Инф архив №2 - на сайт

ИНФОРМАЦИОННЫЙ

АРХИВ

медИцИнА бИологИя обРАзоВАнИе

ТеоРеТ ИческИй И нАуч но-пРАкТИ ч е с кИ й ж уРнА л

ИздАеТся с 2007 годА

рецензируемоепериодическоеиздание

ISSN 2079-1585

№2 (8), 2013 год

ИНФОРМАЦИОННЫЙ

АРХИВТеоРеТИческИй И нАучно-пРАкТИческИй жуРнАл

РецензИРуемое пеРИодИческое ИздАнИе

ISSN 2079-1585 №2 (8), 2013 год

выходит 4 раза в год

Полнотекстовые варианты журнала размещены на сайтеНаучНой электроННой библиотеки (www.elibrary.ru)

и включены в систему российского цеНтра НаучНого цитироваНия

учредители: самарская городская общественная

организация «самарское ринологическое общество»;

Фонд профессиональной поддержки инициативы в информации,

образовании и науке «Наука».

На обложке: Pieter Brueghel the Elder (1525-1569). An Alchemist at work, mid 16th cent

требования к рукописям авторов и порядок оформления публикацийсоответствуют предъявляемым критериям высшей аттестационной комиссии

Министерства образования и науки рФ к периодическим изданиям

Публикация рукописей очных аспирантов осуществляется бесплатно!

свидетельство о регистрацииПи №Фс77-38546 от 21 декабря 2009 года

выдано Федеральной службойпо надзору в сфере связи,

информационных технологийи массовых коммуникаций рФ

индекс в каталогеоао «роспечать»

для индивидуальныхподписчиков

70222

ссылка на журнал при перепечатывании и цитировании материала обязательна!

медИцИнА бИологИя обРАзоВАнИе

ГлавНый редакторд.м.н., профессор,

заслуженный деятель наукиС.в. коренченко

редакциоННая коллеГияи.а. Шульга, д.м.н., проф.

(председатель редакционной коллегии),

а.П. Гончар-Зайкин(зам. главного редактора –

шеф-редактор),е.а. Сухачев

(зам. главного редактора),Г.М. Шестакова

(ответственный секретарь),л.Г. воронина,е.а. васильев,С.а. кузьмин,

Н.П. Сетко

редакциоННый Советпроф. и.а. Шульга

(председатель),проф. Н.а. арефьева (уфа),

С.Б. Безшапочный(Полтава, украина),

проф. Б.Н. Богомолов(санкт-Петербург),

проф. С.Г. вахрушев(красноярск),

проф. в.а. воинов(санкт-Петербург),

проф. в.в. Гладько (Москва),проф. в.П. егоров (Москва),

проф. к.Б. кипиани(тбилиси, грузия),проф. я.а. Накатис(санкт-Петербург),проф. П.и. огарков(санкт-Петербург),

проф. в.в. Павлов (самара),проф. а.а. третьяков

(оренбург),проф. р.к. тулебаев(астана, казахстан),

проф. р.С. Фассахов (казань),проф. С.Б. Шахсуварян

(Москва),проф. а.М. Шелепов

(санкт-Петербург)

тираж 1100 экз.

ОГЛАВЛЕНИЕ2

ИнфоРмАцИонный АРХИВ медИцИнА / бИологИя / обРАзоВАнИе №2 (8), 2013

ВтОрОй кОНГрЕсс ЕВрОпЕйскОй АкАдЕмИИ ОтОрИНОЛАрИНГОЛОГИИ – хИрурГИИ ГОЛОВы И шЕИИ.А. Шульга

ОрИГИНАЛьНыЕ стАтьИ И ИссЛЕдОВАНИя

муЛьтИдИсцИпЛИНАрНый пОдхОд В ЛЕчЕНИИ пАтОЛОГИИ ОсНОВАНИя чЕрЕпА у дЕтЕйО.А. Меркулов

A multidisciplinAry ApproAch in treAtment skull bAse pAthology in childrenO.A. Merkulov

ВЕдЕНИЕ пАцИЕНтОВ с хрОНИчЕскИмИ сИНусИтАмИ И брОНхИАЛьНОй АстмОй мЕтОдОм ВАкуумНОГО дрЕНАжА (сИНус-кАтЕтЕр ямИк)И.А. Шафигуллина, С.Б. Мосихин,

mAnAgement of pAtients with chronic rhinosinusitis And bronchiAl AsthmA by vAcuum drAinAge (sinus cAtheter ямИк)I.A. Shafigullina, S.B. Mosihin

рОЛь фуНкцИй ВЕрхНИх дыхАтЕЛьНых путЕй В мЕхАНИзмАх ЛЕГОчНОй ВЕНтИЛяцИИВ.И. Комиссаров, С.З. Пискунов

the role of respirAtory function in the mechAnisms of pulmonAry ventilAtionV.I. Komissarov, S.Z. Piskunov

дИНАмИкА АртЕрИАЛьНОГО дАВЛЕНИя у дЕтЕй с ЭкзОГЕННО-кОНстИтуцИОНАЛьНым ОжИрЕНИЕм прИ прОВЕдЕНИИ прОфИЛАктИчЕскИх мЕрОпрИятИйЛ.И. Мазур, О.В. Сазонова, Е.М. Якунова, А.В. Галицкая

dynAmics of ArteriAl blood pressure in children with eXogenenous-consti-tutionAl obesityduring thepreventive meAsuresL.I. Mazur, O.V. Sazonova,E.M. Yakunova, A.V. Galitskaya

ВИч-ИНфЕкцИя (спИд) срЕдИ мОЛОдЕжИ: мЕдИцИНскИЕ, сОцИАЛьНО-ЭкОНОмИчЕскИЕ прОбЛЕмы И ВОзмОжНОсть прОГНОзА ИсхОдА ИНфИцИрОВАНИяМ.Н. Поберезкин

hiv infection (Aids) Among youth: heAlth, socio-economic problems And the Ability to forecAst the outcome of infectionM.N. Poberyozkin

АктуАЛьНыЕ ВОпрОсы прОВЕдЕНИя мОНИтОрИНГА ОкАзАНИя пЕрВИчНОй мЕдИкО-сАНИтАрНОй пОмОщИ сЕстрИНскИмИ мЕдИцИНскИмИ кАдрАмИ В ОрЕНбурГскОм рЕГИОНЕЛ.И. Каспрук

topicAl issues of monitoring the provision of primAry heAlth cAre nursing medicAl stAff in the orenburg regionL.I. Kaspruk

ВЛИяНИЕ пАссИВНОГО тАбАкОкурЕНИя сАмОк крыс с рАзНОй ВырАжЕННОстьЮ мАтЕрИНскОГО пОВЕдЕНИя НА дИНАмИку сОмАтИчЕскОГО рАзВИтИя у крысят ЛИНИИ ВИстАр В пЕрИОд мОЛОчНОГО ВскАрмЛИВАНИяИ.В. Мирошниченко, А.А. Исенгулова

the influence of smoking of femAle rAts with different eXpressed of mAternAl behAvior upon the dynAmics of somAtic development in wistAr rAt pups in the pre-weAning periodI.V. Miroshnichenko, A.A. Isengulova

ОсОбЕННОстИ ИНспИрАтОрНОГО пАттЕрНА НОВОрОждЕННых крыс, пЕрЕНЕсшИх «ВтОрИчНОЕ» пАссИВНОЕ курЕНИЕИ.В. Мирошниченко, Е.А. Зинченко

feAtures of inspirAtory pAttern newborn rAts After «secondAry» pAssive smokingI.V. Miroshnichenko, E.A. Zinchenko

6

8

12

14

18

22

25

30

32

contents 3


ИспрАВЛЕНИЕ хрящА пЕрЕГОрОдкИ НОсА с ИспОЛьзОВАНИЕм фИбрООптИчЕскОГО ЭрбИЕВОГО ЛАзЕрА. прЕдВАрИтЕЛьНыЕ рЕзуЛьтАтыC. Bourolias, E. Prokopakis, E. Sobol, J. Moschandreas, G. Velegrakis, E. Helidonis

НЕпрАВИЛьНАя тЕрмИНОЛОГИя В АНАтОмИИ И хИрурГИИ НОсА, прЕдЛОжЕНИя пО сОВЕршЕНстВОВАНИЮEgbert H. Huizing

пЕрЕВОды

сОВрЕмЕННыЕ тЕхНОЛОГИИ В ЛЕчЕНИИ ГИНЕкОЛОГИчЕскИх зАбОЛЕВАНИй И ОцЕНкЕ ЭффЕктИВНОстИ ЛЕчЕНИяЕ.А. Соловьева, А.Т. Сайдашева, О.А. Строкова

modern technology in the treAtment of gynecologicAl diseAses And Assess-ment of treAtment effectivenessE.A. Soloveva, A.T. Saydasheva, O.A. Strokova

псИхОЛОГИчЕскОЕ сОпрОВОждЕНИЕ супружЕскИх пАр с рЕпрОдуктИВНымИ НАрушЕНИямИ В пЕрИОд пЛАНИрОВАНИя бЕрЕмЕННОстИЛ.Н. Супонева, Т.В. Баева

psychologicAl support of mArried couples with reproductive disorders in the period of pregnAncy plAnningL.N. Suponeva, T.V. Baeva

clinicAl evAluAtion of the efficAcy of smArt therApy And nebulized corticosteroids in pAtients with AsthmAN.S. Chernyshova, D.G. Chernyshov

кЛИНИчЕскАя ОцЕНкА ЭффЕктИВНОстИ прИмЕНЕНИя смАрт-тЕрАпИИ И НЕбуЛИзИрОВАННых кОртИкОстЕрОИдОВ у бОЛьНых с брОНхИАЛьНОй АстмОйН.С. Чернышова, Д.Г. Чернышов

35

39

42

46

50

ОрИГИНАЛьНыЕ стАтьИ И ИссЛЕдОВАНИя4


В пАмять О сЕрГЕЕ ВИктОрОВИчЕ кОрЕНчЕНкО

29 мая 2013 года на шестьдесят седьмом году жизни скоропостиж-но скончался доктор медицинских наук, профессор, заслуженный дея-тель науки, директор сети Клиник доктора Коренченко, президент Самарского ринологического обще-ства, главный редактор журнала «Информационный архив» Сергей Викторович Коренченко.

В самом разгаре своей творче-ской деятельности ушёл из жизни один из ярких представителей на-шей профессии, блестящий профес-сионал, врач от Бога, талантливый учёный и выдающийся организатор.

К его жизни лучше всего под-ходит определение «яркая». Так вспыхивает метеорит, жаль, что он так быстро падает. Он не боялся го-ворить, что думает, в советское вре-мя, не боялся начать медицинский бизнес среди беспредела 90-х, не стеснялся отстаивать своё мнение вопреки любым авторитетам. Док-тор Коренченко начинал проекты, в которые никто не верил, и добивал-ся успеха, а если приходилось начи-нать сначала – начинал сначала и всё равно добивался успеха.

На его счету тысячи вылеченных пациентов, десятки научных работ, изобретения, инновационные мето-ды диагностики и лечения, первый опыт внедрения перспективных ми-

ровых технологий, активная просве-тительская и методическая работа.

Сергей Викторович не занимал никаких официальных постов, из всех ценностей в жизни он боль-ше всего ценил свободу: независи-мая клиника, независимое научное общество, независимый журнал. Теперь он достиг полной свободы, он держит ответ только перед Все-вышним.

Тяжело писать некролог челове-ку, который стал для тебя Учителем не только в работе, но и в жизни. Только вчера решались проблемы, строились планы и рисовались пер-спективы, от которых кружилась голова. Когда в предыдущий номер мы готовили статью в память акаде-мика Солдатова, Сергей Викторович пошутил: «А когда я умру, ты мне напишешь такую?». Кто же мог по-думать…

Трудно было прийти на работу раньше него – его день начинался с клиники, он не мыслил себя без неё, не признавал отпусков и кани-кул. И клинику трудно представить без него. Но Бог распорядился по-своему. Поэтому НЕ БЕСПОКОЙ-ТЕСЬ, ШЕФ, ВАША КЛИНИКА БУДЕТ ЖИТЬ.

Сергей Викторович был не толь-ко выдающимся ученым и организа-тором, но и прекрасным человеком. Он являлся членом ученого меди-цинского совета по защите доктор-ских и кандидатских диссертаций и во всех заседаниях всегда принимал активное участие. Требовательно и доброжелательно относился к соис-кателям.

Международная академия наук по экологии и безопасности жизне-деятельности отметила его успехи, присвоив ему звание заслуженного деятеля науки и наградив его орде-ном ученого.

Сергей Викторович был отзыв-чивым и добрым человеком. Мы всегда будем скорбеть и помнить Сергея Викторовича Коренченко.

Михаил Наумович ПоберезкиН,д.м.н., почетный профессор СГЭА,

член академии МАНЭб и рАМТН, председатель ученого медицинского

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

при рВо МАНЭб

зам. главного редактора,к.м.н. е.А. Сухачев

ОрИГИНАЛьНыЕ стАтьИ И ИссЛЕдОВАНИя 5


ОАО Агентство «Роспечать»

АБОНЕМЕНТ на

на

газету 70222

70222газету

журнал

Информационный архив

Информационный архив

журнал

(наименование издания)

(наименование издания)

1

1

2

2

3

3

4

4

5

5

6

6

7

7

8

8

9

9

10

10

11

11

12

12

Количествокомплектов:

на 201_ год по месяцам:

на 201_ год по месяцам:

Куда

Куда

Кому

Кому

ПВ место литер

(почтовый индекс)

(почтовый индекс)

подписки руб. коп.

руб. коп.

Количество

комплектовпереадресовкиСтои-мость

(адрес)

(адрес)

(фамилия, инициалы)

(фамилия, инициалы)

(индекс издания)

(индекс издания)



Второй конгресс Европейской академии оторинола-рингологии – хирургии головы и шеи проходил с 27 по 30 мая 2013 года в г. Ницце (Франция). На конгрессе было зарегистрировано более 2000 делегатов не только из Ев-ропы, но и из других государств от Латинской Америки до Японии. В отличие от ранее проходивших междуна-родных съездов врачей-оториноларинголов на прошед-шем врачебном форуме россияне были представлены 90 участниками и делегатами, Украина – 45, Казахстан – 30, Армения – 12, Узбекистан – 8, прибалтийские респуб-лики – 20 участниками.

Руководителями российской делегации были про-фессор, член-корреспондент Г. Пискунов, профессор Г. Таварткиладзе, С. Касяков, Ю. Русетский, С. Лиленко, Х. Абдулкиримов, Е. Носуля, С. Морозова и автор этих

заметок, украинской – академик НАН Д. Заболотный, С. Безшапочный, казахской – академик НАН Р. Тулебаев. Основные заседания проходили в центральном зале Nice Acropоlis centr (фото 1, 2), а пленарные – в 8 малых ауди-ториях, где было прослушано более 400 докладов на темы патологии детского возраста, ларингологии, ринологии, пластической хирургии, отологии, проблем храпа и апноэ, а также на другие темы оториноларингологии. Делегатам была представлена возможность выступить со стендовы-ми сообщениями, которые демонстрировались на 25 ком-пьютерах в отведенное время. Были продемонстрированы Eposters: по педиатрии – 64, ларингологии – 81, отологии – 278, пластической хирургии – 25, ринологии – 109, ап-ноэ – 48 и по другим вопросам оториноларингологии – 90.

Нужно заметить, что оториноларингологи уделяли повы-шенное внимание отологии, о чём говорит значительное число устных сообщений и Eposters-сообщений. Большой интерес и обсуждение вызвал доклад Н. Stammberger на тему «Ключевые вопросы ринологии, новые взгляды на инфекцию придаточных пазух носа». Анализируя озвучен-ные доклады, необходимо отметить, что снизился интерес к патологии носа и околоносовых пазух, глотки, гортани и повысилось внимание к отологии, а именно основной на-учный интерес был вызван кохлеарной имплантацией.

Выставка достижений в фармакологии и инструмен-тальном обеспечении нашей специальности была пред-ставлена 63 фирмами.

Впервые на этом конгрессе были организованы ин-тернациональные культурные «деревни» России, Японии, Египта, Индии, Бразилии. На стендах представили науч-ные достижения этих стран и продемонстрировали на-циональные обычаи. Российская «деревня» была самой большой и представительной, здесь состоялись выступле-ние баяниста, народные танцы в национальных костюмах (фото 3). Свои вокальные способности продемонстриро-вала фониатор Е. Осипенко с хором участников, их под-держали не только россияне, но и другие делегации.

Японская «деревня» приглашала всех на чайную це-ремонию, исполняемую девушками, одетыми в костюмы гейш, с угощением напитком сакэ (фото 4).

Делегатам была предложена экскурсионная программа «Очарование средневековья Сен-Поль-де-Ванс».

Живописная средневековая деревушка Сен-Поль-де-Ванс, окруженная лавандовыми полями и оливковыми рощами, расположилась на холмах в предместье Ниццы. Благодаря своему шарму она стала излюбленным местом встреч богемной публики. Здесь долгие годы жил и был

УДК: 616.21 – 089 (063)

ВтОрОй кОНГрЕсс ЕВрОпЕйскОй АкАдЕмИИ ОтОрИНОЛАрИНГОЛОГИИ – хИрурГИИ ГОЛОВы И шЕИ

И.А. Шульга, профессор (Оренбург)

Фото 2. дворец акрополис

Фото 1. дворец акрополис



похоронен Марк Шагал, здесь, в ресторане «Золотая Го-лубка», сыграли свадьбу Ив Монтан и Симона Синьоре. Художники Поль Синьяк, Жан Миро, Фернан Лежер, Анри Матисс часто приезжали в Сень-Поль и особенно ценили это место за красоту пейзажа, обилие света и яр-ких красок.

Ницца была основана греками в середине IV века до нашей эры и названа «Никейя» в честь победы Ники, в ознаменование победы над лигурийцами. Она стала од-ним из важнейших торговых городов на побережье Ли-гурийского моря и просуществовала до вторжения ланго-бардов.

Ницца расположена на крайнем юго-востоке конти-нентальной Франции, в 30 км от границы Франции и Ита-лии. Расстояние до Парижа – 960 км, до Марселя – 230 км, до Генуи – 200 км. Город лежит на берегу залива Ангелов, возле города находится устье реки Вар. С севера Ницца окружена несколькими невысокими холмами. Ницца яв-ляется крупнейшим городом французской Ривьеры.

В Ницце находится могила Александра Герцена.После наполеоновских войн Ницца обретает свою по-

пулярность как курорт: мягкий климат, теплые зимы при-влекли в эти края иностранцев.

Ницца неоднократно становилась местом проведения политических форумов. В декабре 2000 года открылся сам-мит ЕС, на котором были согласованы рамки расширения Евросоюза на восток. В ноябре 2008 года в Ницце проходил саммит ЕС – Россия. На нем президентами Николя Саркози и Дмитрием Медведевым были возобновлены переговоры по выработке базового соглашения между Россией и ЕС, прерванные из-за Грузино-осетинского конфликта.

Основание в 1965 году Университета Ниццы – Со-фии Антиполис привело к активному развитию научно-исследовательской деятельности в городе. В университете насчитывается 62 научно-исследовательских подразделе-ния, 116 научных групп и 35 лабораторий, относящихся к различным научным организациям (CNRS, INSERM, INRA ou CEA).

Зимние сезоны 1858-1859 и 1864-1865 гг. в Ницце про-вел знаменитый русский поэт князь Николай Александро-вич Вяземский (сын Александра II). В его память в городе в 1868 году возведена часовня и назван бульвар, а в 1903-1912 гг. построен собор.

С середины XIX века Ницца стала популярным ку-рортом в среде русской аристократии. Утром 26 октября 1852 года вдовствующая императрица Александра Фёдо-ровна прибыла в бухту Вильфранш. Выбор русской импе-ратрицы стал решающим для славного будущего Лазур-ного Берега.

В бухте Вильфранш была приобретена земля, построе-ны дома для императорского дома. Вскоре в Ницце уже насчитывалось около 400 русских семей, владевших жи-льём и землёй в городе. В 1912 году в городе было закон-чено строительство собора Святого Николая, красивейше-го православного собора за пределами России. Собор был освящён в присутствии русского императора Николая II. В настоящее время он реставрирован и передан Францией в собственность Русской православной церкви.

В 1913 году русская колония в Ницце насчитывала око-ло 3300 человек, а уже в 1930 там жило 5312 русских, по-кинувших Россию во время революции. Сейчас там про-живает около 8000 наших земляков.

Подводя итог, необходимо отметить, что научный фо-рум благодаря оргкомитету прошел на высоком научном уровне и способствовал продвижению нашей специаль-ности на новый этап своего развития.

Фото 3. русская «деревня»

Фото 4. японская «деревня»



ВВЕдЕНИЕМультидисциплинарность – способ расширения науч-

ного мировоззрения, заключающийся в рассмотрении того или иного явления со стороны различных дисциплин. Он выглядит предпочтительнее других подходов в ситуации, когда для решения дисциплинарной проблемы требуется учесть множество известных факторов, являющихся пред-метом исследования других дисциплин. Практическая зна-чимость мультидисциплинарного подхода чрезвычайно высока. Накопление результатов междисциплинарных ис-следований в сходных областях дисциплинарных знаний приводит к появлению новых мультидисциплинарных дис-циплин, например, таких как хирургия основания черепа (ОЧ), которая сформировалась как особая субспециаль-ность нейрохирургии, требующая исключительных ана-томических познаний и блестящего владения основными хирургическими приемами [1].

В настоящий период лечение многих новообразований основания черепа у детей возможно с применением медика-

ментозных, хирургических, радиотерапевтических методик в различных комбинациях. При этом успешное проведение хирургического этапа не гарантирует благоприятных отда-ленных результатов при отсутствии сопутствующего эндо-кринологического, оториноларингологического, офтальмо-логического и радиологического лечения. Кроме того, по сравнению с другими областями нейрохирургии хирургия основания черепа требует проведения более специфиче-ского и бережного послеоперационного периода наряду с длительным последующим периодом наблюдения [2].

Для достижения хороших результатов во всех выше-указанных периодах нейрохирургу необходимы всеобъем-лющие анатомические познания, достаточный опыт про-ведения подобных операций на анатомических препаратах, умение расшифровки результатов современных методов визуализации, а также знания основных терапевтических стратегий.

Показания к хирургическому лечению новообразова-ний основания черепа, также как и хирургическая техника,

A multidisciplinAry ApproAch in treAtment skull bAse pAthology in children

O.A. Merkulov

Summary. In order to determine the possibility and effectiveness of a multidisciplinary approach for skull base leasons in children carried out a study involving 54 patients aged 1 month to 18 years (mean age 11±6,62 years). In all cases was performed

endoscopic endonasal technique. Additional orientation provides the navigation system Vector Vision Compact system (Brain Lab, USA). The study found that a multidisciplinary approach for skull base leasons in pediatrics contributes to a favorable out-come with minimal complications in long-term observation. In the analysis of the immediate outcome normal pituitary hormonal levels were noted in 50 (92.6%) patients with baseline hormonal imbalances and decreasing ophtalmo-neurological deficit was observed in 52 (96.2%) children, tumor recurrence developed in 4 (7.4%) cases, and the development of residual disease in 5

(9.2%) patients.

Keywords: skull base pathology, pediatrics, endoscopic endonasal approach, computer-assisted navigation, multidisciplinary approach.

УДК:

муЛьтИдИсцИпЛИНАрНый пОдхОд В ЛЕчЕНИИ пАтОЛОГИИ ОсНОВАНИя чЕрЕпА у дЕтЕй

О.А. Меркулов

Резюме. С целью определения возможности и эффективности мультидисциплинарного подхода в лечении новообразований основания черепа у детей проведено исследование с участием 54 пациентов в возрасте от 1 месяца

до18 лет (средний возраст – 11±6,62 года). Всем детям проводилось хирургическое лечение с использованием эндоскопической эндоназальной ассистенции. Дополнительная ориентация обеспечивалась навигационной системой

Vector Vision Compact system (Brain Lab, USA).

В результате исследования установлено, что мультидисциплинарный подход к лечению пациентов педиатрического профиля с новообразованиями основания черепа способствует достижению итогового благоприятного отдаленного

результата, позволяя прогнозировать и минимизировать возможные осложнения. При анализе ближайших результатов оперативных вмешательств регресс гормональных нарушений был отмечен у 50 (92,6%) пациентов с исходным

гормональным дисбалансом, а снижение офтальмоневрологического дефицита отмечено у 52 (96,2%) детей; рецидив опухоли развился в 4 (7,4%) случаях, а развитие резидуальной болезни – у 5 (9,2%) пациентов.

Ключевые слова: опухоли основания черепа, дети, эндоназальные эндоскопические подходы, компьютерно-ассистированная навигация, мультидисциплинарный подход.



изменялись с течением времени. В настоящее время эндоскопические эндоназальные подходы в лечении патологии основания черепа являются во многих слу-чаях разумной альтернативной традиционным транс-краниальным подходам и подтверждены в многочис-ленных исследованиях последнего десятилетия [3, 4, 5, 6, 7]. Однако недостаточное количество подобных работ в педиатрической практике не позволяет к на-стоящему времени сформулировать четкую позицию об их возможностях, что требует проведения дальней-ших исследований в этом направлении.

ЦЕль ИсслЕдОВАНИя

Определение возможности и эффективности мульти-дисциплинарного подхода в лечении патологии передней и средней черепных ямок у детей.

МАТЕрИАлЫ И МЕТОдЫВ исследование включено 54 ребенка с новообразовани-

ями передней и средней черепных ямок (табл. 1) в возрасте от 1 месяца до 18 лет (средний возраст – 11±6,62 года), на-ходившихся на лечении в отделении нейрохирургии крае-вой клинической больницы г. Ставрополя и Морозовской детской городской клинической больнице, а также в кли-нике нейрохирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в период с 2005 по 2011 годы. Все детям про-водилось хирургическое лечение с использованием эндо-скопической эндоназальной ассистенции.

Распределение по полу было приблизительно одина-ковым (р>0,05), в то время как в отношении возраста пре-валировали дети старшей возрастной группы – 13-18 лет (р<0,05) (табл. 2).

Клиническая картина новообразований ОЧ у исследуе-мых пациентов была полиморфной и представлена эндо-кринными нарушениями и нейроофтальмологическими расстройствами, что зависело от размеров и локализации опухоли. Хирургическое лечение всем пациентам прово-дилось впервые. Другое предшествующее лечение зависе-ло от типа опухоли. Так, гормонально-активные аденомы гипофиза являлись объектом консервативной терапии, не-

эффективность которой являлась показанием к хирурги-ческому лечению. В случаях больших опухолей терапия агонистами дофамина или аналогами соматостатина про-водилась с целью уменьшения объема опухолевой ткани. У пациентов с другими новообразованиями и сопутствующи-ми гормональными нарушениями вследствие масс-эффекта проводилась гормон-заместительная терапия.

Во всех 54 случаях применялась методика эндоскопи-ческого эндоназального подхода к ОЧ с формированием 3 основных коридоров (табл. 3).

Показания к использованию данной техники базирова-лись на результатах предоперационного обследования со-гласно следующему алгоритму:

• осмотр нейрохирургом, отоларингологом, офтальмо-логом, эндокринологом, онкологом и другими специали-стами при наличии показаний;

• эндоскопическое исследование полости носа и носо-глотки;

• компьютерная томография и магнитно-резонансная томография с трехмерной реконструкцией;

• предоперационное планирование с применением на-вигационного оборудования.

Нозология количество больных

Аденома гипофиза 24

Краниофарингиома 20

Хордома 3

Эстезионейробластома 2

Менингоцеле 3

Астроцитома 1

Лимфома 1

Всего 54

Таблица 1 распределение пациентов

по нозологическим вариантам патологии ОЧ

Возраст мальчики девочки Всего % р0-5 лет 2 3 5 9,3

0,0026-12 лет 10 5 15 27,80,032

13-18 лет 15 19 34 62,9

Всего 27 27 54 100 -

р 0,92 - - - -

Таблица 2 распределение пациентов по возрасту и полу

коридор доступ цель

Комбинированный трансназальный/трансэтмоидальный

Транскрибри-формный/подход через решетчатую ямку

Передняя черепная ямка, обонятельный гребень (эстезионейро-бластомы, менингоцеле, астроцитомы)

Комбинированный транссфеноидаль-ный/трансэтмо-идальный

Трансселляр-ный

Турецкое седло (аденомы гипофиза)

Транстубер-кулярный

Супраселлярная цистерна (аденомы гипофиза с супраселлярным распространением, краниофарингеомы)

Транскли-вальный

Верхняя 1/3 кливуса (хордомы)

Таблица 3 Эндоскопические эндоназальные подходы

к ОЧ у детей



Для реализации последней задачи в работе применя-лась компьютерно-ассистированная навигационная систе-ма Vector Vision Compact system (BrainLab, USA), которая относится к пассивным оптоэлектрическим системам, использующим отражающие сферы, расположенные на хирургических инструментах с целью определения их положения внутри пациента в текущий момент времени. При этом использовались компьютерные томограммы со срезами в аксиальной, коронарной и сагиттальной про-екциях, на основании которых был установлен предва-рительный диагноз. Данные в цифровом формате пере-носились в навигационную систему, при этом стандартом считались изображения с изотропным разрешением 0,8-1 мм (рис. 1).

рисунок 1

Эндоскопическое удаление новообразований ОЧ про-водилось путем формирования 3 основных коридоров. Операция осуществлялась усилиями двух хирургов в 4 руки. Выполняли как односторонний, так и двусторон-ний подходы, что на практике имело значение в зависи-мости от размеров новообразований: в случае небольших ограниченных опухолей выполнялся односторонний под-ход, в то время как двусторонний подход был необходим при распространенных процессах.

Закрытие образующихся дефектов основания черепа выполнялось следующим образом: полость турецкого сед-ла тампонировалась фрагментом жировой клетчатки или фасции. Вслед за этим проводилась пластика трепанаци-онного окна, при которой использовались более плотные материалы: кусочки кости или смоделированный хрящ, взятые из перегородки носа. Все аутоткани также фикси-ровались биологическим фибрин-тромбиновым клеем.

Все пациенты в течение 2-3 суток после операции на-ходились в отделении реанимации. Соблюдался строгий постельный режим. Во всех случаях использовался люм-бальный дренаж, который держали в открытом состоянии с выведением 3-4 мл ЦСЖ в час. После перевода в общую палату строгий постельный режим заменяли на общий

с ограничением движений. В вертикальном положении дренаж перекрывали. При этом рекомендовали пациен-там избегать нагрузок, сходных с пробой Вальсальвы: кашля, чихания, форсированного сморкания, быстрых перемен положения головы и туловища. При нарушени-ях желудочно-кишечного тракта назначали слабительные препараты или очистительную клизму. Люмбальный дре-наж закрывали на 5-е сутки и оценивали возможное фор-мирование послеоперационной ликвореи. При отсутствии жидких выделений дренажную трубку удаляли не позднее 6-7-го дня после операции. Эластичные тампоны из поло-сти носа удаляли на 5-7-й день.

После выписки динамический контроль за пациентами осуществлялся усилиями той же команды специалистов, участвующих в предоперационном обследовании. Итого-вая доля участия различных специалистов в мультидисци-плинарном подходе к исследуемым пациентам составляла по большинству заинтересованных специальностей до 100% (рис. 2).

рисунок 2

Каждые 3 месяца проводилось гормональное обследо-вание, каждые 3-6 месяцев – МРТ. Подобный мониторинг продолжался в течение 5 лет с постепенным увеличением интервала наблюдения при отсутствии рецидива заболе-вания. В ряде случаев у пациентов с сохраняющимися гормональными нарушениями в послеоперационном пе-риоде продолжалась гормональная терапия.

рЕзульТАТЫ ИсслЕдОВАНИя И Их ОБсуждЕНИЕ

В результате исследования отмечено, что, несмотря на узость и глубину операционного коридора у детей, в боль-шинстве случаев конструктивные особенности эндоскопов обеспечивают возможность введения их в нужные обла-сти, мощное освещение поля, качественное изображение анатомических образований, а также достаточно большое увеличение (до 18-20 крат) анатомических структур.

Улучшению ориентации среди важнейших анатоми-ческих образований способствовало применение нави-

коли

чест

во б

ольн

ых

1. Нейрохирург2. отоларинолог3. офтальмолог

4. онколог5. эндокринолог6. радиолог

7. сосудистый хирург8. Педиатр9. другие специалисты

1 2 3 4 6 85

7

9



гационного оборудования, которое позволяло более точ-но управлять операционным инструментарием в узких анатомических пространствах и более тщательно воз-действовать на патологию, что в конечном итоге выра-жалось в более консервативном варианте хирургического вмешательства. Средняя погрешность системы составила 0,8 мм.

При анализе различных параметров хирургического лечения (табл. 4) средняя продолжительность его соста-вила 248,6±12,8 мин., при этом наименьшие временные затраты отмечены на его начальных этапах – формирова-ния эндоназального коридора и доступа, идентификации окружающих анатомических структур. Средняя кровопо-теря составила 258,3 мл.

Частота интра- и послеоперационных хирургических осложнений в нашем исследовании составила 16,7%. Сре-ди них у 2 пациентов отмечены случаи интраоперацион-ной ликвореи, у 1 – интраоперационного кровотечения из кавернозного синуса, у 1 – развитие менингита в по-слеоперационном периоде. Наличие указанных интра- и послеоперационных осложнений даже при отмеченных преимуществах эндоскопической техники нельзя считать доказательством несостоятельности методики прежде всего в связи с их малым количеством, сходным уровнем при сопоставлении с литературными данными, а также отсутствием группы сравнения, в которой бы использо-вались традиционные экстракраниальные подходы. Раз-витие этих осложнений можно объяснить только стремле-нием к более радикальному удалению инвазивных узлов аденомы (ликворея, кровотечение) или индивидуальным иммунным статусом пациентов (менингит).

Отдаленные результаты хирургического лечения ис-следуемых пациентов были прослежены в сроки от 1 года

до 6 лет. Оценивались такие показатели, как наступле-ние летального исхода, рецидив опухоли, развитие ре-зидуальной болезни. Регресс гормональных наруше-ний был отмечен у 50 (92,6%) пациентов с исходным гормональным дисбалансом. Лучшая визуализация также позволила бережнее манипулировать и в обла-сти органа зрения. Снижение офтальмоневрологиче-ского дефицита отмечено у 52 (96,2%) оперированных пациентов (табл. 5).

Учитывая то, что значительная доля новообразований у пациентов нашего исследования представляла собой гормональноактивную ткань (аденома гипофиза) или же гормональные сдвиги возникали в связи со сдавливани-ем ткани гипофиза (краниофарингиома), определенную долю осложнений в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения представляли гормональные нарушения. Так, нарастание частоты и тяжести эндокринных нарушений в ближайшем послеоперационном периоде было отмечено у 4 (7,4%) пациентов, причем частота и тяжесть эндокрин-ных нарушений не коррелировала с объемом (тотального, субтотального, парциального) хирургического вмеша-тельства. В позднем послеоперационном периоде основ-ной закономерностью у указанных пациентов являлось продолжающееся нарастание недостаточности функции основных гормонов гипофиза, что потребовало продол-жения гормон-заместительной терапии.

ВЫВОдЫ1. Эндоскопические эндоназальные подходы в основа-

ние черепа являются высокоэффективными и достаточно безопасными методами лечения в педиатрической практике.

2. Дополнительное улучшение ориентации среди важнейших анатомических образований достигается при-менением навигационного оборудования, позволяющего более точно управлять операционным инструментарием в узких анатомических пространствах и более тщательно воздействовать на патологию, что в конечном итоге выра-жается в более консервативном варианте хирургического вмешательства.

параметр результат

Время подготовки к операции (мин.) 14,3 ±4,0

Время регистрации (мин.) 15,8±1,8

Среднее число регистрационных маркеров 5,8

Средняя точность навигационной системы (мм) 0,98

Среднее время всей операции (мин.) 248,6±12,8

Время выполнения эндоназального подхода (мин.) 46,8 ±5,2

Время идентификации опухоли и окружающих анатомических структур основания черепа (мин.)

48,2 ±2,0

Время удаления опухоли (мин.) 85,8 ±2,1

Время реконструкции основания черепа и тампонирования полости носа (мин.)

47,2 ±1,6

Средняя кровопотеря (мл) 258,3

Интра- и послеоперационные осложнения 9 (16,7%)

Таблица 4 Отдаленные результаты хирургического лечения

исследуемых пациентов. характеристика хирургических этапов в исследуемых группах

параметр показатель

Средний период наблюдения (годы) 4,2±0,8

Уменьшение гормонального дефицита (чел.) 92,6%

Уменьшение офтальмоневрологического дефицита (чел.)

96,2%

Рецидив опухоли 4 (7,4%)

Резидуальная болезнь 5 (9,2%)

Летальный исход -

Таблица 5 Отдаленные результаты хирургического лечения

исследуемых пациентов



3. Мультидисциплинарный подход к лечению паци-ентов педиатрического профиля с новообразованиями основания черепа способствует достижению итогового

благоприятного отдаленного результата, позволяя прогно-зировать и минимизировать возможные осложнения.

лИТЕрАТурА1. Мультидисциплинарный (полидисциплинарный) подход. Материал из Википедии – свободной энциклопедии, доступ-

но на http://ru.wikipedia.org.2. European Position Paper on Endoscopic Management of Tumours of the Nose, Paranasal Sinuses and Skull Base / Lund V.J.,

Stammberger H., Nicolai P. [et al.] // Rhinol. Suppl. 22-2010. – P. 1-143. 3. Лопатин А.С., Акулич И.И., Капитанов Д.Н. Эндоскопическое хирургическое лечение сосудистых опухолей околоно-

совых пазух и основания черепа // Вестник оториноларингологии. – 2008. – №1. – С. 31-36.4. Методика эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомии / Калинин П.Л., Фомичев Д.В., Када-

шев Б.А. [и др.] // Вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко. – 2007. – №4. – С. 42-45.5. Expanded endoscopic endonasal approach for anterior cranial base and suprasellar lesions: indications and limitations /

Dehdashti A.R., Ganna A., Witterick I. [et al.] // Neurosurgery-2009. – Vol. 64 (4). – P. 677-689.6. Extended endoscopic endonasal transsphenoidal approach for the removal of suprasellar tumours: Part 2. / de Divitiis E.,

Cavallo L.M., Cappabianca P. [et al.] // Neurosurgery. – 2007. – Vol. 60 (1). – P. 46-59.7. Endoscopic pituitary surgery: a systematic review and meta-analysis / Tabaee A., Anand V.K., Barrón Y. [et al.] // Journal of

Neurosurgery. – 2009. – Vol. 111 (3). – P. 545-554.

ВЕдЕНИЕ пАцИЕНтОВ с хрОНИчЕскИмИ сИНусИтАмИ И брОНхИАЛьНОй АстмОй мЕтОдОм ВАкуумНОГО

дрЕНАжА (сИНус-кАтЕтЕр ямИк)

И.А. Шафигуллина, С.Б. Мосихин,

кафедра оториноларингологии КГМА, РКБ №2, г. Казань

Резюме. Данная статья посвящена такой насущной проблеме, как лечение больных бронхиальной астмой и хроническим синуситом. Авторы представили свой опыт наблюдения таких больных. Они считают, консультации

узких специалистов проводятся все реже и реже, но остаются незаменимыми. Местное лечение с ЯМИК-катетером позволяет санировать инфекционное воспаление околоносовых пазух и промыть их октенисептом. Анализ

клинического течения бронхиальной астмы показал, что местное лечение сокращает количество приступов.

mAnAgement of pAtients with chronic rhinosinusitis And bronchiAl AsthmA by vAcuum

drAinAge (sinus cAtheter ямИк)

I.A. Shafigullina, S.B. Mosihin

Kazan state medical university, ENT department

Summary. The article in question is devoted to such a pressing problem as the treatment of the patients subjected to bron-chial asthma and chronic sinusitis. The authors presented their valuable experience of observing such patients. They believe

that the consultations of narrow specialists are getting rarer and rarer but they remain indispensable. The local treatment with the catheter ЯМИК allows sanitizing inflamed sinuses and rinsing them with octenisept spray. The analysis of the clinical course

of bronchial asthma showed that applied local treatment cuts down the number of bouts.

Ведение пациентов с патологией нижних дыхательных путей, в частности с бронхиальной астмой, без осмотра врачом-оториноларингологом в современной клинике не-возможно. Дыхательные пути имеют тесную анатомиче-

скую взаимосвязь, и невозможно провести эффективную терапию, не имея на руках объективных данных о состоя-нии полости носа, околоносовых пазух, глотки. Суще-ственные изменения произошли в оториноларингологии



после внедрения эндоскопических методов в практику. Однако надо отметить, что консультации узких специали-стов становятся все более дефицитными, и организовать такой осмотр достаточно сложно. Каким образом можно сократить время осмотра оториноларинголога так, чтобы не пострадало качество консультации? Поскольку патоло-гии нижних дыхательных путей в первую очередь сопут-ствуют воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух, необходима эндоскопия полости носа и носоглот-ки. Она проводилась с помощью прямого эндоскопа диа-метром 2,7 мм. Ранее эти эндоскопы считались детскими и для осмотра взрослых пациентов не использовались. Принципиальное отличие использования эндоскопа 2,7 мм (стандартные имеют диаметр 4 мм) в том, что нет необходимости использовать закладку (турунды, пропи-танные 2-процентным раствором лидокаина и нафтизина). На это затрачивается около 5 минут. Эндоскоп 2,7 мм по-зволяет осмотреть внутриносовые структуры, носоглотку, не травмируя слизистую оболочку, и, соответственно, па-циента не будут беспокоить болевые ощущения. Именно при эндоскопии решался вопрос о возможности введения синуса катетера ЯМИК в полость носа. Мягкая проволока, проходящая в канале из латекса, позволяла безболезнен-но обходить препятствия (деформированная перегородка носа, гипертрофированные средние и нижние носовые раковины) (рис. 1). Осмотр глотки и ушей проводился по общепринятой методике.

Эндоскопический осмотр позволял тщательно осмо-треть ключевые зоны и выявить наличие полипозного

рис 1. синус-катетер яМИК в рабочем положении с раздутыми баллонами в полости носа анатомического препарата

и воспалительного процесса в околоносовых пазухах. Рентгеновская или компьютерная томография носа и око-лоносовых пазух назначалась только после проведения эндоскопического осмотра, и в направлении указывались конкретные вопросы к врачам лучевой диагностики.

МАТЕрИАлЫ И МЕТОдЫ В период с 2009 по 2013 гг. в терапевтическом отделе-

нии №3 находились на лечении 109 пациентов с диагно-зом «бронхиальная астма». Из них мужчин – 44, женщин

– 65, возраст – от 16 до 69 лет. Осмотр оториноларинголо-га осуществлялся в поликлиническом отделении РКБ №2, лечебные процедуры осуществлялись в ЛОР-кабинете стационара. Клиническое обследование включало оценку терапевтического статуса и ЛОР-осмотр. Дополнительные методы исследования: спирография, пикфлоуметрия, РКТ околоносовых пазух, риноцитограмма.

Поступающие через приемный покой пациенты осма-тривались терапевтом и оториноларингологом. Терапев-тическое лечение включало ингаляционный бронходи-лататор через небулайзер (сальметерол 7,5-15 мг/сут., ипратропия бромид 1-2 мг/сут.), по показаниям – инга-ляционный глюкокортикостероид (будесонид по 600- 1800 мг/сут. в зависимости от тяжести заболевания), также через небулайзер, или системный кортикостероид (преднизолон 20-50 мг/сут.), кислородотерапию. Тактика оториноларинголога зависела от находок в полости носа, и пациентов мы разделили на 3 группы.

1. Бронхиальная астма, ЛОР-патологии нет – 33 паци-ента.

2. Бронхиальная астма, хронический полипозный про-цесс вне обострения – 27 пациентов.

3. Бронхиальная астма, обострение хронического гнойного синусита и полипозно-гнойного синусита – 49 пациентов.

Пациентам второй группы рекомендовалась консуль-тация оториноларинголога после выписки из стационара. Пациентам 3-й группы параллельно с основным лечени-ем проводилось консервативное лечение у оторинола-ринголога. Основным методом для санации полости носа и околоносовых пазух был выбран вакуумный дренаж синусов (синус-катетер ЯМИК). Важным достоинством этого метода является возможность одновременной, не-инвазивной санации всех околоносовых пазух. Посколь-ку исследование микрофлоры занимает от 7 до 10 дней, антисептики подбирались эмпирически. Свой выбор мы остановили на растворах октенисепта и гексорала, так как, во-первых, они обладают широким антимикробным спектром, во-вторых, наш личный опыт показывает, что это надежные препараты. Перед процедурой слизистая оболочка полости носа орошалась растворами деконге-станов (нафтизин, назавин) и 10-процентным раствором лидокаина. Синус-катетер назначался через день, про-водилось 4-5 процедур. Эффект от лечения наблюдал-ся с 3-го дня. Причем в некоторых случаях обильный гнойный секрет получали при проведении процедуры, а другие пациенты отмечали обильные выделения, появ-ляющиеся через несколько часов после процедуры. Это объясняется тем, что ЯМИК благотворно действует на всю слизистую оболочку и снимает отеки с соустий око-лоносовых пазух. Таким образом, пазухи получают воз-можность самостоятельно очищаться от патологического секрета, а повторные ЯМИК-процедуры лишь ускоряют процесс излечения.



УДК: 612.215.4; 612.216.2

рОЛь фуНкцИй ВЕрхНИх дыхАтЕЛьНых путЕй В мЕхАНИзмАх ЛЕГОчНОй ВЕНтИЛяцИИ

В.И. Комиссаров, С.З. Пискунов,

Курский государственный медицинский университет,

кафедры нормальной физиологии и оториноларингологии

Резюме. В обзоре описаны физиологические механизмы носового дыхания и их роль в обеспечении внешнего дыхания в целом.

Ключевые слова: носовое дыхание, вентиляция лёгких.

Санирование околоносовых пазух позволило суще-ственно повысить эффективность лечения основного забо-левания. Гнойный секрет из носа стекает по задней стенке, раздражает триггерные зоны бронхов и вызывает кашель. Можно сказать, чем меньше патологического секрета в па-зухах, тем меньше пациенты жалуются на кашель.

ОБсуждЕНИЕ Проведение лечения только по профилю отделения, в

которое он госпитализирован, не всегда эффективно. Кто и как должен проводить лечение сопутствующих заболе-ваний? Из какого источника будет проводиться финан-сирование лечения сопутствующих заболеваний? Орга-низовать такое лечение на практике достаточно сложно, перегруженные работой врачи рассматривают подобные консультации и проведение процедур как дополнительную нагрузку. Согласно Приказу №323 ст. 80, должно прово-диться лечение всех видов обострений, если они влияют на течение основного заболевания. И в этом же приказе указывается, что все необходимые препараты предостав-ляются лечебным учреждением бесплатно. Противопо-ложное мнение у практикующих врачей: они считают, что оплата производится только за основное заболевание, и попытки что-то изменить приведут лишь к потере време-ни и стрессам.

ЯМИК-процедуры должны проводить подготовлен-

ные оториноларингологи. Кажущаяся простота в проведе-нии процедуры привела к тому, что очень многие врачи назначали и проводили ЯМИК-процедуры у пациентов с синуситами. Наш более чем 13-летний опыт в проведении ЯМИК-процедур показал, что это эффективный метод в умелых руках. Однако некорректное выполнение ЯМИК-процедур приводило к появлению отеков, микрокровоиз-лияний в слизистой оболочке носа и, как следствие, не-эффективному лечению синусита.

ВЫВОдЫ1. Дыхательная система едина, и пациентов с бронхиаль-

ной астмой должны осматривать такие специалисты, как терапевт (пульмонолог), оториноларинголог.

2. Провести эффективное лечение бронхиальной астмы возможно только при санированных верхних дыха-тельных путях.

3. Синус-катетер ЯМИК является эффективным сред-ством неинвазивного лечения, позволяющего саниро-вать все околоносовые пазухи.

4. У пациентов с обострением гнойных синуситов на фоне проведения ЯМИК-процедур отмечалось более спокойное течение бронхиальной астмы (уменьше-ние количества ночных и дневных симптомов, что по-зволяло снизить дозы препаратов базисной терапии и уйти «на ступень ниже»).

лИТЕрАТурА1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA, 2012).2. Козлов В.С., Марков Г.И. Новый метод диагностики и лечения параназальных синуситов с применением синус-

катетеров ЯМИК // Вестник оторинолар. – 1993. – №4. – С. 32-35.3. Низамов И.Г. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности и оптимизация управления охраной здоровья

трудовых коллективов. – Казань, 1998. – С. 141.4. Kozlov V.S., Markov G. I., Zukov S.K., Shilenkov A.A. local intensive treatment of poly and pansinusitis with using sinus-

cateter YAMIK // ХI International symposium on infection and Allergy of the Nose. – Roma, 1992. – P. 121-122.

сВЕдЕНИя ОБ АВТОрАхИ.А. Шафигуллина, заведующая терапевтическим отделением РКБ №2, г. Казань, электронный адрес: [email protected].с.Б. Мосихин, д.м.н., доцент кафедры ЛОР КГМА, электронный адрес: [email protected].



Дыхание является одной из основных физиологических функций, обеспечивающих жизнедеятельность всех систем организма. Функция дыхания заключается в осуществле-нии газообмена между атмосферным воздухом и тканями и складывается из четырех взаимосвязанных функциональ-ных этапов: внешнего дыхания, или легочной вентиляции, диффузии газов в легких, транспорта газов кровью и затем диффузии газов в тканях.

Процесс легочной вентиляции начинается с дыхатель-ной функции носа, которая обеспечивает транспорт вдыха-емого и выдыхаемого воздуха. Медленное и глубокое дыха-ние через полость носа обеспечивает оптимальные условия для внутрилегочного смешения газов и максимального га-зообмена в альвеолах, что способствует высокой эффектив-ности внешнего дыхания. Углубленное носовое дыхание улучшает также распределение сурфактанта, препятствую-щего спадению альвеол и ателектазу легких. Поэтому есте-ственно считать, что оптимальным для человека является дыхание через нос. Физиологическое преимущество носо-вого дыхания состоит в замедлении и углублении его, что достигается за счет повышения сопротивления потоку воз-духа всего дыхательного пути. Проходя через полость носа, воздушный поток испытывает значительное сопротивление со стороны внутриносовых структур. При спокойном дыха-нии около 2/3 величины всего сопротивления приходится на область носового клапана, представляющего самую узкую часть верхних дыхательных путей, которая располагается на уровне переднего конца нижней носовой раковины, а остальную 1/3 величины сопротивления создает подвиж-ный отдел преддверия носа [2, 3, 4]. Следует отметить, что при спокойном носовом дыхании во время вдоха на долю полости носа приходится примерно 55% общего сопротив-ления воздушному потоку верхних дыхательных путей.

Необходимо подчеркнуть, что величину сопротивления носовых структур воздушному потоку могут изменять раз-личные внешние воздействия и патологические процессы в слизистой полости носа: положение тела, физическая нагрузка, гипервентиляция, вдыхание холодного воздуха, аллергические реакции и воспаление. Поскольку резистив-ные свойства носа зависят от состояния сосудов нижних носовых раковин, сопротивление воздушному потоку су-щественно возрастает при повышенном кровенаполнении

пещеристых венозных сплетений раковин и снижается под влиянием сосудосуживающих препаратов.

Следует отметить, что попутно кровеносные сосуды слизистой оболочки полости носа оказывают выраженное согревающее действие, благодаря чему эту область можно рассматривать как своеобразный физиологический «конди-ционер», обеспечивающий нормальное функционирование нижних дыхательных путей [2, 3, 6]. Интенсивному согре-ванию воздуха способствуют следующие морфологические особенности слизистой оболочки носа:

1) все отделы слизистой оболочки имеют в высокой степени развитую капиллярную сеть, достигающую эпите-лиального пласта;

2) наличие замыкательных артерий, которые открыва-ются с удивительной быстротой, увеличивая давление в венозном русле и ускоряя венозный кровоток;

3) наличие системы пещеристых венозных сплетений, располагающихся между капиллярной сетью и венулами; быстрое их наполнение осуществляется путем анастомози-рования с артериями, наиболее крупные из которых нахо-дятся в костном мозге носовых раковин;

4) наличие дроссельных вен, сокращение мускулатуры которых препятствует оттоку крови и способствует набуха-нию тканей;

5) «горячая» артериальная кровь течет из задних отде-лов полости носа к его преддверию навстречу воздушному потоку.

Во время вдоха за счет расширения грудной клетки соз-дается отрицательное давление в альвеолярном простран-стве, что обеспечивает поступление воздушного потока че-рез верхние дыхательные пути в бронхолегочную систему. При проходе через носовой клапан движение воздуха вна-чале носит турбулентный (вихревой) характер, что создает дополнительное сопротивление движению воздуха, а затем переходит в ламинарный поток, который направляется по кривой к хоане в общем носовом ходе вдоль средней но-совой раковины. Во время выдоха воздух идет в обратном направлении через хоану в полость носа и распространяет-ся в основном через общий носовой ход на уровне нижней носовой раковины.

В этом случае в полости носа создается положительное давление, благодаря чему часть выдыхаемого воздуха на-

the role of respirAtory function in the mechAnisms of pulmonAry ventilAtion

V.I. Komissarov, S.Z. Piskunov,

Kursk State Medical University, Department of Normal Physiology and Otorhinolaryngology

Summary. The overview describes the physiological mechanisms of nasal breathing and their role in ensuring overall external respiration.

Keywords: nasal breathing, lung ventilation.



правляется обратно в околоносовые пазухи. При этом боль-шое значение имеет и то, что часть воздуха попадает в обо-нятельную область.

Еще одной особенностью носового дыхания является то, что воздушный поток, который проходит через обе по-ловины носа, неравномерен. Обычно у людей отмечается периодичность изменения сопротивления воздушному по-току, проходящему через левую и правую половины носа, но суммарное сопротивление при этом остается постоян-ным. Прохождение воздушного потока через полость носа регулируется состоянием кавернозной венозной ткани, ко-торая находится в слизистой оболочке полости носа. При увеличении ее размеров возникает сужение просвета носо-вых ходов, в результате чего резистивность для воздушного потока повышается. Совокупность этих изменений получи-ла название «носовой цикл» [2, 3, 5], под которым понима-ется наличие циклических флюктуаций степени набухания слизистой оболочки полости носа. Длительность носового цикла может колебаться от 1 до 6 ч.

Таким образом, несмотря на то, что верхние дыхатель-ные пути и в том числе полость носа анатомически являют-ся частью «мертвого» пространства, которое не участвует при дыхании в процессах газообмена, они играют важную роль в осуществлении полноценной легочной вентиляции. Такой эффект обеспечивает только носовое дыхание, тогда как при дыхании через рот вентиляция легких уменьшается на 25-30%, что в значительной мере влияет на насыщение крови кислородом и удаление углекислого газа.

Рассматривая физиологическую роль носового дыха-ния в процессах легочной вентиляции, необходимо учи-тывать, что механизм регуляции внешнего дыхания носит четко выраженный рефлекторный характер [1, 4, 7]. Сли-зистая оболочка, выстилающая поверхность полости носа и ОНП, является мощной и качественно многогранной рефлексогенной зоной. Рефлекторные реакции со стороны слизистой оболочки осуществляются через афферентные системы тройничного, симпатического, парасимпатиче-ского и обонятельного нервов и меняются при ее патоло-гических состояниях. Вегетативная нервная система кон-тролирует функцию всех внутренних органов, сосудов, желез, осуществляет адаптационно-трофическое влияние на все органы человека. Симпатические и парасимпатиче-ские нервные волокна поступают в полость носа в составе Видиева нерва: парасимпатические волокна происходят из верхнего слюноотделительного ядра, доходят до коленча-того ганглия, где соединяются с большим поверхностным каменистым нервом, который формируется из клеток боко-вых рогов I и II сегментов грудного отдела спинного мозга. Наиболее богата нервными сплетениями слизистая обо-лочка задних отделов перегородки носа, которые описаны Н.И. Зазыбиным (1945) как вегетативный ганглий перего-родки носа, располагающийся в области ее верхней задней трети в толще слизистой оболочки. Объем описанного ган-глия у взрослого человека колеблется в пределах от 2,5-

3,55 мм в длину и 1-2 мм в ширину. Основными его элемен-тами являются нервные клетки и волокна. В связи с этим нельзя не обратить особого внимания на роль рецептив-ных полей полости носа в механизмах регуляции дыхания. Рецепторы являются первым звеном рефлекторной дуги, обеспечивая широкий спектр рефлекторной регуляции как непосредственно через дыхательный центр, изменяя сам характер легочной вентиляции, так и через вегетативные центры, корригируя состояние гладкомышечных слоев тра-хеи и бронхов. Афферентный аппарат слизистой оболоч-ки носа и околоносовых пазух представлен рецепторами нескольких разновидностей, образованных терминалами свободных нервных окончаний. Эти рецепторы способны реагировать на растяжение, выполняя функцию механоре-цепторов. Таким образом, слизистая полости носа является не только частью воздухоносных путей, но и представляет собой мощную рефлексогенную зону, которая включает в себя значительное количество разнообразных рецепторов: температурные, болевые, тактильные, а также обонятель-ные, составляющие периферическое звено обонятельного анализатора.

При раздражении холодной струей воздуха чувствитель-ных окончаний тройничного нерва по его афферентным волокнам возбуждение достигает парасимпатических цен-тров продолговатого мозга, что приводит к рефлекторному расширению сосудов слизистой носа. В свою очередь, бла-годаря повышенному кровенаполнению кавернозной ткани носовых раковин значительно увеличивается ее объем и, следовательно, суживается просвет носовых ходов. В силу этого воздух в полости носа проходит более тонкой струей и соприкасается с большей поверхностью слизистой обо-лочки, и, соответственно, его согревание кровью осущест-вляется более интенсивно.

Следует отметить, что рефлекторные влияния рецеп-торов слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух играют важную роль не только в регуляции дыха-ния, но и в регуляции других систем организма: сердечно-сосудистой, мышечной, эндокринной и др. Рефлексогенной зоной в этом случае является именно дыхательная зона по-лости носа, получающая чувствительную иннервацию от первой и второй ветвей тройничного нерва.

В нормальных физиологических условиях адекватным раздражителем рецепторов дыхательной области является поток вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, который дей-ствует на заложенные в слизистой оболочке рецепторы одновременно и как физический (механический), и как хи-мический раздражитель, создавая субъективное ощущение движения воздушного потока. Кроме того, возбуждающий эффект может вызывать разность давления воздуха, связан-ную с изменением сопротивления дыхательных путей при вдохе и выдохе, а также содержащиеся во вдыхаемом воз-духе различные химические вещества: пары эфира, аммиа-ка, табачный дым и др. Эти влияния вызывают тоническое возбуждение дыхательных мышц и рефлекторное измене-



ние характера дыхания вплоть до его остановки [1, 3, 6]. Указанные рефлексы являются защитной приспособитель-ной реакцией, направленной на предотвращение проникно-вения этих веществ в легкие.

Таким образом, рефлекторная афферентация с рецеп-торов верхних дыхательных путей обеспечивает много-стороннюю регуляцию легочной вентиляции. Происходит корректирование глубины дыхания (объема воздушной струи), ритма дыхания, а также изменение величины про-света всех дыхательных путей, в том числе в области носа и голосовой щели. Рефлекторная дуга всех этих рефлексов включает в себя ветви тройничного, блуждающего и диа-фрагмального нервов, через которые и реализуются рино-глоточные, ринобронхиальные и ринокардиальные рефлек-сы. Важно отметить, что адекватное раздражение механо- и хеморецепторов верхних дыхательных путей рефлекторно регулирует не только параметры процесса дыхания, но па-раллельно изменяет работу сердечно-сосудистой системы, что позволяет говорить об участии рефлексогенной зоны верхних дыхательных путей в формировании единой функ-циональной кардиореспираторной системы. Так, например, при раздражении рецепторов верхних дыхательных путей (выше голосовых связок) возникает преимущественно за-медление или остановка дыхания в фазе выдоха, а также прессорная реакция артериального русла и брадикардия. При раздражении же рецепторов, лежащих ниже голосовой щели, возникают усиление вдоха или остановка дыхания с последующим его учащением и депрессорная сосудистая реакция на фоне брадикардии. Наиболее мощными рефлек-согенными зонами при этом являются область преддверия, перегородка носа, слизистая оболочка передних отделов нижней и средней носовых раковин [1, 6, 7].

Обращает на себя внимание тот факт, что остановка

дыхания, вызываемая раздражением рецепторов верхних дыхательных путей, прекращалась при аналогичном воз-действии на рецепторы нижних дыхательных путей. Таким образом, наблюдается определенный антагонизм между рефлексами, возникающими с верхних и нижних дыхатель-ных путей [1, 6].

Несмотря на то, что эффект от раздражения рецепторов, связанных с гортанными нервами, сходен с вагальным (тор-мозным) эффектом, а результат от раздражения рецепторов непосредственно слизистой оболочки носа, которая, как известно, иннервируется тройничным нервом, носит про-тивоположный характер (возбуждает дыхательный центр), в конечном счете характер рефлекторных изменений дыха-ния при раздражении рефлексогенных зон верхних дыха-тельных путей будет определяться как функциональным состоянием этих рецепторов, так и реципрокными взаи-моотношениями дыхательного центра и центра сердечно-сосудистой регуляции продолговатого мозга.

Рассмотренные факты позволяют заключить, что во время естественного дыхания происходит комплексное ритмическое раздражение механорецепторов верхних ды-хательных путей, возникающее в результате движения в них струи воздуха и перепадов его давления (повышения при выдохе и снижения при вдохе). За счет этого возника-ет ритмическая афферентация, которая направляется в ды-хательный центр и затем, соответственно, к дыхательным мышцам, обеспечивая тем самым оптимальный характер внешнего дыхания. Очевидно, в этом процессе должна участвовать и нервная импульсация от рецепторов слизи-стой оболочки придаточных пазух носа, в которых также происходит перепад давления во время вдоха и выдоха, од-нако этот механизм до настоящего времени остается мало-изученным.

лИТЕрАТурА1. Бреслав И.О., Глебовский В.Д. Регуляция дыхания. – Л.: Наука, 1981. – 280 с. 2. Морозова С.В., Митюк А.М. Физиологические и клинические аспекты носового дыхания. – Русский медицинский

журнал. – 2011. – №23. – С. 5-16.3. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. Руководство для врачей. – М.: МИА, 2006.4. Уэст Дж. Физиология дыхания. Основы. – М.: Мир,1988. – 200 с.5. Уорд Дж., Лич Р., Винер Ч. Наглядная пульмонология. – М.: ГОЭТАР, 2008. – 112 с.6. Физиология дыхания. Руководство по физиологии. – Л.: Из-во «Наука», 1973. – 352 с.7. Шик Л.Л. Основные черты управления дыханием. – Успехи физиологических наук. – 1998. – Т. 29. – №2. – С. 3-11. 8. Зазыбин Н.И. Ganglion septi nasi. – Научные труды Ивановского медуниверситета. Иваново, 1945. – С. 1992-1994.

сВЕдЕНИя ОБ АВТОрАхВиктор Ильич Комиссаров, профессор, д.м.н., г. Курск, ул. К. Маркса, 3, Курский государственный медицинский

университет, кафедра нормальной физиологии.серафим захарович Пискунов, профессор, д.м.н., г. Курск, ул. К. Маркса, 3, Курский государственный медицинский

университет, кафедра оториноларингологии. [email protected].



УДК 616.056.52

дИНАмИкА АртЕрИАЛьНОГО дАВЛЕНИя у дЕтЕй с ЭкзОГЕННО-кОНстИтуцИОНАЛьНым ОжИрЕНИЕм

прИ прОВЕдЕНИИ прОфИЛАктИчЕскИх мЕрОпрИятИй

Л.И. Мазур, д.м.н., О.В. Сазонова, д.м.н.,

Е.М. Якунова, к.м.н., А.В. Галицкая

Научный руководитель – д.м.н., профессор Л.И. Мазур

кафедра госпитальной педиатрии СамГМУ,

НИИ гигиены и экологии человека СамГМУ

Резюме. Из всех факторов, оказывающих влияние на человека и обуславливающих его благополучие, режим питания занимает одно из ведущих мест. У больных с ожирением, чьё заболевание началось в детстве вследствие

переедания и недостатка двигательной активности, в дальнейшем развиваются различные метаболические и органические нарушения. Именно поэтому мы предлагаем проводить профилактические мероприятия уже на ранних

стадиях заболевания, когда большинство дисметаболических нарушений ещё поддается коррекции.

Ключевые слова: экзогенно-конституциональное ожирение, дети, профилактика.

dynAmics of ArteriAl blood pressure in children with eXogenenous-constitutionAl obesityduring

thepreventive meAsures

L.I. Mazur, MD, O.V. Sazonova, MD,

E.M. Yakunova, PhD, A.V. Galitskaya

Hospital pediatrics Dept., Institute of hygiene and human ecology,

Samara State Medical University

Summary. Among all factors that affect human and contribute its well-being, the diet takes one of the leading places. Obese individuals whose disease began in their childhood because of overeating and lack of physical activity have in the future

different metabolic and organic disorders. That is why we suggest the introduction of preventive measures inthe beginning of the disease, when most dismetabolic violations are amenable to correction.

Keywords: exogenous-constitutional obesity, children, preventive measures.

Увеличение численности больных с ожирением, на-чавшееся несколько лет назад как среди старшего, так и среди младшего поколения, продолжает неуклонно про-грессировать [2]. По данным ВОЗ, превышение веса ре-гистрируется примерно у 155 миллионов детей, причём около 40 миллионов подвержены дисгармонии уже в воз-расте до 5 лет [8].

Общеизвестна зависимость частоты случаев ожире-ния от возраста. Она минимальна в раннем детстве (около 10%), далее этот показатель нарастает до 15-20% у под-ростков и до 35-50% у взрослых. При этом степень устой-чивости значений массы тела к лечению с детского до подросткового возраста увеличивается в 4 раза [7].

На формирование клинико-лабораторного «облика» ребёнка значительное влияние оказывает генетическая со-ставляющая [6]. В частности генетическую значимость до-

казывает то, что у каждого второго тучного малыша один из родителей имеет нарушение жирового обмена. Тем не менее именно использование в период введения прикорма диеты с высоким содержанием углеводов приводит к уве-личению активности ферментов синтеза холестерина и к пролиферации адипоцитов [1, 5].

Не подлежит сомнению, что основным методом ле-чения детей, больных ожирением, должен быть диетиче-ский режим. Причём начинать диетотерапию нужно уже на ранних стадиях заболевания, когда ещё возможно лик-видировать большинство дисметаболических нарушений, ибо в 80-85% случаев реализация свойственных ожире-нию наследственных дефектов обмена веществ проис-ходит под воздействием экзогенных факторов в возрасте до 3 лет [4].

В лечении ожирения особенно важна мотивация и



профессиональное обучение навыкам самоконтроля и планирования питания, а также поддержка и поощрение тучного ребёнка со стороны семьи и друзей. Кроме того, 40% детей с избыточной массой тела не имеют наслед-ственной отягощённости, что как раз предполагает целе-сообразность моделирования и управления стилем жизни и поведенческими стереотипами [3].

ЦЕль ИсслЕдОВАНИяРазработка тактики проведения профилактических

мероприятий для детей школьного возраста с экзогенно-конституциональным ожирением на амбулаторном этапе.

МАТЕрИАлЫ И МЕТОдЫИсследование осуществлялось на клинических базах

кафедры госпитальной педиатрии СамГМУ (медкаби-неты МОУ СОШ №6 и МОУ СОШ №148 г. Самары при ГП №3). Проспективное наблюдение за состоянием здо-ровья и динамикой показателей школьников 1-11 классов проходило в рамках профилактических осмотров. Обсле-дован 161 ребёнок в возрасте от 7 до 17 лет с экзогенно-конституциональным ожирением, из них 95 учащихся основной группы (средний возраст 11,02±0,29 лет) – 46 мальчиков и 49 девочек, и 66 детей группы контроля (средний возраст 10,86±0,39 лет) – в равном гендерном со-отношении.

В основной группе детей использовались профи-лактические мероприятия, включающие активные пя-тиминутки в младших классах, санпросветзанятия со старшеклассниками, образовательные лекции в рамках родительских собраний, размещение в стенах школ плака-тов информационно-просветительного характера, распро-странение пропагандистских брошюр о здоровом образе жизни и индивидуальные рекомендации. Группу сравне-ния составили 66 учащихся без разработанных тактик.

В работе применялись неинвазивные клинические и функциональные способы диагностики, которые прово-дились каждому ребёнку до внедрения профилактиче-ских мероприятий и спустя год после их использования. Обследование включало клинический осмотр согласно общепринятой методике, комплексную оценку состояния здоровья и функциональные тесты (динамометрия, проба Мартинэ-Кушелевского).

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью прикладного пакета программ Microsoft Office – Excel 7 и STATISTICA for Windows вер-сии 6.5.

рЕзульТАТЫПо степеням ожирения обследуемые дети основной

группы представлены следующим образом: I степень диа-гностируется у 35 детей (1 подгруппа) – 36,8%, II степень характерна для 51 ребёнка (2 подгруппа) – 53,7% и III сте-пень определяется у 9 детей (3 подгруппа) – 9,5%. В груп-пе сравнения также были выделены аналогичные под-группы. При этом в каждой из них проведено разделение школьников на тех, которые через год наблюдения и ак-тивного применения профилактических мероприятий со-хранили прежнюю степень заболевания (а-подгруппа), пе-решли в группу с избыточной массой тела (б-подгруппа), снизили массу до нормы (в-подгруппа) либо прибавили в весе (г-подгруппа).

Всего с экзогенно-конституциональным ожирени-ем при повторном осмотре оказалось 75 детей основной группы, а не 95, как было изначально (табл. 1). Положи-тельная тенденция в группе сравнения незначительна, и даже 3 ребёнка перешли из I степени во II.

Проведено измерение артериального давления как са-мостоятельного показателя на данный момент времени, так и в комплексном определении функционального со-стояния системы кровообращения. В начале обследования 69,5% школьников основной группы имели систолическое артериальное давление (САД) выше 75 центиля, на втором году это число снизилось до 52,6%. Количество детей, имевших диастолическое (ДАД) выше того же центиль-ного интервала, составляло 42,1% на первом году наблю-дения и 17,9% через год. Средние значения САД и ДАД в динамике определены как 108,3/64,9 мм рт. ст. и 107,7/60,2 мм рт. ст. соответственно, что указывает на большую по-датливость ДАД к нормализации.

Группа сравнения на первом году обследования со-стояла из 49 детей с САД в 6-8 центильных интервалах (71,0%) и 36 детей с ДАД в том же центильном диапазоне (52,2%). Через год число школьников с САД и ДАД выше 75 центиля снизилось незначительно (66,7% и 49,3% со-ответственно). Подобные результаты свидетельствуют об

i ст. ii ст. iii ст.Избыток

массыНорма Всего

Возраст Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

I ст. 15 15,8 0 0 0 0 12 12,6 8 8,4 35 36,8

II ст. 18 19,0 33 34,7 0 0 0 0 0 0 51 53,7

III ст. 0 0 4 4,2 5 5,3 0 0 0 0 9 9,5

Всего 33 34,8 37 38,9 5 5,3 12 12,6 8 8,4 95 100

Таблица 1 динамика степени ожирения у детей основной группы

2 год

1 год



отсутствии значимых положительных изменений при не-достатке регулярного контроля веса ребёнка со стороны родителей, педагогического и медицинского персонала. Средние показатели САД и ДАД этой группы в процессе обследования составляют 108,0/64,1 мм рт. ст. и 108,7/66,9 мм рт. ст. То есть, имея изначально практически одинако-вое давление с детьми основной группы, на втором году осмотра дети из группы сравнения дали отрицательную динамику в виде небольшого его повышения.

В процессе проведения пробы Мартинэ-Кушелевского артериальное давление измерялось четырёхкратно по общеизвестной методике. Наиболее результативное снижение процента прироста САД у детей с I степенью экзогенно-конституционального ожирения основной груп-пы на втором году обследования дали дети из подгруппы 1в, снизив средний показатель с 14,6% до 13,5%. А самой ощутимой при норме 10-25% стала динамика значений максимального прироста (с 33,3% до 20%) (p<0,05).

У детей со II степенью ожирения основной группы по-казатели изменения процента прироста САД как на первом году обследования, так и на втором были недостаточно от-личные друг от друга. Тем не менее значения САД через 3 и 5 минут у них имели тенденцию к улучшению (с 66,7% до 83,3%) (p<0,05).

Явной динамики процента прироста САД у детей с III степенью заболевания основной группы не выявлено, что в свете значительного превышения веса, который не может нормализоваться быстро, указывает на прежнюю гиперреактивность сердечно-сосудистой системы у этих детей и требует регулярного мониторинга и коррекции. В таблице 2 приведено сопоставление с аналогичными дан-ными группы сравнения.

Показатели ДАД у детей с I степенью экзогенно-конституционального ожирения основной группы имеют хорошую тенденцию к изменению на втором году осмо-

тра. Во всех трёх подгруппах отмечена положительная ди-намика к снижению процента прироста ДАД в процессе проведения пробы Мартинэ-Кушелевского, что отмечено также и в нормализации ДАД на 3 и 5 минутах теста с нагрузкой: во всех подгруппах число обследуемых, имев-ших в конце пробы значения ДАД, равные исходным, ко второму году осмотра выросло (с 66,7% до 87,5%).

У детей со II степенью заболевания основной группы в обеих подгруппах средний процент прироста ДАД сни-зился, что считается удовлетворительным, так как изна-чально показатели ДАД в 45,1% случаев находились за пределами 75 центиля, будучи повышенными (p<0,05). Нормализация ДАД у этих школьников также в динамике несколько лучше, чем на первом году измерения (77,8% против 66,7%) (p>0,05).

При проведении анализа изменения процента приро-ста ДАД у детей основной группы с III степенью ожи-рения на втором году обследования после дозированной физической нагрузки в подгруппах 3а и 3б обнаружилась удовлетворительная тенденция к снижению (с 20% до 13,3% от максимума). В случае нормализации ДАД на 3 и 5 минутах пробы, учитывая малое количество обследуе-мых детей в данных подгруппах, можно говорить лишь о положительной динамике (табл. 3).

Таким образом, проведённая проба Мартинэ-Кушелевского, отражающая уровень функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы в условиях физической нагрузки, в динамике свидетельствует о по-вышении резервных способностей организма школьников с экзогенно-конституциональным ожирением при про-ведении профилактических мероприятий. Дети группы сравнения практически по многим критериям показали худшие результаты, что говорит о недостатке регулярного использования дозированных физических упражнений.

Для оценки эффективности представленной такти-

через 3 минуты через 5 минут

Основная группа

Группа сравнения



I

1а-подгруппа 40,0 22,2* 73,3 66,7

1б-подгруппа 41,7 20,0* 91,7 60,0*

1в-подгруппа 25,0 0* 100,0 100,0

1г-подгруппа - 0 - 66,7

II2а-подгруппа 24,2 16,0 66,7 64,0

2б-подгруппа 27,8 11,1* 83,3 77,8

III3а-подгруппа 0 0 60,0 37,5*

3б-подгруппа 25,0 - 75,0 -

Таблица 2.

дети с экзогенно-конституциональным ожирением, нормализовавшие сАд при проведении пробы Мартинэ-Кушелевского на втором году (%)

*p<0,05 между соответствующими показателями групп основной и сравнения.

показатель

степень ожирения



лИТЕрАТурА1. Болотова Н.В., Лазебникова С.В., Аверьянов А.П. Особенности формирования метаболического синдрома у детей и

подростков // Педиатрия. – 2007;86(3):35-9.2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эндокринология. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.3. Дубровская М.И. Проблема избыточной массы тела у детей раннего возраста // Российский вестник перинатологии

и педиатрии. – 2011;3:94-9.4. Картелишев А.В. Принципы диетотерапии и диетопрофилактики у детей, больных ожирением, и в группе риска по

ожирению // Педиатрия. – 2008;87(5):78-82.5. Миняйлова Н.Н., Сундукова Е.Л., Ровда Ю.И., Казакова Л.М. Взаимосвязь низкой массы тела при рождении с мар-

кёрами метаболического синдрома у подростков с ожирением // Педиатрия. – 2010;89(5):24-32.6. Синицын П.А., Щербакова М.Ю., Ларионова В.И., Петряйкина Е.Е. Зависимость клинико-лабораторных проявле-

ний дислипидемии от генетических детерминант у детей с ожирением. Материалы VII Российского конгресса «Со-временные технологии в педиатрии и детской хирургии»; 2008 21-23 окт. Москва. – М., 2008. – С. 136.

7. Guo S.S., Wu W., Chumlea W.C., Roche A.F. Predicting overweight and obesity in adulthood from body mass index values in childhood and adolescence. Am. J. Clin. Nutr. – 2002;76(33):653-8.

8. WHO. New online nutrition initiative can help protect lives and health of millions of children. [Доступ 16 апреля 2013] Адрес: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2011/nutrition_20110810/en/index.html.

сВЕдЕНИя ОБ АВТОрАхОльга Викторовна сазонова, директор НИИ гигиены и экологии человека СамГМУ, доктор медицинских наук, до-

цент. E-mail: [email protected]

ки были определены ключевые показатели для групп основной и сравнения. Частота положительных исходов в основной группе оказалась выше. Показатель относи-тельной пользы при сопоставлении указывает на высокую вероятность каждого положительного исхода в основной группе.

ВЫВОдЫ1. По результатам первичного обследования выявле-

но значительное число детей с превышением веса, имею-щих неудовлетворительные показатели функциональных проб, что свидетельствует о недостаточной профилактике ожирения в коллективе.

2. Разработанная тактика позволила снизить количе-ство учащихся с экзогенно-конституциональным ожире-нием на 21,1% и улучшить их функциональные данные. Процент детей со значениями САД и ДАД выше 75 цен-тиля снизился с 69,5% до 52,6% и с 42,1% до 17,9% соот-ветственно.

3. В режиме ежедневного обращения школьников в медицинский кабинет рекомендовано проводить их ан-тропометрию и динамометрию с целью своевременного внедрения предложенных профилактических методик и предупреждения развития ожирения, а также сопутствую-щей патологии.

через 3 минуты через 5 минут





I

1а-подгруппа 53,3 33,3* 73,3 66,7

1б-подгруппа 50,0 40,0 83,3 60,0*

1в-подгруппа 50,0 0* 87,5 100,0

1г-подгруппа - 33,3 - 66,7

II2а-подгруппа 39,4 24,0* 69,7 60,0

2б-подгруппа 55,6 33,3* 77,8 66,7*

III3а-подгруппа 40,0 37,5 60,0 37,5*

3б-подгруппа 50,0 - 75,0 -

Таблица 3

дети с экзогенно-конституциональным ожирением, нормализовавшие дАд при проведении пробы Мартинэ-Кушелевского на втором году (%)

*p<0,05 между соответствующими показателями групп основной и сравнения.

показатель

степень ожирения



УДК 616.9-053.2-08

ВИч-ИНфЕкцИя (спИд) срЕдИ мОЛОдЕжИ: мЕдИцИНскИЕ, сОцИАЛьНО-ЭкОНОмИчЕскИЕ

прОбЛЕмы И ВОзмОжНОсть прОГНОзА ИсхОдА ИНфИцИрОВАНИя

М.Н. Поберезкин

Самарский государственный экономический университет

Резюме. Статья посвящена современной проблеме ВИЧ-инфекции, социально-экономическому ущербу, а также впервые дан прогноз исхода ВИЧ-инфекции.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, иммунодефицит, эпидемиологическое значение, пандемия, прогноз исхода, анкетирование.

hiv infection (Aids) Among youth: heAlth, socio-economic problems And the Ability

to forecAst the outcome of infection

M.N. Poberyozkin

Samara State Economic University

Summary. The article is devoted to the modern HIV-infection of the socio-economic mpact as well as first forecast the outcome of HIV infection.

Keywords: HIV, immunodeficiency, significance, pandemic, forecast the outcome, questionnaire.

Вирус иммунодефицита был впервые обнаружен в 1981 г. во Франции. В том же году первые единичные за-болевания зарегистрированы и описаны в США. Наблюде-ния касались группы молодых мужчин, у которых на фоне развивающегося глубочайшего иммунодефицита возни-кали пневмонии, грибковые поражения кожи, слизистых оболочек и злокачественные опухоли. Указанные болезни не поддавались лечению и заканчивались смертью.

В настоящее время изучено 2 серотипа вируса – ВИЧ-1 и ВИЧ-2, различающиеся по структурным и антигенным характеристикам. Наибольшее эпидемиологическое зна-чение имеет ВИЧ-1, который доминирует в современной пандемии и имеет наибольшее распространение на терри-тории Российской Федерации.

В истории медицины еще не было такой инфекции, ко-торая бы одновременно охватила 5 континентов и имела постоянную тенденцию к росту. По официальным данным ВОЗ, к началу 2013 года из 60 млн человек, больных СПИ-Дом во всем мире, умерло 20 млн.

Более половины случаев приходится на возрастную группу от 15 до 30 лет, поэтому ВИЧ можно назвать ин-фекцией молодых людей, хотя, несомненно, ей может за-разиться человек любого возраста.

Первые случаи ВИЧ-инфекции в России начали реги-стрироваться в 80-х гг. прошлого столетия, причем 50% заразившихся приходилось на младенцев и детей млад-шего возраста (г. Элиста, Волгоград и др.). Их заражение произошло в медицинских учреждениях при переливании крови и различных лекарственных препаратов путем инъ-екций многоразовыми шприцами. В настоящее время в результате использования только одноразовых шприцов (и некоторых других инструментов) заражение подобным образом встречается лишь при парентеральном введении наркотиков.

На территории Самарской области (по официальным данным Областного центра по борьбе со СПИДом и ин-фекционными заболеваниями) случаи заражения ВИЧ-инфекцией стали регистрироваться в конце 1980-х годов. В период 1977-1995 гг. было зарегистрировано 5 случаев, в 1996 г. – 6 случаев, в 1997-1998 – по 14 случаев, в 1999 – 45 случаев.

В XXI столетии отмечается резкий подъем обнаруже-ния ВИЧ-инфицированных: в 2000 г. – 5231, а в 2001 – эпидемическая вспышка – 9044 случая, в основном в г. Тольятти и Самаре. Заражение происходило у молодых людей в 95,63 случая в результате парентерального введе-



ния наркотиков. Таким образом, отмечается взаимосвязь роста количества ВИЧ-инфицированных с увеличением количества наркоманов.

Начиная с 2010 года отмечается некоторая тенденция к снижению ВИЧ-инфицирования. Однако оно до сих пор остается на достаточно высоком уровне.

К 1 января 2013 г. по Самарской области было заре-гистрировано 49892 таких случая. Из них 11381 человек умерли от различных заболеваний: туберкулеза, неспеци-фических заболеваний дыхательных путей, печени и др., а также большой процент причины смерти составил суи-цид. Таким образом, в настоящее время на учете в ВИЧ-центре состоит 38511 человек.

На каждого инфицированного и больного СПИДом затрачивается в год примерно 100 тыс. рублей. Большие средства тратятся на содержание областных центров по борьбе со СПИДом и профилактику.

Всего на эти цели в России расходуются десятки мил-лиардов рублей. Бремя профилактики и лечения инфици-рованных препятствует осуществлению социальных про-грамм, оказывает разрушительное в долгосрочном плане воздействие на стабильность системы здравоохранения и пенсионного обеспечения. Большую тревогу вызывает возрастной состав инфицированных: это в основном мо-лодые женщины, что, несомненно, скажется на демогра-фических показателях.

Только в Самарской области с 1999 по 2012 гг. роди-лось от ВИЧ-инфицированных матерей около 6000 детей, предположительно каждый четвертый из них инфициро-ван.

Учитывая важность настоящей проблемы, мы предло-жили программу «Медико-социальные проблемы у ВИЧ-инфицированной молодежи и прогноз на будущее». Цель программы – с помощью санитарно-эпидемиологических, математико-статистических, социально-правовых иссле-дований ВИЧ-инфицированной молодежи изучить воз-можность повышения ее жизнедеятельности и дать прак-тические рекомендации по снижению заболеваемости СПИДом.

зАдАЧИ ПрОгрАММЫ1. Дать оценку повышенной ВИЧ-инфицирован ности

молодежи в Самарской области по сравнению с други-ми регионами России, изучив все факторы риска.

2. Дать прогноз исхода ВИЧ-инфекции с помощью тща-тельного анкетирования не менее 100 больных СПИ-Дом.

3. Оценить первостепенность возникновения син-дрома приобретенного иммунодефицита у ВИЧ-инфицированных, больных туберкулезом.

4. Изучить социально-правовые аспекты у ВИЧ-инфицированных, находящихся в заключении и осво-божденных.

5. Разработать подобные рекомендации для решения

социально-медицинских проблем в отношении ВИЧ-инфицированной молодежи.

БАзЫ для ПрОВЕдЕНИя ИсслЕдОВАНИй1. Самарский областной центр гигиены и эпидемиоло-

гии.2. Самарский областной центр по борьбе со СПИДом и

инфекционными заболеваниями.3. Самарский государственный медицинский универси-

тет.4. Самарский государственный экономический универ-

ситет.5. Самарская областная туберкулезная больница.6. Самарская областная прокуратура.

Учитывая важность прогноза для исхода инфицирова-ния, были разработаны 2 многофакторные анкеты.

Первая анкета на ВИЧ-инфицированного, заболевше-го СПИДом.

Анкета №1. Общие данные1. Возраст: исполнилось лет.2. Пол: муж./жен.3. Семейное положение: женат/замужем/разведен(а)/хо-

лост/воспитывает детей.4. Место проживания: обл., край, город, сельская мест-

ность.4.1. По экологии: благополучное/неблагополучное/крайне

неблагополучное.5. Место работы, профессия: государственное пред-

приятие/частное предприятие/не работает/рабочий/служащий/учащийся/военный.

5.1. Наличие профессиональной вредности: работа с хи-мическими веществами/с радиоактивными вещества-ми/подземные работы.

6. Дата фиксирования наличия вируса (начальный пери-од): число, месяц, год.

7. Состояние здоровья по необходимым медицинским показаниям на этот период времени: практически здо-ров/предъявлял жалобы (на что?)/ болеет (чем?).

8. Вредные привычки.8.1. Принимал ли наркотики после выявления ВИЧ-

инфекции.8.2. Курит: сколько сигарет/пачек в день.8.3. Употребляет алкоголь: почти ежедневно/периоди-

чески/1 раз в неделю/по праздникам.8.4. Вредных привычек нет.9. Периодичность и своевременность контроля за со-

стоянием здоровья: ежемесячно/ежеквартально/раз в год.

Анкета №2. результативные показатели в начале заболевания сПИдом1. Факт и дата заболевания данного ВИЧ-

инфицированного СПИДом: да/нет/месяц/год.



2. Через какой срок у ВИЧ-инфицированного (латент-ный период) проявлялись симптомы СПИДа: через несколько лет/месяцев.

3. На основании каких клинических данных постав-лен диагноз: субфебрильная температура, лихорадка выше 38°С: постоянная/временная; диарея: посто-янная/временная; увеличение лимфатических узлов; пневмония; других.

4. На основании каких лабораторных исследований по-ставлен диагноз СПИД: иммунные показатели (ста-тус) у ВИЧ-инфицированного до заболевания/те же показатели в начале заболевания (%)/вирусная на-грузка у ВИЧ-инфицированного и больного СПИДом в начале заболевания/какие показатели (%).

Результативные показатели развития болезни, каче-ственные и временные медицинские параметры этого раз-вития.1. Лабораторные исследования.1.1. Иммунные показатели (статус) на высоте развития бо-

лезни – какие показатели, единицы измерения – %.1.2. Иммунные показатели на терминальной стадии раз-

вития – единицы измерения – %.1.3. Вирусная нагрузка на высоте развития заболевания

СПИДом – показатели – единицы измерения – %.1.4. На терминальной стадии развития – единицы измере-

ния – %.2. Клинические проявления: температура субфебриль-

ная (временная/постоянная), лихорадка выше 38°С (постоянная/временная), увеличение лимфатических узлов (множественное/единичное), резкое похудание, проявление легочной патологии (пневмония, туберку-лез, опухоли, другие).

3. Продолжал ли принимать наркотики; курение: коли-чество сигарет/пачек в день; употребление алкоголя: какого, количество/не принимает.

4. Какие заболевания присоединились к СПИДу: да/нет (туберкулез, заболевание печени, саркома Капоши, другие).

5. Причина смерти (на умершего).Данных анкет необходимо составить не менее 100 шт.В свое время анкеты были включены в научно-

исследовательскую тему «Статистическое исследование, моделирование и прогнозирование развития заболева-ния СПИД как многофакторного медико-социального процесса».

Тема и анкеты были одобрены з.д.н. РФ, д.э.н., про-фессором, деканом экономико-математического факульте-та РЭУ им. Г.В. Плеханова Е.В. Заровой.

ТрЕБОВАНИя К ОБъЕМу сОВОКуПНОсТИ (ПО Е.В. зАрОВОй)

Число единиц исследуемой совокупности должно быть не менее чем в 10 раз больше числа анализируемых фак-торных признаков. (К примеру, сведения по 100 вирусоно-сителям позволяют включить в статистические модели до 10 факторных признаков.)

МЕТОдОлОгИЧЕсКАя БАзАПри выполнении исследования предполагается ис-

пользовать методы статистической сводки, структурной, аналитической и типологической, кластерного анализа, расчета и анализа многомерных средних (метод Паттерн и другие), анализа корреляционных связей, построения многофакторных линейных и нелинейных регрессионных моделей, пострегрессионного индексного анализа, про-грессирования на базе регрессионных моделей с оценкой доверительных интервалов и возможных рисков развития ситуации и ошибки ее оценки.

Программа «Медико-социальные проблемы у ВИЧ-инфицированной молодежи и прогноз на будущее» и данные для возможного прогнозирования исхода ВИЧ-инфекции были представлены в областной минздрав и Областной центр по борьбе со СПИДом в начале 2012 года и до сих пор ждут своего разрешения. Полагаю, что использование разработанных материалов поможет уточ-нить сложную проблему ВИЧ-инфекции (СПИД).

лИТЕрАТурА1. Адлер М. Азбука СПИДа. – М., 1991.2. Белозеров Е.С., Змушко Е.И. ВИЧ-инфекция (издание 2-е). – Спб: Изд-во «Питер». – 2003.3. Веркин Б.И. Синдром приобретенного иммунодефицита. Возможные механизмы взаимодействия вируса иммуно-

дефицита человека с клетками организма. – Харьков, 1988.4. Лысенко А.Я. и др. ВИЧ-инфекция и СПИД-ассоциируемые заболевания. – М., 1996.5. Поберезкин М.Н. Инфекционные болезни и основы общей эпидемиологии (учебник). – Изд. СГЭУ, Самара, 2008. –

С. 43-54.6. Шевелев А.С. СПИД – загадка века. – M., 1991.

сВЕдЕНИя ОБ АВТОрАх:

Михаил Наумович Поберезкин, Самарский государственный экономический университет, заведующий кафе-дрой безопасности жизнедеятельности населения, доктор мед. наук, почетный проф., академик МАНЭБ и АМТН РФ, [email protected]



УДК 614. 88: 614. 253. 5 (470. 56)

АктуАЛьНыЕ ВОпрОсы прОВЕдЕНИя мОНИтОрИНГА ОкАзАНИя пЕрВИчНОй мЕдИкО-сАНИтАрНОй пОмОщИ

сЕстрИНскИмИ мЕдИцИНскИмИ кАдрАмИ В ОрЕНбурГскОм рЕГИОНЕ

Л.И. Каспрук, ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия»

Резюме. Проведен мониторинг оказания первичной медико-санитарной помощи сестринскими медицинскими кадрами в субъекте Российской Федерации (Оренбургской области).

Ключевые слова: первичная медико-санитарная помощь, модернизация сестринского медицинского образования, профилактическая работа, неотложная помощь, сестринский уход.

topicAl issues of monitoring the provision of primAry heAlth cAre nursing medicAl stAff

in the orenburg region

L.I. Kaspruk,

GBOU VPO «Orenburg State Medical Academy»

Summary. Monitored the delivery of primary health care nursing medical staff in the subject of the Russian Federation (Orenburg region).

Keywords: primary health care, modernization of nursing health education, prevention, emergency care, nursing care.

АКТуАльНОсТь Одним из направлений развития здравоохранения яв-

ляется укрепление кадрового потенциала и материально-технической базы, модернизация системы профес-сионального образования медицинских работников, обеспечивающая освоение ими новых современных тех-нологий. Требуется создать систему планирования подго-товки врачей и среднего медперсонала, обеспечить под-готовку квалифицированных управленческих кадров для здравоохранения, сформировать условия для внедрения непрерывного профессионального образования медицин-ских работников на основе современных образователь-ных программ и технологий [1, 4, 5, 6]. Важным аспектом перспективных программ подготовки сестринских меди-цинских кадров является дальнейшее развитие первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) населению, что ста-ло требованием времени.

Европейское региональное бюро ВОЗ в своей оцен-ке глобальной стратегии «Здоровье для всех в 2000 г.» констатировало, что общее состояние здоровья жителей бывших социалистических стран хуже, чем у населе-ния остальной части Европейского региона. Причинами этого являются распространенность факторов риска, от-

сутствие эффективной профилактики болезней и низкое качество первичной медико-санитарной помощи. Все-мирная организация здравоохранения (ВОЗ) рассматри-вает первичную медико-санитарную помощь в качестве одного из ведущих инструментов достижения страте-гии здоровья для всех. Люблянская хартия, принятая в 1996 г. всеми государствами – членами Европейского региона ВОЗ, определила одним из основополагающих принципов реформирования здравоохранения ориента-цию на первичную медико-санитарную помощь.

В рамках формирования современной модели меди-цинского образования в Российской Федерации актуаль-ным является поиск новых структурно-правовых форм, позволяющих обеспечить пути инновационного развития профессионального образования в современных экономи-ческих условиях. При этом в нормативно-методическом обеспечении функционирования учреждений среднего медицинского образования отмечаются противоречия, ко-торые объективно сдерживают развитие образовательных учреждений в соответствии с государственной политикой модернизации образовательной системы.

Политика формирования кадров здравоохранения (в том числе средних медицинских) на любой территории



должна стать координирующей основой в проведении ре-структуризации здравоохранения. Такой подход позволит войти в программы, объединенные в общую мировую про-грамму ПМСП, провозглашенную ВОЗ на Алма-Атинской конференции в 1978 г. [1, 2, 3, 4, 5].

ЦЕлИ1. Научное обоснование мониторинга оказания пер-

вичной медико-санитарной помощи сестринскими меди-цинскими кадрами в Оренбургском регионе;

2. Мониторинг системы сестринского медицинско-го образования на современном этапе реструктуризации здравоохранения в Российской Федерации на примере Оренбургской области;

3. Научная оценка настоящего состояния и аспектов современного развития сестринского дела и среднего медицинского профессионального образования в Орен-бургской области в новых экономических условиях по ре-зультатам мониторинга, выявление наиболее характерных тенденций и обоснование необходимости изменений в ка-дровой политике по сестринскому персоналу в субъекте Российской Федерации.

МАТЕрИАлЫ И МЕТОдЫПроведено многоэтапное комплексное социально-

гигиеническое исследование, направленное на модерни-зацию среднего медицинского образования в условиях реформирования здравоохранения в субъекте Российской Федерации (Оренбургской области).

Объектом исследования являлись средние медицин-ские работники Оренбургской области, предметом иссле-дования – комплекс мероприятий, направленных на мо-дернизацию среднего медицинского профессионального образования и улучшение качества подготовки и перепод-готовки сестринского персонала в Оренбургской области. Изучаемые явления – система организации среднего ме-дицинского образования в новых условиях реформирова-ния здравоохранения.

Единицей наблюдения был каждый работник среднего медицинского звена и каждое государственное образова-тельное учреждение среднего профессионального меди-цинского образования. Репрезентативность полученных данных обеспечивается числом наблюдений при изучении сестринского персонала городов (16963 чел.) и сельской местности (7353 чел.) Оренбургской области.

Сплошное исследование проводилось при изучении характеристики работников среднего медицинского звена (СМЗ) Оренбургской области в условиях реформы здра-воохранения, при исследовании потребности в работни-ках среднего медицинского звена в регионе, при изучении программ среднего медицинского образования.

С целью изучения потребности (спроса и предложе-ния) на рынке труда средних медицинских работников Оренбургской области предпринято комплексное социо-

логическое исследование, включающее анализ данных Федерального государственного статистического наблю-дения Федеральной службы по труду и занятости населе-ния (ф. 12-Т) за десять лет.

Проведены анкетирование, интервьюирование, сво-бодное наблюдение и анализ документации, отражаю-щей аспекты подготовки и переподготовки сестринского персонала медицинских учреждений. Социологический опрос проводился среди работников, имеющих среднее специальное медицинское образование, пропорционально численности различных групп медицинского персонала. В опросе участвовало не менее 10% каждой группы средних медицинских работников, оказывающих доврачебную по-мощь.

Проведенное анкетирование 500 пациентов позволило получить дополнительную информацию о роли сестрин-ского персонала в гигиеническом воспитании населения, участии в профилактике и формировании здорового об-раза жизни.

В работе использован метод ранговых корреляций по К. Спирмену.

После изучения количественных результатов анке-тирования выделены основные вопросы, требующие ис-пользования качественных методов анализа: свободное интервью, групповые дискуссии, анализ и экспертная оценка. Перечисленные методы позволили более деталь-но проанализировать изучаемые явления, установить причинно-следственные связи и составить социальный портрет сестринского персонала.

рЕзульТАТЫ И ОБсуждЕНИЕ Весь изучаемый контингент составили в основном

(96,64%) лица женского пола (517 чел.), а также 18 чел. мужчин (3,36%). Большая часть опрошенных – лица в возрасте 40-49 лет (37%) и 30-39 лет (36,45%). Лиц мо-ложе 19 лет – 8 чел. (1,49%), в возрасте 60 лет и старше – 9 чел. (1,68%). Лиц в возрасте 20-29 лет – 57 чел. (10,65 %), 50-59 лет – 68 чел. (12,71%). Состав анкетируемых пред-ставлен 216 (40,4%) работающими в сельской местности и 319 (59,6%) – в городской.

По результатам исследования неоднозначный, хотя и однонаправленный характер носят проблемы, связанные с недостаточными знаниями и умениями работников сель-ских и городских территорий в процессе их профессио-нальной деятельности (коэффициент корреляции Спирме-на rs= 0,714).

Проблемы коммуникативного характера возникают у четверти работников городского здравоохранения и только у 10% сельских специалистов. У городских специалистов (52%) возникают проблемы, связанные с оказанием неот-ложной помощи в экстренных ситуациях на догоспиталь-ном этапе, тогда как у сельских специалистов эти труд-ности появляются только в 21% случаев. Это, вероятно, можно объяснить тем фактом, что городские медицинские



сестры постоянно работают в контакте с врачом и надеют-ся на его помощь, тогда как сельские специалисты часто вынуждены работать самостоятельно и полагаться только на себя. Наибольшее количество коммуникативных про-блем возникает у медсестер участковых педиатров (30%), у акушерок (35%).

Недостаточные знания по оказанию неотложной по-мощи в экстренных ситуациях (неотложных состояниях, травмах, отравлениях и др.) на догоспитальном этапе отмечают медицинские сестры участковых терапевтов (55%), медицинские сестры общей практики (43%), аку-шерки (42%) и медицинские сестры участковых педиа-тров (37%).

С помощью рангового коэффициента корреляции Спирмена установлено, что между мнениями респонден-тов по специальностям «сестринское дело – сестринское дело в педиатрии», а также «сестринское дело в педиа-трии – акушерское дело» имеется корреляционная связь (rs=0,94) по оценке недостаточных знаний и умений, име-ется статистически достоверная связь. Примерно у 40% и городских, и сельских специалистов нередко встречаются трудности по организации и проведению гигиеническо-го воспитания и обучения населения здоровому обра-зу жизни. Только 2/3 специалистов могут уверенно дать рекомендации по вопросам вскармливания, закаливания, подготовки детей к дошкольным учреждениям. При этом 25% городских специалистов испытывают трудности при составлении рекомендаций, тогда как подобные проблемы возникают только у 17% сельских. Городские специали-сты в 2 раза чаще рекомендуют обращаться к врачу, так как владеют такими знаниями недостаточно.

При оказании консультативной помощи по медико-социальным аспектам жизни семьи, планированию семьи, организации медико-психологической поддержки членам семьи с учетом состояния здоровья и возрастных особен-ностей на своем участке работы отмечают трудности 17% сельских и более 20% городских работников. По данным вопросам они рекомендуют обращаться к врачу, владея знаниями недостаточно. По оценке руководителей ЛПУ, в 40% в селе и 40% в городах сестринский персонал встре-чает трудности в проведении профилактической работы и обучении населения здоровому образу жизни. При этом в городах руководители ЛПУ придают более высокую зна-чимость качественному выполнению данного вида дея-тельности сестринским персоналом.

Спектр недостаточных знаний в области скорой и не-отложной помощи является практически одинаковым (коэффициент Спирмена rs=0,863), однако их весовые ха-рактеристики у городских и сельских специалистов суще-ственно отличаются. Работники городских медицинских учреждений в 53% случаев отмечают недостаток знаний по оказанию доврачебной экстренной помощи при не-счастных случаях (утоплении, удушении и др.); 43% – по оказанию доврачебной помощи при неотложных состоя-

ниях в наркологии (алкоголизм, наркомания, токсикома-ния); 32% – по оказанию экстренной доврачебной помощи пострадавшим при травмах; 26% – при оценке состояния у больных и пострадавших, находящихся в тяжелом и тер-минальном состоянии, в экстренной ситуации; 29% – по оценке действия лекарственных средств на конкретного пациента, оказанию доврачебной помощи при отравле-нии.

У сельских работников недостаточно знаний по этим же разделам скорой и неотложной помощи, но на это ука-зывает значительно меньшее количество респондентов. При этом 28% анкетируемых отмечают недостаток зна-ний по оказанию доврачебной экстренной помощи при несчастных случаях; 37% – при неотложных состояниях в наркологии; 11% – при травмах; 20% – при оценке состоя-ния у больных и пострадавших, находящихся в тяжелом и терминальном состоянии, по оказанию доврачебной по-мощи при лекарственном отравлении. Наименьшие про-блемы вызывают вопросы, касающиеся определения по-казаний к госпитализации, проведению транспортировки в стационар и оформлению документации (8-14%).

Более 30% медицинских сестер участковых терапев-тов отмечают недостаток знаний по оказанию доврачеб-ной экстренной помощи при несчастных случаях; 43% медицинских сестер участковых педиатров указывают на дефицит знаний по оказанию экстренной доврачебной по-мощи при травмах. Наибольший недостаток знаний вы-явлен по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях в наркологии (62% сестер общей практики, 45% медсестер участковых терапевтов и 43% участко-вых педиатров). У 43% медицинских сестер участковых педиатров недостаточно знаний в оказании доврачебной помощи при несчастных случаях.

Руководители структурных подразделений лечебно-профилактических учреждений отмечают, что сестрин-ский персонал испытывает недостаток знаний и умений при оказании неотложной помощи в экстренных ситуаци-ях на догоспитальном этапе в селе чаще, чем в городах (80% и 50%). Столь же существенна разница в оценке ве-роятности возникновения проблем при выполнении диа-гностических мероприятий работниками (в селе 53%, в городах 33%), что, вероятно, можно объяснить различной степенью участия работников в проведении диагностиче-ских мероприятий в городе и в селе. Более 50% руководи-телей структурных подразделений медицинских учрежде-ний считают, что имеются существенные проблемы при проведении реанимационных мероприятий. Проблемы, возникающие у работников среднего медицинского звена сельских и городских территорий в процессе их деятель-ности, носят неоднозначный, хотя и однонаправленный характер (коэффициент корреляции Спирмена rs=0,76).

По мнению 73% руководителей структурных подраз-делений медицинских учреждений сельской местности, у работников среднего медицинского звена недостаточ-



но знаний по определению объема и последовательности реанимационных мероприятий, по оказанию экстренной доврачебной помощи пострадавшим при травмах. При этом только 11% самих работников СМЗ отметили, что у них этих знаний недостаточно. В городах разрыв между оценкой и самооценкой работы сестринского персонала значительно ниже. Так, 49% руководителей медицинских учреждений считает, что у специалистов сестринского дела недостаточно знаний по определению объема и по-следовательности реанимационных мероприятий, 55% – по оказанию экстренной доврачебной помощи постра-давшим при травмах, сами же работники среднего меди-цинского звена указывают на эти проблемы лишь в 15% и 32% случаев соответственно. На недостаток знаний сестринским персоналом оценки состояния у больных и пострадавших, находящихся в тяжелом и терминальном состоянии, в экстренной ситуации, указывают только 33% сельских и 55% городских руководителей. Сами работни-ки отмечают это в 20% и 26% случаев соответственно.

Очень существенные различия (коэффициент кор-реляции Спирмена rs=0,66) в оценке своих специальных умений и знаний в области анализа состояния здоровья прикрепленного населения, сбора и оценки оперативной информации об эпидемиологической ситуации, измене-нии экологической обстановки, а также в вопросах имму-нопрофилактики выявлены для среднего звена работни-ков сельского и городского здравоохранения. Наибольшие проблемы возникают у городских специалистов в вопро-сах иммунопрофилактики (75%), тогда как сельские ме-дицинские работники ощущают нехватку знаний только в 34% случаев. В 47% дефицит знаний и умений в момент сбора и оценки оперативной информации об эпидемиоло-гической ситуации, изменении экологической обстановки выявляется у сестринского персонала города. В селе эти проблемы возникают только в 17% (недостаток знаний по вопросам выделения групп населения с ранними и скры-тыми формами заболеваний, факторами риска, оказания содействия в снижении влияния факторов риска на со-стояние здоровья населения), а у городских специалистов этот дефицит выявляется только в 11% случаев. В 2 раза чаще не хватает знаний у городских специалистов в про-цессе обучения родственников тяжелобольных методам ухода и первой медицинской помощи.

Руководители медицинских учреждений отметили недостаточные знания и умения работников СМЗ по сле-дующим вопросам: выделение групп населения с ранни-ми и скрытыми формами заболеваний, факторами риска; оказание содействия в снижении влияния факторов риска на состояние здоровья населения – 37%; сбор и оценка оперативной информации об эпидемиологической ситуа-ции, изменении экологической обстановки, уход за тяже-лобольными и обучение родственников, первая медицин-ская помощь – 31%.

Однако имеются принципиальные различия в оценке

этих знаний и умений сельскими и городскими руководи-телями (коэффициент корреляции Спирмена rs=0,41). На недостаток специальных знаний и умений по вопросам ухода и первой медицинской помощи указывают 60% ру-ководителей ЛПУ села. Недостаточные умения и знания при выделении групп населения с ранними и скрытыми формами заболеваний, факторами риска, а также при вы-полнении лечебных мероприятий, назначенных врачом, отмечают 53%. В условиях города подобные проблемы возникают значительно реже (18%, 27% и 9%).

По мнению 63% работников среднего медицинского звена, при последипломном обучении необходимо осо-бое внимание уделять вопросам иммунопрофилактики, инфекционному контролю и инфекционной безопасности пациентов и медперсонала (40%), неотложной помощи де-тям (44%). Все эти проблемы наиболее остро стоят перед городскими специалистами (коэффициент корреляции Спирмена rs=0,857). При этом более трети всех специа-листов хотели бы глубже изучить правовые основы дея-тельности, более актуальной эта тема является для сестер общей практики (52%) и для акушерок (50%). Вопросы инфекционного контроля, инфекционной безопасности необходимы медицинским сестрам участковых терапев-тов (67%). С помощью рангового коэффициента корреля-ции Спирмена установлена корреляционная связь между специальностями СМЗ по оценке разделов для дополни-тельного изучения при последипломном обучении.

На необходимость дополнительного освещения право-вых аспектов деятельности сестринского персонала указы-вают 61%, аспектов оказания помощи на догоспитальном этапе при экстренных неотложных состояниях, в чрезвы-чайных ситуациях – 59%, инфекционного контроля – 57%, иммунопрофилактики – 24%. Спектр дефицита знаний по различным разделам работы по оценке руководителей структурных подразделений городских и сельских меди-цинских учреждений абсолютно одинаковый (коэффици-ент корреляции Спирмена rs=0,98). По мнению руководи-телей, дефицит знаний у сельских специалистов среднего медицинского звена значительно более выражен. При этом уровень оценки дефицита знаний руководителями подраз-делений и самооценки этих знаний самими работниками среднего звена практически противоположен как в селе (коэффициент корреляции Спирмена rs=0,50), так и в го-роде (коэффициент корреляции Спирмена rs=0,42).

Как считает более 40% сестринского персонала, в под-готовку специалиста необходимо включить углубленное изучение сестринского дела, вопросы психологии, вопро-сы права. Вопросы культурологии, этики, социологии, педагогики, по мнению респондентов, нужны в меньшей степени при подготовке сестринских кадров системы пер-вичной медико-санитарной помощи населению. Наибо-лее актуально изучение вопросов правового обеспечения профессиональной деятельности для медсестер участко-вых терапевтов (61%), для медсестер участковых педиа-



тров (67%) и для фельдшеров фельдшерско-акушерских пунктов (61%). В отличие от большинства специалистов, изучение вопросов психологии считает необходимым 23% медсестер участковых педиатров и 19% сестер общей практики.

Для улучшения учебного процесса большинство сред-них медицинских работников (94,57% города и 69% села) считают необходимым увеличить количество времени на практическое обучение. При этом увеличить количество времени на изучение клинических дисциплин – 19,6-22,5%, уменьшить количество времени на теоретическое обучение – 11,2-19,6%. По мнению руководителей под-разделений медицинских учреждений, наиболее актуаль-но изучение вопросов по оказанию неотложной помощи больным и пострадавшим на доврачебном этапе (63%), аспектов ухода за больными (57%) и вопросов права (43%). При этом имеется выраженная корреляционная зависимость между мнениями сельских и городских спе-циалистов (коэффициент корреляции Спирмена rs=0,84).

При этом необходимо отметить, что 40% сельских ру-ководителей считает, что весьма актуально углубленное изучение сестринского дела, тогда как городские руково-дители на это указывают в 21% случаев. По мнению 51% руководителей ЛПУ, при подготовке и переподготовке се-стринских кадров необходимо увеличить количество вре-мени на изучение клинических дисциплин, 84% считают необходимым увеличить количество времени на практи-ческое обучение и 61% – уменьшить количество времени на изучение основ сестринского дела. Мнения сельских и городских руководителей абсолютно идентичны (коэффи-циент корреляции Спирмена rs=0,98).

В плане повышения грамотности средних медицинских работников, в том числе компьютерной, необходима ком-

пьютеризация и обучение в колледже всех специальностей свободному владению компьютерной техникой с отметкой об этом в дипломе. Для сохранения полученных знаний и навыков необходима компьютеризация всех первоврачеб-ных участков с четким выполнением учета обратившихся, назначенного лечения, выполненных процедур и отчетно-сти об этих больных. Вероятно, в силу лучшей обеспечен-ности компьютерной техникой городские специалисты бо-лее свободно, чем сельские, владеют компьютером.

ВЫВОдЫ Необходимо совершенствование содержания и каче-

ства подготовки специалистов сестринского дела, которое должно соответствовать кадровым запросам здравоохра-нения, а также способствовать повышению мобильности специалистов со средним медицинским образованием.

Планирование количества мест для подготовки се-стринского персонала на территориях для решения задач по совершенствованию мероприятий, направленных на улучшение обеспеченности сестринской помощью в ре-гионах РФ, необходимо проводить с учетом спроса, пред-ложения на рынке сестринских кадров и прогноза их по-требности.

Мониторинг оказания первичной медико-санитарной помощи сестринскими медицинскими кадрами в Орен-бургском регионе, сестринского медицинского образова-ния, выявление уровня соответствия профессиональной пригодности сестринских кадров социальному заказу, анализ качества подготовки и переподготовки, определе-ние недостающих знаний, умений и навыков являются научной базой для формирования динамичной модели оценки развития сестринского медицинского образования и формирования конкурентоспособного специалиста.

лИТЕрАТурА1. Двойников С.И. Состояние и основные пути развития среднего медицинского и фармацевтического образования в

России // Главная медицинская сестра. – Москва, 2009. – №6. – С. 21-24.2. Кучеренко В.З. Роль сестринского персонала в реформировании здравоохранения // Сестринское дело. – Москва,

2008. – №3. – С. 3.3. Лебедев А.А., Лебедева И.В. Реформа медицинского образования – ключ к реформе здравоохранения // Националь-

ные проекты. – 2008. – №1/2 (20/21). – С. 62-65.4. Лисицын Ю.П. О научных основах стратегии медицины и здравоохранения // Общественное здоровье и здравоох-

ранение. – 2008. – №3. – С. 3-7.5. Перфильева Г.М. Реформы среднего медицинского образования в России // Медицинская помощь. – Москва, 1996. –

№8. – С. 7-9.6. Стародубов В.И. О мерах по реализации концепции развития здравоохранения и совершенствованию сестринского

дела в России // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истор. медицины. – Москва, 1999. – №3. – С. 3-7.

RefeRences1. SI doubles Status and the development of secondary medical and pharmaceutical education in Russia // Home nurse. –

Moscow, 2009. – №6. – Р. 21-24.2. Kucherenko V.Z. The role of nurses in health care reform // Nursing. – Moscow, 2008. – № 3. – Р. 3.3. Lebedev A.A., Lebedeva I.V. The reform of medical education – the key to health care reform // National projects. – 2008. –

№1/2 (20/21). – Р. 62-65.



612.013.5:613.84-02:59.084

ВЛИяНИЕ пАссИВНОГО тАбАкОкурЕНИя сАмОк крыс с рАзНОй ВырАжЕННОстьЮ мАтЕрИНскОГО

пОВЕдЕНИя НА дИНАмИку сОмАтИчЕскОГО рАзВИтИя у крысят ЛИНИИ ВИстАр В пЕрИОд мОЛОчНОГО

ВскАрмЛИВАНИя

И.В. Мирошниченко, д.м.н., профессор,

А.А. Исенгулова, к.м.н., доцент

Резюме. В работе проводился сравнительный анализ влияния пассивного табакокурения самок крыс с хорошо и плохо выраженным материнским поведением на динамику соматического развития крысят линии Вистар.

Соматическое развитие в период молочного вскармливания у крысят опытной и контрольной групп из пометов с хорошо выраженным материнским поведением протекало значительно быстрее, чем у крысят из пометов с плохо

выраженным материнским поведением. Полученные данные свидетельствуют о более существенном влиянии выраженности материнского поведения самок крыс на соматическое развитие в раннем постнатальном периоде у

потомства, перенесшего пассивное курение в период внутриутробного развития.

Ключевые слова: крысы, соматическое развитие, пассивное табакокурение, материнское поведение.

the influence of smoking of femAle rAts with different eXpressed of mAternAl behAvior upon

the dynAmics of somAtic development in wistAr rAt pups in the pre-weAning period

I.V. Miroshnichenko, D. Sc (Med), professor,

A.A. Isengulova, Ph.D., associate professor

4. Lisitsyn Y.P. The scientific basis of medicine and public health strategies // Public health and health care. – 2008. – №3. – P. 3-7.

5. Perfilieva G.M. Reform of medical education in Russia // Сare. – Moscow, 1996. – №8. – P. 7-9.6. Starodubov V.I. On measures to implement the concept of health care and improve nursing in Russia // Probl. soc. gig., health.

and history. medicine. – Moscow, 1999. – №3. – Р. 3-7.

сВЕдЕНИя ОБ АВТОрАхлюдмила Ильинична Каспрук, доктор медицинских наук, почетный работник СПО Российской Федерации, про-

фессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия», ГАОУ СПО «Оренбургский областной медицинский колледж», преподаватель, автор более 70 научных ра-бот по специальности 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение.

Место работы – ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия»; ГАОУ СПО «Оренбургский областной медицинский колледж».

InformatIon about the authorsLyudmila I. Kaspruk, MD, Honored Worker of secondary education of the Russian Federation, professor of public health and

health GBOU VPO «Orenburg State Medical Academy», GAOU ACT «Orenburg Regional Medical College», the teacher. Affiliation – GBOU VPO «Orenburg State Medical Academy»; GAOU ACT «Orenburg Regional Medical College», аuthor

of more than 70 scientific papers, specialty 14.02.03 – Public health and health care.



Организм новорожденного испытывает влияние раз-личных факторов окружающей среды. Неблагоприятные факторы внешней среды существенно замедляют сомати-ческое развитие в раннем постнатальном периоде. На про-тяжении нескольких десятилетий идет активное обсуж-дение отсроченного влияния пассивного табакокурения матери на особенности соматического развития потом-ства [1]. В то же время хорошее материнское поведение может оказывать благоприятное влияние на ход развития организма, предопределяя его адаптационные возможно-сти в последующей жизни. Однако экспериментальных исследований их влияния на соматическое развитие в пе-риод раннего постнатального онтогенеза не проводилось. Целью данного исследования являлось изучение влияния пассивного табакокурения самок крыс с хорошо и пло-хо выраженным материнским поведением на соматиче-ское развитие крысят линии Вистар в период молочного вскармливания.

МЕТОдИКА В экспериментах использовали потомство крыс ли-

нии Вистар. Крысы содержались в стандартных условиях (температура 21±3°С, при 12-часовом периоде освещения, корм и вода – ad libitum). В экспериментах использовали потомство от первой беременности самок с массой тела 150-200 г. Для моделирования неблагоприятных условий использовалось пассивное табакокурение: 5 самок крыс опытной группы с 1 по 20 день гестации ежедневно в те-чение 6 часов подвергались пассивному курению в каме-ре по J.Gustavo Zayas и соавт. (2004), но без поддержания четкого режима влажности. Контрольная группа (5 самок) беременных крыс аналогично помещалась в камеру, но вентилируемую воздухом без табачного дыма. За несколь-ко дней до ожидаемых родов (2+1 день) самок помещали в индивидуальные домашние клетки с материалом для строительства гнезда (опилки, вата).

После рождения у самок каждого помета оценивалась выраженность материнского ухода по следующим крите-риям: наличие гнезда; сухое, чистое гнездо; постоянное присутствие крысят в гнезде; время возвращения (не бо-лее 5 минут) крысят в гнездо после отлучения от матери. Тест считался положительным, если самка затрачивала на это не более 5 минут. В соответствии с этими критериями были отобраны самки (n=5) с плохо выраженным мате-ринским поведением (ПП) и самки (n=5) с хорошо выра-женным материнским поведение (ХП).

В зависимости от процедуры пассивного курения и вы-раженности материнского поведения самок крыс из кры-сят были сформированы четыре группы: 1 – контрольная группа с хорошо выраженным материнским поведением, 2 – контрольная группа с плохо выраженным материнским поведением (ХПК и ППК соответственно), 3 – опытная группа с хорошо выраженным материнским поведением, 4 – опытная группа с плохо выраженным материнским по-ведением (ХПО и ППО соответственно).

В работе было использовано 56 крысят (4 группы: ХПК-11, ППК-11, ХПО-19 и ППО-15). Исследования про-водили без учета пола крысят.

Исследование развития фенотипа в период молочного вскармливания (с 1-х по 21-е ПС). Для тестирования потом-ства на соматическое развитие использовали ежедневный прирост массы тела в течение 21 дня после рождения [2].

Все манипуляции с животными осуществляли в соот-ветствии с требованиями Локального этического коми-тета.

Статистический анализ параметрических данных осу-ществляли, оценивая генеральные эффекты возраста и влияния пассивного табакокурения (ANOVA).


В течение гнездового периода ежедневно происходи-ла прибавка массы тела у всех обследованных животных. При дисперсионном анализе главный эффект «возраст» составил F(20, 1134)=552,66, p=0,00001. Фактор «пассив-ное табакокурение» не оказывал влияния на прирост мас-сы тела, что доказывает дисперсионный анализ в группах F(20, 1071)=0,93, p=0,54. В то же время фактор «материн-ское поведение» оказывал существенное влияние на при-рост массы тела F(20, 1071)=4,58, p=0,000001. Хороший материнский уход способствовал ускорению соматиче-ского развития, что согласуется с ранее полученными ре-зультатами [3].

В опытной группе (подвергшейся пассивному таба-кокурению) у крысят с фактором «материнское поведе-ние» происходило увеличение прироста массы тела F(20, 420)=6,04, p=0,000001. В контрольной группе фактор «материнское поведение» также оказывал существенное влияние на прибавку массы тела F(20, 651)=2,06, p=0,004. Следовательно, благоприятное влияние хорошо выражен-ного материнского поведения на соматическое развитие потомства в раннем постнатальном периоде сохраняется и

summary. The comparative analysis of influence of passive smoking of females of rats was in-process conducted with well and by the badly expressed maternal behavior on the dynamics of somatic development of baby rats line of Vistar. Somatic development in the period of the suckling rearing at крысят experience and control groups, from litters with the well expressed maternal behavior, flowed considerably quicker, than at baby rats from litters by the badly expressed maternal behavior. The obtained data testify to substantial influence to expressed of maternal behavior of females of rats and unfavorable terms of environment on development in the early postnatal period of somatic signs at their posterity.

Keywords: rats, somatic development, pre-weaning period, passive smoking. maternal behavior.



лИТЕрАТурА1. Lisa M. Gatzke-Kopp., Theodore P. Beauchaine. Child Psychiatry Hum Dev. 2007 December ; 38(4): 255–269. doi:10.1007/

s10578-007-0059-4.2. Зарайская И.Ю., Александрова Е.А. Сравнительный подход к изучению системогенеза ранних поведенческих актов.

XVIII съезд физиологического общества им. И.П. Павлова: Тез. докл. – Казань, 2001. 93.3. Исенгулова А.А., Калмыкова З.А., Мирошниченко И.В. Значение выраженности материнского ухода для формиро-

вания предпочтения к этанолу у крыс, перенесших периодическое отлучение от матери в первой половине гнездо-вого периода. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. – Москва, 2009. – Т. 147. – №4. – С. 370-373.

сВЕдЕНИя ОБ АВТОрАхИгорь Васильевич Мирошниченко – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой нормальной физиологии ГБОУ

ВПО ОрГМА Министерства здравоохранения РФ. ОрГМА, кафедра нормальной физиологии.Айнагуль Акимкереевна Исенгулова – к.м.н., доцент кафедры нормальной физиологии ГБОУ ВПО ОрГМА Ми-

нистерства здравоохранения РФ. ОрГМА, кафедра нормальной физиологии.

УДК: 612.284: 613.842: 59.084

ОсОбЕННОстИ ИНспИрАтОрНОГО пАттЕрНА НОВОрОждЕННых крыс, пЕрЕНЕсшИх «ВтОрИчНОЕ»

пАссИВНОЕ курЕНИЕ

И.В. Мирошниченко, д.м.н., профессор,

Е.А. Зинченко, к.б.н., доцент,

ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия», Россия

Резюме. В работе анализируется влияние пассивного курения беременных самок крыс на процесс созревания функции дыхательного центра их потомства. Параметры респираторной

активности новорожденных крысят из помета самок крыс, подвергавшихся воздействию табачного дыма, претерпевают существенные изменения, характеризующиеся ускорением развития механизма генерации

инспираторного паттерна и дыхательного ритмогенеза.

Ключевые слова: новорожденные крысы, дыхательный центр, in vitro, пассивное курение.

feAtures of inspirAtory pAttern newborn rAts After «secondAry» pAssive smoking

I.V. Miroshnichenko, MD, PhD,

E.A. Zinchenko, PhD, associate professor,

Orenburg State Medical Academy, Russia

у крысят, перенесших в период внутриутробного развития пассивное табакокурение.

В группе крысят, выращиваемых крысами с хорошим материнским поведением, фактор «пассивное табакокуре-ние» оказывал существенное влияние на прирост массы тела крысят F(20, 504)=1,96, p=0,008. Наиболее выражен данный эффект был с 13 по 19 постнатальные сутки гнез-дового периода, когда наблюдалось опережение сомати-ческого развития. При этом в группе крысят с плохо вы-

раженным материнским поведением фактор «пассивное табакокурение» не оказывал существенного влияния на прирост массы тела крысят F(20, 567)=0,92, p=0,56.

Таким образом, полученные результаты показывают, что потенцирующее влияние на динамику соматического развития потомства крыс с хорошо выраженным материн-ским поведением было более выражено у крысят, пере-несших во внутриутробном периоде действие пассивного табакокурения.



Проблема курения в России приобрела массовый характер, что приводит к значительным социально-экономическим потерям для общества. Распространён-ность табакокурения среди взрослого населения России составляет 39,1%, среди мужчин – 60,2% и среди женщин – 21,7%. 30% некурящих беременных женщин подвержены пассивному курению [1].

Сигаретный дым содержит более 4000 различных ком-понентов, способных нанести вред организму, включая вещества, нарушающие процесс эмбриогенеза. Установ-лено, что курение во время беременности приводит к за-медлению эмбрионального развития и вызывает поведен-ческие расстройства у потомства [3, 4, 5]. Также известно, что активное курение матери неблагоприятно воздейству-ет на развитие плода, однако практически не освещена проблема влияния пассивного курения матери во время беременности на развитие функции дыхательного центра [8].

Неблагоприятное воздействие компонентов табачного дыма на организм плода связывают с несколькими фак-торами.

Окислительный стресс, вызванный нарушением фер-ментных систем антиоксидантной защиты печени и мозга. Содержащийся в сигаретном дыме СО (угарный газ), при-водящий к повышению концентрации карбоксигемогло-бина в крови плода, вызывает гипоксию тканей. Одним из основных нейротоксичных компонентов табачного дыма является никотин. Исследования, проведенные на лабора-торных крысах с использованием перманентных инъекций никотина, показали, что никотин непосредственно влияет на развитие нервной системы плода, вызывает нарушение клеточного деления и замедление деятельности централь-ной и периферической катехоламинергических систем [6]. Однако ни один из названных факторов к настоящему времени не выделен как основной, вызывающий наиболее значительный повреждающий эффект, влияющий на раз-витие ЦНС.

Воздействие пассивного курения имеет множество не-гативных последствий и опасно не менее, чем активное курение, однако влияние его на развитие плода, особенно воздействие на развитие центральной нервной системы, остаётся малоизученным, что придаёт значительную ак-туальность исследованиям в этом направлении.

Целью настоящего исследования является выявление характера и степени воздействия пассивного курения бе-ременных самок крыс на развитие механизма генерации инспираторного паттерна у их потомства.

МАТЕрИАлЫ И МЕТОдЫ ИсслЕдОВАНИяИсследование выполнено на 36 изолированных бульбо-

спинальных препаратах мозга новорожденных белых беспо-родных крыс в условиях in vitro. Препараты были получены из мозга 36 новорождённых крысят в возрасте одних суток, полученных от 9 крыс. Из них экспериментальную группу составили 22 крысёнка, полученных от 6 самок. В контроль-ную группу вошли 14 крысят, полученных от 4 самок.

В экспериментах использовались новорожденные крысы после самопроизвольного рождения. После дати-рования беременности самки крыс помещались в венти-лируемый стеклянный ящик объемом 0,374 м2. В течение всего срока беременности экспериментальную группу жи-вотных подвергали воздействию сигаретного дыма в тече-ние 8 часов в сутки с интервалом 1 сигарета через каждые 60 минут, концентрация твёрдых взвешенных частиц (ТЧ) в воздухе при этом составляла 1 мг/м3. Контрольная груп-па животных помещалась в точно такой же вентилируе-мый ящик, без контакта с сигаретным дымом.

Для приготовления бульбоспинального препарата (БСП) у наркотизированных эфиром новорожденных кры-сят путем кранио- и ламинэктомии обнажались головной мозг и шейный отдел спинного мозга. Ствол мозга пере-секался на межколликулярном уровне. Затем препариро-вались и пересекались черепно- и спинномозговые нервы до уровня С6. Во время препаровки мозг орошали искус-ственной цереброспинальной жидкостью с температурой +7оС следующего состава (ммоль/л): NaCl – 124,0; KCl – 5,0; CaCl2 – 2,4; MgSO4 – 1,3; NaHCO3 – 26,0; KH2PO4 – 1,2; d – глюкоза – 30,0, насыщенной смесью 5% СО2 и 95% О2, рН раствора составлял 7,3-7,4, после регистрации по-казаний состав газовой смеси изменяли: 5% СО2 и 95% О2. По окончании препаровки температура перфузата по-степенно повышалась до 25оС, после чего спинной мозг пересекался на уровне сегмента С6, и препарат помещался в регистрационную камеру объемом 3 мл. Перфузию пре-парата в камере проводили со скоростью 3 мл/мин.

Электрическая активность вентральных корешков сег-ментов С3–С5 отводилась с помощью всасывающего элек-трода (внутренний диаметр 100 мкм) и через усилитель переменного тока подавалась на входной канал персо-нального компьютера, где записывалась на жесткий диск в файлы формата wav.

При обработке нейрограмм измерялись продолжи-тельность цикла инспираторной активности (с), время (с) и амплитуда инспираторных разрядов (мкВ). Амплитуда разрядов рассчитывалась относительно стандартного сиг-нала (10 Hz, 100 мкВ).

Summary. This paper analyzes the effects of passive smoking pregnant female rats on the process of maturation function of the respiratory center of their progeny. The parameters of respiratory activity of neonatal rat pups from the progeny of female

rats exposed to tobacco smoke are undergoing significant changes, characterized by the acceleration of the development of the inspiratory pattern generation and respiratory rhythmogenesis .

Keywords: newborn rats, the respiratory center, in vitro, passive smoking.



Спектральный анализ электрических разрядов произ-водился с использованием алгоритма быстрого преобра-зования Фурье. Для построения спектрограмм использо-вался 1024–точечный формат при частоте дискретизации 500 Гц. Индивидуальный анализ зарегистрированных сигналов осуществлялся с помощью построения спектра мощности, имеющего размерность спектральной плотно-сти мощности на единицу частоты. Для описания пиков спектра инспираторных разрядов использовались сле-дующие параметры: частота пика (Гц) и мощность пика (относительные единицы). Показатели спектральных ха-рактеристик рассчитывались на основании данных, полу-ченных от 10 спектрограмм последовательных инспира-торных разрядов.

Полученные данные представлены в виде средних ве-личин и их стандартной ошибки. Анализ статистических различий производился с помощью t–теста Стьюдента для средних величин. Различия считались достоверными при р<0,05.


При анализе электрической активности бульбоспи-нальных препаратов мозга новорожденных крыс, по-лученных от экспериментальной и контрольной групп самок, отмечалось значительное изменение частотно-амплитудных параметров инспираторной активности. В частности при спектральном анализе с использованием быстрого преобразования Фурье выявлен значительный рост мощности осцилляций в среднечастотном диапазо-не (11-50 Гц) в спектре инспираторных разрядов (на 32% p<0,05). При этом не произошло достоверного увеличения мощности осцилляций в низкочастотном (1-10 Гц) диапа-зоне спектра инспираторных разрядов С3-С4 БСП ново-рожденных крыс, перенесших в период внутриутробного развития пассивное курение. Анализ максимумов частот-

ных пиков низко- и среднечастотного диапазона не выявил существенных различий в данных, полученных от БСП опытной и контрольной групп крысят. Учитывая данные предшествующих исследований, посвященных динамике формирования инспираторной активности в раннем пост-натальном периоде, увеличение мощности осцилляций в среднечастотном диапазоне инспираторной активности БСП новорожденных крысят можно рассматривать как признак более зрелого механизма генерации инспиратор-ной активности в дыхательном центре. Следовательно, увеличение мощности осцилляций в среднечастотной части спектра инспираторной активности БСП, получен-ных от крысят, перенесших в период внутриутробного развития воздействие факторов пассивного курения ма-тери, можно рассматривать как свидетельство ускоренно-го развития инспираторного механизма в пренатальном периоде.

Сопоставление амплитудно-временных параметров инспираторных разрядов выявило уменьшение ампли-туды разрядов (в среднем на 19%, p<0,02). Напротив, по продолжительности инспираторных разрядов не выявле-но существенных различий между препаратами опытной и контрольной группы.

Частота инспираторных разрядов возрастала, что выра-жается в уменьшении продолжительности цикла респира-торной активности (на 22%, p<0,05), что также свидетель-ствует об ускоренном развитии механизма дыхательного ритмогенеза [2].

Таким образом, проведенное исследование позволило установить значительное воздействие табачного дыма при пассивном курении матери на развитие механизма генера-ции респираторного ритма и паттерна инспираторной ак-тивности дыхательного центра плода, что может служить предрасполагающим фактором в развитии СВДС и других нарушений дыхания на ранних периодах постнатального развития организма.

лИТЕрАТурА1. Левшин В.Ф., Горячева А.Н. Исследование распространения табачного дыма в общественных помещениях // Про-

филактика заболеваний и укрепление здоровья [Текст]. – 2009. – №1.2. Мирошниченко И.В. Особенности спектральных характеристик электрической активности дыхательного цен-

тра в процессах мозга плодов и новорожденных крыс in vitro / И.В. Мирошниченко, В.Ф. Пятин, А.С. Алексеева, Н.Л. Тюрин // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. – 2002. – Т. 88. – №2. – С. 248-256.

3. Cornelius M.D., Goldschmidt L., Day N.L. Prenatal cigarette smoking: Long-term effects on young adult behavior problems and smoking behavior. Neurotoxicol Teratol. 2012 Nov-Dec;34(6):554-9. doi: 10.1016/j.ntt.2012.09.003. Epub 2012 Sep 18.

4. Di Franza J.R., Aligne C.A., Weitzman M. Prenatal and postnatal environmental tobacco smoke exposure and children's health. Pediatrics. 2004 Apr;113(4 Suppl):1007-15.

5. Hoo A.F., Henschen M., Dezateux C., Costeloe K., Stocks J. Respiratory function among preterm infants whose mothers smoked during pregnancy. Am J Respir Crit Care Med. 1998 Sep;158(3):700-5.

6. Navarro H.A., Seidler F.J., Eylers J.P., Baker F.E., Dobbins S.S., Lappi S.E., Slotkin T.A. Effects of prenatal nicotine exposure on development of central and peripheral cholinergic neurotransmitter systems. Evidence for cholinergic trophic influences in developing brain. J Pharmacol Exp Ther. 1989 Dec;251(3):894-900.



7. Salmasi G., Grady R., Jones J., McDonald S.D. Environmental tobacco smoke exposure and perinatal outcomes: a systematic review and meta-analyses. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89(4):423-41.

8. Shao X.M., Feldman J.L. Mechanisms underlying regulation of respiratory pattern by nicotine in preBötzinger complex. J Neurophysiol. 2001 Jun;85(6):2461-7.

сВЕдЕНИя ОБ АВТОрАхИгорь Васильевич Мирошниченко – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой нормальной физиологии ГБОУ

ВПО ОрГМА Министерства здравоохранения РФ. ОрГМА, кафедра нормальной физиологии.Евгений Анатольевич зинченко – к.б.н., доцент кафедры нормальной физиологии ГБОУ ВПО ОрГМА Министер-

ства здравоохранения РФ. ОрГМА, кафедра нормальной физиологии.

УДК 618.14-007.42

сОВрЕмЕННыЕ тЕхНОЛОГИИ В ЛЕчЕНИИ ГИНЕкОЛОГИчЕскИх зАбОЛЕВАНИй И ОцЕНкЕ

ЭффЕктИВНОстИ ЛЕчЕНИя

Е.А. Соловьева, А.Т. Сайдашева,

Государственное автономное учреждение здравоохранения «ГКБ им. Н.И. Пирогова» г. Оренбурга,

О.А. Строкова, ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия»

Резюме. В статье представлены результаты исследований влияния различных технологий, применяемых при оперативном лечении миомы матки и генитального пролапса, на исход заболевания и качество жизни пациентки.

Показана закономерность изменения параметров качества жизни после проведенного хирургического лечения. Сравнивались следующие показатели: продолжительность операции, величина кровопотери, длительность пребывания в стационаре, параметры качества жизни до и после лечения. Установлено, что использование

современных технологий и энергий повышает качество выполняемого оперативного лечения, обеспечивает более благоприятный исход для восстановления утраченной репродуктивной функции и улучшает качество жизни пациенток.

Ключевые слова: миома матки, опущение половых органов, миомэктомия, качество жизни, заболеваемость.

modern technology in the treAtment of gynecologicAl diseAses And Assessment

of treAtment effectiveness

E.A. Soloveva, A.T. Saydasheva, The city hospital named after N.I. Pirogov.

O.A. Strokova, Orenburg medical academy.

Summary. The article presents the results of studies on effects of various technologies used in the operative treatment of uterine myoma and genital prolapse on the outcome of the quality of life. The change of parameters of the quality of life after

the surgery is presented. The study compared following figures: duration of operation, amount of blood loss, duration of stay in hospital, parameters of quality of life before and after the treatment. It is established, that the use of modern technologies and energy improves the quality of performed surgical treatment, provides a more favorable outcome for the restoration of the lost

reproductive function and improve the patient’s quality of life.

Keywords: uterine myoma, genital prolapsed, quality of life, gynecological disease.



Одним из самых распространенных гинекологических заболеваний на протяжении многих лет остается миома матки. Доля данной патологии в структуре гинекологиче-ской заболеваемости достигает 20-44%. По данным мно-гих авторов, хирургическому лечению подвергается 70% пациенток с данной нозологией, при этом преобладает доля радикальных операций (60,9-95,3%), связанных с утратой менструальной и репродуктивной функций.

Приоритетным направлением в акушерстве и гинеко-логии является развитие органосохраняющих оператив-ных технологий с применением современных энергий, что обусловлено не только увеличением среднего возрас-та женщин, планирующих первую беременность и жела-ющих сохранить репродуктивный орган. Консервативная миомэктомия является одним из важнейших средств нор-мализации физического здоровья женщины и ее репро-дуктивной функции, а также средством укрепления нрав-ственного, психического состояния женщины, повышения качества жизни и социального положения.

Другой, не менее важной и достаточно распространен-ной патологией, оказывающей влияние на качество жизни пациентов, является опущение и выпадение внутренних половых органов, встречающееся у 15-30% женщин. Дан-ное заболевание чаще диагностируется в возрасте старше 50 лет, но при этом нередко отмечается позднее обраще-ние таких пациенток за медицинской помощью. Посте-пенное нарастание симптомов этого заболевания сопро-вождается, прежде всего, значительным ухудшением всех параметров качества их жизни. Одной из главных задач лечения генитального пролапса также является улучше-ние качества жизни женщин.

ЦЕль ИсслЕдОВАНИя Изучить влияние различных технологий, применяе-

мых при оперативном лечении миомы матки и гениталь-ного пролапса, на исход заболеваний и установить зако-номерности изменения параметров качества жизни после проведенного хирургического лечения.

МАТЕрИАлЫ И МЕТОдЫ Исследование выполнено среди двух групп пациен-

тов: женщин c миомой матки (37) и женщин, страдающих генитальным пролапсом (125), до и после оперативного лечения.

В процессе исследования изучены результаты опера-тивного реконструктивно-пластического лечения миомы матки у 37 женщин в возрасте от 22 до 63 лет. Большую долю составили пациентки в возрасте от 20 до 35 лет – 18 (51,85%). Основными жалобами пациенток были боли в нижних отделах живота (29,6%), отсутствие беремен-ности (22,2%), менометроррагия (11,1%). Величина мат-ки колебалась от 8 до 14 недель, количество удаленных узлов варьировало от 1 до 5, размеры узлов колебались

от 2 до 10 см. Локализация миоматозных узлов была преимущественно субсерозной – 71,4% (n=25). Интраму-ральные узлы удалены в 11,4% случаев (n=4), субсерозно-интрамуральные – в 17,1% случаев (n=8). Пациентки были поделены на группы в зависимости от доступа опе-ративного лечения. Первую группу составили 16 (45,7%) пациенток, которым была выполнена миомэктомия ла-паротомным доступом. Средний возраст этих женщин составил 38,2 года. Во вторую группу была включена 21 (54,3%) пациентка, которым миомэктомия была вы-полнена лапароскопическим доступом. Средний возраст пациенток составил 31,7 года. При выполнении мио-мэктомии использовалась моно- и биполярная энергия и ультразвуковой скальпель. Во время консервативной миомэктомии дополнительно выполнялись иссечение или коагуляция очагов эндометриоза, сальпингоовариолизис, адгезиолизис и др. по поводу сопутствующих гинекологи-ческих заболеваний.

Перед операцией для уточнения размеров миоматоз-ных узлов и их локализации проводили трансабдоминаль-ное и трансвагинальное ультразвуковое исследование ге-ниталий.

В группу пациентов с генитальным пролапсом были включены 125 женщин с различной степенью опущения и выпадения внутренних половых органов, поступившие на оперативное лечение в гинекологическое отделение ГАУЗ «ГКБ им. Н.И. Пирогова» города Оренбурга. Средний воз-раст пациенток составил 52 года (от 26 до 80 лет). Средняя продолжительность заболевания достигала 7,4 года (от 1 до 40 лет). В отделении по поводу опущения и выпадения внутренних половых органов выполнялись следующие оперативные вмешательства: влагалищная экстирпация матки с последующей передне-задней кольпоперинео-рафией – 70 (56%), операции лапароскопическим досту-пом – 29 (23,2%) и лапаротомным доступом – 26 (20,8%) с последующей пластикой влагалища. Средняя продол-жительность пребывания их в стационаре составила 8,3 койко-дня. Послеоперационные осложнения отмеча-лись в 3 случаях, что составило 2,4%.

Исследование качества жизни проводилось по Между-народному стандартизированному опроснику МОS SF-36 (автор – J.Е. Ware, 1992), сбор информации осуществлял-ся методом формализованного интервью. Респонденты заполняли анкету дважды: в первые три дня госпитализа-ции в стационар и спустя один месяц после оперативного лечения, что позволяло оценить все шкалы показателей качества жизни в динамике.

Оперативное лечение выполнялось под комбиниро-ванным наркозом с искусственной вентиляцией легких или спинномозговой анестезией. Применялась интраопе-рационная антибиотикопрофилактика или 5-7-дневный курс антибиотикотерапии при наличии факторов риска инфекционно-воспалительных осложнений.



рЕзульТАТЫ И ОБсуждЕНИЕ В результате исследования сравнивались следующие

показатели: продолжительность операции, величина кро-вопотери, длительность пребывания в стационаре, пара-метры качества жизни до и после оперативного лечения.

Средняя продолжительность лапаротомных миомэк-томий составила 55,4 мин., при лапароскопическом до-ступе – 46,5 мин. Осложнений при проведении данных операций не было. Объем кровопотери при лапаротомии был больше в 2,2 раза в сравнении с лапароскопическим доступом. Снижение уровня гемоглобина в раннем по-слеоперационном периоде при лапаротомных операци-ях составляло 16% от исходного (в среднем с 124,5 до 104,9 г/л), при лапароскопическом доступе – 6% (в сред-нем с 122,2 до 114,8 г/л). Средняя продолжительность пребывания в круглосуточном стационаре пациенток со-ставила 8,1 койко-дня. Третья часть пациенток (33,3%) была прооперирована лапароскопическим доступом в режиме амбулаторной хирургии – в день операции па-циентка доставлялась транспортом больницы домой, что способствовало ее более ранней активизации.

В сравнении с лапаротомным доступом при лапаро-скопической миомэктомии значительно реже требовалось обезболивание наркотическими анальгетиками, отмечал-ся менее выраженный болевой синдром (в 2,2 раза) и про-явления пареза желудочно-кишечного тракта (восстанов-ление перистальтики кишечника происходило в 3,4 раза раньше). Гипертермия регистрировалась в 2,8 раза реже при лапароскопическом доступе, что, вероятнее всего, го-ворит о более благоприятном течении раневого процесса. Безусловно, все эти показатели сказывались и на качестве жизни пациенток.

Для оценки качества жизни пациенток с гениталь-ным пролапсом выполнено анкетирование 118 женщин. При анализе результатов субъективной оценки состоя-ния здоровья отмечено увеличение после выполненного хирургического лечения числа пациенток, оценивших свое здоровье на «отлично» – в 2,5 раза (с 1,7 до 4,2%) и на «хорошо» – в 1,8 раза (с 37,3 до 65,3%). После опе-ративного лечения появились женщины, оценившие свое здоровье на «очень хорошо». Доля таких пациенток через 1 месяц после операции составила 9,3%. Доля пациенток с оценкой состояния здоровья «плохое» после оператив-ного вмешательства уменьшилась в 9,5 раза. Процент женщин, оценивших состояние своего здоровья «так же, как год назад», через 1 месяц после операции увеличился на 4,3%. Оценок состояния здоровья «гораздо хуже, чем год назад» после хирургического лечения зарегистриро-вано не было.

Как видно из рисунка 1, профиль параметров качества жизни больных с генитальным пролапсом до оператив-ного лечения испытывал значительную компрессию и деформацию по сравнению с профилем аналогичных по-

рисунок 1. Профили качества жизни больных с генитальным пролапсом до и после оперативного

лечения (в баллах)

казателей после операции. Параметры КЖ у больных с пролапсом гениталий были существенно ниже до начала лечения, чем после выполненного хирургического лече-ния.

В результате анализа полученных данных установле-но, что наихудшие показатели качества жизни пациенток с генитальным пролапсом до оперативного лечения были отмечены по шкалам ролевое физическое функциони-рование (РФФ) – 39,8 балла, жизнеспособность (Ж) – 48,2 балла, ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ) – 47,7 балла и общее здоровье (ОЗ) – 50,2 балла. Более высокие показатели качества жизни были зареги-стрированы по шкалам физическое функционирование (ФФ) – 66,9 балла (отсутствие ограничений по состоянию здоровья в выполнении физических нагрузок) и социаль-ное функционирование (СФ) – 62,4 балла (отсутствие ограничений при активном общении с семьей, коллекти-вом, друзьями и соседями).

В результате оценки физической составляющей каче-ства жизни, представленной в таблице 1, выявлено, что через 1 месяц после оперативного лечения регистриро-валось некоторое повышение среднего балла по всем па-раметрам физического компонента здоровья: физическое функционирование (ФФ) – на 10,4% (от 66,9 до 74,7 бал-ла); ролевое физическое функционирование (РФФ) – на 22,7% (от 39,8 до 51,5 балла); общее здоровье (ОЗ) – на 15,6% (от 50,2 до 59,5 балла). Средний балл шкалы боль (Б) через 1 месяц после операции также увеличился (на 16,3%), хотя и остался в пределах параметра «умеренная боль» – от 57,5 до 68,7 балла. Показатель физического компонента качества жизни в среднем через 1 месяц после операции возрос на 15,7% (с 53,6 до 63,6 балла).



Более заметное увеличение среднего балла качества жизни было отмечено по параметрам, определяющим психологический аспект. Через 1 месяц после оператив-ного лечения средний балл шкалы жизнеспособность (Ж) увеличился на 21,9% (с 48,2 до 61,7 балла); социальное функционирование (СФ) – на 11,9% (с 62,4 до 70,8 балла); эмоциональное функционирование (РЭФ) – на 29,9% (с 47,7 до 68,1 балла); психическое здоровье (ПЗ) – на 19,8% (с 53,1 до 66,2 балла). Средний балл показателей психоло-гического компонента качества жизни до операции соста-вил 52,9 балла. При этом средний показатель психологи-ческого компонента через 1 месяц возрос на 20,7%.

ВЫВОдЫ До сих пор остается много спорных вопросов, касаю-

щихся техники и доступа выполнения миомэктомии. Тем не менее современный подход к лечению миомы матки в репродуктивном возрасте заключается в своевременном (до 27 лет) хирургическом удалении опухолей матки с по-следующей комплексной терапией.

Как установлено во время исследования, использова-ние современных технологий и энергий повышает каче-ство выполняемого оперативного лечения, обеспечивает более благоприятный исход для восстановления утрачен-ной репродуктивной функции у пациенток, улучшает ка-чество их жизни. Улучшение качества жизни пациенток с миомой матки, помимо сохранения менструальной и репродуктивной функции, все чаще связано с желанием

женщины сохранить орган. С другой стороны, на каче-ство жизни влияет ликвидация после операции симпто-мов тазовых болей, возникающих в результате нарушения кровообращения в миоматозных узлах, а также симпто-мов нарушения функции соседних органов за счет их механического сдавливания опухолью. Миомэктомия не только нормализует физическое здоровье женщины и ее репродуктивную функцию, но также является средством укрепления нравственного и психического состояния женщины, социального положения и повышения качества жизни.

Анализируя данные анкетирования женщин с гени-тальным пролапсом, подвергшихся оперативному лече-нию в условиях гинекологического отделения, можно сделать вывод о необходимости более внимательного и квалифицированного подхода к профилактике пролапса гениталий, диспансерному наблюдению и своевременно-му выявлению осложненных форм для более раннего на-правления на оперативное лечение. Пролапс гениталий не является заболеванием, ограничивающим продолжитель-ность жизни пациентки. Однако данная патология, как по-казывает наше исследование, значительно снижает каче-ство жизни пациенток, их трудоспособность и вызывает социальную дезадаптацию.

Для каждой пациентки с миомой матки и генитальным пролапсом можно выбрать метод своевременного лечения с применением современных технологий, который умень-шит симптоматику и улучшит качество жизни.

шкала

среднее арифметическое значение (стандартное отклонение)

до операции*m (sd)

через**1 мес. m (sd)

темпы прироста, %

Физическое функционирование 66,9 (±24,9) 74,7 (±18,4) 10,4

Ролевое физическое функционирование

39,8 (±39,9) 51,5 (±36,3) 22,7

Боль 57,5 (±25,8) 68,7 (±20,9) 16,3

Общее здоровье 50,2 (±19,7) 59,5 (±18,2) 15,9

Жизнеспособность 48,2 (±19,9) 61,7 (±14,3) 21,9

Социальное функционирование 62,4 (±24,3) 70,8 (±19,6) 11,9

Ролевое эмоциональное функционирование

47,7 (±39,2) 68,1 (±35,6) 29,9

Психическое здоровье 53,1 (±18,7) 66,2 (±14,6) 19,8

Физический компонент 53,6 63,6 15,7

Психический компонент 52,9 66,7 20,7

Таблица 1 динамика показателей качества жизни пациенток с пролапсом гениталий

до и после оперативного лечения

*р 1-2 > 0,95 по шкалам Ж, рЭФ, Пз; р2-3 < 0,95 по всем шкалам



лИТЕрАТурА1. Беженарь В.Ф., Медведева Н.С., Айламазян Э.К. Современная стратегия и хирургическая техника при лапароскопи-

ческой миомэктомии // МедЭксперт. – 2010.2. Глухов Е.Ю. Использование современных энергий при лапароскопической и «открытой» миомэктомии // Медицин-

ская наука и образование Урала. – 2011. – №1. – С. 89-93.3. Ищенко А.И., Кудрина Е.А., Ланчинский В.И. Лапароскопическая миомэктомия // Новые технологии и малоинва-

зивная хирургия в гинекологии / Под ред. И.И. Ищенко. – 2004. – С. 48-56.4. Новик А.А. Концепция исследования качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.И. Ионова, П. Кайнд. – СПб.:

«Элби», 1999. – 139 с. 5. Памфамиров Ю.К. и др. Актуальность органосохраняющего лечения миомы матки // Медицинские аспекты здоро-

вья женщины. – 2012 – №1(52).6. Петракова С.А. и др. Возможности миомэктомии в коррекции репродуктивного здоровья женщины с миомой матки //

Российский вестник акушера-гинеколога. – 2009. – №1. – С. 30-35.7. Татарчук Т.Ф., Косей Н.Ф., Могилевский Д.М. и др. Современные аспекты органосохраняющей терапии лейомиомы

матки // Репродуктивное здоровье женщины. – 2006. – №1(25) – С. 123-129.

сВЕдЕНИя ОБ АВТОрАхЕлена Анатольевна соловьева, кандидат медицинских наук, заведующая гинекологической службой Государ-

ственного автономного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница им. Н.И. Пирогова» г. Орен-бурга. Место работы – ГАУЗ «ГКБ им. Н.И. Пирогова» города Оренбурга. 460048, г. Оренбург, [email protected].

Альфинур Талгатовна сайдашева, врач акушер-гинеколог. Место работы – ГАУЗ «ГКБ им. Н.И. Пирогова» горо-да Оренбурга. 460048, г. Оренбург.

Ольга Александровна строкова, очный аспирант кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО ОрГМА.Место работы – ГБОУ ВПО ОрГМА, кафедра акушерства и гинекологии. 460005, г. Оренбург.

УДК 618.179

псИхОЛОГИчЕскОЕ сОпрОВОждЕНИЕ супружЕскИх пАр с рЕпрОдуктИВНымИ НАрушЕНИямИ В пЕрИОд пЛАНИрОВАНИя бЕрЕмЕННОстИ

Л.Н. Супонева, Т.В. Баева,

МБУЗ ГКБ №2, г. Оренбург

Резюме. Нарушения репродуктивного здоровья в последние годы становятся все более распространенными, огромное количество семей имеют те или иные проблемы с зачатием, вынашиванием и рождением детей. Разумеется,

увеличиваются и психологические проблемы, связанные с нарушениями репродуктивного здоровья. Многие психологические проблемы (стресс, нарушения взаимоотношений супругов, негативные эмоциональные состояния)

могут быть как причиной, так и следствием репродуктивных нарушений. Для определения психоэмоционального состояния женщин и мужчин с репродуктивными проблемами было проведено тестирование (тест Люшера). По

результатам тестирования мы можем отметить, что женщины наиболее часто воспринимают эту проблему как стресс, но у мужчин также присутствуют негативные эмоциональные состояния. Для женщин в большей степени

характерно ощущение собственной неполноценности, а мужчины больше реагируют на нарушение межличностных взаимоотношений. По результатам проводимой работы можно сделать выводы о необходимости психологического

сопровождения каждой супружеской пары с репродуктивными нарушениями.

Ключевые слова: репродуктивные нарушения, психологические причины, психологические последствия, психоэмоциональное состояние супругов, психологическое сопровождение.



psychologicAl support of mArried couples with reproductive disorders

in the period of pregnAncy plAnning

L.N. Suponeva, T.V. Baeva

Municipal Budgetary Institution of the Health City Clinical Hospital №2, Orenburg

Summary. Reproductive health disorders in recent years become more and more widespread; a lot of families have some kind of problems with conception, pregnancy and childbirth. Of course the psychological problems associated with disorders

in reproductive health increase. Many psychological problems (stress, disorders in relationship of spouses, negative emo-tional states) can be a cause and a consequence of reproductive disorders. Testing was carried out to determine the emotional

condition of men and women with reproductive problems (Lusher test). According to test results we can say that women often see this problem as stress, but there are also negative emotional states by men. It is more characteristic for women a sense of inferiority and men are more responsive to a violation in interpersonal relationship. According to the results of this work we can

conclude about the need of psychological support each married couple with reproductive disorders.

Keywords: reproductive disorders, psychological causes, psychologicalconsequences, the psycho-emotional condition of thespouses, psychological support.

Нарушения репродуктивного здоровья в последние годы становятся все более распространенными, что при-вело к появлению целого направления в психологии – психологии репродуктивной сферы. В настоящее время огромное количество семей имеют те или иные проблемы с зачатием, вынашиванием и рождением детей. Разуме-ется, увеличиваются и психологические проблемы, свя-занные с нарушениями репродуктивного здоровья. Эти проблемы в последнее десятилетие активно изучаются в психологии и психотерапии, что позволяет выявить пси-хологические последствия нарушений репродуктивного здоровья у женщин и мужчин и психологические причи-ны возникновения этих нарушений.

Психология репродуктивной сферы – направление, изучающее область нарушений репродуктивного здоровья женщин и мужчин (бесплодие, невынашивание, наруше-ния течения беременности и родов, использование вспо-могательных репродуктивных технологий).

Психологическое сопровождение репродуктивных на-рушений включает в себя:• психологическое сопровождение репродуктивного

цикла в норме и при нарушениях;• психологическое сопровождение беременности, родов

и родительства после бесплодия, невынашивания, ре-продуктивных потерь;

• психологическая помощь и сопровождение при вспо-могательных репродуктивных технологиях.

Основные направления репродуктивной помощи:• выявление психологических причин репродуктивных

нарушений и работа с ними;• работа с психологическими последствиями репродук-

тивных нарушений.Психологические причины репродуктивных нарушений:• ситуации эмоционального напряжения и стресс;• неготовность в полной мере стать родителями (в осно-

ве этого лежат различные страхи);• нарушение супружеских отношений;• психологическая незрелость родителей;• эгоцентрический мотив рождения ребенка;• феминизация общества;• раннее начало интимной жизни.

Психологические последствия репродуктивных нару-шений:• психологические последствия для самих женщин и

мужчин (изменение психоэмоционального состояния каждого из супругов):

• психологические последствия, которые затронут внешнее окружение супружеской пары – отношение к ребенку, супружеские взаимоотношения.Эмоциональные состояния, которые могут испыты-

вать супруги:• чувство вины друг перед другом;• усталость от лечения;• переживание ощущения собственной неполноценно-

сти;• неуверенность в себе;• разочарование при неудачных попытках зачатия;• страх одиночества;• злость и отчаяние.

Психологические последствия для социальной жизни супругов:• социальная изоляция — нарушение репродуктивной

функции приводит к комплексу неполноценности и не-уверенности в себе, очень часто бездетные пары сами выступают инициаторами изоляции;

• нарушение межличностных отношений супругов – су-пруги испытывают злость, обиду по отношению к пар-тнеру и очень часто обвиняют друг друга в проблеме и в итоге утрачивают взаимопонимание;

• сексуальные проблемы — длительный период меди-



цинского обследования и лечения отрицательно влия-ет на качество интимной жизни;

• патологическая эмоциональная реакция — негативные эмоциональные состояния, которые испытывают су-пруги на протяжении лечения, сказываются в дальней-шем на течении беременности, воспитании и здоровье детей.Психологические причины репродуктивных наруше-

ний выявляются у 30% пар, обратившихся за помощью. В остальных случаях психологическое сопровождение не-обходимо для работы с последствиями. Многие психоло-гические проблемы (стресс, нарушения взаимоотношений супругов, негативные эмоциональные состояния) могут быть как причиной, так и следствием репродуктивных на-рушений. Для того чтобы определить и преодолеть про-блему, необходимо сотрудничество психолога и лечащего врача.

Психологическое сопровождение для повышения эф-фективности лечения предлагается парам:• при первичном обращении (для выявления психоло-

гических причин репродуктивных нарушений и рабо-ты с ними, если они есть);

• при медицинском обследовании и назначении медика-ментозного лечения (для помощи паре адекватно вос-принимать назначенный курс лечения и формирования правильного психологического настроя на проблему и её решение);

• при оперативном и консервативном вмешательстве (для формирования правильной психологической уста-новки на процедуру и готовности к возможным психо-логическим реакциям на гормональное воздействие);

• перед ЭКО (для подготовки пары к изменениям в эмоциональном состоянии и супружеских взаимоот-ношениях на протяжении всей процедуры, оказание психологической помощи после получения как отри-цательных, так и положительных результатов ЭКО);

• при длительном лечении и частых неудачах (для вос-становления психологического потенциала после пси-хотравмирующих событий).На базе МБУЗ МГКБ №2 работает кабинет психологи-

ческой помощи супружеским парам и женщинам с репро-дуктивными нарушениями.

Для определения психоэмоционального состояния женщин и мужчин с репродуктивными проблемами было проведено тестирование. Для оценки эмоционального со-стояния был использован цветовой тест Люшера, позво-ляющий по цветовым предпочтениям обследуемых делать вывод об их психоэмоциональном состоянии. В обследо-вании участвовало 280 пар с различными репродуктивны-ми нарушениями.

рЕзульТАТЫ ТЕсТИрОВАНИяЖенщины: у 33% выявлен повышенный уровень

стресса и нервного напряжения; у 54% преобладают не-гативные эмоциональные состояния; 13% находятся в состоянии повышенной утомляемости; 64% испытывают эмоциональную неудовлетворенность, вызванную нару-шением взаимоотношений с супругом, 36% — вызванную ощущением собственной неполноценности.

Мужчины: у 12% выявлен повышенный уровень стресса и нервного напряжения; у 66% преобладают не-гативные эмоциональные состояния; 22% находятся в состоянии повышенной утомляемости; 76% испытывают эмоциональную неудовлетворенность, вызванную нару-шением взаимоотношений, 24% — вызванную ощущени-ем собственной неполноценности.

По результатам тестирования мы можем сделать выво-ды о том, что наиболее актуальными психологическими проблемами в парах с репродуктивными нарушениями являются:• преобладание негативных эмоциональных состояний;• нарушения семейных взаимоотношений;• ощущение собственной неполноценности и чувство

неуверенности в себе.Можно отметить, что женщины наиболее часто вос-

принимают эту проблему как стресс, но у мужчин также присутствуют негативные эмоциональные состояния. Для женщин в большей степени характерно ощущение соб-ственной неполноценности, а мужчины больше реагиру-ют на нарушение межличностных взаимоотношений.

Супружеским парам с межличностными нарушениями предлагаются семейные консультации психолога. Каждо-му из супругов предлагаются индивидуальные консуль-тации. Для улучшения психоэмоционального состояния предлагаются сеансы релаксации в сенсорной комнате.

Таким образом, по результатам проводимой работы можно сделать выводы о необходимости психологическо-го сопровождения каждой супружеской пары с репродук-тивными нарушениями. Психологическая помощь необ-ходима каждому из супругов, а также в целом семье как системе. Оценка эффективности работы по субъективным показателям включает: улучшение психоэмоционального состояния супругов, перестройку супружеских взаимо-отношений, формирование адекватных психологических установок на проблему и её решение.

При психологическом сопровождении супружеских пар важно комплексно подходить к решению проблемы, в некоторых ситуациях психологический фактор может сыграть решающую роль, в некоторых — нет, но в любом случае благоприятный психологический фон всегда уве-личивает вероятность получения положительного резуль-тата лечения и наступления беременности.



лИТЕрАТурА1. Филиппова Г.Г. Психология материнства: учеб. пособие / Г.Г. Филиппова. – М.: Изд-во ин-та психотерапии, 2002. –

240 с.2. Филиппова Г.Г. Психосоматический подход к нарушению репродуктивной сферы человека / Г.Г. Филиппова // Ре-

продуктивные технологии сегодня и завтра: материалы XV междунар. конф. РАРЧ (Чебоксары, 8-10 сентября 2005 г.): тезисы докл. – Чебоксары, 2005. – С. 94-95.

3. Добряков И.В. Перинатальная психология / И.В. Добряков. – СПб.: Питер, 2010. – 272 с.4. Васильева В.В. Психофизиология женской репродукции / В.В. Васильева. – Батайск: Батайское книжное изд-во,

2005. – 208 с.

сВЕдЕНИя ОБ АВТОрАхлюдмила Николаевна супонева, заведующая консультативно-диагностической поликлиникой. Муниципальное

бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница №2», г. Оренбург. Татьяна Владимировна Баева, врач-психолог. Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Город-

ская клиническая больница №2», г. Оренбург.

clinicAl evAluAtion of the efficAcy of smArt therApy And nebulized corticosteroids

in pAtients with AsthmA

N.S. Chernyshova, MD, Professor, D.G. Chernyshov, PhD, NOU VPO «REAVIZ»

Summary. The article is devoted to the treatment of asthma and clinical evaluation of the effectiveness of corticosteroid therapy, the authors examined the results of treatment of 107 patients, it was shown that the use of Symbicort Turbuhaler is

necessary not only for the basic treatment, but also for the relief of symptoms, the use of SMART-therapy significantly reduces the number of daily inhalations against SMART-treatment decreased the number of daytime and nighttime symptoms, a visit to the school Asthma allowed to effectively control treatment, as a result of treatment was achieved economic benefits by reduc-

ing the level of hospital admissions and reduce the number of emergency calls.

Keywords: asthma, Symbicort Turbuhaler, SMART-therapy.

кЛИНИчЕскАя ОцЕНкА ЭффЕктИВНОстИ прИмЕНЕНИя smArt-тЕрАпИИ И НЕбуЛИзИрОВАННых

кОртИкОстЕрОИдОВ у бОЛьНых с брОНхИАЛьНОй АстмОй

Н.С. Чернышова, д.м.н., профессор, Д.Г. Чернышов, к.м.н.,

НОУ ВПО «РЕАВИЗ».

Резюме. Статья посвящена лечению бронхиальной астмы и клинической оценке эффективности терапии кортикостероидами. Авторами работы были изучены результаты лечения 107 пациентов. Было доказано, что

применение Symbicort Turbuhaler (симбикорт) необходимо не только для базисной терапии, но и для купирования симптомов; применение SMART-терапии достоверно уменьшает число суточных ингаляций; на фоне SMART-

терапии уменьшилось количество дневных и ночных симптомов; посещение астма-школы позволило эффективно контролировать лечение; в результате лечения был достигнут экономический эффект за счет уменьшения уровня

госпитализации и снижения количества вызовов скорой помощи.

Ключевые слова: бронхиальная астма, Symbicort Turbuhaler, SMART-терапия.



АКТуАльНОсТьВ последнее десятилетие в России отмечается повсе-

местный рост заболеваемости бронхиальной астмой (БА). БА является одним из наиболее распространенных хрони-ческих заболеваний, представляющих серьезную социаль-ную проблему.

По данным ВОЗ, 100-150 млн человек в мире страдают БА, и число их растет, смертность составляет до 180 ты-сяч человек в год. В России распространенность БА среди взрослого населения составляет 5,6-7,3%. По показателям смертности в мире лидируют Китай и Россия: 36,7 и 28,6 на 100 тысяч населения соответственно (А.Г. Чучалин, 2002).

ЦЕль рАБОТЫОценить эффективность небулизированных кортико-

стероидов и SMART-терапии и их воздействие на клиниче-ские симптомы у больных с бронхиальной астмой в стадии обострения.

МАТЕрИАлЫ И МЕТОдЫ ИсслЕдОВАНИяАвторами работы было обследовано 107 пациентов

(77 женщин и 30 мужчин, средний возраст 45,5±9,7 года), из них 58 – с тяжелым течением БА в фазе обострения и 49 – со среднетяжелым течением БА в фазе обострения. Паци-ентам 1-й группы (n=67) назначили SMART-терапию.

SMART-терапия – новая концепция лечения бронхи-альной астмы. При SMART-терапии Symbicort Turbuhaler применяется одновременно для поддерживающей терапии и для купирования симптомов бронхиальной астмы. В со-став комбинированного препарата Symbicort Turbuhaler входят: будесонит – ингаляционный глюкокортикостеро-ид (ИГКС), активно подавляющий процесс воспаления в дыхательных путях, формотерол – длиннодействующий β2-адреностимулятор. Это сочетание сделало Symbicort Turbuhaler эффективным препаратом для лечения бронхи-альной астмы. Такой способ назначения препаратов полу-чил название «базисная терапия» (В.В. Архипов). В случае появления одышки, кашля, заложенности в грудной клетке больным назначали бронхолитики короткого действия – сальбутамол или фенотерол до 12 доз. Symbicort Turbuhaler действовал так же быстро и купировал симптомы БА так же надежно, как и бронхолитики короткого действия. По-

этому Symbicort Turbuhaler следует использовать не только как средство для базисной терапии, но и для купирования симптомов. Пациент должен получать не более 12 инга-ляций Symbicort Turbuhaler 160/4,5 мкг в сутки. Больные получали Symbicort Turbuhaler 160/4,5 мкг в качестве ба-зисной терапии (как правило, по одной ингаляции утром и вечером). Одновременно вместо дополнительных ингаля-ций β2-адреностимулятора короткого действия (фенотерол или сальбутамол) использовали Symbicort Turbuhaler.

Больным 2-й группы (n=40) назначали ингаляционный кортикостероид пульмикорт в виде суспензии по 1-2 мг 2 раза в сутки через компрессорный ингалятор с небулай-зером и бронхорасширяющий препарат беродуал по 20 капель на одну ингаляцию. Пульмикорт – суспензия инга-ляционного кортикостероида, эффективная и безопасная, применяемая через компрессорный ингалятор (небулайзер). Оценка эффективности терапии производилась во время занятий в астма-школе. Астма-школа проводилась 2 раза в неделю, число больных в группе – около 12, число занятий – 12. Во время визитов контролировались техника выпол-нения ингаляций, соблюдение режима дозирования. Кри-териями эффективности были число дневных симптомов, число ночных симптомов, отсутствие побочных эффектов; производился анализ клинических, биохимических, лабо-раторных, инструментальных методов исследования, дан-ных рентгенографии, КТГ, ФВД.

ПОлуЧЕННЫЕ рЕзульТАТЫВ зависимости от степени тяжести заболевания и функ-

циональных показателей внешнего дыхания все пациенты были распределены на две группы: с тяжелым течением в фазе обострения и среднетяжелым течением в фазе обо-стрения. В качестве исходных данных функционального состояния дыхательной системы у пациентов были исполь-зованы показатели до начала лечения. Всего было обследо-вано 107 пациентов.

В таблице 1 представлены характеристики показателей функции внешнего дыхания. Важным объективным крите-рием у пациентов было изменение легочной вентиляции. Среди исследованных параметров наиболее показатель-ными оказались изменения ОФВ-1, который колебался в пределах 30-70% от уровня контроля.

степень тяжести пол больных кол-во больных ОфВ-1 фжЕЛ ОфВ-1 фжЕЛ пОс

Средне-тяжелое течение

Муж. Жен.

14 35

64,0±2,162,2±3,0

76,0±3,173,0±3,2

100,2±2,397,2±2.6

88,7±3,286,5±3,5

Тяжелое течение Муж. Жен.

1642

52,1±3,650,0±3,2

61,1±2,258,1±2,0

93,1±3,292,6±2,7

80,7±4,177,5±3,0

Таблица 1 распределение больных бронхиальной астмой со среднетяжелым

и тяжелым течением в стадии обострения на группы в зависимости от показателей функции внешнего дыхания



степень тяжести пол больных кол-во больныхсОЭ (мм/

час)Лейкоциты Эозинофилы

Средней степени тяжести

Муж. Жен.

14 35

12,7±2,3*13,3±2,0*

7,4±1,78,0±2,0

6,3±1,7*7,0±1,8*

Тяжелой степени Муж. Жен.

1642

13,8±2,1*14,0±2,2*

8,3±1,68,9±1,8

7,6±1,3*8,2±1,5*

Таблица 2

показатели n= 67 Исходные данные через 4 недели через 8 недель

Дневные симптомы 3,4±1,5 2,9±1,2 1,2±0,2

Ночные симптомы 4,2±2,5 3,0±2,0 1,4±0,3

SMART-терапия 4,0±2,0 2,9±1,4 1,5±0,4

ОФВ-1 61,4±6,0 69,8±6,8 78,1±7,0

Число госпитализаций 13,2±2,4 7,3±1,7 2,1±1,5

Число вызовов бригад скорой помощи

20,2±2,8 15,0±2,3 4,5±2,0

Таблица 3

*различие статистически достоверно по отношению к БА.

Как следует из таблицы 2, имеется статистически до-стоверное различие по значению СОЭ и по числу эозино-филов между группами.

ОБсуждЕНИЕ ПОлуЧЕННЫх рЕзульТАТОВЧерез 1 месяц после проведения SMART-терапии у па-

циентов улучшились клинические, биохимические, лабо-раторные показатели, данные рентгенографии, КТГ, ФВД, уменьшилось количество дневных и ночных симптомов, снизилось число госпитализаций, количество вызовов бри-гад скорой помощи.

Из таблицы 4 следует, что через 4 недели и 8 недель применения Symbicort Turbuhaler у пациентов отмечалась положительная клиническая динамика: уменьшились жа-лобы на приступы удушья днем и ночью, улучшились по-казатели ОФВ-1, уменьшилось число госпитализаций, ко-личество вызовов скорой помощи.

Из данных таблицы 5 следует, что через 4 недели и 8 недель применения небулизированного пульмикорта и β-агонистов у пациентов отмечалась положительная кли-ническая динамика: уменьшились жалобы на приступы удушья днем и ночью, улучшились показатели ОФВ-1,

уменьшилось число госпитализаций, уменьшилось число вызовов скорой помощи.

Нами было отмечено, что проводимая SMART-терапия оказала более действенное уменьшение приступов удушья, улучшение показателей ОФВ-1.

Применение пульмикорта с помощью небулайзера или беродуала не дало такого быстрого уменьшения числа при-ступов удушья и более быстрого улучшения показателей ОФВ-1, как при использовании SMART-терапии.

ВЫВОдЫ1. Применение SMART-терапии статистически досто-

верно снижает количество суточных ингаляций.2. На фоне SMART-терапии клиническая симптоматика

дневных и ночных проявлений БА уменьшилась более за-метно.

3. Посещение астма-школы позволило эффективно кон-тролировать лечение, а пациентам – понять необходимость точного исполнения врачебных назначений.

4. Было достоверно выявлено снижение уровня госпи-тализации больных с БА, вследствие чего уменьшилось ко-личество вызовов скорой помощи.

характеристика лабораторных показателей воспалительного синдрома у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением в фазе обострения

характеристика показателей у пациентов при smart-терапии



показатели n=40 Исходные данные через 4 недели через 8 недель

Дневные cимптомы 3,0±1,5 3,1±1,3 1,8±0,4

Ночные cимптомы 4,0±2,5 3,4±1,8 1,9±0,5

ОФВ-1 64,4±6,0 66,4±6,3 74,2±6,9

Число госпитализаций 14,8±2,2 8,9±2,3 4,6±2,4

Число вызовов cкорой помощи

19,9,±2,4 11,2±2,5 4,0±2,3

Таблица 4

лИТЕрАТурА1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA). Пересмотр 2002 г., А.Г. Чучалин. – М.,

«Атмосфера», 2002.2. Руководство по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы. Составитель профессор В.И. Трофимов,

под ред. председателя Российского респираторного общества, академика РАМН, профессора А.Г. Чучалина. – Москва, 2005.

3. Чучалин А.Г. Белая книга. Россия, 2003 г. – Москва, 2003.4. Чучалин А.Г., Антонов Н.С., Сахарова Г.М., Белявский А.С. и др. Метод оптимизации антиастматической терапии. –

Москва, 1997.

сВЕдЕНИя ОБ АВТОрАхНина сергеевна Чернышова, НОУ ВПО «РЕАВИЗ», кафедра внутренних болезней, профессор. E-mail: [email protected].дмитрий геннадьевич Чернышов, НОУ ВПО «РЕАВИЗ», кафедра организации здравоохранения и общественного

здоровья, ассистент. E-mail: [email protected].

характеристика показателей у пациентов при лечении небулизированными кортикостероидами

пЕрЕВОды46


Rhinology, 46, 62-65, 2008

ИспрАВЛЕНИЕ хрящА пЕрЕГОрОдкИ НОсА с ИспОЛьзОВАНИЕм фИбрООптИчЕскОГО ЭрбИЕВОГО

ЛАзЕрА. прЕдВАрИтЕЛьНыЕ рЕзуЛьтАты

Constantinos Bourolias1, Emmanuel Prokopakis1, Emil Sobol2, Joanna Moschandreas3, George Velegrakis1, Emmanuel Helidonis1

1 Отдел отоларингологии, Университет Критской школы медицины, Гераклион, Крит, Греция.2 Институт лазера и информационных технологий, Российская академия наук,Троицк, Россия.3 Отдел социальной медицины, Университет Критской школы медицины, Гераклион, Крит, Греция.

Резюме. Утверждение проблемы: оценить эффективность эрбиевого стекловолоконного лазера у пациентов, подвергающихся исправлению хряща перегородки носа.

Методы исследования. Проспективное исследование проводилось на пациентах, подвергающихся лазерному исправлению хряща перегородки носа. Микрохирургические губки, пропитанные раствором тетракаина с

адреналином, вводились в каждую половину носа на десять минут перед процедурой. Хрящ носовой перегородки выправлялся и фиксировался в срединном положении с помощью модифицированного носового зеркала.

Оптомеханический контактор с прозрачным индентером, и термопарным датчиком помещался на участке перегородки с максимальным механическим напряжением. Пациентов просили оценить степень боли во время процедуры по визуальной аналоговой шкале. Риноманометрическая оценка проводилась до и после операции. Всех пациентов

просили оценить облегчение симптомов. Данные всех пациентов и потенциальные осложнения были введены в базу данных и статистически оценены.

Основные результаты. Наша серия состояла из 64 пациентов. Статистический анализ показал достоверное облегчение симптомов и улучшение результатов риноманометрии. Осложнений или побочных эффектов не было.

Среднее время операции составляло 35 минут.

Принципиальное заключение. Исправление хряща перегородки – мало/безболезненный и бескровный метод при использовании стекловолоконного эрбиевого лазера. Лазерная установка LSC-70J (Arcuo Medical Inc) является

эффективным, безопасным и недорогим медицинским оборудованием.

Ключевые слова: исправление хряща, лазерное исправление, снятие напряжения, лазерная модификация, эрбиевый лазер.

ВВЕдЕНИЕЗатруднение носового дыхания – обычный симптом в

практике отоларинголога. Частая причина этого – искрив-ление носовой перегородки, хотя затруднение носового дыхания может быть вызвано другими состояниями, таки-ми как гипертрофия нижних носовых раковин или адено-идные разрастания, дисфункция носового клапана, атре-зия хоан, полипоз носа и опухоли. Кроме того, считается, что не менее 75-80% людей имеют различные типы ана-томических деформаций носа. До сих пор хирургическая коррекция отклоненной перегородки была единственным методом лечения искривления перегородки носа.

Деформация и разрушение хряща перегородки носа, происходящие из-за травмы, болезни или разрушительных операций, бросают вызов реконструктивной хирургии го-ловы и шеи. В предыдущих работах мы использовали углекислый лазер, которым нагревали хрящ до температу-ры 65-75°C, что повышало его пластичность и позволяло изменять его форму. Клинически явная применимость ла-зерного исправления хрящей в области головы и шеи вы-

звала повышенный клинический интерес. Более поздние работы выявили и описали эффект снятия механического напряжения хрящевой ткани под воздействием неразру-шающего лазерного излучения, обеспечивая стимул для развития пластических операций на голове и шее.

Ни о каких исследованиях относительно использова-ния эрбиевого лазера для хирургического исправления хряща перегородки носа пока не сообщалось. Мы оцени-ли эффективность фиброоптического стекловолоконного эрбиевого лазера у пациентов, подвергающихся исправле-нию хряща перегородки носа.

МАТЕрИАлЫ И МЕТОдЫ

Клиническое исследованиеПроспективное исследование проводилось с янва-

ря по июнь 2007 г. в отделении отоларингологии Шко-лы медицины Университета острова Крит на пациентах, подвергающихся исправлению хряща перегородки носа с помощью фиброоптического стекловолоконного эрбие-

пЕрЕВОды 47


вого лазера длиной волны 1,56 мкм и мощностью 4,1 Вт (установка LSC-701 – Arcuo Medical Inc) (рис. 1). Пока-зания к лазерному исправлению хряща перегородки носа включали искривление хряща перегородки носа (степени 1, 2, 3 согласно Cottle), а также минимальное послеопе-рационное искривление после операций на перегородке. Мы исключили из исследования всех пациентов с гори-зонтальным или вертикальными переломами и пациен-тов, принимающих транквилизаторы, снотворные сред-ства или антидепрессанты. Всех пациентов оперировали под местной анестезией по одинаковой технологии. Три микрохирургических губки, пропитанные раствором те-тракаина с адреналином, вводились в каждую половину носа на десять минут перед процедурой. Время операции измерялось от начала местной анестезии до конца проце-дуры. Использовался оптомеханический контактор с сап-фировым индентером (рис. 2). После операции неболь-шой марлевый носовой тампон, пропитанный фусидатом натрия, помещали в полость носа со стороны искривления на 24 часа. Пациентов просили оценить интенсивность боли во время процедуры спустя 24 часа после операции, используя визуальную аналоговую шкалу 0-10, где 0 — отсутствие боли и 10 — невыносимая боль.

риноманометрияАктивная передняя риноманометрия выполнялась для

определения одностороннего носового сопротивления перед операцией, а также через три месяца после опера-ции. После каждого риноманометрического измерения проводилась деконгестация двумя впрыскиваниями спрея 0,1% оксиметазолина с каждой стороны, и тест повторял-ся через 10 минут. Мы измеряли сопротивления носового клапана в состоянии деконгестации, чтобы, минимизируя влияние изменений слизистой оболочки, оценить долю

скелетного компонента в носовом сопротивлении воз-душному потоку. У каждого пациента измерялись носо-вой воздушный поток (см3/с) и сопротивление (Па/см3/с). Средний воздушный поток и сопротивление измерялись в каждой ноздре при давлениях 75, 150 и 300 Па после де-конгестации, и были получены соответствующие кривые.

зарегистрированные данныеДополнительно пациенты заполняли шкалу оценки за-

труднения носового дыхания (NOSE), которая является субъективной мерой состояния здоровья с допустимой оценкой от 0 до 20. Более высокая оценка подразумевает большую субъективную степень обструкции (5 вопросов, каждый оценивается по 5-балльной шкале Likert). Дру-гими зарегистрированными переменными были возраст, пол и сторона отклонения перегородки носа (NSD) (левая/правая). Внутриносовая картина было зарегистрирова-на до операции, а также спустя месяц после процедуры (рис. 3). Данные на пациентов, риноманометрические за-меры и оценки шкалы NOSE были введены в базу данных. Все данные статистически обработаны с использованием программы SPSS, версия 14. Это исследование было одо-брено местным комитетом по этике и Национальной фар-мацевтической организацией (греческий FDA).

рЕзульТАТЫНаша серия состояла из 67 пациентов, 49 (73%) муж-

чин и 18 женщин (27%), соотношение 2,72/1. Средний возраст пациентов был 44 (SD 13,9) года. После процеду-ры средняя оценка NOSE, замеры потока и сопротивления достоверно улучшились на статистически значимую вели-чину (p<0,0001) (таблицы 1 и 2). Среднее время операции составляло 35 минут. Никакой боли во время операции не было зарегистрировано. Никаких послеоперационных

рисунок 1. Эрбиевый фиброоптический лазер, длина волны 1,56 мкм, мощность 4,1 Вт (установка LsC-701 -

arcuo medical Inc)

рисунок 2. Эрбиевый оптомеханический контактор (а); сапфировый индентер с термопарным датчиком

в дистальном конце оптического волокна (б)

пЕрЕВОды48


до после

средняя (sd) медиана средняя (sd) медиана

Оценка NOSE 17 (3,2) 17 10 (4,0) 10

Воздушный поток (см3/с)

Левая ноздря 217 (126,6) 194 266 (137,2) 248

Правая ноздря 198 (127,2) 165 241 (122,6) 228

Сумма 411 (161,3) 391 509 (200,9) 482

сопротивление

Левая ноздря 1,50 (2,03) 0,91 1,01 (1,14) 0,62

Правая ноздря 1,73 (1,89) 1,18 1,19 (1,16) 0,91

Сумма 3,22 (2,50) 2,45 2,20 (1,55) 1,84

Таблица 1 Оценка nose, носовой воздушный поток и сопротивление,

измеренные до и после лазерной обработки

средний95-процентный ci

pНижний предел

Верхний предел

Оценка NOSE 6,7 5,7 7,7 <0,0001

Воздушный поток (см3/с)

Левая ноздря -49,1 -65,1 -33,2 <0,0001

Правая ноздря -43,1 -65,2 -20,9 <0,0001

Сумма -94,5 -124,9 -64,9 <0,0001

сопротивление

Левая ноздря 0,49 0,20 0,77 <0,0001

Правая ноздря 0,54 0,27 0,81 <0,0001

Сумма 1,03 0,66 1,39 <0,0001

Таблица 2 Изменения оценки nose, носового воздушного потока

и сопротивления в результате лазерной процедуры

рисунок 3. Внутриносовой вид хряща перегородки носа до операции и через месяц после операции

кровотечений или других осложнений не произошло. Ни-каких видимых термических поражений слизистой обо-лочки не было отмечено.

ОБсуждЕНИЕВрачи часто сталкиваются с вопросом, является ли де-

формация перегородки носа главной причиной затрудне-ния носового дыхания. Хирурги, полагаясь на свою субъ-ективную оценку тяжести затруднения носового дыхания, решая вопрос о тактике лечения, часто выбирают хирур-гию. Поэтому неудивительно, что некоторые исследова-тели критикуют большое число ненужных септопластик, выполняемых каждый год. Современная функциональ-ная септопластика внедрена и развита M. Cottle в конце 1950-х. Метод, который включает полупроникающий раз-рез, препаровку premaxilla и доступ к хрящу перегородки носа через туннель, использует почти один и тот же под-ход для различных типов отклонения перегородки.

пЕрЕВОды 49


Хрящ – древняя биологическая ткань; он обнаружива-ется у некоторых из самых ранних организмов. Хрящ дей-ствует как буферная ткань, соединяющая, укрепляющая и поддерживающая различные другие ткани и органы. Хрящ не содержит ни нервов, ни кровеносных сосудов и является идеальным материалом для трансплантации. По-скольку хрящ обладает высоким внутренним напряжени-ем и свойством запоминания формы, понятны трудности достижения постоянного изменения формы хряща. Мы сообщали о результатах ранних экспериментов по изме-нению формы хряща с использованием неразрушающего лазерного излучения. Идеальная процедура заключается в облучении области максимального напряжения для снятия напряжения и получения в итоге новой формы хряща.

Оптические свойства хряща перегородки носа при комнатной температуре были изучены в ближнем ин-фракрасном диапазоне с использованием фокусирующих линз. Кроме того, для изучения влияния свободного элек-тронного лазерного излучения на коэффициент поглоще-ния хряща и роговой оболочки была применена пульсовая фототермическая радиометрия. Динамика прохождения лазерного света 1,56 мкм изучалась также как функция механической нагрузки. Механическая нагрузка (сжатие) была применена к пластинке носового хряща в направле-нии лазерного излучения. Плотность мощности лазерного света держалась маленькой (0,5 Вт/см2), чтобы избежать любых тепловых эффектов (увеличение температуры было меньше 1°C). Механическая деформация образца хряща была приблизительно линейна с механической нагрузкой, увеличивающейся от 50 до 250 г. Деформация составля-ла 0,22 мм (15%) для груза 250 г. Эффект механической нагрузки увеличивает передачу энергии до 20%. Так как излучение 1,56 мкм поглощается главным образом водой, наблюдаемые изменения поглощающей способности хря-ща могут быть отнесены за счёт изменения содержания воды в механически нагруженном хряще. Таким образом, механическая нагрузка удаляет воду из поверхностных слоев хряща, уменьшая коэффициент поглощения в по-верхностном слое, и перемещает пиковый рост темпера-туры в более глубокие области хряща.

Подобное исследование было выполнено с использо-ванием YAG-лазера (длина волны 2,09 мкм, продолжи-тельность импульса 500 мс, энергия импульса 0,2-0,4 Дж и частота повторения импульсов 5 Гц). Сто десять паци-ентов в возрасте от 11 до 66 лет были в этом исследовании подвергнуты лазерной септохондрокоррекции. Восемьде-сят четыре пациента (76%) показали устойчивое умень-шение затруднения носового дыхания и исчезновение сопутствующих симптомов. Лазерная септохондрокор-рекция была выполнена также у 11 детей и подростков. Процедура хорошо переносилась, и никаких осложнений

не наблюдалось.В ходе процедуры с эрбиевой лазерной установкой

LSC-701 (Arcuo Medical Inc) оптомеханический контактор с прозрачным индентером и термопарным датчиком по-мещался на дистальном конце оптического волокна. Когда контактор введён в ноздрю пациента, индентер сжимает носовую перегородку, чтобы вытеснить немного воды из слизистой оболочки для уменьшения поглощения света и предотвращения перегревания и разрушения. Область максимального механического напряжения хряща перего-родки обрабатывается лазерным излучением. Температу-ра хряща регистрируется системой управления обратной связи. Лазерное излучение автоматически выключается при достижении заданной температуры. Заданная темпе-ратура устанавливалась (в зависимости от типа контак-тора и лазера) 40-42°C на периферии лазерного пятна и 55-60°C в центре лазерного пятна на освещенной поверх-ности хряща перегородки носа. Облучение каждого пятна занимает несколько секунд и не повреждает поверхност-ную ткань или надхрящницу.

Новый стекловолоконный эрбиевый лазер с длиной волны 1,56 мкм может изменить форму искривлённого хряща перегородки носа, не повреждая слизистую обо-лочку. Это неразрушающее лазерное исправление может потенциально стать новым использованием лазера в ото-ларингологии и, в некоторых случаях, заменить обычные травматичные методы. Идеальные показания для этой процедуры включают C-образное искривление хряща перегородки (степени 1, 2, 3) и минимальное отклонение хряща после операции на перегородке. Эта процедура также очень полезна, когда комбинируется с редукцией нижней носовой раковины в случае её гипертрофии. Для пациентов с умеренными или серьезными искривлениями костного отдела перегородки этот метод бесполезен. Эта минимально инвазивная, бескровная процедура легко вы-полняется амбулаторно под местной анестезией. Среднее время операции, исключая анестезию, составляет 25 ми-нут, но мы полагаем, что в будущем, после более тщатель-ной проработки методики, время операции может стать меньше. Этот метод применим к более широкому возраст-ному диапазону, чем обычный метод, и почти свободен от осложнений.

ВЫВОдЫИсправление хряща перегородки носа с использова-

нием фиброоптического стекловолоконного эрбиевого ла-зера является современной, перспективной, безопасной, безболезненной и бескровной хирургической процедурой, которая продолжается 20-25 минут и может быть выпол-нена в амбулаторных условиях.

пЕрЕВОды50


Rhinology, 41, 129-133, 2003

НЕпрАВИЛьНАя тЕрмИНОЛОГИя В АНАтОмИИ И хИрурГИИ НОсА, прЕдЛОжЕНИя

пО сОВЕршЕНстВОВАНИЮ

Egbert H. Huizing,

Department of Othorhinolaryngology, University Medical Center Utrecht, the Netherlands

Резюме. В этой статье обсуждается, почему следует избегать таких обозначений, как «верхнелатеральный хрящ», «нижнелатеральный хрящ», «слабый треугольник», «пустой треугольник», «мягкий треугольник», «гемитрансфикция»

и «краевой разрез», и заменить их анатомически, лингвистически и хирургически корректными терминами. Сделаны предложения по улучшению терминологии. Обсуждается деление носа на пять анатомических областей и три

физиологические части. Термины «межсводная связка», «межножковая хряща», «септокруральная связка» не должны использоваться, так как гистологические исследования показали, что таких связок нет.

Ключевые слова: номенклатура, хирургия носа, анатомия носа.

Только после того, как мы обговорим термины, мы мо-жем разговаривать терминами.

Язык всегда был слабым местом медицины. Пока но-вые разработки называются новыми терминами, они не всегда звучат анатомически, физиологически или лингви-стически обоснованно. Хотя первичные ошибки в терми-нологии быстро исправляются, изначально порочное на-звание может по ряду причин остаться в ходу.

Это относится к некоторым распространённым терми-нам в области анатомии и хирургии носа. В этой статье мы будем обсуждать некоторые основные противоречия и дефекты современного ринологического языка и делать некоторые предложения по его совершенствованию.

НОсОВЫЕ хряЩИПоследнее издание Анатомической терминологии

(1998) различает в носу шесть разных хрящевых струк-тур:

1) хрящ перегородки (cartilago septi);2) носовой хрящ (cartilago nasi);3) большой хрящ носа (cartilago major nasi);4) малые хрящи носа (cartilagines minores nasi);5) добавочные хрящи носа (cartilagines nasi acces-

soriae);6) нососошниковый хрящ (cartilago vomeronasalis).Кроме хряща перегородки (1) и добавочных хрящей

(5), ни одно из перечисленных выше названий не исполь-зуется в повседневной ринологической практике. Это ил-люстрирует разрыв, который существует в настоящее вре-мя между основной анатомической номенклатурой носа и языком, использующимся в клинической анатомии и хирургии.

Усложняет ситуацию то, что ринохирурги в разных странах дают разные названия одним и тем же хрящам. Например, латеральный хрящ носа (cartilago nasi lateralis)

называется в англоязычных странах «upper lateral cartilage» (верхнелатеральный хрящ), в германоязычных странах – «Seitenknorpel» (боковой хрящ), во франкоговорящих об-ластях – «cartilage laterale» (латеральный хрящ), при этом большой крыловидный хрящ (cartilage alaris major) назы-вается соответственно «lower lateral cartilage» (нижнела-теральным хрящом), «Flügelknorpel» (хрящом-флюгелем) и «cartilage alaire» (крыловидным хрящом).

рисунок 1. септолатеральный хрящ (septolateral cartilage) с треугольным хрящом (triangular cartilage)

Треугольный хрящ (triangular cartilage) вместо «ла-теральный хрящ носа» (cartilago nasi lateralis), «верхнела-теральный хрящ» (upper lateral cartilage) («Seitenknorpel», «cartilage laterale»).

В основном термин «латеральный хрящ носа» (lateral nasal cartilage, cartilago lateralis) анатомически корректен, так как этот хрящ является наружным крылом септолате-

пЕрЕВОды 51


рального (или дорсолатерального) хряща (рис. 1). Однако в латеральной стенке носа есть другая большая хрящевая структура – хрящ крыла (cartilage in the ala). Так как термин «латеральный хрящ носа» применим к обеим структурам, это неподходящее название. Американские ринохирурги и пластические хирурги предпочитают говорить «верхнела-теральный хрящ» (upper lateral cartilage, ULC) и «нижне-латеральный хрящ» (lower lateral cartilage, LLC). Однако это анатомически неточно, так как «нижнелатеральный хрящ» является, по сути, не хрящом, а латеральной нож-кой подковообразного хряща (horseshoe-shaped cartilage), который окружает ноздри и формирует часть преддверия носа (рис. 2). По этой причине термин «нижнелатераль-ный хрящ» следует заменить термином, который лучше соответствует форме и положению этой хрящевой струк-туры. И, если быть последовательным, раз термин «ниж-нелатеральный хрящ» отвергается, то и от термина «верх-нелатеральный хрящ» также следует отказаться.

Мы предлагаем принять другое название для латераль-ных крыльев септолатерального хряща – треугольный хрящ (triangular cartilage) (Huizing, Sedee, Wentges, 1973).

рисунок 2. лобулярный хрящ (lobular cartilage) и его части

Лобулярный хрящ (lobular cartilage) вместо «большой крыльный хрящ» (cartilago alaris major), «нижнелате-ральный хрящ» (lower lateral cartilage), «крыльный хрящ» (alar cartilage) (Flügelknorpel, cartilage alaire).

Как отмечалось выше, анатомически некорректно гово-рить о «нижнелатеральном хряще» (lower lateral cartilage), или «крыльном хряще» (alar cartilage), так как это не от-ражает анатомической сути. Хрящ, находящийся в кры-ле носа, – это латеральная часть или латеральная ножка большого подковообразного хряща (large horseshoe-shaped cartilage), который окружает ноздри. Из-за его положения и функции мы предпочитаем называть его «лобулярный хрящ» (lobular cartilage).

Мы рекомендуем отказываться от терминов «нижне-латеральный хрящ» (lower lateral cartilage), «крыльный хрящ» (alar cartilage), «хрящ-флюгер» (Flügelknorpel) и «крыловидный хрящ» (cartilage alaire). Вместо этого мы рекомендуем «лобулярный хрящ» (lobular cartilage), «ме-диальная ножка» (medial crus), «свод» (dome) и «латераль-ная ножка» (lateral crus) (рис. 2).

МягКОТКАННЫЕ ОБлАсТИСуществует некоторая неупорядоченность в отноше-

нии наименования четырёх наиболее важных мягкоткан-ных образований наружной пирамиды носа. Они обычно называются «слабой» (weak), «мягкой» (soft) или «пустой» (empty) зоной. По нашему мнению, эти термины являются неопределёнными, так как все эти области слабые, мягкие и пустые. Другими словами, им не хватает хрящевой опо-ры. Поэтому мы предлагаем принять номенклатуру, осно-ванную на анатомическом положении этих мягкотканных областей.

Парасептальная мягкотканная область (paraseptal soft-tissue area) вместо «слабого треугольника» (weak triangle).

Треугольная зона над кончиком носа (или углубление над кончиком носа) обычно называется «слабым треу-гольником» (weak triangle) (Fomon: «weak point» (слабое место); Converse: «weak triangle» (слабый треугольник); Ey, Rettinger: «schwaches Dreieck» (слабый треугольник); Sulsenti: «triangolo debole» (слабый треугольник)) (рис. 3).

Как отмечалось выше, область над кончиком носа – это не единственное слабое место пирамиды носа. Слово «слабый» (weak) легко применимо и к другим мягкоткан-ным образованиям. Таким образом, «слабый треуголь-ник» не кажется подходящим термином. Так как область над кончиком носа состоит из двух парасептальных рас-селин, мы предлагаем использовать термин «парасеп-тальная мягкотканная область» (paraseptal soft-tissue area).

рисунок 3. Мягкотканные области

пЕрЕВОды52


Другими вариантами могут быть «область над кончиком носа» (supratip area) или «вдавление над кончиком носа» (supratip depression).

Латеральная мягкотканная область (lateral soft-tissue area) или шарнирная область (hinge area) вместо «пустого треугольника» (empty triangle).

Самая латеральная часть нижней стенки полости носа содержит другую довольно большую мягкотканную об-ласть треугольной формы. Она ограничена латеральным краем треугольного хряща, вентральным краем грушевид-ного отверстия и краниальным краем латеральной ножки лобулярного хряща (рис. 3).

Её иногда называют «шарнирной областью» (hinge area), потому что эта область служит шарниром для под-вижной части боковой стенки носа во время вдоха и выдо-ха. Sulsenti говорил о «triangulo vuoto» (пустом треуголь-нике); Ey и Rettinger называли её «leeres Dreieck». Оба Rettinger и Bruintjes отстаивают использование термина «шарнирная область» (hinge area), так как он указывает на специфическую функцию этого мягкотканного образова-ния. Мы предлагаем использование термина «латеральная мягкотканная область» (lateral soft-tissue area) или «шар-нирная область» (hinge area).

Каудальная лобулярная впадина (caudal lobular notch) вместо «мягкого треугольника» (soft triangle).

Тотчас каудальнее свода края лобулярного хряща (lobular cartilage) имеется небольшое углубление или впа-дина. Converse называл эту область «soft triangle» (мягкий треугольник); Masing, Ey и Rettinger использовали термин «weiches Dreieck»; Sulsenti называл его «triangulo molle». Таким образом, большинство авторов используют при-лагательное «мягкий» (soft). Хотя слово «мягкий» опи-сывает эту область достаточно хорошо, легко перепутать название «мягкий треугольник» с термином «слабый тре-угольник». Мы предлагаем принять анатомически более точное определение – «каудальная лобулярная впадина» (caudal lobular notch).

Мягкие ткани крыла носа (alar soft-tissue area).Лобулярная область имеет четвертую зону мягкой тка-

ни, расположенную каудально к наружной части латераль-ной ножки. Sulsenti называл эту область «фиброзным тре-угольником» (triangolo fibroso); Tardy называл её «долькой крыл» (alar lobule).

Мы предлагаем ввести анатомически более правиль-ный термин – «латеральная мягкотканная область крыла носа» (lateral alar soft-tissue area).

КлАПАННАя ОБлАсТьЗа последнее столетие для внутреннего отверстия носа

и прилежащих анатомических структур применялись раз-ные названия. В учебниках и других публикациях появи-лись следующие названия.

• Ostium internum (внутреннее отверстие) – введено венским анатомом Zuckerkandl (1882) для обозначения

входа в полость носа. Определение было введено в проти-воположность наружному отверстию (ostium externum), то есть ноздрям (naris, nostril).

• Isthmus nasi (перешеек носа) – синоним внутрен-него отверстия (ostium internum), указывающий, что эта область – самая узкая часть носа (гр. Isthmus – «узкий»).

• Plica nasi (складка носа) (лат. plica – «складка, изгиб») – нижний край треугольного хряща (triangular cartilage).

• Limen nasi (вход в нос) (лат. limen – «граница») – синоним складки носа.

• Valve (клапан) – определение, введённое Mink (1902, 1903, 1920) для уточнения того, что внутреннее отверстие (ostium externum) – это не открытая, а подвиж-ная структура, которая, по словам Mink, «регулирует вдох окружающего воздуха».

Клапанная область (valve area) вместо «внутрен-него отверстия» (internal ostium) или «перешейка носа» (isthmus nasi).

Как и другие (напр. Kern, 1978), мы предложили при-нять определение «клапанная область» для относительного сужения, которое образует переход между кожной частью преддверия носа и слизистой оболочкой полости носа. Анатомически клапанная область ограничена медиально – хрящевой частью перегородки носа и премаксиллярным крылом, латерально – нижним краем треугольного хряща, каудо-латерально – фиброзно-жировой тканью и головкой нижней носовой раковины, каудально – дном грушевид-ного отверстия, выстланным кожей (рисунок 4). Физиоло-гически клапанная область – самый узкий участок дыха-тельных путей. Сужение вызывает сильнейшее увеличение скорости вдыхаемого воздуха, а значит, ускорение перехода ламинарного воздушного потока в турбулентный, который необходим для кондиционирования воздуха.

рисунок 4. Клапанная область (valve area), ранее называвшаяся «внутренним отверстием» (internal ostium) или «перешейком носа» (isthmus nasi)

1 – угол клапана (valve angle); 2 – хрящевая часть пе-регородки (cartilaginous septum); 3 – вентролатеральный отросток (ventrolateral process) перегородки и премаксил-

пЕрЕВОды 53


лярное крыло (premaxillari wing); 4 – каудальный край треугольного хряща; 5 – фиброзно-жировая ткань; 6 – го-ловка нижней носовой раковины; 7 – дно полости носа

ОТдЕлЫ НОсАДля диагностики и документирования, а также для об-

легчения корреляции патологии и симптоматологии Cottle (1961) предложил деление внутреннего носа на 5 отделов:

• отдел 1 – наружное отверстие (external ostium) или ноздри (naris);

• отдел 2 – клапанная область (valve area);• отдел 3 – зона, находящаяся под костным и хряще-

вым сводом, называемая также аттиком;• отдел 4 – передняя часть полости носа, включая го-

ловки носовых раковин, воронку остиомеатального ком-плекса;

• отдел 5 – дорсальная часть полости носа, включая задние концы носовых раковин (рис. 5).

рисунок 5. Отделы носа в соответствии с Cottle1 – наружное отверстие (external ostium) или ноздри

(naris); 2 – клапанная область (valve area); 3 – зона, на-ходящаяся под костным и хрящевым сводом, называемая также аттиком; 4 – передняя часть полости носа, вклю-чая головки носовых раковин, воронку остиомеатального комплекса; 5 – дорсальная часть полости носа, включая задние концы носовых раковин.

рисунок 6. деление человеческого носа на три функциональных элемента

1 – передний сегмент, или адаптер (зона восходящего

рисунок 7. Каудальный септальный разрез (caudal septal incision, CsI), ранее называвшийся «полупрони-кающим» (hemitransfixion)

потока, upstream area); 2 – средний сегмент, или функцио-нальная зона; 3 – задний сегмент (зона нисходящего по-тока, downstream area)

Хотя это деление широко применяется, оно становится более и более устаревшим. Это может быть вызвано тем, что другие авторы (Masing, Ey) ввели несколько отличную систему. В их классификации отделы 1, 2, 4 и 5 такие же, как у Cottle, тогда как отдел 3 они назвали премаксилляр-ным (region of the premaxilla).

Мы, чтобы избежать непонимания, предлагаем ис-пользовать либо оригинальную классификацию Cottle, либо (может быть, лучше) анатомическую номенклатуру: ноздри, преддверие, клапанная область, передняя полость носа и задняя полость носа (последние две делятся на нижний, средний и верхний носовые ходы). Физиологиче-ски мы предпочитаем делить нос на три функциональных элемента: передний сегмент, или адаптер (зона восходяще-го потока, upstream area); средний сегмент, или функцио-нальная зона и задний сегмент (зона нисходящего потока, downstream area) (рис. 6) (Huizing, De Groot, 2003).

рАзрЕзЫНекоторые разрезы, применяемые в хирургии носа, к

сожалению, известны под анатомически и/или лингвисти-чески неточными названиями. По нашему мнению, этих названий следует избегать и заменять подходящими.

рисунок 8a. Подхрящевой разрез (infracartilaginous incision), ранее называвшийся «краевым разрезом» (marginal incision), который применяется при наруж-ном доступе

пЕрЕВОды54


рисунок 9b. Межножковая область (поперечный разрез на уровне колюмеллы). Поперечных волокон, соединяющих ножки, нет. Все волокна идут парал-лельно хрящу, то есть межножковой связки (intercrural ligament) не существует

1 – внутренняя ножка; 2 – межножковая область

рисунок 8b. Ободочный разрез (rim incision), кото-рый применяется (в особых случаях) для доступа к мягким тканям крыла носа

Каудальный септальный разрез (caudal septal incision, CSI) вместо «полупроникающего» (hemitransfixion).

Определение «полупроникающий» (hemitransfixion) неверно и анатомически, и лингвистически. Этот разрез производится на коже, покрывающей каудальный конец хрящевого отдела перегородки. Он не проникает напо-ловину. Из-за его расположения и цели этого разреза мы предлагаем использовать определение «каудальный сеп-тальный разрез» (caudal septal incision, CSI) (рис. 7).

Оба названия, «проникающий разрез» (transfixion incision) и «полупроникающий разрез» (hemitransfixion incision), – лингвистические ошибки. Поскольку слово «проникновение» (transfixion) само по себе подразумева-ет, что ткани разрезаются насквозь (лат. figo, fixi, fixum – «пронзать»), оно и будет здесь правильным выражением.

рисунок 9a. Межсводная область (поперечный раз-рез через концы лобулярных хрящей). Между сводами нет горизонтально расположенных волокон, то есть межсводной связки (interdomal ligament) не существует

1 – своды; 2 – межсводная область, состоящая из бесструктурной соединительной ткани; 3 – мышечные волокна

Подхрящевой разрез (infracartilaginous incision) вме-сто «краевого разреза» (marginal incision).

Определение «краевой разрез» (marginal incision) ча-сто вызывает непонимание. Многие хирурги применяют

его к разрезу вдоль каудальной границы долькового хря-ща. Однако «краевой» часто неправильно понимается как обозначающий разрез вдоль края ноздри.

Мы предлагаем называть разрез у каудального края лобулярного хряща (как при наружном доступе и технике выделения лобулярного хряща) «подхрящевым разрезом» (infracartilaginous incision) (рис. 8а). Это название анато-мически более точно и соотносится с названиями «меж-хрящевой разрез» (intercartilaginous incision) и «чрезхря-щевой разрез» (transcartilaginous incision). Лучше всего избегать термина «краевой разрез» (marginal incision) и называть разрез по краю ноздри «ободочным разрезом» (a’rim incision).

«Глабеллярный разрез» (glabellar incision) – анатоми-чески неправильное определение для разреза, выполняю-щегося для чрескожной поперечной остеотомии костной пирамиды, так как этот разрез не производится на глабел-ле. На самом деле он делается в горизонтальной морщин-ке в глубине лобно-носового угла.

пЕрЕВОды 55


лИТЕрАТурА1. Bruintjes Tj.D. van Olphen A.F. Hillen B. (1996). Review of the functional anatomy of the nasal cartilages and muscles.

Rhinology 34: 66-74.2. Bruinljes Tj.D. (1996). On the functional anatomy of the nasal valve and lobule. Thesis, Utrecht.3. Cottle M.H. (1961). Personal communication. 2nd Int. Course in Septum-Pyramid Surgery, Jerusalem.4. Ey W. (1984) in: Denecke H.J. Ey W. (Eds.). Die Operationen an der Nase und im Nasopharynx. Springer. Berlin.5. Huizing E.H., Sedee G.A., Wentges R.Th.R. (1973). Corrective Neuschirurgie. Report of the Netherlands Society of ORL.

P. 1-147.6. Huizing E.H., dc Groot JAM (2003). Functional Reconstructive Nasal Surgery. Thieme Stuttgart-New York.7. Kern E.B. (1978). Surgical approaches to abnormalities of the nasal valve. Rhinology 16: 165-189.8. Masing H. (1974). Eingriffe an der Nasenscheidewand. In: Naumann H.H. (Ed.) Kopf- und Hals Chirurgie. Thieme,

Stuttgart.9. MinkPJ (1902) De neus als Iuftweg. Geneesk Bladen 9: 75-115.10. Mink P.J. (1903). Le nez comme voie respiratoire. Presse Ololaryng, (Beige) 21: 481-496.11. Mink P.J. (1920). Physiologic der obere Luftwege. Verlag F. Vogel. Leipzig.12. Pitanguy I. (1965). Surgical importance of a dermocartilaginous ligament in bulbous noses. Plast Reconstr Surg 36: 247.13. Rettinger G. (1988). in: Masing H. Rettinger G. Eingriffe an der Nase. In Theissing J. (Ed.) Mund-, Hals- und Nasenoperationen

2nd ed. Thieme. Stuttgart.14. Sulsenti G. (1972). Chirurgia funzionale ed estetica del naso. 1st edition, Grafiche Arts, Bologna. 2nd edition 1992, Ghedini

Editore. Milano.15. Terminologica Anatomica- International Anatomical Terminology. Thieme Stuttgart-New York, 1998.16. Zhai L.J., Bruintjes Tj.D., Boschma Th., Huizing E.H. (1995). The interdomal ligament does not exist. Rhinology 3: 135-137.17. Zhai L.J., Bruintjes Tj.D., Hofstee M.W.A., Huizing E.H. (1996). Anatomical observations on the attachments of the medial

crura. Am J Rhinology 10: 327-330.18. Zuckerkandl E. (1882). Normale und pathologische Anatomie der Nasenhohle und ihrer pneumatische Anhange. Bd I

Braumuller. Wien.

Между внутренними ножками и между хрящевой ча-стью перегородки и внутренней ножкой нет поперечных волокон, то есть межножковой (intercrural) и септокру-ральной (septocrural) связок не существует

1 – внутренняя ножка; 2 – бесструктурная соедини-тельная ткань

В некоторых учебниках по ринохирургии представ-лены рисунки «межсводной связки» (interdomal ligament) (называемой также «связкой Pitanguy»), «межножковой связки» (intercrural ligament) и «септокруральной связки» (septocrural ligament).

Исследования тонких срезов в 25 мм глубоко замо-роженных носовых препаратов человека, проведённых в нашем отделении Zhai, Bruintjes ey al., показали, что ни одной из этих структур не существует. Все соединительно-тканные волокна в межсводной, межножковой и септо-круральной областях идут параллельно хрящу (рисунки 9a, 9b, 9c). Не существует поперечно идущих волокон, «которые держат свод и медиальную ножку вместе», как полагают некоторые авторы. Это подтверждает предполо-жение, что наружный нос представляет собой результат слияния правого и левого отростков верхней челюсти.

Межсводная (interdomal), межножковая (intercrural) и септокруральная (septocrural) связки?

Этих связок не существует, как нет поперечных воло-кон между сводами, между медиальными ножками и пере-городкой и медиальной ножкой.

рисунок 9c. Межножковая и перегородочно-ножковая область (коронарный разрез через нижнюю часть колюмеллы).

пЕрЕВОды56


Представляем Вам обновлённый журнал «Информа-ционный архив». Это многопрофильный независимый научно-практический журнал для регионов, в первую оче-редь для молодёжи, которая не боится заявить о себе.

Журнал готовится для регистрации в ВАК, что диктует требования к публикациям: все материалы, предоставляе-мые для публикации, должны иметь УДК, резюме (5-10 строк на русском и английском) и ключевые слова (на русском и английском). Фамилии и инициалы авторов, на-звание статьи, учреждение, где выполнена работа, предо-ставляются на русском и английском языках. Статьи с ре-зультатами научных исследований по объему не должны превышать 3 стр. формата А4, набранных Times Roman 12 с интервалом 1,5 и полями 20 мм с каждой стороны. Ста-тья должна включать разделы: актуальность, материалы и методы, результаты, обсуждение результатов, выводы. Список литературы – до 10 наименований и не больше ли-ста А4 дополнительно к тексту работы. Таблицы, рисунки и графики принимаются не более 3-х на статью. Объем литературного обзора не должен превышать 12 стр. в фор-мате А4 и списка литературы не более 30 наименований на 1,5 листа формата А4. Объем оригинальной статьи – 6-8 листов, количество таблиц – не более 3-х, рисунков – 2, графиков – 2, список литературы – до 10 наименова-ний отечественных и 10 зарубежных авторов объемом не более 1 стр. формата А4. Оригинальные статьи должны иметь краткий реферат на 0,5 стр. формата А4 на русском и английском языках.

В конце каждой публикации размещаются сведения об авторах (фамилия, имя, отчество, место работы, долж-

ность, звания) и контактный адрес (электронная почта). Если авторов трое и более, контактные данные приво-дятся только первого автора. Статьи очных аспирантов – только с их единоличным авторством и объемом до 3 стр. А4, при соблюдении всех условий, заверенные подписью руководителя аспирантуры – публикуются бесплатно. Ав-торский экземпляр журнала им не выдается. В редакцию предоставляется: 1 экз. на бумажном носителе и файл на CD, с четкой маркировкой по фамилии первого автора либо по электронной почте, указанной ниже. Все предо-ставляемые работы должны быть подписаны авторами и завизированы научным руководителем «В печать! Под-пись». Запрещается направлять ранее опубликованный или принятый для публикации в другом журнале матери-ал. При перепечатывании ссылка на «Информационный архив» обязательна. Редакционный совет оставляет за собой право рецензирования и отклонения от публикации материала с представлением аргументации отказа.

Кроме установленных ВАК бесплатных публикаций для аспирантов, бесплатно принимаются работы от под-писчиков журнала (с приложением копии подписной кви-танции на период выхода номера). Для остальных авторов стоимость публикации составляет 500 руб. за одну стра-ницу предоставленного материала.

Оплата производится перечислением на счёт СГОУ «Самарское ринологическое общество», р/с 40703810154400023032 в Поволжском банке ОАО «Сбербанк России» г. Самара, БИК 043601607, к/с 30101810200000000607.

Адреса для направления публикаций:почтовый – 443010, Самара, ул. Шостаковича, д. 5, Клиника доктора Коренченко;электронные – [email protected], зам. главного редактора Евгений Анатольевич Сухачев; [email protected], шеф-редактор Александр Петрович Гончар-Зайкин.

С уважением,главный редактор журнала«Информационный архив»

д.м.н., профессор, з.д.н.С.В. Коренченко

глубокоуважаемый коллега!

Инф архив №2 - на сайт

Documents

Transcript of Инф архив №2 - на сайт