한소화기내시경학회지 2008;36:219-223

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수：2007년 11월 8일, 승인：2008년 2월 12일

연락처：장재 , 서울시 동 문구 회기동 1

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올가미 용종 제술 후 발생한 의 거 막 내 종 1

경희 학교 의과 학 내과학교실

이창균ㆍ장재 ㆍ황보 ㆍ심재 ㆍ정성훈ㆍ동석호ㆍ김효종ㆍ김병호ㆍ장 운ㆍ장 린

A Case of Gastric Huge Intramucosal Hematoma after Snare Polypectomy

Chang Kyun Lee, M.D., Jae Young Jang, M.D., Young Hwangbo, M.D., Jaejun Shim, M.D.,Sung Hoon Jung, M.D., Seok Ho Dong, M.D., Hyo Jong Kim, M.D., Byung-Ho Kim, M.D.,

Young Woon Chang, M.D. and Rin Chang, M.D.

Department of Internal Medicine, Kyung Hee University College of Medicine, Seoul, Korea

내시경 용종 제술은 장 의 용종형 막 병변의 치료에 범 하게 이용되는 술기이다. 출 은 용종

제술의 가장 흔한 합병증으로, 용종 제술 시행 혹은 시행 직후 발생하는 즉각 출 과 시술 후 수

시간 혹은 수 일 내 발생하는 지연성 출 로 분류되며 출 정도에 따라 미세한 삼출성 출 부터 내시경

지 술이 필요한 박동성 동맥의 분출성 출 로 발 할 수 있다. 심한 출 은 반복 내시경 검사, 수 , 입원

수술의 원인이 되므로 용종 제술 시행 후 환자의 증상 역학 상태에 한 내시경의사의 주의

깊은 추 찰이 필요하다. 자들은 정부에 치한 작은 과증식성 용종을 올가미 용종 제술로 제거한

후에 지연 출 의 특이한 형태로 생각되는 거 막 내 종과 정부의 부분을 차지하는 거 궤양이

순차 으로 발생하 던 1 를 경험하 기에 보고한다.

색인단어: 용종 제술, 합병증, 종,

서 론

Wolff와 Shinya 등1이 장내시경하에서 용종 제술

을 처음으로 시행한 이후 내시경 용종 제술은

장 에 발생하는 용종형 막 병변의 치료에 범 하

게 사용되고 있다. 일반 으로 비교 안 한 치료 방

법으로 인정되고 있으나 시술과 련된 합병증이 발생

할 수 있으며 천공과 출 이 표 이다.2 특히 출 은

내시경 용종 제술의 가장 흔한 합병증으로 장에

서 용종 제술 후 출 의 빈도는 0.3∼6.1%에 달하는

것으로 보고되고 있으나 를 포함한 다른 장 에서

빈도는 정확히 알려진 바 없다.2-7

용종 제술 후 출

은 막의 미세한 삼출성 출 부터 박동성 동맥의 분

출성 출 까지 다양하게 나타날 수 있는데, 자연 으로

지 되는 경우가 부분이나 응 내시경 지 술 혹은

치료 조 술이나 수술이 필요한 경우도 있어

시술 후 임상의사의 주의깊은 찰이 요구된다. 자들

은 정부의 작은 과증식성 용종을 올가미 용종

제술로 제거한 환자에서, 시술 하루 뒤 시행한 추 내

시경검사에서 막 박리에 의한 지연 출 로 추정되는

거 한 막 내 종을 찰하 고, 보존 치료

종이 흡수되면서 정부의 부분을 차지하는 거

궤양을 형성한 1 를 경험하 기에 문헌고찰과 함께

보고한다.

증 례

58세 여자가 외부 병원에서 시행한 상부 장 내

시경검사에서 우연히 발견된 용종의 제거를 해

내원하 다. 환자는 특이 증상을 호소하지 않았으며 신

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Figure 1. Gastroscopic findings. (A) It shows a 5-mm-sized sessile poly-poid lesion at the proximal antrum. (B) The lesion was completely re-moved after snare polypectomy.

Figure 2. Gastroscopic findings. (A) One day after polypectomy, a huge intramucosal hematoma is noted at the low body. Spontaneous blood seeping from the mucosal surface is also noted. (B) The lesion would be originated from the polypectomy site of the antrum. (C) As blood within the lesion have oozed out, the lesion looks like a sac.

Figure 3. Gastroscopic finding. Three days after polypectomy, it shows a huge active ulcer with greenish necrotic material on its surface at the antrum.

체검사에서도 이상 소견은 찰되지 않았다. 아스피린,

비스테로이드성 소염제, 항 소 제 항응고제의 복

용력은 없었고 특별한 과거력이나 가족력은 없었다. 말

액 검사에서 색소 13.5 g/dL, 백 구 6,740/mm3,

소 345,000/mm3이었고 PT/PTT 13.1/37 , INR 1.05

로 정상 범 으며 검사실 소견에서 다른 이상소견은

없었다.

상부 장 내시경 검사에서 정부 만에 직경

5 mm의 발 이 뚜렷한 용종이 발견되었다(Fig. 1A). 병

변의 막하에 0.9% 생리식염수, 1：10,000 에피네 린

희석액 색소(0.2% indigo carmine)의 혼합액을 국소

주입하여 병변을 거상시킨 후 올가미와 기소작기

(ERBE VIO 300 D, Germany)의 자동조 개장치

(Endocut Q mode)를 이용하여 용종 제술을 시행하

다. 용종은 완 제되었고, 시술 직후 특이한 합병증

은 발생하지 않았으며(Fig. 1B), 조직병리검사에서 과증

식성 용종으로 진단되었다.

시술 하루 뒤 환자가 심한 상복부 통증을 호소하여

시행한 추 내시경 검사에서 체하부에 장경 10 cm

의 거 한 풍선 모양의 병변이 찰되었고, 병변의 표

면으로부터 액이 삼출되어 병변 주 주름 사이

이창균 외: 올가미 용종 제술 후 발생한 의 거 막 내 종 1 221

에 고이는 것이 확인되었다(Fig. 2A). 병변은 정부

의 제단면으로부터 시작된 막으로 싸여 있었고

(Fig. 2B), 생검 겸자로 조심스럽게 러보았을 때 막

표면으로부터 액이 삼출되는 것을 다시 확인하 다.

검사를 종료할 즈음에는 상당한 양의 액이 강으로

삼출되어 늘어진 주머니 모양으로 병변의 형태가 변화

하 다(Fig. 2C).

추 말 액 검사에서 색소 11.5 mg/dL로 정상

범 보다 약간 감소하 으나, 활동성 출 의 증거가 없

고 환자의 생체징후가 안정 이었기 때문에 보존 치

료를 하면서 집 찰하기로 하 다. 환자를 식시키

고 로톤 펌 차단제를 투여하면서 환자의 증상은

차 호 되었으며 3일 후 추 내시경 검사를 시행하

다.

내시경 검사에서 유문륜의 인 근 부에서 시작하

여 정부의 부분과 체하부 일부를 차지하는

거 궤양이 찰되었다. 궤양의 표면을 은 녹색을

띠는 괴사성 물질이 덮고 있었으나 출 의 증거는 없

었다(Fig. 3).

환자는 총 7일간의 보존 치료 후 증상이 크게 호

되었으며 색소 수치의 추가 변동이 없고 상태가

안정 이었기 때문에 추가 내시경 검사 없이 퇴원하

다. 한달 뒤 시행한 추 내시경검사에서 궤양은 장경

1.5 cm로 축소되어 있었으며 재 외래 추 찰

이다.

고 찰

출 은 내시경 용종 제술의 가장 흔한 합병증으

로 알려져 있다. 용종 제술 후 출 은 발생시기에 따

라 시술 직후 발생하는 즉각 출 과 수 시간에서 수 일

후에 발생하는 지연 출 로 분류하는데 제된 용종의

양 에 따라 미세한 삼출성 출 부터 박동성 동

맥의 분출성 출 로 발 할 수 있으며 부분 내시경

지 술로 치료가 가능하다.3,6,7

내시경 용종 제

술이 빈번하게 시행되는 장에서는 용종 제술 후

출 의 빈도와 험요인에 한 보고가 많다.2-7

반면

장을 제외한 장 에서 내시경 용종 제술의 시

행빈도는 장에 비해 상 으로 어 시술 후 출

의 험요인에 한 구체 인 연구는 없으나 장의

경우와 큰 차이는 없을 것으로 생각한다.

장 용종의 내시경 용종 제술 후 출 을 일으

키는 험요인으로는 환자 인자로 액 응고 장애, 심

질환이나 만성 신장 질환과 같은 동반질환, 항응

고제의 복용 등이 있으며, 용종과 련된 인자로 굵은

경부(stalk)를 가지는 큰 유경성 용종의 제, 시술과

련된 인자로 불충분한 통 으로 인한 용종의 기계

단 등 용종 제술의 기술부족 등이 거론되고 있

다.8-12

본 증례에서 환자는 동반질환이 없었고 검사실

소견상 액 응고이상을 배제할 수 있었으며, 항 소

제와 항 응고제를 포함한 모든 약물의 복용력은 없

었다. 용종의 형태와 크기에 있어서도 직경 5 mm에 불

과한 작은 무경성 용종을 성공 으로 제거하 으며 시

술 직후 뚜렷한 출 소견이 없었던 을 고려해 보면

기존에 알려진 험요인과 부합하는 것은 없다.

본 증례의 추 내시경 검사에서 찰된 풍선 모양

의 특이한 병변은(Fig. 2A) 용종 제술 후 발생한 지연

출 의 드문 형태로 생각하며, 내시경 소견을 고려해

볼 때 자들은 막 박리에 의한 막 내 종일 것으

로 추정하 다. 병변 발생의 기 으로 자들은 다음과

같은 가능성을 생각하 다. 일반 으로 내시경 용종

제술 후 지연 출 은 기 소작기로부터 조직에

달된 열에 지에 의해 발생한 조직 괴사가 막하층으

로 되어 심층의 이 노출되면서 발생하는 것으

로 알려져 있다.13,14

본 증례에서는 노출된 심층의 작은

이 막층과 막하층의 미세한 단열사이로 진

인 출 을 일으켜 막층의 박리가 일어나고 액이

막과 막하층 사이의 공간에 서서히 충만하면서

차 풍선모양으로 팽창되었을 것으로 생각한다. 따라서

기소작기 통 후 발생한 과도한 조직손상을 일차

인 원인으로 생각한다. 특히 응고 는 개 나 혼합

에 비하여 조직 손상이 깊어 용종 제술 후 지연 출

의 험성을 높일 가능성이 있다고 보고되었다.15

용종

제술에 이용되는 기소작기의 류 형으로 혼합

와 순수 응고 가 주로 이용되고 있으나 향 인 비

교 연구가 부족하여 용종 제술 시 류 형 기

소작기의 선택에 한 뚜렷한 지침은 아직 없다.

본 증례에 사용된 자동조 개장치(automatically

controlled cutting and coagulation mode, Endocut)는 개

형과 응고 형을 소 트웨어 으로 자동 조 하여

개와 지 효과가 동시에 가능하고 통 인 기소

작기의 류 형에 비해 조직 손상이 을 것으로 생

각되어 최근 용종 제술 내시경 유두 개술에 이

용되고 있다.16

용종 제술에서 자동조 개장치의

안 성에 한 비교 연구는 없으나 통 인 기소작

기의 혼합 에 비해 제된 용종의 조직손상이 다는

보고로 미루어 자동조 개장치의 사용이 용종 제

술 시 조직 손상에 의한 출 험성을 여 것으로

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기 된다.17

그러나 개폭(cut duration), 개속도(cut

interval) 지 효과(effect) 등 기기의 세부설정에 따

라 발생되는 기에 지와 조직에 미치는 효과가 다르

고 개능이 강력하여 통 과도한 조직손상이 발

생하 을 가능성을 배제할 수 없으며 본 증례에서

찰된 지연 출 과 막 내 종 발생의 일차 원인으

로 생각한다.

환자의 질병 경과 성으로 발생한 의 거 궤

양의 원인으로(Fig. 3) 자들은 용종 제술에 사용된

막하 주입액의 성분 양 혹은 주입방법과 련되

었을 가능성을 먼 생각하 다. 본 증례에 사용된

막하 주입액의 성분은 0.9% 생리식염수, 1：10,000 에

피네 린 희석액 색소(0.2% indigo carmine)이다.

3.75% 이상 NaCl 용액 20% 이상 포도당 수액과 같

은 일부 고장성 용액의 국소 주입 후 조직 손상에 의한

막 미란 궤양 발생이 동물실험에서 보고되었으나

생리식염수는 국소 주입 후 조직 손상이 거의 없어 본

증례의 궤양 발생과 직 련성은 을 것으로 생

각한다.18

에피네 린 희석액은 비정맥류 상부 장

출 치료를 한 국소 주입 후 심 계 합병증

량 주입(40 ml 이상)에 의한 허 성 손상과 천공 발생

이 보고되었으나 용종 제술을 한 막하 주입액에

소량 혼합되는 경우 조직 침습이 어 국소 궤양을 일

으킨다는 보고는 없다.19

색소(indigo carmine)는 정맥으

로 주입되었을 때 압과 두드러기와 같은 신부작

용을 일으킬 수 있으나 국소주입에 의한 부작용은 아

직 보고된 바 없다.20

한 본 증례에 사용된 막하 주

입액의 성분은 자들이 기존에 사용하던 것이며 유사

한 증례를 경험한 이 없었고, 문헌 검색에서도 유사

한 보고를 찾을 수 없어 환자에서 발생한 궤양 발생이

막하 주입액의 국소 부작용은 아닌 것으로 생각하

다. 따라서 기 통 에 의해 일차 인 조직 손상이 일

어나 궤양이 형성되고 막 내 종에 의한 막 박리

괴사에 의한 조직 손상이 더해 성의 거 궤양을

형성한 것으로 보이며 제한 용종의 크기에 비해 생

성된 궤양의 크기가 상 으로 거 한 것은 이러한

추정을 뒷받침한다.

내시경 용종 제술은 부분의 내시경의사가 흔

하게 시행하는 치료술기이며 안 한 시술을 해 다양

한 합병증과 처방법에 한 사 지식이 요하다.

자들이 조사한 바에 의하면 장 용종의 내시경

용종 제술 후 본 증례처럼 특이한 형태의 막 내

종이 유발되었거나, 제된 용종 제 단면의 크기

에 비해 발생한 궤양의 크기가 거 한 증례는 문헌 검

색에서 유사한 증례를 찾아볼 수 없었다.

본 증례는 의 작은 과증식성 용종을 제거한 후

막박리에 의한 지연 출 로 추정되는 장경 10 cm 이상

의 거 막 내 종과 거 궤양이 순차 으로 발생

한 경우로 올가미 용종 제술 후 발생한 매우 드문 합

병증으로 생각하여 보고한다.

ABSTRACT

Endoscopic polypectomy is a widely used therapeutic

modality for the treatment of polypoid lesions in the gas-

trointestinal tract. Postpolypectomy bleeding is the most

common procedure-related complication. Bleeding can oc-

cur immediately after the polypectomy or be delayed from

hours to up to days. The severity of bleeding ranges from

slight oozing to spurting arterial bleeding that requires im-

mediate endoscopic hemostasis. Because severe hemor-

rhage can be a cause of repeat endoscopy, blood trans-

fusion, hospitalization or surgery, endoscopists must care-

fully observe the patient's symptoms and hemodynamic

status after an endoscopic polypectomy. Here, we report a

large intramucosal hematoma and subsequent huge ulcer in

the stomach as a rare complication of endoscopic snare

polypectomy. (Korean J Gastrointest Endosc 2008;36:

219-223)

Key Words: Polypectomy, Complications, Hematoma,

Stomach

참 고 문 헌

1. Wolff WI, Shinya H. A new approach to colonic polyps. Ann

Surg 1973;178:367-378.

2. Levin TR, Zhao W, Conell C, et al. Complications of

colonoscopy in an integrated health care delivery system. Ann

Intern Med 2006;145:880-886.

3. Waye JD, Lewis BS, Yessayan S. Colonoscopy: a prospective

report of complications. J Clin Gastroenterol 1992;15:347-

351.

4. Gibbs DH, Opelka FG, Beck DE, Hicks TC, Timmcke AE,

Gathright JB Jr. Postpolypectomy colonic hemorrhage. Dis

Colon Rectum 1996;39:806-810.

5. Waye JD, Kahn O, Auerbach ME. Complications of colono-

scopy and flexible sigmoidoscopy. Gastrointest Endosc Clin

N Am 1996;6:343-377.

6. Rosen L, Bub DS, Reed JF 3rd, Nastasee SA. Hemorrhage

following colonoscopic polypectomy. Dis Colon Rectum

1993;36:1126-1131.

이창균 외: 올가미 용종 제술 후 발생한 의 거 막 내 종 1 223

7. Sorbi D, Norton I, Conio M, Balm R, Zinsmeister A, Gostout

CJ. Postpolypectomy lower GI bleeding: descriptive analysis.

Gastrointest Endosc 2000;51:690-696.

8. Yousfi M, Gostout CJ, Baron TH, et al. Postpolypectomy

lower gastrointestinal bleeding: potential role of aspirin. Am

J Gastroenterol 2004;99:1785-1789.

9. Hui AJ, Wong RM, Ching JY, Hung LC, Chung SC, Sung

JJ. Risk of colonoscopic polypectomy bleeding with anti-

coagulants and antiplatelet agents: analysis of 1,657 cases.

Gastrointest Endosc 2004;59:44-48.

10. Van Gossum A, Cozzoli A, Adler M, Taton G, Cremer M.

Colonoscopic snare polypectomy: analysis of 1,485 resections

comparing two types of current. Gastrointest Endosc 1992;38:

472-475.

11. Parra-Blanco A, Kaminaga N, Kojima T, Endo Y, Tajiri A,

Fujita R. Colonoscopic polypectomy with cutting current: is

it safe? Gastrointest Endosc 2000;51:676-681.

12. Dobrowolski S, Dobosz M, Babicki A, Dymecki D, Hac S.

Prophylactic submucosal saline-adrenaline injection in colono-

scopic polypectomy: prospective randomized study. Surg

Endosc 2004;18:990-993.

13. Ghazi A, Grossman M. Complications of colonoscopy and

polypectomy. Surg Clin North Am 1982;62:889-896.

14. Watabe H, Yamaji Y, Okamoto M, et al. Risk assessment for

delayed hemorrhagic complication of colonic polypectomy:

polyp-related factors and patient-related factors. Gastrointest

Endosc 2006;64:73-78.

15. Chino A, Karasawa T, Uragami N, Endo Y, Takahashi H,

Fujita R. A comparison of depth of tissue injury caused by

different modes of electrosurgical current in a pig colon

model. Gastrointest Endosc 2004;59:374-379.

16. Slivka A, Bosco JJ, Barkun AN, et al. Electrosurgical

generators: May 2003. Gastrointest Endosc 2003;58:656-660.

17. Fry LC, Lazenby AJ, Mikolaenko I, Barranco B, Rickes S,

Monkemuller K. Diagnostic quality of: polyps resected by

snare polypectomy: does the type of electrosurgical current

used matter? Am J Gastroenterol 2006;101:2123-2127.

18. Fujishiro M, Yahagi N, Kashimura K, et al. Tissue damage

of different submucosal injection solutions for EMR.

Gastrointest Endosc 2005;62:933-942.

19. Park CH. Injection, still useful? Korean J Gastrointest Endosc

2007;35(suppl):344S-348S.

20. Naitoh J, Fox BM. Severe hypotension, bronchospasm, and

urticaria from intravenous indigo carmine. Urology 1994;44:

271-272.