8-10 мин – по сравнению с группой 2.

Таблица 4содержание лейкоцитов, лимфоцитов и нейтрофилов в периферической крови в группах пациентов

до и после операции. (M±m)

Количество клеток, (×109)/л Группа I Группа II Группа III

Лейкоцитыдо 8,59±4,24 6,55±2,28 6,42±1,93после 9,13±5,53* 6,65±1,94* 6,42±1,78*

Нейтрофилыдо (65%) 5,58±1,3 (58%) 3,80±0,6 (63%) 4,04±1,4после (85%) 7,76±1. 8* (77%) 5,12±2,1* (72%) 4,62±2,1*

Лимфоциты до 3,6,±1,2 3,7±1,6 3,2,±1,7после 2,1±1,4* 3,2±1,5* 3,40±0,9*

Примечание:* −наличиестатистическизначимыхразличийгруппIIиIIIвсравнениисгруппойI(p≤0,05).

Таблица 5интенсивность послеоперационной боли

Группы больныхБаллы по ВАШ (M±m)

Группа I Группа II Группа IIIЧерез 1 ч после операции 3,68±1,58* 0,72±0,87 0,52±0,61Через 8 ч после операции 4,48±0,88* 2,28±0,96** 1,66±0,79Через 24 ч после операции 3,06±1,12* 2,92±0,87** 1,8±0,94

Примечание: *−наличиестатистическизначимыхразличийгруппIIиIIIвсравнениисгруппойI;**–статистическизначимыеразличиягруппы2всравнениисгруппами1и3(p<0,05).

Таблица 6средний расход медикаментов на анестезиологическое пособие

Медикаменты, (M±m) Группа I Группа II Группа III

Пропофол, мг 178,94±35,21 380,56±24,53* 169,49±45,63Кетамин, мг 171,43±107,54 118,75±39,03* 25±0*Фентанил, мкг 412,5±173,96 181,82±83,32* 138±59,63*Диазепам, мг 11,43±3,5 10,65±2,46 –Дитилин, мг 144±24,66 – –Тракриум, мг 65,75±13,5 – –Ардуан, мг 4,31±1,1 – –Бупивакаин, мг α 25,27±4,28 27,5±7,51

Примечание: *−наличиестатистическизначимыхразличийгруппIIиIIIвсравнениисгруппойI(p<0,05).



Осложнений, связанных с анестезией, в исследуемых группах больных не выявлено. С целью изучения осложнений анестезии выполнено ретроспективное исследование историй болезни больных, оперированных в условиях ЦРБ г. Нефтекамска с 2000 по 2005 годы. Была произведена выборка и изучение историй болезни 523 больных, оперированных в условиях эндотрахеальной общей анестезии, 342 больных, оперированных в условиях ре-гионарной анестезии и 256 больных, которым хирургические вмешательства выполнялись в условиях сбалансированной регионарной ане-стезии с применением ларингеальной маски.

Осложнения общей эндотрахеальной ане-стезии: 4 (0,76%) случая трудной интубации трахеи. В одном случае хирургическое вмеша-тельство выполнено в условиях перидуральной анестезии, в других случаях использовалась ларингеальная маска. В 22 (4,2%) случаях на-блюдался сердечно-сосудистый коллапс после выполнения индукции анестезии, что потребо-вало интенсивной инфузионной и инотропной поддержки. У 98 (18,74%) больных во время операции наблюдалась нестабильная гемоди-намика по гиперкинетическому типу. Анафи-лактоидные реакции были зарегистрированы у 2-х больных (0,38%). В послеоперационном периоде 16 (3,06%) случаев депрессии дыхания, в 3 из них потребовалась продленная ИВЛ. Час-тичный ларингоспазм после экстубации трахеи наблюдался у 12 больных (2,29%).

Осложнения регионарной анестезии: Тран-зиторные неврологические расстройства после выполнения регионарных блокад – 6 случаев (1,75%). Токсические реакции местных анесте-тиков, сопровождавшиеся судорогами – один случай (0,29%). При использовании седативных препаратов, опиоидных анальгетиков и внут-ривенных анестетиков у 57 больных развилась депрессия дыхания, потребовавшая вспомо-гательной ИВЛ (16,67%). Один случай (0,29%) тотального спинального блока после выполнения блокады плечевого сплетения по Соколовско-му. Проводилась ИВЛ, инфузионная терапия и инотропная поддержка, больному придано поло-жение Тренделенбурга. Состояние пациента ста-билизировано на операционном столе, прекра-щение интенсивной терапии через 3 часа на фоне полного и устойчивого восстановления жизненно важных функций. В последующем больной про-оперирован в условиях эндотрахеальной общей анестезии. Осложнения комбинированной регионарной анестезии с применением ларин-геальной маски: 2 случая (0,78%) затруднений с установкой ларингеальной маски, связанные с анатомическими особенностями строения ли-цевого скелета. Транзиторные неврологические расстройства – 5 случаев. (1,95%)

Как видно из приведенных данных, наи-меньшее количество осложнений наблюдалось после комбинированной регионарной ане-стезии с применением ларингеальной маски. Снижение частоты развития неврологических расстройств после операций, выполненных в условиях комбинированной регионарной анестезии, вероятно, связано с использовани-ем электростимулятора для поиска нервных стволов и сплетений. В 16,67% случаев это привело к депрессии дыхания, потребовавшей вспомогательной ИВЛ. Следовательно, при выполнении хирургических вмешательств в условиях регионарной анестезии возникает не-обходимость в использовании дополнительных средств для седации больных и устранения по-зиционного дискомфорта, что часто приводит к депрессии дыхания. Ларингеальная маска позволяет надежно контролировать проходи-мость и герметичность верхних дыхательных путей при низкой инвазивности метода.

Заключение. Проведенное исследование показало более стабильное течение анестезии и раннего послеоперационного периода при выполнении операций в условиях комбини-рованной регионарной анестезии с примене-нием ларингеальной маски. Подтверждением является отсутствие гиперактивации гипо-таламо-гипофизарно-адренокортикаловой системы и гиперкинетических гемодинамиче-ских реакций, менее выраженное влияние на систему гемостаза и показатели лейкоцитарной формулы, снижение интенсивности послеопе-рационного болевого синдрома. Наблюдалось сокращение длительности пребывания больных в палате пробуждения и стационаре. Кроме того, ретроспективное исследование ослож-нений различных видов анестезий показало, что комбинированная регионарная анестезия сопровождается наименьшим количеством осложнений в интра– и послеоперационном периоде.

литература1. Горбачев В. Н., Кечеруков А. И., Цирятьева С. Б. Мест-

ная анестезия. Методические рекомендации // Тюмень, 2004, С. 5-9.

2. Попов В. Ю. Варианты проводниковой анестезии плечевого сплетения у травматологических больных: Дисс. …канд. мед наук, Новосибирск, 1999. 107 с.

3. Мигачев С. Л., Свиридов С. В. Осложнения блокады плечевого сплетения. Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический сборник. Тверь, 2004. С. 112-120.

4. Takeuchi M, Hirabayashi Y, Hotta K, Inoue S, Seo N. Ropivacaine-induced grand mal convulsion after obturator nerve block // Masui, 2005. Nov 54(11):1309-12.

5. Боровиков В. STATISTICA. Искусство анализа данных на компьютере. Спб.: Питер, 2003, 516 с.

6. Тимербулатов В. М., Галеев Ф. С., Мехтиев Н. М., Сад-ритдинов М. А. Регионарная анестезия и новокаиновые блокады в хирургии. Уфа, 1993. С. 1.



критерии и прОгнОзы эффективнОсти лечения ишемических инсультОв гОлОвнОгО мОзга

хоМяк к . в ., клушин д . ф .МгМб, г . новый уренгой, гоу впо тюмгМа росздрава, г . тюмень

в динамике наблюдений за больными с ишемическим инсультом по нескольким критериям определен прогноз эффективности лечения. Объем очага поражений составляет прогностический критерий неврологических нарушений и последующего выхода на инвалидность.

ключевые слова: больные, ишемический инсульт, критерии эффективности лечения.

Таблица 1индексы Бартел и аии (в баллах, м±м) в динамике инфаркта мозга в зависимости от объема очага (n=88)

Обьем инфарктного очага, индексы Бартел и АИИ

При выписке из стационара

Через год после острого периода

Т1-2

БольшойА) индекс БартелБ) индекс АИИ

36,81±4,2813,3±61,33

51,36±4,311,0±91,42

2,421,19

СреднийА) индекс БартелБ) индекс АИИ

56,87±6,298,85±1,26

72,5±3,937,0±1,1

2,051,08

МелкийА) индекс БартелБ) индекс АИИ

75,86±2,45,23±0,75

84,45±2,234,39±0,61

2,520,93

Примечание: приТ>2различиедостоверно(р<0,05).

актуальность. Острые нарушения мозгового кровообращения составляют актуальную меди-цинскую и социальную проблему. По программе «Регистр инсульта в России» заболеваемость ин-сультом составила 3,36 на 1000 населения, общая смертность – 1,28 на 1000, а общая летальность равнялась – 40,37% (Гусев Е. И. с соавт., 2003). В работе была поставлена цель – изучить критерии и прогноз эффективности лечения ишемических инсультов больных, наблюдавшихся в неврологи-ческом отделении горбольницы г. Нового Урен-гоя за период 2002-2005 годы. Были определены следующие направления: клинический, компь-ютерно-томографический, медико-социальной экспертизы и определение летальности.

материал и методы. Клинический критерий включал комплексную оценку в баллах нару-шений функции самообслуживания у больного (индекс Бартел) и очаговой неврологической симптоматики. Индекс Бартел определяет в баллах нарушения основных функций само-обслуживания: прием пищи, личная гигиена, пользованием туалетом, купание, ходьба, подъем и спуск по лестнице, переход с койки на коляску, одевание и раздевание, контроль дефекации и мочеиспускания. Норма индекса Бартел – 100 баллов. В отличие от индекса Бар-тел индекс Американского института инсультов (АИИ) свидетельствует что, чем больше баллов, тем значительнее степень выраженности оча-говых неврологических симптомов. Индексы Бартел и АИИ определялись у всех больных инфарктом мозга в острейшем периоде (пер-

вые – вторые сутки), через 3 недели и через год после острого периода.

Компьютерная томография (КТ) головного мозга проводились на аппарате «Symens» со сре-зами 2,5 и 10 мм. КТ выполнена у всей группы наблюдавшихся больных в первые сутки гос-питализации, через 6 месяцев и через год после острого периода. КТ определяли на одном и том же аппарате. На КТ в остром периоде проводи-ли морфометрическое исследование гипоин-тенсивных инфарктных очагов. Использовали разделение объема очагов по Скворцовой В. И. с соавт. (2003): мелкие (менее 40 см3), средние (40-90 см3) и большие (более 90 см3). Объем очага, выявлявшегося на КТ, определяли по формуле Михайлова А. Н. (1996). По этой же формуле вычисляли и объем постинфарктных кист. Медико-социальная экспертиза включала данные определения у больных групп инвалид-ности, а также индексы Бартел и АИИ у больных с 1-3-й группой инвалидности.

В научную разработку включены 88 вы-живших больных первичным ишемическим инфарктом мозга. Повторных инфарктов у пациентов не наблюдалось. В этой группе было 70 мужчин и 18 женщин. Представлены следую-щие возрастные группы: до 50 лет – 41 больной, 50-59 лет – 43, 60 лет и старше – 4 человека. Основным фактором риска была артериальная гипертензия, реже атеросклероз церебральных сосудов, сахарный диабет, ревматизм. Значи-тельную часть составили больные, работавшие по вахтовому способу труда.



результаты. Наиболее часто инфаркт мозга развился в каротидном бассейне – у 71 больного (80,7%). В вертебробазиллярном бассейне (ВББ) инфаркт наблюдался у 11 больных (12,5%), а соче-тание свежих инфарктных очагов в каротидном и ВББ было у 6 больных (60,8%). Преимущественно диагностирован атеротромботический подтип ишемического инфаркта. Кардиоэмболический и гемодинамический подтипы наблюдались реже. Классификация и критерии диагностики подти-пов инфарктов мозга определялись по рекомен-дациям ГУ НИИ неврологии РАМН (Верещагин Н. В. с соавт., 2002).

По данным КТ в остром периоде у 11 боль-ных (12,5%) диагностирован большой объем каротидного гиподенсивного очага, локали-зовавшегося от субкортикальных структур с распространением на семиовальный центр и глубокие отделы полушария. Из 14 больных (15,9%) со средним объемом каротидного очага у 2 больных зона очага локализовалась в кортикально-субкортикальной области, у 3 – в семиовальном центре, у 8 человек – в глубоких структурах полушария. Из 46 боль-ных с каротидным, мелким очагом у 25 больных очаг определялся в глубоких структурах полу-шария, у 14 – в кортикальных и кортикаль-но-субкортикальных отделах, у 7 больных – в семиовальном центре. У больных с инфарктом в ВББ, а также у больных при сочетании свежих инфарктных очагов в каротидном и ВББ наблю-дались рассеянные, мелкие по объему очаги. В аспекте определения критериев эффективно-сти и прогнозе лечения представляют интерес изменения у больных индексов Бартел и АИИ в зависимости от обьема инфарктного очага в динамике инфаркта (табл. 1).

Данные, приведенные в табл. 1 свидетельст-вуют, что функции самообслуживания у больных существенно восстановились. Индекс Бартела достоверно отражает степень изменений этих функций в зависимости от объема инфарктного очага. Следует отметить более высокую эффек-тивность лечения, начатого в период терапевти-ческого окна (первые 5 часов инфаркта мозга). В пределах этого окна лечение было начато у 72% больных. Лечение в более поздних сроках сопровождалось формированием больших и средних по объему очагов инфаркта. Так, из 25 больных с большим или средним инфарктным очагом поздняя госпитализация произведена у 15 человек. Существенное значение в оценке эффективности лечения имеют данные КТ, по-лученные в восстановительном периоде в срок от 6 мес. до одного года. У всех 25 больных с боль-шим или средним по объему очагом сформи-ровалась киста. Из 63 больных с мелким очагом постинфарктная киста определена у 31 больного,

а в 10 наблюдениях – на КТ не выявлено измене-ний в зоне гипоинтенсивного очага. Отмечается, что в восстановительном периоде на фоне рег-ресса неврологических нарушений на КТ были выявлены новые изменения: гидроцефалия у 24 больных, свежие лакунарные инфаркты у 9 больных.

Сравнение объемов свежего гипоинтенсив-ного очага и постинфарктной кисты показало, что из 56 больных с трансформацией инфаркта в кисту, у 22 объем кисты стал меньше. Этот факт можно оценивать как частичное сохранение пенумбры. В остальных наблюдениях отмеча-лось совпадение объемов или объем кисты был больше объема исходного свежего инфарктного очага. Наиболее часто у больных определялась 2 группа инвалидности (38,0%), а первая и третья группа – по 22,5%. У 17% больных наблюдалось восстановление нарушений функций с сохране-нием трудоспособности. По индексу Бартел до 60 баллов определялась – первая группа инва-лидности; 60-80 баллов – вторая и 80-95 баллов – третья группа. По индексу АИИ для первой группы колебания были в пределах 12-15 баллов, для II – 5-11 и для III – от 3 до 5 баллов. Одним из критериев эффективности лечения, является показатель летальности, который по ишеми-ческим инсультам за данный период составил 6,3%, в основном это были случаи с обширным полушарным каротидным инфарктом.

выводы1. Изменения индекса Бартел более адекватно

отражают эффективность восстановления социальных функций больных.

2 Объем свежего гипоинтенсивного инфарк-тного очага определяет степень неврологи-ческих нарушений в динамике инфаркта. Объем очага поражений составляет про-гностический критерий неврологических нарушений и последующего выхода на ин-валидность.

литература1. Верещагин Н. В., Пирадов М. А., Суслина З. А. /Журн.

невр. и псих. // Инсульт, 2002. 205 с.2. Гусев Е. И., Скврцова В. И., Стаховская Л. В. Эпиде-

миология инсульта в России/ Журн. невр. и психиат. // Инсульт. 003. Вып. 8. С. 4-9.

3. Скворцова В. И., Лимбарская С. А., Сломинский П. А. и др. Ассоциация полиморфизма гена р53 с обьемом инфаркта мозга у пациентов с атеротромботическим ишемическим инсультом/Журн невр. и психиат // Инсульт. 2003. Вып. 8. С. 24-29.

4. Скворцова В. И. Механизмы повреждающего действия церебральной ишемии и новые терапевтические стратегии/Журн. невр. и псих. // Инсульт. 2003. Вып. 9. С. 20-25.

5. Михайлов А. Н. Руководство по медицинской визуали-зации. М.: Высшая школа. 1996. 233 с.

6. Фишер М. Нейропротекция при остром ишемическом ин-сульте/Журн. невр. и псих. // Инсульт. 2003. №. 9. С. 41-45.



секреЦия маркерОв адреналОвОй гиперандрОгении в периОд гестаЦии у женщин ненОк

храМова е . б ., аксенова н . в ., суплотова л . а .гоу впо тюмгМа росздрава, г . тюмень

Определение высоких концентраций 17-гидроксипрогестерона и дегидроэпиандростерон-сульфата во время беременности рассматриваются в качестве биохимических критериев адреналовой гиперандрогении. изучение генетически обусловленных различий стероидогенеза позволяет оптимизировать диагностику врожденной ферментопатии в отдельных этнических группах.

ключевые слова: беременность, гиперандрогения, дегидроэпиандростерон-сульфат, 17-гидроксипро-гестерон, ненки.

актуальность. В последние годы в нашей стране отмечается неблагоприятная демо-графическая ситуация, характеризующаяся устойчивым отрицательным коэффициентом естественного прироста. Особую значимость имеет проблема сохранения и приумножения численности коренных народностей, прожи-вающих на территории России. В этой связи проблема невынашивания беременности приобретает не только медицинское, но и со-циально-демографическое значение. В спек-тре гормональных нарушений, приводящих к невынашиванию беременности, значительное место занимает гиперандрогения. При неклас-сической форме недостаточности фермента 21-гидроксилазы, являющейся наиболее час-той причиной адреналовой гиперандрогении, зачастую наступившая беременность является сильнейшим провоцирующим фактором, впервые выявляющим скрытую дисфункцию стероидогенеза, а популяция беременных рассматривается в качестве группы риска по выявлению заболевания [1].

Частота врожденной недостаточности фермента 21-гидроксилазы имеет популя-ционные различия [2]. В связи с этим важно оценить влияние национальных особенностей на характер стероидогенеза во время беремен-ности. Популяция ненцев выбрана в качестве представителей коренных малочисленных народов Севера, среди которых метисация мало выражена [3]. Гормональным маркером врожденной ферментопатии является повы-шенный уровень промежуточного продукта стероидогенеза – 17-гидроксипрогестерон (17-ОНР), а также высокий уровень адренало-вого андрогена дегидроэпиандростерон-суль-фата (ДЭГА-С). Сложность в оценке уровней ДГЭА-С и 17-ОНР во время беременности возникает ввиду особенностей гормональной секреции плаценты и высокой активности адреналового стероидогенеза матери и плода [4]. Существенное влияние на концентрацию ДГЭА-С у беременной оказывает активность фетоплацентарного комплекса, использую-

щего гормон в качестве субстрата для синтеза эстриола [5]. Возрастающая концентрация 17-ОНР в период гестации отражает физиоло-гическую активацию стероидогенеза во второй половине беременности. Однако производите-лями лабораторных тест-систем предлагаются единые референтные интервалы маркеров ги-перандрогении для всего периода гестации, не учитывающие также возрастные особенности гормональной секреции. Неверная интерпрета-ция биохимических маркеров гиперандрогении у женщин во время беременности влечет за собой гипердиагностику неклассических форм недостаточности фермента 21-гидроксилазы и неадекватную терапевтическую тактику.

Цель исследования: оценить особенности секреции метаболитов стероидного синтеза в период гестации у ненок в сравнении с русски-ми женщинами, проживающими в условиях Крайнего Севера.

материалы и методы. По рекомендации ка-федры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава с 2002 г беременным женщинам проводится определение 17-ОНР и ДГЭА-С в сыворотке крови в рамках селектив-ного скрининга на гиперандрогению. Методом случайного отбора обследованы 80 беременных женщин ненок и 98 русских женщин, прожи-вающих в г. Ноябрьске (ЯНАО). Средний воз-раст женщин в группах обследования составил 27,3±6,4 лет и 27,0±5,7 лет соответственно. Определение концентраций ДГЭА-С и 17-ОНР проводилось на базе Тарко-Салинской цен-тральной районной больницы методом конку-рентного твердофазного иммуноферментного анализа с помощью тест-систем «Стероид ИФА-ДГЭА-сульфат» («Алькор Био», С-Пб), норматив для беременных женщин 0,2-1,2 мкг/мл. Исследование 17-ОНР проводилось с применением тест-систем «DRG 17α-OH-Progesterone E 1A-1292», США (лабораторная норма для третьего триместра 2,0-12,0 нг/мл). Статистическая обработка материала проведе-на с применением пакета программ Statiatica 6.0; учитывая непараметрический характер рас-



пределения признака, использованы значения медианы (Ме), при проведении множественных сравнений для нескольких выборок использо-ван 95%-ный доверительный интервал (ДИ) для медианы; критический уровень значимости принимался равным 0,05.

результаты исследования и обсуждение. Кон-центрация ДГЭА-С достоверно снижается в третьем триместре беременности. В сопоста-вимых по возрасту группах женщин уровень ДГЭА-С в сыворотке крови имеет достоверную обратную корреляцию со сроком гестации: r= -0,4 при p=0,00 у ненок и r=-0,29 при p=0,003 у русских женщин. Сравнение показателей ДГЭА-С по триместрам беременности не вы-явило статистически значимой разницы между двумя группами женщин (табл. 1). При этом превышение нормативных значений ДГЭА-С для беременных определено у 55% ненок и у 73% русских женщин во всех триместрах. Несмотря на меньшую частоту повышенных значений ДГЭА-С во время беременности у ненок (р=0,02), столь значимое количество высоких концентраций андрогена в двух груп-пах обследования определяет необходимость пересмотра лабораторного норматива с учетом периода гестации.

Обратную направленность имеет динамика секреции 17-ОНР в период гестации: достовер-ное повышение уровня метаболита определено в 3 триместре в двух этнических группах (р=0,01 у ненок и р=0,00 у русских женщин). Концен-трация 17-ОНР по триместрам беременности у ненок и русских не имеет достоверных отличий (табл. 2).

Превышение нормативных значений 17-ОНР для третьего триместра беременности отмечены у 30% ненок и 14% русских женщин (р=0,02). Рассматривая высокую концентрацию 17-ОНР как маркер недостаточности фермента 21-гид-роксилазы у женщин вне гестации, возможно

предположить существование врожденной фер-ментопатии и у женщин с повышенными уров-нями 17-ОНР во время беременности, а зна-чительное количество ненок с превышающим лабораторный норматив показателем 17-ОНР отнести на счет национальных различий в частоте неклассической формы заболевания. Изучая роль высоких концентраций 17-ОНР и ДГЭА-С в качестве предикторов андрогензави-симых осложнений гестации, в исследовании были сформированы сопоставимые по возрасту группы женщин ненок с различными уровнями аналитов:

1 группа (n=20) – женщины с уровнем ДГЭА-С до 1,2 мкг/мл в первом триместре беременности;

2 группа (n=25) – женщины с уровнем ДГЭА-С более 1,21мкг/мл;

3 группа (n=30) – женщины с уровнем 17-ОНР до 12 нг/мл в первом триместре бере-менности;

4 группа (n=15) – женщины с уровнем 17-ОНР более 12 нг/мл.

Показатели ДГЭА-С в 1 и 2 группах, равно как и показатели 17-ОНР в 3 и 4 группах дос-товерно различаются (р<0,05). В исследовании не было установлено достоверного увеличения частоты угрозы невынашивания беременно-сти у женщин ненок при возрастании уровня ДГЭА-С выше лабораторного норматива 1,2 мкг/мл (р=0,808). Следовательно, измене-ния концентрации андрогена во время бере-менности отражают особенности стероидоге-неза в этот период и не могут рассматриваться в качестве маркера врожденной ферментопатии. Возрастание концентрации 17-ОНР сопро-вождается достоверным увеличение частоты угрозы прерывания беременности (р=0,0416) и, вероятно, является следствием врожденной ферментопатии в популяции ненок. Данное предположение определяет необходимость

Таблица 1уровень дгЭа-с у ненок и русских женщин по триместрам беременности (медиана [95%ди])

Срок гестации n1

ненкиДГЭА-С,мкг/ мл

n2

русскиеДГЭА-С,мкг/ мл

р

1 триместр 22 2,2 [0,8- 4,1] 58 2,0 [0,4-5,1] 0,91

2 триместр 26 1,3 [0,4-2,7] 18 1,65 [1,1-3,3] 0,36

3 триместр 32 1,0 [0,1-4,3] 22 1,05 [0,6-3,6] 0,14

Таблица 2уровень 17-Онр у ненок и русских женщин по триместрам беременности (медиана [95%ди])

Срок гестации n1, ненки 17 ОНР, нг/мл n2, русские 17-ОНР, нг/мл р

1 триместр 22 4,3 [2,1-13] 58 3,7 [00,8-13,5] 0,20

2 триместр 26 4,9 [1,7-15] 18 6,2 [2,9-14,0] 0,63

3 триместр 32 7,9 [1,4-17] 22 7,1 [2,4-16,2] 0,85



дальнейшего изучения этнических особенно-стей стероидогенеза как вне гестации, так и в течение беременности.

Заключение. Изменения стероидогенеза, происходящие во время беременности, не за-висят от национального фактора. Как у ненок, так и у русских женщин, максимальный уро-вень ДГЭА-С отмечается в первом триместре с последующим снижением секреции андрогена к третьему триместру. Наибольшая секреция 17-ОНР отмечается у беременных женщин в группах сравнения в третьем триместре. Осо-бенности стероидного синтеза во время бере-менности должны учитываться при разработке лабораторных нормативов 17-ОНР и ДГЭА-С для периода гестации.

литература1. Абдурахманова Р. А., Омаров С-М. А. Особенности

течения беременности и родов у женщин с гиперанд-рогенией /Материалы II Российского форума «Мать и дитя». М. 2000. С. 6.

2. Дедов И. И. Эндокринология: Учебник /И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, В. В. Фадеев. М.: Медицина, 2000. 632 с.

3. Генетико-демографическая структура популяций коренных народов Сибири в связи с проблемами мик-роэволюции / Т. В. Гольцова, Л. П. Осипова // Вестник ВОГи С. 2006. Т. 10. № 1. С. 126-154.

4. Репродуктивная эндокринология / Под ред. С. С. К. Йена, Р. Б. Джаффе. 1999. Т. 2. С. 370-375.

5. Human granulose cell are a site of sulphatase activity and are able to utilize dehydroepiandrosterone sulfate as a precursor for estradiol production /J. bonsel et al // J. endocrinology. 2000. Vol. 167, № 3. P. 465-471.

ОсОбеннОсти развития детей первОгО гОда жизни с транзитОрным пОвышением неОнатальнОгО 17-гидрОксипрОгестерОнахраМова е . б ., шайтарова а . в, суплотова л . а ., петрушина а . д .

гоу впо тюмгМа росздрава, городской консультативно-диагностический центр, г . тюмень

высокий уровень 17-гидроксипрогестерона, определяемый в рамках неонатального скрининга, является маркером врожденной дисфункции коры надпочечников. адаптационный стресс в периоде новорожденности может приводить к повышению концентрации 17-гидроксипрогестерона даже при нормальной активности ферментных систем стероидогенеза. транзиторное повышение уровня неонатального 17-гидроксипрогестерона чаще отмечается у детей с неврологическими нарушениями.

ключевые слова: неонатальный скрининг, 17-гидроксипрогестерон, дефицит фермента 21-гидроксилазы.

актуальность. Поддержание витальных функ-ций организма ребенка с момента его рождения в изменяющихся условиях внешней среды обеспечивается благодаря приспособительным реакциям, реализующимся в том числе за счет активации системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники. У новорожденных, перенесших легкую гипоксию, отмечается усиление актив-ности гипоталамус-гипофиз-надпочечниковой системы, при этом в плазме крови определяют-ся умеренно повышенные концентрации как глюкокортикостероидов, так и промежуточных метаболитов стероидного синтеза.

Высокий уровень 17-гидроксипрогесте-рона, определяемый в рамках неонатального скрининга на врожденную дисфункцию коры надпочечников (ВДКН), является промежуточ-ным продуктом на этапе синтеза кортизола и рассматривается как критерий недостаточности фермента 21-гидроксилазы, составляющей до 95% всех случаев врожденной ферментопатии [2]. Однако тяжелый адаптационный стресс в периоде новорожденности может приводить к повышению концентрации 17-ОНР даже при нормальной активности 21-гидроксилазы [1]. В этих случаях изменения концентрации

метаболитов стероидного синтеза будут носить транзиторный характер, а в рамках неонаталь-ного скрининга врожденной ферментопатии будут рассматриваться как ложноположитель-ные результаты теста.

В период с 2003 по 2004 гг. в г. Тюмени при поддержке городского Управления по здраво-охранению впервые в России была реализована программа неонатального скрининга недоста-точности фермента 21-гидроксилазы.

Цель исследования: определить возможные причины транзиторного повышения 17-гидро-ксипрогестерона (17-ОНР) у новорожденных при проведении неонатального скрининга врожденных и наследственных заболеваний.

материалы и методы исследования: В рамках неонатального скрининга за период 2003-2004 гг. уровень 17-ОНР был определен у 20011 новорожденных г. Тюмень. Забор крови осуществлялся на 3-4 сутки жизни из пятки новорожденного. Количественное измерение уровня 17-ОНР в образцах крови проводи-лось в лаборатории Тюменского областно-го перинатального центра (главный врач Е. В. Кашуба) методом двустороннего флюоро-метрического ИФА (ELISA) с использованием



наборов «Delfia Neonatal 17-ОНР». Пороговым значением недостаточности 21-гидроксилазы является показатель 17-ОНР 60 нмоль/л. Все новорожденные с концентрацией 17-ОНР выше 60 нмоль/л обследованы повторно.

Из 124 новорожденных, имевших высокий уровень 17-ОНР в первом тесте, диагноз вро-жденной дисфункции коры надпочечников подтвержден у 2 человек. У 122 новорожденных увеличение концентрации 17-ОНР носило транзиторный характер, что подтверждается нормализацией показателя в ретесте. В ис-следовании изучены некоторые особенности течения антенатального периода и постнаталь-ного развития 27 детей с транзиторно высоким уровнем 17-ОНР в период новорожденности (соотношение мальчиков и девочек 1,1:1), отобранных методом случайной выборки из 122 младенцев. Группу контроля составили 57 детей сопоставимого возраста и пола с уровнем неонатального 17-ОНР менее 60 нмоль/л.

Результаты исследования обработаны на РК Pentium III с использованием пакета программ медико-биологической статистики «STATISTICA», версия 6. 0. Критический уро-вень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05.

результаты исследования и обсуждение. По данным перцентильного анализа медиана неонатального 17-ОНР в основной группе со-ставила 85 нмоль/л, распределение значений представлено на рис. 1.

В структуре репродуктивной патологии у матерей основной группы преобладали пер-вичное бесплодие (18,5%) и нарушения мен-струального цикла (22,2%), частота которых не превышала таковую в группе контроля (р>0,05). Настоящая беременность была первой для 16 женщин (59%) основной группы и повторной для 39 женщин (68%) группы контроля (р<0,05). В тоже время, первородящие женщины со-ставляли практические равные доли в каждой группе: 78% – в основной и 68,4% – в группе контроля (р>0,05). Соматические заболевания и острые респираторные инфекции во время беременности отмечались с равной частотой у женщин в обеих группах и не оказывали значи-мого влияния на формирование гестационных осложнений (р>0,05).

Отягощенное течение беременности отме-чалось у большинства женщин как основной, так и контрольной групп. При этом с равной частотой диагностированы хроническая ма-точно-плацентарная недостаточность и угроза прерывания беременности (37% и 45,6%; 63% и 68,4% соответственно, р>0,05). Частота гесто-зов II половины беременности достоверно чаще

отмечена среди беременных основной группы (81,5% против 45,6%, р<0,05).

Рис. 1. Уровни 17-ОНР у новорожденных с транзиторнымповышениеманалита

Внутриутробная гипоксия является след-ствием разнообразной экстрагенитальной и акушерской патологии, при этом длительность и степень гипоксии имеет определяющее значение в нарушении обменных процессов в мозговой ткани плода. В основной группе внутриутробная гипоксия диагностирована в 5 раз чаще, чем в группе контроля (р<0,05). Од-нако при проведении корреляционного анализа нами не установлено достоверной взаимосвязи между наличием внутриутробной гипоксии плода и формированием перинатальной энце-фалопатии в младенческом возрасте, что может быть связано с малочисленностью выборки.

Анализируя особенности течения антенаталь-ного периода у детей с транзиторным повышени-ем 17-ОНР при рождении, нами не установлено корреляционной зависимости между высоким уровнем аналита и патологией беременности. Возможно, это связано с особенностями эндок-ринной регуляции в системе «мать-плацента-плод», поддерживающей нормальный гомеостаз плода при отдельных патологических состояниях гестации. Средний срок наступления родов у женщин основной группы составил 38,4±0,17 недель. Наличие достоверной обратной кор-реляционной взаимосвязи между уровнем не-онатального 17-ОНР и сроками родов (r=-0,45 при p=0,01) подтверждает существование более высоких значений аналита у недоношенных новорожденных.

В структуре осложнений адаптационного пе-риода преобладали синдром угнетения (18,5% и 14% у детей основной и контрольной групп со-ответственно, р>0,05), синдром срыгивания и рвоты значительно чаще зафиксирован у детей основной группы (70% и 5,3% соответственно, р<0,05). Мышечная гипотония определена у 29,6% детей основной группы и у 5,3% детей в контроле (р<0,05). В структуре неврологиче-ских нарушений у детей преобладало перина-тальное поражение ЦНС, диагностированное у абсолютного большинства младенцев основной группы (93% против 17,5%, р<0,05). В исследо-

62 95 127 160 192 225 258 290 323 355 388

17-OHP ïî äàííûì íåîíàòàëüíîãî ñêðèíèíãà

0

1

2

3

4

5

6

7

Êîëè÷åñòâî îáñëåäîâàííûõ



вании не определены достоверные различия степени тяжести перинатальной энцефалопа-тии. Так, легкая степень выраженности ПП ЦНС отмечена у новорожденных в основной и контрольной группах с частотой 56% и 80% со-ответственно (р>0,05); среднетяжелая энцефа-лопатия – с частотой 36% и 20% соответственно (р>0,05); тяжелого поражения ЦНС диагно-стировано только у новорожденных основной группы – 8% (р>0,05). В нашем исследовании взаимосвязь между низкими оценками по шкале Апгар, отражающими степень тяжести асфиксии, и тяжестью неврологических нару-шений в неонатальном периоде доказана при проведении корреляционного анализа (r=0,54 при p=0,003).

Рассматривая уровень 17-ОНР у ново-рожденных в зависимости от особенностей течения периода адаптации, в исследовании проведен корреляционный анализ концен-трации 17-ОНР и патологии неонатального периода. Определены достоверные обратные корреляционные взаимосвязи между высоки-ми концентрациями метаболита стероидного синтеза и низкой оценкой по шкале Апгар на 1-ой мин жизни (r=-0,45 при p=0,01); син-дромом угнетения и уровнем 17-ОНР (r=-0,47 при p=0,011); снижением мышечного тонуса и неонатальным 17-ОНР (r=-0,58 при p=0,001); а также степенью тяжести перинатальной энце-фалопатии и концентрацией 17-ОНР (r=-0,53 при p=0,0038).

Показатели роста и массы тела ребенка в педиатрии являются основными индикатора-ми развития детского организма в целом. При рождении статистически значимых различий между средними показателями длины тела у детей между группами наблюдения не выявлено (50,51±1,94 см против 51,77±0,40 см, р>0,05)

Однако, в отсутствие достоверных различий в количестве недоношенных детей и новоро-жденных с ЗВУР в двух группах наблюдения, нами определены более низкие показатели мас-сы тела (в пределах нормальных значений) у но-ворожденных в основной группе (3,18±0,58 кг против 3,39±0,09 кг, р<0,05).

В возрасте 1 мес показатели массы тела у новорожденных основной и контрольной групп не имеют достоверных различий, но в течение первого года жизни у детей в группе с транзи-торным повышением 17-ОНР достоверно чаще диагностировано хроническое расстройство питания по типу гипотрофии (55,5% против 1,75% в группе контроля, р=0,00), явившееся причиной дефицита массы тела в возрасте 12 мес. Отставание в росте детей основной группы по сравнению с контролем имеет досто-верные различия в возрасте 1 мес и сохраняется к окончанию первого года жизни (75,01±2,0 см против 76,2±0,47 см, р<0,05), но показатели длины тела находятся в пределах нормальных для данного возраста значений а SDS роста на первом году составляет от -1,9 до +2,1, что также является вариантом нормы.

вывод Транзиторное повышение 17-ОНР, опреде-

ляемого в рамках неонатального скрининга на врожденную дисфункцию коры надпочечни-ков, является отражением напряжения процес-сов адаптации новорожденных и преобладает у детей с неврологическими нарушениями.

литература1. Гончаров Н. П., Колесникова Г. С. Кортикостероиды:

метаболизм, механизм действия и клиническое приме-нение. М., 2002.

2. Петеркова В. А. и др. Врожденная дисфункция коры надпочечников у детей (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение), М., 2003.



ретрОспективный мОнитОринг Ожидаемых неблагОприятных пОбОчных реакЦий у паЦиентОв с артериальнОй гипертензией вследствие

взаимОдействий лекарственных препаратОвцветов в . М ., кетова г . г .

гоу впо челябинская государственная медицинская академия росздрава, г . челябинск

с помощью разработанной компьютерной программы проведен анализ частоты встречаемости ожидаемых неблагоприятных побочных реакций. выявлено достоверное повышение частоты госпитализации среди пациентов, принимавших по назначению врача неблагоприятно взаимодействующие препараты.

ключевые слова: неблагоприятные взаимодействия лекарств, побочные действия лекарств, ожидаемая побочная реакция, артериальная гипертензия.

актуальность темы. Проблемы, возни-кающие при использовании лекарственных средств, могут быть весьма разнообразными. Оценка безопасности лекарственных средств является чрезвычайно важной проблемой для практической медицины [1,2]. Своевремен-ное выявление неблагоприятных побочных реакций (НПР) лекарственных средств и проведение соответствующих мероприятий, направленных на их предупреждение, в значительной степени будут способствовать повышению качества проводимого лечения и позволят избежать развития тяжелых, иногда фатальных, побочных реакций лекарственной терапии. Больные, поступающие в стационары в связи с возникшими НПР, составляют 2,5-28 % от общего числа госпитализированных пациентов [1, 3]. Считается, что 2-3% людей в общей популяции страдают от побочных эффектов лекарств [8, 13]. По данным стати-стики США, за один 1997 год от 770 тыс. до 2 млн госпитализированных пациентов постра-дали в связи с развитием побочных эффектов лекарств [9, 10, 11, 12]. При взаимодействии препаратов иногда происходят непредсказуе-мые результаты, в связи с чем, важно знать, возможность сочетания лекарств, особен-но когда речь идет о пожилых пациентах, имеющих множество сопутствующих воз-расту заболеваний и нуждающихся в приеме различных препаратов. Большая проблема заключается еще и в том, что при наблюдении пациентов на этапе амбулаторно-поликлини-ческой службы, участковые врачи назначают фармакологические препараты потенциально взаимодействующие между собой. Сложность заключается не в отсутствии информации о взаимодействии (она в достаточном количест-ве), а в механизме поиска взаимодействий.

Задачи.1. Создать перечень ожидаемых побочных

реакций при взаимодействии препаратов, применяемых для лечения артериальной гипертензии.

2. Разработать алгоритм анализа взаимодейст-вий лекарственных препаратов у пациентов по регистру выписанных и полученных пре-паратов на предмет наличия у них ожидае-мых неблагоприятных побочных реакций.

3. Проанализировать влияние на частоту гос-питализаций пациентов с наличием или отсутствием ожидаемых неблагоприятных побочных реакций.материалы методы исследования. Были про-

анализированы рецепты, выписанные в 2006 году льготным категориям граждан в поликли-нике №1 ГОУ ВПО ЧелГМА. Выписанные ре-цепты фиксировались в базе данных програм-мой «Lgotnik» (собственная разработка). Факт получения препарата учитывался аптечной программой «Domino», созданной областным аптечным складом. Данные из аптек о получе-нии препарата больным отправлялись на сер-вер ФОМСа и затем высылались в программу «Lgotnik». Базы данных составлялись с исполь-зованием системы управления базами данных MySQL, написанной компанией MySQL AB [7]. Использовался дистрибьютив за версией 4.0.27, распространяемый по лицензии GPL, то есть, бесплатно [6]. Госпитализация пациентов льготной категории граждан регистрировались в журнале госпитализаций у заведующей уча-стковой службой. Перечень ожидаемых небла-гоприятных побочных реакций был создан на основе Государственного реестра Российской Федерации (по состоянию на 1-е января 2006 года) и модельного формулярного списка ВОЗ. Статистические расчеты проводились непара-метрическими методами статистики (z-крите-рий с поправкой на непрерывность - Йейтса) с использованием программной разработки «Биостатистика», написанной Stanton F. Glantz [5]. Различия считались достоверными при p<0,05.

результаты и их обсуждения. За 2006 год в по-ликлинике, обслуживающей 1874 льготника, было выписано 52144 рецепта, из них 47172 рецепта было обслужено в аптеке. Таким об-



разом, пациентами были получены 90,46% вы-писанных препаратов. Отмечено, что в начале и в конце года в выписке и отпуске рецептов видны спады, что объясняется проблемами с поставками медикаментов в начале и в конце года, а так же порядком подтверждения паци-ентами федеральной льготы в начале года. При выписке рецепта в базе данных регистриро-вались: международное непатентованное на-именование препарата, код льготы и код МКБ, количество препарата в фасовке и сигнатуре. Под сигнатурой взаимодействия понимается совокупность трех табличных данных: два препарата и описания взаимодействия между ними. Учитывая высокую частоту встречае-мости сердечно-сосудистых заболеваний, в частности артериальной гипертензии (i11, i10), стоящую на первом месте среди других нозологий у пациентов поликлиники №1, что совпадает с официальными статистическими данными по России [4], мы проанализировали взаимодействия антигипертензивных препара-тов с другими назначенными лекарственными препаратами по отпущенным рецептам.

Количество ожидаемых взаимодействий зависит от числа назначенных препаратов. Если назначено три препарата, то между ними будет три взаимодействия, если пять, то уже десять. При условии, что два препарата могут взаимо-действовать только один раз, математически это выражается формулой: )!!*(

!mnm

nC mn −

= . Так как в нашей математической модели препара-ты могут взаимодействовать только один раз, причем в любом направлении (1→2 будет оди-наково, что и 2→1), то m в формуле будет все-гда 2. Поэтому, заменяя n числом препаратов, можно получить количество потенциальных взаимодействий. n c восклицательным знаком означает факториал – это перемножение всех чисел, из которых состоит n (5! = 1×2×3×4×5). 1337 (71,3%) пациентам было выписано более 12 препаратов в год (более одного в месяц), из них 514 пациентов наблюдались по поводу артериальной гипертензии. Согласно рекомен-дациям ВНОК «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии» (2004 г.), лечение артериальной гипертензии требует постоянного приема лекарственных средств, поэтому были проанализированы взаимодей-ствия внутри одного месяца.

Всемирная организация здравоохранения создала модульную базу данных ВОЗ по взаимо-действию лекарственных средств (находится в свободном доступе в сети Интернет). В ней раз-мещено около 2600 сигнатур взаимодействий (не только антигипертензивных препаратов). Она была взята за основу, переведена на ком-пьютерный язык, дописан алгоритм анализа

взаимодействий между препаратами, получен-ными в результате выписки рецептов. Извест-ных сигнатур взаимодействий на настоящий момент более двух тысяч шестисот. Согласно поставленной задаче по ретроспективному мо-ниторингу взаимодействий антигипертензив-ных препаратов, мы дополнили ее сигнатурами препаратов из стандарта медицинской помощи больным артериальной гипертонией (приказ № 254 Министерства здравоохранения и со-циального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г.). После добавления сигнатур из типовых клинико-фармакологических ста-тей государственного реестра лекарственных средств было получено 3828 взаимодействий.

Был проведен анализ базы данных выписан-ных рецептов в программе «Lgotnik». Алгоритм анализа состоял из нескольких этапов. Стоит обратить внимание, что в базе данных сигна-тур взаимодействий присутствуют не только названия препаратов, но и групп препаратов. Поэтому первый этап включал нормализацию базы данных сигнатур, которая заключалась в том, что вместо группы препаратов вставлялось международное непатентованное наимено-вание. Второй этап был основным. В начале выбирался препарат № 1 из сигнатур взаимо-действия, затем первый пациент из базы данных выписанных рецептов и отправлялся запрос в базу данных «Lgotnik» на все полученные пре-параты в рамках 2006 года. Далее анализирова-лись данные о приеме препаратов пациентами в каждый конкретный месяц года. Алгоритм запрашивал препарат № 2 из сигнатур взаимо-действия и искал присутствие этого препарата в рамках месяца. Если алгоритм находил, что два эти препарата присутствуют в одном месяце у одного пациента, то он помещал новую запись в специально созданную базу данных (итоговую). При составлении алгоритма учитывался факт, что взаимодействие препарата № 1 и препарата № 2, как и препарата № 2 и № 1, будут одина-ковыми. Поэтому второе взаимодействие (№ 2 + № 1) уже не вносилось в итоговую таблицу. База данных сигнатур взаимодействий состоит из 3828 позиций. Многие препараты имеют одинаковые описания взаимодействий. При суммировании этих описаний, была получена обобщенная таблица эффектов взаимодейст-вий. В табл. 1 представлены первые позиции эффектов этих взаимодействий.

Из представленных данных видно, что мно-гие взаимодействия сильно вмешиваются в ин-терпретацию многих симптомов и синдромов нозологий, а некоторые маскируют клиниче-скую картину и могут привести к летальному исходу. Известно, что все взаимодействия можно поделить на терапевтически рациональ-



Таблица 1Описание эффектов взаимодействий

№ п/п.

Описание эффектаКоличество сигнатур препаратов,

имеющих это описание

1. Усиленный гипотензивный эффект 410

2. Ослабляет гипотензивный эффект 218

3. Антагонизм по гипотензивному эффекту 49

4. Усиливают антиангинальный и гипотензивный эффекты. 42

5. Усиленный седативный эффект 39

6. Усиленный миорелаксирующий эффект 27

7. Антагонизм по гипогликемическому действию 27

8. Усиливают угнетение ЦНС 27

9. Усугубление брадикардии, AV блокады, остановки сердца и СН 23

10. Усиление угнетения ЦНС 22

11. Повышают риск развития гипокалиемии 19

12. Усиливает угнетающее действие на ЦНС 18

Таблица 2.примеры нерациональной комбинации дающей усиленный гипотензивный эффект

№ п/п Вид Препарат № 1 Препарат № 2

1.

Один препарат не из антигипертензивной группы

амилорид алкоголь

2. атенолол диазепам

3. гидрохлоротиазид тиопентал

4. пропранолол хлорпромазин

5.

Оба препарата не из антигипертензивной группы

окситоцин эфир для наркоза

6. натрия нитропруссид флуфеназин

7. гидралазин нитроглицерин

8. галоперидол галотан

ные и нерациональные. Первые – это положи-тельный вид взаимодействия, так как после его применения, положительного эффекта можно достичь с меньшей дозой препарата. Это час-то используется в коррекции артериальной гипертензии путем назначения двух потенци-рующих препаратов [7]. Но в итоге, это будет все равно взаимодействие препаратов, и оно будет фигурировать в сигнатурах. Именно та-кой эффект взаимодействия и вышел на первое место – «усиленный гипотензивный эффект», количество сигнатур взаимодействия которого достигло 410. Чаще всего это происходит, когда комбинируют два антигипертензивных препа-рата из разных групп, например, диуретики с β-блокаторами или ингибиторами АПФ [7]. Фармацевтической промышленностью именно с такой целью выпускается ряд комбиниро-ванных препаратов. Но взаимодействие в виде усиленного гипотензивного эффекта следует не только тогда, когда оба назначенных препа-рата относятся к антигипертензивной группе, но и в случае сочетания антигипертензивного препарата и лекарственного средства из другой группы или двух препаратов, которые не при-меняются с целью достижения гипотензивного

эффекта. Тогда это можно расценивать как не рациональное взаимодействие. Пример таких взаимодействий представлен в табл. 2.

Следует обратить внимание, что среди эффектов взаимодействий антигипертензив-ных препаратов присутствуют потенциально опасные для пациентов: усиленный миоре-лаксирующий эффект, антагонизм по гипог-ликемическому действию. Из кардиотропных эффектов можно отметить усугубление бра-дикардии, AV блокаду, остановку сердца и сердечную недостаточность. Многие из этих эффектов обусловлены повышением содер-жания калия в крови. Не следует забывать о повышении риска кровотечений вследствие антиагрегантного действия при назначении ацетилсалициловой кислоты и непрямых ан-тикоагулянтов, например, варфарина. Многие эффекты сигнатур взаимодействий представ-лены только одним описанием. Получается это потому, что описание является адресным, т. е. для конкретных препаратов. Например, описание взаимодействия между собой цик-лоспорина и эритромицина представлено фразой: повышение концентрации в плазме циклоспорина (ингибирование метаболизма).



После проведения анализа 47172 рецептов мы получили данные представленные в табл. 3.

Общее количество совпадений, полученное нами, составляло 20944, из них 17610 совпаде-ний, в составе которых был хотя бы один пре-парат из антигипертензивной группы. Если мы сгруппируем данные совпадения по пациентам, то получится, что хотя бы одно не рациональное взаимодействие в рамках одного календарного года наблюдается у 1502 пациентов, что состав-ляет 80,15% от всех федеральных «льготников», а у 832 пациентов хотя бы одно взаимодействие наблюдается ежемесячно.

Нами были учтены ожидаемые побочные эффекты вследствие взаимодействия лекар-ственных препаратов в организме человека. С точки зрения математической статистики раз-витие НПР следует рассматривать как процесс. Но более значимым для пациента и врача яв-ляется не процесс, а его результат. Для оценки результата нами была выбрана конечная точка: госпитализация, а при анализе была выдвинута гипотеза: «наличие ожидаемых НПР не влияет на увеличение госпитализаций». 628 пациентов льготной категории граждан было госпитализи-ровано в круглосуточные и дневные стационары хоты бы один раз за 2006 год. При постановке этих данных в формулу для расчета z-критерия мы получим: z=5,419, p<0,0001. Нахождение этого результата в таблице критических значе-ний z, дает возможность отвергнуть гипотезу, и считать различия достоверными (p<0.0001). Таким образом, наличие ожидаемой НПР дос-товерно увеличивает частоту госпитализаций на 14,96% (p<0,0001).

выводы1. Составлена база данных сигнатур взаимо-

действий лекарственных препаратов, назна-чаемых пациентам.

2. Апробирован алгоритм выявления ожидае-мых неблагоприятных побочных реакций у пациентов.

3. Статистически доказано повышение час-тоты госпитализации на 14,96% (p<0,0001)

среди пациентов с наличием ожидаемых неблагоприятных побочных реакций вслед-ствие взаимодействия.

4. На основе исследования разработана компь-ютерная программа, осуществляющая мони-торинг клинически значимых взаимодействий для предотвращения назначения неблаго-приятно взаимодействующих препаратов, включающая антигипертензивную группу.

литература1. Астахова А. В., Лепахин В. К. Неблагоприятные по-

бочные реакции и контроль безопасности лекарств: Руководство по фармаконадзору. М.: «Когито-Центр», 2004. 200 с.

2. Астахова А. В., Лепахин В. К., Чельцов В.В. Мони-торинг лекарственных средств в России. Вестник Научного центра экспертизы средств медицинского применения, 2003. 142 с.

3. Астахова А. В., Лепахин В. К. Проблемы безопасности лекарственных средств в России // Фармацевтический мир, 1997, 2, 10-12.17.

4. Государственный доклад о состоянии здоровья населе-ния Российской Федерации в 2002 год // Здравоохра-нение Росс. Федерации. 2004. № 2. С. 3-23.

5. Грацианский Н. А. О применении диуретинов в лечении артериальной гипертензии // Фарматека, 2006. 20.

6. Гланц С. Медико-биологическая статистика/ Пер. с англ. М., Практика, 1999. 459 с.

7. Поль Дюбуа. MySQL/ Пер. с англ. М.: «Вильямс», 2004. 1056 с.

8. Alan J. F., Roland B. H, Pharmacist surveillance of adverse drug events // Am J Health-Syst Pharm. Vol 6, 2006, 1466-1471.

9. Almut G. W., Randy C. H., Identifying clinically significant preventable adverse drug events through a hospital’s data-base of adverse drug reaction reports // Am J Health-Syst Pharm. Vol 59, 2002, 1742-1749.

10. Classen D. C. et al. Adverse drug events in hospitalized patients: Excess length of stay, extra costs, and attributable mortality, JAMA, 1997, 277, 301-306.

11. Fattinger K. et al. Epidemiology of drug exposure and adverse drug reactions in two swiss departments of internal medicine, Br. J. Clin. Pharmacol., 2000, 49(2), 158-167.

12. Lazarou J., Pomeranz BH., Corey P.N. Icidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies, JAMA, 1998, 15, 279(15), 1200-1205.

13. Shear N.H. et al. Drug Actions, Interactions, Reactions. Program of the American Academy of Dermatology, Academy 2000, 5.

Таблица 3анализа нпр вследствие взаимодействия 47172 препаратов (первые 9 позиций)

Описание взаимодействия Количество совпадений

Усиление гипотензивного эффекта (потенциирование) 9808

Ослабление гипотензивного эффекта 6201

Усугубление брадикардии, AV блокады, остановки сердца и СН 1128

Увеличение развития нарушения AV проводимости 893

Повышение развития риска гипокалиемии 273

Усиление возможного гипогликемического эффектта 243

Антагонизм по диуретическому эффекту 144

Усиление эффекта дигоксина 141

Развитие аритмии по типу «пирует» 136



Таблица 1XIIа-зависимый фибринолиз и толерантность к тромбину у крыс, получавших токоферол в дозе, эквивалентной лечебной,

а также в дозах, превышающих ее в 4, 8 и 16 раз (1-я строка – 20, 2-я – 30 дней)

Показатель

Крысы токоферол дополнительно

не получали (конт роль), n=12

Животные получали токоферол (мг/кг массы тела) в дозах:

6,0 (n=7) 12, 0 (n=7) 24,0 (n=7)

Ф. XIIа-зависимый фибринолиз, мин

8,1±0,038,9±0,04

8,0±0,047,2±0,06

6,7±0,04*6,3±0,02*

6,1±0,02*5,9±0,03*

Толерантность к тромбину, % 100±2,6 (n=24)

111±2,3113±3,1

119±2,1*121±3,2*

125±2,1*128±2,2*

Примечание: *–достоверноеотличиеотконтроляр<0,05.

актуальность. Опубликованы единичные дан-ные о фибринолитическом эффекте витамина Е – у крыс через 6 ч после введения токоферола (1,5 мг/кг) намечается тенденция к активации фибринолиза, не нарастающая и после 10-ти дней введения [4]. На фоне атерогенного ра-циона питания фибринолиз замедляется, что еще заметнее при обогащении атерогенного рациона витамином Е [3], хотя токоферол и не влияет на холестеролемию (А. Е. Ругая, 1962). До настоящего времени не изучена дозазави-симость эффекта витамина Е на фибринолиз, и вообще не изучался XIIа-зависимый фибри-нолиз – показатель, отличающийся высокой информативностью.

Мы изучили дозазависимость влияния токоферола при нарастающих сроках его вве-дения на XIIа-зависимый фибринолиз, опре-делявшийся по описанию [2], толерантность к тромбину – патентованным приемом [5], уровень маркеров взаимодействия тромбин-фибриноген (ВТФ) [2], состояние липидпе-роксидации (ЛПО) – по В. Н. Ушкаловой и др. [10] на белых нелинейных крысах (150±15 г). В опытах 1-й серии контрольная группа крыс получали полноценный рацион без дополни-тельного введения токоферола; крысы под-опытных групп получали токоферол в дозах 6,0; 12,0 или 24,0 мг/кг, умеренно угнетающих ЛПО, ВТФ и полностью блокирующих эффект прооксиданта (свинца) при введе нии в течение 20 и 30 дней [6]. Определение ф. XIIа-зависи-мого фибринолиза и толерантности к тромбину

проводили на 20-й и 30-й дни от начала опыта через 1 сут после скармливания ацетата свинца (50 мг/кг). В Контрольной группе определения также проводили на 20-й и 30-й дни в связи с данными о высокой вариабельности фибрино-лиза (Shanmukhappa K. e. a., 2006; Wahlberg P. e. a., 2007).

Как видно из данных табл. 1, токоферол в дозе, превышающей суточную потребность крысы в 4 раза (6,0 мг/кг), после 30 дней введения вызывает тенденцию к ускорению фибринолиза (на 11,2%), неподтверждаемую статистически. Принимать во внимание эту тенденцию, можно, во-первых, потому, что индивидуальные колебания скорости фибри-нолиза достаточно велики (у человека от 4-10 мин, отклонения от средней взвешенной равно ±75% [2]), во-вторых, потому, что при дозе 12,0 мг/кг уже на 20-й день ускорение фибринолиза (на 17,2%) оказалось достоверным. Прирост скорости фибринолиза к 30-му дню при этой дозе составил уже 29,2% (величины 17,2 и 29,2 достоверно отличаются по данным альтерна-тивного варьирования – р <0,05). С увеличени-ем дозы токоферола до 24,0 мг/кг фибринолиз к 20 дню исследований ускорился на 33,8% (по данным альтерна тивного варьирования здесь р >0,05).

Далее оценивали сдвиги XIIа-зависимого фибринолиза и толерантности к тромбину при введении токоферола (24,0 мг/кг) в течение 30 дней, предшествующих нагрузке свинцом (пробы брали через 1 сут после введения свин-

влияние тОкОферОла на XIIa-зависимый фибринОлиз и тОлерантнОсть к трОмбину

шаповалова е . М ., шидин а . в ., шаповалов п . я .гоу впо тюмгМа росздрава, г . тюмень

в опытах на белых крысах показано, что введение токоферола в дозах, превышающих суточную потребность крыс, активирует ф. XIIа-зависимый фибринолиз и повышает толерантность к тромбину. комбинация ви-тамина е с витамином с или с димефосфоном обеспечивает более высокий противоокислительный эффект, снижает интенсивность взаимодействия тромбин-фибриноген и повышает толерантность к тромбину.

ключевые слова: фибринолиз, витамин Е, толерантность к тромбину.



ца). Судя по данным табл. 2, скорость фибри-нолиза ускорилась после введения свинца без добавок токоферола: к 20-му дню на 15,9, к 30 – на 15,5 %. На фоне токоферола (6,0 и 12,0 мг/кг) активация фибринолиза еще значитель-нее – на 37,1 и 48,0% соответственно. В той же мере ускорился фибринолиз у крыс, которым ввели свинец на фоне токоферола (24,0 мг/кг ежедневно) – на 20-й и 30-й дни на 47,1 и на 43,0%. Следовательно, ускорение ЛПО после введения свинца сопровождается активацией XIIа-зависимого фибринолиза, а на фоне пред-варительной нагрузки токоферолом фибрино-лиз ускоряется еще значительнее.

Чтобы выяснить, связаны ли эффекты то-коферола на гемостаз с его антиоксидантными свойствами, изучали сдвиги ЛПО и ВТФ при вве-дении токоферола с другими антиоксидантами – аскорбиновой кислотой (АК), отли ча ющейся

высоким эффектом на ЛПО, сопрово ждающим-ся устранением Ге мо статических сдвигов [1], а также димефосфон. Димефосфон не имеет витаминных свойств, синергически вли яет на эффект физиологических антиоксидантов, не вызывая сдвигов в гемостазе [7]. Используя эти антиокси данты, мы хотели выяснить, как меня-ется эффект витамина Е на ЛПО и гемостаз – в виде суммации, синергизма или антагонизма. Опыты проведены по схеме: 1) контроль (ин-тактные крысы), 2) подопытные группы полу-чали токоферол (11,0 мг/кг). Крысам одной из подопытных групп одновременно вводили АК (5,5 мг/кг), другой – димефосфон (1,0 г/кг), и третьей – АК+димефосфон (те же дозы). В со-ответствии с задачей эксперимента важно было, что токоферол, АК и димефосфон в указанных дозах примерно одинаково влияют на ЛПО, АОП и уровень маркеров ВТФ [1]. Опыты дли-

Таблица 2толерантность к тромбину через 1 сут после введения свинца (50 мг/кг)

на фоне предварительной нагрузки токоферолом, длившейся 20 (1-я строка) или 30 (2-я строка) дней (n – 7)

ПоказателиКонтроль I

(n=12)

Контроль II (крысам ввели 50 мг/кг ацетата

свинца на фоне рациона, не дополнявшегося

токоферолом (n=7 на этапе)

Крысам (n=7 на этапе) ввели ацетат свинца (50 мг/кг) после предварительной нагрузки

токоферолом в течение 20-30 дней, ежедневная доза

(мг/кг массы тела): 6.0 12.0 24.0

Ф. XIIа-зависимый фибринолиз, мин

8,2±0,027,9±0,03

6,9±0,05*6, 6±0,02*

5,1±0,02*+

6,1±0,02*+

4,7±0,02*+

4,1±0,01*+

4,3±0,43*+

4,5±0,38*+

Толерантность к тромбину, %

100±1,2,n=24 32,6±1,2*

119±1,3*+

121±1,4*+

121±2,4*+

130±1,9*+

133±3,1*+

141±3,4*+

Примечание: *–достоверноеотличиеотконтроляI;+–отконтроляII.

Таблица 3состояние лпО в тромбоцитах у крыс, получавших токоферол в дозе, эквивалентной лечебной, только ак

или димефосфон, а также токоферол и ак и токоферол и димефосфон (1-я строка – 10, 2-я – 20, 3-я – 30 дней)

Показатели

Контроль –крысы

добавок не получали

(n=11)

Крысы получали:

Токоферол, 1,5 мг/кг

(n=6)

АК, 11, 0 мг/кг(n=6)

Димефосфон,1 г/кг(n=6)

Токоферол+АК(n=6)

Токоферол+ димефосфон

(n=6)

ДК,А/мг ЛП

0,051±0,0030,042±0,001*0,035±0,003*0,024±0,002*

0,039±0,008*0,033±0,004*”0,027±0,0048”

0,038±0,003*0,029±0,001*”0,021±0,001*

0,033±0,004*+#

0,022±0,002*+#

0,021±0,001*+#

0,032±0,003*+#

0,023±0,002*+#

0,022±0,003*+#

ТБК,ед/мг ЛП

0,76±0,050,71±0,03*0,63±0,03*0,53±0,05*

0,68±0,041*0,59±0,025*”0,49±0,024*”

0,55±0,06*0,52±0,05*”0,49±0,04*”

0,51±0,04*+#

0,46±0,05*+#

0,39±0,06*#

0,55±0,05*+#

0,42±0,03*+#

0,37±0,04*+#

ПИ,мин/мл

40,1±1,146,7±1,6*54,6±1,1*55,9±1,2*

44,8±1,2*51,9±2,1*”53,9 ±0,9*”

47,9±2,1*57,2±1,3*”

59,4±1,9*”

54,9±1,5+#

56,5±1,8*+#

60,3±1,7*+#

53,9±2,0*+#

63,2±1,6*+#

69,1±1,7*+#

СО, мм3/мл/мин

0,61±0,020. 73±0,04

0,66±0,01*+

0,64±0,02*+

0, 68±0,04*0,64±0,13*

0,59±0,17*”

0,65±0,03*0,66±0,03*”0,57±0,04*”

0,57±0,03*+#

0,52±0,02*+#

0,53±0,03*+#

0,51±0,04*+#

0,46±0,03*+#

0,41±0,04*+#

Примечание: ДК–диеновыеконъюгаты,ТБК–продукты,реагирующиесбарбитуратом,ПИ–периодиндукции,СО–ско-ростьокисления;знак*–достоверноеотличиеотконтроля;+–отвеличины,найденнойвтотжесрокпривведениитолькотокоферола;”–отзначения,найденногона10-йдень;# – отзначениявколонках«вводилиАК»или«вводилидимефосфон».



лись 30 дней, пробы брали на 10-й, 20-й и 30-й дни. Как видно из данных табл. 3, токоферол в дозе, эквивалентной лечебной дозе витамина Е (1,5 мг/кг), несколько угнетает ЛПО.

Примерно так же при введении АК или ди-мефосфона в испытуемых дозах уменьшились уровень липидпероксидов, СО, удлинился ПИ. Близкие сдвиги вызвали токоферол, АК или ди-мефосфон, вводимые порознь, и это подтверди-ло корректность эксперимента с введением ан-тиоксидантов по два – разные антикоагулянты взяты в дозах, меняющих интенсивность ЛПО в равной мере. При одновременном введении комбинаций токоферол + АК или токоферол + димефосфон сдвиги всех показателей прак-тически равны – уровень липидпероксидов снизился во все сроки наблюдений в сравнении с эффектом только АК или только димефос-фона на одинаковые величины. Из данных табл. 4 видно, что введение токоферола, АК или димефосфона снизило уровень маркеров ВТФ в равной мере, а введение комбинаций токоферол + АК или токоферол + димефосфон усугубило снижение в еще большей и, главное, в одинаковой степени. Здесь же видно, что введение токоферола в дозе 1,5 мг/кг повышает толерантность к тромбину только к 30-му дню нагрузки.

То же нашли и при введении только АК: на 10-й и 20-й дни – тенденция к росту толерант-ности, а к 30-му дню статистически достоверное

ее увеличение. Такой же результат выявлен и у крыс, которым вводили только Димефосфон. При введении комбинаций токоферол + АК или токоферол + димефосфон толерантность к тромбину (при обеих комбинациях) оказалась повышенной уже на 10-й день наблюдений, и еще заметнее – на 20-й день. На 30-й день прирост толерантности к тромбину оказался еще более значительным.

выводы1. Длительное введение токоферола в дозах,

превышающих суточную потребность крыс, несколько активирует ф. XIIа-зависимый фибринолиз, что сопровождается ростом толерантности к тромбину.

2. Ускорение фибринолиза при введении избытка витамина Е не связано с его анти-оксидантным эффектом.

3. Комбинирование витамина Е с антикоа-гулянтом витаминной и невитаминной природы, обеспечивая более высокий противоокислительный эффект, снижает интенсивность ВТФ, и повышает толерант-ность к тромбину.

литература1. Багумян Э. В. Влияние аскорбиновой кислоты на липид-

пероксидацию и внутрисосудистое свертывание крови при гипероксидации /А. В. Багумян, А. Ю. Рудзевич, М. К. Умутбаева и др. // Глава в кн. «Зависимость ге-мостаза от С-витаминной обеспеченности организма». М: Медицинская книга. 2007. С 47-71.

Таблица 4плазменное содержание маркеров втФ у крыс, получавших токоферол в дозе, эквивалентной лечебной, только ак

или димефосфон, а также токоферол и ак и токоферол и димефосфон (1-я строка – 10, 2-я – 20, 3-я – 30 дней)

ПоказателиКонтроль –

крысы добавок не получали (n=11)

Крысы получали

Токоферол, 1,5 мг/кг

(n=6)

АК, 11,1 мг/кг

(n=6)

Димефосфон,1 г/кг (n=6)

Токоферол+АК(n=6)

Токоферол+димефосфон

(n=6)

Ф. Р3,% 89,3±1,286,9±1,2

78,8±1,4*71,3±1,0*

84,0±1,1*76,1±1,0*+

68,3±1,2*+

83,7±1,7*+

74,7±1,5*+”67,7±1,7*+”

81,0±1,1*#

71,0±1,3*”#

63,1±1,1*”#

81,3±1,0*#

70,7±1,2*”#

62,7±1,2*”#

Ф. Р4, с 3,5±0,023,2±0,02*2,9±0,03*2,5±0,03*

3,0±0,01*+

2,5±0,08*+

2,2±0,01*+”

2,4±0,02*+

2,2±0,01*+”2,1±0,01*+”

2,5±0,008+#

2,1±0,08*+”#

1,7±0,01*”#

2,3±0,007*+#

2,0±0,09*+”#

1,6±0,02*”#

ФГ, г/л 2,2±0,032,2±0,082,1±0,111,9±0,09

2,1±0,052,2±0,082,3±0,07

2,3±0,092,1±0,082,2±0,09

2,2±0,031,9±0,062,3±0,07

2,1±0,032,0±0,052,2±0,07

ПДФ, мг% 15,5±1,114,1±1,3*12,1±1,0*9,7±1,2*

13,4±1,1*+

12,0±0,7*8,9±0,5*+”

12,2±1,1*+

11,4±0,2*+”8,8±0,8*+”

11,5±1,0*+#

10,1±0,4*+#”8,4±0,3*+#”

11,7±1,1*+#

9,9±0,3*+#”8,2±0,4*+#”

РКМФ, мкг/мл 23, 9±0,820,8±1,0*19,1±0,6*”

16,9±0,8*””

19,0±0,6*+

16,9±0,8*+”15,1±0,7*+”

18,5±1,4*+

15,7±0,8*+”14,9±0,7*+”

18,0±0,3*#14,7±0,5*+”#

13,3±0,5*+”#

17,8±0,4*#

14,9±0,6*+”#

12,9±0,6*+”#

D-Д, мкг/мл 0,18±0,0110,14±0,009*0,12±0,014*0,08±0,009*

0,12±0,005*+

0,12±0,009*0,09±0,012*”

0,11±0,010*+

0,11±0,013*0,10±0,012*

0,10±0,003*+#

0,08±0,007*+”#

0,07±0,010*+”#

0,09±0,002*+#

0,08±0,005*+”#

0,08±0,011*+”#

Толерантность к тромбину, %

100±1,3109±2,0112±2,5

121±2,0*

111±2,8109±2,2

123±2,0*

109±2,3114±2,1

129±2,0*”

122±1,9*

127±1,8*#”146±2,1*+#”

128±2. 1*+#

131±2,4*+#

149±2,3*+#”

Примечание: ФГ – фибриноген, ПДФ – продукты деградации фибрина, РКМФ – растворимые комплексы мономерногофибрина;знак*–достоверноеотличиеотконтроля;+–отвеличины,найденнойвтотжесрокпривведениитолькотокоферола;”–отзначения,найденногона10-йдень;# – отзначениявколонках«вводилиАК»или«вводилидимефосфон».



сОвременные аспекты химиОлучевОгО лечения злОкачественных глиОм гОлОвнОгО мОзга

штефан а . Ю ., сакаева д . д ., Муфазалов ф . ф .гуз башкирский республиканский клинический онкологический диспансер, г . уфа .

авторами освещены концептуальные и тактические проблемы, а также перспективы химиолучевого лечения злокачественных глиом. представлен анализ рандомизированных исследований с оценкой, непосредственных и отдаленных результатов лечения в зависимости от программ химиотерапии, видов ионизирующего излучения и методов химиолучевого лечения злокачественных глиом.

ключевые слова: злокачественная глиома, химиотерапия, химиолучевое лечение, опухоли головного мозга, брахитерапия.

Проблема лечения истинно злокачествен-ных глиом (ЗГ) остается неблагодарным делом в современной онкологии и нейрохирургии, поскольку отдаленные результаты, по-преж-нему, весьма удручающие. Поэтому любые попытки повышения эффективности хирурги-ческого лечения глиом являются актуальными. Радиологическое лечение является важной составляющей в терапии нейроонкологических больных, так как позволяет улучшить результа-ты хирургического лечения. Лучевая терапия (ЛТ) рассматривается, как одно из звеньев ком-плексного воздействия на опухоли головного мозга (ОГМ). Облучение применяется чаще всего в качестве второго этапа комбинирован-ного лечения и, как правило, после операции [1, 2, 4, 7, 13]. Послеоперационная ЛТ увеличивает выживаемость и улучшает неврологический статус примерно у 20% больных [13]. Лучевой компонент лечения используется в различных

комбинациях с операцией и химиотерапевти-ческим лечением, а также при невозможности удаления очага и противопоказаниях к другим методам воздействия – в самостоятельном ва-рианте [1, 2, 4, 5].

Успех лучевого лечения во многом зависит от радиочувствительности опухоли. Условно ЗГ имеют умеренную и низкую радиочувстви-тельность [4, 12]. Злокачественные элементы опухоли хотя и обладают несколько большей радиочувствительностью, чем окружающие ткани, однако, разность в радиочувствитель-ности (именуемая радиотерапевтическим ин-тервалом) не всегда достаточно велика и неоди-накова при разных условиях облучения. Здесь важную роль играет суммарная очаговая доза (СОД), полученная объемом опухоли за весь курс облучения. Закономерно, что конечный результат прямо пропорционально зависит от подведенной дозы. Однако окружающие ткани

2. Баркаган З. С., Основные методы лабораторной диагностики нарушений гемостаза /З. С. Баркаган, А. П. Момот // Барнаул: Алтайский ГМУ. 1998. 127 с.

3. Бышевский А. Ш. Влияние некоторых витаминов на уровень гуморальных агентов и функциональную активность физиологической противосвертывающей системы: Автореф. дисс. .... д. м. н. Львов. 1966. 35 с.

4. Бышевский А. Ш. Механизмы, предупреждающие внутрисосудистое свертывание крови / А. Ш. Бы-шевский // Матер. 1-й конф. по санологии. Львов: Львовский мед. ин-т. 1967. С. 167-174.

5. Бышевский А. Ш. Способ определения толерант-ности животных к тромбину / А. Ш. Бышев ский, Л. В. Михайлова, П. Я. Шаповалов и др. // Патент № 2219546, зарегистрирован в Госреестре изобретений РФ 20.12.2003.

6. Бышевский А. Ш. Соотношение между толерант-ностью к тромбину и плазменным содержанием маркеров взаимодействия тромбин-фибриноген / А. Ш. Бышевский, С. Л. Галян, Э. В. Багумян и др. // Матер. конф. «Клиническая гемостазиология в сердечно-сосудистой хирургии» (с международным участием). М.: НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева. 2007. С. 41-42.

7. Галян С. Л. Предупреждение и ограничение витамина-ми-антиоксидантами нарушений гемостаза, вызывае-мых тромбинемией: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. Челябинск, 1993. 44 с.

8. Момот А. П. Методика и клиническое значение паракоа-гуляционного фенантролинового теста /А. П. Момот, В. А. Елыкомов, З. С. Баркаган // Клин. лабор. диаг-ностика. 1999. 4. С. 17-20.

9. Ругая А. Е. Влияние витамина Е на уровень общего холестерина и липопротеинов крови у больных атеро-склерозом /А. Е. Ругая /Сб. научн. работ 2-й Рижской горбольницы. Рига, 1962. 2. С. 131-133.

10. Ушкалова В. Н. Комплексный анализ липидов крови спектрофотометрическим, флуорометриче-ским и кинетическим методами / В. Н. Ушкалова, Н. В. Иоанидис и др. // Лаб. дело. 1987. 6. С. 446-460.

11. Shanmukhappa K. Urokinase-type plasminogen activator supports liver repair independent of its cellular receptor / K. Shanmukhappa, G. E. Sabla, J. L. Degen, J. A. Bezerra // BMC Gastroenterol. 2006. 29. 6. 40. Р. 134-137.

12. Wahlberg P. Functional corpora lutea are formed in matrix metal loproteinase inhibitor-treated plasminogen-deficient mice / P. Wahl berg, I. Boden, J. Paulsson e. a. // Endocrinology. 2007. 148 (3). 1226-1234.



имеют весьма незначительный перевес по сте-пени регенерации в сравнении с опухолевой, и могут пострадать в значительной мере [2, 4].

Толерантность головного мозга к ионизи-рующему излучению невелика. Она колеблется в зависимости от отдела мозга в пределах от 25 до 45 г за курс при режиме облучения разовой дозой 2 г 5 раз в неделю. Этот режим облучения при ОГМ до сих пор остается основным [4, 10]. Есть данные о положительных результатах лечения пациентов с ОГМ, когда облучение проводилось в режиме так называемого «нетра-диционного» фракционирования (гиперфрак-ционирования или гипофракционирования), в том числе и при мультиформной глиобластоме [1, 4]. Недостаточное облучение опухоли ведет к быстрому рецидиву заболевания, а большие СОД – к серьезным лучевым повреждениям. Крайней степенью лучевых повреждений ткани мозга является радионекроз, который сложно дифференцировать от продолженного роста опухоли [2, 4].

Современные методы ЛТ позволяют умень-шить облучение здоровой ткани и снизить риск побочных эффектов. Трехмерное реконструи-рование с помощью компьютерной томографии (КТ) позволяет усилить направленность облуче-ния на опухоль (уменьшение объема облучения здоровой ткани, находящейся в пределах 95 % изодозы, на 20 %) [4, 13, 15, 16]. СОД не должна превышать при дистанционной гамма терапии 60 г [4]. Независимо от гистологической формы опухоли и объема предыдущей резекции мини-мально допустимая эффективная очаговая доза должна быть не менее 40 г [4].

Несмотря на разнообразие методик ЛТ, результаты лечения ОГМ во многих случаях оказываются хуже ожидаемых. Это связано с тем, что применяемые методы с использова-нием редкоионизирующего излучения дос-тигли определенного предела и оказываются малоэффективными из-за наличия в опухоли множества клеток, резистентных к излучению с низкой линейной передачей энергии. Поэтому дальнейшее развитие ЛТ может быть связано с использованием плотноионизирующего излу-чения [4].

Перспективным направлением современ-ной нейрорадиологии являются контактные методы ЛТ – брахитерапия (БТ). Для этих целей используются изотопы с различными видами ионизирующего излучения: 125 I, 192 Iг [5], 137Сz, 198Аu [22], 252Сf [27] и др. При этом максимально достигается осуществление основного принци-па ЛТ – оптимальная доза в патологическом очаге и минимальная доза в окружающих тка-нях. БТ позволяет повысить эффективность пособия также за счет эскалации СОД [2, 13].

Но для проведения этого метода необходимо наличие различных высокоточных устройств визуализации, КТ, магнитно-резонансная то-мография (МРТ) – сопряженного стереотакси-ческого модуля, современных трехмерных сис-тем планирования и других аксессуаров [4, 10]. БТ часто дополняется внешним облучением. Дистанционная лучевая терапия в сочетании с БТ повышает контроль опухолевого роста до 80% в течение 4 лет и увеличивает годичную выживаемость [2, 13]. Контактные методы ЛТ, с использованием различных видов ионизи-рующего излучения, позволяют значительно превысить рекомендуемую многими авторами СОД (до 90 г), что позволяет улучшить отдален-ные результаты [2].

Протонная терапия – это еще один из ви-дов ионизирующего излучения, позволяющий концентрировать дозу в мишени. Наиболее подходящими мишенями являются радиорези-стентные, сложной формы и больших размеров опухоли, располагающиеся вблизи критиче-ских анатомических структур (хиазма, ствол мозга). Кроме того, в детской нейроонкологии применение протонов позволит резко снизить побочное действие радиации. Результаты при-менения протонной терапии продемонстриро-вали прецизионность разработанной методики, а также ее высокую эффективность в лечении глиом [8].

Несмотря на достаточно большой объем проведенных исследований, вопрос о роли и месте дистанционной нейтронной терапии (а также фотонно-нейтронной терапии) в ле-чении больных ОГМ остается в достаточной степени открытым [4]. Сочетанная фотонно-нейтронная терапия является методом выбора в лечении пациентов с продолженном ростом ОГМ, улучшая отдаленные результаты [4]. Совершенствуется техника для проведения дистанционных методов ЛТ. Использование современных технологий (линейный ускори-тель, гамма-нож, «кибер-нож», трехмерное виртуальное планирование, конформное облу-чение) [9, 10, 13] дает возможность подводить большие СОД к опухоли за счет их оптималь-ного пространственного распределения.

В заключение этого раздела необходимо подчеркнуть, что ЛТ является одним из ос-новных и значимых компонентов лечебного процесса больных ЗГ. Перечисленные выше современные методы, ведут к повышению гарантии качества лечения больных, а также способствуют эскалации локальной дозы.

Роль и удельный вес химиотерапии (ХТ) при лечении нейроэктодермальных опухолей, в частности ЗГ, неуклонно возрастает. Это объясняется успехами в изыскании и изучении



новых противоопухолевых препаратов, уточне-ния механизма их действия и рационального применения, хотя говорить о существенных достижениях химиотерапии злокачественных глиом пока рано. Химиотерапия – достаточ-но молодой метод лечения. Вопросы моно- и полихимиотерапии сравнительно недавно стали широко рассматриваться в отечественной литературе [7, 11]. До сих пор не разработаны оптимальные химиотерапевтические подходы к лечению больных злокачественными глиома-ми. Стандартов химиотерапии не существует.

Показаниями к назначению цитостатиков на современном этапе являются:– первичная интракраниальная опухоль, не

подлежащая хирургическому лечению или лучевой терапии;

– рецидив интракраниальной опухоли после хи-рургического лечения или лучевой терапии;

– адъювантная терапия или химиолучевая терапия;

– неоадъювантная химиотерапия или химио-лучевая терапия [7].Чувствительность к цитостатикам интра-

краниальных опухолей различных гистотипов существенно различается. Так, анапласти-ческие астроцитомы более чувствительны к лекарственным воздействиям в сравнении с глиобластомами [11]. Ведущая роль в ХТ злока-чественных интракраниальных опухолей ранее принадлежала производным нитрозомочеви-ны, характеризующимся высокой способно-стью проникать через ГЭБ и высокой степенью диффузии в нейроны и клетки глии. Так частота лечебного эффекта ломустина, кармустина, по данным опубликованных ранее исследований, составляет 39-50% [6, 7]. Наиболее перспек-тивным цитостатиком этого ряда является фотемустин (мюстофоран) [5, 6, 7, 12]. Оценка эффективности и переносимости фотемустина в монорежиме у больных с рецидивом злока-чественной глиобластомы или супратентори-альной анапластической астроцитомы после проведенной ЛТ осуществлялась в нескольких клинических многоцентровых исследованиях II фазы. Объективные эффекты были достиг-нуты в 22,2% наблюдений, еще в 44,4% конста-тирована стабилизация заболевания.

Медиана выживаемости больных с объек-тивным ответом составила 40 нед, со стабили-зацией – 42 нед, с прогрессированием – 15 нед. В значительном числе наблюдений стабилиза-ция заболевания при терапии фотемустином была столь же продолжительной, как и при достижении объективного ответа, что являет-ся чрезвычайно важным фактом при терапии больных с интракраниальными опухолями [5, 6, 7, 12].

Клиническое исследование II фазы по оценке эффективности и переносимости по-следовательного назначения фотемустина и лучевой терапии у больных неоперабельными опухолями головного мозга, не получавших ранее лучевой терапии, проведено S. Bourdin [10] и D. Khayat [5, 7].Объективные ответы за-регистрированы в 27% наблюдений, стабилиза-ция – в 44%. Медиана выживаемости больных с клинически значимым лечебным эффектом составила 40 нед, а медиана выживаемости – 36 нед. Одногодичная выживаемость 25%. Ис-следователи отметили хорошую переносимость терапии. Из побочных эффектов зарегистри-рованы гематологические осложнения III-IV степени [7, 12].

В другом исследовании у больных с рециди-вом ЗГ после хирургического лечения оценен эффект комбинированной ХТ фотемустином, цисплатином, этопозидом с последующей ЛТ по стандартной методике. Объективный ответ получен в 27% наблюдениях, стабилизация – в 51%. Медиана выживаемости составила 10 мес. Одногодичная выживаемость 42%. Причем у 7 больных наблюдалась длительная выживаемость от 19 до 67мес [7, 12].

Применение цитостатиков других групп не улучшали результаты терапии. Неудовлетво-рительные результаты и высокая токсичность явились причиной создания препаратов с луч-шей переносимостью и простых в применении, которые могут быть использованы в комби-нациях или с ЛТ [24]. Новый алкилат второго поколения – темодал (темозоломид), один из перспективных препаратов для лечения ОГМ [3, 7, 11, 14, 15, 16]. В исследованиях II фазы монотерапия темозоломидом больных с реци-дивом или прогрессирующими формами зло-качественных глиом приводила к возрастанию медианы времени до прогрессирования с 4,2 до 5,6 мес, медианы выживаемости – с 5,8 до 13,6 мес. [3, 7, 11, 14, 15, 16]. Достигнуты достаточно высокие показатели выживаемости в группе больных с неоперабельными ЗГ, где проводи-лась ХЛТ с темодалом или ХТ в комбинации темодал + цисплатин [29]. Выявлено увеличе-ние медианы времени до прогрессирования в группе больных получавших комбинированную ХЛТ с темодалом [7, 11].

В сравнительных рандомизированных много-центровых клинических исследованиях у боль-ных с мультиформной глиобластомой при срав-нении с прокарбазином темозоломид дает более высокую частоту объективных ответов – 21% и 8% наблюдений соответственно. Исследователи подчеркивают, что препарат улучшает качество жизни больных по сравнению с прокарбази-ном. Достоинство препарата – в возможности



проведения терапии перорально и амбулаторно. Основным видом токсичности темозоломи-да является некумулятивная миелосупрессия I-II степени (нейтропения и тромбоцитопения) [3, 7, 11, 14, 15, 16].

По результатам исследований II и III фазы других противоопухолевых препаратов (топоте-кана, таксола, интерферон бета и талидомида) показали, что статистически достоверного улучшения показателей общей выживаемости по сравнению с историческим контролем (кар-мустин и лучевая терапия) не получено [3, 7].

Высокодозная системная ХТ с аутологичной пересадкой костного мозга позволяет получить объективные ответы в 22-28% наблюдений, од-нако существенным недостатком этого метода является его высокая стоимость, необходимость специального оборудования и подготовленного медицинского персонала [7].

Хирургическое удаление рецидива глиом с имплантацией облаток, содержащих кар-мустин, обеспечивает локальный эффект, однако возможно далеко не у всех пациентов. Назначение интерферонов малоэффективно и, кроме того, вызывают увеличение отека мозга, что крайне нежелательно. Интерлейкины и LAK-клетки оцениваются в исследованиях, но также приводят к увеличению отека мозга [7].

Современная стратегия лечения больных злокачественными супратенториальными глиомами основана на междисциплинарном подходе, включая хирургическое вмешатель-ство, лучевую и лекарственную терапию, симптоматическое лечение. До настоящего времени ведущая роль в терапии больных с интракраниальными опухолями принадлежит хирургическому методу лечения. Но даже со-временные хирургические технологии зачастую не позволяют при ЗГ достичь радикализма выполненной операции. Поэтому наряду с хирургическим лечением важнейшим компо-нентом терапии больных интракраниальными злокачественными опухолями является лучевая и лекарственная терапия. Проведение в после-операционном периоде ЛТ увеличивает медиа-ну выживаемости и улучшает качество жизни больных, а химиотерапия дает возможность увеличения медианы выживаемости у неко-торых больных и улучшения качества жизни, особенно при развитии рецидива опухоли.

литература1. Балканов А. С. Первые результаты лучевой терапии

в режиме гиперфракционирования в сочетании с ломустином при глиомах III-IV степени злокачест-венности// Российский онкологический журнал, № 6, 2002. С. 24-26.

2. Бенцион Д. Л. Брахитерапия в комбинированном лечении опухолей головного мозга // Лечение рака в XXI веке: Сб. науч. работ. Челябинск, 2003. С. 9-10.

3. Горбунова В. А. Темодал – новые возможности и перспективы лечения опухолей головного мозга //Фо-матека, № 18, 2004, С. 15-20.

4. Доможирова А. С. Оптимизация комбинированного лечение первичных опухолей головного мозга: Дисс. ...канд. мед. наук. Уфа, 2005.

5. Кривошапкин А. Г., Кобяков Г. Л. Открытое многоцен-тровое исследование эффективности и безопасности препарата «Мюстофоран» при лечении неоперабель-ных злокачественных супратенториальных глиом (программа № IC4-10036-18-RU), // Совр. онкология. 2005.Т. 7. № 4. С. 192-197.

6. Кобяков Г.Л. Химиотерапия в лечении злокачествен-ных внутримозговых опухолей // Совр. онкология. № 1. 2002. С.43-45.

7. Константинова М.М. Современное состояние и пер-спективы химиотерапии злокачественных опухолей головного мозга (интракраниальных опухолей) // Совр. онкология. Т. 4. № 3. 2002. С. 144-149.

8. Лучин Е. и др. «Протонная конформная лучевая тера-пия и «радиохирургия»: современные возможности в нейрохирургической клинике».

9. Марченко С. В. Комплексное лечение злокачествен-ных глиом больших полушарий головного мозга // Вопр. онкологии. 1997. Т. 43. № 6. С. 610-612.

10. Олюшин В. Е. Комплексная терапия злокачественных глиом головного мозга // Тезисы докл. VIII Всерос. съезда рентгенологов и радиологов «Рентгенорадиоло-гия XXI века. Проблемы и надежды...». Челябинск-М., 2001. С. 37-38.

11. Поддубная И.В. Клиническое значение противоопухо-левого препарата «Мюстофоран» //Совр. онкология. 2000. Т. 2. № 4. С.121-123.

12. Поддубная И.В. Новый век – новые возможности химиотерапии: темодал в лечении злокачественных опухолей //Совр. онкология. 2002. Т. 4. № 1. С.12-15.

13. Chinot O., et al. 6-th Annual Meeting of Society of Neuro-Oncology, 2001, abs. 356

14. Kaufman R., Wolfgang J., Temozolomide Global Investigators Clinical Update, winter 2001/2002. С. 17-18.

15. Stupp R., et al. Proc. of ASCO, vol. 20, 2001, abs. 232.16. Stupp R., Gander M., Leyvras S., et al. Lancet Oncol.2001;

2: 552-60


обзор

ОбзОр

гемОстаз и дисфункЦия эндОтелия у бОльных с хрОническОй пОчечнОй недОстатОчнОстьЮ

адеева М . а ., жданова т . в ., казанцева л . а .городская клиническая больница № 40, центр болезней почек и диализа,

гоу впо уральская государственная медицинская академия росздрава, г . екатеринбург

развитие патологии сердечно-сосудистой системы при хронической почечной недостаточности (хпн) взаимосвязано с нарушениями в системе гемостаза. роль почек в поддержании физиологического состояния гемостаза крайне велика. изменения в системе гемостаза при хпн уже возникают на стадиях ее развития, не требующих заместительной почечной терапии. по мере усугубления почечной недостаточности выявляются выраженные нарушения как в тромбоцитарно-сосудистом, так и в плазменном звеньях гемостаза, вплоть до развития двс-синдрома. нарушения в системе гемостаза тесно взаимосвязаны с изменением функцио-нальных свойств эндотелия, что в дальнейшем, сказывается на развитии сердечно-сосудистых осложнений у больных с хпн.

ключевые слова: гемостаз, хроническая почечная недостаточность, патология.

По данным регистра почечных заболеваний США, пятилетняя выживаемость в общей попу-ляции больных, получающих заместительную терапию гемодиализом (ГД) составляет 29,4% [1, 2]. У 47,2% этих больных причиной смерти является сердечно-сосудистая патология, в том числе тромбогеморрагические осложнения [1, 2, 3]. Известно, что развитие патологии сер-дечно-сосудистой системы при хронической почечной недостаточности (ХПН) тесно взаи-мосвязано с нарушениями в системе гемостаза [2, 4]. Роль почек в поддержании физиологи-ческого состояния гемостаза крайне велика. Почки вырабатывают факторы свертывания VIII, VII, IX, X, тромбопластин. Кроме того, почки синтезируют противосвертывающие факторы: гепарин, урокиназу, тканевой акти-ватор плазминогена и вещества, ингибирующие фибринолиз. Разрушение XII фактора и части фибриногена происходит благодаря почкам, поскольку фактор XII используется в синтезе коллагена базальными мембранами капилляр-ных стенок в клубочке [4].

Механизмы нарушений в системе гемостаза при ХПН. При патологии почек снижается их функциональный вклад в регуляцию гемоста-за, и возникает процесс локальной активации системы свертывания крови [4]. Изменения в системе гемостаза при ХПН уже появляются на стадиях ее развития, не требующих замести-тельной почечной терапии. По мере усугубле-ния почечной недостаточности нарастает вы-раженность нарушений фибринолитической и антикоагулянтной активности стенки сосудов,

закономерно усиливаются процессы внутрисо-судистой коагуляции [5, 6]. По данным разных исследований отмечаются изменения в коагу-лограмме: увеличение содержания растворимых фибрин–мономерных комплексов (РФМК) и угнетение фибринолитической активности плазмы, свидетельствующие о наличии син-дрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) [7, 8].

Рядом исследователей была обнаружена ги-перфибриногенемия и гипокоагуляция у боль-ных с ХПН [9,10]. У пациентов с терминальной стадией ХПН до начала заместительной почеч-ной терапии нарушения в гемостазе достигают степени хронического ДВС-синдрома [11, 12]. ДВС-синдром – неспецифический общепато-логический процесс, в основе которого лежит активация свертывания крови и агрегация тромбоцитов, ведущая к циркуляции избыточ-ного количества тромбина, образованию мик-росгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроциркуляцию в органах и вызывающих их дисфункцию, с вторичной активацией фибри-нолиза и истощением плазменных ферментных систем, нередко сопровождающимся профуз-ными кровотечениями [13, 14].

При ХПН любые факторы внешней и внутренней среды организма, способные индуцировать дополнительную внутрисосу-дистую активацию системы гемостаза, могут привести к развитию ДВС-синдрома [15, 16, 17]. К экзогенным факторам у больных с ХПН относятся интеркуррентные инфекции: бактериальные или вирусные, катетеризация


обзор

сосудов, установка артериовенозного шунта для проведения гемодиализа [15, 18]. Возникнове-ние ДВС-синдрома при атеросклеротическом поражении сосудов связывают с постоянной активацией контактной фазы свертывания крови. Повреждение эндотелиального слоя, возникающее в рамках атеросклеротического процесса, ведет к взаимодействию тромбоци-тов крови с субэндотелиальными структурами, содержащими коллаген, что способствует активации тромбоцитов. В результате образу-ется первичный тромбоцитарный тромб [19]. Параллельно с активацией контактной фазы свертывания происходят процессы внутрисо-судистой адгезии и агрегации тромбоцитов, следствием которых является высвобождение в кровоток тромбоцитарных факторов, АДФ и серотонина, вызывающих «вторичные» вол-ны агрегации и адгезии. Происходит местное свертывание крови, которое может перейти в ДВС-синдром и явный тромбоз. Адреналин и его аналоги вызывают прямую активацию фактора XII и тромбоцитов [20]. В это же время активируется плазменный механизм коагуляции в результате попадания в кровоток тканевого тромбопластина (внешний механизм свертывания) из поврежденных тканей, а так же контакта с измененной сосудистой стенкой ХII фактора свертывания – фактора Хагемана (внутренний механизм свертывания). Следст-вием активации плазменного каскада коагуля-ции является образование ключевого фермента гемостаза – тромбина. На заключительном эта-пе свертывания крови последний преобразует фибриноген в фибрин и активирует ХIII фак-тор – фибринстабилизирующий, чем завершает процесс образования тромба [13, 19].

Большинство исследователей, изучавших гемостаз у больных ХПН, полагают, что патоло-гия тромбоцитарного звена – тромбоцитопения и тромбоцитопатия – нарушения, характер-ные для этой группы больных [14]. Однако некоторые авторы описывают, что состояние гемостаза характеризуется разнонаправлен-ными сдвигами в сосудисто-тромбоцитарном и коагуляционном звеньях (возможны гипер- и гипокоагуляция) [4,7].

В основе ДВС-синдрома, возникающего у больных, получающих гемодиализ, лежит контактная и фосфолипидная активация свер-тывания. В результате контакта крови с такими материалами, как диализная мембрана, крово-проводящие магистрали, остатки стерилизую-щих веществ, возникают явления гемоцитолиза [10]. В кровоток выходит масса «тромбопласти-нового материала», активным действующим веществом которого являются фосфолипиды, активирующие внутренний механизм свер-

тывания крови [20]. По данным литературы, у больных терминальной ХПН, находящихся на хроническом гемодиализе, гиперфибриногене-мия и гипокоагуляция становятся факторами риска возникновения синдрома диссеминиро-ванного внутрисосудистого свертывания [14]. Известно, что по мере прогрессирования по-чечной недостаточности увеличивается частота как геморрагических осложнений (носовые, десневые, желудочно-кишечные кровотечения, гематомно-петехиальные проявления на коже), так и тромбозов. У пациентов с ХПН возника-ют тромбозы мезентериальных сосудов, вен сетчатки, артериовенозных фистул. Во время ГД у больных тромбируются фистульные иглы, мембраны диализатора. Превентивное введе-ние гепарина не всегда препятствует развитию тромбозов [4].

диагностика нарушений в системе гемостаза при хпн

Диагностика острого ДВС-синдрома не вы-зывает затруднений, если он развивается в рам-ках тех видов патологии, при которых является единственно возможной формой нарушения гемостаза (шок, сепсис, массивный внутри-сосудистый гемолиз, акушерская патология и др.). У больных с ХПН этот синдром может сопровождаться как тромботическими, так и геморрагическими осложнениями [11]. В этих ситуациях большое значение имеет лаборатор-ная диагностика. Спектр исследований должен быть достаточно широк, чтобы полностью оха-рактеризовать изменения всех звеньев системы гемостаза [14]. Поэтому кроме тромбоцитарного звена, должны быть исследованы I, II и III фазы процесса свертывания крови, паракоагуляци-онные тесты и фибринолитическая система [11]. Характерным для больных ХПН является снижение агрегационных и адгезивных свойств тромбоцитов – тромбоцитопатия. При этом количество тромбоцитов может быть нормаль-ным или немного сниженным [4]. Плазменное звено коагуляции характеризуется изменением целого ряда лабораторных параметров, основ-ными из которых являются повышение или снижение уровня фибриногена вследствие его потребления в процессах генерализованного тромбообразования, удлинение тромбинового времени (ТВ) – показателя, характеризующего конечный этап свертывания – переход фибри-ногена в фибрин под действием тромбина. При-чиной удлинения ТВ являются гипофибриноге-немия и/или наличие в циркуляции продуктов деградации фибрина (ПДФ) [14, 6]. В результате образуются неполноценные сгустки, замедля-ются процессы ретракции сгустка из-за низ-кой концентрации фибриногена, нарушения функции тромбоцитов, растворения сгустка в


обзор

результате фибринолиза [4]. Патологическое тромбинообразование предотвращается систе-мой естественных антикоагулянтов, централь-ную роль в которой играет антитромбин III [21]. Выраженность дефицита антитромбина III отражает тяжесть ДВС-синдрома. Диагностиче-ски значимым является уровень антитромбина III ниже 80%. Фибринолитическая система генерирует плазмин (фибринолизин), кото-рый растворяет сгусток фибрина, не допуская продолжения тромбообразования. Активация фибринолиза устанавливается на основании снижения уровня плазминогена, расходуемого на генерализованный тромболизис.

При ХПН развивается анемия, повышает-ся агрегационная способность эритроцитов, чему способствует увеличение содержания крупномолекулярных соединений, в первую очередь фибриногена и β-липопротеидов [4]. Основным лабораторным показателем этого процесса являются продукты деградации фиб-рина, концентрация которых пропорциональна выраженности ДВС-синдрома [16]. При ДВС-синдроме возникает парадоксальная ситуация нарастания количества растворимых фиб-рин–мономерных комплексов (РФМК) при наличии гипофибриногенемии, что является диагностическим признаком [14].

Неадекватно усиленная активация тром-боцитарного и/или плазменного звеньев свертывающей системы даже при нормальном функционировании противосвертывающей системы способна привести к генерализован-ному тромбообразованию [13, 14, 21]. Какого-либо одного патогномоничного лабораторного признака ДВС-синдрома не существует, поэто-му диагностика возможна лишь на основании учета изменения нескольких параметров коа-гуляции [20].

Взаимосвязь нарушений в системе гемостаза с дисфункцией эндотелия. Патология тромбо-цитарного звена, проявляющаяся тромбоци-топенией и тромбоцитопатией потребления, возникающая при ХПН, ведет к нарушению функции стенки сосуда, изменению локальной продукции оксида азота [5, 6, 7]. Оксид азота является эффективным ингибитором адгезии тромбоцитов к субэндотелиальному матриксу, обладает антиоксидантным действием, инги-бирует эндотелиально-лейкоцитарные взаи-модействия и миграцию моноцитов [22, 23, 24]. Известно, что нарушение синтеза оксида азота ведет к увеличению риска сердечно-сосудистых осложнений. Определенную роль в нарушении гемостаза при уремии может играть аномалия фактора Виллебранда (ФВ), необходимого для поддержания адгезии тромбоцитов в быстром кровотоке, однако результаты исследований в

этом направлении противоречивы [25, 26, 27]. Фактор Виллебранда синтезируется эндотели-альными клетками и выделяется двумя путями. Первый, основной, поддерживает плазменный уровень ФВ (является основным переносчиком коагуляционного фактора VIII) и обеспечивает наличие ФВ в субэндотелии. При втором пути, ФВ, хранящийся в эндотелиальных секреторных гранулах, после стимуляции эндотелия быстро выделяется из клетки для реализации местных гемостатических механизмов [25, 26, 27].

Кроме того, при ХПН развивается состоя-ние, напоминающее иммуновоспалительную реакцию, синдром системного воспалитель-ного ответа, характеризующийся увеличением выработки провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-1, интерлейкин-6, фак-тор некроза опухоли – α. Цитокины изменяют проницаемость сосудистой стенки и активи-зируют тромбоциты. Интерлейкин-1 снижает выработку эндотелием тканевого активатора плазминогена и повышает продукцию инги-битора активатора плазминогена, влияет на ак-тивность комплекса тромбомодулин-протеин С, который оказывает ингибирующий эффект на факторы V и VIII [4].

Таким образом, у больных с ХПН имеются выраженные нарушения как в тромбоцитар-но-сосудистом, так и в плазменном звеньях гемостаза, вплоть до развития ДВС-синдрома. Особенно выражены изменения у больных, получающих гемодиализ. Неоспорима роль почек в регуляции системы свертывания кро-ви. Нарушения в системе гемостаза у больных с ХПН тесно взаимосвязаны с изменением функциональных свойств эндотелия, что в дальнейшем, сказывается на развитии сер-дечно-сосудистых осложнений. В связи с этим необходим контроль нарушений в системе гемостаза, позволяющий проводить своевре-менное лечение.

литература1. Levey A. S., Beto J. A., Coronado B. E. Controlling the epidemic

of cardiovascular disease in chronic renal disease: what do we know? What do we need to learn? Where do we go from here? National Kidney Foundation Task Force on Cardiovascular Disease // Am. J. Kidney Dis. 1998. 32(11): 853-906.

2. Levey A. S. Controlling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal disease: where do we start? // Am. J. Kidney Dis. 1998. 32(11): 5-13.

3. Meyer K. B., Levey A. S. Controlling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal disease: report from the National Kidney Foundation Task Force on cardiovascular disease // J. Am. Soc. Nephrol. 1998. 9(12): 31-42.

4. Рагимов А. А., Алексеева Л. А. Синдром диссемини-рованного внутрисосудистого свертывания крови. М. Практическая медицина. 2005. 112 с.

5. Ребров А. П., Зелепукина Н. Ю. Дисфункция эндо-телия у больных хроническим гломерулонефритом


обзор

в различных стадиях почечной недостаточности // Нефрология и диализ. 2001. 3: 427-431.

6. Ребров А. П., Зелепукина Н. Ю. Дисфункция эндотелия у больных хронической почечной недостаточностью // Тромбоз, гемостаз и реология. 2002. 12(4): 24-32.

7. Ярошевский А. Я., Жаворонкова Е. К. Почки и свер-тываемость крови. Л. Наука. 1972. 174 с.

8. Opatrny K. J. et al. Fibrinolysis defect in long–term hemodialysis patients with type 2 diabetes mellitus and its relation to metabolic disorders // Am. J. Nephrol. 2002. 22(5): 429-436.

9. Рябов С. И. Болезни почек: руководство для врачей. Спб. СпецЛит. 1982. 432 с.

10. Суханов В. А., Злоказов В. Б. Метод оценки адекват-ности и гепаринизации для проведения гемодиализа // Урология и нефрология. 1982. 3: 42-44.

11. Лопаткин Н. А. и соавт. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при урологических заболеваниях // Урология и нефрология. 1997. 3: 3-8.

12. Sagripanti A. et al. Plasma parameters of the prothrombotic state in chronic uremia // Nephron. 1993. 63(3): 273-278.

13. Баркаган З. С. Основы диагностики нарушений гемо-стаза. М.: Ньюдиамед–АО. 1999. 224 с.

14. Гогин Е. Е. Курение, эндотелий и гипертоническая болезнь // Клиническая медицина. 1998. 11: 10-13.

15. Горчаков В. Н., Позднякова О. В. Структурная орга-низация микрососудистого русла: норма, патология, коррекция. Новосибирск. Наука. 1989. 112 с.

16. Момот А. П., Елыкомов В. А., Баркаган З. С. Мето-дика и клиническое значение паракоагуляционного фенатролинового теста // Клиническая лабораторная диагностика. 1996. 4: 17-20.

17. Неймарк А. И., Якрвец Я. В. Изменение показателей системы гемостаза у больных с хронической почечной недостаточностью под влиянием энтеросорбции и плазмафереза // Терапевтический архив. 1994. 66(8): 57-60.

18. Зербино Д. Д., Лукасевич Л. А. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови: факты и кон-цепции. М. Медицина. 1989. 255 с.

19. Меньшиков В. В. Лабораторные методы исследования в клинике: справочник. М. Медицина. 1987. 368 с.

20. Лычев В. Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. 2-е изд., перераб. и доп. М. Медицинская книга: НГМА. 2001. 192 с.

21. Балуда В. П., Балуда М. В., Гольдберг А. П. и соавт. Претромботическое состояние. Тромбоз и его профи-лактика. М. Зеркало. 1999. 297 с.

22. Tedgui A., Mallat Z. Anti-inflammatory mechanisms in the vascular wall // Circ. Res. 2001. 88(5): 877-887.

23. Luscher T. F., Barton M. Biology of the endothelium // Clin. Cardiol. 1997. 20(11): 3-10.

24. Luscher T. F. The endothelium and cardiovascular disease a complex relation // N. Engl. J. Med. 1994; 14(4): 1081-1083.

25. Насонов Е. Л., Баранов А. А., Шилкина Н. П. Мар-керы активации эндотелия (тромбомодулин, антиген фактора Виллебранда и ангиотензинпревращающий фермент): клиническое значение // Клиническая медицина. 1998. 11: 4-9.

26. Яковлев В. М., Новиков А. И. Сосудистый эндотелий и хламидийная инфекция. М. Медицина. 2000. 172 с.

27. Ruggeri Z. M. The role of von Willebrand factor and fibrinogen in the initiation of platelet adhesion to thrombogenic surfaces. Thromb. Haemost. 1995. 74(7): 460-463.

пептидные ингибитОры свертывания крОвичирятьев е . а ., бушин а . е ., калинин е . п ., кортусов в . л ., русакова о . а ., шаповалов п . я .


из растений флоры Западной сибири выделены эффекторы свертывания крови: ингибиторы плазменного (эффект реализуется на заключительной, третьей фазе свертывания) и тромбоцитарного гемостаза, активаторы (стимулируют образование тромбина). те и другие представляют собой вещества гликопептидной природы. расшифрован механизм действия и показана перспектива использования в области гемостазиологии.

ключевые слова: кровь, гемостаз, гемостазиология.

Недостаточность арсенала противосвер-тывающих средств и высокая потребность в них, связанная с ростом частоты заболеваний, осложненных тромбозами, определяет необхо-димость дальней шего поиска антикоагулянтов прямого действия, так как последние пред-ставлены по существу только гепарином и его производными. В последнее время в регуляции свертывания крови все активнее исследуются пептидные биорегуляторы. Некоторые из них находятся на стадии доклинических и клиниче-ских испытаний. Это, прежде всего, Antistasin, ТАР и Yagin, получаемые из мексиканской пи-явки (Haementeria officinalis), из мягкого клеща

(Ornihtodoros moubata) и слюны медицинской пиявки (Hirudo medicinalis) соответственно [39, 34]. Все вышеуказанные препараты являются антифакторами Ха.

Из слюны летучей мыши (Desmodus rotundus) выделен гликопептид, ингибирующий фактор IXa [38], из морской звезды (Acanthaster planci) – пептид, получивший название Plancinin, ограничивающий скорость взаимодействия фактора Ха и протромбина [35, 36, 37]. Из слюнной железы пиявки Haementeria ghilianti получен новый пептидный ингибитор факто-ра XIIIa – Trigenin, имеющий молекулярную массу 7,3 кДа и состоящий из 66 аминокислот.


обзор

По свидетельству авторов – это наиболее мощ-ный избирательный ингибитор фактора XIIIa из описанных, при этом Trigenin не оказывает влияния на предыдущие этапы свертывания крови [31, 32]. Pastorova E. e. a. приводят све-дения о противосвертывающей активности и одновременном фибринолитическом эффекте пептидов, содержащих аминокислотную по-следовательность GP, WP, PG, GPGG и PGP [33]. По крайней мере два из этих пептидов (WP и PG) при внутривенном их введении белым крысам в дозах до 250 мкг/кг массы оказывают выраженный гипокоагулемический эффект и стимулируют фибринолиз.

Нельзя не отметить и серию работ, посвя-щенных клиническим испытаниям новых препаратов Argatroban и Novastan – низкомо-лекулярных прямых ингибиторов тромбина, изучающихся как альтернатива гепарину, и, по сведениям автором, по ряду параметров су-щественно его превосходящих [21]. Argatroban синтезируется из L-аргинина и имеет мо-лекулярную массу около 500 Да. Argatroban ограничивает взаимодействия фибриногена с тромбином, активацию тромбина и агрегацию тромбоцитов у пациентов с гепарин-индуциро-ванной тромбоцитопенией, усиливает фибри-нолитическую активность. Argatroban одобрен для использования в Японии и в настоящее время находится на II-III стадиях клинических исследований в США.

Большой интерес представляют ингибиторы заключительной фазы свертывания – коагуля-ционного превращения фибриногена в фибрин и, в частности, самосборки мономерного фиб-рина – этапа, на котором имеется последняя возможность предотвращения образования фибринового сгустка. Модифицировать про-цесс самосборки фибрина могут продукты протеолитической деградации фибриногена, в частности, фрагменты X, Y и D, действуя как конкурентные ингибиторы [4]. Однако образующегося в физиологических условиях их количества не достаточно, чтобы заметно огра-ничивать самосборку. Ингибиторы самосборки фибрина могут появляться в кровотоке при некоторых заболеваниях, сопровождающихся активацией иммунной системы организма: возникающие антитела способны непосредст-венно вмешиваться в процесс полимеризации и агрегации фибрина, или ограничивать скорость высвобождения фибринопептидов [6].

В последние годы появились указания на возможность тормо зить самосборку фибрина синтетическими пептидами, которые рассмат-риваются как перспективные антикоагулянты прямого действия [24]. Так, Laudano A. и Doolittle R. синтезировали серию пептидов, соответст-

вующих концевым фрагментам С- и N-цепей фибрина и показали, что пептиды GPRP и GHRP избирательно и обратимо связываются с фибриногеном [25]. Ингибирующий эффект обусловлен электростатической природой свя-зей, возникающих при комплексообразовании пептид-мономер [27]. Установлено, что уко-рочение пептида с С или N-конца, замена или перестановка одной из аминокислот, приводит к снижению или потере ингибиторной актив-ности. Из синтезирован ных пептидов GP, PR, GPR, GSRP, GHRP, GPRP наиболее активен последний, не сколько менее – GPR, остальные неактивны. Следовательно, для проявления ан-типолимеризационной активности необходимо наличие в пептиде природной последователь-ности GPR, причем глицин должен находиться в первом положении [27]. Указанный тип пептидов не только тормозит самосборку, но и ингибирует взаимодействие фибриногена с тромбоцитами, предотвращая их агрегацию, является вазоактивным агентом, улучшая микро-васкулярную циркуляцию. Однако к настоящему времени непреодолимым недостатком корот-коцепочечных пептидов как антикоагулян тов прямого действия является их быстрая элимина-ция из кровотока, следовательно, черезвычайно краткосрочный эффект [26].

Соединения пептидной природы активно изучаются и как перспективные ингибиторы агрегации тромбоцитов. Большинство из них являются ингибиторами IIb/IIIa-рецепторов. В настоящее время известны природные ин-гибиторы IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов, содержащие RGD-цепочку аминокислот. Это Триграмин, выделенный из яда змеи Trimeresurus gramineus, Аккутин – из яда Formosan Agkistrodon acutus, а также другие пептиды, выделенные из ядов гремучей змеи и гадюки, получивших название «дезинтегрины». Известно около 40 различных дезинтегринов, которые классифицированы в 3 группы: RGD-содержащие пептиды с короткой цепью ами-нокислот (49-51 остаток); со средней длиной цепи (70-73 остатка) и длинными цепочками, состоящими из 83-84 аминокислот [28]. Все они показывают высокую степень гомологии друг с другом и высокую мощность ингибирования RGD-зависимых процессов. В то же время ука-занные дезинтегрины не могут использоваться в качестве терапевтически ценных эффекторов агрегации тромбоцитов в силу их высоких ан-тигенных свойств, однако их структура была использована в качестве основы при создании синтетических пептидов – блокаторов GPIIb/IIIa-рецепторов.

Установлено, что синтетические линей-ные пептиды малоактивны и нестабильны


обзор

в плазме крови. Более стабильны циклические RGD-содержащие пептиды [29] вследствие меньшей подверженности ферментативному расщеплению. Их устойчивость по отношению к протеолитическим ферментам объясняется тем, что циклические пептиды имеют очень же-сткую трехмерную конструкцию. Это подтвер-ждается тем, что RGD-содержащие пептиды, выделенные из некоторых ядов змей (Echistatin, Kistrin и др.), являясь достаточно мощными ингибиторами GPIIb/IIIa-рецепторов, не от-личаются специфичностью вследствие того, что RGD-последовательность этих пептидов находится на открытом, гибком участке цепи [12]. С другой стороны, известны несколько пептидов без RGD-последовательности, кото-рые, тем не менее, являются специфическими для тромбоцитарных GPIIb/IIIa. Это, напри-мер, белок слюны клеща – Дисагрегин, пеп-тид из яда змей – Барбоурин или декапептид LGGAKQAGDV, соответствующий карбок-сильному концу цепи фибриногена.

Конструкторы пептидов используют различ-ные модификации ключевой последователь-ности RGD. Так, например, замена аргинина на амидино– или бензамидино-содержащие группы и использование D-аминокислот увеличивают устойчивость соединений к фер-ментативному расщеплению [4]. Замечено, что эффективность пептидных ингибиторов агрегации повышается при замене аргинина на лизин: считается, что эта модификация повышает их специфичность по отношению к GPIIb/IIIa-рецепторам. Hayashi Y. e. a. под-робно изучили влияние замены аминокислот в основной RGD-последовательности. Ими синтезирован гексапептид с последова-тельно-стью Н-PSRGNW-ОН, который явился самым мощным, но не специфическим ингибитором GPIIb/IIIa-рецепторов [23]. Ряд подстановок в третьей позиции позволил получить пеп-тиды с 5-ти членной кольцевой структурой, которые превосходили исходный пептид как по антиагрегационному действию, так и по специфичности. В итоге сформулировано правило «структура-активность» для создания пептидных антиагрегантов: пептиды должны содержать последовательность P-Х1-Х2-Х3-D-Х4. При этом, N-концевой остаток пролина необходим для распознавания GPIIb/IIIa-интегрина, а остаток аспарагиновой кислоты – усиливает активность. Х1 – предпочтительнее малая аминокислота типа серина, аланина или глицина; Х2 может быть большая аминокислота типа изолейцина или циклическая типа про-лина; Х3 – малая аминокислота типа глицина; Х4 – предпочтительно аминокислота с арома-тической боковой цепью [23].

Наиболее известным и изученным пептид-ным дезинтегрином, содержащим в основе RGD-последовательность, является Интегри-лин. Он представляет собой циклический геп-тапептид. Интегрилин специфично и прочно ингибирует рецепторные функции GPIIb/IIIa, имеет низкую аффинность к другим интегри-нам и надежно предупреждает агрегацию тром-боцитов. Его период полужизни составляет около 10 мин, поэтому антитромбоцитарный эффект прекращается довольно быстро после окончания инфузии. Интегрилин вызывает зависимое от дозы быстрое (в течение 1 ч) и об-ратимое ингибирование агрегации тромбоци-тов. В течение 4 ч после прекращения инфузии Интегрилина показатели агрегации тромбоци-тов возвращаются к 60% от исходного уровня. Клинические исследования показали, что Интегрилин хорошо переносится больными, не обладает иммуногенностью и не вызывает тромбоцитопению, снижает частоту ишемиче-ских осложнений у больных, подвергавшихся коронарной ангиопластике без увеличения риска кровотечения [14].

Привлекают внимание исследования, в которых были предприняты попытки создать гибридный, многофункциональный коньюгат, одновременно обладающий антитромбиновой, фибринолитической и антитромбоцитарной активностью. Сначала был получен полипеп-тид, состоящий из 29 аминокислотных остатков с использованием RGD-последовательности аминокислот, полученной из фибриногена, как носителя антитромбоцитарных свойств; части фибринопептида А фибриногена (остат-ки 8-16), способного ингибировать тромбин и коагуляционные превращения фибриногена и С-терминального конца гирудина (остатки 54-65), как прямого антитромбина [30]. Затем этот полипептид снабдили фибринолитической ак-тивностью путем присоединения стафилокиназы через последовательность аминокислот, которая может разрушаться фактором Ха. В результате полученный коньюгат значительно удлинял активированное частичное тромбопластиновое время и тромбиновое время плазмы крови, уг-нетал амидолитическую активность тромбина, т. е. проявлял выраженный антитромбиновый эффект. Его фибринолитическое действие было почти равным таковому рекомбинантной стафи-локиназы, но агрегация тромбоцитов заметно не ингибировалась, по мнению авторов, за счет того, что комбинация трех пептидов, приобретая тре-тичную структуру, скрывает часть с RGD-после-довательностью или RGD-участок расположен в неоптимальной области.

В 90-х годах был обнаружен и изолиро-ван ряд пептидов из плазмы крови человека


обзор

и животных, тормозящий процесс самосбор-ки фибрина in vitro и in vivo. Расшифрован их аминокислотный состав и последовательность. Обнаруженные пептиды являются наиболее древними регуляторами коагуляционного пре-вращения фибриногена: их уровень в крови и тканях животных уменьшается по мере фило-генетического и онтогенетического «старения», т. е. по мере уменьшения удельной значимости коагуляционного превращения фибриногена в цепи реакций, ведущих к образованию фибри-на. Это согласуется с теорией о том, что биоло-гически активные пептиды относятся к изна-чальным регуляторам многих биохимических и физиоло гических процессов, протекающих в отдель ной живой клетке и в целом организме [1, 2]. Связывание ингибитора, полученного из плазмы крови человека, с фибрином изучено с помощью радиомеченного пептида, способа, предложенного В. А. Белицером и Т. В. Варец-кой [4], а также приемом, позволяющим иссле-довать зависимость между степенью накопле-ния мономерного фибрина (без образования зрелых протофибрилл, готовых к агрегации) и эффектом ингибитора самосборки.

Использование [131 I]-ингибитора показало, что пептид активно связывается с мономер-ным фибрином и полимерами ранней степени зрелости, а затем вытесняется из комплекса. Следовательно, наблюдаются конкурентные взаимоотношения пептида и фибрина. Это подтвердилось при использовании «метода тестирования стадий»: в ранний период само-сборки наблюдается близкий к линейному спад чувствительности процесса к ингибитору, а начиная с точки, составляющей около 43% вре-мени, затрачиваемого на продолжительность самосборки, чувствительность к пептиду всех последующих этапов одинакова вплоть до агре-гации. При этом просматривается выраженная корреляция между количеством образующегося мономерного фибрина и степенью торможения пептидом самосборки. Образование комплекса пептид-фибрин обусловлен связью электроста-тической природы, причем со стороны пептида ответственными за связь с мономерным фибри-ном являются отрицательно заряженные функ-циональные группы. Об этом же говорит анализ аминокислотного состава пептидов: изучаемые пептиды содержат большое число аминокис-лотных остатков с ионогенным радикалом, способных в физиологических условиях об-разовывать электростатические связи [4]. Так, в пептиде с молекулярной массой 895 Да 6 из 8 аминокислотных остатков несут электроста-тический заряд.

Установлено, что пептид ограничивает скорость как ферментативной, так и нефер-

ментативной реакции. Ограничение фермента-тивного этапа коагуляционного превращения фибриногена (взаимодействие тромбина с фибриногеном) может реализоваться двумя путями: либо за счет ограничения активности фермента путем образования с ним малоак-тивного комплекса, либо за счет связывания с субстратом, что может привести к изменению конформации ферментсвязывающих участков молекулы фибриногена. Однако ассоциатов ни с фибриногеном, ни с тромбином пептид не образует. Следовательно, взаимодействие пеп-тида с фибрином становится реальным только после появления первых молекул мономерного фибрина и при избытке ингибитора нарастает соответственно увеличению количества обра-зующегося мономерного фибрина.

Известно, что под действием тромбина пер-воначально высвобождаются фибринопептиды А. Возникающие при этом конформационные изменения молекулы и образование «затравоч-ного» количества олигомеров создают предпо-сылки для высвобождения фибринопептида В. Таким образом, отщепление фибринопептидов А и В является последовательным и одно-временным процессом, регламентируемым скоростью высвобождения фибринопептидов А, и, как следствие этого, формированием ранних протофибрилл [4]. Исследование ме-ханизма торможения ферментативного этапа превращения фибриногена с использованием дезАА– и дезААВВфибрина показало, что при-сутствие ингибитора угнетает высвобождение фибринопептидов В. Следовательно, пептид, являясь мощным ингибитором начальных ста-дий полимеризации, препятствует первичному образованию олигомеров, что, в свою очередь, сопровождается задержкой высвобождения фибринопептидов В [11].

Безусловным показателем перспектив-ности антикоагулянтов является их эффек-тивность при введении в кровоток. Однако при внутривенном введении белым крысам пептидов, выделенных из плазмы крови чело-века, в количестве, в 5 раз превышающем их содержание в крови животных, выраженные гипокоагуляционные изменения наблюдают-ся только на первых минутах после операции, к 10-й минуте показатели свертывания норма-лизуются. Такая кратковременность действия может быть связана с тем, что данное семей-ство пептидов, содержится во всех тканях внутренних органов животного и существуют механизмы их быстрого перераспределения между кровью и другими тканями организма, что и было подтверждено в экспериментах с внутривенным и подкожным введением ра-диомеченного пептида [12].


обзор

Таким образом, использование естествен-ных пептидов животного происхождения с целью коррекции гемостаза проблематично, однако они служат инструментом для иссле-дования процесса плазмокоагуляции. В по-следние 15 лет, публикации, вышедшие из лаборатории кафедр биохимии, фармакогнозии и фармакологии Тюменской ме дицинской академии, свидетельствуют, что из растений возможно получение прямых антикоагулянтов, предотвращающих образование фибрина за счет ограничения превращений фибриноге на [7, 9]. Всего было исследовано более 300 видов растений флоры Сибири на предмет выявления в них антикоагулянтов прямого действия. Более детальное их изучение привело к тому, что в итоге были определены 4 вида растений, пред-ставляющих наибольший интерес. Ими оказа-лись нонея темная, окопник лекарственный, кривоцвет полевой и медуница мягчайшая. Все экстракты содержат одинаковый набор веществ – полисахариды, флавоноиды, гид-ролизуемые дубильные вещества, фенолокис-лоты и нингидринположительные соединения. После удаления из экстракта всех соединений, за исключением нингидринположительных, антикоагулянтная активность сохраняется, но гидролиз приводит к ее исчезновению с одновременным возникновением спектра свободных аминокислот. Аминокислотный анализ показал, что полученные антикоагу-лянты относятся к семейству пептидов и имеют молекулярную массу от 3 292 до 1 738 Да.

Обращает на себя внимание высокая степень сходства аминокислотного состава раститель-ных пептидов с пептидами, полученными из плазмы крови человека и животных: из 13 обнаруженных видов аминокислот, 11 видов присутствуют в пептидах различного проис-хождения, т. е. совпадение достигает 84,6%, а между отдельными пептидами, изолирован-ными из разных источников, это совпадение достигает 92,3% [15]. Анализ аминокислотного состава пептидов свидетельствует о том, что, по крайней мере 6 видов аминокислот – D, Q, P, G, A и K – задействованы в непосредственном обеспечении антикоагулянтного эффекта: эти аминокислоты обязательно повторяются во всех исследованных пептидах. Условно обяза-тельными являются R и H; аргинин присутст-вует в пептидах животного происхождения, но отсутствует – в растительного. В большинстве пептидов растительного происхождения вместо аргинина обнаруживается гистидин. Но у ин-гибиторов аутополимеризации фибринмоно-мера с последовательностью GPR, присутствие аргинина не является непременным условием проявления антиполимеризационной актив-

ности – он лишь усиливает ингибиторный эффект [19, 20].

Растительные пептиды обладают гораздо большим общим отрицательным зарядом по сравнению с пептидами животного происхож-дения. Так, в пептиде, полученном из медуницы мягчайшей с молекулярной массой 3 195 Да, содержится на 5 остатков больше аспараги-новой кислоты и на 4 – глутаминовой при практически равном количестве положитель-но заряженных аминокислот. Следовательно, возможность взаимодействия пептид-фиб-рин посредством электростатическх связей у пептидов растительного происхождения по сравнению с животными пептидами резко возрастает. Возможно, это обстоятельство, а также то, что у пептидов растительного проис-хождения имеется углеводный компонент (они представляют собой гликопептиды), позволяет им длительно циркулировать в кровотоке, обу-словливая гипокоагулемический эффект, о чем будет сказано ниже.

Установлено, что растительные пептиды преимущественный эффект оказывают на этап тромбинзависимого превращения фибрино-гена (от 90 до 95%) и, в существенно меньшей степени, на этапы, предшествующие образова-нию тромбина (от 5 до 10%). Так, если принять за 100%-ю реализацию антикоагулянтного эффекта ингибитора из нонеи опыт, в котором ограничиваются обе фазы коагуляционного превращения фибриногена, то на долю тор-можения самосборки приходится около 87% от общего антикоагулянтного эффекта, а при использовании в качестве эффекторов антикоа-гулянтов из кривоцвета, медуницы и окопника – от 90% и выше. При этом следует отметить, что механизм ограничения процесса коагуля-ционного превращения фибриногена расти-тельными пептидами полностью совпадает с таковым для пептидов животного происхож-дения. Пептиды растительного происхождения обладают выраженным противосвертывающим действием не только in vitro, но и в организме животных, а заметный эффект достигается при их введении в дозе, не обнаруживающей видимого токсического влияния. Противо-свертывающий эффект, не сопровождающийся гибелью животных, обеспечивается дозами антикоагулянта, варьирующими в широких пределах. С существенным повышением дозы наблюдается кровоточивость, которая в ряде случаев приводит к гибели подопытных живот-ных. Эффективной считают такую дозу прямого антикоагулянта, в частности, гепарина, которая увеличивает время рекальцификации плазмы в 2-3 раза [3, 5]. Если принять во внимание, что эффект гепарина снижается против пер-


обзор

воначального в два раза и более уже в течение первого часа, то даже дозу пептидов, равную 0,1 мг/кг можно рассматривать как эффек-тивную, так как после ее введения в течение трех часов сохраняется гипокоагулемия (вре-мя рекальцификации остается удлиненным по отношению к исходному в 1,4 раза). При сопоставлении in vivo эффекта пептидов из нонеи темной с эффектом гепарина (в дозах, приблизительно адекватных по влиянию на время рекальцификации) выяснились явные преимущества растительного антикоагулянта: суммарный противосвертывающий эффект через 12 часов после введения у пептидов в 3,4 раза выше, чем гепарина.

Необходимо отметить, что только при внутривенном пептидов в высоких дозах (от 15,0 мг/кг массы и выше) часть животных погибала от кровотечений. Следовательно, экстракты, содержащие растительные пептиды, отличается достаточной широтой терапевтиче-ского эффекта: доза, вызывающая кровотече-ние и гибель подопытных животных (15,0 мг/кг) в 150 раз превосходит эффективную (0,1 мг/кг).

Кровотечения и кровоизлияния органов не связаны со снижением в них активности тка-невого тромбопластина. Известно, что тром-бопластическая активность свойственна всем тканям и в большинстве случаев определяется наличием в мембранах клеток тканей не только определенной мозаики фосфолипидов [10], но и содержащимся в составе клеточных мембран специфическим белком – апопротеином ΙΙΙ, ответственным за проявление активности тка-невого тромбопластина.

Высокая эффективность растительного экстракта, содержащего пептиды, проявилась его выраженным протективным действием при активации тромбиногенеза. Так, при внутривенных инъекциях тромбопластина в дозе, вызывающей гибель 63,3% подопытных животных, предварительное введение экс-тракта в дозе 0,1 мг/кг снижает частоту гибели животных на 33,3%, а в дозе 0,5 мг/кг – по-гибло уже только 13,3%, т. е. в 5 раз меньше в сравнении с контролем. Таким образом, экстракт можно рассматривать как эффек-тивное средство предупреждения тромбозов путем его введения перед воздействием, сопровождающимся тромбопластинемией, например, перед травмирующей операцией. При внутрибрюшинном и внутримышечном введении экстракта в заведомо высоких дозах (от 20,0 до 40,0 мг/кг) изменение гемокоагу-ляционных показателей, гибели подопытных животных или изменения их поведения не наблюдалось. Не был выявлен токсический эффект и при длительном введении той же

дозы экстракта мышам. Поведение живот-ных, среднесуточная прибавка веса и весовые коэффициенты органов оставались такими же, как и в контроле. Длительное (в течение 20 дней) введение растительного экстракта из нонеи в дозах 0,5 мг/кг внутривенно либо 30,0 мг/кг внутрибрюшинно один раз в день, не приводило к изменениям общего состоя-ния подопытных животных, их внешнего вида, поведения, потребления воды и пищи, динамики роста массы тела [15, 18].

Длившееся в течение 20 дней введение под-опытным крысам экстракта в дозах 0,5 мг/кг внутривенно либо 30,0 мг/кг внутрибрюшинно один раз в день не изменило интенсивность диуреза после водно-солевой нагрузки и функциональное состояние почек и печени. Следовательно, в заведомо больших дозах исследуемый экстракт даже при длительном введении не изменяет состояние важнейших органов и систем. В то же время следует от-метить, что проведенными наблюдениями не исчерпывается весь объем токсикологических исследований, которые необходимо осущест-вить для рекомендации противосвертывающего средства клиническим испытаниям – нужны дальнейшие подробные исследования. Однако приведенные факты позволяют сделать пред-варительный вывод о невысокой токсичности экстрактов, содержащих пептиды. В то же время сырьевые ресурсы растений с высоким содержанием прямых антикоагулянтов сущест-венно ограничены. Однако имелись данные о том, что в малых количествах прямые антикоа-гулянты содержатся в сине-зеленых водорослях и их основные характеристики совпадают с вышеописанными антикоагулянтами.

Хорошо известно, что сине-зеленые водо-росли после отмирания естественным образом концентрируются в иловых донных отложениях некоторых озер – в сапропелях. По сведениям Н. В. Кордэ в некоторых случаях до 80% орга-нической фазы са пропелей может быть обу-словлено сине-зелеными водорослями. В связи с этим велика вероятность того, что источником антикоагулянтов может служить сапропель, как концентрат отмерших сине-зеленых водо-рослей [13]. Разработан оригинальный способ изоляции носителей антикоагулянтной актив-ности из сапропеля [12]. Оказалось, что, как и в предыдущих случаях, антикоагулянтная ак-тивность обусловлена пептидами: из сапропеля изолированы два индивидуальных пептида, различающихся не только по молекулярной массе, но и по механизму влияния на процесс коагуляционного превращения фибриногена, а также на скорость ретракции фибринового сгустка и фибринолиза. Пептид с меньшей


обзор

молекулярной массой незначительно влияет на ранние стадии формирования протофибрилл, но существенно тормозит аутополимеризацию достаточно зрелых олигомеров. Оказалось, что эффективность торможения скорости соответ-ствующих реакций свертывания достоверно различается только в случае использова ния в качестве субстратных плазм, дефицитных по фактору II, и эффект ингибиторов не зависит от активности факторов V, VII, VIII, IX, X, XI и XII. Это свидетельствует в пользу предположе-ния о преимущественном влиянии носителей ингибиторной активности на заключительную фазу процесса плазмокоагуляции – тромбинза-висимое превращение фибриногена; не доста-ток образующегося тромбина приводит к удли-нению процесса свертывания фибриногена и, следовательно, увеличению времени, в течение которого ингибитор может реализовать свой эффект [18]. Проведено исследование влияния эффекторов из сапропеля на агрегационную функцию тромбоцитов in vitro. В качестве ин-дукторов использованы АДФ (2,5 и 10 мкг/мл) и адреналин (раствор Тоногена), так как ре-зультаты значений интенсивности агрегации, вызываемые вышеуказанными индукторами, наиболее удовлетворительны, причем интен-сивность агрегации, вызываемая АДФ, хорошо коррелирует с интенсивностью агрегации, вызываемой адреналином [12].

Оба изучаемых эффектора в этих условиях ингибируют агрегацию тромбоцитов, но их механизм действия, как и влияние на процесс коагуляционного превращения фибриногена, существенно различается. Так, при использо-вании АДФ в концентрации 2,5 мкг/мл эффек-торы I (с меньшей молекулярной массой) и II (с большей молекулярной массой) практически не изменяют первую волну агрегации, характери-зующую агрегацию тромбоцитов под влиянием индуктора, но заметно угнетают вторую волну, характеризующую высвобождение внутренних медиаторов агрегации. Максимальные вели-чины второй волны агрегации для эффекторов I и II практически не отличаются между собой. Эффекторы I и II укорачивают время, необхо-димое для достижения максимальной величины второй волны, но с разной интенсивностью. Кроме этого, эффектор I активирует процесс дезагрегации, а эффектор II на него не влияет.

Существенные различия в механизме анти-агрегационного действия пептидов наблюдают-ся при повышении концентрации индуктора до 10 мкг/мл. В этом случае в контроле первой волны агрегации не наблюдается. Нет ее и в присутствии эффектора II, но первая волна агрегации появляется в присутствии эффектора I [12]. Предварительная оценка состояния гемо-коагуляции при внутривенном введения фрак-

ции сапропеля, содержащей антикоагулянты, лабораторным животным свидетельствут о том, что гипокоагуляционный эффект пептидов из сапропеля дозазависим: при увеличении дозы от первоначально вводимой (эффективная доза составила 4,8 мг/кг массы тела живот-ного) в 1,4 раза время рекальцификации уве-личивается в 1,1 раза, тромбиновое время – в 1,9 и время самосборки – в 1,36 раза. При увеличении дозы антикоагулянта в 1,9 раза эти же показатели становятся выше контроль-ных значений в 2,05; 2,5 и 2,3 раза. Начиная с 3-ей мин после инъекции антикоагулянтный эффект нарастает в течение первого часа, затем постепенно снижается, при этом вы-раженная гипокоагулемия регистрируется в течение еще 12-ти часов, а по истечении 18-ти часов наряду с нормализацией времени рекальцификации и тромбинового времени, время самосборки увеличено по отноше нию к контрольному значению на 318%.

Высокая эффективность фракции экстрак-та из сапропеля проявилась и его выраженным протективным действием при актива ции тром-биногенеза. Так, при внутривенных инъекциях тромбопластина в дозе 40 мг/кг, вызывающей гибель 70% подопытных животных, предва-рительное введение экстракта в дозе 7,0 мг/кг снизило частоту гибели животных на 73,4%, предвари тельное введение экстракта в дозе 9,2 мг/кг до инъекции тромбопластина вызы-вало гибель уже только 6,6% подопытных жи-вотных, т. е. в 10,5 раза меньшую в сравнении с контролем. Антиагрегационную активность эффекторов in vivo оценивали после внутри-венного их введения в дозе 5 мг/кг массы тела животного. В качестве индукторов использова-ли АДФ (2,5 и 10,0 мкг/мл) и раствор адренали-на. Уже на 3 мин после инъекции эффекторов наблюдается максимальное снижение степени агрегации тромбоцитов: при АДФ-индуциро-ванной (2,5 и 10,0 мкг/мл) максимум агрегации меньше контрольного значения почти в 2 раза; при адреналин-индуцированной – на 33,6%. Далее антиагрегационная активность эффек-торов постепенно снижается, нивелируясь к 6 ч после однократной иъекции.

Следует заметить, что к настоящему времени не известны ингибиторы свертывания, способ-ные одновременно угнетать как плазменный, так и тромбоцитарный компоненты гемостаза. В этом отношении пептиды из сапропеля отличаются уникальностью. Все вышесказанное свидетель-ствует о перспективности и целесообразности даль нейшего изучения новых антикоагулянтов пептидной природы, и служит обоснованием их детального иссле дования согласно рекоменда-циям Фармакологического Комитета для анти-коагулянтов прямого действия.


обзор

литература1. Ашмарин И. П. Нейромедиаторы и нейромодуляторы.

Эволюция соединений и эволюция гипотез // Журн. эвол. биохим. и физиол. 1979. № 3. С. 278-282.

2. Ашмарин И. П. Регуляторные пептиды, происхожде-ние и иерархия // Журн. эвол. биохим. и физиол. 1982. № 1. С. 3-10.

3. Баркаган З. С. Геморрагические заболевания и син-дромы / М.: Мед., 1988. 528 с.

4. Белицер В. А., Варецкая Т. В. Модифицирование самосборки фибрина как путь к изучению механизма этого процесса // Укр. биохими. журн. 1975. № 5. С. 567-573.

5. Бышевский А. Ш., Зубаиров Д. М., Терсенов О. А. Тром-бопластин. Новосибирск: НГУ. 1990. 281 с.

6. Васильева Г. В., Свиридова С. И. Синтез физиологи-чески активного аналога цепи фибрина и его произ-водных // VΙ симп. по химии белков и пептидов. Рига, 1983. С. 344-345.

7. Герберт И. Я. Природа и свойства антикоагулянта пря-мого действия из травы медуницы мягчайшей: Дисс. … канд. биол. наук. Тюмень, 1989. 121 с.

8. Губаев А. Г. Фармакологические свойства антикоагу-лянтов из травы нанея темная: Автореф. дисс. …к. м. н. Тюмень, 1996. 18 с.

9. Дементьева И. А. Природа и свойства антикоагулянтов из недиализирующейся фракции аммиачного экстрак-та травы медуницы: Дис. … канд. мед. наук. Тюмень. 1991. 139 с.

10. Зубаиров Д. М. Биохимия свертывания крови. М.: Медицина. 1987. 175 с.

11. Ильина А. В., Давидович Ю. А., Рогожин С. В. Синтез аналога N-концевого пептида α-цепи фибрина с по-следовательностью Gly-Pro-Arg // VΙ Всесоюз. симп. по химии белков и пептидов: Тез. докл. Рига, 1983. С. 342-343.

12. Калинин Е. П. Влияние антикоагулянтных фракций сапропеля на плазмокоагуляцию и тромбоцитарный гемостаз: Дис. … канд. биол. наук. Тюмень. 2000. 142 с.

13. Кордэ Н. В. Биостратификация и типология русских сапропелей. М.: Изд-во АН СССР. 1960. 219 с.

14. Панченко Е. П. Ингибиторы IIb/IIIa рецепторов тром-боцитов – новое направление в антитромботической терапи // Терапевт. архив 1997. № 9. С. 66-71.

15. Русакова О. А. Прямые низкомолекулярные антикоагу-лянты естественного происхождения. Природа и механизм действия: Дис. … докт. биол. наук. Тюмень. 1999. 339 с.

16. Чирятьев Е. А. Пептидные ингибиторы коагуляцион-ного превращения фибриногена // Автореф. дис. ... докт. биол. наук. М., 1990. 45 c.

17. Чирятьев Е. А., Леонова О. П., Бышевский А. Ш. Взаимодействие пептидного ингибитора с двумя формами мономерного фибрина, различающимися по степени активации // Укр. биохим. журн. 1989. Т. 61. № 1. С. 3-9.

18. Яковлева Н. В. Антикоагулянтная активность фракции сапропеля. Получение, природы и механизм действия: Дис. … канд. биол. наук. Тюмень. 1998. 141 с.

19. Bagdy D., Diozegi M., Sebestyent J. e. a. A D-Phe-Pro-Arg-A anticoagulants lemezke funktio ot gatlo Lataso in vivo // Kiserl. Orvoshud. 1984. № 1. P. 26-46.

20. Barker P., Bullens S., Bunting S., Burdick D., et all. Cyclic RGD peptide analogues as antiplatelet antithrombotica // J. Med. Chem. 1992. V. 35. № 11. P. 2040-2048.

21. Cox D., Aoki T., Seki J., Motoyama Y., Yoshida K. The pharmacology of the integrins // Med. Res. Rev. 1994. V. 14. № 2. P. 195-228.

22. Dennis S., Wallace A., Hofsteenge J., Stone S. Use of fragments of hirudin to investigate thrombin-hirudin interaction // Eur. J. Biochem. 1990. V. 188. № 1. P. 61-66.

23. Hayashi Y. et al. Discovery and structure-activiti relationship studies of a novel and specific peptide motif, Pro-X-X-X-Asp-X, as a platelet fibrinogen receptor antagonist // Bioorg. Med. Chem. 1998. V. 6. № 3. P. 355-364.

24. Kuyas C., Doolittle R. A syntetic Gly-Pro-Arg derivative that binds to plasma albumin and inhibits fibrin formation // Thromb. Haemost. 1983. № 1. P. 356-356.

25. Laudano A., Doolittle R. Studies on syntetic peptides that bing fibrinogen and prevent fibrin polymerization // Biochemistry. 1980. № 5. P. 1013-1019.

26. Lewis B., Grassman E., Wrona L., Rangel Y. Novastan anticoagulation during renal stent implant in a patient with heparin-induced thrombocytopenia // Blood Coagulation And Fibrinolysis. 1997. V. 8. № 1. P. 54-58.

27. Lewis S., Higgins D., Shafer J. Effect of EDTA, Gly-Pro-Arg-Pro and aminoacid replecement on the thrombin catalysed release of fibrinopeptides // Molecular biology of fibrinogen and fibrin. New York. 1983. P. 669-670.

28. Mao S., Huang J., Welebob C., Neeper M., Garsky V., Shafer J. Identification and characterization of variants of tick anticoagulant peptide with increased inhibitory potency toward human factor Xa // Biochemistry. 1995. V. 34. № 15. P. 5098-5103.

29. Marciniak E., Greenwood M. Acquired coagulation inhibitor delaying fibrinopeptide release // Blood. 1979. V. 53. P. 81-92.

30. Markwardt F. Hirudin as a inhibitor of thrombin // Meth. In Ebzym. 1970. V. 80. 924-932.

31. Medved L., Gorcum O., Manyakov V., Belitser V. The role of fibrinogen αC-domains in the fibrin assembly process // FEBS Lett. 1985. № 1. P. 109-112.

32. Miraglia C., Greenberg C. Measurement of blood coagulation factor XIIIa formation in plasma containing Gly-Pro-Arg-Pro // Anal. Biochem. 1985. № 1. P. 165-171.

33. Pastorova V., Liapina L., Smolina T., Ashmarin I. Anticoagulant and fibrinolytic effects of prolin-containing peptides // Izv. Akad. Nauk. Ser. Biol. 1998. №. 3. P. 390-394.

34. Sitko G. et al. Conjunctive enhancement of enzymatic thrombolysis and prevention of thrombotic reocclusion with the selective factor Xa inhibitor, tick anticoagulant peptide. Comparison to hirudin and heparin in a canine model of acute coronary artery thrombosis // Circulation. 1992. V. 85. № 2. P. 805-815.

35. Van Zyl W., Pretorius G., Hartmann M., Kotze H. Production of a recombinant antithrombotic and fibrinolytic protein, PLATSAK, in Escherichia coli // Thromb. Res. 1997. V. 88. № 5. P. 419-426.

36. Vlasuk G. et al. Comparison of the in vivo anticoagulant properties of stsndart heparin and the highly selective factor Xa inhibitors antistasin and tick anticoagulant peptide (TAP) in a rabbit model of venous thrombosis // Thromb. Haemost. 1991. V. 65. № 3. P. 257-262.

37. Vlasuk J. Structural and functional characterization of tick anticoagulant peptide (TAP): a potent and selective inhibitor of blood coagulation factor Xa // Thromb. Haemost. 1993. V. 70. № 1. P. 212-216.


наука – практическОму здравООхранениЮ

прОгнОз бОльных инфарктОм миОкарда в зависимОсти От предшествуЮщегО приема аспирина

антипина и . в .гоу впо тюм гМа росздрава, г . тюмень

актуальность проблемы. Наиболее востребо-ванным и широко применяемым дезагреган-том, используемым для первичной и вторичной профилактики коронарной болезни сердца и других артериальных ишемий, до настоящего времени, остается аспирин [1]. Аспирин далеко не во всех случаях ингибирует тромбоцитарный гемостаз. В 5,5-61% случаев антитромбоцитар-ный эффект может отсутствовать[2, 5]. В по-следние годы во многих публикациях исполь-зуют термин «резистентность к аспирину», хотя общепринятого определения этого феномена нет. Резистентность к аспирину характеризу-ется неспособностью аспирина предуприждать развитие тромботических осложнений, а также адекватно подавлять продукцию ТхА2 [3, 4].

Длительная терапия аспирином снижает риск сердечно-сосудистых осложнений, но не исключает возможность их развития. Прогно-зирование эффективности терапии аспирином имеет важное значение для клинической прак-тики. Развитие обострений ИБС на фоне прие-ма аспирина – важный клинический ориентир для оценки уровня последующего коронарного риска. Это факт является независимым предик-тором высокого коронарного риска у больных ОКС без подъема сегмента ST (критерии риска TIMI). По уровню прогностической значимо-сти факт развития обострения ИБС на фоне предшествующего применения аспирина имеет более неблагоприятное значение, чем тради-ционный предиктор высокого коронарного риска – смещение сегмента ST на ЭКГ. На-личие депрессии ST увеличивало вероятность смерти, ИМ, рефрактерной ишемии в среднем в 1,5 раза, в то время как факт предшествующего приема аспирина в 1,74 раза.

методы исследования. Всего в исследование включено 120 пациентов острым ИМ с подъ-ёмами сегмента ST на ЭКГ. У всех больных, включенных в исследование, был диагности-рован ИМ, из них у 103 (85,8 %) – Q-ИМ, у 17

(14,2%) – ИМ без зубца Q. В 72,5 % случаях отмечалась передняя локализация ИМ. Все больные получили нагрузочную дозу аспирина 250-500 мг (310±90 мг), в дальнейшем на фоне стандартной терапии аспирин назначали в диапазоне 75-250 мг (123,1±54,1 мг). У 26 па-циентов в качестве нагрузочной дозы использо-валась комбинированная антитромбоцитарная терапия (аспирин + клопидогрел 300 мг «Пла-викс», с последующим приемом 75 мг в сутки). После рандомизации в 2 группы аспирин 75-250 мг/день получили 94 пациента; аспирин 100-250 мг и нагрузочную дозу клопидогрела 300 мг с последующим приемом 75 мг/день получили 26 пациентов. Длительность приема препарата составила 30 дней. Статистическая обработка проведена с использованием про-граммы «SPSS 11.5».

полученные результаты и заключение. Су-щественных различий по полу, локализации ИМ, частоте основных факторов риска ИБС (СД, гиперхолестеринемия, ожирение) между группами не было. Средняя длительность гос-питализации больных ИМ – 12,1±4,2 дней, при этом медиана длительности госпитализаций больных ИМ составила 12 (10-14) дней.

Показатели 30-дневной смертности были наиболее высокими среди больных, прини-мавших аспирин по крайней мере, в течение 7 предшествовавших его развитию дней. Час-тота случаев сердечной смерти составила 9% против 7,1% среди больных, не получавших аспирин до развития настоящего ИМ. Случаи возвратной стенокардии также чаще имели место среди больных, получавших аспирин до развития ИМ (соответственно 40,9% про-тив 21,4%). При этом риск комбинированной «конечной точки», включавшей наступление сердечно-сосудистой смерти или нефатально-го реинфаркта, или возвратной стенокардии, оказался достоверно более высоким среди больных 2-ой группы.


наука – практическоМу здравоохранениЮ

Таким образом, резистентность к аспирину следует определить как персистирующую на фоне приема аспирина (по крайней мере, в те-чение 7 предшествовавших дней) способность кровяных пластинок к активации и тромбо-образованию, что ассоциируется с утратой (снижением) протективных свойств аспирина. Наши наблюдения свидетельствуют о повыше-нии риска неблагоприятных сердечно-сосуди-стых исходов среди больных ИМ, принимавших до его развития аспирин.

литература1. Лагута П.С. Антитромботическая терапия при ИБС //

Лечащий врач -2005. № 4. С. 8-12. 2. Batt D., Topol E. J. Scientific and therapeutic advancesin

antiplatelet therapy. Nature Rev 2003; 2: 15-28.3. Gum P. A., Kottke-Mfrchant K., Poggio E. D., et al. Profile

and prevalence of aspirin resistance in patients with cardio-vascular disease. Am J. Cardid. 2001. 88: 230-35.

4. Michelson A. D., Cattaneo M., Eikeeboom J. W., et al. Platelet Physiology Subcommitee of the scientific Standardization Committee of the Internotional Society on Thrombosis and Haemostatis; working group on aspirin resistance. J. Tromb Haemost 2005. 3:1309-11.

ОздОрОвительнОе влияние физическОй культуры на учащихся кОррекЦиОнных шкОл

заркешев э . г, глущенко с . Ю .северо-казахстанский государственный университет им . М . козыбаева,

г . петропавловск

Укрепление здоровья населения всегда дело непростое, сопряженное с решением многих проблем. Особенно сложна ситуация в системе специального образования – коррекционных школах. Если сегодня мы не можем искоренить проблему в зародыше – не можем создать со-ответствующую базу для рождения здорового подрастающего поколения, то работникам образования нужно максимально использовать оздоровительные технологии в учебно-воспи-тательном процессе. Одной из приоритетных задач специальных образовательных учрежде-ний – коррекционных школ – концентрация усилий всего педагогического коллектива на формирование здорового образа жизни учащихся с обязательными регулярными за-нятиями физической культурой. Это касается условий проживания, питания, режима, орга-низации учебно-познавательной деятельности и системы занятий физической культурой и спортивными упражнениями.

Занятия физической культурой для учащих-ся коррекционных школ являются важным источником мышечной радости, средством фи-зического развития, коррекции и компенсации их двигательных нарушений. Физическая куль-тура – мощный фактор оздоровления детей, повышения защитных функций их иммунной системы [1, 4]. Если занятия физическими уп-ражнениями для человека, у которого нет дви-гательных недостатков, – это способ активного развития, то для детей из коррекционных школ физическая культура является еще и одним из основных средств устранения отклонений в двигательной системе. Поэтому привлечение детей с различными отклонениями в развитии

к активным занятиям физической культурой должно рассматриваться как важное звено в комплексе учебно-воспитательной работы специальных коррекционных школ.

Своевременное использование системы физического воспитания как эффективного средства коррекции нарушенных и компенса-ции недоразвитых функций позволяет преду-предить появление вторичных отклонений в развитии умственно отсталых детей [2]. С этой целью нами проводились исследования 2005-2007 гг. в Центре медикобиологических ис-следований (ЦМБИ) в соответствии с планом научно-исследовательской работы Северо-Ка-захстанского государственного университета им. М. Козыбаева, а также в коррекционной школе-интернате № 1 г. Петропавловск. В коррекционной школе № 1 согласно оздо-ровительной системе проводятся регулярные занятия физической культурой – утренняя гимнастика и физические упражнения по спе-циальной программе за 2 часа до ужина. Всего был обследован 91 учащийся (58 мальчиков, 33 девочки) 8-15 лет, коррекционной школы-интерната № 1 г. Петропавловска. Для этого мы разделили учащихся на три половозраст-ные группы: 1 группа мальчики и девочки 8-10 лет, 2 группа мальчики и девочки 11-13 лет, 3 группа мальчики и девочки 14-15 лет. Здоро-вье детей коррекционной школы определялось уровнем физического развития, основными показателями которого являются рост, вес и окружность грудной клетки. В соответствии с закономерностями роста и развития подрас-тающего поколения изменение антропомет-рических показателей происходит непрерывно



и неравномерно или гетерохронно, причем у мальчиков и девочек в неодинаковой степени [3]. При анализе наших антропометрических данных прослеживаются эти закономерности, свидетельством чего являются приведенные ниже данные (табл. 1).

В динамике изменений показателя роста при регулярных занятиях физической куль-турой у наших испытуемых имеют место общие закономерности возрастно-полового характера. Прежде всего, обращает на себя внимание факт закономерного увеличения роста испытуемых при переходе из одной возрастной группы в следующую – более старшую, т. е. непрерывность роста в про-цессе онтогенеза. Вот почему средние зна-чения длины тела наших детей возрастают от 122,1±2,52 см у девочек в возрасте 8-10 лет и у мальчиков от 128,4±3,12 см до 150,9±6,51 см и 161,72±4,02 см соответственно в старшей воз-растной группе. Что касается средней группы,

то здесь показатели роста мальчиков и девочек близки друг к другу и составляет 147,03±2,24 см у мальчиков и 146,31±2,49 см у девочек. Это указывает на опережающие темпы роста у де-вочек, по сравнению с мальчиками, в возрасте 11-13 лет, что также находит подтверждение в закономерности роста и развития, принятой в возрастной физиологии.

Сходные по характеру изменения при регулярных занятиях физической культурой удалось обнаружить при анализе становления массы тела в различных возрастных и половых группах. Средние значения массы тела наших детей возрастают от 24,2±0,88 кг у девочек в возрасте 8-10 лет и у мальчиков от 26,2±1,70 кг до 45,8±1,64 кг и 46,88±3,60 кг соответст-венно в старшей возрастной группе. Что каса-ется средней группы, то здесь показатели веса мальчиков и девочек близки, почти равны друг другу и составляют 38,69±1,70 кг у мальчиков и 38,31±1,58 кг у девочек.

Таблица 1Физическое развитие детей коррекционной школы-интерната

Возрастные периоды n

Длина тела, см Масса тела, кг Окружность грудной клетки, см

М±m σ М±m σ М±m σМальчики

1 группа 10 128,4±3,12 9,86 26,2±1,70 5,39 60,2±1,11 3,52

2 группа 37 147,03±2,24 13,63 38,69±1,70 10,38 71,24±1,19 7,24

3 группа 11 161,72±4,02 13,32 46,88±3,60 11,94 75,91±1,56 5,18

Девочки

1 группа 10 122,1±2,52 7,96 24,2±0,88 2,78 59,9±1,01 3,18

2 группа 13 146,31±2,49 8,97 38,31±1,58 5,71 73,62±2,51 9,04

3 группа 10 150,9±6,51 20,58 45,8±1,64 5,18 82,3±0,77 2,45

Таблица 2динамика индексов кетле, пинье учащихся коррекционной школы-интерната

Группы ПолИндекс Кетле Индекс Пинье

М±m σ М±m σ

1 группамальчики 202,48±9,28 29,35 42±2,03 6,41

девочки 197,76±4,02 13,01 38±1,24 3,92

2 группамальчики 260,6±8,49 51,66 37,09±1,77 10,75

девочки 260,92±7,62 27,46 34,38±3,52 12,69

3 группамальчики 286,9±14,14 46,91 38,94±2,02 6,69

девочки 305,36±7,24 22,91 22,8±5,44 17,2



Интересна динамика становления окруж-ности грудной клетки при регулярных заня-тиях физической культурой в покое у наших испытуемых. В первой возрастной группе у мальчиков и девочек окружность грудной клет-ки почти одинакова и составляет 60,2±1,11см и 59,9±1,01 см соответственно. Далее темпы прироста у девочек опережают мальчиков на 2 см, как во второй группе у девочек 73,62±2,51 см и мальчиков 71,24±1,19 см, так и в треть-ей группе на 6 см, что составляет у девочек 82,3±0,77 см и мальчиков 75,91±1,56 см. Для ус-тановления связи между антропометрическими показателями определяли следующие индексы: 1) кетле (весоростовой), который характеризует плотность телосложения; 2) пинье, характери-зующий крепость телосложения, включающий в себя три тотальных размера тела: массу тела, рост, окружность грудной клетки (табл. 2)

Данные анамнеза детей показывают, что у большинства учащихся коррекционной школы в раннем возрасте отставало развитие статических и динамических функций: они поздно начали держать голову, сидеть, брать в руки предметы, ходить. У учащихся младших классов наиболее часто отмечаются деформа-ции позвоночника (сколиозы, кифосколиозы, кифозы, лордозы), патологическая форма груд-ной клетки, плоскостопие, функциональная недостаточность брюшного пресса (выпуклый или отвислый живот). У многих учащихся от-мечались недостатки в деятельности сердечно-сосудистой системы, а также поверхностное, частое, аритмичное дыхание. По физическому развитию согласно нашим данным учащихся коррекционных школ можно классифициро-вать и разделить на четыре группы.1. К группе среднего гармоничного развития

относятся дети со средними, выше среднего, ниже среднего и высокими показателями роста при средних и выше средних пока-зателях веса и окружности грудной клетки (при отсутствии у ребенка отклонений в телосложении и состоянии здоровья).

2. Группу чрезмерного негармоничного разви-тия составляют дети, у которых при тех же показателях роста, что и в предыдущей группе, превышены показатели веса и окружности грудной клетки (или только один из них).

3. К группе ниже среднего физического разви-тия относят детей среднего, выше среднего

и высокого роста при недостаточном весе и окружности грудной клетки.

4. В группу плохого физического развития входят дети: А) имеющие высокие, выше среднего и средние показатели роста при резком отставании веса и/или окружности грудной клетки; Б) у которых те же показа-тели в пределах ниже среднего; В) с низкими показателями роста, со средними или пони-женными показателями веса и/или окруж-ности грудной клетки; Г) с нарушениями телосложения.Оценка физического развития учащихся

8-15-летнего возраста по таблицам, постро-енным по шкале регрессии, показала, что 45% детей имеют плохое физическое развитие, развитие ниже среднего – 23, чрезмерное, негармоничное – 7, среднее гармоничное раз-витие – 25%. Положительными особенностями применения физических упражнений являют-ся: универсальность; отсутствие отрицатель-ного побочного действия (при использовании оптимальных физических нагрузок); возмож-ность длительного применения, которое не имеет ограничений, переходя из лечебного и профилактического в общеоздоровительное и тренировочное. Полученные данные свиде-тельствуют, что у 52,4% учащихся коррекцион-ной школы, ранее имевших слабое физическое развитие, уровень физической подготовки после занятий физкультурой значительно улуч-шился, что подтверждает правильность нашего предположения о том, что физическое воспи-тание в этих школах имеет коррекционную и оздоровительную направленность.

литература1. Заркешев Э. Г. Концепция здоровья школьников //

Вестник Северо-Казахстанского государственного университета. Серия: Биология. Петропавловск, 2004. № 14. С. 42-47.

2. Дмитриев А. А. Физическая культура в специальном образовании // М.: Академия, 2002. 13 с.

3. Хрипкова А. Г. Возрастная физиология и школьная гигиена // М.: Педагогика, 1996. 132 с.

4. Глущенко С. Ю., Закарьянова Л. Л., Измаилова Ш. З., Сейдуманов М. Т., Педагогические технологии в формировании здорового образа жизни школьников /Материалы международной научно-практической конференции «Теория и практика физической культуры и спорта»: Алматы, 2006. С. 150-154.



анализ рОлевОгО репертуара рукОвОдителей сестринских службМасленникова о . б ., двойников с . и .

тюменский медицинский колледж, г . тюмень, институт сестринского образования самарского государственного медицинского университета, г . самара

актуальность проблемы. Сегодня для россий-ского здравоохранения характерно формиро-вание иного взгляда на личность руководителя сестринской службы ЛПУ – главной и старшей медицинской сестры. Новые технологии, новые методы диагностики и лечения, возросшие тре-бования к качеству сестринской помощи – все это вызывает необходимость совершенно дру-гого уровня сестринского образования, высо-кой степени компетентности и квалификации медицинской сестры – руководителя. Изме-няются требования к ее знаниям и умениям, к ее морали, к ее поведению и поступкам. Эти обстоятельства обозначили актуальную пробле-му, стоящую не только перед всем сестринским делом, но и перед системой здравоохранения в целом – недостаток профессиональных кадров, имеющих специальные знания по управлению. От умения управлять во многом зависит судьба организации – выжить, устоять, вырасти, – все это вопросы эффективного менеджмента. Менеджер здравоохранения – это, во-первых, профессиональный управляющий; во-вторых, специалист, организующий работу подчинен-ных ему сотрудников; в-третьих, специалист, использующий знания, опыт, интеллект и мотивы поведения людей для достижения це-лей организации; в-четвертых, специалист по управлению, реализующий одну, несколько или систему функций управления [1, 3].

Применительно к анализу деятельности ру-ководителей разных сфер и уровней управления используются различные методологии. Одна их них – ролевая. Количество ролей, выпол-няемых руководителями, во-первых, отражает разнообразие функциональных специализаций управленческой деятельности. Во-вторых, по-зволяет определять «поля компетентности», т. е. требуемые в рамках каждой роли знания, навыки и умения. В-третьих, дает возможность оценивать и самооценивать качество их испол-нения для последующего совершенствования.

Цель исследования: проанализировать са-мооценку исполнения ролей руководителями сестринских служб ЛПУ и определить лично-стные характеристики современного руково-дителя.

материалы и методы. Наиболее достоверный способ получения информации об испол-нении ролей руководителями сестринских служб – изучение мнения самих главных и старших медицинских сестер методом социо-

логического опроса, так как эта категория работников может, в известной степени, про-вести самооценку исполнения различных ролей достаточно грамотно. Всего в исследовании приняло участие 83 специалиста – главные и старшие медицинские сестры ЛПУ г. Тюмень, г. Югорска, г. Нижневартовска, г. Пыть-Яха, г. Нефтеюганска в возрасте от 29 до 66 лет (сред-ний возраст 46,3±9,6) с управленческим стажем от нескольких месяцев до 25 лет. Все медицин-ские сестры-руководители на момент опроса имели только базовое среднее медицинское образование и специальность «Сестринское дело» и/или «Организация сестринского дела». Для исследования был использован опросник, предложенный Е. Комаровым [2]. Вопросы опросника включали 13 ролей, исполняемые руководителями. Респондентам предлагалось произвести самооценку исполнения ролей по следующим признакам:– частота исполнения (эпизодическое, перио-

дическое, постоянное);– роли, которые исполняются с большим удо-

вольствием;– роли, которые даются с большим трудом;– роли, которые не хотелось бы исполнять;– роли, которые выполняются, но не вошли

в предложенный перечень.результаты и обсуждение. Анализируя по-

лученные данные (табл. 1), мы выстроили приоритетный список ролей, исполняемых главными и старшими медицинскими сестрами эпизодически, периодически и постоянно.

Так частота исполнения эпизодических ролей выполняемых главными и старшими медицин-скими сестрами распределилась следующим образом, наиболее часто выполняются роли предпринимателя 65,1% и маркетолога 61,4%, что объясняется развитием научно-технического прогресса и вступлением системы здравоохра-нения в рыночные отношения. Из ролей вы-полняемых руководителями сестринских служб периодически на первом месте выступает роль экономиста 60,0%, далее следует роль иннова-тора 55,4%, роль регулировщика конфликтов 53,0% и роль мотиватора 50,6%. Эти данные свидетельствуют о том, что руководитель должен обладать определенными знаниями и соответст-вующими квалификационными и личностными характеристиками для управления коллективом. Из постоянных ролей, которые выполняют главные и старшие медицинские сестры – это



организатор 90,4%, исполнитель команд «сверху» 81,9% и администратор 75,9%, что соответствует должностным обязанностям данной категории специалистов. Мы провели ранжирование рас-пределения ролей, выполняемых главными и старшими медицинскими сестрами, это позво-лило выявить приоритеты в их управленческой деятельности (талб. 2).

Таблица 2ранжирование ролей руководителей сестринских служб

(по частоте исполнения)Наименование роли руководителя Ранг

Администратор 11Организатор 13Психолог 9Экономист 6Мотиватор 7Предприниматель 1Технолог 9Маркетолог 2Стратег 5Инноватор 4Юрист 3Регулировщик конфликтов 8Исполнитель команд «сверху» 12

Наибольший ранг получили роли орга-низатора, исполнителя команд «сверху», администратора, что соответствует функ-циональным обязанностям руководителя, а роли психолога, технолога, регулировщика конфликтов, мотиватора и стратега прису-щи в деятельности руководителя, но в их функциональные обязанности не входят. Такое ранжирование послужило основани-ем для проведения более глубокого анализа управленческой деятельности руководителей сестринских служб.

Мы предложили руководителям оценить тринадцать предложенных ролей по признаку «исполняются с большим удовольствием». Так, с набольшим удовольствием 45 руководителей (54,2%) отметили роль организатора, 10 руко-водителей (12,1%) исполняют с удовольствием все перечисленные в списке роли, 15 руково-

дителей (18,0%) получают удовлетворение от исполнения роли психолога, 13 руководителей (15,7%) с большим удовольствием исполняют роль инноватора. Далее нас интересовало, какие роли даются труднее всего. Анализ от-ветов респондентов позволил выявить группу трудных ролей. Наибольшее затруднение в выполнении вызывает роль юриста 43,4%, так-же трудна в исполнении роль регулировщика конфликтов 14,4%, предпринимателя 15,7% и экономиста 8,4%, что объясняется отсутствием специальной подготовки по этим направлени-ям деятельности руководителей сестринских служб. Также вызывает затруднение роль мар-кетолога 6,0% и лишь 10 руководителей (12,1%) отметили, что не испытывают трудностей, выступая в перечисленных ролях. Роли, кото-рые даются главным и старшим медицинским сестрам труднее всего и от исполнения которых они бы с легкостью отказались, обусловлена де-фицитом знаний, который в свою очередь ведет к робости и нежеланию их исполнять. Таким образом, определенно существует недостаточ-ность в экономической, предпринимательской, юридической, маркетинговой и социально-психологической подготовке медсестер-ру-ководителей применительно к особенностям современного здравоохранения.

Затем мы выявили роли, которые не хотели бы исполнять главные и старшие медицинские сестры в своей деятельности. Из ролей, которые не хотят выполнять руководители сестринских служб на первом месте роль регулировщика конфликтов 37,3%, далее следуют роли юриста 14,4%, исполнителя команд «сверху» 10,8%, экономиста, предпринимателя, маркетолога и снова 10 руководителей (12,1%) отметили, что ролей, которые они бы не хотели исполнять, не существует. Нежелание исполнять команды «сверху» следует расценивать как потребность медицинских сестер-руководителей в большей самостоятельности и свободе в принятии са-

Таблица 1самооценка исполнения ролей руководителями

№ Наименование роли руководителяЧастота исполнения

эпизодическое периодическое постоянноеабс % абс % абс %

1. Администратор 7 8,4 13 15,7 63 75,92. Организатор 0 0,0 8 9,6 75 90,43. Психолог 9 10,8 42 50,6 32 38,64. Экономист 12 14,4 55 66,3 16 19,35. Мотиватор 11 13,3 42 50,6 30 36,16. Предприниматель 54 65,1 20 24,1 9 10,87. Технолог 9 10,8 13 15,7 61 73,58. Маркетолог 51 61,4 21 25,3 11 13,39. Стратег 21 25,3 33 39,8 29 34,9

10. Инноватор 23 27,7 46 55,4 14 16,911. Юрист 36 43,4 30 36,1 17 20,512. Регулировщик конфликтов 10 12,1 44 53,0 29 34,913. Исполнитель команд «сверху» 4 4,8 11 13,3 68 81,9



мостоятельных решений; как знак несогласия с повсеместным, жестким, авторитарным ру-ководством выше стоящих лиц. Как показало дальнейшее обсуждение, все респонденты осознают, что вертикаль власти необходима, а значит, старшая медицинская сестра будет выполнять распоряжения главной медицин-ской сестры, а главная медсестра – главного врача ЛПУ. Но с большей эффективностью выполняются своевременные, четкие, обосно-ванные распоряжения, высказанные деловым, корректным тоном.

В ходе проведения исследования, мы пред-ложили респондентам к тринадцати ролям, содержащимся в опроснике, добавить собст-венный список ролей, которые они выполняют в повседневной работе. Анализ полученных данных позволил определить, что руководители сестринских служб, по их мнению, выполняют дополнительно роли грузчика (разнорабочего) в 42,1% случаев, бухгалтера (кассира) – 22,9%, секретаря у заведующего отделением (делопроиз-водитель) в 13,3% случаев, рядовой медицинской сестры – 12,1%, а также роль общественного деятеля в организации (лидер профсоюзного комитета, массовик-затейник на корпоративных праздниках) в 9,6% случаев.

Таким образом, проведенное исследование показало, что для практической деятельности главных и старших медицинских сестер харак-терны самые разнообразные ситуации, выход из которых находится благодаря ролям, которые они способны исполнить. Другими словами, именно конкретные ситуации подталкивают современного руководителя к освоению самых разнообразных ролей. Роли, которые вошли в данный опросник, не случайны. Это рамки ком-петенции, требующиеся от главной и старшей медицинской сестры новой формации. Именно изменения, происходящие в российской систе-ме здравоохранения, востребуют необходимые знания, умения и навыки. Роль не возникает сама по себе, она появляется в соответствии с определенными потребностями, а значит ни

одну роль нельзя вычеркнуть из данного спи-ска. Количество ролей, исполняемое каждым руководителем подразделения, не может быть бесконечным. Оно ограничивается физиче-скими возможностями человека. А качество их исполнения (а не только количество) зависит от уровня профессиональной подготовленности главных и старших медицинских сестер, меры их ответственности и заинтересованности, что должно находить отражение в системе стимули-рования руководителей сестринских служб.

выводы1. Самооценка и оценка качества исполнения

ролей позволяют выявлять потребности медицинских сестер-руководителей в оп-ределенных знаниях, умениях и навыках и, соответственно, разрабатывать и выполнять программы повышения квалификации, а также указывают путь главным и старшим медсестрам для самосовершенствования.

2. Повышенный уровень среднего медицин-ского образования на базе среднего меди-цинского образования позволяет расширить функции медицинских сестер, гарантиро-вать самостоятельный профессиональный статус сестринского персонала, повысить их роль в оказании медицинской помощи пациентам, обеспечить более высокий уро-вень качества сестринской помощи.

3. Для повышения эффективности управления необходимо желание самого руководителя занимать руководящую должность, нести ответственность за принятые решения, проводить анализ своих сильных и слабых сторон, заниматься самообразованием и самосовершенствованием.

литература1. Сестринское дело. Гуманитарный, психолого-педагоги-

ческий, административно-управленческий блоки / Под ред. А. Ф. Краснова. Том 1 С.: ГП «Перспектива», 1998;

2. Комаров Е. Ролевой репертуар руководителя // Управ-ление персоналом. № 3. 2000, С. 64-67;

3. Виханский О. С., Наумов А. И. Менеджмент. М., 2000.



физическОе развитие детей периОда первОгО детства,, с железО-дефиЦитными анемиями прОживаЮщих в услОвиях крайнегО севера

сеМерникова т . и . гоу впо тюменский государственный университет, г . тюмень

актуальность исследования. В последнее время в нашей стране в связи с ухудшением социаль-но-экономической и экологической обста-новки отмечается рост заболеваемости среди детского населения. Сохранение здоровья детей является одной из актуальных проблем современной медицины и педагогики [2, 3, 4]. Организм дошкольника в силу своей пластич-ности, связанный с интенсивным протеканием процессов физического и психического разви-тия, наиболее чувствителен к отрицательным воздействиям факторов внешней среды. Имен-но на этом возрастном этапе закладывается биологическое и психологическое здоровье индивида, формируется основа двигательной деятельности взрослого человека.

Актуальность данной проблемы нашла отра-жение в целом ряде Постановлений Правительст-ва РФ и приказов министерств здравоохранения и образования: Постановление Правительства РФ № 916 от 29 декабря 2001 г. «Об общероссийской системе мониторинга состояния физического здоровья населения, физического развития детей, подростков и молодежи»; Решение министер-ства образования, министерства здравоохра-нения, Госкомспорта и Российской академии образования № 11 / 9 / 6 / 5 от 23 мая 2002 г. «О совершенствовании процесса физического воспитания в образовательных учреждениях Российской Федерации»; Приказ министерства здравоохранения РФ № 114 от 21 марта 2003 г. об утверждении программы «Охрана и укрепление здоровья здоровых на 2003-2010 годы».

Одним из интегральных показателей со-стояния здоровья детей является физическое развитие (ФР), уровень которого взаимосвязан с социально-экономическими, климатогео-графическими, региональными эколого-ги-гиеническими условиями [1]. Что касается ФР детей периода первого детства, страдающих анемиями и проживающих в условиях Край-него Севера, то в современной медико-педа-гогической литературе таких исследований практически нет.

Цель исследования. Изучить основные по-казатели физического развития детей первого детства, проживающих в г. Усть-Илимск, стра-дающих железодефицитными анемиями.

Организация и методы исследования. Об-следовано 523 ребенка в возрасте от 3 до 7 лет, посещающих детские дошкольные учреждения г. Усть-Илимск, приравненному к условиям

Крайнего севера. Из них у 126 детей (основная группа – ОГ) выявлены железодефицитные ане-мии. Диагноз анемии выставлен на основании лабораторных анализов крови. Контрольную группу (397 человек) составили практически здоровые дети. Антропометрическое обследо-вание включало изучение длины тела (см), мас-сы тела (кг) и окружности грудной (см) клетки (ОКГ). Все дети занимались физкультурой в пределах Программы, предусмотренной для физического воспитания детей дошкольных образовательных учреждений.

Результаты исследования обработаны на персональном компьютере с использованием электронных программ (STATISTIKA). Анализ материала проводился с вычислением средней арифметической и ошибки средней арифме-тической. Оценка достоверности различий средних значений показателей сравниваемых групп выполнена с использованием t-критерия Стьюдента.

результаты исследования и обсуждение. Иссле-дованием установлено, что как у мальчиков, так и у девочек, в обеих группах, отмечалась однонаправленная тенденция к возрастному увеличению длины тела, массы тела и ОГК (табл. 1 и 2). Так, в частности, длина тела мальчиков контрольной группы за период с трех до семи лет возросла на 30,67±0,87 см, в то время как у мальчиков основной группы на 32,22±0,80 см (р>0,05). У девочек сравниваемых групп возрастной прирост длины тела соответ-ственно составил 31,85±0,76 см и 31,85±0,70 см (р>0,05). Возрастной прирост массы тела мальчиков контрольной группы составил 9,40±0,58 кг, основной – 9,85±0,53 кг. Досто-верных различий возрастного прироста массы тела девочек контрольной и основной групп нет – соответственно 9,41±0,51 кг и 9,65±0,49 кг (р>0.05).

Отмечено возрастное увеличение значений окружности грудной клетки. За период с 3 до 7 лет ОГК мальчиков контрольной груп-пы возросла на 8,54±0,60 кг, основной – на 8,82±0,58 кг. У девочек контрольной и основ-ной групп возрастной прирост ОКГ соответст-венно равен 7,47±0,55 см и 7,77±0,55 см.

Изучение показателей физического раз-вития детей основной и контрольной групп показывает, что в возрасте от 3 до 5 лет по длине тела мальчики и девочки контрольной группы достоверно (р<0,05) превышали детей



Таблица 1показатели физического развития детей контрольной группы (х ср±m)

Возраст Пол Длина тела Масса тела ОГК

3 годаМ 92,38±0,38 13,85±0,15 51,63±0,19Ж 92,90±0,43 13,89±0,15 51,31±0,15

3,5 годаМ 97,47±0,44 15,25±0,18 52,65±0,15Ж 97,74±0,48 15,12±0,14 52,48±0,15

4 годаМ 102,71±0,36 16,60±0,15 53,58±0,16Ж 102,68±0,36 16,77±0,21 53,34±0,22

4,5 годаМ 105,08±0,36 17,31±0,14 54,15±0,23Ж 105,09±0,27 17,38±0,13 54,10±0,15

5 летМ 108,94±0,38 18,50±0,15 55,53±0,19Ж 109,05±0,36 18,59±0,24 54,88±0,22

5,5 летМ 111,57±0,38 19,32±0,15 56,31±0,17Ж 111,54±0,38 19,31±0,22 55,34±0,16

6 летМ 115,23±0,30 20,96±0,21 57,70±0,25Ж 115,25±0,33 20,38±0,20 56,95±0,21

6,5 летМ 118,72±0,34 22,26±0,21 58,67±0,25Ж 117,26±0,38 21,28±0,24 57,20±0,15

7 летМ 123,05±0,27 23,31±0,20 60,17±0,23Ж 123,30±0,45 23,30±0,39 58,78±0,34

Таблица 2.показатели физического развития детей основной группы (х ср±m)

Возраст Пол Длина тела Масса тела ОГК

3 годаМ 90,79±0,67 13,45±0,26 51,25±0,31Ж 91,25±0,58 13,55±0,22 50,99±0,25

3,5 годаМ 95,36±0,72 14,33±0,37 51,96±0,32Ж 95,17±0,91 14,45±0,26 51,98±0,33

4 годаМ 101,33±0,53 16,10±0,30 52,92±0,20Ж 100,60±0,61 16,13±0,40 53,02±0,44

4,5 годаМ 103,39±0,63 17,04±0,22 53,77±0,44Ж 103,51±0,44 17,20±0,15 53,80±0,21

5 летМ 107,03±0,83 18,00±0,30 54,81±0,34Ж 107,25±0,63 18,20±0,48 54,39±0,39

5,5 летМ 110,28±0,74 18,90±0,36 55,86±0,39Ж 110,71±0,56 19,10±0,41 55,10±0,30

6 летМ 114,25±0,50 20,48±0,52 57,15±0,52Ж 114,78±0,55 20,12±0,30 56,13±0,30

6,5 летМ 117,93±0,47 22,08±0,37 58,14±0,36Ж 117,18±0,76 21,00±0,54 56,80±0,36

7 летМ 123,01±0,62 23,30±0,48 60,07±0,54Ж 123,10±0,78 23,20±0,41 58,76±0,74

основной группы. Показатели массы тела детей контрольной группы достоверно опережали по-казатели основной группы лишь в возрасте 3,5 года. В показателях ОГК достоверных различий между группами не обнаружено.

выводы1. Дети, страдающие железодефицитными ане-

миями, по показателям длины и массы тела в возрасте от 3 до 5 лет отстают от здоровых сверстников.

2. В период от 5 до 7 лет возрастно-половых отличий основных показателей физического развития у мальчиков и девочек первого дет-ства, страдающих анемиями и проживающих в условиях Крайнего Севера, не выявлено.

литература1. Доскин В. А. Морфофункциональные константы

детского организма /Доскин В. А., Келлер Х., и др. /Справочник. М.: Медицина, 1997. 288 с.

2. Изаровская И.В. Особенности адаптационных процессов у детей 5-6 лет Уральского региона в условиях применения оздоровительных технологий /Изаровская И. В.: Авторе-ферат дисс. … канд. биол. наук. Челябинск, 2004. 22 с.

3. Киек О. В. Комплексная оценка физического развития мальчиков школьного возраста в условиях промыш-ленного города /Киек О. В., Заворин В. В., Боев В. М. //Гигиена и санитария. 2000. № 1. С. 74-75.

4. Ненашева А. В. Физическое развитие детей, проживаю-щих в условиях социально-реабилитационного центра Курчатовского района г. Челябинска //Вестник Южно-Уральского государственного университета. 2003. Вып. 2. № 5 (21). С. 132-134.



дыхательная система мальчикОв 8-11 лет в сОстОянии пОкОя и пОсле физическОй нагрузки

харлаМов а . а ., прокопьев н . я . гоу впо тобольский государственный педагогический институт, г . тобольск,

гоу впо тюменский государственный университет, г . тюмень

актуальность исследования. Период обучения в школе – это время интенсивного развития ор-ганизма, который чутко реагирует на факторы, влияющие на состояние здоровья школьников. В последние годы заметно увеличилась мигра-ция населения, особенно в северные районы Тюменской области, а также в г. Тобольск. На детей, проживающих на территории автоном-ных округов Тюменской области, характери-зующихся экстремальными климатическими факторами, дополнительно влияют: нарушение суточной периодичности во время «полярного» дня и «полярной» ночи; воздействие низких температур; изменение магнитного поля Земли; умеренно повышенный уровень космической радиации; гипоксическое воздействие на орга-низм; ультрафиолетовое голодание.

В отечественной литературе число работ, рассматривающих функциональное состояние дыхательной системы мальчиков второго дет-ства русской и азербайджанской национально-сти, проживающих на территории автономных округов Тюменской области, нет. В этой связи, с научной и медико-педагогической точек зре-ния важно знать функциональное состояние растущего детского организма. Это позволит прогнозировать не только состояние здоровья, но и корректировать потенциальные ресурсы рабочей силы в регионах области.

Цель исследования: определить возрастные региональные особенности функционального состояния дыхательной системы мальчиков 8-11 лет, проживающих на территории Тюмен-ской области, в покое и после дозированной физической нагрузки.

материалы и методы исследования. Материалом для исследования послужили мальчики азер-байджанцы и русские 8-11 лет, прибывшие и постоянно проживающие на территории Ханты-Мансийского и Ямало-Ненецкого автономных округов Тюменской области и в г. Тобольск. Изучены: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), жизненный индекс (ЖИ), устойчивость к гипок-сии (пробы Штанге – задержка дыхания на вдохе и Генчи – задержка дыхания на выдохе) в состоя-нии покоя и после дозированной физической нагрузки (проба Мартинэ-Кушелевского).

Результаты исследования обработаны на персональном компьютере с использованием современных электронных программ (STATIS-TIKA). Анализ материала проводился на ос-

нове математических расчетов с вычислением средней арифметической и ошибки средней арифметической. Оценка достоверности разли-чий средних значений показателей сравнивае-мых групп осуществлялась с использованием t- критерия Стьюдента.

результаты исследований и их обсуждение. Исследованием установлено, что ЖЕЛ по мере взросление мальчиков имела достовер-ную (р<0,05) тенденцию к увеличению. Так, в частности, ЖЕЛ у мальчиков азербайджанцев 11 лет, проживающих на севере Тюменской области, достоверно ниже, чем у их сверстни-ков русских мальчиков (р<0,05). Достоверных различий в показателях ЖЕЛ между русскими и азербайджанскими мальчиками 11 лет г. То-больска (табл. 1) мы не обнаружили (р>0,05).

Наибольший количественный возрастной прирост ЖЕЛ выявлен у азербайджанских мальчиков г. Тобольска – 509 см3. У русских мальчиков проживающих на севере области и в городе Тобольск возрастной прирост ЖЕЛ соответственно составил 360 см3 и 355 см3 . Возрастной прирост ЖЕЛ у мальчиков азербай-джанцев проживающих на севере Тюменской области был равен 338 см3 .Исследованием ус-тановлено, что у 11 летних мальчиков азербай-джанцев проживающих на севере Тюменской области и русских показатели ЖИ достоверно (р>0,05) не отличались (табл. 2).

В то же время значения ЖИ у азербайджан-ских мальчиков г. Тобольска были достоверно (р<0,05) ниже, чем у их сверстников, прожи-вающих на севере. Показатели произвольной задержки дыхания на вдохе и выдохе в состоя-нии покоя и после дозированной физической нагрузки у мальчиков 8-11 лет азербайджанцев проживающих на севере Тюменской области, русских и азербайджанцев г. Тобольска с пози-ций возрастной физиологии изучены недоста-точно, что повышает научный интерес иссле-дования. Показатели произвольной остановки дыхания на вдохе и выдохе в состоянии покоя у мальчиков 8-11 лет различных националь-ностей свидетельствовали об их возрастном увеличении (табл. 3).

Анализ данных табл. 3 показывает, что в связи с увеличением возраста у всех мальчиков отмечалось достоверное (р<0,05) увеличение произвольной остановки дыхания на вдохе. Дос-товерных различий в показателях произвольной



Таблица 1Жизненная емкость легких (см3) у мальчиков 8-11 лет различных национальностей

Возраст(лет)

Национальность

Азербайджанцы (Север) Русские (Север) Русские (Тобольск) Азербайджанцы (Тобольск)

8 1770±52 2093±71 2110±60 1858±49

9 1998±46 2211±83 2292±68 2073±52

10 2089±43 2434±88 2428±61 2162±56

11 2108±64 2453±92 2465±83 2367±68

Таблица 2показатель жизненного индекса (см3/кг) у мальчиков 8-11 лет различных национальностей (M±m)




8 73,68±0,32 75,49±0,33 74,71±0,32 65,65±0,31

9 77,77±0,24 76,53±0,32 76,57±0,30 68,55±0,32

10 76,46±0,27 74,65±0,32 75,03±0,33 65,67±0,31

11 72,19±0,27 72,84±0,33 72,24±0,33 67,58±0,32

Таблица 3показатели произвольной остановки дыхания на вдохе и выдохе в состоянии покоя (сек)

у мальчиков 8-11 лет различных национальностей (M±m)




Проба Штанге

8 36,44±0,92 35,65±0,89 33,26±1,03 34,17±1,06

9 39,92±0,89 38,53±0,85 38,47±1,09 39,59±1,08

10 43,68±0,93 42,44±0,91 43,71±1,10 44,33±1,13

11 46,06±1,04 45,13±0,97 45,38±1,12 45,94±1,11

Проба Генчи

8 19,63±0,51 15,29±0,34 14,48±0,37 15,35±0,32

9 22,28±0,53 17,33±0,38 17,76±0,41 18,26±0,36

10 23,71±0,52 21,86±0,40 20,29±0,57 21,50±0,39

11 26,12±0,56 23,41±0,47 22,56±0,52 23,83±0,46

Таблица 4показатели произвольной остановки дыхания (сек) на вдохе и выдохе после выполнения пробы

мартинэ-кушелевского у мальчиков 8-11 лет (M±m)



Азербайджанцы (Север) Русские (Север) Русские Тобольск) Азербайджанцы (Тобольск)

Проба Штанге

8 20,75±0,13 19,41±0,09 16,67±0,07 18,22±0,08

9 22,34±0,14 20,05±0,09 19,82±0,09 20,29±0,09

10 24,12±0,13 22,63±0,10 22,56±0,10 22,72±0,10

11 25,57±0,15 24,38±0,12 24,05±0,11 24,12±0,11

Проба Генчи

8 10,23±0,06 7,81±0,04 7,22±0,05 9,45±0,05

9 12,54±0,09 9,68±0,06 9,73±0,06 10,07±0,06

10 13,47±0,08 11,34±0,06 11,41±0,07 11,63±0,08

11 15,66±0,09 13,90±0,07 13,19±0,08 13,74±0,09



остановки дыхания на вдохе в состоянии покоя у мальчиков 8-11 лет различных национально-стей нет. В то же время обращает внимание то обстоятельство, что временной прирост произ-вольной остановки дыхания на вдохе у русских и азербайджанских мальчиков г. Тобольска в абсо-лютных значениях выше, чем у азербайджанцев проживающих на севере Тюменской области, и русских севера Тюменской области.

У русских мальчиков г. Тобольска времен-ной прирост произвольной задержки дыхания на вдохе был 12,1 сек, у азербайджанских – 12,8 сек. У мальчиков азербайджанцев проживаю-щих на севере Тюменской области временной прирост произвольной задержки дыхания на вдохе составил 9,6 сек, у русских Севера – 10,5 сек. Показатели произвольной остановки ды-хания на выдохе у мальчиков азербайджанцев, проживающих на севере Тюменской области, достоверно (р<0,05) выше, чем у русских и азербайджанских мальчиков г. Тобольска.

Возрастной прирост произвольной оста-новки дыхания на выдохе у русских и азербай-джанских мальчиков г. Тобольска также ока-зался выше, чем у мальчиков азербайджанцев, проживающих на севере Тюменской области. Возрастной прирост произвольной остановки дыхания на выдохе оказался наиболее высо-ким у азербайджанцев г. Тобольска – 8,5 сек, а также русских мальчиков севера области – 8,1 сек и русских мальчиков г. Тобольска – 8,1 сек. Возрастной прирост произвольной остановки дыхания на выдохе, изученный в состоянии по-коя, у азербайджанцев, проживающих на севере Тюменской области, был равен 6,5 сек.

Показатели произвольной остановки ды-хания на вдохе и выдохе после проведения

дозированной физической нагрузки пред-ставлены в табл. 4. Результаты исследования свидетельствуют о том, что у всех мальчиков после дозированной физической нагрузки показатели произвольной задержки дыхания на вдохе и выдохе достоверно уменьшились (р<0,05), что соответствует физиологической реакции организма на нагрузку.

Так, после дозированной физической на-грузки, показатели произвольной задержки дыхания на вдохе у мальчиков азербайджанцев 11 лет, проживающих на севере Тюменской области, снизились на 20,5 сек, у русских се-вера – на 20,7 сек. В абсолютных значениях показатели произвольной задержки дыхания на вдохе, в сравнении с показателями состояния покоя, у азербайджанских мальчиков 11 лет г. Тобольска уменьшились на 21,8 сек, у русских мальчиков того же возраста г. Тобольска – на 21,3 сек.

Показатели произвольной задержки дыха-ния на выдохе после дозированной физической нагрузки у мальчиков 11 лет выглядели следую-щим образом. Азербайджанцы, проживающих на севере Тюменской области, могли задержать дыхание на 15,6 сек, русские мальчики севера области достоверно (р<0,05) меньше – 13,9 сек, чем у их сверстников азербайджанцев прожи-вающих на севере Тюменской области.

Таким образом, в сравнении с состоянием покоя, произвольная задержка дыхания на выдохе после дозированной физической на-грузки у азербайджанцев 11 лет, проживающих на севере Тюменской области, снизилась на 10,5 сек, у русских севера – на 9,5 сек, русских г. Тобольска – на 9,4 сек, у азербайджанских мальчиков г. Тобольска – на 10,1 сек.



клиникО-эпидемиОлОгические ОсОбеннОсти мОзгОвОгО инсульта в г. нижневартОвск

даньшина э . ф ., рейхерт л . и ., лебедева д . и .гоу впо тюмгМа росздрава, г . тюмень

актуальность проблемы. По данным регистров инсульта в России ежегодно происходит более 400 тысяч инсультов, а более трети больных умирает в первые месяцы после инсульта (Ве-рещагин Н. В., Варакин Ю. Я., 2001; Гусев Е. И. и соавт., 2003). В последние годы в России актив-но развивается программа эпидемиологическо-го исследования инсульта «Регистр инсульта» (Гусев Е. И., Скворцова В. И., 2003), действую-щая в рамках Национальной Ассоциации по борьбе с инсультом, которая позволяет оценить заболеваемость, смертность и летальность от разных типов инсульта в регионах России. Од-нако до сих пор в некоторых регионах России, в том числе в г. Нижневартовске, отсутствует достоверная статистика заболеваемости и смертности от инсульта.

материалы и методы исследования. Мате-риалом исследования послужили все случаи инсульта зарегистрированные в открытой по-пуляции мужчин и женщин 25-74 лет г. Ниж-невартовск за трёхлетний период времени (с 1 января 2003 года по 31 декабря 2005 года). Для включения случаев инсульта в материалы исследования мы применили методику Рос-сийской Национальной Ассоциации по борьбе с инсультом. Использовались прямые данные, полученные при текущей регистрации всех слу-чаев инсульта (первичных, повторных, фаталь-ных, не фатальных) на протяжении трех лет у взрослого населения города Нижневартовска в указанном возрастном периоде. Общая числен-

ность исследованной популяции в возрасте 25-74 лет составила – 149 091 человек: мужчин – 72 360 (46,0%), женщин – 76 731 (54,0%).

результаты исследования. В результате про-веденного исследования за трёхлетний период с 1 января 2003 года по 31 декабря 2005 года было выявлено и зарегистрировано 860 случаев инсульта (541 случай у мужчин (56%) и 319 слу-чаев – у женщин (44%)). Число инсультов сре-ди мужчин выше, чем среди женщин примерно в 1,7 раза (рис. 1). Отмечается увеличение числа инсультов в 2004 г. в сравнении с 2003 годом и некоторое снижение числа инсультов в 2005 году, как у мужчин, так и у женщин.

Согласно клинико-эпидемиологическим критериям диагностики, чаще всего в иссле-дуемой группе мужчин или женщин с инсуль-том выявляли ишемический инсульт (n=353): у 54% мужчин (n=291) и у 51% женщин (n=162) в возрастной группе 25-74 года. Нетравматиче-ское внутримозговое кровоизлияние (НВМК) (n=133): выявлено у 15% (n=80) мужчин и у 2% (n=53) женщин. Субарахноидальное кровоиз-лияние (САК) (n=21): выявлено у 3% (n=16) мужчин и у 2% (n=5) женщин, неуточнённый инсульт (НИ) (n=99) выявлен у 9% (n=46) муж-чин и у 17% (n=53) женщин.

Число всех случаев инсульта не велико в младших возрастных группах 25-34 и 35-44 года, но резко увеличивается в 3-6 раз в возрас-тной группе 45-54 и достигает максимума в воз-растной группе 55-64 года, как у мужчин, так и у

Рис. 1. Числослучаевинсультаумужчиниженщин25-74летвпопуляцииг.Нижневартовск

Рис. 2. Числослучаевинсультаумужчиниженщин25-74летповозрастнымгруппамзатригодаисследованиявпопуляцииг.Нижневартовск

50

70

90

110

130

150

170

190

2003 2004 2005

. .

0

50

100

150

200

250

25-34 35-44 45-54 55-64 65-74

. .

50

70

90

110

130

150

170

190

2003 2004 2005

. .

0

50

100

150

200

250

25-34 35-44 45-54 55-64 65-74

. .



женщин (рис. 2). В последующий десятилетний интервал 65-74 года отмечается снижение числа инсультов, как у мужчин, так и у женщин.

Средний возраст пациентов, перенесших инсульт, составил у мужчин 65,3±10,1 года, у женщин – 69,2±3,1 года, (р>0,05). Средний воз-раст между мужчинами и женщинами во всех группах исследования статистически достовер-но не различался в подгруппах исследования (р>0,05) по данным дисперсионного анализа ANOVA, но необходимо отметить, что у муж-чин средний возраст инсульта на несколько лет ниже, чем у женщин при анализе всей группы больных инсультом в целом. Анализ линейного тренда показателей смертности от всех инсуль-тов у мужчин и женщин за трёхлетний период показал, что у мужчин в открытой популяции г. Нижневартовска 25-74 лет есть тенденции к росту показателей смертности, а у женщин – есть тенденции к снижению показателей смерт-ности за этот же период наблюдения (рис. 3). Результаты анализа показателей смертности от ИИ (первичного и повторного) выявили рост показателей смертности за трёхлетний период (54,8/100 000, 58/100 000, 74,3/100 000) у муж-чин и относительно стабильные показатели у женщин (33,8/100 000, 29,6/100 000, 32,6/100

000) в 2003, 2004 и 2005 годах, соответственно.Анализируя показатели смертности от НВМК,

выявили такие же тенденции в показателях смертности у мужчин (15,8/100 000, 36,3/100 000, 59,1/100 000), а у женщин отмечены тенденции к снижению показателей смертности от НВМК (17,5/100 000, 22,4/100 000, 9,1/100 000).

выводы1. Заболеваемость всеми инсультами в г.Ниж-

невартовске составила для мужчин 448, 509, 467 на 100 000 населения и для женщин – 242, 269, 203 на 100 000 населения за период исследования (2003-2004-2005 гг. соответ-ственно). Показатели смертности от всех инсультов у мужчин выше, чем у женщин и составили: 97, 128 и 145 у мужчин и 89, 66 и 44 на 100 000 населения (2003-2004-2005 г.г. соответственно).

2. Выявлен резкий прирост показателей за-болеваемости и смертности от инсульта у мужчин и у женщин в возрастной группе 45-54 года. За трёхлетний период исследо-вания выявлена тенденция к увеличению показателей заболеваемости и смертности от инсульта среди мужчин и к снижению аналогичных показателей у женщин.

3. В структуре инсультов преобладают ише-мические инсульты и составляют в среднем 80%. Заболеваемость субарахноидальными кровоизлияниями у женщин в 2 раза ниже, чем у мужчин.

4. Показатели летальности сравнительно не-велики и составляют при всех инсультах 21-31% у мужчин и 19-37% у женщин.

литература1. Верещагин Н. В. Гетерогенность инсульта: взгляд с по-

зиций клинициста // Журнал неврологии и психиатрии им.С. С. Корсакова. Инсульт. Вып.9.2003. С.8-10.

2. Виноградова Т. Е., Чернявский А. М., Виноградов С.П., Караськов А.М. Эпидемиология и хирургическая профилактика инсульта в крупных городах Сибири и Дальнего Востока // Бюллетень СО РАМН. 2006. С.139-146.

3. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Эпидемио-логия инсульта в России // Журнал неврологии и пси-хиатрии им. С.С.Корсакова. Приложение «Инсульт». 2003. Вып. № 9. С. 114.

Рис. 3. Тенденции(линейныетренды)впоказателяхсмерт-ностиотвсехслучаевинсультавмужскойиженскойпопуляции25-74летза2003-2005годы

0 50 100 150

2003

2004

2005

. . ( .) ( .)


прОблемы и практика ОбразОвания

мОрфОлОгический и семантический спектры тОпОнимОв русскОгО и английскОгО языкОв

хвесько т . вгоу впо тюмгМа росздрава, г . тюмень

Нет никакого сомнения в том, что в лек-сическом массиве любого языка объективно существуют определенные группы нарицатель-ных и собственных имен, которые могут быть объединены по тематическим или семанти-ческим принципам и далее распределены по лексико-семантическим типам. Положение о словарном составе языка как о системе разных лексико-семантических групп слов, отмечает Ф. П. Филин, в настоящее время является широ-ко распространенным, если не общепринятым [1]. Современная лексикология подтверждает необходимость системного изучения лексики путем выделения тематических групп [2].

Признание тезиса о закономерной градации лексики языка, составляющей в конечном счете систему или ряд подсистем, само по себе не решает проблемы теоретической обоснован-ности, во-первых, научно аргументированного выделения лексико-семантических групп, во-вторых, выявления связи лексических классов со всем многообразием обозначаемых словом предметов реальной действительности. В практике большинства исследований замечен формальный подход к делению лексики на тематические классы, недостаточно определе-ны и сами понятия «лексико-семантическая система», «лексико-семантическая группа», «лексико-семантическая парадигма», «семан-тическое поле» и т. п. [3].

Слово не существует вне высказанным, вне лексического окружения. Занимая определен-ное место в лексической системе, оно нахо-дится во власти языковых закономерностей. Система языка реагирует на происходящие в слове изменения, поэтому может быть познана лишь на основе исторического взаимодействия всех ее компонентов. Лексико-семантические группы слов являются продуктом историческо-го развития языковых единиц, их комплексов. Как отмечает Ф. П. Филин, слова, выражая свои собственные значения, в рамках одной лексико-семантической группы в то же время

оказываются связанными отношениями, не безразличными для их собственных значений. Отражая определенным образом те или иные предметы действительности, слова обозначают и показывают взаимосвязь отображаемых ими явлений. Следовательно, в лексико-семан-тическом объединении слов можно выделить слова с сопоставимыми значениями. Лексико-семантические группы не изолированы друг от друга, они взаимодействуют, пересекаются, объединяются в более широкие лексико-семан-тические системы [1].

Однако существующие схемы построения таких систем и их подсистем, куда включены слова определенных тематических групп, имею-щих преднамеренный характер. Это обусловле-но исследовательскими задачами, при которых невозможно не учитывать субъективности подхода как к выделению семантического поля, объединяющего слова в тематическую группу, так и к установлению объема и содержания лек-сико-семантических парадигм. Отсюда проис-текает иллюзия последовательности выделения качественных признаков и количественных показателей в иерархии компонентов системы, таких как группа-подгруппа-микрогруппа, тип-пласт-слой, ряд-разряд-модель и т. п.

Процедура дистрибуции компонентов системы заключается в упорядочении лекси-ческого множества путем его членения на со-ставляющие (класс-подкласс и т. д.), которые характеризуются поэтапным сближением диф-ференциальных семантических признаков. Но в каждой конкретной классификации прихо-дится иметь дело, во-первых, с логико-предмет-ной группировкой слов, строящейся на основе выявления отношений самих предметов дейст-вительности, соотношения классов-подклассов и, во-вторых, с родо-видовыми компонентами лексических блоков на основе лингвистических форм. Вместе с тем, отмечает Э. В. Кузнецова, классы слов – это максимальные формы про-явления лексической парадигматики. Классы


проблеМы и практика образования

существуют в виде более или менее широких объединений слов, представляющих собой семантические парадигмы. В основе любого объединения слов лежит принцип их сходства по каким-либо общим компонентам. Типы классов слов чрезвычайно разнообразны и взаимосвязаны [4].

Логически процесс классификации собст-венных имен ничем не отличается от распре-деления на тематические рубрики нарицатель-ных имен, но характеризуется более глубокой детализацией, исходящей из индивидуализи-рующих номинативных свойств онимов. Как показывает обзор большинства существующих схем топонимических классификаций, члене-ние топонимической лексики проводится по тем или иным семантическим признакам слов, обозначающих разновидности географических реалий [5]. На первом этапе собственные на-звания дифференцируются по их отношению к естественным природным видам реалий, затем определяются группы искусственных топо-нимов, связанных с деятельностью человека. В том и другом случае отбирается тематическая группа слов, называющих топонимические, ойконимические и другие родовые понятия, которые внутри дробятся на группы, под-группы, ряды и т. д., являющиеся видовыми понятиями рек (источников, ручьев, проток, ключей и т. д.), гор (горок, холмов, бугров и т. д.), поселений (деревень, хуторов, заимок и т. д.), лесов, полей, лугов во всех их разновидно-стях. Завершается такое тематическое распреде-ление установлением круга семем и семантико-словообразовательных моделей, обозначающих внешние и внутренние особенности реалий и их отдельных частей.

Тематические группировки немыслимы без выявления общности каких-либо семанти-ческих признаков, специфичных для разных групп топонимов, имеющих опосредованные и непосредственные внутренние взаимосвязи. Семантические критерии, по мнению амери-канского топонимиста Дж. Р. Стюарта, должны соответствовать принципам номинации, ис-ходя из которых названия делятся на: 1) опи-сательные, 2) ассоциативные, 3) связанные с происшествиями, 4) притяжательные, 5) мемо-риальные, 6) рекомендательные, 7) возникшие по народной этимологии, 8) искусственные, 9) ошибочные, 10) перенесенные и 11) неясные, пограничные [6].

В известных работах А. П. Дульзона, О. Н. Трубачева, А. К. Матвеева, В. К. Целуйко, Ю. А. Карпенко, А. В. Суперанской устано-вилась более логически стройная и лингвис-тически обоснованная градация топонимов по лексико-семантическим признакам. Весь

ономастический материал укладывается в рам-ки семи-двенадцати лексико-семантических групп, ограничиваясь в отдельных случаях тре-мя-четырьмя [7] или расширяясь до тридцати и более групп и разрядов [8].

Суммарно лексико-семантические группы топонимов можно, на наш взгляд, представить шестью-десятью разрядами: 1. Названия, воз-никшие на основе географических узуальных и диалектных номенов, обозначающих топогра-фические особенности ландшафта; 2. Назва-ния, связанные со спецификой материальной и духовной культуры; 3. Посессивные названия; 4. Названия пространственной ориентации; 5. Названия, отражающие отличительные черты объекта (очертание, размер, характер почвы и грунта); 6. Фитонимы; 7. Зоонимы; 8. Назва-ния-посвящения; 9. Окказиональные названия; 10. Этимологически неясные названия.

Уменьшение (увеличение) числа разрядов обычно осуществляется за счет концентрации или, наоборот, дробления (детализации) по-нятия типа объекта и его дифференциальных признаков. Так, разряд названий, относимых к сфере материальной и духовной культуры, имеет отношение к целому ряду выделенных нами групп. Разряды топонимов – мемориаль-ных, культовых, эстетических и выражающих социальные изменения в обществе могут быть объединены в разряд идеологических топо-нимов. В целом же трудно отдать предпочте-ние какой-либо классификационной схеме, поскольку в каждом конкретном случае она обусловлена источниковой базой и исследова-тельскими задачами.

В предлагаемой ниже рабочей схеме лекси-ко-семантической классификации нашего ма-териала опорными иерархическими уровнями являются: 1) лексико-семантическая группа, аккумулирующая родовые топонимические понятия, объединяемые общностью значения топонима в широком смысле, то есть, это слова, сходные как по форме, так и по содержанию [9]; 2) семантический тип, репрезентирующий родовые и видовые топонимические поня-тия – лексико-семантический разряд назва-ний, близких по смыслу, принадлежности к одному семантическому полю, к автономной лексической микросистеме; 3) топосемема (шире – семантико-топонимическая модель), выражающая вещественный статус конкретно-го понятия. Вариант семемы – сема или семан-тический множитель имеет место там и тогда, когда речь идет о повторяющихся или совпа-дающих номинациях объектов. Следовательно, лексико-семантическая группа (ЛСГ) состоит из семантических типов, которые реализу-ются в наборе семем в словообразовательных



моделях отдельными лексемами или их соче-таниями. Топонимическая лексема – слово, служащее единицей наименований, а каждая значимая единица языка представляет собой двустороннюю единицу. Двойная природа детерминированности ее содержания – внеш-няя (предметный ряд) и внутренняя (строй языка) – позволяет рассматривать топоним в двух планах: 1) как единицу номинации и 2) как структурную ячейку языка. В предлагаемой гра-дации наименований учитываются возможно-сти их смысловой конвергенции и лексико-се-мантической производности, обеспечивающей диахронно-синхронное тождество.

литература1. Филин Ф. П. Ф. П. О лексико-семантических груп-

пах слов // Езиковедски исследования в чест на акад. Ст. Младенов. София, 1 57. С. 525-536.

2. Шмелев Д. Н. проблемы семантического анализа лек-сики (на материале русского языка). АДД. М., 1969. С. 174.

3. Козырев И. С. Очерки по сравнительно-исторической лексикологии русского и белорусского языков. Орел, 1977. С. 233.

4. Кузнецова Э. В. Названия населенных пунктов, обра-зованные от гидронимов / В кн.: Русская ономастика. Рязань, 1977. С. 135-139.

5. Чурняховская Е. М. История разработки топонимиче-ских классификаций /История топонимики в СССР. Тез. Докладов АН СССР М., 1967. С. 50-51.

6. Stewart G. R. Classification of Place Names // Thames. March, 1954, v. II, № 1.

7. Суперанская А. В. Общая теория имени собственного. М.: Наука, 1973. С. 159.

8. Попов А. И. Географические названия. Введение в топонимику. М.- Л.: Наука, 1965. С. 121.

9. Потиха З. А. Современное русское словообразование. М.: Просвещение, 1970. С. 245.

терминОлОгизаЦия спеЦиализирОваннОй медиЦинскОй лексикихвесько т . в .


Терминологизация медицинской номенк-латурной лексики на первый взгляд кажется достаточно предопределенной, тем не менее, авторы медицинских штудий по-разному пони-мают цели и задачи ее реализации. Отсутствие единого понимания дефинирования основопо-лагающих терминов, общей теории терминиро-вания в научной медицине свидетельствует, с одной стороны, о росте и эволюции данной от-расли знания, незаконченности формирования метаязыка и, с другой стороны, дезориентирует практическую медицину, ищущую оправдание в случае неточных рекомендаций пациентам.

В теории и практике лексикографии несо-мненно существуют проблемы, без решения которых трудно представить пути дальнейшего развития системы медицинского словотвор-чества. В число нерешенных проблем входит проблема унификации способов и приемов толкования терминологической лексики в филологических, специальных и энциклопеди-ческих словарях, имеющих непосредственное отношение к здравоохранению.

Само слово «термин» в современном язы-кознании определяется как «название», как «точное обозначение» понятия какой-либо специальной области науки, техники, искус-ства (САР 1789: 9; СРЯ 2003: 779). В функцио-нировании науки, в том числе и медицинской, верно утверждение, что терминология отражает результат познавательного процесса в данной отрасли знания. Термин является инструмен-том познания, поскольку дает возможность

открывать научные факты, расширять и углуб-лять знания, передавать их следующим поколе-ниям. Перманентный процесс познания мира, возникновение новых и модернизация уже имеющихся понятий, открытие и становление современных научно-практических реалий в медицине требуют от языка обеспечения про-фессиональной коммуникации необходимым набором слов для номинации инноваций. В этой связи медицинская терминосистема русского и английского языков достаточно уни-кальна своими семантическими и морфолого-структурными характеристиками. Казалось бы, традиционная опора на классическую латынь далеко не всегда оказывается одномерной, по-скольку идентификация специальной лексики приобретает этническую окраску.

В терминологии медиков часто используют-ся словосочетания, сложные слова, в которых первым компонентом выступает имя собствен-ное. Подобные композиты, переход в разряд терминопонятий играют видную роль при наименовании новых явлений или открытий в области медицины. В связи с устоявшейся международной традицией называть нечто новое именем ученого, сделавшего данное от-крытие или изобретение, возникшее понятие становится принадлежностью медицинских справочников.

В частности, энциклопедический медицин-ский словарь Тейбера предлагает оригинальное толкование, этимологию медицинских терми-нов, связанных с именами ученых, открывших



наследственные и врожденные заболевания: тетрада Фалло –врожденный порок сердца при наличии четырех дефектов (греч. tetra – «четы-ре») [ТСИС 2005: 773]; синдром Детони – Деб-ре – Фанкони (греч. syndrome – «стечение») [ТСИС 2005: 712] почечная недостаточность; синдром Альпорте «наследственный нефрит»; Stevens – Johnson syndrome «заболевание кожи», идентичное токсическому эпидермаль-ному некролизу. Parrot’s disease «остеохондрит, возникающий у младенцев с генитальным сифилисом».

БактериологYersinia открыл грам-отрица-тельные кокобациллы, названные его именем: ерсиниозис-инфекция; основатель микробио-логии Louis Pasteur изобрел метод нагревания жидкости с целью уничтожения нежелательных бактерий – пастеризация.

Болезнь легионеров – особая форма пнев-монии, вызываемая бактериями легионеллами, живущими в воде. Впервые болезнь проявилась в 1976 г. во время съезда в одном из отелей Филадельфии Американского легиона; умерли 29 участников. Апеллятив легион → термин легионелла.

Псевдоним Парацельс («подобный Цельсу») швейцарский врач-ученый взял в честь древ-неримского энциклопедиста Цельса, оставив-шего трактат о медицине. Вклад Парацельса в том, что он считал: успех лечения зависит от питания, образа жизни и отношения между врачом и пациентом. Оном Цельс → псевдоним Парацельс; оном Кесарь → термин кесарево (сечение); оном Penicillium notatum (название гриба) → термин пенициллин. Синдром Дауна (Down’s syndrome), характеризующийся за-держкой умственного и физического развития в сочетании с нарушением деятельности желез внутренней секреции и нередко уродствами, назван по имени английского врача Дж. Л. Дауна (1828-1896), описавшего ее в 1866 г.

Симптом Каллена (Cullen’s sign, франц. symptome > греч. symptoma «признак») – был установлен в XVIII веке шотландским врачом Уильямом Калленом (1710-1790), который развил научно-химическое направление в Британии.

Анатомические термины, например, мышца Горнера (Horner’s muscle), названная именем профессора Пенсильванского Университета Уильяма Эрмондса Горнера (1793-1853), от-крывшего круглую мышцу, которая проходит по слезному мешку.

Медицинские теории, например, Флетче-ризм (Flecherism), практика жевания пищи до полного измельчения и превращения ее в жидкую массу, была выдвинута американским врачом Хоресом Флетчером (1849-1919), но

Бихейвиоризм имеет другую этимологию.Методы исследования и лечения, напри-

мер, метод Бейли (Bailey’s method), носит имя американского хирурга Чарльза Филле-ора Бейли (1910), внесшего большой вклад в оперативное лечение врожденных и приоб-ретенных пороков сердца и предложивший закрытый метод устранения дефекта меж-предсердной перегородки.

Лекарственные препараты, например, вак-цины Солка и Сабина (Salk and Sabin vaccine). Разработкой метода прививки и получения качественного прививочного материала за-нимались двое американских врачей-иссле-дователей: Джонас Эдвард Солк и Альберт Сабин (1906-1993). В результате исследований Д. Э. Солк получил вакцину, содержащую три вида ослабленных вирусов полиомиелита и вы-зывающую иммунитет к данному заболеванию. Этот медицинский препарат получил название «вакцина Солка». Усовершенствовать вакцину Солка удалось его соотечественнику А. Сабину. Для приготовления своей вакцины он исполь-зовал вирусы, предварительно подверженные действию высоких температур, а сам препарат необходимо было вводить через рот. Действие вакцины Сабина оказалось более эффективным и длительным.

Медицинский инструментарий, например ножницы Купера (Cooper’s scissors), исполь-зуемые во время операций ножницы, изогну-тые по плоскости, были созданы английским хирургом Сэром Астлеем Пастоном Купером (1768-1814), кружка Эсмарха, чашка Петри.

Тесты по определению заболеваний, на-пример, тест Дика (Dick test) – кожная проба для определения иммунитета или восприим-чивости к скарлатине, когда токсин вводится под кожу. Тест назван именем американского врача Джорджа Фредерика Дика (1881-1957). Именем американского педиатра Белы Шик (Schick test) (1877) назван тест, который позво-ляет установить наличие возбудителя дифтерии в организме человека – тест Белы Шик. Имя другой женщины, американского медика конца XIX начала XX века, Сары Джозефины Бейкер (1873-1945) носит воспаление подколенной сумки, известное как болезнь Бейкер (Baker’s disease).

В отдельных случаях при образовании ме-дицинских терминов используются два имени собственных, например болезнь Адамса-Стокса (Adams-Stoke’s disease)– ускоренная сердечная деятельность, вызываемая блокадой сердца и связанная с приступами судорог и обмороками, носит имена двух медиков, занимавшихся ее изучением. В других случаях на основе имени одного ученого– медика названы сразу не-



сколько терминов, например: Болезнь Потта (Pott’s disease) или туберкулез позвоночника был открыт британским хирургом Персивалом Поттом (1714-1788). В своей работе «Некото-рые общие замечания о переломах и вывихах», опубликованной в 1769 году, Потт детально объяснял природу переломов, среди которых был и перелом, названный его именем. Пере-лом Потта – это перелом малоберцовой кости ноги.

Имя английского врача Томаса Аддисона (1793-1855) носит болезнь, открытая им в се-редине XIX века, в 1855 году. Аддисонова бо-лезнь (Addison’s disease) возникает в результате недостаточной секреции гормона адреналина и характеризуется бронзовой пигментацией кожных покровов и слизистых оболочек. Ей подвержены люди в возрасте от 30 до 50 лет, чаще всего мужчины. Аддисоновой болезнью болел президент США Джон Кеннеди (1917-1963), который перенес 3 операции в 1944, 1945 и 1955 году и страдал от этой болезни большую часть своей жизни. Острое осложнение болезни Аддисона называется аддисоновым кризом. Наименование пернициозной или злокачест-венной анемии также носит имя английского медика Т. Аддисона, обнаружившего ее сим-птомы – это анемия Аддисона.

Американский врач, военный хирург, про-фессор Пенсильванского Университета (1831-1853) Уильям Эрмондс Горнер (1793-1853) не только открыл круглую мышцу, названную его именем, но и синдром, заключающийся в ослаблении мышц глазного яблока, известный всем медикам как синдром Горнера (Horner’s syndrome).

Онимический тип медицинских терминов, в которых в качестве первого компонента выступает имя собственное, является весьма продуктивным и в других науках.

Термин ампер– единица силы электри-ческого тока. Ампер – изобретатель. Закон Бойля-Мариотта (давление массы газа обратно пропорционально его объему). Ватт (единица мощности) в честь английского инженера

Джеймса Уатта. Герц – (единица частоты волн) – в честь немецкого физика Генриха Герца. (Евклидова геометрия, Архимедов винт), Кельвин (стандартн. единица температуры) – в честь английского физика Кельвина.

Рассматривая медицинскую терминоло-гическую систему в диахронии, следует отме-тить, что символичность слова, связь имени с предметом в термине отражена удивительным образом. Строгость и однозначность научного термина, точное соответствие предмету (по-нятию) – это те качества, которые отражены и в номенклатурных кодексах разных отраслей медицины.

Термину противопоказаны экспрессия, побочные ассоциации и прочие черты, свой-ственные художественному слову. Отсутствие образности, эмоций, стилистической окраски, нейтральность являются главными составляю-щими термина. Но в медицинской терминоло-гии это лишь основная тенденция. Ибо слова медицинского лексикона вобрали в себя очень много из истории прошедших эпох, взяли из других сфер человеческой культуры.

Таким образом, переход апеллятивов в термины осуществляется постепенно. Ин-терпретированная в диахроническом аспекте терминология становится надежным источни-ком для выявления процессов формирования и развития метаязыка медицины.

литература1. Иванова Г. Н. Слова и выражения античного происхо-

ждения в русском языке и медицинской терминологии. М.: ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2005.

2. Крысин Л. П. Толковый словарь иноязычных слов. М.: ЭКСМО, 2005.

3. Ожегов С. И. Словарь русского языка. 24 изд. М.: Оникс XXI век. Мир и образование, 2003.

4. Oxford Advanced Learner‘s Dictionary of Current English by A. S. Hornby. Oxford University Press, 1974.

5. Словарь Академии Российской. Ч. 1. СПб.: Император-ская Академия Наук,1789.

6. Stedman‘s Medical Dictionary by Williams Wilkins a Waverly company. Philadelphia, USA, 1995.

7. Taber‘s Cyclopedic Medical Dictionary by F. A. Davis Company. Philadelphia, USA, 2005.



медикО-сОЦиальная эффективнОсть автОматизирОваннОй диагнОстики в нефрОлОгии

скудных а . с ., санников а . г .гоу впо тюмгМа росздрава, г . тюмень

Проблема заболеваний почек в настоящее время принимает важное медико-социальное значение [1]. Связано это в первую очередь с тем, что число больных с хронической почеч-ной недостаточностью (ХПН) увеличивается с каждым годом [2, 3, 4]. При этом лечение таких больных связано с целым рядом как ме-дицинских, так и социальных проблем. К ним относится и крайне высокая себестоимость лечения и резко сниженное качество жизни больных. Согласно данным ВОЗ, в структуре смертности населения экономически развитых стран болезни мочевыводящих органов занима-ют 7-е место и составляют 2,5–3% всех причин смертности [5]. Но вместе с тем, они поражают людей всех возрастов и, особенно молодых (средний возраст этих больных не превышает 40 лет), являясь причиной временной нетрудо-способности и инвалидизации значительного числа трудоспособного населения и нанося тем самым огромный экономический ущерб стране [6, 7, 8, 9].

Несмотря на достаточно большой арсенал лабораторно-инструментальных диагности-ческих методов хронические заболевания почек диагностируются в большинстве своем в терминальной стадии, когда изменения ста-новятся необратимыми и пациентам требуется заместительная терапия. Позднюю диагностику хронических болезней почек по традиции объ-ясняют относительной скудостью симптомов и/или малой их специфичностью [10].

Современные компьютерные технологии на данном этапе обеспечивают эффективное управление на разных уровнях лечебно-диаг-ностического процесса, в том числе и на уровне врача. Именно на этом уровне можно уже сей-час применять информационные технологии, позволяющие использовать математические методы в диагностическом процессе. Уже создано большое количество компьютерных программ медицинского назначения, включая экспертные системы (ЭС). Процесс создания таких систем обязательно проходит через сле-дующие этапы: идентификация, концептуали-зация, формализация, выполнение, тестирова-ние и опытная эксплуатация. И в разработке обязательно участвуют эксперты, инженер по знаниям и программист, привлекаемый для модификации и согласования инструмен-тальных средств. При этом основной задачей остается формализация знаний эксперта, и

самая главная проблема – объективная оценка качества ЭС.

Мы своей задачей ставили проанализи-ровать наиболее распространенные методы проверки эффективности работы ЭС. Для этого нами была разработана ЭС диагностирующая основную патологию почек. Система исполь-зует Байесов подход. Сама оболочка ЭС (про-грамма) написана на языке программирования Object Pascal в среде Delphi 5.0. [11]. Семиоти-ческое картирование нозологических форм по Е. В. Гублеру [12, 13, 14]. Всего в программе содержатся сведения по 9 нефрологическим нозологическим формам. Проверку мы услов-но разделили на три этапа, в зависимости от методического подхода к оценке клинической эффективности. Основными методами про-верки в настоящий момент являются: проверка на архивных данных по законченным клини-ческим случаям; натурное моделирование; клиническая апробация.

Так на первом этапе нами были использова-ны архивные данные из истории болезни. Для переноса данных из историй в программу мы разработали формализованную карту, содержа-щую все симптомы, заложенные в ЭС. По пер-вому этапу в исследовании были использованы данные свыше 270 законченных клинических случаев, вносившиеся в ЭС для получения за-ключения. Итоги анализа заключений ЭС по-казали, что по всем заболеваниям обнаружено 100% совпадения клинического диагноза, ука-занного в истории болезни, с заключением ЭС. При этом вероятность диагноза в ЭС оказалась по разным нозоформам в пределах 54-81%. При анализе причин столь невысоких показателей вероятности диагностированных заболеваний в каждом конкретном случае мы выделили 2 блока причин:1. В анамнезе историй болезни есть указания

на неоднократные обращения конкретного больного с обострением хронического по-чечного заболевания в данный стационар, что, по-видимому, приводит к минимизации сбора доказательной базы, и как следст-вие, – установлению диагноза по минималь-ному количеству признаков.

2. В истории болезни врач не указывает более точной расшифровки симптома, например, при осмотре могут быть указаны отеки без четкой локализации, что также снижает воз-можности применения описываемой ЭС.



Тем не менее, программа показала точ-ность при диагностике заболеваний, на что указывает совпадение клинического диагноза и заключения ЭС. На втором этапе нами была создана натурная модель нефрологического отделения городской клинической больницы. Количество коек принималось равным 55. Учитывая оборот койки, который составляет 2,0, в отделении могут пролечиться около 110 человек в месяц. Вместо истории болезни у нас на каждый клинический случай заполнялась формализованная карта, отражающая кли-нические и лабораторно-инструментальные проявления болезни. Кроме того, мы добавили ограниченное количество карт с данными по заболеваниям легких, так как в нефрологи-ческом отделении пролечиваются больные с патологией, не представленной в ЭС (напри-мер, амилоидоз и т. д.). Всего было заполнено 216 карт, что соответствует примерно двум месяцам работы отделения. Из них: «точные» карты, содержащие исчерпывающие данные по заболеванию нефрологического профиля – 68; «близкие» карты, содержащие неполные дан-ные по заболеваниям почек – 118; карты не нефрологического профиля (непрофильные) – 30. Затем, используя метод рандомизации последовательных номеров, мы разделили все карты на две равные группы (условные месяцы работы отделения). Основными гипотезами для проверки эффективности ЭС служили:– если внутри исследуемой группы экспертная

система диагностирует нефрологические патологии, то ее работа эффективна;

– между точно и близко заполненными карта-ми с одной стороны и заключениями ЭС с другой стороны должна быть четкая связь;

– между исследуемыми группами («первый» и «второй» месяц работы условного отделе-ния) достоверных различий быть не должно в любых условиях – стабильная работа во времени.Для статистической обработки данных

использовали пакет Primer of Biostatistics 4.03 (McGraw-Hill, 1998). Оценка достоверности различий долей проводилась по Z-критерию. Корреляционный анализ проводился методом ранговой корреляции Спирмена [15, 16]. Затем все заполненные карты были проанализирова-ны ЭС «Нефрология». В результате полученные данные в группах незначительно отличаются от ожидаемых. По результатам оценки модельных случаев экспертной системой установлено, что ЭС точно распознает и отделяет непрофиль-ные карты. Факт, что доля профильных карт изменилась в сторону повышения «точных», свидетельствует о «гипердиагностической настроенности» системы. По нашему мнению

гипердиагностика в данном случае является важным элементом предупреждения недооцен-ки клинических данных. Исследование диаг-ностических возможностей ЭС «Нефрология» в рамках натурной модели специализирован-ного отделения показало достаточно высокую эффективность – отсеяны непрофильные за-болевания, искомые диагнозы установлены с определенной долей гипердиагностики, досто-верных различий между группами (условными месяцами) не наблюдалось.

Третий этап – апробация ЭС в клинических условиях. Апробация в клинике (приемное и терапевтическое отделения Отделенческой железнодорожной больницы станции Тюмень) проведена на 7 клинических случаях в два этапа. На первом этапе собранные клинические дан-ные при обращении пациента с подозрением на патологию почек заносились в программу параллельно с историей болезни. Затем через три дня, когда обследование пациента было проведено полностью, по каждому пациенту снова заполнялась формализованная карта, в которую вносились данные клинические и лабораторно-инструментальных исследований. В результате отмечено, что во всех 7 случаях на-блюдалось совпадение клинического диагноза с заключением ЭС, а вероятность повышалась в среднем с 69% на этапе клинических данных до 91% по результатам лабораторно-инстру-ментальных исследований. Таким образом, ЭС показала эффективность в клинике.

Анализируя результаты по различным мето-дологическим подходам к оценке клинической эффективность работы ЭС можно отметить, что использование всех их с обозначенной целью целесообразно. Однако хочется отметить недос-таточную информативность архивных данных в историях болезни. Применение исключи-тельно натурной модели из-за склонности к гипердиагностике, на наш взгляд, также явля-ется не адекватным. Мы можем рекомендовать использование комбинации метода натурного моделирования и клинической апробации. Та-кая комбинация позволяет оценить сильные и слабые стороны ЭС и спланировать дальнейшее усовершенствование программных продуктов диагностического назначения.

литература1. Горбачев А. Г. Врачебно-трудовая экспертиза при

урологических болезнях. Л.: Медицина, 1986. 224 с.2. Кутырина И. М. Применение ингибиторов ангиотен-

зинпревращающего фермента при первичных пораже-ниях почек и диабетической нефропатии // Сonsilium Medicum. Т. 4. № 7. 2002.

3. Рутковский Б. Эпидемиология терминальной почеч-ной недостаточности: в кн.: Успехи нефрологии. М., 2001; С. 295-304.



4. Батюшкин М. М. Нефрология: основы доказательной терапии / Под. ред. В. П. Терентьева . Ростов-на-Дону: Феникс, 2005. 348 с.

5. Рябов С. И. Нефрология: Руководство для врачей. СПб.: СпецЛит, 2000. 672 с.

6. Агранович Н. В. и др. Оценка экономических потерь от инвалидности и преждевременной смертности больных с ХПН в Ставропольском крае // Бюллетень ГУ НН ИИ общественного здоровья РАМН. 2006. Вып. 4. С. 108-111.

7. Лопаткин Н. А., Шабад А. Л. Урологические заболева-ния почек у женщин. М.: Медицина, 1985. 240 с.

8. Zollinger H. U., Mihatsch M. J., Renal Pathology in Biopsy. Berlin: Springer-Verlag, 1978. 189 p.

9. Нефрология / Под. ред. И. Е. Тареевой. М.: Медицина, 2000. 688 с.

10. Мухин Н. А. Некоторые проблемы нефрологического боль-ного сегодня // Медицина – Болезни почек. № 4. 2006.

11. Фаронов, В. В. Система программирования Delphi. СПб.: БХВ-2005. 912 с.

12. Генес В. С. Некоторые простые методы кибернетиче-ской обработки данных диагностических и физиоло-гических исследований. М.: Наука. 1967. 208 с.

13. Гублер Е. В. Вычислительные методы распознава-ния патологических процессов. Л.: Медицина, 1970. 320 с.

14. Гублер Е. В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии. Л.: Медицина. 1990. 176 с.

15. Платонов А. Е. Статистический анализ в медицине и биологии: задачи, терминология, логика, компьютер-ные методы. М.: РАМН, 2000. 52 с.

16. Сергиенко В. И., Бондарева И. Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. М.: ГЭО-ТАР-МЕД, 2001. 256 с.

автОматизирОванная инфОрмаЦиОнная система «спэк-аналитика» как средствО анализа ОбщественнО-Опасных действий

психических бОльныхтЮрин М . в ., егоров д . б ., санников а . г .

гуз ямало-ненецкий окружной психоневрологический диспансер, г . салехард, гоу впо тюмгМа росздрава, г . тюмень

Проблема общественно-опасных действий (ООД) психически больных относится к числу самых актуальных в клинической и социальной психиатрии. Это доказывается высокой частотой деликтных действий, совершаемых в России психическими больными: до 20% по отдельным видам преступлений на фоне роста преступности (Карпов А. С., 1994; Дмитриева Т. Б., 1997, 2000; по Агаркову А. А., 2003) [1]. На современном уровне развития общества необходим посто-янный контроль за состоянием и динамикой количества и качества ООД, совершаемых психическими больными. Сегодняшний день практического здравоохранения характери-зуется активной разработкой и внедрением различных медицинских информационных систем. Ведение текущего учета средствами компьютерных технологий обеспечивает воз-можность проведения контроля любого пара-метра без увеличения трудозатрат.

Современный уровень развития информа-ционных технологий, особенно возможности систем управления базами данных (СУБД), позволяет более эффективно извлекать ин-формацию из ведущихся в ЛПУ разнообраз-ных баз данных (БД), обеспечивая не только потребности в отчетах, но и анализировать с очень высокой скоростью и точностью те про-цессы, которые обычно остаются вне рамок официального учета. Как правило, такого рода углубленный анализ проводится при помощи

построения индивидуальных запросов к базе данных через СУБД с использованием ее собст-венных возможностей и специализированного языка запросов (SQL). Результатом работы обычно является таблица, которая в последст-вии подвергается обработке с целью выявления тех или иных закономерностей, иллюстриру-ется графическим инструментарием общего назначения, например, MS Excel. Данный вид деятельности требует высокой квалификации пользователя, достаточно трудозатратен и со-пряжен с большой вероятностью человеческой ошибки, способной в значительной степени изменить итоги анализа данных.

Оптимальным представлялось бы извлече-ние данных посредством специальной програм-мы, оперирующей постоянно ведущейся БД текущей деятельности и содержащей процеду-ры анализа данных необходимых для контроля. Нами ранее для судебно-психиатрической экс-пертной комиссии (СПЭК) Я мало-Ненецкого автономного округа разработан ряд программ («Автоматизированная информационная сис-тема «Судебно-психиатрическая экспертиза» [3] и «Отчет СПЭК» [4]), обеспечивающий информационные потребности службы. Для извлечения необходимых показателей ис-пользуется автоматизированная информаци-онная система (АИС) «СПЭК-аналитика» [2], обеспечивающая, в том числе, и учет ООД, совершаемых психическими больными [5].



Система разработана в среде объектно-ори-ентированного программирования Delphi 6. 0, основа которой – язык Object Pascal. АИС «СПЭК-аналитика» оперирует базами данных типа Paradox 7. 0. Выбор этого типа баз данных обусловлен потенциально небольшим количе-ством записей и работой только в локальном варианте.

Целью настоящего исследования является анализ ООД, совершенных лицами, страдающи-ми органическим поражением головного мозга (ОПГМ) (код по МКБ-10 F00-F09) и умственной отсталостью (код по МКБ-10 F70-F-79) за пери-од 2001-2005 гг. Общий объем за данный период составил 1255 экспертиз. Проанализировав экс-пертизы: общие объемы и над лицами, страдаю-щими органическими поражениями головного мозга (всего 207 экспертиз) и умственной отста-лостью (всего 555 экспертиз), получили следую-щие результаты. За весь период с 2001 по 2005 года процентный объем экспертиз лиц с ОПГМ остается практически неизменным (2001-18%, 2002-16%, 2003-12%, 2004-18%, 2005-17%), а у лиц с умственной отсталостью увеличивается как абсолютное число, так и процентное соот-ношение (2001-33%, 2002-44%, 2003-47%,2004-47%,2005-49%). Анализ суммарного количества экспертиз по виду дела обоих патологий показал, что большая часть экспертиз лиц с ОПГМ и ум-ственной отсталостью проводится по уголовным делам 59% и 89% соответственно. В динамике за весь период (2001-2005гг.) количество уголов-ных дел у лиц с ОПГМ следующее: 2001 г. –23 (50%), 2002 г. –19 (63%), 2003 г. – 8 (36%), 2004 г. – 27(54%), 2005 г. – 46 (75%). Анализируя умственную отсталость, наблюдаем, увеличение абсолютного числа экспертиз, проведенных по уголовным делам, при этом процентное соотно-шение остается практически на одном уровне: 2001 г. – 76 (95%), 2002 г. – 73 (90%), 2003 г. – 81 (95%), 2004 г. – 105 (81%),2005 г. – 158 (88%). По результатам анализа экспертиз лиц с ОПГМ и умственной отсталостью по половому признаку суммарный процент мужчин составил 71% и 87% соответственно.

Анализируя данные по возрасту лиц с ОПГМ и умственной отсталостью, отмечается высокая доля экспертиз в возрастной группе до 20 лет, суммарные доли по которой составили 31% и 58% соответственно. С точки зрения оценки долгосрочной динамики необходимо особое внимание уделять данной возрастной группе, так как в нее входят лица от 14 до 20 лет. Менее значительное количество правонарушений по исследуемым патологиям совершалось в других возрастных категориях: 21–40 лет – 25% и 38%, 41–60 – 23% и 3%, старше 60 лет – 21% и 1% соответственно.

По данным анализа характера ООД за пери-од 2001–2005 гг. у лиц с ОПГМ и умственной отсталостью получили, что преступления про-тив собственности (ст. 158, 159, 160, 161 УК РФ) составляют 36% и 80% соответственно. Престу-пления против жизни и здоровья (ст. 105, 106, 111, 112, 213, 214, 119, 116 УК РФ) – 64% и 19% соответственно, и самый малочисленный про-цент отводится сексуальным преступлениям (ст. 131, 132, 133, 134, 135) – 0% и 1% соответст-венно. При подсчете данных о количестве экс-пертиз лиц с ОПГМ и умственной отсталостью, проходившим по уголовным делам и признан-ных вменяемыми, получили, что суммарный процент вменяемых соответственно– 28% и 50%. Таким образом, лица страдающие ОПГМ и умственной отсталостью, совершившие ООД, составляют значительные группы – 17% и 44% подэкспертных соответственно; как правило, при обеих патологиях, ООД чаще совершают мужчины (71% и 87% соответственно) в воз-расте до 20 лет (31% и 58% соответственно); по характеру ООД у лиц с ОПГМ преобладают преступления против жизни и здоровья (64%), а у лиц с умственной отсталостью – преступ-ления против собственности (80%); при этом, в 28% случаев лица с ОПГМ признаются вме-няемыми. У лиц с умственной отсталостью этот показатель составляет 50%.

Проведенный анализ может служить ос-новой организации профилактики ООД лиц, страдающих ОПГМ и умственной отстало-стью. Повторный анализ или проведение его в постоянном режиме (режиме мониторинга) представляется действенной мерой оценки качества профилактических мероприятий.

литература1. Агарков А. А. Общественно опасные действия психиче-

ски больных из сельской местности: Автореф. дисс. ... к-та мед. наук. Томск, 2003. 23 с.

2. Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2006610859 Российская Федерация, «Авто-матизированная информационная система «СПЭК-ана-литика»/ Санников А. Г., Егоров Д. Б. Выдан 28.02.06.

3. Свидетельство об официальной регистрации програм-мы для ЭВМ № 2006610860 Российская Федерация, «Автоматизированная информационная система «Су-дебно-психиатрическая экспертиза»/ Санников А. Г., Орлов А. С., Егоров Д. Б. Выдан 28.02.2006.

4. Свидетельство об официальной регистрации програм-мы для ЭВМ № 2006610858 РФ, «Автоматизированная информационная система «Отчет судебно-психиат-рической экспертной комиссии»/ Санников А. Г., Орлов А. С., Егоров Д. Б. Выдан 28.02.2006.

5. Санников А. Г., Егоров Д. Б., Долгинцев В. И. МИС «СПЭК-аналитика» – инструмент исследования дея-тельности судебно-психиатрической экспертизы // Развитие информационных технологий и проблемы управления здоровьем и здравоохранением: Научные труды. Ижевск, 2006. С. 254-257.



экОлОгические аспекты культуры здОрОвья мОлОдежи на северебагнетова е . а .

гоу впо сургутский государственный педагогический университет, г . сургут

Экологические и климатогеографические особенности места обитания человека всегда были важнейшим фактором, влияющим на его здоровье. Человеческая деятельность, истощая природные ресурсы, настолько нарушила со-стояние окружающей среды, что невозможно сегодня рассматривать вопросы сохранения здоровья человека без учета особенностей воздействия экологических и климатогеогра-фических условий проживания [1, 2]. Север не-равноценен по комфортности жизни с другими регионами страны и рассматривается как не-благоприятный с точки зрения экологических и климатогеографических исследований [3, 4, 5, 6]. Уровень развития социальной сферы на Севере не компенсирует воздействия негатив-ных факторов на условия жизнедеятельности и здоровье населения. Район Среднего При-обья относится к северным гипокомфортным территориям с умеренно суровым климатом, с интенсивным природным и нарастающим техногенным прессингом на здоровье людей.

Проблема жизни и деятельности человека в северных регионах связана с климатическими, экологическими, социальными, психологиче-скими и другими аспектами адаптации к север-ным условиям. Особенно остро эти вопросы стоят в связи с тем, что подавляющее большин-ство населения на Севере являются мигрантами из других областей страны. Приспособление к данным условиям переселенцев проходит с сильным напряжением адаптационных систем организма, с затрудненной компенсацией. Сме-на экологически привычных ареалов обитания предъявляет повышенные требования к адап-тивным возможностям организма, вызывает существенную перестройку жизненно важных систем, а при неблагоприятных условиях созда-ет предпосылки для развития патологического процесса [7]. Адаптивные реакции человека, весьма полезные в конкретном регионе, могут не столь хорошо соответствовать условиям других регионов, где совсем иные климатогео-графические и биогеохимические условия [8]. Попадая на Север, люди сталкиваются с рядом непривычных для себя факторов. Напряжение организма приводит к неэкономному расходо-ванию функциональных резервов, быстрому их истощению. Влияние на этом фоне техно-генных и производственных факторов создает дополнительную нагрузку на защитные меха-низмы, увеличивая риск развития различных заболеваний. Экстремальный характер клима-

тогеографических и экологических факторов является основной причиной формирования региональных особенностей патологии [3, 9].

В 2005-2006 годах с целью изучения сфор-мированности культуры здоровья молодежи в условиях Среднего Приобья нами было про-ведено исследование среди старшеклассников некоторых школ города Сургута и Сургутского района (106 человек) и студентов СурГПУ (400 человек). В исследовании принимали участие молодые люди от 16 до 21 года обое-го пола. Нами исследовалась экологическая грамотность старшеклассников и студентов, их осведомленность о влиянии на здоровье человека климатогеографических и экологи-ческих факторов Среднего Приобья и знание особенностей сохранения здоровья в этих условиях. Для реализации поставленных задач нами использовалась анкета «Исследование региональных аспектов культуры здоровья молодежи Среднего Приобья», разработанная на основе материала монографий, посвящен-ных вопросам сохранения здоровья в условиях Среднего Приобья [1, 3, 10].

Как показали проведенные исследования, правильную характеристику гипокомфортного района дают всего лишь 4,5% студентов и 3,7% учащихся. Ни один из старшеклассников не перечислил факторы Севера, осложняющие нормальные условия труда, быта и отдыха насе-ления, кроме холода; 14,7% студентов называют от 1-го до 4-х факторов. Верно определяют эко-логическую ситуацию в нашем регионе – 13% студентов и 13,2% школьников. Справедливо считают, что интенсивное промышленное ос-воение округа ведется без учета особенностей северных природных экосистем – 75% студен-тов и 73,6% школьников. Понимают то, что северные экосистемы отличаются повышенной чувствительностью к стрессирующим факто-рам – 62,6% студентов и 59,4% школьников. Не знают, что самоочищение рек в средней полосе России происходит на участке 200-300 км, а в условиях Севера для самоочищения недоста-точно 1500-2000 км подавляющее большинство учащихся школы и вуза.

Из общего числа опрошенных, 12,5% сту-дентов и 29,2% школьников знают о том, что подземные воды нашего региона не соответ-ствуют санитарно-гигиеническим нормам по нескольким показателям и лишь 6% и 15% (со-ответственно) фильтруют воду перед употреб-лением. Мало информированы об отличитель-



ных особенностях нашей воды (в частности, ее мягкости) – 62,6% студентов и 63,2% учащихся. О недостатке в питьевой воде солей кальция и магния не осведомлены 67,1% и 69% соответст-венно. О содержании в подземных водах нашего региона (составляющих основную часть питье-вого водоснабжения) большого количества со-лей железа и марганца не знают 30% студентов и 52,8% старшеклассников. Верно определяют основные источники загрязнения воздушного бассейна региона – 48,7% студентов и 49% школьников. Не знают о том, что в воздухе нашего города постоянно регистрируется пре-вышение ПДК по хрому, свинцу, марганцу, меди, железу и кобальту – 65,5% студентов и 76,4% старшеклассников. О существовании дефицита витаминов и минеральных веществ у людей, проживающих в нашем регионе, ничего не знают – 41% студентов и 57,5% школьников, остальные указали только йод и изредка еще один элемент, чаще кальций. Регулярно прини-мают витаминные препараты – 31% студентов и 26,4% старшеклассников; из них всего 14% и 12,3% (соответственно) целенаправленно для адекватного восполнения дефицитных для населения Среднего Приобья витаминов и микроэлементов. Правильно выбирают способы профилактики описторхоза – 89% студентов и 63,2% школьников. Как обезопасить себя от за-болевания дифиллоботриозом знают всего лишь 11% студентов и 6,6% старшеклассников.

Преобладающее количество респондентов знают, что характерные для Среднего Приобья резкие перепады атмосферного давления, высокий уровень геомагнитных возмущений, магнитные бури повышают нагрузку на сер-дечно-сосудистую систему организма. Верное определение метеочувствительности дают 62,5% студентов и 49% старшеклассников. О том, что существуют способы профилактики метеочувствительности знают 17,5% студентов и 22,6% школьников, но ни один из них не смог назвать их. При этом ухудшается самочувст-вие при перепадах температуры и давления – у 66,5% студентов и 68,8% старшеклассников.

Большинство респондентов считают, что культура здоровья подразумевает бережное отношение к природе и согласны с тем, что от состояния окружающей среды зависит здоровье человека. Но конкретные ответы, выявляющие грамотность в этом вопросе показали, что зна-чительная часть опрошенных не достаточно ясно представляют экологическую ситуацию в регионе проживания и особенности воздействия клима-тогеографических и экологических факторов Среднего Приобья на здоровье человека.

Проблема сохранения здоровья человека на Севере, особенно в районах с высоким уров-

нем загрязнения окружающей среды, крайне актуальна. Суровость климата в сочетании с неблагоприятным воздействием современного промышленного производства предъявляют к организму человека значительные требования, вынуждая его использовать дополнительные социальные и биологические средства защиты от неблагоприятного воздействия этих факторов. Специфика региона, экстремальность местных природных условий и особенности расположен-ных здесь предприятий не позволяют механиче-ски переносить на Север опыт соответствующих мероприятий, накопленный в европейской час-ти страны. Система образования должна брать на себя функцию передачи знаний о факторах риска для здоровья и особенностях здорового образа жизни в климатогеографических и эко-логических условиях Севера. Целенаправленное формирование культуры здоровья молодежи, учитывающей региональные особенности про-живания, может являться важнейшим средством оздоровления населения.

литература1. Зуевский В. П., Карпин В. А., Катюхин В. Н., Соколов

С. В., Гиновкер А.Г. Окружающая среда и здоровье населения Ханты-Мансийского автономного округа. Сургут: Сур ГУ, 2001. 71 с.

2. Протасов В. Ф. Экология, здоровье и охрана окружающей среды в России. М.: Финансы и статистика, 2000. 672 с.

3. Хрущев В.А. Здоровье человека на Севере. М.: Астра, 1994. 186 с.

4. Соловьев В. С., Мироненко В. Г., Гребнева Н. Н. Эколо-гическая и социальная физиология человека в условиях Северного города. // Труды NDI, В. 1. «Пути и средства достижения сбалансированного эколого-экономиче-ского развития в нефтяных регионах Западной Сибири». Нижневартовск: Уральский рабочий, 1995. С. 86-88.

5. Хаснулин В. И. Введение в полярную медицину. Ново-сибирск: СО РАМН, 1998. 337 с.

6. Карпин В. А. Современные проблемы адаптации и здо-ровья населения северных урбанизированных территорий Сб. научн.-метод. трудов «Актуальные проблемы адапта-ции человека». Сургут: РИО СурГПИ, 2002. С. 82-85.

7. Агаджанян Н. А., Ермакова Н.В. Экологический порт-рет человека на Севере. М.: КРУК, 1997. 205 с.

8. Алимханова Д. М. Влияние биогеохимических характе-ристик среды обитания на функциональное состояние кардиореспираторной системы человека: Дис. … канд. биол. наук. М, 1998. 122 с.

9. Дунаев П. В., Соловьев Г. С., Агарков В. А., Янин В. Л. Проблема адаптации человека к климатогеографиче-ским и производственным условиям севера Тюменской области // Проблемы формирования, сохранения, вос-становления и укрепления здоровья: Сборник научных трудов. Москва-Тюмень: Тюменская обл. типография, 1995. С. 35-40.

10. Зуевский В. П., Гиновкер А .Г., Павловская В. С. Экология человека: Учебное пособие. Томск: МГП «РАСКО», 2002. 140 с.

11. Агаджанян Н. А., Петрова П. Г. Человек в условиях Севера. М.: Крук, 1996. 208 с.

Ê ÑÂÅÄÅÍÈÞ ÀÂÒÎÐÎÂ ÆÓÐÍÀËÀ

«ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀß ÍÀÓÊÀ È ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈÅ ÓÐÀËÀ

При направлении статьи в редакцию необходимо соблюдать следующие требования:1. Статьи, присылаемые в редакцию, должны иметь визу «В печать» руководителя учреждения на

1�м экземпляре и быть подписаны авторами.2. Статья должна быть отпечатана на пишущей машинке или лазерном принтере на одной сторо�

не листа с двойным интервалом между строк, использован 13–14 размер шрифта с полями стра�ниц шириной 2 см и отдельно представлена в электронном варианте на дискете 3,5” формата,в редакторе МsWord 6,0 или более поздних версий.

3. Размер оригинальной статьи не должен превышать 8–10 страниц машинописи, включая спи�сок литературы, резюме и таблиц. Информационные сообщения и заметки не должны превы�шать 3�4 страниц. Объем статей обзорного характера и лекций, отдельно обговаривается с ре�дакцией журнала.

4. В начале 1�й страницы пишутся: 1) название статьи, 2) инициалы и фамилии авторов, 3) уч�реждение и подразделение, из которого выходит данная работа. Оригинальные исследованиядолжны включать следующие разделы – актуальность проблемы, методы исследования, полу�ченные результаты с заключением, с внесением в текст соответствующих заголовков.

5. На отдельном листе печатается: авторы, название статьи, учреждение и подразделение, ключе�вые слова (не больше 5), резюме (краткое содержание статьи, не более 5 строк). Данный мате�риал представляется отдельно на русском и английском языках. Объем материала не долженпревышать 1/2 страницы через 2 интервала.

6. Количество графического материала не должно быть большим (не более 5), рисунки четкими,чертежи и диаграммы выполнены в черно�белом варианте (формат рисунков – bmp, pcx, tif).Представленные в редакцию фотографии должны быть контрастными, размером 9×12, рисун�ки на отдельном листе. На каждом рисунке и фотографии на оборотной стороне мягким каран�дашом ставится номер рисунка (фотографии), фамилия автора, обозначается верх и низ рисун�ка (фотографии). Опись графического материала и подписи к ним обязательны. В подписяхк микрофотографиям указывается метод окраски срезов и увеличение окуляра и объектива, обо�значения кривых, букв, цифр и других условных обозначений на иллюстративном материале.Рисунки и фотографии вкладываются в конверт с названием статьи и фамилией автора. Место,где в тексте должен быть помещен рисунок (фотография) отмечается квадратом на левом полена первом экземпляре, в квадрате ставится номер иллюстрации (при отсутствии возможностиавтором самостоятельно вставить иллюстративный материал в статью).

7. Фамилии отечественных авторов пишутся с инициалами, фамилии зарубежных авторов в текстедаются в иностранной транскрипции также с инициалами. Библиографические ссылки в текстеприводятся в квадратных скобках номерами в соответствии со списком литературы.

8. Сокращение слов, имен, названий (кроме общепринятых физических, химических и матема�тических терминов) не допускается. В тексте статьи следует использовать систему СИ. Специ�альные термины следует приводить по тексту в русской транскрипции. Написание цифр, сим�волов, формул не допускается от руки.

9. В конце статьи приводится библиографический указатель (в оригинальных статьях не более25 литературных источников), включая – полное название статьи или книги, название источ�ника, где напечатана, место и год издания, том, номер, страницы (от и до). Сначала в библиог�рафии приводятся отечественные авторы, затем зарубежные, те и другие в алфавитном поряд�ке с новой строки.

10.Редакция обязательно должна располагать адресом, номером телефона авторов по которомувозможна переписка. Материалы подавать в конверте.

11.Редакция оставляет за собой право сокращения присланных статей.12.Журнал зарегистрирован в Уральском Региональном управлении регистрации и контроля за со�

блюдением законодательства РФ в области печати и средств массовой информации. Свидетель�ство ПИ № 17�0783 от 9 марта 2004 г. Выходит ежеквартально. Подача статей в номер до концавторого месяца текущего квартала.

Адрес редакции: 625023, Тюмень, Одесская, 54, 321.

Редакция журнала «Медицинская наука и образование Урала».

Тел. 8�3452�20�07�07, E�mail: [email protected].

Материалы сдавать в канцелярию ТГМА, ячейка «Издательский отдел».

Ã‡ÍÂÚ ÔÓ‰„ÓÚÓ‚ÎÂÌ Â‰‡ÍˆËÓÌÌÓ-ËÁ‰‡ÚÂÎ¸ÒÍËÏ ÓÚ‰ÂÎÓÏ √Œ” ¬œŒ “˛Ï√Ã¿ –ÓÒÁ‰‡‚‡

625023, „. “˛ÏÂÌ¸, ÛÎ. Œ‰ÂÒÒÍ‡ˇ, 50, Í‡·. 321. “ÂÎ. (3452) 20-07-07

E-mail: [email protected]

—‰‡ÌÓ ‚ Ì‡·Ó 16.04.2007. œÓ‰ÔËÒ‡ÌÓ ‚ ÔÂ˜‡Ú¸ 30.04.2007.

‘ÓÏ‡Ú 60×84/8. ”ÒÎ. ÔÂ˜. Î. 16,25

√‡ÌËÚÛ‡ Newton C, FreeSet.¡ÛÏ‡„‡ „ÓÁÌ‡Í. œÂ˜‡Ú¸ ËÁÓ„‡Ù. “Ë‡Ê 900 ˝ÍÁ.

«‡Í. 385. ÷ÂÌ‡ Ò‚Ó·Ó‰Ì‡ˇ.

ŒÚÔÂ˜‡Ú‡ÌÓ ‚ ÚËÔÓ„‡ÙËË ŒŒŒ ´CËÚË-ÔÂÒÒª625019, „. “˛ÏÂÌ¸, ÛÎ. –ÂÒÔÛ·ÎËÍË, 211, ÚÂÎ. (3452) 37-94-42

œÓ‰ÔËÒÌÓÈ ËÌ‰ÂÍÒ Í‡Ú‡ÎÓ„‡ –ÓÒÔÂ˜‡ÚË 10979

Медицинская наука и образование Урала 2007 #3

Documents

Transcript of Медицинская наука и образование Урала 2007 #3