МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

на правах рукопису

Прикуда Надія Михайлівна

УДК: 16.914–036–036.22–092.19–037–06–053.2

КЛІНІКО-ЕПІДЕМІОЛОГІЧНА ТА ІМУНОЛОГІЧНА

ХАРАКТЕРИСТИКА ВІТРЯНОЇ ВІСПИ У ДІТЕЙ, ПРОГНОЗУВАННЯ

РОЗВИТКУ БАКТЕРІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ

14.01.13 – Інфекційні хвороби

Дисертація на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор

Прокопів Олександра Володимирівна

Львів – 2016

2

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ 4

ВСТУП 5

РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ 11

1.1. Етапи вивчення проблеми герпесвірусних інфекцій. Особливості

сучасної вітряної віспи та оперізувального герпесу 11

1.2. Фагоцитоз як фактор неспецифічного захисту при різних

захворюваннях 20

1.3. Діагностичне та прогностичне значення змін у системі цитокінів 24

1.4. Лікування та профілактика вітряної віспи: з'ясовані та дискусійні

аспекти 32

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ 43

2.1. Загальна характеристика груп хворих 43

2.2. Клінічні, епідеміологічні та загальноприйняті методи

досліджень 47

2.3. Методи оцінки стану імунного гомеостазу 49

РОЗДІЛ 3. ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ ТА КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ВІТРЯНОЇ

ВІСПИ У ДІТЕЙ УПРОДОВЖ ОСТАННІХ 15 РОКІВ 53

3.1. Динаміка епідеміологічного процесу вітряної віспи упродовж 2000–

2014 рр. 53

3.2. Клінічна характеристика вітряної віспи у дітей різних вікових

груп 61

Ускладнені форми вітряної віспи 67

РОЗДІЛ 4. ДЕТЕРМІНОВАНІСТЬ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ ВІТРЯНОЇ

ВІСПИ ФУНКЦІОНАЛЬНОЮ СПРОМОЖНІСТЮ МЕХАНІЗМІВ ІМУННОГО

ЗАХИСТУ 77

4.1. Діагностичне та прогностичне значення показників вмісту ФНП-α та

ІЛ-10 при вітряній віспі 77

4.2. Вплив порушень фонової реактивності організму на формування

різних варіантів клінічного перебігу вітряної віспи 92

3

4.3. Прогнозування розвитку ускладненого перебігу вітряної віспи на

основі багатофакторного дискримінантного аналізу 100

РОЗДІЛ 5. КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ВІТРЯНУ ВІСПУ

ДІТЕЙ 111

5.1. Покази до застосування противірусних препаратів хворим на вітряну

віспу дітям та їх ефективність 111

5.2. Роль і місце антибактерійних середників у лікуванні хворих на

вітряну віспу дітей 112

АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕНЬ 120

ВИСНОВКИ 139

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 141

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ ЛІТЕРАТУРИ 142

4

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АФК – активні форми кисню

ВВ – вітряна віспа

ВВЗ, VZV – Varicella Zoster Virus

ГРВІ – гостра респіраторна вірусна інфекція

ІЛ-10 – інтерлейкін-10

КЛБ – катіонні лізосомальні білки

ЛОІКЛ – Львівська обласна інфекційна клінічна лікарня

МДКЛ – міська дитяча клінічна лікарня

НСТ-тест – тест відновлення нітросинього тетразолію

ОГ – оперізувальний герпес

ТМБ – тетраметилбензидин

ФІ – фагоцитарний індекс

ФЧ – фагоцитарне число

ФНП-α – фактор некрозу пухлин-альфа

ЦХК – цитохiмiчний коефiцiєнт

ЦНС – центральна нервова система

5

ВСТУП

Актуальність проблеми

Упродовж останніх років вітряна віспа (ВВ) займає одне з провідних

місць серед висококонтагіозних інфекційних хвороб дитячого віку з повітряно-

краплинним механізмом передачі збудника. Щороку у світі на ВВ хворіють 80–

90 млн. осіб, в Україні – близько 150 тисяч, а за рівнем захворюваності ВВ

поступається лише грипу та гострим респіраторним вірусним інфекціям [1, 2].

Традиційні уявлення про ВВ як класичну "дитячу інфекцію", що

характеризується переважно легким перебігом і завершується повним

одужанням, спростовують дані численних клініко-епідеміологічних

спостережень останніх десятиліть. Прослідковується не лише зростання рівня

захворюваності на ВВ за останні роки [3, 4], а й почастішання тяжких та

ускладнених форм хвороби [5–7]. Частота розвитку ускладнень при ВВ у дітей

становить близько 5%, а на тлі фонового імунодефіциту сягає 30–50% [2, 8, 9].

Небезпечними є бактерійні ускладнення, що розвиваються внаслідок

проникнення патогенних бактерій через пошкоджені вітрянковими

висипаннями ділянки шкіри та слизових оболонок, спричинені здебільшого

S. аureus і S. pyogenes [10–12].

Привертають увагу публікації про значну частоту розвитку тяжких, навіть

генералізованих форм ВВ у період новонародженості як при пренатальному

[13, 14], так і постнатальному інфікуванні [15].

Накопичені за останні роки дослідження підтверджують роль цитокінів у

регуляції імунної відповіді. Клінічна картина й особливості перебігу багатьох

інфекційних хвороб безпосередньо залежать від продукції прозапальних і

протизапальних цитокінів та їх впливу на імунорегуляторні й ефекторні імунні

механізми [16, 17].

Не виключається роль фагоцитарної активності нейтрофілів у розвитку

бактерійних ускладнень ВВ. Оскільки циркулюючі в крові лейкоцити першими

мігрують у зону ураження навіть при мінімальних розладах локального

6

гомеостазу, розвиток і варіанти перебігу бактерійних ускладнень ВВ значною

мірою детерміновані їх функціональною спроможністю [18].

Етіотропна терапія ВВ передбачає застосування противірусних

препаратів [19, 20]. У численних публікаціях останніх років описується

ефективність комбінованих схем лікування, які, окрім противірусних засобів,

включають ще й індуктори інтерферону, що обумовлює більший клінічний

ефект, кращу динаміку показників імунної системи та скорочення перебування

хворого в стаціонарі [21, 22].

Оскільки в Україні не проводяться планові профілактичні щеплення

проти ВВ, у найближчі роки марно очікувати зниження рівня захворюваності

на цю інфекційну хворобу. Вищевикладене свідчить про актуальність проблеми

ВВ для сучасної медицини. Детальне вивчення цієї патології представляє не

лише науковий інтерес, але й має важливе практичне значення. На особливу

увагу заслуговують не вивчені дотепер імуно-патогенетичні механізми

виникнення різних варіантів перебігу ВВ, включаючи розвиток бактерійних

ускладнень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідної

роботи кафедри дитячих інфекційних хвороб Львівського національного

медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України "Клініко-

патогенетичні аспекти різних форм та варіантів перебігу гострих інфекційних

хвороб у дітей, оптимізація підходів до лікування і профілактики"

(№ держреєстрації 0114U000111).

Мета дослідження: шляхом поглибленого вивчення клініко-

епідеміологічних особливостей та імуно-патогенетичних механізмів

формування різних за ступенем тяжкості клінічних форм та варіантів перебігу

вітряної віспи у дітей розробити алгоритм прогнозування розвитку бактерійних

ускладнень та удосконалити підходи до їх лікування.

7

Завдання дослідження.

1. Проаналізувати епідеміологічні та клінічні особливості вітряної віспи у

дітей різних вікових груп.

2. Вивчити динаміку вмісту прозапального ФНП-α та протизапального

ІЛ-10 цитокінів при різних клінічних формах та варіантах перебігу вітряної

віспи у дітей.

3. Встановити інформативність показників функціонального стану

фагоцитарної системи захисту нейтрофілів при різних клінічних формах та

варіантах перебігу вітряної віспи у дітей.

4. Визначити лабораторні критерії прогнозування розвитку тяжких та

ускладнених форм вітряної віспи у дітей.

5. Розробити алгоритм діагностично-лікувальних заходів на різних етапах

захворювання при вітряній віспі.

Об'єкт дослідження: вітряна віспа у дітей, клінічні форми, ускладнення.

Предмет дослідження: епідеміологічні та клінічні особливості сучасної

вітряної віспи у дітей різних вікових груп; прозапальний ФНП-α та

протизапальний ІЛ-10 цитокіни, фагоцитарна активність нейтрофілів,

предиктори розвитку тяжкого та ускладненого перебігу хвороби.

Методи дослідження: епідеміологічні, клінічні, загальноклінічні

лабораторні, бактеріологічні, імунологічні (вміст цитокінів у сироватці крові,

показники фагоцитарної активності нейтрофілів), статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів.

На значному обсязі клініко-епідеміологічних спостережень та

цілеспрямовано проведених комплексних досліджень у хворих на вітряну віспу

дітей поглиблено уявлення про імуно-патогенетичне підґрунтя формування

різних за ступенем тяжкості клінічних форм хвороби та бактерійних

ускладнень.

Уперше на рівні міжклітинних зв'язків, опосередкованих цитокінами,

вивчено закономірності динаміки вмісту прозапального (ФНП-α) та

протизапального (ІЛ-10) цитокінів у хворих на різні клінічні форми вітряної

8

віспи дітей. За результатами цих досліджень визначено комплекс тестів

максимальної інформативності щодо прогнозування перебігу вітряної віспи у

дітей.

З'ясовано, що у хворих на вітряну віспу дітей варіанти перебігу

бактерійних ускладнень шкіри та підлеглих м'яких тканин значною мірою

детерміновані функціональною спроможністю нейтрофільних фагоцитів.

Встановлено, що одночасне підвищення вмісту ФНП-α і ІЛ-10 у сироватці

крові на початку хвороби (2–6 добу) є інформативним критерієм розвитку

бактерійних ускладнень шкіри та підлеглих м'яких тканин у хворих на вітряну

віспу дітей.

На основі дискримінантного покрокового аналізу розроблено

багатофакторну модель прогнозування розвитку флегмонозних уражень шкіри

та підлеглих м'яких тканин. Встановлено, що незалежними предикторами, які

впливають на розвиток флегмонозних ускладнень вітряної віспи у дітей, є вміст

інтерлейкіну-10 у сироватці крові, кількість лейкоцитів у периферійній крові,

фагоцитарне число, вміст катіонних лізосомальних білків у нейтрофілах.

При виявленні у хворих на вітряну віспу дітей з високим ризиком розвитку

флегмонозних уражень шкіри та підлеглих м'яких тканин (перевищення

сумарного бала +10) запальних змін навколо вітрянкових елементів

обґрунтовано призначення антибактерійної терапії, визначеної протоколами

лікування флегмонозних уражень шкіри.

Практичне значення отриманих результатів.

Для прогнозування розвитку бактерійних ускладнень у хворих на вітряну

віспу дітей рекомендується визначати вміст прозапального (ФНП-α) та

протизапального (ІЛ-10) цитокінів у сироватці крові на 2–6 добу хвороби.

Запропоновано діагностичну таблицю для розрахунку індексу

прогнозування флегмонозних уражень шкіри та підлеглих м'яких тканин у

хворих на вітряну віспу дітей на основі визначення вмісту інтерлейкіну-10 у

сироватці крові, кількості лейкоцитів у периферійній крові, фагоцитарного

числа, вмісту катіонних лізосомальних білків у нейтрофілах, що є незалежними

9

предикторами прогнозування.

У хворих на вітряну віспу дітей з високим ризиком розвитку флегмонозних

уражень шкіри та підлеглих м'яких тканин (перевищення сумарного бала +10)

рекомендується призначення антибактерійних середників при виявленні навіть

незначних запальних змін навколо вітрянкових елементів.

Впровадження результатів дослідження.

Результати дисертаційного дослідження впроваджені в клінічну практику

Львівської обласної інфекційної клінічної лікарні, Львівської міської дитячої

клінічної лікарні, Закарпатської обласної інфекційної лікарні, Харківської

обласної інфекційної лікарні, Волинської обласної інфекційної лікарні, у

педагогічний процес підготовки студентів 5–6 курсів медичного факультету,

лікарів-інтернів факультету післядипломної освіти на кафедрі дитячих

інфекційних хвороб Львівського національного медичного університету імені

Данила Галицького та Харківського національного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провела науковий

пошук і обґрунтування обраного напряму досліджень, особисто

систематизувала і проаналізувала сучасну наукову літературу, присвячену

основним питанням етіології, патогенезу, діагностики та лікування ВВ, провела

патентно-інформаційне дослідження, разом із керівником визначила мету й

завдання роботи. Провела комплексне клініко-епідеміологічне обстеження

хворих. Проаналізувала результати загальноклінічних, бактеріологічних,

біохімічних, імунологічних та інструментальних досліджень та лікування

хворих. Дисертант самостійно опрацювала отриману інформацію, провела

науковий аналіз, статистичну обробку, інтерпретацію, узагальнення і

викладення результатів дослідження, обґрунтувала та сформулювала висновки,

практичні рекомендації, забезпечила впровадження їх у практику. Автор

підготувала та опублікувала наукові статті за результатами досліджень,

особисто написала дисертацію та автореферат. Обговорення отриманих

результатів здійснено разом із науковим керівником.

10

Апробація результатів дисертації.

Матеріали дисертаційної роботи викладені та обговорені на Конгресі до

122-річчя від народження академіка Л.В. Громашевського "Поєднані інфекційні

та паразитарні хвороби" (м. Чернівці, 2009 р.), І науковій конференції молодих

вчених з міжнародною участю (м. Вінниця, 2010 р.), VIII з'їзді інфекціоністів

України "Інфекційні хвороби: досягнення і проблеми в діагностиці та терапії"

(м. Вінниця, 2010 р.), Всеукраїнській науково-практичній конференції "XV

міжнародний медичний конгрес студентів та молодих вчених" (м. Тернопіль,

2011 р.), Всеукраїнській науково-практичній конференції інфекціоністів з

міжнародною участю "Природно-осередкові інфекції" (м. Ужгород, 2012 р.),

Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю і

пленуму Асоціації інфекціоністів України "Вірусні хвороби. ВІЛ-

інфекція/СНІД" (м. Алушта, 2013 р.).

Публікації. За темою дисетації опубліковано 15 наукових праць, з них 6

статей у фахових виданнях, рекомендованих ДАК України, 1 стаття у

закордонному виданні, 7 – у матеріалах профільних науково-медичних

конференцій, конгресів, одержано патент на корисну модель № 103459 від

10.12.2015 р.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена українською мовою на

170 сторінках, з них основного тексту 141 сторінка і складається із вступу,

огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних

досліджень, аналізу та узагальнення одержаних результатів, висновків,

практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 292

найменування, із яких 176 робіт кирилицею і 116 – латиною. Дисертаційна

робота проілюстрована 24 таблицями, 14 рисунками, 2 фотографіями.

11

РОЗДІЛ 1

ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

1.1. Етапи вивчення проблеми герпетичних інфекцій. Особливості

сучасної ВВ та ОГ

В останні роки в інфекційній патології велику увагу приділяють родині

герпесвірусів. Характерною особливістю їх є пожиттєва персистенція після

первинного інфікування, пантропізм до органів і систем організму, здатність

викликати гостру, хронічну, рецидивуючу і латентну форми хвороби, часте

поєднання з іншими опортуністичними інфекціями, а також імуносупресивні та

онкогенні властивості [23, 24].

Віруси родини герпес є одними з найбільш поширених вірусів. За даними

сучасних літературних джерел, вони інфікують до 90–100% населення планети

[25]. Це дає підстави вважати, що герпесвіруси мають епідемічне поширення

серед населення земної кулі.

Багато вітчизняних авторів акцентують увагу на високий рівень

захворюваності герпесвірусними інфекціями в Україні та тенденцію до

неухильного зростання їх у майбутньому [25, 26].

Згідно з даними ВООЗ, герпесасоційовані захворювання як причина

смерті від вірусних інфекцій займають друге місце (15,8%), поступаючись лише

гострим респіраторним вірусним інфекціям (ГРВІ) [27].

Результати сучасних досліджень свідчать, що до 5-річного віку приблизно

60% дітей інфіковані герпесвірусами, а до 18 років кількість інфікованих осіб

зростає до 90%, тобто число потенційних пацієнтів, які потребують

профілактики чи лікування, досить велике [28].

Герпесвіруси вперше ідентифіковано у 1924 році [29]. Відтоді описано

більш, ніж 80 типів герпесвірусів, 8 з них є патогенними для людини.

Герпесвіруси об'єднані у велику родину Herpesviridae, є ДНК-вмісними

внутрішньоклітинними вірусами, що спричиняють захворювання у птахів,

тварин, земноводних, людей. Основними властивостями їх є убіквітарність,

загальна сприйнятливість, опортуністичність, пантропізм, здатність до різних

12

механізмів передачі, складна стратегія паразитування, імуносупресивність та

онкогенність [23]. Більшість вірусів родини Herpesviridae мають здатність

тривало, а нерідко і довічно, персистувати в зараженому організмі, що дає

підставу відносити їх до збудників повільних інфекцій [24].

Збудники цієї родини поділені на 3 підродини: α-, β-, γ-герпесвіруси –

залежно від структури їх геному, типу клітин, які вони уражають, а також

характеру реплікації та персистенції в організмі людини [30, 31].

Хвороби, етіологічним фактором яких є представники цієї родини вірусів,

відрізняються високою контагіозністю, у зв'язку з чим інфікування населення

відбувається у більшості випадків ще в дитячому віці. Володіючи

імуносупресивними властивостями, герпесвіруси активуються на тлі інших

хвороб, які пригнічують захисні сили організму (онкогематологічних, СНІДу),

тому їх вважають маркерами імунодефіциту [30].

До α-герпесвірусів належить вірус герпесу 3 типу (вірус варицелла

зостер, ВВЗ). Первинне інфікування цим вірусом проявляється клінікою ВВ,

сприйнятливість до якої становить майже 100%. Для ВВЗ характерним є

короткий цикл реплікації, швидке поширення в клітинах, переважно в

нейронах, руйнування уражених клітин [32].

Після первинного інфікування вірус не елімінується з організму, а

залишається персистувати у латентному стані в гангліях спінальних та

черепних нервів. Реактивація латентної інфекції проявляється у вигляді ОГ, що

уражає ділянки шкіри (дерматоми), які відповідають за іннервацію уражених

гангліїв [33]. Пожиттєве персистування ВВЗ в організмі інфікованої людини

зумовлене його здатністю інкорпорувати свою ДНК у нейрони регіонарних

гангліїв чутливих нервів периферійної нервової системи [34].

Вітряна віспа – хвороба, відома з давніх часів. Перші історичні відомості

про цю недугу з'явилися ще в ІХ столітті нашої ери, коли персидський лікар

Абу Бакр Мухаммад ібн Закарія Ар-Рази (865–925 рр.), відомий у Європі під

іменем "Rhazes", уперше описав клінічні прояви ВВ, відмежувавши її від інших

екзантемних хвороб [35]. У Європі лікар із Палермо Джованні Філіппо (1510–

13

1580 рр.) детально описав ВВ під назвою "кристали" [36, 37]. У середині

XVI ст. клінічну картину ВВ описували також італійські лікарі Інгранус і Відус-

Відіус. Загальноприйняту дотепер назву ВВ (англ. Chickenpox) запропонував у

1694 р. англійський лікар Річард Мортон [38]. Упродовж тривалого часу ВВ

вважали різновидом натуральної віспи. За даними Верцнер В.М., у 1767 р.

Геберден уперше детально описав клінічні прояви ВВ, розцінюючи хворобу як

різновид натуральної віспи [39]. Ще у XIX ст. ВВ не відокремлювали від

натуральної віспи і вважали одним із її проявів. Лише після франко-пруської

війни 1871–1872 рр. велика епідемія ВВ, що виникла в Європі, сприяла

визнанню цієї недуги самостійною нозологічною одиницею, не спорідненою з

натуральною віспою. У кінці ХІХ ст. були описані ускладнення ВВ: нефрит –

Генохом у 1884 р., енцефаліт – Марфаном у 1893 р. [40]. У 1909 р. професор-

педіатр із Будапешта I. Bokay звернув увагу на етіологічну спільність ВВ і ОГ, а

два роки потому (1911) у хворих на ВВ були виявлені та описані бразильським

ученим Агаро особливі утворення, які в подальшому одержали назву "тільця

Агаро" [30, 41]. Однак лише в 1952 р. вірус ВВ був ізольований Т. Веллером і

М. Стоддардом і була доведена його етіологічна роль у виникненні як ВВ, так і

ОГ [41]. Згодом ідентичність вірусів, що спричиняють ці хвороби, була

підтверджена за допомогою лабораторних досліджень (електронна мікроскопія,

виділення вірусу на культурі тканин, серологічні реакції), а вірус одержав назву

"varicella zoster virus – VZV". У 20-х роках ХХ ст. в літературі з'явились перші

повідомлення про ураження внутрішніх органів при ВВ [39].

Вітряна віспа продовжує залишатися однією із найбільш поширених

висококонтагіозних інфекційних хвороб дитячого віку з повітряно-краплинним

шляхом передачі збудника [42, 43]. За даними сучасних літературних джерел,

на ВВ щорічно хворіють 80–90 мільйонів людей у світі [2, 44]. В Україні

щороку реєструється близько 100–150 тисяч випадків [2, 45, 46]. Упродовж

останніх 10 років захворюваність на ВВ в Україні має тенденцію до зростання

[6, 8, 47]. Спостерігається почастішання тяжких та ускладнених форм хвороби

[48–50].

14

За даними Seward J. та співавторів, поширеність ВВ у країнах з помірним

і тропічним кліматом є різною [51]. Так, у більшості країн помірної кліматичної

зони більше 90% людей хворіють у підлітковому віці [52–54], в той час коли у

країнах з тропічним кліматом захворювання спостерігається у дітей старшого

віку, а дорослі є більш сприйнятливі, ніж діти [51, 55, 56]. Епідеміологічні

особливості можуть бути зумовлені відмінностями у щільності населення і

ступенем ризику інфікування, відмінностями у здатності термолабільного ВВЗ

передаватися у гарячому і вологому кліматі, різноманітністю факторів

довколишнього середовища і соціально-побутових факторів або їх поєднання.

У більшості країн захворюваність вища у міських жителів (700–900 на

100 тис. населення) і значно менша – у сільських [19]. Внаслідок високої

сприйнятливості (індекс контагіозності сягає 95–100%) та домінуючого

повітряно-краплинного механізму передачі збудника на ВВ хворіють

переважно діти дошкільного і молодшого шкільного віку [32, 47, 57].

Вітряна віспа належить до хвороб дитячого віку, адже 75–84% дітей

хворіють на цю недугу до 7-річного віку, до 10 років частка дітей, які перенесли

ВВ, складає 90–95% [51, 58, 59]. На дітей першого року життя припадає 25%

від загальної захворюваності ВВ [60, 61].

Найчастіше на вітряну віспу хворіють діти віком 3–6 років. На кожні 10

тис. дітей даної вікової категорії хворіє близько 700–1000. Мінімальні

показники захворюваності зафіксовані серед дітей віком 10–14 років [62, 63].

Середній показник захворюваності у великих містах України становить 500–

1100 на 100 тис. населення, у сільській місцевості ці показники нижчі у 3–4

рази [64]. Упродовж останніх років спостерігається тенденція до зростання

рівня захворюваності на ВВ серед усіх вікових груп населення [4, 65, 66].

Тривалий час для ВВ був характерний легкий клінічний перебіг. Як

правило, хвороба закінчувалася одужанням, лише в окремих випадках

реєструвались тяжкі форми ВВ та специфічні ускладнення [67–69]. В останні

роки в літературі з'являється все більше повідомлень про погіршення перебігу

ВВ [4, 70, 71]. Навіть у здорових дітей хвороба може перебігати у тяжкій формі

15

з ураженням центральної нервової системи та розвитком ускладнень,

зумовлених нашаруванням вторинної бактерійної флори [72, 73]. За

статистикою, у кожної п'ятої дитини розвиваються ускладнення [8, 45].

Найчастіше тяжкий перебіг і ускладнення розвиваються у дітей з порушеннями

імунної системи [74–76]. Для цих дітей ВВ є особливо небезпечна, частота

ускладнень серед них сягає 30–50% [45, 61]. Летальність у випадку

захворювання на ВВ серед дітей становить 1,7–2 на 100 тис. випадків [1, 73].

Зазвичай для ВВ притаманний типовий перебіг, при якому на тлі проявів

загальної інтоксикації з'являються характерні вітрянкові елементи висипань

(плями, папули, везикули, кірочки). Їх поява відбувається не одночасно, а

поступово з інтервалом в 1–2 дні. Таке періодичне підсипання обумовлює

поліморфний характер висипу при ВВ [39, 40].

Зустрічаються атипові форми ВВ, зокрема бульозна, гангренозна,

геморагічна, генералізована (вісцеральна) і рудиментарна форми [59, 77, 78].

Заслуговують на увагу описані випадки природженої ВВ. Зазвичай

новонароджені та діти першого року життя хворіють на ВВ рідко завдяки

наявності у них материнських антитіл, які передаються трансплацентарно [79].

У літературі зустрічаються дані, що лише 5–16% жінок дітородного віку не

мають антитіл до ВВЗ [80]. У випадку захворювання на ВВ таких вагітних

напередодні пологів може відбутися трансплацентарна передача збудника з

розвитком у новонародженого природженої ВВ. Ступінь тяжкості природженої

ВВ значною мірою визначається термінами захворювання вагітних [81, 82].

Особливо небезпечним є інфікування в перші 8–12 тижнів вагітності, що

призводить до розвитку тяжких ембріопатій [83–85]. Ембріофетопатії,

спричинені ВВЗ, детально описані E.G. La Foret та C.J. Lynch у 1947 році [13,

14]. У таких випадках є ризик народження дитини з "вітрянковим синдромом"

або синдромом "фатальної вітрянки", який проявляється ураженням шкіри

(рубці, відсутність шкіри, гіпопігментація, бульозні висипання на шкірі – 72%),

вадами розвитку ЦНС (мікроцефалія, гіпоплазія окремих структур мозку –

62%), ураженням очей (анофтальмія, анізокорія, атрофія зорового нерва,

16

катаракта, хоріоретиніт – 52%), аномаліями скелету (одностороння гіпоплазія

верхніх і нижніх кінцівок, гіпоплазія грудної клітки, дегенерація і аномалії

суглобів, відсутність усіх чи кількох пальців, скорочені або рудиментарні

пальці, клишоногість – 44%), іншими аномаліями (гідронефроз, мегауретр,

розширення стравоходу, стеноз або атрезія різних відділів кишок), м'язовою

гіпоплазією, відставанням у психомоторному розвитку. Тому летальність у

перші дні життя у таких дітей становить 24–30% [13, 86, 87]. У випадку

захворювання жінки на ВВ в першій половині вагітності ризик інфікування

плоду сягає 25% [88, 89], а мимовільні викидні та внутрішньоутробна загибель

плода відбуваються у 3–8% випадків [13]. Якщо вагітна захворіла на ВВ

напередодні пологів, то ймовірність розвитку природженої ВВ сягає 17–30%. У

таких випадках хвороба перебігає у тяжкій, іноді генералізованій формі з

ураженням внутрішніх органів [64, 90, 91] і відсотком летальності 30–50% [6,

61]. При виникненні ОГ під час вагітності небезпеки для плоду немає, так як,

незважаючи на знижений специфічний Т-клітинний імунітет, рівень

противірусних антитіл у матері достатній для запобігання розвитку віремії [92,

93].

Серед специфічних ускладнень особливе місце займають ураження

нервової системи, обумовлені нейротропністю ВВЗ [94–96]. За даними

Мартинова Г.П. і співавторів, частота неврологічних ускладнень при ВВ

коливається в межах від 1 до 7,5 випадків на 1000 захворілих [68]. Найбільш

часто зустрічаються вітрянковий енцефаліт, менінгоенцефаліт, рідше – мієліт,

вентрикуліт тощо [97–99]. Частка дітей з вітрянковим енцефалітом у структурі

вірусних енцефалітів доволі велика і складає 25–30% [68, 100]. Найбільш

характерним для ВВ є енцефаліт з мозочковою атаксією, який найчастіше

розвивається на етапі спаду гострих проявів хвороби і характеризується

доброякісним перебігом [10, 102]. Рідше виникає тяжкий енцефаліт з

ураженням півкуль, стовбура мозку, базальних гангліїв тощо, який

проявляється розладами свідомості, судомним синдромом і вогнищевою

симптоматикою. Летальність при такому енцефаліті може сягати 10–35% [103,

17

104]. До нечастих ускладнень ВВ відносять синдроми Гійєна-Барре, Рея,

полірадикулоневрити, невропатії лицевого та зорового нерва, серозний

менінгіт, гангліоніт, оптикомієліт [105–107]. Особливо небезпечним є розвиток

гострого мієліту, частка якого не перевищує 2–3% серед усіх неврологічних

ускладнень ВВ [103, 108]. Зустрічаються у літературі дані, що ВВЗ є причиною

гепатиту, гігантоклітинної пневмонії, інфарктів мозку, синдрому вогнищевої

рухової слабкості [19].

Окрім специфічних ускладнень, спричинених безпосередньою дією ВВЗ,

для ВВ притаманні ускладнення, які розвиваються в результаті нашарування

вторинної бактерійної флори [109, 110].

На сьогодні бактерійні ускладнення ВВ займають домінуюче місце [42] і

спричиняються здебільшого S. aureus та S. pyogenes [10–12]. У результаті

вторинного інфікування внаслідок порушення цілісності стінок пухирців, що є

воротами для бактерійної інфекції, розвиваються абсцеси, флегмони, бульозна

стрептодермія, стоматити, лімфаденіти [12, 111]. Гематогенне поширення

бактерійних патогенів призводить до виникнення сепсису, пневмонії, артриту,

остеомієліту [112–114]. Як правило, бактерійні ускладнення розвиваються на 4–

6-й, інколи 8–10-й день хвороби [61, 77, 115]. Розвиток генералізованих

(вісцеральних) форм ВВ особливо притаманний ослабленим дітям з

імунодефіцитами і тяжкими супутніми хворобами (гематологічними,

онкологічними, ревматологічними) [63, 116, 117]. Cеред основних причин

виникнення тяжких та ускладнених форм ВВ важливу роль відіграють

зниження імунного захисту організму у зв'язку з порушеннями функцій

клітинного імунітету [118–120].

Дослідження останніх років підтверджують дані про зростання частоти

ускладненого перебігу ВВ. У Нідерландах упродовж 2003–2006 рр., у 225 (76%)

із 296 госпіталізованих хворих на ВВ розвинулись ускладнення. Найчастіше

реєстрували ускладнення у дітей першого року життя (72%) і 1–4 роки (86%).

Серед ускладнень переважали бактерійні ураження шкіри (27,7%) [121].

18

У Гонг-Конгу за період 2004–2008 рр. госпіталізовано 598 дітей, хворих

на ВВ, з них у 47% розвинулися ускладнення: бактерійні ураження шкіри – у

47%, неврологічні – у 18,1%. Окрім того реєстрували також сепсис,

тромбоцитопенію, пурпуру Шенляйн-Геноха [122].

Згідно з дослідженнями, проведеними у Німеччині, з 119 госпіталізованих

дітей, хворих на ВВ, у 61,3% розвинулися неврологічні ускладнення (гостра

мозочкова атаксія, енцефаліт, менінгіт, центральний парез лицьового нерва) і в

38,6% – бактерійні (піодермія, гнійний артрит, остеомієліт, некротизуючий

фасціїт, орбітальний целюліт). У 15,1% випадків ідентифіковано S. pyogenes.

Бактерійні ускладненя частіше реєстрували у дітей до 4 років, а неврологічні –

у дітей старшого віку [123].

Серед найбільш поширених вісцеральних ускладнень ВВ є пневмонія. У

дітей вона зустрічається рідко і поступається за частотою розвитку бактерійним

ураженням шкіри і прилеглих тканин. Проте летальність від пневмонії значно

вища (38–50%) порівняно з летальністю, спричиненою некротичними

фасціїтами (12%) [124–126]. За даними D. Hervas і співавторів, в Іспанії

показник госпіталізації дітей з пневмоніями, що виникають на тлі ВВ, складає

4,3 на 10 тисяч випадків хвороби [127]. У Франції за період з 2003 р. по 2005 р.

з діагнозом ВВ госпіталізовано 1575 дітей, з них у 49 пацієнтів (3,1%)

розвинулися ускладнення органів дихання (у 38 дітей (2,4%) – пневмонія, у 11

дітей (0,7%) – респіраторний дистрес синдром). При бактеріологічному

дослідженні в 11 дітей (0,7%) було ідентифіковано S. pneumoniae [128].

Зустрічаються в літературі повідомлення про ушкодження при ВВ органа

зору. Нестеровою Н.Б. та співавторами описаний випадок двостороннього

кератиту з перфорацією рогівки, який розвинувся у 7-річної дитини [129].

Погіршення екологічних умов з кожним роком призводить до погіршення

стану здоров'я дітей, зниження захисних можливостей організму, збільшення

числа осіб з імунодефіцитами, що, відповідно, підвищує ризик зростання

частоти тяжких форм ВВ та її ускладнень [6, 130, 131].

19

На сьогодні немає однозначної думки стосовно того, чи впливає

преморбідний фон на тяжкість перебігу ВВ. Частина вчених вважає, що в осіб з

фоновими імунодефіцитними станами хвороба перебігає у тяжкій формі, а

вірогідність розвитку ускладнень вища [15, 120]. Проте інші дослідники

вважають, що не існує предикторів тяжкої та ускладненої форм ВВ, а 89,1%

всіх випадків ВВ, що потребують госпіталізації, зустрічаються у первинно

здорових дітей, 70–89% летальних випадків спостерігали серед дітей, у яких

була відсутня супутня патологія з групи високого ризику [132, 133].

Необхідно відзначити, що після перенесеної ВВ збудник залишається

інтегрованим у гангліях спінальних та черепних нервів [134, 135]. При

виникненні різних станів, які супроводжуються розладами системи імунітету,

ВВЗ може активізуватися й спричинити клінічно маніфестний ОГ [136–138].

Симптоматика ОГ залежить від локалізації патологічного процесу, віку

хворого, преморбідного фону, супутніх хвороб тощо [139–141]. До атипових

форм ОГ відносять бульозну, гангренозну та дисеміновану форми [142].

Найбільш часто зустрічаються ускладнення ОГ, пов'язані з реактивацією віруса

в спинномозкових і краніальних гангліях: постгерпетична невралгія (10–20%),

неврити, менінгоенцефаліт, поперековий мієліт [143–145]. Слід зазначити, що

ураження головного і спинного мозку зустрічаються рідко [146]. ОГ з

ураженням трійчастого нерва сприяє виникненню кератиту, іриту, ретиніту,

офтальміту [147]. В останні роки з'являється все більше повідомлень про

розвиток вісцерального ОГ, особливо в осіб з імунодефіцитними станами [147].

За рівнем економічних збитків, спричинених як самим захворюванням,

так і його ускладненнями, ВВ посідає третє місце після гострих вірусних

респіраторних інфекцій та кишкових інфекцій невстановленої етіології [1, 49,

148].

Таким чином, на сьогодні викликає занепокоєння невпинне зростання в

Україні рівня захворюваності на ВВ, почастішання тяжких та ускладнених

форм хвороби. Цьому сприяє погіршення екологічних умов, що призводить до

погіршення здоров'я дітей, зниження захисних можливостей організму,

20

збільшення числа осіб з імунодефіцитними станами. Тому на особливу увагу

заслуговує подальше з'ясування недостатньо вивчених дотепер імуно-

патогенетичних механізмів виникнення різних варіантів перебігу захворювань,

викликаних ВВЗ, включаючи розвиток ускладнень.

1.2. Фагоцитоз як фактор неспецифічного захисту при різних

захворюваннях

За останні роки увагу дослідників привертають розлади в імунній системі,

що виникають на тлі захворювань, спричинених ВВЗ. Роль гуморального та

клітинного імунітету в захисті організму від цих захворювань до кінця не

встановлено. Але ж вірогідно, що клітинно-опосередкований імунітет більш

важливий, ніж гуморальний, оскільки поширення вірусу в організмі проходить

виключно внутрішньоклітинним шляхом [138]. Про важливу роль клітинно-

опосередкованого імунітету в боротьбі з первинною інфекцією, попередженням

розвитку рецидивів внаслідок реактивації латентної ВВЗ-інфекції свідчать такі

моменти: більш тяжкий перебіг хвороби у дітей з імунодефіцитними станами

[149]; відсутність тяжкого перебігу хвороби в осіб з гіпогамаглобулінемією;

високий рівень захворюваності на ОГ при станах, які супроводжуються

порушеннями функцій клітинного імунітету, а також в осіб похилого віку з

ослабленим клітинним імунітетом [138, 150, 151]; підвищення ризику

виникнення ОГ у дітей, інфікованих внутрішньоутробно або відразу після

народження [152]. Клітинні механізми захисту при ВВЗ-інфекції активуються

через декілька днів після інфікування. Недостатність клітинних факторів

захисту є основною причиною розвитку тяжких і ускладнених форм ВВ [153].

Гуморальний імунітет посилює захист організму, який забезпечується

клітинно-опосередкованим імунітетом. Це було доведено ефективністю

пасивної імунізації, використанням специфічного імуноглобуліну [154].

У клінічній практиці для діагностики ВВ серологічні дослідження менш

ефективні, ніж експрес-методи виявлення антигенів вірусу. Можна отримати

позитивний результат на наявність у сироватці антитіл класів IgM та IgA до

ВВЗ вже на перший-другий день після появи висипань при ВВ чи ОГ. Однак

21

відсутність антитіл не виключає хворобу. Роль гуморального імунітету

(утворення IgM – антитіл) при ВВ вивчена недостатньо. Антитіла класу IgG

з'являються відразу після утворення антитіл класів IgM та IgA і циркулюють

упродовж усього життя хворого [155, 156].

Метод флюоресціюючих антитіл до мембранного антигену (ФАМА)

вважається "золотим стандартом" для виявлення антитіл до ВВЗ, оскільки він є

найбільш точним серологічним показником імунної системи у невакцинованих

осіб [59]. Але даний метод є достатньо складним, вимагає багато часу, тому в

більшості лабораторій не проводиться. Додатковими методами для визначення

рівня антитіл IgG є методи латекс-аглютинації, нейтралізуючих антитіл,

фіксації комплементу, радіоімунофлюоресцентного аналізу та

імунофлюоресцентного аналізу [157–159].

Викликає зацікавленість дослідження спроможності фагоцитарної ланки

імунітету у хворих на ВВ, оскільки вивчення показників фагоцитозу має високу

діагностичну та прогностичну інформативність при патологічних станах [160].

Фагоцитоз як неспецифічний фактор імунітету відіграє важливу роль у

захисті організму від інфекцій [161]. Окрім тканинних макрофагів, у процесі

фагоцитозу беруть участь нейтрофіли і моноцити. Міграція з крові в тканини

притаманна насамперед для нейтрофілів і визначається зміною функціональної

активності цих клітин, їх прикріпленням до ендотелію кровоносних судин і

хемотаксисом. Нейтрофіли, як універсальні фаги, реагують на будь-яке

пошкодження тканин [162]. Активовані нейтрофіли синтезують ферменти,

відповідальні за безпосереднє пошкодження тканин при запальних процесах.

Властивості нейтрофілів забезпечують їх участь у розвитку гострого запалення,

серед них найважливішими є наявність цитотоксичних факторів; висока

чутливість до будь-яких локальних змін гомеостазу; здатність

нагромаджуватись у вогнищах пошкодження та ініціювати ланцюгову реакцію

з виділенням цитотоксичних речовин і забезпеченням локального переважання

в балансі ефектор – інгібітор; поява при секреції нейтрофілів біологічно

активних речовин, які активують попередники медіаторів запалення [159].

22

Отже, перебіг патологічного процесу при інфекційних хворобах великою мірою

залежить від функціональної здатності нейтрофілів, зокрема їхньої

фагоцитарної активності [163].

Фагоцитарна активність є однією з основних функцій нейтрофільних

гранулоцитів [164, 165]. Найбільш інформативними показниками для оцінки

цієї функції вважають такі: фагоцитарний індекс (ФІ) – відсоток нейтрофілів,

що містять гранули латексу (або мікробні тіла) та фагоцитарне число (ФЧ) –

середня кількість гранул латексу (або мікробних тіл), що поглинуті одним

активним нейтрофілом, абсолютний показник фагоцитарної активності та

кількість активних фагоцитів. Вивчення показників фагоцитозу має значення в

комплексній діагностиці імунодефіцитних станів, прогнозуванні розвитку

вторинних бактерійних ускладнень [18, 165, 166].

Відомо, що процес фагоцитозу супроводжується утворенням активних

форм кисню (АФК), які генеруються нейтрофілами в значних кількостях на

початкових стадіях стимуляції імунокомпетентних клітин. Утворення АФК

забезпечує фагоцитарну активність нейтрофілів, еозинофілів, моноцитів. Однак

надмірно високі концентрації АФК обумовлюють дестабілізуючий вплив на

клітинні мембрани, ініціюючи процеси перекисного окислення ліпідів, і можуть

пригнічувати фагоцитарну активність клітин [167]. Функціональну активність

нейтрофілів пов'язують з їх здатністю генерувати АФК. Рівень продукції АФК у

нейтрофілах визначають in vitro у реакції відновлення цими клітинами

нітросинього тетразолію (НСТ) до нерозчинних забарвлених гранул

диформазану. НСТ-тест визнаний одним із найбільш простих і надійних

методів оцінки функціональної активності нейтрофілів [168].

Важливими факторами неспецифічного захисту організму, окрім

вищезазначених, є катіонні лізосомальні білки (КЛБ) нейтрофільних

гранулоцитів, які відповідно поділяються на дві групи: ферментні

(мієлопероксидаза, лізоцим, катепсин G, еластаза) та неферментні (дефенсини,

бактерицидний фактор збільшення проникності, лактоферин) КЛБ [167]. КЛБ

виконують різноманітні функції в запальній реакції (медіаторів запалення,

23

неспецифічних опсонінів при фагоцитозі, модуляторів згортання крові і

фібринолізу тощо). КЛБ забезпечують потужну антимікробну дію завдяки

комплексному впливу на структуру та обмін речовин мікроорганізмів. Окрім

виражених бактерицидних властивостей, вони мають здатність пригнічувати

репродукцію герпесвіруса 1 типу, впливаючи на оболонку віруса і позбавляючи

його мембранотропності [167, 169].

Зниження вмісту КЛБ у нейтрофілах характерне для гострого запального

процесу, спостерігається в розпалі інфекційних захворювань бактерійної і

вірусної етіології. Нормалізація їх відбувається в періоді одужання. Зміни

вмісту КЛБ корелюють із ступенем тяжкості захворювання. Високий вміст КЛБ

свідчить про хороший стан бактерицидної системи [167].

На сьогодні визначення показників фагоцитарної активності нейтрофілів

широко використовується при різноманітних захворюваннях. Особливо

інформативними є розлади в системі фагоцитозу при бактерійних інфекціях.

Зокрема, Плієва Ж.Г. і співавтори вивчали функціональну і метаболічну

активність нейтрофілів (за допомогою НСТ-тесту) у хворих на гострий,

підгострий та хронічний перебіг бруцельозу, а також різноманітні бактерійні

ускладнення. Спостерігалось підвищення активності НСТ-тесту в період

розпалу клінічних проявів при гострому процесі або загостренні хронічного.

Особливо інформативними були результати при тяжкому перебігу хвороби, а

також при бактерійних ускладненнях. Цікавим є те, що зміни в показниках

НСТ-тесту передували змінам у загальному аналізі крові. Отримані результати

свідчать про те, що у хворих на бруцельоз спостерігається підвищення

функціонально-метаболічної активності нейтрофілів [168].

Тутельян А.В., Хасанова Г.М. вивчали взаємозв'язок між функціональною

активністю фагоцитів (на прикладі вивчення процесів утворення фагоцитами

АФК), мікроелементним статусом організму і тяжкістю перебігу у хворих на

геморагічну гарячку з нирковим синдромом. Автори вважають, що визначення

функціональної активності фагоцитів на початку захворювання дозволяє

прогнозувати тяжкість перебігу хвороби [170].

24

За результатами досліджень, проведеними Прокопів О.В., у дітей-носіїв

Corynebacterium diphtheria розлади фагоцитарної системи захисту нейтрофілів

проявляються зниженням ФІ та активацією процесів кисень-залежного

метаболізму (за показниками спонтанного НСТ-тесту) [171].

Дисбаланс у фагоцитарній системі захисту нейтрофілів виявляли у хворих

на бронхолегеневі захворювання пневмококової етіології, про що свідчили

знижені показники ФІ та ФЧ [165].

У літературі зустрічаються дані про вивчення показників фагоцитарної

активності нейтрофілів у хворих із злоякісними новоутвореннями [172].

Описано зниження показників фагоцитарної активності нейтрофілів у

хворих на ексудативно-гіперемічну та ерозивно-виразкову форми червоного

плоского лишая [173].

Таким чином, численні дослідження підтверджують високу

інформативність фагоцитарної активності нейтрофілів при багатьох

патологічних станах. На особливу увагу заслуговують зміни показників

фагоцитозу, виявлені при різноманітних бактерійних інфекціях, а також

імунодефіцитних станах. Закономірно очікувати, що розвиток бактерійних

ускладнень при ВВ значною мірою залежить від мікробоцидної спроможності

нейтрофільних фагоцитів.

1.3. Діагностичне та прогностичне значення змін у системі цитокінів

Відкриття цитокінів і вивчення їх ролі в патогенезі багатьох захворювань

визначають їх значимість при різних патологічних процесах, зокрема

інфекційних хворобах [16]. Цитокіни є медіаторами міжклітинних зв'язків, вони

забезпечують взаємодію імунокомпетентних клітин між собою та зв'язок

імунної системи з іншими системами організму [160]. Цитокіни беруть участь у

процесах регуляції специфічної імунної відповіді [17]. Від того, які з цитокінів

перебувають в оточенні Т-лімфоцитів під час контакту з патогеном, залежить,

за яким типом (клітинним або гуморальним) відбуватиметься подальший

процес імунної відповіді організму [174–176]. Цитокіни є важливими

факторами, що визначають розвиток та результат запальних процесів в

25

організмі. Дослідження цитокінового статусу в клінічній практиці дозволяє

оцінити характер патологічного процесу, спрогнозувати перебіг хвороби, а

також об'єктивно оцінити ефективність призначеного лікування. Цитокіни

відображають індивідуальну первинну реакцію організму на етіотропний

чинник [177, 178].

Цитокіни беруть участь у формуванні і регуляції широкого спектру

процесів, що відбуваються в організмі, зокрема процеси проліферації та

диференціації клітин. Вони синтезуються клітинами імунної системи і є

одночасно її регуляторами. Продукувати цитокіни можуть і ендотеліальні

клітини. Цитокіни, які вони синтезують, також беруть участь у регулюванні

процесів гемопоезу, хемотаксису лейкоцитів, диференціації імунокомпетентних

клітин, синтезі гострофазових білків. Діючи на багато клітин, цитокіни

виступають медіаторами запальних та імунних реакцій, а також беруть участь у

регуляції гемопоезу. На сьогодні відомо декілька родин цитокінів: інтерферони,

колонійстимулюючі фактори, інтерлейкіни, хемокіни, трансформуючі фактори

росту, група фактора некрозу пухлин (ФНП) та інші [179, 180]. М. Якобисяк

виділяє основні властивості цитокінів, які дозволяють об'єднати їх у самостійну

систему регулювання: плейотропія (здатність певного цитокіну діяти на багато

різних клітин та викликати різні ефекти), редундація (властивість різних

цитокінів викликати однаковий ефект) і взаємозамінність біологічної дії,

індуцибельний (в основному) характер синтезу, відсутність антигенної

специфічності дії, саморегулювання продукції і формування цитокінового

каскаду [181]. Цитокіни насамперед беруть участь у регуляції місцевих

захисних реакцій у тканинах з участю різних видів клітин крові, ендотелію,

сполучної тканини та епітелію. Захисні реакції на місцевому рівні розвиваються

шляхом формування типової запальної реакції з її класичними проявами:

виникнення набряку, почервоніння, появою больового синдрому і порушення

функції. Запалення розвивається у відповідь на пошкодження і проникнення в

тканини патогенів з участю прозапальних цитокінів, до яких відносять ФНП-α,

ІЛ-1, ІЛ-6, хемокіни та інші [182, 183].

26

Прозапальні цитокіни синтезуються у вогнищі запалення насамперед

макрофагальними клітинами, активованими компонентами клітинної стінки

патогенів, а також у відповідь на пошкодження тканин. Вони викликають

активацію ендотелію, що, в свою чергу, призводить до підвищення

проникності, підвищення експресії адгезивних молекул і посилення

прокоагулянтної активності [184]. При цьому спостерігається продукція

низькомолекулярних медіаторів запалення, таких як гістамін, простагландини

та інші, які відповідають за розвиток запальної реакції в повному об'ємі [185].

Хемокіни посилюють направлену міграцію лейкоцитів у вогнище запалення і

разом з іншими цитокінами збільшують їх функціональну активність:

фагоцитоз і продукцію кисневих радикалів, спрямовану на елімінацію

патогенного чинника [186]. Одночасно прозапальні цитокіни активують

метаболізм сполучної тканини, стимулюють проліферацію фібробластів і

клітин епітелію, що є надзвичайно важливим для загоєння уражених тканин і

відновлення їх цілісності. Таким чином, на місцевому рівні цитокіни

відповідають за всі послідовні етапи адекватної відповіді у випадку

проникнення патогена, забезпечення його локалізації і видалення, а потім

відновлення пошкодженої структури тканин, де б не розвивалась запальна

реакція [183, 187].

Гіперпродукція цитокінів призводить до розвитку системної запальної

реакції і може спровокувати виникнення різноманітних патологічних станів,

зокрема септичний шок [184, 188, 189]. У рамках імунної системи цитокіни

здійснюють взаємозв'язок між природженим і адаптивним імунітетом. На рівні

організму цитокіни забезпечують взаємозв'язок між імунною, нервовою,

ендокринною, кровотворною та іншими системами, а також допомагають цим

системам регулювати захисні реакції в організмі. Працюючи у вогнищі

інфекції, макрофаги виробляють і виділяють молекули ІЛ-1, які з током крові

потрапляють у мозок, діючи на центр терморегуляції. Як результат, у хворого

підвищується температура тіла. Підвищення температури тіла – один із

механізмів захисту, завдяки якому сповільнюється реплікація вірусу,

27

активізуються захисні реакції. Також молекули ІЛ-1 діють через свої рецептори

на лімфоцити, передаючи їм сигнал активації. Це важливо у тих випадках, коли

макрофаги самостійно не справляються з інфекційним чинником і виникає

потреба у включенні імунної відповіді на системному рівні. Крім того, ІЛ-1

здатний запустити каскад продукції інших цитокінів: інтерлейкінів-2, 3, 4, 5, 6,

7 тощо, які знаходять відповідні рецептори на Т-лімфоцитах, В-лімфоцитах та

інших клітинах, передаючи їм сигнали активації окремих функцій [190]. ІЛ-1

стимулює проліферацію Т-клітин і є основним медіатором розвитку місцевої

запальної реакції при будь-якому типі запалення, а також сприяє диференціації

"нульових" Т-хелперних лімфоцитів (ThO) у Т-хелперні клітини першого (Th1)

і другого (Th2) класів [191, 192].

На сьогодні вважають, що діагностична значимість продукції цитокінів

полягає у виявленні їх дисбалансу при різних захворюваннях, причому для

прогнозування перебігу хвороби необхідно визначати концентрацію як

прозапальних, так і протизапальних цитокінів у динаміці розвитку хвороби

[16]. Численні дослідження підтверджують тісний взаємозв'язок між рівнем

цитокінів у сироватці крові та інших біологічних рідинах і клінічними

особливостями перебігу інфекційних хвороб [193–195]. Завдяки дослідженням

цитокінового профілю часто вдається не тільки спрогнозувати перебіг

захворювання, але й оцінити ефективність призначеної терапії.

Серед продуктів, які синтезуються макрофагами у вогнищі інфекції, є

фактор некрозу пухлин-α (ФНП-α), що є одним з головних цитокінів запальної

та імунної відповіді. Разом з іншими цитокінами, наприклад ІЛ-6, ФНП-α може

посилювати проліферацію і диференціацію В-лімфоцитів, разом із ІЛ-2 та ІЛ-6

– проліферацію Т-лімфоцитів. Він активує моноцити та нейтрофіли,

збільшуючи фагоцитарні властивості останніх, стимулює продукцію

нейтрофілами реактивних кисневих сполук і посилює їх бактерицидні та

цитотоксичні властивості [196, 197].

Ліпополісахариди стінок бактерій, тобто ендотоксини, посилюють

продукцію ФНП-α макрофагами не лише в кров'яному руслі, а й у вогнищі

28

запалення, що, в свою чергу, може призводити до септичного шоку,

недостатності органів, систем і смерті [181, 195].

Продукція і вивільнення ФНП-α стимулюється γ-інтерфероном, ІЛ-1, а

також самим ФНП-α (аутокринно). ФНП-α, окрім моноцитів і макрофагів,

продукують також нейтрофіли, кератиноцити, фібробласти і мастоцити [181].

Рецептори до ФНП-α є на поверхні всіх ядерних клітин організму, у

зв'язку з чим він має здатність брати участь у багатьох процесах, які

відбуваються в організмі. ФНП-α бере безпосередню участь у мобілізації клітин

у вогнище інфекції. Потрапляючи у кров'яне русло, ці молекули діють через

свої рецептори на ендотеліальні клітини судин. В ендотеліальних клітинах

активуються гени, які відповідають за синтез спеціальних молекул, що

забезпечують адгезію до судинної стінки циркулюючих в крові гранулоцитів,

моноцитів і лімфоцитів. Адгезія до ендотелію цих клітин – перший крок виходу

із судин і мобілізаціі у вогнище інфекції. Таким чином, ФНП-α допомагає

самим макрофагам, сприяючи збільшенню їх кількості у вогнищі інфекції. У

макрофагів є рецептори для ФНП-α, через які він може активувати макрофаги,

посилаючи з поверхні цих клітин сигнали до ядра, після чого включаються

різноманітні гени, необхідні для формування відповіді на патоген [198].

Інтерлейкін-10 здатний зупиняти імунну відповідь шляхом гальмування

продукції багатьох прозапальних цитокінів, тобто інгібувати їх синтез [199]. ІЛ-

10 виділяється переважно активованими Т-лімфоцитами, особливо Th2, а також

В-лімфоцитами, моноцитами, макрофагами і кератоцитами. Він є

імуносупресивним цитокіном: пригнічує проліферацію і активність Тh1-клітин,

гальмує продукцію багатьох цитокінів Тh1-лімфоцитами (ІФН-γ, ІЛ-2, ІЛ-3), а

також Th2-лімфоцитами, пригнічує розвиток реакції гіперчутливості

сповільненого типу, знижує активність макрофагів і моноцитів (синтез ними

цитокінів ІЛ-1α, IЛ-6, IЛ-8, IЛ-12, ФНП-α). Таким чином, під дією ІЛ-10

пригнічується клітинна імунна відповідь (регулюється Т-хелперами 1 типу) і

посилюється гуморальна відповідь (Т-хелперами 2 типу) [200]. Водночас ІЛ-10

стимулює проліферацію В-лімфоцитів, синтез IgM та IgA, проліферацію

29

тимоцитів. Доведена роль IЛ-10 у процесах регуляції гемодинаміки,

проникності дрібних судин і взаємодії між нейтрофілами та епітеліальними

клітинами. Він виконує багато функцій, які гальмують імунну відповідь

клітинного типу і запальну відповідь. Таким чином, IЛ-10 відіграє основну роль

у підтриманні балансу між патологічними і захисними процесами в організмі.

Відповідно до сучасних положень клінічної імунології, саме порушення

балансу у цитокіновому профілі відіграє важливе значення в імунопатогенезі

інфекційних захворювань [201–203].

Визначення рівня цитокінів у комплексі з іншими імунологічними

дослідженнями на сьогодні є актуальним насамперед для вивчення патогенезу

алергічних, інфекційних, автоімунних захворювань, а також для контролю

ефективності призначеного лікування та з метою прогнозування перебігу

захворювань [17].

За даними Нікітіна Є.В. та співавторів, ФНП-α є важливим елементом

протиінфекційного захисту організму, а також у розвитку противірусної

резистентності. Проте висока концентрація ФНП-α у сироватці крові при

деяких інфекційних захворюваннях (малярія, менінгококова інфекція) є

ознакою несприятливого перебігу хвороби [17].

Arditi M із співавторами описує взаємозв'язок між тяжкістю перебігу

бактерійних менінгітів у дітей та концентрацією ФНП-α у цереброспінальній

рідині [204].

У своїх дослідженнях Черненко Л.М. припускає, що прозапальні цитокіни

(ФНП-α, ІЛ-1β) беруть активну участь у патологічному процесі у дітей з

бронхолегеневою дисплазією, посилюючи утворення мезангіального матриксу і

колагену, що призводить до розвитку пневмофіброзу [205].

Доведено роль ФНП-α у перебігу гострих вірусних менінгітів [206],

інфекційного мононуклеозу [207], кору [208], гострих кишкових інфекцій

клебсієльозної етіології [209].

30

Описано підвищення рівня ФНП-α при інфекційному ендокардиті та

зниження його концентрації при застосуванні імунопротекторів на тлі

нормалізації показників імунного статусу [17].

Низька концентрація ФНП-α у сироватці крові свідчить про розвиток

тяжкого атопічного синдрому [210, 211].

Описано протипухлинну дію ФНП-α, завдяки його здатності впливати на

клітини новоутворень, індукувати зміни у кровоносних судинах пухлин, а

також стимулювати протипухлинну імунну відповідь. ФНП-α індукує апоптоз і

диференціацію пухлинних клітин, пригнічує їх проліферацію. Зустрічаються в

літературі дані про підвищення концентрації ФНП-α у пацієнтів при

прогресуванні неходжкінських лімфом [210, 212].

У своїх дослідженнях Притуліна Ю.Г. та співавтори [16] вивчали

динаміку показників ФНП-α, ІЛ-1β, ІЛ-2, ІЛ-10 у хворих на грип А (H1N1),

бешиху. Результати проведених досліджень підтвердили роль досліджуваних

цитокінів у прогнозуванні перебігу хвороби, виборі методів та схем лікування і

визначенні їх ефективності. У хворих на грип А (H1N1) за допомогою динаміки

показників досліджуваних про- та протизапальних цитокінів у носоглотковому

секреті та слині вдалося прогнозувати перебіг хвороби, проводити корекцію

призначеного лікування. У хворих на бульозну форму бешихи з рецидивуючим

перебігом спостерігали зростання рівня ФНП-α, ІЛ-1β, ІЛ-10 у вмісті бул, а

зміни рівня досліджуваних цитокінів в динаміці хвороби залежали від схеми

призначеного лікування.

У хворих на шкірно-слизову форму герпесвірусної інфекції, спричиненої

вірусами 1, 2 типів, виявили значне підвищення рівня прозапальних цитокінів

(ФНП-α, ІЛ-1β, ІЛ-2, ІЛ-6) у сироватці крові при незначній зміні рівнів

протизапальних цитокінів (ІЛ-4, ІЛ-10). Позитивна динаміка досліджуваних

показників спостерігалась на тлі лікування хворих препаратом нуклекс [194].

Виявлений дисбаланс у цитокіновому профілі у хворих на рецидивуючу

форму бешихи полягав у підвищенні рівня прозапальних цитокінів (ФНП-α, ІЛ-

31

1β) одночасно із незначним збільшенням концентрації протизапальних (ІЛ-4,

ІЛ-10) [213].

Зростання рівня ІЛ-10 у секреті з носоглотки виявлено у дітей раннього

віку, хворих на тяжкі форми та респіраторно-синцитіальної вірусної інфекції із

сприятливим перебігом [214].

Bermejo-Martin J.F. у своїх дослідженнях описує взаємозв'язок між рівнем

ІЛ-10 у сироватці крові та клінічними формами грипу H1N1. Так, у хворих на

середньотяжкі форми грипу рівень ІЛ-10 збільшувався вдвічі, у хворих на тяжкі

форми хвороби, ускладнені респіраторним дистрес-синдромом, з сприятливим

перебігом хвороби (85%), рівень ІЛ-10 збільшувався майже у 13 разів порівняно

з показниками групи контролю [215, 216].

Курченко А.І. із співавторами прослідковують підвищення рівня ІЛ-10 у

хворих при загостренні червоного плоского лишаю. Особливо інформативними

зміни є під час рецидиву ерозивної та виразкової форм хвороби [217].

Підвищений рівень ІЛ-10 виявлено у сироватці крові хворих на меланому

шкіри, рак ободової кишки, яєчників, легень. При цьому одним із можливих

джерел системного збільшення вмісту ІЛ-10 є насамперед пухлинні клітини

[218]. Встановлено, що збільшення концентрації ІЛ-10 у сироватці крові хворих

на В-клітинну лімфом є прогностично несприятливою ознакою [219].

У літературі зустрічаються дані про дослідження ІЛ-10 у хворих на

негоспітальну пневмонію [220], вірусні та бактерійні менінгіти [221], лайм-

бореліоз [222].

Таким чином, накопичені упродовж останніх років дослідження

підтверджують роль цитокінів у регуляції імунної відповіді. Адже цитокіни

здійснюють взаємозв'язок між природженим та адаптивним імунітетом, а

клінічна картина й особливості перебігу багатьох інфекційних хвороб

безпосередньо залежать від рівня продукції прозапальних і протизапальних

цитокінів та їх впливу на імунорегуляторні й ефекторні імунні механізми.

Закономірно очікувати, що розвиток тяжких та ускладнених форм ВВ значною

32

мірою залежить від порушень на рівні міжклітинних зв'язків, що розвиваються

внаслідок дезадаптації імунних процесів.

1.4. Лікування та профілактика ВВ: з'ясовані та дискусійні аспекти

Незважаючи на наявність широкого асортименту лікарських засобів, які

використовуються для лікування герпесвірусних інфекцій, немає препаратів,

які б забезпечили звільнення організму від вірусів герпесу. Не винятком є і ВВ,

лікування якої на сьогодні залишається складним завданням.

Тактика лікування і вибір препаратів при ВВ визначається насамперед

тяжкістю перебігу хвороби, розвитком ускладнень, а також наявністю

супутньої і фонової патології.

Для лікування хворих з легкими та середньотяжкими формами ВВ

зазвичай обмежуються призначенням патогенетичних та симптоматичних

середників. Важливим залишаються заходи, спрямовані на попередження

порушення цілісності міхурців на шкірі, які часто є воротами для бактерійної

інфекції [58, 61].

Етіотропна терапія ВВ, а також ОГ передбачає застосування препаратів з

противірусною дією, до яких належать ациклічні аналоги гуанозину,

інтерферони та імуноглобуліни [19].

Ацикловір, синтезований у 1977 р. Гертрудою Елайон, залишається

"золотим стандартом" етіотропної терапії ВВ дотепер [223, 224]. Препарат є

ациклічним аналогом гуанозину і проникає безпосередньо в інфіковані вірусом

клітини, де іде процес фосфорилювання. Вбудовуючись у вірусну ДНК, він

блокує подальшу реплікацію вірусної ДНК, не пошкоджуючи цілісність

клітини господаря, попереджує утворення нових вітрянкових елементів, знижує

вірогідність їх дисемінації і розвиток вісцеральних ускладнень, пришвидшує

утворення кірочок, зменшує біль при ОГ.

Зустрічаються дані про застосування валацикловіру та фамцикловіру, які

відносяться до противірусних засобів другого покоління. Валацикловір є

попередником ацикловіру з високою біоактивністю (у 5 разів вищою, ніж при

33

пероральному прийомі ацикловіру). Таку концентрацію у плазмі можна

одержати лише при внутрішньовенному застосуванні ацикловіру [225].

Нуклеозидний аналог фамцикловір (діацетилестер-6-дезоксипенцикловір)

має ряд переваг над ацикловіром: висока спорідненість із тимідинкіназою

вірусу (у 100 разів вища) і більш виражена здатність блокувати реплікацію

вірусу між прийомами препарату; найвища біодоступність (77% порівняно з

10–20% для ацикловіру), а також найдовший термін перебування в інфікованій

вірусом клітині (до 20 годин). Постійна концентрація препарату в інфікованій

клітині забезпечує тривалий противірусний ефект і дає можливість рідше

приймати його. Фамцикловір має властивість проникати у шванівські клітини,

які оточують нервові волокна. Тому він є єдиним противірусним препаратом,

який зменшує тривалість постгерпетичної невралгії при ОГ [226]. Перевагами

даних препаратів є насамперед кратність прийому (тричі на добу). Проте ці

препарати використовуються в основному для лікування дорослих, хворих на

ОГ, оскільки немає досвіду застосування їх у дітей.

Даних щодо застосування сучасних противірусних засобів, таких як

вальганцикловір, фоскарнет, інозин пранобекс, при хворобах, викликаних ВВЗ,

на сьогодні немає.

Новими протигерпетичними препаратами є цидофовір і бривудин. Ці

засоби володіють вищою ефективністю, ніж ацикловір та ганцикловір, однак

переносимість їх є гіршою, що обмежує широке застосування в клінічній

практиці. Дані препарати рекомендують призначати при тяжких формах

герпесвірусних інфекцій за умови резистентності до ацикловіру та

ганцикловіру. Рекомендована доза бривудину при ОГ – 125 мг/добу упродовж 7

днів [19].

Призначення противірусних препаратів є обов'язковим для пацієнтів з

високим ризиком розвитку тяжкого перебігу хвороби. До даної групи належать

хворі з супутніми онкогематологічними хворобами; реципієнти органів та

кісткового мозку; з вродженими Т-клітинними імунодефіцитами; ВІЛ-

інфіковані; хворі, які приймають глюкокортикостероїди; з вродженою ВВ, а

34

також з ВВ, ускладнененою ураженнями нервової системи, гепатитом,

тромбоцитопенією, пневмонією [223].

Американська Академія Педіатрії рекомендує ацикловір дітям з ВВ, які

мають хронічні захворювання шкіри та легень і отримують саліцилати,

короткотривалі курси кортикостероїдних препаратів, у тому числі аерозольних

[223].

Ефективність ацикловіру найвища при внутрішньовенному його введенні

не пізніше, ніж через 72 години з моменту виникнення перших проявів хвороби

[58].

У дітей, які не відносяться до групи ризику, пероральний прийом

ацикловіру в першу добу захворювання на ВВ призводить до скорочення

тривалості гарячкового періоду, зниження ступеня тяжкості і симптомів

хвороби як зі сторони шкіри, так і системного характеру [227]. Проте

призначення ацикловіру не попереджує розвиток бактерійних ускладнень при

ВВ [227]. Вважається, що етіотропна терапія при ВВ також не запобігає

розвитку ОГ [140].

За даними Казмирчук В.Е., ацикловір є найбільш ефективним

етіотропним засобом при захворюваннях, викликаних ВВЗ. Винятком є

васкуліт церебральних судин, асоційований з ВВЗ, при якому препаратом

вибору є валацикловір [19].

З метою підвищення ефективності лікування хворих на ВВ та ОГ в

останні роки використовують комбіновані схеми лікування, які, окрім

противірусних засобів, включають ще й індуктори ендогенного інтерферону

[21, 22, 228].

Пріоритетним вважається лікування, що пригнічує реплікацію вірусу в

період гострих проявів і сприяє формуванню адекватної імунної відповіді. З

цією метою використовують препарати, які, окрім противірусної активності,

мають імуномодулюючі властивості – амізон, аміксин, протефлазид,

циклоферон тощо [186, 229].

35

Аміксин має імуномодулюючий та противірусний ефект, зменшує ступінь

імунодепресії, відновлює співвідношення Т-хелпери/Т-супресори, здатний

стимулювати в організмі синтез протизапальних цитокінів, α-, β-, γ-

інтерферонів [22].

Заслуговує на увагу рослинний противірусний препарат системної дії –

флавозид, активною речовиною якого є протефлазид [21]. Виявлено активність

флавозиду відносно герпесвірусів 1, 2 типів, вірусу Епштейна-Барр та ВВЗ

[194]. Флавоноїди, які входять до складу препарату, пригнічують реплікацію

вірусів, блокують синтез вірусспецифічних ферментів (тимідинкіназа, ДНК-

полімераза) в інфікованих клітинах, що призводить до припинення процесів

реплікації вірусних білків. Доведено вплив препарату на продукцію

ендогенного α- і γ-інтерферону, здатність стимулювати захисні властивості

організму шляхом активації системи фагоцитозу і підвищення неспецифічної

резистентності організму [21, 230].

Синтетичний низькомолекулярний індуктор ендогенного інтерферону –

циклоферон індукує синтез α-, β-, γ-інтерферонів в імунокомпетентних клітинах

– моноцитах, макрофагах, лімфоцитах, купферівських клітинах, володіє

імуномодулюючою дією, стимулює в організмі неспецифічні захисні механізми

та фагоцитоз, пригнічує дію прозапальних цитокінів (ІЛ-8, ФНП-α), є

індуктором імунної відповіді змішаного типу [230, 231].

Вважають, що комбінація противірусних препаратів у поєднанні з

індукторами ендогенного інтерферону при герпесвірусних інфекціях

обумовлює більший клінічний ефект, кращу динаміку показників імунної

системи та скорочує терміни перебування хворого в стаціонарі [21, 232, 233].

Основою сучасної імунотерапії герпесвірусних інфекцій є препарати

інтерферонів та імуноглобулінів. Імунотерапія не може замінити противірусну

терапію, однак призначення імунотропних препаратів у поєднанні з

противірусними підвищує ефективність лікування, попереджує індукцію

резистентності до ациклічних аналогів гуанозину [19].

36

Рандомінізовані дослідження свідчать про ефективність застосування

препаратів рекомбінантного α-2а-інтерферону у комплексному лікуванні

хворих на ОГ, яке не лише скорочує тривалість періоду висипань, а також

попереджує розвиток постгерпетичної невралгії [234].

Зустрічаються дані про застосування при тяжких генералізованих формах

ВВ, особливо у новонароджених та дітей першого року життя, додаткових

засобів етіотропного лікування – полівалентного імуноглобуліну для

внутрішньовенного введення і специфічного (варицела-зостерного)

імуноглобуліну [61, 235]. Показами до застосування останнього є насамперед

тяжка форма ВВ чи гнійно-септичні ускладнення, а також ВІЛ-інфекція [235].

В акушерсько-гінекологічній практиці варицела-зостерний імуноглобулін

рекомендують застосовувати в таких випадках [236, 237]:

- новонародженим дітям незалежно від віку, якщо мама дитини захворіла

на ВВ за 5 днів до пологів або упродовж 2 днів після пологів;

- усім недоношеним дітям, які контактували з хворими на ВВ (якщо

пологи відбулися після 28 тижня вагітної жінки, яка не хворіла, не вакцинована

або серонегативна до ВВЗ; якщо пологи відбулися раніше 28 тижня, або маса

новонародженого ≤1000 г. незалежно від імунного статусу мами);

- неімунним вагітним жінкам, які контактували з хворими на ВВ

незалежно від терміну гестації.

Рекомендують застосовувати специфічний імуноглобулін для

профілактики внутрішньоутробного інфікування плода у вагітних з ВВ [238].

Антибіотики при ВВ призначають лише за умови розвитку вторинних

бактерійних ускладнень. Враховуючи, що бактерійні ускладнення при ВВ

викликаються найчастіше стрептококом чи стафілококом, антибіотиками

першого ряду повинні бути пеніцилін, ампіцилін, амоксацилін, цефалоспорини

1–2 покоління. Антибіотиком резерву, особливо при тяжких бактерійних

ускладненнях, є ванкоміцин, кліндаміцин, іміпінем. Курс антибіотикотерапії

призначається з урахуванням характеру ускладнення, його тяжкості,

етіологічного чинника. Він повинен бути не меншим ніж 7–10 днів [239].

37

Інколи за таких ускладнень, як флегмона, абсцес, гнійний лімфаденіт,

остеомієліт, показане хірургічне лікування.

У 1974 р. в Японії Мікіакі Такахаші вперше створив живу атенуйовану

вакцину проти ВВ. Дана вакцина вперше використана у групах високого ризику

захворювання у 9 європейських країнах в 1984 році [149]. З 1989 р. почали

широко використовувати вакцину для профілактики ВВ у Японії та Кореї. У

Японії вакциновано 18% всього населення [240]. У 1981 р. застосування живих

атенуйованих вакцин з штаму ОКА рекомендовано для попередження ВВЗ-

інфекції у дітей з 12-місячного віку в США.

У США, Канаді та країнах Європи, в яких у 1995 р. було розпочато

обов'язкове щеплення, на сьогодні відзначається зниження рівня

захворюваності на ВВ [241, 242]. Вакцинація проти ВВ включена також до

національних календарів щеплень Австралії [243, 244], Австрії [245], Іспанії

[246]. До введення щеплення ВВ уражала всі вікові групи населення. У США до

початку введення вакцинації щороку реєстрували близько 4 млн. випадків

захворювання, з них 10630–13500 осіб госпіталізованих і 90 летальних випадків

[247–249].

У Франції щороку реєструється 700 тисяч випадків ВВ, з яких 3,5 тис.

потребує госпіталізації, 15–25 випадків хвороби закінчується летально [250].

У Німеччині в період до масового щеплення щороку реєструвалось

близько 250–300 тис. випадків ВВ, з них у 5% хворіли діти грудного віку [60].

У Польщі впродовж 1990–2001 рр. рівень захворюваності на ВВ знизився

вдвічі. У 2002 р. були проведені дослідження з визначення антитіл до ВВ: 50%

дітей віком до 5 років, 80% до 15 років і близько 70% осіб віком 20–40 років

були серопозитивними. Аналогічні дані отримані в Туреччині [251].

У Нідерландах перед початком проведення вакцинації вивчили

епідеміологічну ситуацію з ВВ та ОГ упродовж 1995–2001 рр. Виявлено

збільшення кількості серопозитивних дітей залежно від віку: від 18,4% у 0–1-

річних до 48,9%, 59%, 75,7% і 93% серед 2-, 3-, 4- і 5-річних відповідно. У

дорослих даний показник збільшився до 97,5% і 100%. Рівень звернень з

38

приводу ВВ був найвищим у дітей, з приводу ОГ – у літньому віці. Тому

постало питання про необхідність проведення вакцинації від цієї інфекції [252].

В Австралії проведення вакцинації від ВВ розпочато в 2000 році, а з 2005

року закупівля вакцини фінансується державою [8, 253].

В Англії та Уельсі рівень захворюваності на ВВ серед дітей до 15 років

становить 82–183 на 100 000 населення. У той же час, згідно з повідомленнями

у Великобританії, за минулі два десятиріччя спостерігається тенденція до

збільшення кількості випадків захворювання серед дорослих. У Європі й

Північній Америці рівень ВВ за останні роки серед дорослих збільшився вдвічі

[254].

У Національному календарі вакцинації Італії щеплення проти ВВ

рекомендовано лише для осіб з високим ризиком ускладнень, сприйнятливих

дорослих, медичного персоналу, працівників дитячих дошкільних установ та

початкових шкіл [255, 256].

В Ізраїлі після впровадження у 2000 р. вакцинації проти ВВ спостерігали

10-кратне зниження рівня захворюваності з 0,8 на 100 тис. населення у 2000 р.

до найнижчого показника в 2009 р. – 0,06 на 100 тис. населення. На сьогодні

випадки захворювання практично не реєструються [241].

Накопичені упродовж останніх років дані щодо використання вакцини

проти ВВЗ-інфекцій дозволяють оцінювати імунізацію як засіб для

попередження поширення ВВ, розвитку тяжких та ускладнених форм хвороби,

насамперед у пацієнтів з високим ступенем ризику, як метод потенційного

захисту від ОГ, а також як захід для зменшення фінансових і соціальних витрат,

пов'язаних з ВВЗ-інфекцією [257, 258].

Згідно з рекомендаціями ВООЗ існує три основні підходи до

вакцинопрофілактики ВВ:

1) індивідуальна вакцинація осіб із груп підвищеного ризику інфікування

(працівників закладів охорони здоров'я та освіти) або підвищеного ризику

розвитку ускладненого перебігу хвороби;

39

2) вакцинація осіб, які контактували з хворим на ВВ з метою

попередження спахалів захворюваності;

3) загальна планова імунізація на основі включення щеплень проти ВВ в

національні календарі щеплень [259–261].

На сьогодні для профілактики ВВ застосовують дві вакцини – Окавакс

("Aventis Pasteur") та Варілрікс ("GlaxoSmithKline Biologicals"). Обидві вакцини

розроблені на основі штаму Ока [1].

Вакцина Варілрикс розроблена в 1984 р. і в наш час успішно

використовується у 80 країнах світу [262]. Впровадження вакцинації проти ВВ

суттєво вплинуло на рівень захворюваності [263–265].

У 1995 р. в США вакцинація проти ВВ введена у Національний календар

щеплень. У першому повідомленні стосовно практики проведення імунізації

проти ВВ зазначено, що вакцина має 86% ефективність проти будь-яких

клінічних проявів та забезпечує 100% захист проти середньотяжких та тяжких

форм хвороби [266]. Упродовж 5 років з моменту введення планової вакцинації

рівень захворюваності в США зменшився на 78%, а показники госпіталізації

хворих на ВВ знизились з 2,7–4,2 на 100 тис. населення до 0,6–1,5 на 100 тис.

населення [267]. Подібні показники щодо 85% захисної дії вакцини у дітей

віком до 10 років отримано в 4-річних дослідженнях у Європі [268].

Високий рівень захисту вакцинованих проти ВВ безпосередньо

пов'язаний з імуногенністю вакцин. Встановлено, що одноразова вакцинація

дітей молодшого віку призводить до сероконверсії у 95% [269–271]. У підлітків

та дорослих після одноразової імунізації рівні сероконверсії нижчі – 82–94%,

тобто імунна відповідь на вакцину знижується з віком. Додаючи бустерну дозу

вакцини через 6–10 тижнів після першої дози, вдалося досягти рівня

сероконверсії у 99% осіб. Подібні дані отримані дослідниками в США, Канаді,

Австралії та Чехії [272, 273]. За результатами досліджень, проведених у США

та Японії, імунітет після щеплення ВВЗ-вакциною достатньо тривалий – 20

років [274]. За даними A. Arvin та A. Gershon, особи, які стають

40

серонегативними з роками після щеплення, залишаються захищеними від

середньотяжкої та тяжкої форм хвороби [275].

Численні публікації вказують на те, що через рік після імунізації лише у

3% щеплених дітей можуть розвинутися прояви так званого м'якого

варицелоподібного синдрому (MVLS) після контакту з диким штамом ВВЗ.

Частота і тяжкість перебігу такої інфекції не зростає з часом, що минає після

вакцинації [276, 277]. Результати епідеміологічної оцінки вакцинації базуються

на даних п'ятирічного спостереження за 7585 дітьми. Рівень захворюваності на

ВВ серед щеплених у 12–24 місячному віці дітей становив у середньому 2,4%.

При цьому переважали легкі форми хвороби. Отже, навіть через 5 років після

вакцинації у щеплених не підвищується рівень чутливості до інфекції [278].

Серед підлітків і дорослих, а також серед імунокомпромісних хворих,

продемонстровано такий самий рівень захисту від ВВ, але тільки після

введення другої дози вакцини [148]. Зокрема в імунокомпромісних дітей

спостерігається значно нижча імунна відповідь на первинну вакцинацію, що є

показанням до застосування бустерної дози через 6–10 тижнів після першої. У

такому випадку рівень сероконверсії в осіб зазначеної групи може досягати 80–

100% [148, 279]. Дослідження, проведені серед імунокомпромісних хворих

після трансплантації органів, також показали, що вакцинація проти ВВ може

бути достатньо ефективною та безпечною для цієї категорії хворих [280, 281].

Оцінка ефективності щодо імунопрофілактики ОГ ускладнена

недостатністю даних та коротким часом спостереження. Обгрунтуванням

доцільності імунізації є те, що вакцинація проти первинної інфекції може

попередити і розвиток вторинної. У літературі зустрічаються повідомлення, що

ОГ частіше розвивається у пацієнтів, інфікованих диким штамом вірусу, ніж у

вакцинованих осіб. Можливо, атенуйований вірус втрачає здатність переходити

в латентну форму або неспроможний до реактивації [281, 282].

Імунізація може бути використана для попередження розвитку ОГ в осіб,

які мають латентне інфікування ВВЗ. Попередження реактивації або принаймні

блокування реплікації і поширення реактивованого вірусу в гангліях, як

41

вважають деякі автори, призводить до зменшення частоти виникнення ОГ та

його ускладнень [283, 284]. Захисна дія бустерної вакцинації проти ВВЗ

досліджувалась на пацієнтах старшого віку. Шляхом імунізації вдалося

зменшити частоту розвитку та тяжкість перебігу ОГ у вакцинованих дорослих

та дітей. Показано, що захист від інфекції супроводжується зростанням

клітинного імунітету [285, 286].

У Глобальній програмі ВООЗ з імунізації визначено, що контролю над

інфекціями, викликаними ВВЗ, можна досягти лише за умов впровадження

профілактичної вакцинації [282, 285].

В Україні вакцинація проти ВВ не включена до календаря обов'язкових

щеплень, незважаючи на те, що з кожним роком спостерігається тенденція до

зростання рівня захворюваності, а також почастішання тяжких та ускладнених

форм хвороби [48, 49].

Згідно з наказом МОЗ України "Про удосконалення проведення

профілактичних щеплень в Україні" № 551 від 11.08.2014 р. вакцинацію проти

ВВ було введено як рекомендовану здоровим дітям, які досягли 15-місячного

віку, дітям під час вступу до школи та працівникам закладів охорони здоров'я,

які мають високий ризик інфікування і не хворіли на ВВ. Преконцепційна

профілактика включає вакцинацію серонегативних жінок за 3 місяці до

планованої вагітності.

Таким чином, сучасні дослідження свідчать про ефективність

противірусних препаратів при тяжких та генералізованих формах ВВ. Перевагу

має комплексне лікування із застосуванням лікарських засобів з різним

механізмом дії (противірусні препарати, препарати інтерферонів та

імуноглобулінів), що дозволяє посилити їх противірусну активність,

імуномодулюючий ефект. Залишається дискусійним питання про необхідність

призначення етіотропної терапії при легких та середньотяжких формах

хвороби. Оскільки в Україні не проводяться планові профілактичні щеплення

проти ВВ, у найближчі роки марно очікувати позитивних зрушень щодо

зниження рівня захворюваності на цю хворобу. Відтак на сьогодні вагоме

42

значення слід надати вивченню різних варіантів перебігу сучасної ВВ з метою

оптимізації підходів до профілактики та лікування тяжких і ускладнених форм

хвороби.

43

РОЗДІЛ 2

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

2.1. Загальна характеристика груп хворих

Для вивчення задач, поставлених метою дослідження, обстежено 562

дітей віком від народження до 17 років, хворих на ВВ, які знаходилися на

стаціонарному лікуванні у Львівській обласній інфекційній клінічній лікарні

(ЛОІКЛ) і міській дитячій клінічній лікарні (МДКЛ) упродовж 2000–2014 рр.

Для оцінки епідеміологічної ситуації щодо захворюваності на ВВ у

Львівській області за період 2000–2014 рр. використано форму державної

статистичної звітності № 2 "Звіт про окремі інфекційні та паразитарні

захворювання".

Аналіз захворюваності на ВВ серед дітей різних вікових груп проведено з

урахуванням наказу МОЗ України від 02.06.2009 року № 378 та впровадженням

нової вікової структури дитячого населення. У зв'язку з наведеними змінами у

віковій структурі аналіз захворюваності серед дітей проведено за періоди 2000–

2009 рр. і 2010–2014 рр.

Згідно з наказом МОЗ України від 02.06.2009 року № 378 (Зареєстровано

в Міністерстві юстиції України 17 червня 2009 р. за № 525/16541) "Про

затвердження форм звітності з інфекційних і паразитарних захворювань,

щеплень проти окремих інфекційних хвороб та інструкцій щодо їх заповнення"

з метою впорядкування і вдосконалення системи збору, обробки та

узагальнення інформації, необхідної для аналізу інфекційних та паразитарних

захворювань, щеплень проти окремих інфекційних хвороб та приведення

адміністративної звітності відповідно до міжнародних стандартів, відповідно до

статей 1 та 16 Закону України "Про державну статистику" (2614-12), статті 19-1

Закону України "Про інформацію" (2657-12) запропоновано таку вікову

структуру дитячого населення: 0–1 р., 1–4 р., 5–9 р., 10–14 р., 15–17 р., а

дитячий вік – до 17 років.

Для встановлення клінічної форми та перебігу хвороби ми

використовували робочу класифікацію ВВ, яку запропонували Верцнер В.Н.

44

(1963 р.) [41], Мостюк А.І. (1999 р.) [42], що максимально пристосована до

клінічної практики і є зручною у використанні:

Клінічні форми: типові, атипові

Перебіг хвороби: ускладнений, неускладнений

Типові клінічні форми залежно від інтенсивності загальних та локальних

симптомів хвороби поділяють на:

- легка – характеризується підвищенням температури тіла до 37,5–38°С,

загальний стан наближений до задовільного, поодинокі елементи висипань на

шкірних покривах, тривалість періоду висипань не перевищує 3 дні;

- середньотяжка – температура тіла підвищується до 39°С, симптоми

інтоксикації помірні, рясні висипання на шкірних покривах, тривалість періоду

висипань 4–5 днів;

- тяжка – висока і тривала температура тіла до 39,5–40°С, виражені

прояви загальноінтоксикаційного синдрому, надмірні висипання на шкірних

покривах та слизових оболонках. Можливий розвиток нейротоксикозу з

судомним синдромом і менінгоенцефалітичними реакціями.

Атипові клінічні форми: рудиментарна, абортивна, пустульозна,

бульозна, гангренозна, геморагічна, вісцеральна.

Вивчення клінічних особливостей ВВ проведено у 562 дітей, які знаходились на

стаціонарному лікуванні у ЛОІКЛ (495 дітей) та в хірургічному відділенні МДКЛ (67

дітей) упродовж 2000–2014 рр.

У 18 дітей діагностовано легку форму ВВ, у 419 – середньотяжку, у 58 дітей –

тяжку форму ВВ. У 163 дітей розвинулись ускладнення.

Необхідно зазначити, що у 10 з 495 дітей, які перебували на лікуванні в

інфекційному стаціонарі, в анамнезі – онкогематологічні захворювання.

Упродовж 2000–2014 рр. на стаціонарному лікуванні в МДКЛ знаходилось 8

новонароджених дітей, хворих на природжену ВВ.

Імунологічні дослідження проведено у 84 хворих на ВВ дітей віком від 5

місяців до 14 років. Ці хворі знаходилися на стаціонарному лікуванні у ЛОІКЛ

та/або МДКЛ упродовж 2000–2014 рр. Отримані результати проаналізовано і

45

зіставлено між собою з урахуванням клінічних форм і варіантів перебігу ВВ, а

також результатами 14 здорових дітей аналогічного віку, які увійшли у групу

контролю. Критеріями включення в групу були діти з типовими формами ВВ,

відсутність супутньої патології, інформована згода батьків. Групу контролю

склали 14 здорових дітей аналогічного віку. Забір крові у дітей, які увійшли в

групу контролю, проводили за згодою батьків при проходженні медичного

огляду перед проведенням профілактичних щеплень.

З огляду на клінічну форму та перебіг хвороби, сформовано 4 групи

зіставлення. Формування груп зіставлення з ускладненим перебігом ВВ

базувалось на передбачуваній спільності домінуючих імуно-патогенетичних

механізмів формування патологічного процесу, започаткованого

проникненням патогенних бактерій через ерозивні поверхні вітрянкових

елементів висипань.

У 1 групу включено 16 дітей із легкою формою ВВ, неускладненим

перебігом, у 2 групу – 23 дітей із середньотяжкою формою ВВ,

неускладненим перебігом.

У 3 групу – 26 дітей з бактерійними ускладненнями, що

супроводжувалися розвитком гнійних запальних уражень поверхневих

ділянок шкіри: (11 хворих з піодермією) або слизової оболонки ротової

порожнини (7 хворих з гінгівостоматитом). У 3 групу залучено також 8

хворих з чітко відмежованими глибокими запальними бактерійними

ураженнями шкіри та підлеглих тканин. З них у 5 хворих розвинулися

поодинокі підшкірні абсцеси, діаметри яких коливалися в межах 11–23 мм, у

3 хворих – поодинокі фурункули з вираженою перифокальною інфільтрацією

тканин, прилеглих до ураженого волосяного фолікула.

У 4 групу включено 19 хворих на ВВ з флегмонозними ураженнями

шкіри та підлеглих м'яких тканин різних ділянок тіла, що розвинулися на 3–5

добу висипань (12 хворих) чи на етапі завершення періоду висипань (7

хворих). На тлі раптового погіршення загального стану та підвищення

температури тіла до фебрильних чисел появлялися болі в різних ділянках

46

тіла: грудної клітки (7 хворих), черевної стінки (6), поперекової ділянки (4)

та стегна (2 хворих). При об'єктивному огляді привертало увагу

почервоніння шкіри в цих ділянках, визначалася значна інфільтрація

підлеглих м'яких тканин.

У процесі статистичної обробки отриманих результатів усіх 84 дітей

перегруповано на 2 групи: 1 група – 39 хворих з неускладненим перебігом

ВВ (16 з легкими формами і 23 з середньотяжкими формами); 2 група – 45

хворих (26 з поверхневими бактерійними ураженнями шкіри або слизової

оболонки ротової порожнини і 19 з флегмонозними ураженнями шкіри та

піллеглих м'яких тканин).

Враховуючи те, що значна частка дітей з вираженою клінічною картиною

ускладнень зверталися за медичною допомогою безпосередньо в хірургічне

відділення МДКЛ для порівняння результатів досліджуваних показників, у

дітей, госпіталізованих первинно у хірургічне відділення, з аналогічними

показниками дітей, госпіталізованих в інфекційний стаціонар хворих з

ускладненим перебігом ВВ (n=45) поділено на 2 групи: до 1-ої групи включено

20 хворих, які поступали безпосередньо в хірургічне відділення МДКЛ з

клінічно вираженими ускладненнями ВВ (7 з поверхневими бактерійними

ураженнями шкіри та 13 з флегмонозними ураженнями шкіри та підлеглих

м'яких тканин); до 2-ої групи включено 25 дітей, госпіталізованих насамперед

до інфекційного стаціонару (19 з поверхневими бактерійними ураженнями

шкіри і 6 з флегмонозними ураженнями шкіри та підлеглих м'яких тканин).

У подальшому дітей з ускладненим перебігом ВВ перегруповано, беручи

до уваги глибину ураження (поверхневі бактерійні ураження шкіри або

флегмонозні ураження шкіри та підлеглих м'яких тканин) та швидкість

розвитку ускладнень (діти, які спочатку поступали в інфекційний стаціонар і

діти зі сформованими бактерійними ускладненнями, які потребували

хірургічного втручання). Створено 4 групи зіставлення: 1 група – діти з

поверхневими бактерійними ураженнями шкіри, госпіталізовані в інфекційний

стаціонар; 2 – діти з поверхневими бактерійними ураженнями шкіри,

47

госпіталізовані безпосередньо в хірургічне відділення МДКЛ; 3 – діти з

флегмонозними ураженнями шкіри та підлеглих м'яких тканин, госпіталізовані

в інфекційний стаціонар; 4 група – діти з флегмонозними ураженнями шкіри та

підлеглих м'яких тканин, госпіталізовані в хірургічне відділення МДКЛ.

2.2. Клінічні, епідеміологічні та загальноприйняті методи досліджень

Робота базується на результатах епідеміологічних та клінічних

спостережень, загальноклінічних, біохімічних, бактеріологічних, імунологічних

та інструментальних досліджень, проведених у дітей, хворих на клінічно

маніфестні форми ВВ.

Обстеження хворого включало детальне вивчення епідеміологічного анамнезу

(виявлення джерела, механізмів передачі інфекції, з'ясування ймовірного місця

інфікування), детальне вивчення анамнезу життя (особливості перебігу раннього

неонатального періоду, психомоторного розвитку дитини, наявність супутніх хвороб,

застосування препаратів імуносупресивної дії тощо), з'ясування особливостей

клінічного перебігу хвороби. Обсяг проведених досліджень наведено у таблиці 2.1.

Таблиця 2.1

Методи та обсяг лабораторних та інструментальних досліджень

Методи досліджень Кількість обстежених хворих

І. Лабораторні:

1. Загальноклінічні

2. Біохімічні

3. Бактеріологічні

4. Імунологічні

84

68

26

84

ІІ. Інструментальні:

5. Рентгенографія органів

грудної клітки

6. УЗД органів черевної

порожнини, нирок.

7. ЕКГ

36

32

45

ІІІ. Хірургічні втручання 27

ІV. Архівні матеріали

562 медичних карт стаціонарних хворих на

ВВ, які упродовж 2000–2014 рр. перебували

на стаціонарному лікуванні в ЛОІКЛ (495

хворих) і в МДКЛ (67 хворих).

48

Загальноклінічні, біохімічні та бактеріологічні дослідження проведені у

лабораторіях ЛОІКЛ. Загальноклінічні і біохімічні дослідження (гемограма, сечовина,

креатинін, глюкоза, електроліти, гематокрит, загальний білок і білкові фракції,

загальний аналіз сечі, копроскопічне дослідження випорожнень) проводили за

загальноприйнятими методиками, тому опис їх не наводимо.

Бактеріологічний метод діагностики полягав у виділенні культури збудника з

вмісту, отриманого при хірургічних втручаннях з вогнищ флегмонозного ураження. У

разі виділення з досліджуваного матеріалу збудника визначали чутливість його до

антибіотиків (Наказ МОЗ України від 05.04.2007 р. № 167 "Визначення чутливості

мікроорганізмів до антибіотиків").

Лабораторні дослідження були проведені з дотриманням правил безпеки для

здоров'я обстежених, збереженням прав та канонів людської гідності пацієнтів, а

також морально-етичних норм відповідно до принципів Гельсінкської декларації прав

людини, Конвенції Ради Європи про права людини і біомедицину та відповідних

законів України.

За потребою проводили інструментальні дослідження (рентгенографію органів

грудної клітки, УЗД органів черевної порожнини, ЕХО серця, люмбальну пункцію

тощо).

Ультрасонографічно у хворих обстежували паренхіматозні органи

черевної порожнини та органи позаочеревинного простору. Ці дослідження

виконували на ультрасонографічному апараті SONOSCAPE SS1-1000, "Sonoline

SL-400" ("Siemens", Німеччина) і "Toshiba" з використанням датчиків із

частотою від 2 до 7,5 МГц.

Рентгенологічне обстеження органів грудної клітки проводили за допомогою

рентгенівського апарату "Philips" (Голландія) для оцінки структурності коренів легень,

легеневого малюнка, висоти стояння куполів діафрагми, розмірів тіні серця, контурів

середостіння, а також для виявлення вогнищ інфільтрації, патологічних тіней та

рідини в плевральних порожнинах і середостінні.

До обстеження хворих залучались консультанти – хірурги, отоларингологи,

неврологи.

49

2.3. Методи оцінки стану імунного гомеостазу

Імунологічні дослідження (визначення вмісту цитокінів у сироватці крові,

а також показників фагоцитарної нейтрофілів) проводили у 84 хворих на ВВ

дітей віком від 5 місяців до 17 років.

Дослідження вмісту цитокінів проводили в динаміці – при поступленні

хворого до стаціонару (2–6 доба хвороби) і в період ранньої реконвалесценції

(8–12 доба хвороби).

Визначення вмісту цитокінів у сироватці крові хворих на ВВ проводили в

імунологічній лабораторії кафедри клінічної імунології та алергології на базі

Львівського обласного клінічного діагностичного центру (ЛОКДЦ).

Для оцінки вмісту досліджуваних цитокінів – ФНП-α та ІЛ-10

застосовували метод твердофазного імуноферментного аналізу. Для

дослідження використовували такі готові діагностичні набори реагентів.

Набір ІФА ФНП-альфа (ФНП-α) компанії "Orgenium Laboratopies"

(Фінляндія) використовували для кількісного визначення ФНП-α в

супернатантах культури клітин, плазмі, сироватці, цереброспінальній рідині,

сечі, синовіальній рідині та інших біологічних рідинах. Дослідження проводили

у декілька етапів. Насамперед контрольні та досліджувані зразки інкубували в

лунках мікропланшетів з іммобілізованими антитілами до ФНП-α. Наявний у

зразках цитокін (ФНП-α) зв'язувався своїми антигенами з іммобілізованими в

лунках антитілами. Незв'язаний матеріал відділяли відмиванням. Після

видалення надлишку антитіл у лунки додавали стрептавідин, кон'югований

пероксидазою хрону. Лунки промивали знову. Після повторного промивання

додавали субстрат реагента ТМБ (тетраметилбензидин). Реакцію зупиняли

додаванням стоп-реагента і визначали оптичну щільність розчинів у лунках при

довжині хвилі 450 нм.

Вміст ІЛ-10 визначали за допомогою набору "ІЛ-10 – ІФА-БЕСТ"

(виробник ЗАТ Вектор–Бест, м. Кольцово, Новосибірська обл., Російська

Федерація). Дослідження вмісту ІЛ-10 проводили за вищеописаною методикою.

50

Дослідження показників фагоцитарної активності нейтрофілів проводили

в лабораторії на кафедрі клінічної лабораторної діагностики ФПДО ЛНМУ ім.

Данила Галицького на базі Комунальної міської клінічної лікарні швидкої

медичної допомоги (КМК ЛШМД).

Для оцінки фагоцитарної активності нейтрофілів визначали такі

показники: фагоцитарний індекс (ФІ) – відсоток нейтрофілів, що містять

гранули латексу (або мікробні тіла) та фагоцитарне число (ФЧ) – середня

кількість гранул латексу (або мікробних тіл), які поглинуті одним активним

нейтрофілом, абсолютний показник фагоцитарної активності та кількість

активних фагоцитів. Дослідження вищезазначених показників проводили при

поступленні хворого до стаціонару (2–6 доба хвороби).

Фагоцитарну активність нейтрофілів визначали, використовуючи гранули

латексу (D=1–3 мкм), які є об'єктом фагоцитозу. У пластмасову пробірку

вносили 0,1 мл крові з антикоагулянтом та 0,1 мл завису латексу. Латекс тричі

відмивали фізіологічним розчином, підраховували концентрацію в камері

Горяєва і доводили до 150–200 тис./мл. Перемішували, інкубували при

температурі +37°С упродовж 30 хвилин. Робили мазки, висушували,

дофарбовували за Папенгеймом. Рахували 200 нейтрофілів і визначали відсоток

тих, що містили гранули латексу – ФІ. Підраховували ФЧ – середню кількість

гранул латексу, які поглинуті одним активним нейтрофілом [160, 286].

Визначення загальної окисно-відновної активності нейтрофілів у тесті

відновлення нітросинього тетразолію (НСТ-тест) проводили таким чином: у

пластмасову пробiрку вносили 0,1 мл крові з антикоагулянтом (0,05 мл розчину

гепарину) i 0,1 мл кровi, 0,05 мл фосфатного буферу (pH 7,4–7,2) i 0,05 мл

розчину нітросинього тетразолiю. Iнкубували при +37°С протягом 20 хв.,

струшували, охолоджували при кiмнатнiй температурi. Робили мазки,

висушували, фiксували метанолом, дофарбовували 1% метиленовим зеленим.

Підраховували 200 клiтин i визначали відсоток тих, якi мiстили гранули

диформазану, вираховували цитохiмiчний коефiцiєнт (ЦК):

ЦК= 0п + 1п + 2п + 3п + 4п;

51

де: 0п – кiлькiсть клiтин, якi не мiстили гранул диформазану; 1п –

кiлькiсть клiтин, якi мiстили до 7 гранул; 2п – кiлькiсть клiтин, у яких 30%–70%

цитоплазми покрито гранулами; 3п – кiлькiсть клiтин, цитоплазма котрих

повнiстю покрита гранулами; 4п – кiлькiсть клiтин, у яких гранули покривали i

ядро [286, 287].

Виявлення КЛБ нейтрофілів за М.Г. Шубічем [286, 287]. Принцип методу

полягає у вибірковому фарбуванні КЛБ бромфеноловим синім. Мазки крові

фiксували у 5% розчинi сульфосалiцилової кислоти упродовж 60–90 секунд.

Ретельно промивали дистильованою водою i висушували. Фарбували 0,1%

розчином бромфенолового синього в боратному буферi (0,06 М, рН 8,2)

упродовж 1–2 хв. Промивали у трьох змiнах боратного буферу рН 8,2 по 2–3 хв.

Висушували i дофарбовували гарячим (70°С) 0,05% розчином основного

фуксину впродовж 30 секунд. Промивали проточною водопровідною водою i

висушували. КЛБ виявлялися у цитоплазмi клiтин у виглядi синiх гранул.

Пiдраховували відсоток нейтрофiлiв, якi мiстили гранули, а також

цитохiмiчний коефiцiєнт (ЦХК) за вищенаведеною формулою.

Статистичний аналіз даних проводили за допомогою статистичного

пакету програм "STATISTICA FOR WINDOWS 5,0" (StatSoft, USA, 1998)

[288]. Перед вибором методу порівняння параметричних показників між

групами або в разі повторних досліджень проводили перевірку на

нормальність розподілу за критерієм Шапіро-Вілкса як найбільш потужним і

рекомендованим до широкого застосування [288, 289]. Оскільки перевірка з

допомогою критерію Шапіро-Вілкса засвідчила негаусівський їх розподіл,

тому всі одержані під час дослідження дані оброблялися шляхом обчислення

медіани (Me), мінімум і максимум (Min–max), а також інтерквартильного

розмаху (Lq – нижній квартиль; Uq – верхній квартиль). Для виявлення

статистичної значущості різниці показників між групами застосовували

непараметричний U-критерій Манн-Вітні як такий, що є невибагливим до

форми розподілу у вибірці. Порівняння рангових характеристик всередині

окремих груп на різних етапах дослідження (на момент поступлення хворого

52

до стаціонару, що співпадав із 2–6 добою хвороби і на 8–12 добу хвороби)

виконували за допомогою парного критерію Вілкоксона. Різницю параметрів,

що порівнювали за двома точками, вважали статистично значущою при

р<0,05 [290]. Порогові точки для параметричних і рангових показників

визначали за допомогою послідовного аналізу Вальда, міру інформативності

досліджуваних критеріїв за допомогою методу Кульбака [291]. Для

виявлення предикторів тяжкості перебігу та прогнозування розвитку

ускладнень проводили багатофакторний покроковий дискримінантний аналіз

із обчисленням чутливості, специфічності [292].

53

РОЗДІЛ 3

ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ ТА КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ВІТРЯНОЇ

ВІСПИ У ДІТЕЙ УПРОДОВЖ ОСТАННІХ 15 РОКІВ

3.1. Динаміка епідеміологічного процесу ВВ упродовж 2000–2014 рр.

На сьогодні в Україні у структурі найбільш розповсюджених дитячих

вірусних інфекційних хвороб з повітряно-краплинним механізмом передавання

збудника ВВ займає пріоритетне місце.

Для оцінки епідеміологічної ситуації стосовно захворюваності на ВВ у

Львівській області упродовж останніх 15 років (2000–2014 рр.) використано

форму державної статистичної звітності № 2 "Звіт про окремі інфекційні та

паразитарні захворювання". Отримані дані зіставлено з показниками

захворюваності на ВВ за аналогічний період часу по Україні.

Динаміка рівня захворюваності на ВВ по Україні та Львівській області

упродовж 2000–2014 рр. представлена на рисунку 3.1.

Рис. 3.1. Захворюваність на ВВ в Україні та Львівській області упродовж

2000–2014 рр.

За період з 2000 по 2014 рр. в Україні на ВВ захворіли 2124124 особи

(середній показник захворюваності – 300,1/100 тис. населення), у Львівській

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

Зах

ворю

ван

ість

на

100 т

ис.

нас

елен

ня

Україна Львівська область

54

області – 83111 осіб (215,1/100 тис. населення). Щороку у Львівській області

реєструвалось 4,5–6,8 тис. хворих на ВВ.

Упродовж 2000–2014 рр. загальна тенденція рівнів захворюваності на ВВ

у Львівській області та в Україні в цілому є подібною. З'ясовано, що за період

спостережень найнижчі показники захворюваності на ВВ в Україні

спостерігались у 2001 р. і становили 218,8/100 тис. населення. З 2011 по

2013 рр. відзначено тенденцію до зростання рівня захворюваності в Україні з

середніми показниками 422,56/100 тис. населення (у 2011 р.) і 440,64/100 тис.

населення (у 2013 р.). Необхідно зазначити, що показники захворюваності в

2013 р. є найвищими за досліджуваний період.

Динаміка показників захворюваності на ВВ у Львівській області за

аналогічний період часу співзвучна з відповідними показниками в Україні. Так,

починаючи з 2001 р., спостерігалась тенденція до зростання рівня

захворюваності, яка досягла найвищого рівня у 2007 р. з відповідними

показниками – 265,8/100 тис. населення. У 2008–2009 рр. відзначено незначне

зниження рівня захворюваності на ВВ. Повторне підвищення зафіксовано у

2011 р. з інтенсивним показником 261,37/100 тис. населення. Упродовж

останніх 4 років спостережень (2011–2014 рр.) у Львівській області

реєструються стабільно високі показники рівня захворюваності на ВВ.

Привертає увагу неоднаковий рівень захворюваності у різних районах

Львівської області (рис. 3.2). Упродовж періоду епідеміологічних спостережень

найвищий рівень захворюваності відзначався у Сокальському районі (середній

показник захворюваності – 692,1/100 тис. населення). Найнижчий рівень

захворюваності спостерігали у 2-х районах області: Старосамбірському з середніми

показниками 14,1/100 тис. населення та Турківському з мінімальним показником,

що склав 12,8/100 тис. населення. Такі нерівнозначні середні показники

захворюваності у різних районах пов'язані насамперед із щільністю населення,

питомою часткою дітей, що відвідують організовані колективи, а також

географічним розташуванням населених пунктів. Так, райони з найнижчим рівнем

захворюваності (Старосамбірський і Турківський) знаходяться у гірській місцевості

55

з відносно невисокою щільністю населення, що й пояснює низькі показники

захворюваності на ВВ на даних територіях.

Примітка: У прямокутниках наведені середні рівні захворюваності в кожному з

районів області упродовж зазначеного періоду часу

Рис. 3.2. Середня захворюваність на ВВ по Львівській області упродовж

2000–2014 рр. (показники на 100 тис. населення).

Аналізуючи захворюваність на ВВ серед сільських і міських жителів,

встановлено, що її показники були значно вищими у містах Львівської області. Так

середній рівень захворюваності у м. Львові склав 385,7/100 тис. населення

порівняно з середніми показниками у Львівській області – 215,1/100 тис. населення.

У м. Стрий рівень захворюваності становив 438,7/100 тис. населення (середній

показник захворюваності у Стрийському районі – 47,8/100 тис. населення), у

173,4 53,7 692,1 385,7 202,6 99,2

118,6

163,6

237,4

177,5

55,3

194,1

141,9

9

44,2

14,1

258,9

12,8 62,1 291,9 438,7 196,3 132,5

56

м. Дрогобич – 291,9/100 тис. населення (у Дрогобицькому районі – 19,8/100 тис.

населення), у м. Самбір – 258,9/100 тис. населення (у Самбірському районі –

25,7/100 тис. населення). Співвідношення кількості хворих на ВВ серед сільських

і міських жителів наведено на рисунку 3.3.

Рис. 3.3. Частка хворих на ВВ міських та сільських жителів за період 2000–2014 рр.

За роки спостереження (2000–2014 рр.) у Львівській області на ВВ

захворіло 77109 міських жителів (92,8%) і 6002 сільських жителів (7,2%).

Захворюваність міського населення була у 8,2 разів вищою, ніж сільського

(середня захворюваність склала відповідно 324,1/100 тис. та 39,3/100 тис.

населення). Проте упродовж зазначеного періоду відзначено зростання рівня

захворюваності серед сільських жителів у 3,2 рази (середній показник

захворюваності у 2000 р. склав 20,9/100 тис. населення, у 2014 р. – 67,4/100 тис.

населення).

Варто зазначити, що не всі пацієнти із діагнозом ВВ зверталися за

медичною допомогою. Отже, численні випадки хвороби не реєструвалися,

відтак справжні показники захворюваності, ймовірно, є вищими.

Динаміка захворюваності на ВВ міських та сільських жителів упродовж

2000–2014 рр. представлена на рисунку 3.4.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

7,2%

92,8%

Сільські жителі

Міські жителі

57

Рис. 3.4. Динаміка захворюваності на ВВ міського і сільського населення

упродовж 2000–2014 рр.

Проаналізовано захворюваність на ВВ у Львівській області за роками.

Таблиця 3.1

Захворюваність на ВВ у Львівській області за період 2000–2014 рр.

Роки

Загальна захворюваність Захворюваність дітей

абс.

значення

захворюваність

на 100 тис.

абс.

значення

захворюваність

на 100 тис.

2000 5353 199,9 4844 924,87

2001 4502 169,8 4024 799,42

2002 4603 175,2 4035 837,31

2003 5605 214,7 4878 1052,17

2004 5664 218,7 4888 1090,95

2005 5985 232,1 5083 1171,95

2006 5508 214,35 4430 1050,19

2007 6803 265,87 5422 1316,25

2008 5478 214,82 4450 1103,08

2009 4478 176,20 3845 964,80

2010 5013 197,34 4020 1012,78

2011 6616 261,37 5383 1356,19

2012 5895 223,34 4704 604,09

2013 5758 228,26 4601 1228,04

2014 5930 235,1 4757 1193,13

Заг. к-сть 83191 69364

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Зах

ворю

ван

ість

на

100 т

ис.

нас

елен

ня

Роки

Сільські жителі Міські жителі

58

З'ясовано, що за досліджуваний період, що ВВ суттєво частіше

реєструвалась серед дітей порівняно з дорослим населенням (табл. 3.1). Частка

дітей склала 83,4% (69364 хворих) від загальної кількості захворілих (83191

хворих).

Упродовж 2000–2014 рр. рівень захворюваності на ВВ у Львівській

області був нерівномірний. Відзначено зростання рівня захворюваності з

2000 р. по 2007 р., а також з 2010 р. по 2014 р. За роки епідеміологічних

спостережень рівень захворюваності на ВВ серед дітей зріс у 1,5 рази (2001 р. –

799,42/100 тис. населення, 2014 р. – 1193,13/100 тис. населення).

Враховуючи наказ МОЗ України від 02.06.2009 року № 378 та

впровадження нової вікової структури дитячого населення, аналіз

захворюваності на ВВ серед дітей різних вікових груп проведено у два періоди:

з 2000 р. по 2009 р. і з 2010р. по 2014 р.

Захворюваність на ВВ серед дітей різних вікових груп упродовж 2000–

2009 рр. представлена на рисунку 3.5.

Рис. 3.5. Захворюваність на ВВ по вікових групах упродовж 2000–2009

рр.

Упродовж 2000–2009 рр. серед захворілих на ВВ переважали діти віком

3–6 років з середнім показником захворюваності 1739,08/100 тис. населення.

Максимальні показники у цій віковій групі спостерігались у 2007 р.

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Зах

ворю

ван

ість

на

100 т

ис.

нас

елен

ня

Роки

0-2 р. 3-6 р. 7-14 р.

59

(інтенсивний показник 2528,23/100 тис. населення) і відповідали високому

рівню захворюваності по області в даному році. Привернуло увагу збільшення

питомої частки дітей, хворих на ВВ, віком до 2 років. Слід зазначити, що за

період спостережень відзначалась тенденція до поступового зростання рівня

захворюваності у даній віковій групі, а показник захворюваності збільшився у

1,7 рази: з 371,39/100 тис. населення у 2001 р. до 615,51/100 тис. населення у

2009 р.

Аналізуючи захворюваність за віковими групами упродовж 2010–2014 рр.

(рис. 3.6), необхідно зазначити, що найвищі її показники спостерігалися серед

дітей віком 5–9 р. з середнім показником 1608,91/100 тис. населення.

Відзначено збільшення кількості хворих на ВВ дітей віком до 1 року. Так, за

період з 2010 р. по 2014 р. захворюваність у даній віковій категорії зросла в 1,2

рази (2010 р. – 393,41/100 тис. населення, 2014 р. – 473,35/100 тис. населення).

Рис. 3.6. Вікова структура захворюваності на ВВ за період 2010–2014 рр.

Нами проведено аналіз медичних карт стаціонарних хворих на ВВ, які

знаходились на лікуванні в ЛОІКЛ упродовж 2000–2014 рр. Серед

0

500

1000

1500

2000

2500

2010 2011 2012 2013 2014

Зах

ворю

ван

ість

на

100 т

ис.

нас

елен

ня

Роки

0-1 р. 1-4 р. 5-9 р. 10-14 р. 15-17 р.

60

госпіталізованих упродовж зазначеного періоду переважали діти, частка їх

склала 55,9% (495 хворих).

Співвідношення хворих на ВВ дітей і дорослих, госпіталізованих у

ЛОІКЛ упродовж 2000–2014 рр., представлено на рисунку 3.7.

Рис. 3.7. Співвідношення хворих на ВВ дітей і дорослих, госпіталізованих

у ЛОІКЛ упродовж 2000–2014 рр.

Згідно з наведеними даними, спостерігається тенденція до зростання

кількості госпіталізованих у ЛОІКЛ, хворих на ВВ, з найвищими показниками в

2014 р. – 134 (15,1%) хворих.

Чіткого сезонного розподілу захворюваності на ВВ серед

госпіталізованих у ЛОІКЛ пацієнтів у річній динаміці не спостерігалось, адже

випадки ВВ з однаковою частотою реєструвалися упродовж усього року.

Таким чином, за період з 2000 р. по 2014 р. у Львівській області

спостерігалася хвилеподібна динаміка захворюваності за роками, яка і є

притаманна для інфекцій з повітряно-краплинним механізмом передавання

збудника. Прослідковується тенденція до поступового зростання рівня

захворюваності на ВВ в останні 4 роки. Найбільш високі показники

захворюваності у Львівській області зафіксовано в 2007 р. (265,8/100 тис.

населення) і 2011 р. (261,37/100 тис. населення). Привернув увагу неоднаковий

рівень захворюваності в різних районах Львівської області: максимальні показники

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Аб

солю

тні

знач

енн

я

Роки

Діти Дорослі

61

зареєстровані у Сокальському районі (692,1/100 тис. населення), мінімальні – у

Старосамбірському (14,1/100 тис. населення) та Турківському (12,8/100 тис.

населення) районах. Серед захворілих на ВВ переважали міські жителі (92,8%).

Проте відзначено зростання рівня захворюваності і серед сільських мешканців. За

роки спостереження захворюваність серед сільських жителів зросла в 3,2 рази

(середній показник захворюваності у 2000 р. склав 20,9/100 тис. населення, у

2014 р. – 67,4/100 тис. населення).

Вітряна віспа суттєво частіше реєструвалася серед дітей (83,4%).

Упродовж 2000–2009 рр. у структурі захворюваності серед захворілих на ВВ

переважали діти віком 3–6 років з інтенсивним показником – 1739,08/100 тис.

населення. Окрім того, відзначено зростання рівня захворюваності і серед дітей

віком до 2 років. Показник захворюваності у даній віковій групі за роки

спостереження збільшився в 1,7 рази (2001 р. – 371,39/100 тис. населення,

2009 р. – 615,51/100 тис. населення). За період 2010–2014 рр. найвищий рівень

захворюваності спостерігався у віковій групі 5–9 років з інтенсивним

показником 1608,91/100 тис. населення. Відзначено збільшення кількості

хворих на ВВ серед дітей першого року життя. За період з 2010 р. до 2014 р. їх

захворюваність зросла в 1,2 рази (2010 р. – 393,41/100 тис. населення, 2014 р. –

473,35/100 тис. населення).

Упродовж 2000–2014 рр. серед хворих, госпіталізованих у ЛОІКЛ,

переважали діти, відсоток їх становив 55,9% від загальної кількості. Відзначено

тенденцію до збільшення кількості госпіталізованих хворих на ВВ в останні 4

роки з найвищим показником госпіталізації у 2014 р.

3.2. Клінічна характеристика ВВ у дітей різних вікових груп

Вивчення клінічних особливостей ВВ проведено за даними медичних

карт стаціонарних хворих 495 дітей, які знаходилися на стаціонарному

лікуванні в ЛОІКЛ упродовж 2000–2014 рр.

Тяжкість хвороби у госпіталізованих оцінювали за ступенем вираженості

проявів загальної інтоксикації, характером висипань і розвитком ускладнень.

62

Співвідношення клінічних форм ВВ у дітей різних вікових груп наведено

в таблиці 3.2.

Таблиця 3.2

Клінічні форми ВВ у дітей різних вікових груп

Вікові

групи

(роки)

Клінічні форми Усього

Легка Середньотяжка Тяжка

абс.

к-ть

(n)

%

абс.

к-ть

(n)

%

абс.

к-ть

(n)

%

абс.

к-ть

(n)

%

0–1 3 0,6 67 13,5 6 1,2 76 15,4

1–4 1 0,2 146 29,5 20 4,0 167 33,7

5–9 9 1,8 112 22,6 15 3,03 136 27,5

10–14 4 0,8 55 11,1 8 1,6 67 13,5

15–17 1 0,2 39 7,9 9 1,8 49 9,9

Усього 18 3,6 419 84,6 58 11,7 495 100

З наведених даних видно, що у 18 дітей (3,6%) діагностовано легку форму

ВВ. Переважали діти вікової групи 5–9 р., кількість яких склала 9 (1,8%).

Невисокі показники госпіталізації дітей з легкими формами хвороби є

очікуваними, адже такі пацієнти, як правило, лікуються в амбулаторних умовах

і до стаціонару потрапляють переважно за епідеміологічними показами.

У 419 хворих (84,6%) розвинулася середньотяжка форма ВВ. Серед

госпіталізованих з середньотяжкими формами хвороби переважали діти віком

1–4 р., кількість яких склала 146 (29,5%).

У 58 дітей (11,7%) діагностовано тяжку форму ВВ. Найчастіше тяжка

форма хвороби спостерігалася серед дітей віком 1–4 р. – 20 (4,0%) пацієнтів.

Клінічна картина легких форм ВВ характеризувалась помірно

вираженими проявами інтоксикаційного синдрому, температура тіла не

перевищувала 37,5–38°С. У частини дітей загальний стан порушувався

незначно. При об'єктивному дослідженні на шкірних покривах і волосистій

63

частині голови виявляли поодинокі елементи вітрянкових висипань: плями,

папули, везикули, кірочки. Тривалість періоду висипань сягала 3–4 доби.

У дітей з середньотяжкими формами ВВ помітними були прояви

загальноінтоксикаційного синдрому, який характеризувався вираженою

млявістю, неспокоєм, лабільністю настрою, зниженням апетиту, порушенням

сну. Температура тіла, як правило, підвищувалася до 39°С і утримувалась

упродовж 6–7 днів. На шкірних покривах та волосистій частині голови

візуалізувалися рясні поліморфні елементи висипань. Тривалість періоду

висипань не перевищувала 4–5 діб.

У дітей з тяжкими формами ВВ привертала увагу вираженість

загальноінтоксикаційного синдрому, який проявлявся неспокоєм, розладами

сну, відсутністю апетиту. У 7-х дітей на тлі гарячки розвинулися судоми.

Температура тіла підвищувалась до 39,5–40°С, тривалість гарячкового періоду,

як правило, перевищувала 7 днів. Під час огляду на шкірних покривах і

волосистій частині голови виявляли численні рясні вітрянкові висипання:

плями, папули, везикули, ерозії, окремі кірочки. Енантема на видимих слизових

оболонках ротової порожнини. Тривалість періоду висипань сягала до 8–9 діб.

Слід зазначити, що 10 (2,0%) з 495 дітей, хворих на ВВ, які знаходилися

на стаціонарному лікуванні в ЛОІКЛ, були з супутньою гематологічною

патологією: 6 (1,2%) хворих з гострою лімфобластною лейкемією, 1 (0,2%) – з

тромбоцитопенічною пурпурою, 1 (0,2%) – з мієлодиспластичним синдромом, 1

– з цитостатичною лейкопенією, 1 (0,2%) хворий – з неходжкінською

лімфомою. Серед захворілих переважали діти віком 5–9 р. Привернуло увагу те,

що у 8 (1,6%) дітей ВВ перебігала в атиповій формі без вираженого

загальноінтоксикаційного синдрому, з незначною кількістю висипань

папульозного характеру, а також "недозрілих" везикул. Лише у 2 (0,4%) дітей

розвинулася тяжка генералізована форма ВВ з вираженими проявами

нейротоксикозу, дихальної недостатності, розладами гемодинаміки, рясними

вітрянковими елементами висипань.

64

Особливу увагу привернули випадки ВВ у дітей першого року життя.

Серед госпіталізованих упродовж періоду досліджень (2000–2014 рр.) в ЛОІКЛ

76 дітей, в періоді новонародженості (включаючи 28 день життя) на ВВ

захворіло 19 дітей, в терміни від 29 днів до 6 міс. – 34, 7–12 міс. – 23 дітей.

У 8 новонароджених дітей діагностовано природжену ВВ. Частка дітей,

захворілих на природжену ВВ, склала 10,5% у віковій групі до 1 року. Щодо

термінів появи перших клінічних симптомів хвороби привертає увагу таке.

В усіх дітей з природженою ВВ перші симптоми хвороби виникли на 1–8

день від моменту народження: у 5 хворих – 1–4-й, у 3 хворих – на 7-й та 8-й дні

життя. Оскільки навіть мінімальна тривалість інкубаційного періоду ВВ (10

днів) більша від термінів появи перших симптомів хвороби, можливість

постнатального інфікування цих новонароджених виключається. Отже, йдеться

про їх пренатальне інфікування – природжену ВВ.

Згідно з даними епідеміологічного анамнезу матері 3 із 8 дітей, у яких

природжену ВВ діагностовано на 6–8-й дні життя, захворіли напередодні

пологів і на час їх настання у них ще спостерігалися виражені клінічні

симптоми ВВ. У інших 5 матерів ВВ розвинулася на останньому місяці

вагітності. На момент настання пологів жодних порушень загального стану у

цих вагітних не було виявлено, проте при об'єктивному огляді на шкірі

виявлено по декілька кірочок – вітрянкових елементів висипань.

За даними наших спостережень, природжена ВВ у всіх новонароджених

перебігала типово. При настанні пологів у вагітних у періоді реконвалесценції

ВВ у новонароджених переважали легкі форми природженої ВВ (4 із 5 хворих).

Очевидно, в цих випадках трансплацентарне потрапляння вірусу ВВ в організм

плода поєднується з наступним трансплацентарним проникненням дедалі

більшої кількості специфічних материнських антитіл. Це може сприяти

легшому перебігу природженої ВВ у новонароджених. В однієї дитини

спостерігалася середньотяжка форма природженої ВВ.

У 2 із 3 новонароджених за наявності у їх матерів під час пологів

вираженої клінічної симптоматики ВВ природжена ВВ перебігала в

65

середньотяжкій формі. В одного хворого спостерігалася генералізована форма

ВВ. Наводимо дані про цей клінічний випадок.

Хлопчик Роман Я., мешканець села Мшана Городоцького району

Львівської області, у віці 12 днів поступив в реанімаційне відділення ЛОІКЛ у

вкрай тяжкому стані 16.07.2002 р. (медична карта стаціонарного хворого

№ 1835). Дитина народилася від першої доношеної вагітності, стрімких пологів,

з масою тіла 3100 г. З пологового будинку виписаний через три дні. Знаходився

на грудному вигодовуванні.

На 6-й день життя мати помітила на шкірі тулуба дитини поодинокі

плями рожевого кольору величиною з просяне зерно. Протягом наступних 2-х

днів з'являлися нові елементи висипань не лише на шкірі тулуба, але й кінцівок

та волосистої частини голови. При цьому, крім плямистих елементів висипань,

появлялися і міхурцеві. Оскільки загальний стан дитини залишався

задовільним, прояви ураження шкіри не викликали занепокоєння. Проте на 4-й

день хвороби дитина стала неспокійною, температура тіла підвищилася до

субфебрильних чисел (37,2–37,6ºС). Упродовж наступних 2-х днів на тлі

порушення загального стану (неспокій, відмова від грудей, зригування, часті

рідкі випорожнення) та підвищення температури тіла до 38,2–39,1ºС шкіра

дитини дедалі рясніше покривалися новими елементами міхурцевих висипань.

Відтак, на 6-й день хвороби дитину доставлено на стаціонарне лікування в

ЛОІКЛ з підозрою на тяжку форму ВВ.

З епідеміологічного анамнезу з'ясовано, що за 17 днів до пологів мати

знаходилася в контакті з хворим на ВВ. У день пологів помітила окремі

везикули на шкірі тулуба і лиця. Хоч кількість елементів висипань упродовж

наступних 2-х днів дещо збільшувалася, породілля не акцентувала на них увагу.

Незначне порушення загального стану та навіть констатоване дворазове

короткотривале підвищення температури тіла до 37,2ºС і 37,4ºС не привертали

уваги. Ретроспективно є підстави вважати, що породілля перенесла легку

форму ВВ, а в інкубаційному періоді стала джерелом внутрішньоутробного

інфікування народженої дитини.

66

При поступленні хворої дитини в ЛОІКЛ визначалося суцільне ураження

шкіри та видимих слизових оболонок везикульозними елементами вітрянкової

екзантеми та енантеми. Загальний стан дитини упродовж 4–5 днів залишався

вкрай тяжким. На тлі гіпертермії спостерігалися прояви нейротоксикозу,

дихальної недостатності та розлади гемодинаміки. Констатована симптоматика

поліорганної недостатності віддзеркалювала, очевидно, одночасне специфічне

вірусне ураження внутрішніх органів. Завдяки включенню в комплексне

лікування ацикловіру (10 мг/кг маси тіла упродовж 7 днів в/в), полівалентного

імуноглобуліну (0,2 мл/кг маси тіла упродовж 3 днів в/в), антибіотиків

широкого спектру дії, середників стимуляції локальних репаративних процесів

в уражених ділянках слизових оболонок і шкіри, проведенню перманентної

корекції розладів гомеостазу на 16-й день стаціонарного лікування хвороби

вдалося досягти повного одужання хворої дитини. Тривалими

катамнестичними спостереженнями, проведеними упродовж п'яти років,

підтверджена стійкість повного одужання дитини, яка перенесла в періоді

новонародженості генералізовану форму природженої ВВ.

Крім пренатального інфікування і розвитку природженої ВВ у періоді

новонародженості, в 11 дітей спостерігали ВВ внаслідок постнатального

інфікування. Джерелом збудника здебільшого були своєчасно не ізольовані

старші діти, хворі на типову ВВ (8 із 11 хворих). У 2 випадках джерело

збудника з'ясувати не вдалося. Найбільш імовірним є інфікування

новонароджених хворими на атипові форми ВВ дітьми вдома чи під час

прогулянок.

Вітряна віспа внаслідок постнатального інфікування в періоді

новонародженості перебігала також типово: у легкій (2 хворих) і

середньотяжкій (9 хворих) формах.

Таким чином, за даними проведеного аналізу медичних карт

стаціонарного хворого упродовж 2000–2014 рр. встановлено, що серед

госпіталізованих у ЛОІКЛ хворих на ВВ переважали діти, кількість яких склала

55,9% від загальної кількості усіх хворих на ВВ. У 18 хворих (3,6%)

67

діагностовано легку форму хвороби, у 419 (84,6%) – середньотяжку, у 58

(11,7%) – тяжку.

Слід зазначити, що серед госпіталізованих переважали діти вікових груп

1–4 р. і 5–9 р. У дітей віком 1–4 р. ВВ, як правило, протікала у середньотяжкій –

у 146 хворих (29,5%) і тяжкій формах –у 20 хворих (4,0%), у дітей віком 5–9 р.

– у легкій – у 9 хворих (1,8%) і середньотяжкій формах – у 112 хворих (22,6%).

За період спостережень на стаціонарному лікуванні в ЛОІКЛ знаходилось

10 хворих (2,0%) на ВВ із супутньою гематологічною патологією. Серед

захворілих переважали діти віком 5–9 р. У 8 дітей (1,6%) ВВ характеризувалась

атиповим перебігом без виражених ознак загальної інтоксикації, а також з

незначною кількістю висипань: папули, "недозрілі" везикули. У 2 дітей (0,4%)

ВВ протікала в тяжкій генералізованій формі, з вираженими проявами

нейротоксикозу, дихальної недостатності та розладами гемодинаміки, рясними

вітрянковими висипаннями на шкірних покривах і волосяній частині голови.

На особливу увагу заслуговують випадки природженої ВВ. За період

2000–2014 рр. природжену ВВ діагностовано у 8 новонароджених дітей

(10,5%). В усіх дітей перші симптоми хвороби виникали на 1–8 добу від

моменту народження. У 4 дітей природжена ВВ протікала у легкій формі, у 3 –

у середньотяжкій, у 1 дитини розвинулась генералізована форма хвороби.

3.3. Ускладнені форми ВВ

В останні роки на тлі зростання рівня захворюваності на ВВ

прослідковується тенденція до почастішання ускладненого перебігу цієї недуги.

За досліджуваний період на стаціонарному лікуванні в ЛОІКЛ

знаходились 163 дітей (32,9%) з ускладненим перебігом ВВ. Динаміка

показника госпіталізації хворих з ускладненим перебігом ВВ за роками

представлена на рисунку 3.8.

З даного рисунка видно, що за досліджуваний період прослідковується

тенденція до поступового зростання кількості госпіталізованих хворих з

ускладненим перебігом ВВ. Найбільшу кількість хворих з ускладненнями ВВ

госпіталізовано у 2014 р. – 26 пацієнтів (16%).

68

Рис. 3.8. Кількість госпіталізованих у ЛОІКЛ дітей з ускладненим

перебігом ВВ упродовж 2000–2014 рр.

Серед ускладнень ВВ переважали бактерійні, які розвинулись у 134 дітей

(82,2%).

У структурі бактерійних ускладнень найбільшу частку (32,5%) склали

ускладнення, що розвинулися внаслідок безпосереднього проникнення

патогенних бактерій через пошкоджені вітрянковими висипаннями ділянки

шкіри та слизових оболонок. До цієї групи ускладнень включено: поверхневі

(піодермія, бешиха, кон'юнктивіт, блефарит, гінгівостоматит), глибокі

відмежовані (фурункул, абсцес), а також невідмежовані глибокі (флегмонозні)

ураження шкіри і підлеглих м'яких тканин.

У 27% випадків розвинулися ускладнення органів дихальної системи

(бронхопневмонії, вогнищеві пневмонії). Інші бактерійні ускладнення ВВ

розвинулися у 22,7% хворих.

До окремої групи ускладнень віднесено ураження ЦНС, спричинені

безпосереднім впливом ВВЗ, частка яких склала 17,8%.

Частота і характер ускладнень серед госпіталізованих у ЛОІКЛ пацієнтів

упродовж 2000–2014 рр. зображені на діаграмі (рис.3.9).

0

5

10

15

20

25

30А

бсо

лю

тні

знач

енн

я

Роки

69

Рис. 3.9. Групи ускладнень серед госпіталізованих у ЛОІКЛ пацієнтів

упродовж 2000–2014 рр.

Надзвичайною тяжкістю характеризувалися флегмонозні ураження шкіри

і підлеглих м'яких тканин, що розвинулися внаслідок безпосереднього

проникнення патогенних бактерій через пошкоджені вітрянковими

висипаннями ділянки шкіри та слизових оболонок, які ускладнили перебіг ВВ у

21 хворого (12,9%). Найчастіше флегмони розвивалися у дітей віком 0–1 р. і 1–

4 р. Перші клінічні симптоми флегмонозного ураження шкіри та підлеглих

тканин (набряк і гіперемія з чіткими краями, різка болючість при пальпації)

з'являлися на 3–10 добу хвороби і, як правило, супроводжувалися погіршенням

загального стану хворих. У 6 пацієнтів одночасно або послідовно формувалося

декілька флегмонозних вогнищ на різних ділянках шкіри, топографічно не

пов'язаних між собою. Характерними були швидкі або надшвидкі темпи

поширення флегмонозних уражень.

В 11 хворих (6,7%) на етапі завершення вітрянкових висипань

розвинулась піодермія на обличчі (3 хворих), тулубі та кінцівках (8 хворих).

Найчастіше піодермія ускладнювала перебіг ВВ у дітей першого року життя.

Бактерійні ураження видимих слизових оболонок найчастіше

діагностували у дітей віком 0–1 р. і 1–4 р.: кон'юнктивіт, блефарит – у 10 (6,1%)

хворих, афтозний гінгівостоматит – у 7 хворих (4,3%).

32,5%

27%

22,7%

17,8%Ураження шкіри і підлеглих м'яких тканин

Ураження органів дихальної системи

Інші ускладнення

Ураження ЦНС

70

У 3 хворих (1,8%) на 7–10 добу хвороби розвинувся фурункульоз.

Переважно фурункульоз діагностували у дітей віком 10–14 р. Появі

характерних локальних змін передувало підвищення температури тіла до 38,5–

39,0°С, а також наростання загальноінтоксикаційного синдрому. В 1 дитини

(0,6%) діагностовано бешиху.

Ураження органів дихальної системи (бронхопневмонії, вогнищеві

пневмонії) розвинулись у 44 хворих (27,0%). Найчастіше хворіли діти вікових

груп 0–1 р. і 1–4 р. Ускладнення, як правило, розвивалися на 4–10 добу хвороби

і супроводжувались погіршенням загального стану: посиленням проявів

загальноінтоксикаційного синдрому, появою кашлю, наростанням проявів

дихальної недостатності, змінами в загальному аналізі крові (нейтрофільний

лейкоцитоз).

Окрім вищезазначених ускладнень ВВ, спостерігалися й інші бактерійні

ускладнення: гнійний отит – у 10 хворих (6,1%), флегмонозний апендицит – у 7

хворих (4,3%), лакунарний тонзиліт – у 6 хворих (3,9%), пієлонефрит – у 5

хворих (3,1%), шийний лімфаденіт – у 3 хворих (1,8%), ерозивний

гастродуоденіт – у 2 хворих (1,2%), гнійний менінгіт – у 2 хворих (1,2%),

остеомієліт – у 1 хворого (0,6%).

У 29 хворих (17,8%) розвинулися неврологічні ускладнення:

енцефалітична реакція (11 хворих) та ускладнення, спричинені безпосереднім

ураженням ВВЗ центральної нервової системи – мозочкова форма енцефаліту

(18 хворих). Прояви енцефалітичної реакції розвивались, як правило, у період

висипань на висоті інтоксикації і характеризувалися короткочасним

пригніченням свідомості, судомами, швидкоминучими вогнищевими

неврологічними розладами. Вітрянковий енцефаліт, як правило, розвивався у

дітей віком 5–9 р. і 10–14 р. Перші прояви енцефаліту виникали на етапі

регресу клінічних симптомів ВВ на 7–9 добу хвороби у хворих з

середньотяжкою або тяжкою формами ВВ. При цьому спостерігалися виразні

симптоми загальної інтоксикації, зростання температури тіла до фебрильних

чисел, рясні висипання на шкірних покривах, елементи енантами на видимих

71

слизових оболонках. Домінуючою симптоматикою вітрянкового енцефаліту в

усіх хворих була гостра мозочкова атаксія, яка проявлялася порушенням ходи,

тремором рук, головокружінням. При об'єктивному обстеженні виявлено

дифузну м'язову гіпотонію, горизонтальний ністагм, порушення координації

рухів. В окремих випадках виявлялись короткотривалі прояви дифузного

ураження речовини мозку та черепних нервів: згладженість носогубної складки,

девіація язика, ослаблення конвергенції та акомодації, позитивний симптом

Бабінського.

Частоту розвитку ускладнень у дітей різних вікових груп, хворих на ВВ,

наведено в таблиці 3.3.

Таблиця 3.3

Частота розвитку ускладнень ВВ у дітей різних вікових груп

Ускладнення

Розподіл ускладнень у дітей згідно з віковими групами

0–1 р. 1–4 р. 5–9 р. 10–14 р. 15–17 р. Усього

абс.

к-сть

% абс.

к-сть

% абс.

к-сть

% абс.

к-сть

% абс.

к-сть

% абс.

к-сть

%

Флегмони 6 3,7 7 4,3 3 1,8 2 1,2 3 1,8 21 12,9

Піодермія 4 2,5 3 1,8 1 0,6 1 0,6 2 1,2 11 6,7

Кон'юнктивіт,

блефарит

5 3,1 4 2,5 1 0,6

10 6,1

Афтозний

гінгівостоматит

1 0,6 3 1,8 2 1,2 1 0,6

7 4,3

Фурункульоз 1 0,6 2 1,2 3 1,8

Бешиха 1 0,6 1 0,6

Пневмонії,

бронхопневмонії

14 8,6 12 7,4 9 5,5 5 3,1 4 2,5

44 27

Гнійний отит 1 0,6 4 2,5 1 0,6 2 1,2 2 1,2 10 6,1

Апендицит 2 1,2 4 2,5 1 0,6 7 4,3

Пієлонефрит 2 1,2 2 1,2 1 0,6 1 0,6 6 3,7

Лакун. тонзиліт 3 1,8 2 1,2 1 0,6 6 3,7

Шийний

лімфаденіт

1 0,6 1 0,6 1 0,6

3 1,8

Ерозивний

гастродуоденіт

2 1,2

2 1,2

Гнійний

менінгіт

1 0,6 1 0,6

2 1,2

Остеомієліт 1 0,6 1 0,6

Ускладнення

нервової с-ми

2 1,2 4 2,9 9 5,6 8 4,9 6 3,7

29 17,8

Заг. кількість 36 22,1 46 28,2 30 18,4 27 16,6 24 14,7 163 100

72

Для ілюстрації особливо тяжкого перебігу ВВ, ускладненої септичною

пневмонією у дитини з ревматоїдним артритом, наводимо дані нашого

спостереження.

Дитина Анастасія Я., віком 5 р., жителька м. Львова, поступила

27.11.2012 р. у ЛОІКЛ (медична карта стаціонарного хворого № 5433). З

анамнезу відомо, що дитина з листопада 2011 р. хворіла на ревматоїдний

артрит. У зв'язку з наявністю фонової патології упродовж останнього року

приймала метотрексат, вольтарен, фолієву кислоту.

Дитина захворіла гостро 22.11.2012 р., коли на тлі помірних проявів

загальної інтоксикації, підвищення температури тіла до субфебрильних чисел

з'явилися плямисті, папульозні та везикульозні висипання на шкірних покривах,

включаючи волосисту частину голови. Упродовж наступних 5 днів одночасно з

підвищенням температури тіла до 38–39°С посилилися підсипання характерних

вітрянкових елементів, що дедалі рясніше покривали шкіру і слизові поверхні:

порожнини рота, носоглотки, кон'юнктиви обох очей і статевих органів,

приєдналось покашлювання. Дитина лікувалася в амбулаторних умовах

симптоматичними засобами (жарознижуючі, антигістамінні). На 5 добу

хвороби, 27.11.2012 р., стан дівчинки різко погіршився: зросли прояви загальної

інтоксикації, посилився кашель, температура тіла утримувалася 38,5–39°С,

з'явилися ознаки дихальної недостатності. Батьки звернулися за допомогою в

ЛОІКЛ. Дитину госпіталізовано.

При поступленні в ЛОІКЛ стан дитини тяжкий. У контакт вступає

неохоче. Млява. Виражені прояви загальноінтоксикаційного синдрому,

дихальної недостатності. При огляді шкірні покриви бліді. Звертали на себе

увагу рясні вітрянкові висипання: плями, папули, везикули, ерозії, окремі

кірочки на шкірі та видимих слизових оболонках ротової порожнини і

кон'юнктив. Перкуторно над поверхнею обох легень спостерігалося рівномірне

притуплення звуку. При аускультації над легенями вислуховувалось ослаблене

дихання в середньонижніх відділах обох легень. ЧД 28 на хвилину. Виражена

тахікардія, ЧСС 120 на хвилину.

73

Дані лабораторних досліджень. Загальний аналіз крові: гемоглобін –

138 г/л, еритроцити – 4,1×1012/л, лейкоцити – 6,2×109/л, лейкоцитарна формула:

паличкоядерні – 14%, сегментоядерні – 33%, лімфоцити – 38%, моноцити –

15%, ШОЕ – 2 мм/год. Біохімічні показники крові: сечовина – 4,1 ммоль/л,

креатинін – 51,0 мкмоль/л. Показники коагулограми: протромбіновий час – 19",

протромбіновий індекс – 79%, фібриноген – 2,0 г/л . Ревмопроби: СРП (+)

24/мл, сіалові кислоти 0,175 од., АСЛ-О 125 МО/мл., ревмофактор від'ємний.

На оглядовій рентгенографії органів грудної клітки (ОГК) у прямій

проекції від 28.11.12 р.: на всьому протязі обох легень візуалізуються множинні

зливні вогнищеві тіні (фото 3.1). Легеневий малюнок посилений. Корені легень

чітко не визначаються за рахунок зливних вогнищ у проекції коренів легень.

Купол діафрагми не деформований. Синуси вільні. Тінь серця в межах норми.

Рентгенологічні ознаки септичної пневмонії.

Наступного дня, 28.11.2012 р., загальний стан дитини продовжував

погіршуватися: температура тіла утримувалась на рівні фебрильних чисел,

наросли явища дихальної недостатності та розлади гемодинаміки, посилилася

задишка, відчуття нестачі повітря. При огляді дитина загальмована, дихання

часте, поверхневе, задишка змішаного характеру, кашель малопродуктивний.

Відзначаються нові елементи вітрянкових висипань на шкірних покривах. В

акті дихання бере участь допоміжна мускулатура (епігастрій, міжреберні

проміжки). Тахіпное до 48–50 на хвилину, ЧСС 146 на хвилину. Загальний

аналіз крові 28.11.2012 р.: гемоглобін – 127 г/л, еритроцити – 4,0×1012/л,

лейкоцити – 11,4×109/л, лейкоцитарна формула: паличкоядерні – 20%,

сегментоядерні – 23%, лімфоцити – 48%, моноцити – 7%, ШОЕ – 3 мм/год,

тромбоцити – 163×109/л.

Окрім загальноприйнятих клінічних та біохімічних обстежень

проводилися специфічні дослідження, спрямовані на вивчення фагоцитарної

активності нейтрофілів, оскільки функціональна спроможність цих формених

елементів крові відіграє важливу роль у перебігу хвороби і розвитку

бактерійних ускладнень. Проведено дослідження крові з такими результатами:

74

ФІ – 75%; ФЧ – 4,73; спонтанний НСТ-тест – 80%; ЦХКНСТ – 185, вміст ЛКБ в

нейтрофілах – 77,5%; ЦХКЛКБ – 180.

Дитина з першого дня перебування в стаціонарі отримувала противірусну

терапію (ацикловір в дозі 750 мг/добу упродовж 7 днів в/в), антибіотики

широкого спектру дії у вікових дозах (цефалоспорини ІІІ генерації

(цефтріаксон), меронем у поєднанні з бісептолом). Одночасно проводилася

патогенетична терапія для відновлення сталості внутрішнього середовища:

внутрішньовенне краплинне введення ізотонічних глюкозо-сольових розчинів,

5% імуноглобуліну людини. Для покращення оксигенації крові проводили

постійні інгаляції зволоженим киснем. У зв'язку з тяжкістю загального стану

відмінено гормональну терапію.

Фото 3.1. Оглядова рентгенографія

ОГК у прямій проекції від

28.11.2012 р.

Фото 3.2. Оглядова рентгенографія

ОГК у прямій проекції від

06.12.2012 р.

Упродовж наступних 2-х днів стан дівчинки стабілізувався, але

залишався тяжким: утримувались прояви дихальної недостатності, загальної

інтоксикації, з 30.11.2012 р. спостерігалось поступове покращення загального

стану дитини: нормалізувалась температура тіла, утримувалось незначне

покашлювання, зменшилися прояви задишки, відновився апетит. Відзначалась

75

позитивна динаміка і на контрольній оглядовій рентгенографії ОГК

(30.11.2012 р.).

На оглядовій рентгенографії ОГК в динаміці (06.12.2012 р.)

спостерігається повне розсмоктування вогнищевих тіней в обох легенях (фото

3.2). Легеневий малюнок незначно посилений. Структура коренів легень не

змінена. Діафрагма не деформована. Діафрагмально-костальні синуси вільні,

без облітерації.

Проведеним комплексним лікуванням вдалося досягти повного одужання

хворої дитини.

Таким чином, за період з 2000 по 2014 рр. серед госпіталізованих у

ЛОІКЛ 163 дітей (32,9%) на тлі ВВ розвинулись ускладнення. У структурі

ускладнень ВВ переважали бактерійні (82,2%). З них ускладнення, що

розвинулися внаслідок безпосереднього проникнення патогенних бактерій

через пошкоджені вітрянковими висипаннями ділянки шкіри та слизових

оболонок, у 32,5% випадків, ураження органів дихальної системи у 27%.

Неврологічні ускладнення, спричинені безпосередім ураженням ВВЗ

центральної нервової системи, у 17,8% випадків.

Матеріали цього розділу висвітлено у публікаціях:

1. Вірусно-бактерійні запально-деструктивні ураження шкіри та

підлеглих тканин при вітряній віспі у дітей / Мостюк А.І., Прокопів О.В.,

Лишенюк С.А., Прикуда Н.М. // Поєднані інфекційні та паразитарні хвороби:

матер. Конгресу до 122-річчя від народження академіка Л.В. Громашевського

(8–9 жовтня 2009 р., Чернівці). – Тернопіль: Укрмедкнига, 2009. – С. 165–167.

2. Прикуда Н.М. Бактерійні ускладнення вітряної віспи / Н.М. Прикуда //

Матеріали І наукової конференції молодих вчених з міжнародною участю (19–

20 травня 2010 р., Вінниця). – С. 78.

3. Мостюк А.І. Особливості перебігу вітряної віспи в періоді

новонародженості / А.І. Мостюк, О.В. Прокопів, Н.М. Прикуда // Інфекційні

хвороби: досягнення і проблеми в діагностиці та терапії: матер. VIII з'їзду

76

інфекціоністів України (6–8 жовтня 2010 р., Вінниця). – Тернопіль:

Укрмедкнига, 2009. – С. 273–274.

4. Прокопів О.В. Неврологічні ускладнення вітряної віспи /

О.В. Прокопів, А.І. Мостюк, Н.М. Прикуда // Інфекційні хвороби: досягнення і

проблеми в діагностиці та терапії: матер. VIII з'їзду інфекціоністів України (6–8

жовтня 2010 р., Вінниця). – Тернопіль: Укрмедкнига, 2009. – С. 287–289.

5. Прокопів О.В. Епідеміологічна та клінічна характеристика вітряної

віспи у дітей першого року життя / О.В. Прокопів, А.І. Мостюк, Н.М. Прикуда

// Практична медицина. – 2010. – № 5 (XVI). – С. 37–41.

6. Прокопів О.В. Генералізована форма природженої вітряної віспи у

дитини віком 7 днів / Н.М. Прикуда, О.І. Прокопів // Всеукраїнська науково-

практична конференція "XV міжнародний медичний конгрес студентів та

молодих вчених" (27–29 квітня 2011 р., Тернопіль). – Тернопіль: Укрмедкнига,

2011. – С. 99.

7. Прокопів О.В. Хірургічні ускладнення вітряної віспи у дітей /

О.В. Прокопів, А.І. Мостюк, Н.М. Прикуда // Природно-осередкові інфекції:

матер. Всеукраїнської науково-практичної конференції інфекціоністів України

(17–18 травня 2012 р., Ужгород). – Тернопіль: Укрмедкнига, 2012. – С. 269–271.

8. Прокопів О.В. Епідеміологічні та клінічні аспекти сучасної вітряної

віспи у дітей / О.В. Прокопів, А.І. Мостюк, Н.М. Прикуда // Інфекційні хвороби.

– 2012. – № 2 (68). – С. 39–45.

9. Прокопів О.В. Септична пневмонія як небезпечне для життя

ускладнення вітряної віспи / О.В. Прокопів, Н.М. Прикуда // Медицина

транспорту України. – 2015. – № 1 (53). – С. 65–68.

77

РОЗДІЛ 4

ДЕТЕРМІНОВАНІСТЬ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ ВІТРЯНОЇ

ВІСПИ ФУНКЦІОНАЛЬНОЮ СПРОМОЖНІСТЮ МЕХАНІЗМІВ

ІМУННОГО ЗАХИСТУ

4.1. Діагностичне та прогностичне значення показників вмісту

прозапального ФНП-α та протизапального ІЛ-10 цитокінів при ВВ у дітей

З метою вивчення ролі цитокінів у розвитку різних клінічних форм та

ускладнень ВВ нами було проведено визначення вмісту прозапального

цитокіну ФНП-α та протизапального цитокіну ІЛ-10 у сироватці крові 84

дітей, хворих на ВВ. Дослідження вмісту цитокінів проводили в динаміці –

при поступленні хворого до стаціонару (2–6 доба хвороби) і в період ранньої

реконвалесценції (8–12 доба хвороби). Отримані результати проаналізовано і

зіставлено між собою з урахуванням клінічних форм і варіантів перебігу ВВ ,

а також результатами групи контролю.

Порівнюючи показники ФНП-α у групах дітей з легкими та

середньотяжкими формами ВВ, неускладненим перебігом (табл. 4.1),

виявлено, що у групі дітей з легкими формами ВВ, неускладненим перебігом

на момент поступлення до стаціонару спостерігалось підвищення вмісту ФНП-

α (16,195 (12,06–34,15) [14,39–21,43] пг/мл) порівняно з показниками групи

контролю (11,59 (8,48–14,24) [9,68–12,82] пг/мл; р<0,001). До 8–12 дня хвороби

вміст ФНП-α нормалізувався (11,195 (8,24–18,02) [10,01–13,4] пг/мл) і значення

його не відрізнялися від показників у групі контролю (11,59 (8,48–14,24) [9,68–

12,82] пг/мл). Спостерігалась статистично значуща різниця між показниками

ФНП-α в динаміці хвороби (р<0,05).

У групі дітей з середньотяжкими формами ВВ, неускладненим перебігом

на 2–6 добу спостерігалось підвищення вмісту ФНП-α (74,11 (24,26–493,82)

[44,12–148,11] пг/мл) порівняно з показниками групи контролю (11,59 (8,48–

14,24) [9,68–12,82] пг/мл; р<0,001), а також з показниками у групі з легкими

формами ВВ (16,195 (12,06–34,15) [14,39–21,43] пг/мл; р<0,001). При

повторному дослідженні на 8–12 добу вміст ФНП-α знижувався (22,06 (9,16–

78

124,28) [12,04–42,75] пг/мл) порівняно з показниками на момент поступлення

до стаціонару (74,11 (24,26–493,82) [44,12–148,11] пг/мл), проте утримувалась

статистично значуща різниця порівняно з показниками у групі контролю

(р=0,0019), показниками у групі з легкими формами ВВ (р=0,0019) та

показниками в динаміці (р<0,05).

Таблиця 4.1

Динаміка вмісту ФНП-α у сироватці крові дітей з легкими і

середньотяжкими формами ВВ, неускладненим перебігом

Групи зіставлення Вміст ФНП-α, пг/мл, Me (Min–max) [Lq–Uq]

2–6 доба хвороби 8–12 доба хвороби

Легка форма,

неускладнений перебіг

(n=16)

16,195 (12,06–34,15)

[14,39–21,43]*

11,195 (8,24–18,02)

[10,01–13,4]Δ

Середньотяжка форма,

неускладнений перебіг

(n=23)

74,11 (24,26–493,82)

[44,12–148,11]* ‡

22,06 (9,16–124,28)

[12,04–42,75]* ‡ ∆

Група контролю (n=14) 11,59 (8,48–14,24)

[9,68–12,82] Примітки: * – значуща різниця порівняно з показниками групи контролю (p<0,05); ‡ – значуща різниця між показниками груп зіставлення (розрахунок за допомогою U-

критерію Манн-Вітні);

∆ – значуща різниця в динаміці (оцінка за допомогою парного критерію Вілкоксона).

При порівнянні показників ФНП-α у групах дітей з середньотяжкими

формами ВВ, неускладненим перебігом і з поверхневими бактерійними

ураженнями шкіри, виявлено (табл. 4.2), що у дітей з середньотяжкими

формами, неускладненим перебігом на 2–6 добу хвороби спостерігалось

підвищення вмісту ФНП-α (74,11 (24,26–493,82) [44,12–148,11] пг/мл)

порівняно з показниками групи контролю (11,59 (8,48–14,24) [9,68–12,82]

пг/мл; р<0,001). У подальшому на 8–12 добу вміст даного цитокіну знижувався

(22,06 (9,16–124,28) [12,04–42,75] пг/мл). Спостерігалася статистично значуща

різниця порівняно з показниками групи контролю та між показниками в

динаміці (р<0,05).

У дітей з поверхневими бактерійними ураженнями шкіри

прослідковувалась тенденція до підвищення вмісту ФНП-α на 2–6 добу хвороби

79

(77,415 (7,08–590,62) [29,04–112,05] пг/мл). Спостерігалася статистично

значуща різниця у групі з поверхневими бактерійними ураженнями шкіри

порівняно з показниками дітей групи контролю (р<0,001). До 8–12 доби вміст

досліджуваного цитокіну дещо підвищувався (86,7 (6,92–403,46) [43,21–132,42]

пг/мл), хоча статистично значущої різниці порівняно з вихідним рівнем не

прослідковувалось (р=0,06). Спостерігалася статистично значуща різниця

порівняно з показниками групи контролю (р<0,001) і показниками групи з

середньотяжкими формами, неускладненим перебігом (р<0,001).

Таблиця 4.2

Динаміка вмісту ФНП-α у сироватці крові дітей з середньотяжкими

формами ВВ, неускладненим перебігом і з поверхневими бактерійними

ураженнями шкіри

Групи зіставлення Вміст ФНП-α, пг/мл, Me (Min–max) [Lq–Uq]

2–6 доба хвороби 8–12 доба хвороби

Середньотяжка форма,

неускладнений перебіг

(n=23)

74,11 (24,26–493,82)

[44,12–148,11] * ‡

22,06 (9,16–124,28)

[12,04–42,75]* ‡ ∆

Поверхневі бактерійні

ураження шкіри (n=26)

77,415 (7,08–590,62)

[29,04–112,05]* ‡

86,7 (6,92–403,46)

[43,21–132,42]* ‡

Група контролю (n=14) 11,59 (8,48–14,24)

[9,68–12,82] Примітки: * – значуща різниця порівняно з показниками групи контролю (p<0,05); ‡ – значуща різниця між показниками груп зіставлення (розрахунок за допомогою U-

критерію Манн-Вітні);

∆ – значуща різниця в динаміці (оцінка за допомогою парного критерію Вілкоксона).

Порівнюючи динаміку показників ФНП-α у групах дітей з

середньотяжкими формами ВВ, неускладненим перебігом і з флегмонозними

ураженнями шкіри та підлеглих м'яких тканин (табл. 4.3), необхідно вказати,

що на 2–6 добу хвороби відзначено високий вміст даного цитокіну в обох

групах (74,11 (24,26–493,82) [44,12–148,11] пг/мл та 96,89 (19,46–740,39)

[70,13–216,14] пг/мл відповідно). Спостерігалася статистично значуща різниця

показників у дітей з середньотяжкими формами ВВ, неускладненим перебігом

порівняно з показниками дітей у групі контролю (р<0,001), а також у дітей з

80

флегмонозними ураженнями шкіри та підлеглих м'яких тканин порівняно з

показниками у групі контролю (р<0,001).

На 8–12 добу у групі з середньотяжкими формами, неускладненим

перебігом вміст ФНП-α знижувався (22,06 (9,16–124,28) [12,04–42,75] пг/мл),

хоча залишався помірно, але статистично значуще підвищеним порівняно з

показниками групи контролю (р=0,0019). Спостерігалася статистично значуща

різниця між показниками в динаміці (р<0,05). У групі дітей з флегмонозними

ураженнями шкіри та підлеглих м'яких тканин на 8–12 добу хвороби вміст

ФНП-α продовжував наростати (214,92 (80,92–775,55) [120,52–270,96] пг/мл)

порівняно з вихідним рівнем (96,89 (19,46–740,39) [70,13–216,14] пг/мл).

Спостерігалася статистично значуща різниця у групі дітей з флегмонозними

ураженнями шкіри та підлеглих м'яких тканин порівняно з показниками у дітей

з середньотяжкими формами ВВ, неускладненим перебігом (р<0,001), а також з

показниками у групі контролю (р<0,001). Відзначено статистично значущу

різницю між показниками в динаміці (р<0,05).

Таблиця 4.3

Динаміка вмісту ФНП-α у сироватці крові дітей з середньотяжкими

формами, неускладненим перебігом і з флегмонозними ураженнями шкіри

та підлеглих м'яких тканин

Групи зіставлення Вміст ФНП-α, пг/мл, Me (Min–max) [Lq–Uq]

2–6 доба хвороби 8–12 доба хвороби

Середньотяжка форма,

неускладнений перебіг

(n=23)

74,11 (24,26–493,82)

[44,12–148,11] * ‡

22,06 (9,16–124,28)

[12,04–42,75]* ‡ ∆

Флегмонозні ураження

шкіри та підлеглих

м'яких тканин (n=19)

96,89 (19,46–740,39)

[70,13–216,14]* ‡

214,92 (80,92–775,55)

[120,52–270,96]* ‡ Δ

Група контролю (n=14) 11,59 (8,48–14,24)

[9,68–12,82] Примітки: * – значуща різниця порівняно з показниками групи контролю (p<0,05); ‡ – значуща різниця між показниками груп зіставлення (розрахунок за допомогою U-

критерію Манн-Вітні);

∆ – значуща різниця в динаміці (оцінка за допомогою парного критерію Вілкоксона).

81

Для порівняння показників ФНП-α у групах дітей з поверхневими

бактерійними ураженнями шкіри і флегмонозними ураженнями шкіри та

підлеглих м'яких тканин наводимо рисунок 4.1.

Рис. 4.1. Динаміка вмісту ФНП-α у групах дітей з поверхневими

бактерійними ураженнями шкіри і флегмонозними ураженнями шкіри та

підлеглих м'яких тканин.

З рисунка видно, що на 2–6 добу хвороби відзначено високий вміст ФНП-

α у групах зіставлення. Показники досліджуваного цитокіну у групі дітей з

поверхневими бактерійними ураженнями шкіри склали 77,415 (7,08–590,62)

[29,04–112,05] пг/мл, у групі дітей з флегмонозними ураженнями шкіри та

підлеглих м'яких тканин – 96,89 (19,46–740,39) [70,13–216,14] пг/мл.

У динаміці хвороби, на 8–12 добу, у групі дітей з поверхневими

бактерійними ураженнями шкіри вміст ФНП-α підвищувався, хоча статистично

значущої різниці порівняно з вихідним рівнем не прослідковувалось (86,7

(6,92–403,46) [43,21–132,42] пг/мл; р=0,06). Натомість у групі дітей з

флегмонозними ураженнями шкіри та підлеглих м'яких тканин відзначалося

значне зростання вмісту досліджуваного цитокіну порівняно з вихідним рівнем

(214,92 (80,92–775,55) [120,52–270,96] пг/мл; р<0,05). Спостерігалася значуща

різниця між показниками груп зіставлення (р<0,001).

0

50

100

150

200

250

2-6 доба 8-12 доба

Поверхневі бактерійні

ураження шкіри

Флегмонозні ураження

шкіри та підлеглих

м'яких тканин

82

Порівнюючи показники ІЛ-10 у групах дітей з легкими і

середньотяжкими формами ВВ, неускладненим перебігом, встановлено (табл.

4.4), що у дітей з легкими формами ВВ, неускладненим перебігом вміст даного

цитокіну не відрізнявся від показників у групі контролю (27,32 (19,42–29,88)

[22,56–29,02] пг/мл) ні на початку хвороби (27,68 (18,02–32,06) [22,54–29,375]

пг/мл), ні при повторному дослідженні на 8–12 добу (28,715 (18,04–30,92)

[24,7–29,5] пг/мл).

У дітей з середньотяжкими формами ВВ, неускладненим перебігом на 2–

6 добу відзначено підвищення вмісту ІЛ-10 (28,76 (19,88–34,01) [26,52–29,99]

пг/мл), хоча статистично значущої різниці порівняно з показниками дітей групи

контролю не прослідковувалось (27,32 (19,42–29,88) [22,56–29,02] пг/мл;

р=0,079). На 8–12 добу хвороби вміст ІЛ-10 знижувався (28,04 (20,18–32,96)

[24,96–29,73] пг/мл). Прослідковувалась статистично значуща різниця між

показниками в динаміці (р<0,05).

Таблиця 4.4

Динаміка вмісту ІЛ-10 у сироватці крові дітей з легкими і

середньотяжкими формами ВВ, неускладненим перебігом

Групи зіставлення Вміст ІЛ-10, пг/мл, Me (Min–max) [Lq–Uq]

2–6 доба хвороби 8–12 доба хвороби

Легка форма,

неускладнений перебіг

(n=16)

27,68 (18,02–32,06)

[22,54–29,375]

28,715 (18,04–30,92)

[24,7–29,5]

Середньотяжка форма,

неускладнений перебіг

(n=23)

28,76 (19,88–34,01)

[26,52–29,99]

28,04 (20,18–32,96)

[24,96–29,73]Δ

Група контролю (n=14) 27,32 (19,42–29,88)

[22,56–29,02] Примітки: ∆ – значуща різниця в динаміці (оцінка за допомогою парного критерію

Вілкоксона).

Порівнюючи показники ІЛ-10 у групах дітей з середньотяжкими формами

ВВ, неускладненим перебігом і з поверхневими бактерійними ураженнями

шкіри, виявлено такі зміни (табл. 4.5). У дітей з середньотяжкими формами,

неускладненим перебігом на 2–6 добу спостерігалась тенденція до підвищення

83

вмісту ІЛ-10 (28,76 (19,88–34,01) [26,52–29,99] пг/мл), хоч статистично

значущої різниці порівняно з показниками групи контролю (27,32 (19,42–29,88)

[22,56–29,02] пг/мл; р=0,079) не прослідковувалось. Натомість у групі з

поверхневими бактерійними ураженнями шкіри відзначався високий вміст ІЛ-

10 (81,73 (36,54–214,19) [72,11–92,43] пг/мл) порівняно з показниками дітей у

групі контролю (27,32 (19,42–29,88) [22,56–29,02] пг/мл; р<0,001), а також з

показниками дітей у групі з середньотяжкими формами ВВ, неускладненим

перебігом (28,76 (19,88–34,01) [26,52–29,99] пг/мл); р<0,001).

У динаміці на 8–12 добу хвороби у групі дітей з середньотяжкими

формами ВВ, неускладненим перебігом вміст ІЛ-10 знижувався (28,04 (20,18–

32,96) [24,96–29,73] пг/мл), прослідковувалася статистично значуща різниця

між показниками даного цитокіну в динаміці (р<0,05). У групі дітей з

поверхневими бактерійними ураженнями шкіри на 8–12 добу хвороби вміст ІЛ-

10 залишався високим (89,19 (49,16–208,72) [79,96–96,61] пг/мл) порівняно з

показниками дітей з групи контролю (27,32 (19,42–29,88) [22,56–29,02] пг/мл;

р<0,001) і показниками дітей з середньотяжкими формами, неускладненим

перебігом (28,04 (20,18–32,96) [24,96–29,73] пг/мл; р<0,001). Спостерігалася

статистично значуща різниця між показниками в динаміці (р<0,05).

Таблиця 4.5

Динаміка вмісту ІЛ-10 у сироватці крові дітей з середньотяжкими

формами ВВ, неускладненим перебігом і поверхневими бактерійними

ураженнями шкіри

Групи зіставлення Вміст ІЛ-10, пг/мл, Me (Min–max) [Lq–Uq]

2–6 доба хвороби 8–12 доба хвороби

Середньотяжка форма,

неускладнений перебіг

(n=23)

28,76 (19,88–34,01)

[26,52–29,99]

28,04 (20,18–32,96)

[24,96–29,73]Δ

Поверхневі бактерійні

ураження шкіри (n=26)

81,73 (36,54–214,19)

[72,11–92,43]* ‡

89,19 (49,16–208,72)

[79,96–96,61]* ‡ Δ

Група контролю (n=14) 27,32 (19,42–29,88)

[22,56–29,02] Примітки: * – значуща різниця порівняно з показниками групи контролю (p<0,05);

‡ – значуща різниця між показниками груп зіставлення (розрахунок за допомогою U-

критерію Манн-Вітні);

∆ – значуща різниця в динаміці (оцінка за допомогою парного критерію Вілкоксона).

84

При порівнянні показників ІЛ-10 у групі дітей з середньотяжкими

формами ВВ, неускладненим перебігом і групі з флегмонозними ураженнями

шкіри та підлеглих м'яких тканин встановлено таке (табл. 4.6).

Таблиця 4.6

Динаміка вмісту ІЛ-10 у сироватці крові дітей з середньотяжкими

формами ВВ, неускладненим перебігом і з флегмонозними ураженнями

шкіри та підлеглих м'яких тканин

Групи зіставлення Вміст ІЛ-10, пг/мл, Me (Min–max) [Lq–Uq]

2–6 доба хвороби 8–12 доба хвороби

Середньотяжка форма,

неускладнений перебіг

(n=23)

28,76 (19,88–34,01)

[26,52–29,99]

28,04 (20,18–32,96)

[24,96–29,73]Δ

Флегмонозні ураження

шкіри і підлеглих м'яких

тканин (n=19)

124,73 (58,34–246,54)

[91,02–185,46]* ‡ ∆

162,42 (96,43–284,16)

[132,96–248,14]* ‡ Δ

Група контролю (n=14) 27,32 (19,42–29,88)

[22,56–29,02] Примітки: * – значуща різниця порівняно з показниками групи контролю (p<0,05); ‡ – значуща різниця між показниками груп зіставлення (розрахунок за допомогою U-

критерію Манн-Вітні);

∆ – значуща різниця в динаміці (оцінка за допомогою парного критерію Вілкоксона).

На 2–6 добу хвороби у дітей з середньотяжкими формами хвороби

спостерігалася тільки тенденція до підвищення вмісту ІЛ-10 (28,76 (19,88–

34,01) [26,52–29,99] пг/мл), а статистично значущої різниці порівняно з

показниками дітей групи контролю (27,32 (19,42–29,88) [22,56–29,02] пг/мл;

р=0,079) не прослідковувалось. У групі дітей з флегмонозними ураженнями

шкіри та підлеглих м'яких тканин на 2–6 добу виявлено підвищення вмісту ІЛ-

10 (124,73 (58,34–246,54) [91,02–185,46] пг/мл) порівняно з показниками дітей

групи контролю (27,32 (19,42–29,88) [22,56–29,02] пг/мл; р<0,001) та

показниками дітей з середньотяжкими формами, неускладненим перебігом

(28,04 (20,18–32,96) [24,96–29,73] пг/мл; р<0,001).

На 8–12 добу хвороби у групі дітей з середньотяжкими формами ВВ,

неускладненим перебігом вміст ІЛ-10 знижувався (28,04 (20,18–32,96) [24,96–

29,73] пг/мл) порівняно з вихідним рівнем. Прослідковувалася статистично

85

значуща різниця між показниками в динаміці (р<0,05). Натомість у групі дітей з

флегмонозними ураженнями шкіри та підлеглих м'яких тканин спостерігалось

наростання вмісту ІЛ-10 (162,42 (96,43–284,16) [132,96–248,14] пг/мл)

порівняно з показниками дітей з групи контролю (27,32 (19,42–29,88) [22,56–

29,02] пг/мл; р<0,001) та показниками дітей з середньотяжкими формами,

неускладненим перебігом (28,04 (20,18–32,96) [24,96–29,73] пг/мл; р<0,001).

Спостерігалася статистично значуща різниця між показниками в динаміці

(р<0,05).

Для порівняння показників ІЛ-10 у динаміці хвороби в групах дітей з

поверхневими бактерійними ураженнями шкіри та флегмонозними ураженнями

шкіри та підлеглих м'яких тканин наводимо рисунок 4.2.

Рис. 4.2. Динаміка вмісту ІЛ-10 у групах дітей з поверхневими

бактерійними ураженнями і флегмонозними ураженнями шкіри та підлеглих

м'яких тканин.

З наведеного рисунка видно, що на початку хвороби відзначався високий

вміст ІЛ-10 в обох групах зіставлення. Спостерігалася статистично значуща

різниця між показниками дітей групи з поверхневими бактерійними

ураженнями шкіри (81,73 (36,54–214,19) [72,11–92,43] пг/мл) порівняно з

0

50

100

150

200

2-6 доба 8-12 доба

Поверхневі бактерійні

ураження шкіри

Флегмонозні ураження

шкіри та підлеглих

м'яких тканин

86

показниками дітей групи з флегмонозними ураженнями шкіри та підлеглих

м'яких тканин (124,73 (58,34–246,54) [91,02–185,46] пг/мл), р=0,0037.

На 8–12 добу хвороби у групі з поверхневими бактерійними ураженнями

шкіри прослідковувалося наростання вмісту ІЛ-10 (89,19 (49,16–208,72) [79,96–

96,61] пг/мл); статистично значуща різниця між показниками в динаміці

(р<0,05). У групі з флегмонозними ураженнями шкіри та підлеглих м'яких

тканин виявлено істотне зростання вмісту ІЛ-10 порівняно з вихідним рівнем

(162,42 (96,43–284,16) [132,96–248,14] пг/мл). Спостерігалася статистично

значуща різниця між показниками в динаміці (р<0,05), а також порівняно з

показниками групи дітей з поверхневими бактерійними ураженнями шкіри

(р<0,001).

Враховуючи почастішання за останні роки тяжких та ускладнених форм

хвороби на тлі стабільно високих показників захворюваності на ВВ, наступним

завданням нашого дослідження було прогнозування розвитку тяжких та

ускладнених форм хвороби.

Послідовним методом Вальда було визначено порогові точки, при

перевищенні яких досягалася найвища точність прогнозу тяжкості перебігу ВВ

і розвитку ускладнень. Для цього 84 дітей, хворих на ВВ, було розділено на дві

групи: перша – 39 хворих з неускладненим перебігом ВВ, серед яких – 16 з

легкими формами і 23 з середньотяжкими формами хвороби; друга – 45 хворих

з ускладненим перебігом ВВ, серед яких 26 – з поверхневими бактерійними

ураженнями шкіри і 19 – з флегмонозними ураженнями шкіри та підлеглих

м'яких тканин.

У межах досліджуваної групи найбільш демонстративним показником

для диференціації між групами з неускладненим та ускладненим перебігом ВВ

є рівень ІЛ-10. Так, в об'єднаній групі легкі/середньотяжкі форми з

неускладненим перебігом найвищий рівень цього цитокіну становив 34,01

пг/мл, а в групі з поверхневими бактерійними ураженнями шкіри 36,54 пг/мл,

тобто встановлення порогового рівня 35 забезпечило 100% чутливість і

специфічність.

87

Натомість рівень ФНП-α в даній ситуації не є достатньо інформативним,

оскільки показник його на початку хвороби значуще зростає у групі з

середньотяжкими формами хвороби, неускладненим перебігом. Відповідно у

групі з поверхневими бактерійними ураженнями шкіри рівень ФНП-α є

підвищеним, але практично не відрізняється від значень ФНП-α у групі дітей з

середньотяжкими формами ВВ, неускладненим перебігом. Послідовний аналіз

за Вальдом дав змогу виявити порогову точку 40, при перевищенні якої

значуще зростає ризик розвитку бактерійних ускладнень ВВ (p<0,01), однак

чутливість у такому випадку становила тільки 75,6%, а специфічність – 56,4%.

Необхідно вказати, що вищенаведені показники були отримані завдяки

включенню у групу з неускладненим перебігом ВВ дітей з легкими формами

хвороби (з низькими значеннями рівня ФНП-α), а в групу з ускладненим

перебігом ВВ – дітей з флегмонозними ураженнями шкіри та підлеглих м'яких

тканин (з високими значеннями рівня ФНП-α), адже показники рівня ФНП-α у

групах з середньотяжкими формами ВВ, неускладненим перебігом і з

поверхневими бактерійними ураженнями шкіри статистично значуще не

відрізнялися. Викликає зацікавленість оцінка прогностичного значення

коефіцієнта співвідношення ФНП-α/ІЛ-10. При пороговому значенні 2,0

чутливість критерію становить 82,2%, а специфічність дуже низька – 43,6%

(p=0,016). Враховуючи отримані порогові точки, наводимо табл. 4.7, яка

відображає діагностичні коефіцієнти для кожного показника.

Таблиця 4.7

Порогові точки та діагностичні коефіцієнти для критеріїв, що

корелюють з тяжкістю перебігу ВВ

Критерій Порогові

точки

Ускладнений

перебіг, n=45

Неускладнений

перебіг, n=39

Діагностичний

коефіцієнт

ІЛ-10, пг/мл

<30 0 31 -12

30–40 1 8 -9,5

>40 44 0 12

ФНП-α, пг/мл <40 11 22 -3,5

>40 34 17 2,5

ФНП-α/ІЛ-10 <2 37 22 1,5

>2 8 17 -4

88

Прогностичну цінність вказаних критеріїв було оцінено за методом

S.Kullback (табл. 4.8), оскільки він характеризує середній ступінь наближення

суми діагностичних коефіцієнтів до діагностичного порогу за рахунок

критерію, що розглядається [291].

Таблиця 4.8

Міра інформативності за S. Kullback серед статистично значущих

предикторів тяжкості ВВ

Критерій Порогові точки Міра інформативності Кульбака

ІЛ-10, пг/мл ˃35 10,636

ФНП-α, пг/мл ˃40 0,959

ФНП-α/ІЛ-10 ˃2 0,710

Як видно з табл. 4.8, найбільш інформативним критерієм виявився вміст

ІЛ-10 (10,636). Менш інформативними були показники вмісту ФНП-α (0,959) та

індексу співвідношення ФНП-α/ІЛ-10 (0,710).

Таким чином, для прогнозування розвитку бактерійних ускладнень шкіри

та підлеглих м'яких тканин при ВВ показники рівня ІЛ-10 виявилися більш

інформативними. Натомість рівень ФНП-α та індекс співвідношення ФНП-α/ІЛ-

10 є менш показовими, ніж рівень ІЛ-10 внаслідок низької точності. Однак,

враховуючи порівняно малий обсяг вибірки, що може не повністю

віддзеркалювати популяційні коливання показника, а також неточність

вимірювань, на практиці ми рекомендуємо знизити пороговий рівень ІЛ-10 до

30. Оскільки при прогнозуванні бактерійних ускладнень ВВ важливим є

настороженість також у сумнівних випадках, це збільшить надійність добору

групи ризику для ретельного нагляду та призначення відповідного лікування.

При 100% чутливості специфічність у такому випадку залишається достатньо

високою – 79,5%. Для поліпшення точності у сумнівних випадках (рівень ІЛ-10

від 30 до 40) варто додатково враховувати показники рівня ФНП-α та

коефіцієнта співвідношення ФНП-α/ІЛ-10 з обчисленням балів за Вальдом.

Сумарний бал > -10 у такому випадку свідчитиме про високий ризик розвитку

бактерійних ускладнень шкіри та підлеглих м'яких тканин у дітей, хворих на

ВВ, та необхідність корекції лікування у цих пацієнтів. Дискримінантний

89

покроковий аналіз засвідчив, що при обраних порогових точках усі три

параметри є незалежними предикторами розвитку бактерійних ускладнень при

ВВ у дітей.

На даній вибірці при пороговому значенні -10 такий індекс засвідчив

чутливість 100%, а специфічність 97,44%. Кінцеві результати послідовного

аналізу за Вальдом наведено в таблиці 4.9.

Таблиця 4.9

Кінцеві результати послідовного аналізу за Вальдом

Сума балів Група з ускладненим

перебігом ВВ, n=45

Група з неускладненим

перебігом ВВ, n=39

< -10 - 38

Від -10 до 0 1 1

Від 0 до 10 9 -

>10 35 -

Отримані дані підтверджують інформативність вмісту досліджуваних

показників у сироватці крові хворих на ВВ дітей на початку хвороби (2–6 доба).

Одночасне підвищення вмісту ФНП-α та ІЛ-10 на 2–6 добу хвороби є

прогностичним критерієм розвитку бактерійних ускладнень шкіри та підлеглих

м'яких тканин.

Таким чином, при дослідженні вмісту ФНП-α та ІЛ-10 у сироватці крові

хворих на різні клінічні форми і варіанти перебігу ВВ ми отримали такі

результати.

У групі дітей з легкими формами ВВ, неускладненим перебігом на

початку хвороби (2–6 доба) виявлено підвищення вмісту лише ФНП-α,

спостерігалася статистично значуща різниця порівняно з показниками групи

контролю (р<0,001). До 8–12 доби рівень ФНП-α знижувався, і показники його

не відрізнялися від показників у групі контролю (р<0,05). Натомість вміст ІЛ-10

не змінювався, а показники його не відрізнялися від показників групи контролю

ні на початку хвороби, ні при повторному дослідженні на 8–12 добу.

У групі дітей з середньотяжкими формами ВВ, неускладненим перебігом

на 2–6 добу хвороби виявлено високий вміст ФНП-α (статистично значуща

90

різниця порівняно з показниками дітей з групи контролю і легкими формами

хвороби, неускладненим перебігом, р<0,001). Натомість вміст ІЛ-10

підвищувався незначно, і статистично значуща різниця порівняно з

показниками групи контролю не прослідковувалась. При повторному

дослідженні на 8–12 добу спостерігалося зниження вмісту обох цитокінів.

У групі з поверхневими бактерійними ураженнями шкіри на 2–6 добу

хвороби прослідковувалось підвищення вмісту ФНП-α (статистично значуща

різниця порівняно з показниками групи контролю і групи з легкими формами

ВВ (р<0,001), але не з показниками групи з середньотяжкими формами,

неускладненим перебігом), а також високі показники ІЛ-10 (статистично

значуща різниця порівняно з показниками групи контролю, групи з легкими і

середньотяжкими формами хвороби, неускладненим перебігом; р<0,001). На 8–

12 добу вміст ФНП-α підвищувався незначно, статистично значущої різниці

порівняно з вихідним рівнем не прослідковувалось. Вміст ІЛ-10 у динаміці

хвороби продовжував підвищуватися (р<0,05).

У групі хворих з флегмонозними ураженнями шкіри та підлеглих м'яких

тканин на 2–6 добу хвороби відзначено підвищенння вмісту обох цитокінів.

Показники вмісту ФНП-α практично не відрізнялися від показників даного

цитокіну у групі з поверхневими бактерійними ураженнями шкіри (статистично

значуща різниця лише порівняно з показниками групи контролю і групи з

легкими формами ВВ, неускладненим перебігом, р<0,001). Спостерігались

також високі показники вмісту ІЛ-10 (статистично значуща різниця порівняно з

показниками групи контролю, груп з легкими і середньотяжкими формами

хвороби, неускладненим перебігом, р<0,001). На 8–12 добу хвороби

відзначалось підвищення вмісту як ФНП-α (статистично значуща різниця

порівняно з показниками групи контролю, групи з середньотяжкими формами,

неускладненим перебігом, а також між показниками в динаміці; р<0,001), так і

ІЛ-10 (статистично значуща різниця порівняно з показниками групи контролю,

групи з середньотяжкими формами, неускладненим перебігом, а також між

показниками в динаміці; р<0,05).

91

Враховуючи результати вмісту досліджуваних цитокінів, за допомогою

послідовного методу Вальда, встановлено, що найбільш інформативним

показником для диференціації між групами з неускладненим та ускладненим

перебігом ВВ є вміст ІЛ-10. Так, в об'єднаній групі легкі/середньотяжкі форми з

неускладненим перебігом максимальний показник даного цитокіну становив

34,01 пг/мл, а в групі з поверхневими ускладненнями 36,54 пг/мл, тобто

встановлення порогового рівня 35 забезпечило 100% чутливість і

специфічність. Менш показовим виявився вміст ФНП-α. При встановленні для

ФНП-α порогової точки 40, чутливість становила тільки 75,6%, а специфічність

– 56,4%. При визначенні порогового значення 2,0 для коефіцієнта

співвідношення ФНП-α/ІЛ-10 чутливість критерію становила 82,2%, а

специфічність дуже низька – 43,6% (p=0,016).

У подальшому прогностичну цінність вказаних критеріїв було оцінено за

методом S. Kullback. Встановлено, що найбільш інформативним критерієм є

рівень ІЛ-10 (10,636). Менш інформативними – показники вмісту ФНП-α

(0,959) та індексу співвідношення ФНП-α/ІЛ-10 (0,710).

При зниженні порогового рівня ІЛ-10 до 30, враховуючи порівняно малий

обсяг вибірки, чутливість склала 100%, специфічність – 79,5%. Для поліпшення

точності у сумнівних випадках (рівень ІЛ-10 від 30 до 40) рекомендовано

додатково враховувати показники вмісту ФНП-α та коефіцієнта ФНП-α/ІЛ-10 з

обчисленням балів за Вальдом. Сумарний бал > –10 у такому випадку

свідчитиме про високий ризик розвитку бактерійних уражень шкіри у дітей і

необхідність корекції лікування у таких пацієнтів. Дискримінантний

покроковий аналіз засвідчив, що при обраних порогових точках усі три

параметри є незалежними предикторами розвитку бактерійних уражень шкіри

при ВВ у дітей. На даній вибірці при пороговому значенні –10 такий індекс

засвідчив чутливість 100%, а специфічність – 97,44%. Підвищення вмісту ФНП-

α і ІЛ-10 на початку хвороби є прогностичною ознакою розвитку бактерійних

ускладнень шкіри та підлеглих м'яких тканин у хворих на ВВ дітей.

92

4.2. Вплив порушень фонової реактивності організму на формування

різних варіантів клінічного перебігу ВВ

Для оцінки фагоцитарної активності нейтрофілів ми визначали такі

показники: ФІ, ФЧ, НСТ-тест, ЦХКНСТ, КЛБ, ЦХККЛБ. Дослідження

вищезазначених показників проводили при поступленні хворого до стаціонару.

Отримані результати зіставлено між собою з урахуванням клінічних форм та

варіантів перебігу ВВ і результатами дітей, які увійшли в групу контролю.

Аналізуючи показники фагоцитарної активності нейтрофілів у групах

дітей з легкими та середньотяжкими формами ВВ, неускладненим перебігом,

виявлено (табл. 4.10), що у групі дітей з легкими формами ВВ, неускладненим

перебігом показники ФІ, ФЧ, НСТ-тесту, ЦХКНСТ, КЛБ не відрізнялись від

показників дітей з групи контролю. Спостерігалося лише незначне зниження

значень ЦХККЛБ (118,5 (99,3–132,1) [110,8–123,35] у.о.) порівняно з

показниками групи контролю (126,35 (121,8–138,7) [124,6–135,9] у.о.),

(р<0,001).

У групі дітей з середньотяжкими формами ВВ, неускладненим перебігом

відзначено зниження вмісту КЛБ (82,6 (72,4–91,2) [77,5–87,4]%) і ЦХККЛБ

(118,9 (101,8–144,5) [109,6–124,2] у.о.) порівняно з показниками дітей групи

контролю, р<0,001. Виявлено також незначне зниження вмісту КЛБ (82,6 (72,4–

91,2) [77,5–87,4]%) порівняно з показниками у групі з легкими формами

хвороби (85,55 (78,7–92,1) [80,85–89,1]%), яке не сягає порогу значущості.

Показники ФІ, ФЧ, НСТ-тесту, ЦХКНСТ не відрізнялися від значень у групі

контролю. Натомість виявлено зростання показників НСТ-тесту (17,6 (15,4–

19,4) [16,8–18,1]%), ЦХКНСТ (23,7 (20,9–28,1) [22,7–25,1] у.о.) порівняно з

аналогічними показниками у групі з легкими формами ВВ, неускладненим

перебігом, проте без значущої відмінності порівняно з показниками групи

контролю.

93

Таблиця 4.10

Показники фагоцитарної активності нейтрофілів у групах дітей з

легкими і середньотяжкими формами ВВ, неускладненим перебігом

Показники Група контролю

(n=14)

Групи зіставлення

Легка форма,

неускладнений

перебіг (n=16)

Середньотяжка

форма,

неускладнений

перебіг (n=23)

ФІ, %

Me (Min–max)

[Lq–Uq]

54,75 (47,9–59,8)

[49,8–57,3]

53,2 (44,6–60,4)

[50,65–56,1]

52,4 (48,2–60,1)

[49,2–56,2]

ФЧ

Me (Min–max)

[Lq–Uq]

4,85 (3,8–5,6)

[4,3–5,2]

4,85 (3,5–6,2)

[4–5,8]

4,8 (3,2–6,3)

[3,8–5,1]

НСТ-тест

спонтанний,% Me

(Min–max) [Lq–Uq]

17,05 (16,1–19,1)

[16,4–17,6]

16,8 (14,3–18,2)

[16–17,45]

17,6 (15,4–19,4)

[16,8–18,1]

ЦХКНСТ, у.о.

Me (Min–max)

[Lq–Uq]

22,8 (21,6–26,1)

[22,4–25,1]

22,95 (20,1–25,2)

[21,25–23,55]

23,7 (20,9–28,1)

[22,7–25,1]

КЛБ, %

Me (Min–max)

[Lq–Uq]

87,25 (85,8–89,1)

[86,9–87,6]

85,55 (78,7–92,1)

[80,85–89,1]

82,6 (72,4–91,2)

[77,5–87,4]*

ЦХККЛБ, у.о.

Me (Min–max)

[Lq–Uq]

126,35

(121,8–138,7)

[124,6–135,9]

118,5

(99,3–132,1)

[110,8–123,35]*

118,9 (101,8–144,5)

[109,6–124,2]*

Примітки: * – значуща різниця порівняно з показниками групи контролю (p<0,05); ‡ – значуща різниця між показниками груп зіставлення (розрахунок за допомогою U-

критерію Манн-Вітні).

Порівнюючи показники фагоцитарної активності нейтрофілів у групах

дітей з середньотяжкими формами ВВ, неускладненим перебігом і з

поверхневими бактерійними ураженнями шкіри, ми отримали таку картину

(табл. 4.11). У групі хворих із середньотяжкими формами хвороби,

неускладненим перебігом спостерігалося зниження вмісту КЛБ (82,6 (72,4–

91,2) [77,5–87,4]%) і ЦХККЛБ (118,9 (101,8–144,5) [109,6–124,2] у.о.) порівняно з

показниками групи контролю, р<0,001. Натомість у дітей з поверхневими

бактерійними ураженнями шкіри виявлено підвищення рівня усіх показників

фагоцитарної активності нейтрофілів: ФІ – (65,65 (60,65–82,6) [62,6–75,1]%),

94

ФЧ – (5,7 (4,3–7,6) [5,2–6,3]), НСТ-тест – (25,95 (18,2–28,6) [21,6–27,2]%),

ЦХКНСТ – (34,6 (26,9–38,3) [31,3–36,5] у.о.), КЛБ – (96,45 (90,9–104,1) [93,6–

99,8]%), ЦХККЛБ – (177,5 (145,8–199,4) [172,1–186,4] у.о.). Прослідковувалася

статистично значуща різниця між показниками у даній групі порівняно з

показниками групи контролю і групи з середньотяжкими формами ВВ,

неускладненим перебігом (р<0,001).

Таблиця 4.11

Показники фагоцитарної активності нейтрофілів у групах дітей з

середньотяжкими формами ВВ, неускладненим перебігом і з поверхневими

бактерійними ураженнями шкіри

Показники Група контролю

(n=14)

Групи зіставлення

Середньотяжка

форма,

неускладнений

перебіг (n=23)

Поверхневі

бактерійні

ураження шкіри

(n=26)

ФІ, %

Me (Min–max)

[Lq–Uq]

54,75 (47,9–59,8)

[49,8–57,3]

52,4 (48,2–60,1)

[49,2–56,2] ‡

65,65 (60,4–82,6)

[62,6–75,1]* ‡

ФЧ

Me (Min–max)

[Lq–Uq]

4,85 (3,8–5,6)

[4,3–5,2]

4,8 (3,2–6,3)

[3,8–5,1] ‡

5,7 (4,3–7,6)

[5,2–6,3]* ‡

НСТ-тест

спонтанний,% Me

(Min–max) [Lq–Uq]

17,05 (16,1–19,1)

[16,4–17,6]

17,6 (15,4–19,4)

[16,8–18,1]

(25,95 (18,2–28,6)

[21,6–27,2]* ‡

ЦХКНСТ, у.о.

Me (Min–max)

[Lq–Uq]

22,8 (21,6–26,1)

[22,4–25,1]

23,7 (20,9–28,1)

[22,7–25,1] ‡

34,6 (26,9–38,3)

[31,3–36,5]* ‡

КЛБ, %

Me (Min–max)

[Lq–Uq]

87,25 (85,8–89,1)

[86,9–87,6]

82,6 (72,4–91,2)

[77,5–87,4]* ‡

96,45 (90,9–104,1)

[93,6–99,8]* ‡

ЦХККЛБ, у.о.

Me (Min–max)

[Lq–Uq]

126,35

(121,8–138,7)

[124,6–135,9]

118,9

(101,8–144,5)

[109,6–124,2]* ‡

177,5 (145,8–199,4)

[172,1–186,4]* ‡

Примітки: * – значуща різниця порівняно з показниками групи контролю (p<0,05); ‡ – значуща різниця між показниками груп зіставлення (розрахунок за допомогою U-

критерію Манн-Вітні).

95

При порівнянні показників у групах дітей з середньотяжкими формами

ВВ, неускладненим перебігом і флегмонозними ураженнями шкіри та підлеглих

м'яких тканин виявлено таке (табл.4.12).

Таблиця 4.12

Показники фагоцитарної активності нейтрофілів у групах дітей з

середньотяжкими формами, неускладненим перебігом і з флегмонозними

ураженнями шкіри та підлеглих м'яких тканин

Показники Група контролю

(n=14)

Групи зіставлення

Середньотяжка

форма,

неускладнений

перебіг (n=23)

Флегмонозні

ураження шкіри та

підлеглих м'яких

тканин (n=19)

ФІ, %

Me (Min–max)

[Lq–Uq]

54,75 (47,9–59,8)

[49,8–57,3]

52,4 (48,2–60,1)

[49,2–56,2] ‡

44,1 (39,6–47,8)

[41,2–46,3]* ‡

ФЧ

Me (Min–max)

[Lq–Uq]

4,85 (3,8–5,6)

[4,3–5,2]

4,8 (3,2–6,3)

[3,8–5,1] ‡

3,1 (2,4–4,4)

[2,8–3,4]* ‡

НСТ-тест

спонтанний,% Me

(Min–max) [Lq–Uq]

17,05 (16,1–19,1)

[16,4–17,6]

17,6 (15,4–19,4)

[16,8–18,1] ‡

14,9 (12,4–16,8)

[13,8–15,8]* ‡

ЦХКНСТ, у.о.

Me (Min–max)

[Lq–Uq]

22,8 (21,6–26,1)

[22,4–25,1]

23,7 (20,9–28,1)

[22,7–25,1] ‡

18,9 (18,1–21,4)

[18,4–20,1]* ‡

КЛБ, %

Me (Min–max)

[Lq–Uq]

87,25 (85,8–89,1)

[86,9–87,6]

82,6 (72,4–91,2)

[77,5–87,4]* ‡

71,2 (68,2–82,1)

[69,6–72,4]* ‡

ЦХККЛБ, у.о.

Me (Min–max)

[Lq–Uq]

126,35

(121,8–138,7)

[124,6–135,9]

118,9

(101,8–144,5)

[109,6–124,2]* ‡

97,2

(82,1–118,6)

[94,3–100,6]* ‡ Примітки: * – значуща різниця порівняно з показниками групи контролю (p<0,05); ‡ – значуща різниця між показниками груп зіставлення (розрахунок за допомогою U-

критерію Манн-Вітні).

При середньотяжких формах хвороби з неускладненим перебігом

спостерігається зниження лише вмісту КЛБ (82,6 (72,4–91,2) [77,5–87,4]%) і

ЦХККЛБ (118,9 (101,8–144,5) [109,6–124,2] у.о.) порівняно з показниками групи

контролю, р<0,001. Натомість у групі дітей з флегмонозними ураженнями

шкіри та підлеглих м'яких тканин виявлено зниження рівня усіх показників

96

фагоцитарної активності нейтрофілів: ФІ – (44,1 (39,6–47,8) [41,2–46,3]%), ФЧ –

(3,1 (2,4–4,4) [2,8–3,4]), НСТ-тест – (14,9 (12,4–16,8) [13,8–15,8]%), ЦХКНСТ –

(18,9 (18,1–21,4) [18,4–20,1] у.о.), КЛБ – (71,2 (68,2–82,1) [69,6–72,4]%), ЦХККЛБ

– (97,2 (82,1–118,6) [94,3–100,6] у.о.). Спостерігалася статистично значуща

різниця між показниками у даній групі порівняно з показниками групи

контролю і групи з середньотяжкими формами, неускладненим перебігом

(р<0,001).

Порівнюючи досліджувані показники у групах хворих з поверхневими

бактерійними ураженнями шкіри і флегмонозними ураженнями шкіри та

підлеглих м'яких тканин, нами виявлено якісну неспівзвучність між

показниками груп зіставлення (рис. 4.3).

Рис. 4.3. Показники фагоцитарної активності нейтрофілів при

поверхневих бактерійних ураженнях шкіри і флегмонозних ураженнях шкіри та

підлеглих м'яких тканин

У групі дітей з поверхневими бактерійними ураженнями шкіри

прослідковувалося зростання усіх показників фагоцитарної активності

нейтрофілів порівняно з показниками дітей групи контролю. Спостерігалася

статистично значуща різниця між показниками у даній групі порівняно зі

значеннями групи контролю і групи з флегмонозними ураженнями шкіри та

підлеглих м'яких тканин (р<0,001).

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Група контролю Поверхневі бактерійні

ураження шкіри

Флегмонозні ураження

шкіри та підлеглих

м'яких тканин

4,85 5,7 3,1

54,75

65,65

44,1

17,0525,95

14,9

22,834,6

18,9

87,2596,45

71,2

126,35

177,5

97,2

ФЧ ФІ НСТ-тест ЦХК нст КЛБ ЦХК клб

97

Натомість у групі з флегмонозними ураженнями шкіри та підлеглих

м'яких тканин динаміка показників була зовсім іншою. Виявлено зниження

рівня усіх досліджуваних показників. Спостерігалася статистично значуща

різниця між показниками у даній групі порівняно з показниками групи

контролю і групи з поверхневими бактерійними ураженнями шкіри (р<0,001).

Окрім того нами проаналізавано зміни в загальному аналізі крові при

різних варіантах перебігу ВВ, які оцінювали за даними загальної кількості

лейкоцитів та швидкості осідання еритроцитів (табл. 4.13). Показники

співвідношення лейкоцитів у лейкоцитарній формулі та інших формених

елементів не враховували, зважаючи на різний діапазон норми залежно від віку

дитини.

Таблиця 4.13

Зміни в загальному аналізі крові при різних клінічних формах і

варіантах перебігу ВВ

Показники Лейкоцити (x109/л) Me

(Min–max) [Lq–Uq]

ШОЕ, мм/год Me

(Min–max) [Lq–Uq]

Група контролю

(n=14) 4,65 (3,2–6,8) [4,3–5,8] 4,5 (2–9) [3–6]

Легка форма, неускладнений

перебіг (n=16) 5,45 (4,2–9) [4,9–8,2]* 9,5 (2–16) [5–12]*

Середньотяжка форма,

неускладнений перебіг (n=23) 7 (3,8–10,7) [6,4–8,2]* 10 (3–18) [5–15]*

Поверхневі бактерійні

ураження шкіри (n=26) 9,7 (6–34) [9,1–13,1]* 10 (4–34) [7–12]*

Флегмонозні ураження шкіри і

підлеглих м'яких тканин (n=19)

22,6 (12,3–40,2)

[18,2–27,2]* 27 (14–60) [22– 36]*

Примітки: * – значуща різниця порівняно з показниками групи контролю (p<0,05); ‡ – значуща різниця між показниками груп зіставлення (розрахунок за допомогою U-

критерію Манн-Вітні).

У групі дітей з легкими формами ВВ, неускладненим перебігом кількість

лейкоцитів та ШОЕ не перевищували меж фізіологічної норми. Показники

загальної кількості лейкоцитів коливались від 4,2×109/л до 9,0×109/л (медіана

5,45×109/л). Спостерігалася статистично значуща різниця між показниками

даної групи порівняно з показниками дітей групи контролю і дітей з

98

ускладненим перебігом ВВ (р<0,05). Показники ШОЕ утримувались на рівні від

2 мм/год до 16 мм/год (медіана 9,5 мм/год). Виявлено статистично значущу

різницю порівняно з показниками дітей групи контролю і дітей з

флегмонозними ураженнями шкіри та підлеглих м'яких тканин (р<0,05).

У групі дітей з середньотяжкими формами ВВ, неускладненим перебігом

загальна кількість лейкоцитів утримувалася в межах від 3,8×109/л до 10,7×109/л

(медіана 7×109/л Г/л), ШОЕ – від 3 мм/год до 18 мм/год (медіана 10 мм/год).

Спостерігалася статистично значуща різниця порівняно з показниками дітей

групи контролю і дітей з ускладненим перебігом ВВ (р<0,001). Значення ШОЕ

коливались від 3 мм/год до 18 мм/год (медіана 10 мм/год); статистично значуща

різниця порівняно з показниками дітей групи контролю та групи з

флегмонозними ураженнями шкіри та підлеглих м'яких тканин (р<0,001).

Показники загальної кількості лейкоцитів у групі дітей з поверхневими

бактерійними ураженнями шкіри коливались від 6×109/л до 34×109/л (медіана

9,7×109/л). Відзначено статистично значущу різницю порівняно з показниками

групи контролю та групи дітей з флегмонозними ураженнями шкіри та

підлеглих м'яких тканин (р<0,05). Показники ШОЕ від 4 мм/год до 34 мм/год

(медіана 10 мм/год); статистично значуща різниця порівняно з показниками

групи контролю та дітей з флегмонозними ураженнями шкіри та підлеглих

м'яких тканин (р<0,001).

Найбільш виражені зміни в загальному аналізі крові виявлено у групі

дітей з флегмонозними ураженнями шкіри та підлеглих м'яких тканин ВВ, які

проявлялися різким підвищенням загальної кількості лейкоцитів і ШОЕ.

Кількість лейкоцитів коливалась від 12,3×109/л до 40,2×109/л (медіана

22,6×109/л). Спостерігалася статистично значуща різниця між показниками

даної групи порівняно з показниками дітей групи контролю та інших груп

зіставлення (р<0,001). Рівень ШОЕ підвищувався до 14–60 мм/год (медіана 27

мм/год); статистично значуща різниця з показниками групи контролю та інших

груп зіставлення (р<0,001).

99

Під час аналізу результатів проведених бактеріологічних досліджень

вмісту з ділянок ураження, отриманого при хірургічних втручаннях, з'ясовано

таке (табл. 4.14).

Таблиця 4.14

Збудники, виділені при бактеріологічному дослідженні вмісту з

ділянок ураження шкіри та підлеглих м'яких тканин

Збудники

Поверхневі

бактерійні

ураження шкіри

(n=26)

Флегмонозні

ураження шкіри та

підлеглих м'яких

тканин (n=19)

Усього

Абс.

значення %

Абс.

значення %

Абс.

значення %

S. pyogenes 7 26,9 7 36,8 14 31,1

S. aureus 5 19,2 10 52,6 15 33,3

Ps. aeruginosa 2 7,7 - - 2 4,4

S. epidermidis - - 2 10,5 2 4,4

C. albicans - - 1 5,3 1 2,2

У групі дітей з поверхневими ураженнями шкіри у 14 із 26 обстежених

хворих (53,8%) з гнійного вмісту ділянок ураження виділено патогенні бактерії:

S. pyogenes – у 7 хворих, S. aureus – у 5, S. aureus i Ps. aeruginosa – у 2-х хворих.

У групі дітей з флегмонозними ураженнями шкіри та підлеглих м'яких тканин

патогенні бактерії з гнійного вмісту флегмонозних уражень виділено у 12 із 19

обстежених (63,2%): S. aureus і S. pyogenes – 7 хворих, S. aureus і C. albicans – у

1 хворого, S. aureus – у 2 хворих, S. еpidermidis – у 2 хворих.

Таким чином, порівнюючи показники фагоцитарної активності

нейтрофілів, а також зміни в загальному аналізі крові у групах хворих з

урахуванням клінічної форми та перебігу ВВ, ми отримали такі результати. У

групі дітей з легкими формами ВВ, неускладненим перебігом показники

фагоцитарної активності нейтрофілів не відрізнялися від аналогічних

показників у дітей з групи контролю. У групі дітей з середньотяжкими

формами, неускладненим перебігом фагоцитарна активність нейтрофілів

100

характеризувалась помірним зниженням показників КЛБ і ЦХККЛБ. У групі

дітей з поверхневими бактерійними ураженнями шкіри відзначено підвищення

рівня усіх показників фагоцитарної активності нейтрофілів (ФІ, ФЧ, НСТ-тесту,

ЦХКНСТ, КЛБ, ЦХККЛБ). Натомість у групі дітей з флегмонозними ураженнями

шкіри та підлеглих м'яких тканин динаміка показників була суттєво іншою.

Виявлено зниження рівня усіх досліджуваних показників.

У групах дітей з ускладненим перебігом ВВ зміни в загальному аналізі

крові характеризувалися збільшенням кількості лейкоцитів і підвищенням рівня

ШОЕ. При проведенні бактеріологічного дослідження гнійного вмісту з ділянок

ураження найчастіше виділяли S. pyogenes і S. aureus.

4.3. Прогнозування розвитку ускладненого перебігу ВВ на основі

багатофакторного дискримінантного аналізу

Наступним етапом нашого дослідження було прогнозування

ускладненого перебігу ВВ з урахуванням показників досліджуваних цитокінів,

показників фагоцитарної активності нейтрофілів, загального аналізу крові.

Враховуючи те, що значна частка дітей з вираженою клінічною картиною

бактерійних уражень шкіри та підлеглих м'яких тканин зверталася за медичною

допомогою безпосередньо в хірургічне відділення МДКЛ, ми вважали за

доцільне порівняти результати досліджуваних показників у дітей,

госпіталізованих первинно у хірургічне відділення, з аналогічними

показниками дітей, госпіталізованих в інфекційний стаціонар. У зв'язку з цим

усіх хворих з ускладненим перебігом ВВ (n=45) ми поділили на 2 групи: до 1-ої

групи включено 20 хворих, які поступали безпосередньо в хірургічне

відділення МДКЛ з клінічно вираженими бактерійними ускладненнями ВВ (7 з

поверхневими бактерійними ураженнями шкіри та 13 з флегмонозними

ураженнями шкіри та підлеглих м'яких тканин); до 2-ої групи включено 25

дітей, госпіталізованих до інфекційного стаціонару (19 з поверхневими

бактерійними ураженнями шкіри і 6 з флегмонозними ураженнями шкіри та

підлеглих м'яких тканин).

101

Ми зіставили значення досліджуваних показників у групах дітей з

ускладненим перебігом ВВ, які первинно поступали в ЛОІКЛ або хірургічне

відділення МДКЛ (табл. 4.15).

Таблиця 4.15

Вміст цитокінів, показники загального аналізу крові та фагоцитарної

активності нейтрофілів у групах дітей з ускладненим перебігом ВВ,

госпіталізованих у ЛОІКЛ і в хірургічне відділення МДКЛ

Показники

Хворі, госпіталізовані

в хірургічне відділення

(n=20)

Хворі, госпіталізовані в

інфекційний стаціонар

(n=25)

p-level

ФНП-α, пг/мл 75,59 (7,08–740,39)

[31,53–114,77]

86,13 (10,74–590,6)

[70,13-136,48] 0,277

ІЛ-10, пг/мл 121,55 (36,54–246,54)

[81,73–189,85]

82,45 (46,14–191,22)

[72,11–94,18] 0,0114

Лейкоцити×109 16,85 (6,0–40,2)

[12,35–25,06]

12,6 (6,3–34)

[9,2–18,4] 0,0891

ШОЕ, мм/год 23,5 (7–60)

[10–31]

12 (4–38)

[8–18] 0,0158

ФІ, % 46,25 (40,7–82,6)

[43,5–63,95]

63,2 (39,6–81,3)

[60,4–72,1] 0,0398

ФЧ 3,45 (2,4–6,4)

[3,05–4,9]

5,4 (2,4–7,6)

[4,3–6,2] 0,0145

НСТ-тест, % 16 (12,4–27,7)

[14–24,65]

22,6 (12,9–28,6)

[18,6–26,9] 0,0192

ЦХКНСТ, у.о. 19,9 (18,2–37,4)

[18,7–32,5]

31,9 (18,1–38,3)

[26,9–36,2] 0,0237

КЛБ, % 72,1 (68,4–95,5)

[70,9–91,3]

96,5 ( 68,2–104,1)

[91,3–99,8] 0,0001

ЦХККЛБ, у.о. 101 (83,9–196,2)

[98,8–168,85]

172,5 (82,1–199,4)

[145,8–184,1] 0,0252

При порівнянні результатів досліджуваних показників (табл. 4.15) виявлено

статистично значущу різницю у групах зіставлення відносно таких лабораторних

критеріїв: ІЛ-10, ШОЕ, ФІ, ФЧ, НСТ-тесту, ЦХКНСТ, КЛБ, ЦХККЛБ. Проте

отримані результати достатньо коректно не віддзеркалюють залежність між

значеннями досліджуваних показників та сформованими бактерійними

ускладненнями (беручи до уваги клінічну картину уражень на час поступлення

в хірургічне відділення), оскільки значною мірою нагадують таблицю

102

відмінностей між показниками у групах дітей з поверхневими бактерійними

ураженнями шкіри і флегмонозними ураженнями шкіри та підлеглих м'яких

тканин. Це можна пояснити насамперед переважанням кількості пацієнтів з

флегмонозними ураженнями шкіри та підлеглих м'яких тканин у групі дітей,

госпіталізованих безпосередньо в хірургічне відділення.

У зв'язку з цим для подальшого дослідження було застосовано

двофакторний дисперсійний аналіз, де залежними змінними були досліджувані

лабораторні критерії, а незалежними – глибина ураження і швидкість розвитку

ускладнень.

Таблиця 4.16

Таблиця залежностей між змінами досліджуваних показників та

швидкістю розвитку і глибиною бактерійних ускладнень

Показники

Залежність

від глибини

ураження

Залежність від

наявності уражень на

час забору аналізу

Взаємодія між

факторами

ІЛ-10, пг/мл 0,04 0,047 0,79

ФНП-α, пг/мл 0,32 0,53 0,12

Лейкоцити ×109 <0,0001 0,72 0,18

ШОЕ, мм/год <0,0001 0,39 0,86

Фагоцитарний індекс, % <0,0001 0,52 0,80

Фагоцитарне число <0,0001 0,67 0,3

НСТ-тест спонтанний, % <0,0001 0,74 0,62

ЦХКНСТ, у.о. <0,0001 0,77 0,79

КЛБ, % <0,0001 0,00003 0,36

ЦХККЛБ, у.о. <0,0001 0,85 0,61

Отримані результати (табл. 4.16) вказують на те, що всі досліджувані

показники, за винятком ФНП-α, засвідчують високо значущий незалежний

зв'язок із глибиною ураження, водночас лише показники ІЛ-10 і КЛБ мали

значущий зв'язок також із наявністю уражень на час забору крові.

Наступним етапом нашого дослідження було порівняння показників ІЛ-

10 і КЛБ у групах дітей, враховуючи глибину ураження (поверхневі бактерійні

ураження шкіри або флегмонозні ураження шкіри та підлеглих м'яких тканин)

та швидкість розвитку ускладнень (групи дітей, які спочатку поступали в

103

інфекційний стаціонар і групи дітей із сформованими ускладненнями, які

потребували хірургічного втручання). Створено 4 групи зіставлення: 1-а група

– діти з поверхневими бактерійними ураженнями шкіри, госпіталізовані в

інфекційний стаціонар; 2-а – діти з поверхневими бактерійними ураженнями

шкіри, госпіталізовані безпосередньо в хірургічне відділення МДКЛ; 3-я – діти

з флегмонозними ураженнями шкіри та підлеглих м'яких тканин,

госпіталізовані в інфекційний стаціонар; 4-а група – діти з флегмонозними

ураженнями шкіри та підлеглих м'яких тканин, госпіталізовані в хірургічне

відділення МДКЛ.

Таблиця 4.17

Показники ІЛ-10 і КЛБ у групах хворих з урахуванням швидкості

розвитку та глибини уражень

Показники Групи зіставлення

1 2 3 4

ІЛ-10,

пг/мл

79,06

(46,14–124,02)

[72,11–92,43] #

82,2

(36,54–214,2)

[49,86–194,23]

97,07

(58,34–191,22)

[64,21–144,21]

139,57

(62,02–246,54)

[108,34–185,46]*

КЛБ, %

98,8

(91,3–104,1)

[96,1–100,5] † ‡ #

92,4

(90,9–95,5)

[91,2–94,1]* ‡ #

72,7

(68,2–82,1)

[70,8–81,1] * †

71,1

(68,4–76,4)

[69,6–72,1] * † Примітки: * p<0,05 порівняно з групою 1 (критерій найменшої значущої різниці); † p<0,05 порівняно з групою 2 (критерій найменшої значущої різниці); ‡ p<0,05 порівняно з групою 3 (критерій найменшої значущої різниці); # p<0,05 порівняно з групою 4 (критерій найменшої значущої різниці).

Аналізуючи отримані результати у групах зіставлення, виявлено (табл.

4.17), що у 1-й групі рівень ІЛ-10 підвищувався (79,06 (46,14–124,02) [72,11–

92,43] пг/мл), спостерігалась статистично значуща різниця порівняно з

показниками 4-ї групи (p<0,05). Відзначено також високі показники рівня ІЛ-10

у 2-й – (82,2 (36,54–214,2) [49,86–194,23] пг/мл) і 3-й групах (97,07 (58,34–

191,22) [64,21–144,21] пг/мл). Проте статистично значущої різниці між

показниками у 2-й та 3-й групах порівняно з показниками у 4-й групі не

спостерігалося. Найвищими були значення ІЛ-10 у 4-й групі (139,57 (62,02–

246,54) [108,34–185,46] пг/мл), статистично значуща різниця порівняно з

показниками 1-ї групи (p<0,05).

104

Порівнюючи показники КЛБ у групах зіставлення виявлено, що вміст

КЛБ знижувався у групах з флегмонозними ураженнями шкіри та підлеглих

м'яких тканин (3-я і 4-а групи). У 1-й групі вміст КЛБ підвищувався (98,8 (91,3–

104,1) [96,1–100,5]%), спостерігалася статистично значуща різниця порівняно з

показниками інших груп зіставлення. Вміст КЛБ у 2-й групі був дещо нижчим –

(92,4 (90,9–95,5) [91,2–94,1]%), спостерігалася статистично значуща різниця

порівняно з показниками інших груп зіставлення. Відзначено зниження вмісту

КЛБ у 3-й та 4-й групах з показниками відповідно (72,7 (68,2–82,1) [70,8–

81,1]%) і (71,1 (68,4–76,4) [69,6–72,1]%), спостерігалася статистично значуща

різниця порівняно з показниками груп з поверхневими бактерійними

ураженнями шкіри (1-а і 2-а групи). При узагальненні отриманих даних видно,

що найвищий рівень ІЛ-10 і найнижчі показники вмісту КЛБ виявлено у групі

дітей з флегмонозними ураженнями шкіри та підлеглих м'яких тканин,

госпіталізованих безпосередньо в хірургічне відділення МДКЛ (4-а група).

Логічним продовженням нашого аналізу стало визначення предикторів

розвитку флегмонозних уражень шкіри та підлеглих м'яких тканин. З цією

метою ми застосували багатофакторний дискримінантний аналіз, кінцева

модель якого включає 7 показників, які значуще залежали від глибини

ураження: ФНП-α, ІЛ-10, лейкоцити, ШОЕ, ФІ, ФЧ, НСТ-тест і КЛБ. Показники

ЦХКНСТ, і ЦХККЛБ не увійшли в модель дослідження.

Результати проведеного аналізу вказують (табл. 4.18), що незалежними

предикторами прогнозування розвитку флегмонозних уражень шкіри та

підлеглих м'яких тканин при ВВ у дітей є усі 7 вищезазначених показників.

Чутливість і специфічність такої моделі в межах даної групи сягає 100%. Слід

зазначити, що чутливість і специфічність КЛБ як самостійного критерію теж

становить 100%.

Високочутливими та високоспецифічними незалежними критеріями

виявились ФЧ і лейкоцитоз, адже для ФЧ чутливість становила 94,7%, а

специфічність – 100%, для лейкоцитозу – відповідно 89% і 92,3%.

105

Таблиця 4.18

Аналіз дискримінантної функції (прогнозування розвитку

флегмонозних уражень шкіри та підлеглих м'яких тканин серед

госпіталізованих у хірургічне відділення МДКЛ)

Wilks’ Lambda: 0,01139; F (28,315)=27,677; p< 0,0001

Показники Wilks’

Lambda

Partial

Lambda

F-

remove

(1,19)

p-level Toler. 1-Toler.

(R-Sqr.)

КЛБ,% 0,0166997 0,68221 10,1319 <0,0001 0,95825 0,04175

Лейкоцити×109 0,0163018 0,69886 9,37226 <0,0001 0,96031 0,03969

НСТ-тест,% 0,0180488 0,63121 12,7075 <0,0001 0,98107 0,01893

ІЛ-10, пг/мл 0,0158544 0,71858 8,51798 <0,0001 0,91791 0,08209

ФІ, % 0,0155552 0,7324 7,94686 <0,0001 0,97701 0,02299

ШОЕ, мм/год 0,0138865 0,82041 4,76114 0,0016 0,96631 0,03369

ФЧ 0,0129957 0,87665 3,0604 0,02074 0,96501 0,03499 Примітки: Wilks' Lambda – статистика Уілкса Лямбда; Partial Lambda – статистика

Уілкса Лямбда для одиничного внеску перемінної в дискримінацію між сукупностями; F-

remove – стандартний F-критерій, зв'язаний з відповідною Partial Lambda; p-level – p-рівень,

зв'язаний з відповідним F-remove; Toler. – толерантність; 1-Toler.(R-Sqr.) – цінність

коефіцієнта детермінації.

При проведенні дискримінантного аналізу в межах групи хворих,

госпіталізованих первинно в інфекційний стаціонар, кінцева модель

дослідження включала 4 показники: ІЛ-10, лейкоцити, ФЧ, КЛБ.

Таблиця 4.19

Аналіз дискримінантної функції (прогнозування розвитку

флегмонозних уражень шкіри та підлеглих м'яких тканин серед

госпіталізованих в інфекційний стаціонар)

Wilks’ Lambda: 0,03656; F (4,20)=131,77; p< 0,0001

Показники Wilks’

Lambda

Partial

Lambda

F-

remove

(1,20)

p-level Toler. 1-Toler.

(R-Sqr.)

КЛБ, % 0,0978142 0,37374 33,5132 <0,0001 0,73565 0,26435

Лейкоцити×109 0,0905521 0,40371 29,5402 <0,0001 0,48375 0,51625

ФЧ 0,0704564 0,51886 18,546 0,00034 0,70885 0,29115

ІЛ-10, пг/мл 0,0628616 0,58155 14,391 0,00114 0,44595 0,55405 Примітки: Wilks' Lambda – статистика Уілкса Лямбда; Partial Lambda – статистика

Уілкса Лямбда для одиничного внеску перемінної в дискримінацію між сукупностями; F-

remove – стандартний F-критерій, зв'язаний з відповідною Partial Lambda; p-level – p-рівень,

зв'язаний з відповідним F-remove; Toler. – толерантність; 1-Toler.(R-Sqr.) – цінність

коефіцієнта детермінації.

106

За результатами проведеного аналізу (табл. 4.19) усі 4 критерії є

незалежними предикторами прогнозування розвитку флегмонозних уражень

шкіри та підлеглих м'яких тканин при ВВ, адже чутливість і специфічність

показників у межах даної групи становить 100%.

Послідовним методом Вальда було визначено порогові точки, при

перевищенні яких досягалася найвища точність прогнозу розвитку

флегмонозних уражень шкіри та підлеглих м'яких тканин. Для цього 45 хворих

з ускладненим перебігом ВВ було розділено на 2 групи: перша – 26 хворих з

поверхневими бактерійними ураженнями шкіри; друга – 19 хворих з

флегмонозними ураженнями шкіри та підлеглих м'яких тканин. Враховуючи

отримані порогові точки, наводимо таблицю, яка відображає діагностичні

коефіцієнти для кожного показника (табл. 4.20).

Таблиця 4.20

Порогові точки та діагностичні коефіцієнти для критеріїв, що

корелюють з розвитком флегмонозних уражень шкіри

Критерій Порогові

точки

Поверхневі

ускладнення

(n=26)

Глибокі

ускладнення

(n=19)

Діагностичний

коефіцієнт

ІЛ-10 (пг/мл) <100 6 22 -4,5

>100 13 4 6,5

КЛБ, % <90 0 19 -6

>90 26 0 6

ФЧ <4 0 18 6

>4 26 1 -13

Лейкоцити

(x109/л)

<18 24 4 -2

>18 2 15 10

Виходячи з даних, наведених у табл. 4.20, для прогнозування

флегмонозних уражень шкіри та підлеглих м'яких тканин при госпіталізації

хворого до стаціонару потрібно підсумувати діагностичні коефіцієнти (у

конкретного хворого), які відповідають величинам кожного з чотирьох

показників, що увійшли в багатофакторну модель. Якщо отримана порогова

сума перевищує +10 балів, прогнозують ускладнений перебіг ВВ з розвитком

флегмонозних уражень шкіри та підлеглих тканин.

107

Наводимо приклад використання діагностичної таблиці для

прогнозування розвитку флегмонозних уражень при ВВ.

Дитина А., віком 2 р. 4 міс., поступила у ЛОІКЛ на 4-у добу хвороби. З

анамнезу відомо, що дитина захворіла гостро. На тлі помірних проявів

загальної інтоксикації, підвищення температури тіла до субфебрильних чисел

з'явилися плямисті, папульозні та везикульозні висипання на шкірних покривах

та волосистій частині голови. При поступленні до стаціонару стан дитини

середньотяжкий. Температура тіла 38,2°С. Під час огляду на шкірних покривах

візуалізувалися поліморфні висипання: плями, папули, везикули, окремі

кірочки. На слизових оболонках ротової порожнини поодинокі афти. При

аускультації над легенями вислуховувалось везикулярне дихання. ЧД 22 на

хвилину, ЧСС 124 на хвилину.

Дані лабораторних досліджень при надходженні дитини в стаціонар.

Загальний аналіз крові: еритроцити – 4,1×1012/л, гемоглобін – 118 г/л,

лейкоцити – 10,2×109/л, лейкоцитарна формула: еозинофіли – 2%,

паличкоядерні – 11%, сегментоядерні – 64%, лімфоцити – 17%, моноцити – 6%,

ШОЕ – 14 мм/год. Вміст ІЛ-10 у сироватці крові – 132,96 пг/мл, ФЧ – 2,4, вміст

КЛБ у нейтрофілах – 92,1%. Підсумувавши значення чотирьох незалежних

показників, що увійшли в багатофакторну модель прогнозування (табл. 4.20),

ми отримали сумарний бал +16,5.

Стан дитини середньої тяжкості та нормальні показники загального

аналізу крові при поступленні в стаціонар не викликали занепокоєння щодо

ймовірності розвитку ускладнень, проте отриманий сумарний бал +16,5

прогнозував ускладнений перебіг вітряної віспи ще до моменту появи клінічних

ознак бактерійного ураження шкіри.

На 2-у добу перебування у стаціонарі (6-а доба хвороби) у дитини в

ділянці передньої черевної стінки з'явилась гіперемія шкіри і набряк; різка

болючість при пальпації в ділянці ураження. Дитина в екстреному порядку

проконсультована хірургом. Діагностовано флегмону передньої черевної

стінки. Для подальшого лікування дитину переведено в хірургічне відділення

108

міської дитячої клінічної лікарні. Цього ж дня проведено розкриття і

дренування флегмони.

На тлі вчасно проведеного хірургічного втручання та призначеної

адекватної антибактерійної терапії стан дитини поступово покращився. На 15-у

добу хвороби пацієнта в задовільному стані виписано додому.

Ми застосували створену нами таблицю для прогнозування розвитку

флегмонозних уражень шкіри та підлеглих м'яких тканин при ВВ на практиці. З

цією метою сформовано незалежну групу із 26 дітей, хворих на ВВ. Критеріями

включення у групу були: вік 5 міс. – 17 р., типова форма ВВ, відсутність

супутніх хвороб в анамнезі, інформована згода батьків. Усім хворим при

поступленні до стаціонару визначали вміст ІЛ-10 у сироватці крові, кількість

лейкоцитів у периферійній крові, ФЧ, вміст КЛБ у нейтрофілах. Відповідно до

отриманих результатів за допомогою діагностичної таблиці, в якій представлені

порогові точки та діагностичні коефіцієнти для кожного предиктора тяжкості,

обраховували прогностичний індекс. При перевищенні порогової суми

прогнозували ускладнений перебіг ВВ з розвитком флегмонозних уражень

шкіри та підлеглих м'яких тканин. Дискримінантний покроковий аналіз

засвідчив, що на даній вибірці при обраних порогових точках для кожного з

критеріїв, які увійшли у модель прогнозування та виборі порогової точки 0,

такий індекс засвідчив чутливість – 85,71%, специфічність – 73,68%.

Викликає зацікавленість група пацієнтів з флегмонозними ураженнями

шкіри та підлеглих м'яких тканин, яким проводилися неодноразові хірургічні

втручання. Незважаючи на їх малу кількість (n=3), аналіз досліджуваних

показників у даній групі показав, що рівень ФНП-α у них був істотно вищим –

(321,9 (218,32–749,39) пг/мл) проти (83,95 (19,46–254,36) пг/мл) (p=0,01). Це дає

підстави вважати, що рівень понад 200 пг/мл є прогностично несприятливим

чинником і вимагає більш ретельного нагляду за такими хворими.

Таким чином, при проведенні двофакторного дисперсійного аналізу для

виявлення залежностей між змінами в лабораторних показниках та глибиною

ураження, а також між змінами в лабораторних показниках та швидкістю

109

розвитку бактерійних ускладнень, встановлено, що усі досліджувані критерії

(ІЛ-10, лейкоцити, ШОЕ, ФІ, ФЧ, НСТ-тесту, ЦХКНСТ, КЛБ, ЦХККЛБ), за

винятком ФНП-α, засвідчують високозначущий незалежний зв'язок із глибиною

ураження, водночас рівень ІЛ-10 і КЛБ мав значущий зв'язок також із

наявністю уражень на час забору аналізів.

На основі проведення покрокового дискримінантного аналізу було

створено багатофакторну модель для прогнозування розвитку флегмонозних

уражень шкіри та підлеглих м'яких тканин і з'ясовано, що незалежними

критеріями є 7 показників, які значуще залежали від глибини ураження: ФНП-

α, ІЛ-10, лейкоцити, ШОЕ, ФІ, ФЧ, НСТ-тест і КЛБ. Чутливість та

специфічність даної багатофакторної моделі сягала 100%.

Використання багатофакторного аналізу в межах групи хворих, які

госпіталізувалися первинно в інфекційний стаціонар для прогнозування

розвитку флегмонозних уражень шкіри та підлеглих м'яких тканин, дало змогу

створити модель із 4 показників: ІЛ-10, лейкоцити, ФЧ, КЛБ, які є незалежними

предикторами прогнозу виникнення ускладнень при ВВ. Чутливість та

специфічність такої моделі сягала 100%.

У групі пацієнтів з флегмонозними ураженнями шкіри та підлеглих

м'яких тканин, яким проводили неодноразові хірургічні втручання, виявлено

максимальні показники рівня ФНП-α, що дає підстави вважати, що

перевищення рівня понад 200 пг/мл є прогностично несприятливим чинником.

Матеріали цього розділу висвітлено у публікаціях:

1. Прокопів О.В. Поглинальна здатність та метаболічна активність

нейтрофільних фагоцитів при бактерійних ускладненнях вітряної віспи у дітей /

О.В. Прокопів О.В., Н.М. Прикуда // Практична медицина. – 2012. – № 2

(ХVIII). – С. 68–74.

2. Prykuda N.M. Dynamics of proinflammatory (TNF-α) and anti-

inflammatory (IL-10) cytokines in different clinical forms and variants of children

chickenpox / N.M. Prykuda // Curierul Medical. – 2015. – Vol. 58, № 6. – P. 6–9.

110

3. Прокопів О.В. Прогнозування розвитку флегмонозних уражень шкіри

та підлеглих м'яких тканин при вітряній віспі у дітей / О.В. Прокопів,

Н.М. Прикуда // Клінічна та експериментальна патологія. – 2016. – Т. XV,

№ 2 (56), Ч. 2. – С. 62–66.

4. Патент на корисну модель 103459. Україна, МПК G01N 33/50. Спосіб

прогнозування розвитку бактерійних ускладнень при вітряній віспі у дітей /

О.В. Прокопів, А.І. Мостюк, Н.М. Прикуда. № 201510289; Заявлено 21.10.15;

Опубл. 10.12.15, Бюл. № 23. – 3 с.

111

РОЗДІЛ 5

КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ВІТРЯНУ ВІСПУ

ДІТЕЙ

5.1. Покази до застосування противірусних препаратів хворим на

вітряну віспу дітям та їх ефективність

Відповідно до наказу МОЗ України № 354 від 09.07.2004 року "Про

затвердження протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей"

тактика лікування і вибір препаратів для лікування дітей, хворих на ВВ

визначається насамперед тяжкістю перебігу хвороби, розвитком ускладнень, а

також наявністю супутніх і фонових захворювань.

Класична терапія захворювань, спричинених ВВЗ, передбачає

застосування противірусних засобів, серед яких, окрім ацикловіру,

рекомендовані також валацикловір, фамцикловір, ганцикловір.

Згідно з протоколом лікування противірусну терапію не призначають

хворим на легкі та середньотяжкі форми ВВ. Ацикловір як етіотропний засіб

першої лінії рекомендовано призначати пацієнтам з високим ризиком розвитку

тяжких форм хвороби. До даної групи належать насамперед хворі з фоновими

онкогематологічними хворобами та вродженими Т-клітинними

імунодефіцитами, ВІЛ-інфіковані, пацієнти-реципієнти внутрішніх органів і

кісткового мозку, хворі, які приймають глюкокортикостероїди, а також діти з

вродженою ВВ, тяжкими формами і ускладненим перебігом ВВ [226].

Противірусну терапію призначають з першого дня захворювання.

Ацикловір вводять внутрішньовенно з розрахунку 10 мг/кг маси тричі на добу.

Тривалість лікування 7 днів або 48 годин після появи останніх елементів

висипань. Імунокомпетентним дітям, яким більше 2 роки, та підліткам при

тяжких формах хвороби рекомендовано застосовувати ацикловір перорально

(доза 80 мг/кг маси тіла).

При тяжких, генералізованих формах ВВ, особливо у новонароджених та

дітей першого року життя, можливе використання специфічного варицело-

зостерного імуноглобуліну в дозі 0,2 мг/кг маси тіла.

112

Нами проаналізовано варіанти призначеного лікування хворим, які

знаходились на стаціонарному лікуванні у ЛОІКЛ та МДКЛ упродовж періоду

спостережень і увійшли у групи дослідження. Лікування цих пацієнтів

проводилось таким чином.

Усі хворі з легкими (16 хворих) та середньотяжкими (23 хворих) формами

ВВ, неускладненим перебігом отримували лише патогенетичні та

симптоматичні засоби (антигістамінні, жаропонижаючі препарати).

Застосування препаратів етіотропної дії у хворих з легкими формами ВВ,

неускладненим перебігом проводилося лише 8 з 10 дітям із супутніми

онкогематологічними захворюваннями (у 2 дітей розвинулась генералізована

форма ВВ), які знаходились на стаціонарному лікуванні в ЛОІКЛ упродовж

періоду досліджень, але не увійшли в основну групу, зважаючи на високу

ймовірність розвитку у таких хворих тяжких, навіть генералізованих, а також

ускладнених форм ВВ. Пацієнти отримували ацикловір перорально незалежно

від ступеня інтенсивності початкових клінічних проявів ВВ з моменту

госпіталізації до стаціонару з розрахунку 20 мг/кг/добу (але не більше 800 мг)

кожні 6 годин. У всіх хворих ВВ завершилась повним одужанням.

Таким чином, дані наших спостережень підтверджують доцільність

призначення усім хворим з супутніми онкогематологічними захворюваннями,

незалежно від тяжкості перебігу ВВ, ацикловіру з перших днів хвороби.

5.2. Роль і місце антибактерійних середників у лікуванні хворих на

ВВ дітей

Терапія хворих з ускладненим перебігом ВВ (26 хворих з поверхневими

бактерійними ураженнями шкіри, підлеглих м'яких тканин та слизової

оболонки ротової порожнини і 19 хворих з флегмонозними ураженнями шкіри

та підлеглих м'яких тканин), окрім противірусного лікування, передбачала

призначення антибактерійних засобів.

Лікування, проведене пацієнтам з поверхневими бактерійними

ураженнями шкіри, підлеглих м'яких тканин та слизової оболонки ротової

порожнини, зображено на рисунку 5.1.

113

Рисунок 5.1. Лікування дітей з поверхневими бактерійними ураженнями

шкіри, підлеглих м'яких тканин та слизової оболонки ротової порожнини.

Усі пацієнти (26 дітей) з поверхневими бактерійними ураженнями шкіри,

підлеглих м'яких тканин та слизової оболонки ротової порожнини отримували

антибіотики з груп напівсинтетичних пеніцилінів (аугментин), цефалоспоринів

ІІІ–ІV покоління (цефотаксим, цефтріаксон, цефоперазон, цефодокс),

аміноглікозидів ІІІ покоління (амікацин), макролідів (азитроміцин).

Антибактерійні засоби призначалися у вікових дозах. Тривалість курсу

антибіотикотерапії склала 7–10 днів залежно від характеру ускладнень і

тяжкості стану хворого.

Ацикловір у комбінації з антибіотиками застосовано для лікування 21

хворого (80,8%) з поверхневими бактерійними ураженнями шкіри, підлеглих

м'яких тканин та слизової оболонки ротової порожнини. П'ятьом хворим

(19,2%) противірусну терапію не призначали, оскільки на момент поступлення

до стаціонару спостерігали регрес проявів ВВ (висипання на стадії кірочок), а

тяжкість стану пацієнтів була обумовлена вираженими клінічними ознаками

бактерійних ускладнень.

Проте застосуванням антибіотиків широкого спектру дії та проведенням

корекційного патогенетичного лікування у хворих з поверхневими

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

100%

80,8%

26,9%

Антибактерійна терапія

Противірусна терапія (ацикловір)

Хірургічне втручання

114

бактерійними ураженнями шкіри не завжди вдавалося досягти суттєвої

позитивної динаміки. Відтак 7 пацієнтів (26,9%) з поодинокими фурункулами і

підшкірними абсцесами для проведення хірургічних втручань були переведені

в хірургічне відділення МДКЛ, де вони продовжували стаціонарне лікування.

Усім хворим з глибокими флегмонозними ураженнями різних ділянок

тіла: грудної клітки (7 хворих), черевної стінки (6), поперекової ділянки (4) та

стегна (2 хворих) – проводилися хірургічні втручання на тлі інтенсивної

антибактерійної терапії. Троє хворих з множинними флегмонозними

ураженнями, що розвивалися одночасно або послідовно в різних, топографічно

не пов'язаних між собою ділянках тіла, потребували неодноразових

оперативних втручань.

Варіанти проведеного лікування хворим з флегмонозними ураженнями

шкіри та підлеглих м'яких тканин зображено на рисунку 5.2.

Рисунок 5.2. Лікування хворих з глибокими флегмонозними ураженнями

шкіри та підлеглих м'яких тканин

Ацикловір у комбінації з антибіотиками застосовано для лікування 13

хворих (68,4%) з флегмонозними ураженнями шкіри та підлеглих м'яких

тканин. Іншим хворим противірусну терапію не призначали, оскільки на

момент поступлення до стаціонару домінували прояви бактерійних ускладнень,

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

100% 100%

68,4%

Хірургічне втручання

Антибактерійна терапія

Противірусна терапія (ацикловір)

115

спостерігали регрес проявів ВВ (висипання на стадії кірочок), а тяжкість стану

пацієнтів була обумовлена вираженими клінічними ознаками бактерійних

ускладнень.

Серед антибактерійних засобів для лікування хворих з флегмонозними

ураженнями шкіри та підлеглих м'яких тканин найчастіше використовували

антибіотики з груп напівсинтетичних пеніцилінів (аугментин, амоксиклав),

цефалоспоринів ІІІ покоління (цефтріаксон), карбопенемів (тієнам),

аміноглікозидів ІІІ покоління (амікацин), макролідів (азитроміцин),

лінкозамідів (лінкоміцин). Найбільш поширеною комбінацією антибіотиків

були цефалоспорини + аміноглікозиди, які призначили 14 хворим (74,7%).

Окрім того, 3 хворих (15,8%) отримували комбінацію з напівсинтетичних

пеніцилінів (аугментин, амоксиклав) + аміноглікозидів ІІІ покоління

(амікацин), 1 хворий (5,3%) – з карбапенемів (тієнам) + лінкозамідів

(лінкоміцин), 1 хворому (5,3%) призначали лише цефалоспорини ІІІ покоління

(цефтріаксон). У всіх випадках антибіотики призначалися у вікових дозах.

Метронідазол у поєднанні з антибіотиками отримували 7 пацієнтів

(36,8%).

Для ілюстрації особливо тяжкого перебігу ВВ, ускладненої

септикопіємією, наводимо дані нашого спостереження.

Дитина Марта Н., віком 7 років, жителька села К. поступила у ЛОІКЛ

28.12.2008 р. (медична карта стаціонарного хворого № 4693). З анамнезу

відомо, що дитина захворіла гостро. На тлі помірних проявів загальної

інтоксикації, підвищення температури тіла до субфебрильних чисел появилися

плямисті, папульозні та везикульозні висипання на шкірних покривах і

волосистій частині голови. Упродовж наступних п'яти днів спостерігалися

підсипання характерних вітрянкових елементів, що дедалі рясніше покривали

шкіру, утримувалася субфебрильна температура тіла. Дитина лікувалася в

амбулаторних умовах симптоматичними засобами (жарознижуючі,

антигістамінні). На 7-й день хвороби, 28.12.2008 р., стан дівчинки різко

погіршився: посилилися прояви загальної інтоксикації, температура тіла

116

підвищилася до 38,5°С. Дитина скаржилася на болі в лівому плечі, передпліччі.

Батьки звернулися за допомогою в ЛОІКЛ. Дитину госпіталізовано.

При поступленні стан дитини тяжкий. У контакт вступає неохоче. Млява.

Скаржиться на болі в руках та ногах, особливо в проксимальних відділах лівої

руки. При огляді виражена загальна тактильна гіперестезія. Визначався чіткий

поліморфізм елементів вітрянкових висипань: плями, папули, везикули, ерозії,

окремі кірочки. У ділянці лівого плеча гіперемія і набряк; різка болючість при

пальпації. Дитина в екстреному порядку проконсультована хірургом.

Діагностовано флегмону м'яких тканин ділянки плечового суглоба. Для

подальшого лікування хвору переведено в хірургічне відділення МДКЛ,

(медична карта стаціонарного хворого № 14420). На момент огляду в

хірургічному відділенні МДКЛ, окрім об'єктивних ознак ураження ділянки

лівого плечового суглоба, спостерігався набряк, гіперемія і виражена болючість

при пальпації правого ліктьового та лівого гомілково-ступневого суглобів. У

зв'язку з тяжкістю загального стану дитину переведено у відділення інтенсивної

терапії. Цього ж дня проведено артротомію лівого плечового, правого

ліктьового та лівого гомілково-ступневого суглобів. Одержано гнійний вміст.

Дані лабораторних досліджень. Загальний аналіз крові: гемоглобін –

104 г/л, еритроцити – 3,4×1012/л, лейкоцити – 40,4×109/л, лейкоцитарна формула:

паличкоядерні – 56%, сегментоядерні – 26%, лімфоцити – 16%, моноцити – 2%,

ШОЕ – 14 мм/год. Біохімічні показники крові: загальний білірубін –

7,2 мкмоль/л, непрямий – 6,3 мкмоль/л, сечовина 6,0 ммоль/л, креатинін –

0,079 мкмоль/л, цукор крові 4,2 ммоль/л. Показники коагулограми:

протромбіновий час – 18", протромбіновий індекс – 83,3%, фібриноген – 4,8 г/л,

час рекальцифікації – 1'46". При бактеріологічному дослідженні гнійного

вмісту з лівого плечового суглоба виділено культуру S. epidermidis.

Наступного дня, 30.12.2008 р., у зв'язку з поширенням локального

запального процесу проведено повторне оперативне втручання: розкриття і

дренування гнійних запливів у ділянці лівого плеча та передпліччя. Після

проведених хірургічних маніпуляцій у наступні 2 дні стан дитини залишався

117

стабільно тяжким: утримувався загальноінтоксикаційний синдром,

субфебрильна температура тіла. Набряк м'яких тканин у перифокальних

ділянках оперативних втручань поступово зменшувався. 02.01.2009 р. з'явилося

припухання лівого колінного суглоба. При пункції отримано каламутний вміст

жовтого кольору. Стан дитини стабілізувався, але залишався тяжким. На

такому тлі 07.01.2009 р. загальний стан дитини знову погіршився: температура

тіла підвищилася до фебрильних чисел, з'явився сухий кашель, з'явилися ознаки

дихальної недостатності. При аускультації у нижніх відділах обох легень

вислуховувались дрібноміхурцеві хрипи. ЧД 32–34 на хвилину. При

рентгенологічному дослідженні діагностовано лівобічну полісегментарну

пневмонію. Загальний аналіз крові 07.01.2009 р.: гемоглобін – 92 г/л,

еритроцити – 3,0×1012/л, лейкоцити – 19,8×109/л, лейкоцитарна формула:

еозинофіли – 2%, паличкоядерні – 12%, сегментоядерні – 58%, лімфоцити –

25%, моноцити – 3%, ШОЕ – 57 мм/год.

Через 2 дні після діагностування лівобічної полісегментарної пневмонії,

09.01.2009 р., у дитини з'явилися біль та набряк правого гомілково-ступневого

суглоба. Проведено артропункцію. Отримано гнійний вміст.

Неухильне посилення в динаміці хвороби змін складу сечі (протеїнурія,

гематурія, лейкоцитурія, наявність гіалінових циліндрів) та результати

ультразвукового дослідження нирок були підставою для діагностування у

хворої гострого пієлонефриту.

З 11.01.2009 р. спостерігалося поступове покращення загального стану

дитини, у зв'язку з чим 13.01.2009 р. хвору з відділення реанімації переведено

для подальшого лікування в хірургічне відділення.

Викладені вище численні інвазійні діагностичні та радикальні хірургічні

втручання проводилися у поєднанні з інтенсивною антибактерійною терапією:

цефтріаксон з амікацином – 3 дні; меронем – 8 днів; тієнам у комбінації з

ванкоміцином – 5 днів; фурагін і зінацеф – 7 днів; лінкоміцин – 5 днів;

метронідазол – 7 днів (у максимальних вікових дозах). Перелічені

антибактерійні середники застосовували послідовно. Для профілактики

118

кандидозу щотижня призначали флуконазол. Одночасно проводилася

патогенетична терапія для відновлення сталості внутрішнього середовища:

внутрішньовенне краплинне введення ізотонічних глюкозо-сольових розчинів,

свіжозамороженої плазми, 5% імуноглобуліну людини. Для покращення

окисно-відновних процесів застосовано повторні курси ГБО, полівітаміни

тощо. З метою прискорення локальних репаративних процесів проводилися

фізіотерапевтичні процедури.

Проведеним комплексним лікуванням досягнуто одужання хворої,

відновлення втрачених рухових функцій в уражених суглобах, нормалізацію

показників гемограми і загального аналізу сечі.

Результати проведених досліджень стали передумовою до розроблення

нами алгоритму діагностично-лікувальних заходів для хворих на ВВ дітей.

Згідно з даним алгоритмом при госпіталізації хворого на ВВ визначають

показники, включені у багатофакторну модель прогнозування флегмонозних

уражень (вміст ІЛ-10 у сироватці крові, кількість лейкоцитів у периферійній

крові, ФЧ, вміст КЛБ у нейтрофілах). Підсумовують діагностичні коефіцієнти,

які відповідають величинам кожного з чотирьох показників багатофакторної

моделі. Сумарний бал > +10 балів свідчитиме про високий ризик розвитку

флегмонозних уражень шкіри та підлеглих м'яких тканин. У випадку появи

навіть незначних запальних змін навколо вітрянкових елементів у дітей з

високим ризиком розвитку флегмонозних уражень (сумарний бал > +10)

необхідним є призначення антибактерійної терапії, визначеної протоколами

лікування флегмонозних уражень (Наказ від 30.03.2004 р. № 88-Адм. Про

затвердження Протоколів лікування дітей із спеціальності "Дитяча хірургія").

Препаратами вибору у даному випадку є цефалоспорини ІІІ генерації

(цефтріаксон, цефотаксим 50 мг/кг/д).

Таким чином, проаналізувавши лікування хворих з ускладненим

перебігом ВВ, які знаходились на стаціонарному лікуванні у ЛОІКЛ і МКДЛ,

можна зробити такі висновки. Комплексне лікування пацієнтів з ускладненим

перебігом ВВ передбачає призначення противірусних засобів у поєднанні з

119

антибактерійними середниками. Окрім застосування противірусних засобів з

антибіотиками широкого спектру дії, усі хворі з флегмонозними ураженнями

шкіри та підлеглих м'яких тканих і частина хворих (26,90%) з поверхневими

бактерійними ураженнями шкіри потребували відповідних хірургічних

втручань з розкриттям та дренуванням міжфасціальних гнійних запливів.

Призначенням комплексного лікування (противірусні засоби, антибіотики

широкого спектру дії) у поєднанні з оперативними втручаннями вдалося

досягти повного одужання усіх хворих з ускладненим перебігом ВВ.

Необхідно зазначити, що важливим є насамперед вчасне виявлення ознак

бактерійних уражень шкіри та підлеглих м'яких тканих. У зв'язку з цим,

доцільним є спостереження за хворими упродовж періоду висипань до повного

завершення епітелізації уражених ділянок шкіри та видимих слизових

оболонок. Виявлення навіть незначних запальних змін шкіри навколо елементів

вітрянкових висипань вимагає корекції лікування та призначення

антибактерійних середників.

Матеріали цього розділу висвітлено у публікаціях:

1. Септикопіємія як ускладнення вітряної віспи / Прокопів О.В.,

Мостюк А.І., Прикуда Н.М., Осим Ф.М. // Сучасні інфекції. – 2010. – № 1. –

С. 83–86.

2. Перебіг вітряної віспи у дітей з онкогематологічними захворюваннями

/ Прокопів О.В, Мостюк А.І., Прикуда Н.М., Гайдук І.Б. // Вірусні хвороби.

ВІЛ-інфекція/СНІД: матер. Всеукраїнської науково-практичної конференції з

міжнародною участю і пленуму Асоціації інфекціоністів України (3–4 жовтня

2013 р., Алушта). – Тернопіль: Укрмедкнига, 2013. – С. 138–140.

120

АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕНЬ

На сьогодні ВВ належить чільне місце серед інфекційних хвороб дитячого

віку, що характеризуються повітряно-краплинним механізмом передачі

збудника. В Україні на тлі стабільно високих показників захворюваності на ВВ

упродовж останніх років [3, 4] простежується чітка тенденція до неухильного

почастішання тяжких та ускладнених варіантів перебігу хвороби серед осіб усіх

вікових груп [5–7]. За статистикою, у кожної п'ятої дитини розвиваються

ускладнення [8]. Особливо небезпечною є ВВ для дітей з імунодефіцитами і

онкогематологічними хворобами [74–76], адже рівень ускладнень серед них

сягає 30–50% [45, 61].

Окрім специфічних ускладнень ВВ, спричинених безпосереднім впливом

ВВЗ, особливу увагу привертають бактерійні ускладнення, що розвиваються

внаслідок безпосереднього проникнення патогенних бактерій через

пошкоджені вітрянковими висипаннями ділянки шкіри та слизових оболонок.

Основну роль у виникненні вторинних бактерійних ускладнень відіграють

S. аureus і S. pyogenes [10, 11, 109]. У результаті вторинного інфікування

виникають абсцеси, флегмони, бульозна стрептодермія, стоматити, лімфаденіти

[12, 111]. Однак на тлі порушень фонової реактивності організму може

розвинутися генералізація інфекції із залученням у патологічний процес

окремих органів чи систем [112, 114].

На особливу увагу заслуговують випадки природженої ВВ, яка часто

перебігає у тяжкій, навіть генералізованій (вісцеральній) формі з ураженням

внутрішніх органів, а також високим відсотком летальності (30–50%) [6, 61].

Трансплацентарне ураження плода в першому триместрі вагітності призводить

до розвитку тяжких ембріопатій [84, 85], у таких випадках діти народжуються

із так званим "вітрянковим синдромом" або синдромом "фатальної вітрянки",

летальність у перші дні життя становить 24–30% [13, 86, 87].

Необхідно зазначити, що після перенесеної ВВ збудник залишається

інтегрованим в гангліях спінальних та черепних нервів. При порушеннях

121

імунологічного гомеостазу вірус ВВ може активізуватися й спричинити

клінічно маніфестний ОГ [134, 137].

Значно ускладнює ситуацію погіршення екологічних умов, що з кожним

роком призводить до зниження захисних можливостей організму, збільшення

числа осіб з імунодефіцитами, а також зростання рівня захворюваності серед

дорослого населення, що відповідно підвищує ризик зростання кількості

тяжких форм ВВ та її ускладнень [6, 130, 131].

Оскільки в Україні не проводяться планові профілактичні щеплення проти

ВВ, у найближчі роки марно очікувати позитивних зрушень у плані зниження

рівня захворюваності на цю інфекційну хворобу.

Відтак на сьогодні з точки зору невідкладних потреб практичної медицини

вагоме значення треба надати вивченню різних варіантів клінічного перебігу

ВВ у дітей, з'ясуванню причин розвитку ускладнень, їх імуно-патогенетичного

підґрунтя та оптимізації підходів щодо профілактики та лікування тяжких та

ускладнених форм хвороби.

При вивченні епідеміологічних особливостей ВВ на Львівщині

зауважена тенденція: рівні захворюваності у Львівській області та Україні

загалом збігаються з наявністю ідентичних хвиль, які свідчать про підйоми

та спади захворюваності. З 2001 р. у Львівській області відзначено тенденцію

до зростання рівня захворюваності, яка досягла максимального показника у

2007 р. – 265,8/100 тис. населення. Упродовж 2008–2009 рр. показник

захворюваності на ВВ знижувався. З 2011 р. спостерігалося повторне її

підвищення, середній показник – 261,37/100 тис. населення. Упродовж 2011–

2014 рр. у Львівській області реєструються стабільно високі показники рівня

захворюваності на ВВ.

Вітряна віспа суттєво частіше реєструвалась серед дитячого населення

порівняно з дорослим і становила 83,4% від загальної кількості захворілих.

Упродовж досліджуваного періоду спостерігалася тенденція до зростання

рівня захворюваності на ВВ не лише серед дітей, а й серед дорослих. За роки

122

спостереження відзначено зростання рівня захворюваності серед дітей в 1,5

рази (2001 р. – 799,42/100 тис. населення, 2014 р. – 1193,13/100 тис. населення).

Привернули увагу неоднакові показники рівня захворюваності у різних

районах Львівської області, що можна пов'язати насамперед із щільністю

населення, питомою вагою дітей, що відвідують організовані колективи, а також

географічним розташуванням населених пунктів. Так, рівень захворюваності на ВВ

був значно вищим у містах Львівської області. Середні показники захворюваності у

м. Львові склали 385,7/100 тис. населення порівняно з інтенсивним показниками по

Львівській області – 215,1/100 тис. населення. У м. Стрий рівень захворюваності

становив 438,7/100 тис. населення (у Стрийському районі – 47,8/100 тис.

населення), у м. Дрогобич – 291,9/100 тис. населення (у Дрогобицькому районі –

19,8/100 тис. населення), у м. Самбір – 258,9/100 тис. населення (у Самбірському

районі – 25,7/100 тис. населення).

Встановлено, що упродовж періоду епідеміологічних спостережень

найвищий рівень захворюваності відзначався у Сокальському районі (середній

показник захворюваності – 692,1/100 тис. населення). Найнижчий рівень

захворюваності відзначено лише у 2-х районах області: Старосамбірському із

середніми показниками 14,1/100 тис. населення та Турківському із мінімальною

цифрою в останньому, що склала 12,8/100 тис. населення. Райони з найнижчим

рівнем захворюваності (Старосамбірський і Турківський) знаходяться у гірській

місцевості з відносно невисокою щільністю населення, що й пояснює низькі

показники захворюваності на ВВ на даних територіях.

За період епідеміологічних спостережень середній показник

захворюваності серед міських жителів склав 324,1/100 тис. населення, серед

сільських – 39,3/100 тис. населення. Захворюваність серед міських мешканців

була у 8,2 раза вищою, ніж серед сільських. Упродовж зазначеного періоду

рівень захворюваності серед сільських жителів зріс у 3,2 раза (середній показник

захворюваності у 2000 р. – 20,9/100 тис. населення, у 2014 р. – 67,4/100 тис.

населення).

123

Аналізуючи захворюваність на ВВ за віковою структурою упродовж 2000–

2009 рр. було відзначено найвищий рівень захворюваності серед дітей віком 3–

6 р. з відповідним показником 1739,08 на 100 тис. населення. Наші дані

виявилися співзвучними з роботами інших дослідників [62, 63]. Максимальний

показник захворюваності у даній групі спостерігався у 2007 р. (2528,23/100 тис.

населення) і відповідав високому рівню захворюваності по області в даному

році. Привертає до себе увагу збільшення питомої частки дітей, хворих на ВВ,

віком до 2 років. За період спостережень відзначалася тенденція до поступового

зростання рівня захворюваності у даній віковій групі, а показник

захворюваності збільшився в 1,7 раза (2001 р. – 371,39/100 тис., 2009 р. –

615,51/100 тис. населення).

Упродовж 2010–2014 рр. серед захворілих на ВВ переважали діти віком 5–

9 р., середній показник захворюваності – 1608,91/100 тис. населення.

Спостерігається зростання рівня захворюваності у дітей першого року життя. З

2010 р. по 2014 р. захворюваність у даній віковій групі зросла в 1,2 раза (2010 р.

– 393,41/100 тис. населення, 2014 р. – 473,35/100 тис. населення).

За проведеним аналізом медичних карт стаціонарних хворих з'ясовано, що

за період з 2000–2014 рр. на лікуванні в ЛОІКЛ перебувало 886 хворих на ВВ.

Серед госпіталізованих переважали діти (55,9%). Спостерігається тенденція до

щорічного зростання кількості госпіталізованих хворих. Найбільшу кількість

пацієнтів з ВВ госпіталізовано в 2014 р. – 134, що становить 15,1% від загальної

кількості госпіталізованих хворих за період досліджень. Зростання показника

госпіталізації пов'язане насамперед зі збільшенням в останні роки кількості

хворих з тяжкими та ускладненими формами ВВ.

Серед госпіталізованих в інфекційний стаціонар хворих випадки ВВ з

однаковою частотою реєструвалися впродовж усього року, тому сезонного

розподілу захворюваності на ВВ встановити не вдалося.

Серед госпіталізованих у ЛОІКЛ дітей у 18 хворих (3,6%) діагностовано

легку форму ВВ, у 419 (84,6%) – середньотяжку, у 58 (11,7%) – тяжку.

Найрідше в інфекційний стаціонар зверталися діти з легкими формами ВВ, що є

124

очікуваним, оскільки такі хворі, як правило, лікуються в амбулаторних умовах і

до стаціонару потрапляють переважно за епідеміологічними показами.

Серед госпіталізованих з легкими формами ВВ переважали діти віком 5–

9 р. (1,8%). Клінічна картина легких форм ВВ характеризувалася помірно

вираженими проявами інтоксикаційного синдрому, субфебрильною

температурою, помірною кількістю вітрянкових висипань на шкірних покривах

і волосистій частині голови. Тривалість періоду висипань не перевищувала 3–4

доби.

Серед хворих з середньотяжкими формами хвороби переважали діти віком

1–4 р. (29,5%). Клінічно середньотяжкі форми ВВ проявлялися симптомами

загальної інтоксикації: млявістю, неспокоєм, лабільністю настрою, зниженням

апетиту, порушенням сну. Температура тіла підвищувалася до 39°С і

утримувалася 6–7 днів. На шкірних покривах та волосистій частині голови –

рясні поліморфні елементи висипань: плями, папули, везикули, поодинокі

кірочки. Тривалість періоду висипань – 4–5 діб.

Найчастіше тяжку форму ВВ діагностували у дітей віком 1–4 р. (33,7%).

Привертала увагу вираженість загальноінтоксикаційного синдрому, який

проявлявся неспокоєм, розладами сну, відсутністю апетиту. У 7 дітей на тлі

гарячки розвинулися судоми. Температура тіла сягала до 39,5–40°С, і

утримувалася 7 днів і більше. Візуалізувалися численні рясні вітрянкові

висипання на шкірних покривах і волосистій частині голови. Енантема на

видимих слизових оболонках. Тривалість періоду висипань – 8–9 діб.

За досліджуваний період у ЛОІКЛ на стаціонарному лікуванні перебували

10 дітей (2,0%), хворих на ВВ із супутньою гематологічною патологією. Серед

захворілих переважали діти віком 5–9 р. У 8 дітей (1,6%) ВВ перебігала у легкій

атиповій формі, натомість у 2 дітей (0,4%) розвинулася тяжка генералізована

форма хвороби.

Слід зазначити, що за період досліджень у ЛОІКЛ госпіталізовано 76 дітей,

хворих на ВВ, віком до 1 року, 19 з них у період новонародженості.

125

Особливу увагу привернули випадки природженої ВВ. Упродовж періоду

досліджень природжену ВВ діагностовано у 8 новонароджених дітей. В усіх

дітей хвороба перебігала типово, перші симптоми виникли на 1–8 добу від

моменту народження. У 4 новонароджених розвинулась легка форма, у 3 –

середньотяжка і в однієї новонародженої дитини – генералізована форма

природженої ВВ. За даними наших спостережень, ступінь тяжкості

природженої ВВ значною мірою визначався термінами виникнення перших

проявів хвороби у вагітних. У разі настання пологів у вагітних в період

реконвалесценції ВВ у новонароджених переважали легкі форми хвороби. За

наявності у вагітних під час пологів клінічно маніфестної симптоматики ВВ

істотно більша ймовірність розвитку у новонароджених середньотяжких та

тяжких, навіть генералізованої форм природженої ВВ.

У 163 дітей (32,9%), госпіталізованих у ЛОІКЛ, на тлі ВВ розвинулися

ускладнення. Найбільшу кількість хворих з ускладненим перебігом ВВ

госпіталізовано в ЛОІКЛ у 2014 р. – 26 пацієнтів (16%).

У структурі ускладнень ВВ переважали бактерійні (82,2%). Серед

бактерійних ускладнень домінуюче місце займають ускладнення, що

розвинулися внаслідок безпосереднього проникнення патогенних бактерій

через пошкоджені вітрянковими елементами ділянки шкіри та слизових

оболонок (32,5%): флегмонозні ураження шкіри та підлеглих м'яких тканин

(12,9%), піодермія (6,7%), кон'юнктивіт, блефарит (6,1%), фурункульоз (1,8%),

остеомієліт (0,6%), бешиха (0,6%). Найчастіше флегмони діагностували у дітей

віком 0–1 р. і 1–4 р. Перші клінічні симптоми флегмонозного ураження шкіри

та підлеглих тканин з'являлися на 3–10 день хвороби і супроводжувались

погіршенням загального стану хворих. Фурункульоз найчастіше ускладнив

перебіг ВВ у дітей віком 10–14 р. піодермія – у дітей першого року життя.

Ураження органів дихальної системи (бронхопневмонії, вогнищеві

пневмонії) діагностовано у 44 хворих (27,0%). Найчастіше хворіли діти вікових

груп 0–1 р. і 1–4 р. Ускладнення, як правило, розвинулися на 4–10 добу

126

хвороби. Клінічна картина характеризувалась ознаками загальної інтоксикації,

кашлем і проявами дихальної недостатності.

Спостерігалися й інші бактерійні ускладнення, зокрема гнійний отит

(6,1%), флегмонозний апендицит (4,3%), лакунарний тонзиліт (3,9%),

пієлонефрит (3,1%), шийний лімфаденіт (1,8%), ерозивний гастродуоденіт

(1,2%), гнійний менінгіт (1,2%), остеомієліт (0,6%).

До групи хворих з неврологічними ускладненнями включено 29 дітей

(17,8%), з них в 11 хворих (6,7%) розвинулась енцефалітична реакція, у 18

хворих (11,0%) – мозочкова форма енцефаліту. Прояви енцефалітичної реакції

виникали, як правило, у період висипань на висоті інтоксикації і

характеризувалися короткочасним пригніченням свідомості, судомами,

швидкоминучими вогнищевими неврологічними розладами. Вітрянковий

енцефаліт, як правило, розвивався у дітей віком 3–6 р. і 7–14 р. Перші прояви

енцефаліту спостерігали на етапі спаду клінічних симптомів ВВ на 7–9 добу

хвороби у пацієнтів з середньотяжкою або тяжкою формами ВВ. Домінуючою

симптоматикою вітрянкового енцефаліту в усіх хворих була гостра мозочкова

атаксія, яка проявлялася порушенням ходи, тремором рук, головокружінням.

Численні дослідження підтверджують взаємозв'язок між рівнем цитокінів у

сироватці крові та клінічними особливостями перебігу інфекційних хвороб

[193–195]. При визначенні вмісту ФНП-α та ІЛ-10 у сироватці крові дітей,

хворих на ВВ, нами було виявлено різноспрямовані зрушення в досліджуваних

показниках залежно від клінічної форми та варіанту перебігу хвороби.

У групі дітей з легкими формами ВВ, неускладненим перебігом на 2–6

добу хвороби відзначали підвищення вмісту ФНП-α (16,195 (12,06–34,15)

[14,39–21,43] пг/мл), спостерігалася статистично значуща різниця порівняно з

показниками групи контролю (11,59 (8,48–14,24) [9,68–12,82] пг/мл; р<0,001).

До 8–12 дня хвороби вміст ФНП-α знижувався (11,195 (8,24–18,02) [10,01–13,4]

пг/мл) і значення його не відрізнялися від показників у групі контролю (11,59

(8,48–14,24) [9,68–12,82] пг/мл). Спостерігалася статистично значуща різниця

між показниками ФНП-α в динаміці (р<0,05). Показники вмісту ІЛ-10 у даній

127

групі не відрізнялися від значень у групі контролю (27,32 (19,42–29,88) [22,56–

29,02] пг/мл) ні на початку хвороби (2–6 доба) (27,68 (18,02–32,06) [22,54–

29,375] пг/мл), ні при повторному дослідженні на 8–12 добу (28,715 (18,04–

30,92) [24,7–29,5] пг/мл). У групі дітей з середньотяжкими формами ВВ,

неускладненим перебігом на 2–6 добу хвороби спостерігалось підвищення

вмісту ФНП-α (74,11 (24,26–493,82) [44,12–148,11] пг/мл) порівняно з

показниками групи контролю (11,59 (8,48–14,24) [9,68–12,82] пг/мл; р<0,001). В

подальшому, на 8–12 добу, вміст даного цитокіну знижувався (22,06 (9,16–

124,28) [12,04–42,75] пг/мл), хоч залишався помірно, але значуще підвищеним

порівняно з показниками групи контролю (р=0,0019). Спостерігалася

статистично значуща різниця між показниками в динаміці (р<0,05). Вміст ІЛ-10

на початку хвороби підвищувався незначно (28,76 (19,88–34,01) [26,52–29,99]

пг/мл), статистично значущої різниці порівняно з показниками групи контролю

не прослідковувалось (27,32 (19,42–29,88) [22,56–29,02] пг/мл; р=0,079). На 8–

12 добу хвороби вміст ІЛ-10 знижувався (28,04 (20,18–32,96) [24,96–29,73]

пг/мл), спостерігалася статистично значуща різниця між показниками в

динаміці (р<0,05). Високі показники прозапального цитокіну ФНП-α в дебюті

хвороби у групах дітей з легкими та середньотяжкими формами ВВ,

неускладненим перебігом свідчать про активацію клітинних факторів імунітету

і противірусного захисту з розвитком запальної реакції у відповідь на

присутність вірусу.

У групі дітей з поверхневими бактерійними ураженнями шкіри на 2–6

добу хвороби виявлено тенденцію до наростання вмісту ФНП-α (77,415 (7,08–

590,62) [29,04–112,05] пг/мл). Спостерігалася статистично значуща різниця

порівняно з показниками групи контролю (р<0,001). До 8–12 доби вміст

досліджуваного цитокіну підвищувався (86,7 (6,92–403,46) [43,21–132,42]

пг/мл), хоча статистично значущої різниці порівняно з вихідним рівнем не

прослідковувалось (р=0,06). Спостерігалася статистично значуща різниця

порівняно з показниками групи контролю (р<0,001) і показниками групи з

середньотяжкими формами, неускладненим перебігом (р<0,001). Окрім того, на

128

2–6 добу хвороби виявлено високий вміст ІЛ-10 (81,73 (36,54–214,19) [72,11–

92,43] пг/мл), спостерігалася статистично значуща різниця порівняно з

показниками у групі контролю (27,32 (19,42–29,88) [22,56–29,02] пг/мл;

р<0,001), а також з показниками у групі з середньотяжкими формами ВВ,

неускладненим перебігом (28,76 (19,88–34,01) [26,52–29,99] пг/мл); р<0,001).

На 8–12 добу хвороби показники ІЛ-10 утримувалися на високому рівні (89,19

(49,16–208,72) [79,96–96,61] пг/мл) порівняно з показниками групи контролю

(27,32 (19,42–29,88) [22,56–29,02] пг/мл; р<0,001) і групи з середньотяжкими

формами без ускладнень (28,04 (20,18–32,96) [24,96–29,73] пг/мл; р<0,001).

Спостерігалася статистично значуща різниця між показниками в динаміці

(р<0,05).

У групі дітей з флегмонозними ураженнями шкіри та підлеглих м'яких

тканин на 2–6 добу хвороби виявлено високий вміст обох цитокінів. Рівень

ФНП-α підвищувався до 96,89 (19,46–740,39) [70,13–216,14] пг/мл,

спостерігалася статистично значуща різниця порівняно з показниками групи

контролю (р<0,001). На 8–12 добу хвороби рівень ФНП-α продовжував

наростати (214,92 (80,92–775,55) [120,52–270,96] пг/мл) порівняно з вихідним

рівнем (96,89 (19,46–740,39) [70,13–216,14] пг/мл). Спостерігалась статистично

значуща різниця порівняно з показниками групи з середньотяжкими формами

ВВ, неускладненим перебігом (р<0,001), групи контролю (р<0,001), а також між

показниками в динаміці (р<0,05). На початку хвороби у даній групі відзначався

також високий рівень ІЛ-10 (124,73 (58,34–246,54) [91,02–185,46] пг/мл)

порівняно з показниками групи контролю (27,32 (19,42–29,88) [22,56–29,02]

пг/мл; р<0,001) та показниками групи з середньотяжкими формами ВВ,

неускладненим перебігом (28,04 (20,18–32,96) [24,96–29,73] пг/мл; р<0,001). До

8–12 доби вміст ІЛ-10 продовжував наростати (162,42 (96,43–284,16) [132,96–

248,14] пг/мл), спостерігалася статистично значуща різниця порівняно з

показниками групи контролю (27,32 (19,42–29,88) [22,56–29,02] пг/мл; р<0,001),

групи з середньотяжкими формами ВВ, неускладненим перебігом (28,04 (20,18–

32,96) [24,96–29,73] пг/мл; р<0,001), а також між показниками в динаміці

129

(р<0,05). Високий вміст ФНП-α на початку хвороби з тенденцією до зростання

його рівня в динаміці є не лише показником активності запального процесу, а й

чинником, що визначає тяжкість перебігу хвороби. Підвищення вмісту ІЛ-10

свідчить про активацію антитілозалежних факторів імунітету, пригнічення

функцій моноцитарно-макрофагальної системи, яка відіграє ключову роль у

розвитку і регуляції природженого та адаптивного імунітету.

Не менш цікаве на нашу думку, є вивчення фагоцитарної ланки імунітету

у хворих на ВВ. Численні дослідження підтверджують діагностичну та

прогностичну цінність визначення показників фагоцитозу для прогнозування

розвитку вторинних бактерійних ускладнень [165, 166].

Ми визначали показники фагоцитарної активності нейтрофілів у хворих на

ВВ при поступленні їх до стаціонару. Аналізуючи отримані результати у групі

дітей з легкими формами хвороби, неускладненим перебігом, виявлено, що

вони не відрізнялися від аналогічних показників у дітей з групи контролю.

Показники фагоцитарної активності нейтрофілів у дітей з середньотяжкими

формами хвороби, неускладненим перебігом характеризувалися зниженням

вмісту КЛБ (82,6 (72,4–91,2) [77,5–87,4]%) і ЦХККЛБ (118,9 (101,8–144,5)

[109,6–124,2] у.о.), виявлено статистично значущу різницю порівняно з

показниками групи контролю, (р<0,001).

Проте у групі дітей з поверхневими бактерійними ураженнями шкіри

виявлено зростання рівня усіх показників фагоцитарної активності нейтрофілів:

ФІ – (65,65(60,65–82,6)[62,6–75,1]%), ФЧ – (5,7 (4,3–7,6) [5,2–6,3]), НСТ-тест –

(25,95 (18,2–28,6) [21,6–27,2]%), ЦХКНСТ – (34,6 (26,9–38,3) [31,3–36,5] у.о.),

КЛБ – (96,45 (90,9–104,1) [93,6–99,8]%), ЦХККЛБ – (177,5 (145,8–199,4) [172,1–

186,4] у.о.). Прослідковувалася статистично значуща різниця порівняно з

показниками групи контролю і групи з середньотяжкими формами хвороби без

ускладнень (р<0,001). Підвищення показників НСТ-тесту та ЦХКНСТ свідчить

про значну активізацію кисень-залежних метаболічних процесів, характерних

для гострих бактерійних запальних процесів. Збільшення вмісту КЛБ у

нейтрофілах – про достатній мікробоцидний потенціал нейтрофільних

130

фагоцитів за умов проникнення в організм патогенних бактерій. Отримані у

даній групі результати показників фагоцитарної активності нейтрофілів

прогностично сприятливі в плані локалізації патологічного процесу у разі

розвитку бактерійних ускладнень при вітряній віспі у дітей.

У групі з флегмонозними ураженнями шкіри та підлеглих м'яких тканин

показники фагоцитарної активності нейтрофілів знижувалися: ФІ – (44,1(39,6–

47,8)[41,2–46,3]%), ФЧ – (3,1 (2,4–4,4) [2,8–3,4]), НСТ-тест – (14,9 (12,4–16,8)

[13,8–15,8]%), ЦХКНСТ – (18,9 (18,1–21,4) [18,4–20,1] у.о.), КЛБ – (71,2 (68,2–

82,1) [69,6–72,4]%), ЦХККЛБ – (97,2 (82,1–118,6) [94,3–100,6] у.о.).

Прослідковувалася статистично значуща різниця порівняно з показниками

групи контролю і групи з середньотяжкими формами без ускладнень (р<0,001).

Зниження показників ФІ та ФЧ з одночасним зниженням вмісту в нейтрофілах

КЛБ свідчить про виснаження інтралейкоцитарних мікробоцидних систем,

обмежені потенційні можливості кисень-залежних метаболічних процесів.

Клінічним віддзеркаленням порушень неспецифічних механізмів захисту на

втілення патогенних бактерій є схильність до поширення локального

патологічного процесу. Відтак закономірно, що розвиток флегмонозних

уражень при ВВ у дітей асоціюється зі значними розладами функціональної

спроможності нейтрофілів.

Результати загального аналізу крові були такими. У групі дітей з легкими

формами ВВ, неускладненим перебігом кількість лейкоцитів утримувалася в

межаж 4,2–9,0×109/л (медіана 5,45×109/л). Спостерігалася статистично значуща

різниця порівняно з показниками групи контролю і груп з ускладненим

перебігом ВВ (р<0,05). Показники ШОЕ не перевищували 2–16 мм/год (медіана

9,5 мм/год), статистично значуща різниця порівняно з показниками групи

контролю і групи з флегмонозними ураженнями шкіри та підлеглих м'яких

тканин (р<0,05). При середньотяжких формах ВВ, неускладненому перебігу

лейкоцити утримувалася в межах від 3,8×109/л до 10,7×109/л (медіана 7×109/л

Г/л), ШОЕ – від 3 мм/год до 18 мм/год (медіана 10 мм/год). Спостерігалася

статистично значуща різниця порівняно з показниками групи контролю і груп з

131

поверхневими бактерійними ураженнями шкіри і флегмонозними ураженнями

шкіри та підлеглих м'яких тканин (р<0,001). ШОЕ – в межах 3–18 мм/год

(медіана 10 мм/год); статистично значуща різниця порівняно з показниками

групи контролю та групи з флегмонозними ураженнями шкіри та підлеглих

м'яких тканин (р<0,001). У групі з поверхневими ураженнями шкіри в

загальному аналізі крові кількість лейкоцитів коливалась від 6×109/л до

34×109/л (медіана 9,7×109/л); статистично значуща різниця порівняно з

показниками групи контролю і групи з флегмонозними ураженнями шкіри та

підлеглих м'яких тканин (р<0,05). Показники ШОЕ утримувались в межах від 4

мм/год до 34 мм/год (медіана 10 мм/год); статистично значуща різниця

порівняно з показниками групи контролю та групи з флегмонозними

ураженнями шкіри та підлеглих м'яких тканин (р<0,001). Привертали увагу

зміни в загальному аналізі крові у групі дітей з флегмонозними ураженнями

шкіри та підлеглих м'яких тканин: кількість лейкоцитів коливалась від

12,3×109/л до 40,2×109/л (медіана 22,6×109/л). Спостерігалася статистично

значуща різниця порівняно з показниками групи контролю та інших груп

зіставлення (р<0,001). Рівень ШОЕ підвищувався до 14–60 мм/год (медіана 27

мм/год); статистично значуща різниця з показниками групи контролю та інших

груп зіставлення (р<0,001).

При проведенні бактеріологічних досліджень отримали такі результати. У

групі дітей з бактерійними ураженнями шкіри у 14 із 26 обстежених хворих

(53,8%) з гнійного вмісту ділянок ураження виділено патогенні бактерії:

S. pyogenes – у 7 хворих, S. aureus – у 5, S. aureus i Ps. aeruginosa – у 2-х хворих.

У групі дітей з флегмонозними ураженнями шкіри та підлеглих м'яких тканин

патогенні бактерії з гнійного вмісту флегмонозних уражень виділено у 12 із 19

обстежених (63,2%): S. aureus і S. pyogenes – 7 хворих, S. aureus і C. albicans – у

1 хворого, S. aureus – у 2 хворих, S. еpidermidis – у 2 хворих.

Враховуючи тенденцію до щорічного зростання кількості хворих з

тяжкими формами та ускладненим перебігом ВВ, ми вважали доцільним

прогнозувати тяжкий перебігу та розвиток ускладнень ВВ.

132

Першим етапом наших досліджень було прогнозування ускладненого

перебігу ВВ за показниками вмісту у сироватці крові досліджуваних нами

цитокінів. Послідовним методом Вальда було визначено порогові точки, при

перевищенні яких досягалася найвища точність прогнозу тяжкості перебігу ВВ

і розвитку ускладнень. Для цього групу із 84 дітей, хворих на ВВ, було

розділено на дві підгрупи: з неускладненим (n=39) і з ускладненим перебігом

ВВ (n=45). Згідно з отриманими результатами найбільш демонстративним

показником для диференціації між групами з неускладненим і ускладненим

перебігом ВВ виявився вміст ІЛ-10. Так в об'єднаній групі з неускладненим

перебігом найвищий рівень цього цитокіну становив 34,01, а у групі з

поверхневими бактерійними ураженнями шкіри – 36,54. Встановлення

порогового рівня 35 забезпечило 100% чутливість і специфічність. Натомість

показники вмісту ФНП-α були недостатньо показовими. Визначення порогової

точки 40, за умови перевищення якої значуще зростає ризик виникнення

ускладнень (p<0,01), забезпечило чутливість 75,6%, а специфічність – 56,4%.

Такі відносно непогані показники були обумовлені включенням у групу з

неускладненим перебігом ВВ дітей з легкою формою захворювання (з

низькими значеннями вмісту ФНП-α), а в групу з ускладненим перебігом –

дітей з флегмонозними ураженнями шкіри та підлеглих м'яких тканин (з

високими значеннями вмісту ФНП-α), адже показники рівня ФНП-α у групах з

середньотяжкими формами ВВ, неускладненим перебігом і групою з

поверхневими бактерійними ураженнями шкіри статистично значуще не

відрізнялися. Встановлено також порогове значення коефіцієнта

співвідношення ФНП-α/ІЛ-10, однак при пороговому значенні 2,0 чутливість

критерію становила 82,2%, а специфічність лише 43,6% (p=0,016).

У подальшому прогностичну цінність вказаних критеріїв було оцінено за

методом S. Kullback, оскільки він характеризує середній ступінь наближення

суми діагностичних коефіцієнтів до діагностичного порогу за рахунок

критерію, що розглядається. Згідно з отриманими результатами найбільш

інформативним критерієм виявився рівень ІЛ-10 (10,636). Внаслідок низької

133

точності показники рівня ФНП-α (0,959) та індексу співвідношення ФНП-α/ІЛ-

10 (0,710) були менш інформативними.

Однак, враховуючи порівняно малий обсяг вибірки, що може не повністю

віддзеркалювати популяційні коливання показника, а також неточність

вимірювань, ми знизили рівень ІЛ-10 до 30. Оскільки при прогнозуванні

ускладнень пріоритетним є настороженість у сумнівних випадках, це збільшить

надійність добору групи ризику для ретельного нагляду та призначення

відповідного лікування. Чутливість у цьому випадку становила 100%,

специфічність – 79,5%. Для поліпшення точності у сумнівних випадках (рівень

ІЛ-10 від 30 до 40) необхідно враховувати також показники вмісту ФНП-α та

коефіцієнта ФНП-α/ІЛ-10 з обчисленням балів за Вальдом. Отримання

сумарного бала > -10 буде вказувати на високий ризик розвитку ускладнень та

необхідність відповідного ведення пацієнтів. Дискримінантний покроковий

аналіз засвідчив, що при обраних порогових точках усі три параметри є

незалежними предикторами виникнення ускладнень. На даній вибірці при

пороговому значенні -10 такий індекс засвідчив чутливість 100%, а

специфічність 97,4%.

Отримані результати вказують на те, що підвищення вмісту ФНП-α і ІЛ-10

у сироватці крові на початку хвороби свідчитиме про високий ризик розвитку

бактерійних уражень шкіри у хворих на ВВ дітей.

Наступним етапом нашого дослідження було прогнозування ускладненого

перебігу ВВ з урахуванням показників вмісту досліджуваних цитокінів,

показників фагоцитарної активності нейтрофілів, загального аналізу крові.

Враховуючи те, що значну частку дітей з вираженою клінічною картиною

ускладнень госпіталізовували у хірургічне відділення МДКЛ, ми вважали за

доцільне порівняти результати досліджуваних показників у дітей,

госпіталізованих первинно у хірургічне відділення, з аналогічними

показниками дітей, госпіталізованих в інфекційний стаціонар. Для цього усіх

хворих з ускладненим перебігом ВВ (n=45) ми поділили на 2 групи: хворі, які

поступали безпосередньо в хірургічне відділення МДКЛ з клінічно вираженими

134

бактерійними ускладненнями ВВ (n=20; 7 хворих з поверхневими бактерійними

ураженнями шкіри і 13 – з флегмонозними ураженнями шкіри та підлеглих

м'яких тканин) і хворі, госпіталізовані в ЛОІКЛ (n=25; 19 дітей з поверхневими

бактерійними ураженнями шкіри і 6 – з флегмонозним ураженнями шкіри та

підлеглих м'яких тканин). При порівнянні досліджуваних показників у групах

зіставлення виявлено статистично значущу різницю стосовно таких показників:

ІЛ-10, ШОЕ, ФІ, ФЧ, НСТ-тесту, ЦХКНСТ, КЛБ, ЦХККЛБ. Проте отримані

результати достатньо коректно не віддзеркалювали залежність між значеннями

досліджуваних показників та сформованими бактерійними ускладненнями, а

більшою мірою нагадували таблицю відмінностей між показниками у групах

дітей з поверхневими бактерійними ураженнями шкіри і флегмонозними

ураженнями шкіри та підлеглих м'яких тканин, що можна пояснити

переважанням кількості пацієнтів з флегмонозними ураженнями шкіри та

підлеглих м'яких тканин у групі дітей, госпіталізованих безпосередньо в

хірургічне відділення.

Відтак для подальшого дослідження було застосовано двофакторний

дисперсійний аналіз, де залежними змінними були досліджувані лабораторні

критерії, а незалежними – глибина ураження і швидкість розвитку ускладнень.

У результаті проведеного аналізу було встановлено, що всі досліджувані

критерії, за винятком ФНП-α, засвідчили високо значущий незалежний зв'язок

із глибиною ураження, а лише показники ІЛ-10 і КЛБ мали також значущий

зв'язок із наявністю уражень на час забору крові.

Наступним етапом нашого дослідження було порівняння показників ІЛ-10 і

КЛБ у групах дітей, беручи до уваги глибину ураження (поверхневі бактерійні

ураження шкіри або флегмонозні ураженнями шкіри та підлеглих м'яких

тканин) та швидкість виникнення ускладнень (групи дітей, які спочатку

поступали в інфекційний стаціонар і групи дітей зі сформованими

ускладненнями, які потребували хірургічного втручання). Сформовано 4 групи

зіставлення: 1 – діти з поверхневими бактерійними ураженнями шкіри,

госпіталізовані в інфекційний стаціонар; 2 – діти з поверхневими бактерійними

135

ураженнями шкіри, госпіталізовані безпосередньо у хірургічне відділення

МДКЛ; 3– діти з флегмонозними ураженнями шкіри та підлеглих м'яких

тканин, госпіталізовані в інфекційний стаціонар; 4 – діти з флегмонозними

ураженнями шкіри та підлеглих м'яких тканин, госпіталізовані в хірургічне

відділення МДКЛ. У результаті проведеного аналізу встановлено, що найвищий

рівень ІЛ-10 (139,57 (62,02–246,54) [108,34–185,46] пг/мл) і найнижчі показники

вмісту КЛБ (71,1 (68,4–76,4) [69,6–72,1]%), виявлено у групі дітей з

флегмонозними ураженнями шкіри та підлеглих м'яких тканин,

госпіталізованих безпосередньо в хірургічне відділення МДКЛ (4-а група).

Логічним продовженням нашого аналізу стало визначення предикторів

розвитку флегмонозних уражень шкіри та підлеглих м'яких тканин. З цією

метою ми застосували багатофакторний дискримінантний аналіз, кінцева

модель якого включає 7 показників, які значуще залежали від глибини

ураження: ФНП-α, ІЛ-10, лейкоцити, ШОЕ, ФІ, ФЧ, НСТ-тест і КЛБ. Показники

ЦХКНСТ, і ЦХККЛБ не увійшли в модель дослідження. При проведенні даного

аналізу з'ясовано, що незалежними предикторами прогнозування розвитку

флегмонозних уражень шкіри та підлеглих м'яких тканин при ВВ у дітей є всі 7

вищезазначених показників. Адже чутливість і специфічність такої моделі в

межах даної групи сягає 100%. Слід зазначити, що високочутливими та

високоспецифічними незалежними критеріями виявились КЛБ (чутливість і

специфічність 100%), ФЧ (чутливість 94,7%, специфічність 100%), лейкоцити

(чутливість 89%, специфічність 92,3%).

При проведенні дискримінантного аналізу в межах групи хворих, яких

було госпіталізувано первинно в інфекційний стаціонар, кінцева модель

дослідження включала лише 4 показники: ІЛ-10, лейкоцити, ФЧ, КЛБ. Згідно з

проведеним аналізом усі 4 критерії є незалежними предикторами

прогнозування розвитку флегмонозних уражень шкіри та підлеглих м'яких

тканин при ВВ у дітей, адже чутливість і специфічність показників у межах

даної групи становить 100%.

136

Послідовним методом Вальда було визначено порогові точки, при

перевищенні яких досягалася найвища точність прогнозу розвитку

флегмонозних уражень шкіри та підлеглих м'яких тканин. Для цього групу із 45

хворих з ускладненим перебігом ВВ було розділено на дві підгрупи: перша –

хворі з поверхневими бактерійними ураженнями шкіри (n=26); друга – хворі з

флегмонозними ураженнями шкіри та підлеглих м'яких тканин (n=19). На

основі отриманих результатів складено діагностичну таблицю, в якій

представлені порогові точки та діагностичні коефіцієнти для кожного критерію,

які є незалежними предикторами прогнозу розвитку флегмонозних уражень

шкіри та підлеглих м'яких тканин при ВВ у дітей. При сумації останніх

вираховується прогностичний індекс, залежно від значення якого можна

прогнозувати ускладнений перебіг ВВ з розвитком флегмонозних уражень

шкіри та підлеглих тканих.

При застосуванні створеної нами таблиці для прогнозування розвитку

флегмонозних уражень шкіри та підлеглих м'яких тканин при ВВ на незалежній

групі (n=26) при обраних порогових точках для кожного з критеріїв, які

увійшли у модель прогнозування та виборі порогової точки 0, такий індекс

засвідчив чутливість – 85,71%, специфічність – 73,68%.

Викликає зацікавленість група пацієнтів з флегмонозними ураженнями

шкіри та підлеглих м'яких тканин, яким проводилися неодноразові хірургічні

втручання. Незважаючи на їх малу кількість (n=3), аналіз досліджуваних

показників у даній групі показав, що рівень ФНП-α у них був істотно вищим –

(321,9 (218,32–749,39) пг/мл) порівняно з показниками у групі з флегмонозними

ураженнями шкіри та підлеглих м'яких тканин (96,89 (19,46–740,39) пг/мл). Це

дає підстави вважати, що рівень понад 200 пг/мл є прогностично

несприятливим чинником і вимагає більш ретельного нагляду за такими

хворими.

Проаналізовано лікування хворих на ВВ, які знаходились на лікуванні в

ЛОІКЛ та МДКЛ упродовж 2000–2014 рр. Пацієнтам з легкими і

середньотяжкими формами ВВ, неускладненим перебігом призначали лише

137

патогенетичні та симптоматичні засоби (антигістамінні, жаропонижаючі

препарати), за винятком 8 хворих з фоновими онкогематологічними хворобами,

які отримували противірусний засіб ацикловір з моменту поступлення до

стаціонару.

Комплексна терапія хворих з ускладненим перебігом ВВ передбачала

призначення, окрім противірусних засобів, ще й антибактеріальних середників.

Пацієнти з поверхневими бактерійними ураженнями шкіри, слизових

оболонок ротової порожнини та окремих чітко відмежованих ділянок підлеглих

м'яких тканин приймали ацикловір у поєднанні антибактерійними засобами з

груп напівсинтетичних пеніцилінів (аугментин), цефалоспоринів ІІІ–ІV

покоління (цефотаксим, цефтріаксон, цефоперазон, цефодокс), аміноглікозидів

ІІІ покоління (амікацин), макролідів (азитроміцин). Тривалість курсу

антибіотикотерапії залежала від характеру ускладнень і тяжкості стану хворого.

Комбінацію ацикловіру у поєднанні з антибіотиками призначено 21

хворому (80,8%) з поверхневими бактерійними ураженнями шкіри.

Монотерапію лише антибіотиками отримували 5 хворих (19,2%), оскільки на

момент поступлення до стаціонару у них спостерігалося регресування проявів

ВВ (висипання на стадії кірочок), а тяжкість стану була обумовлена

вираженими клінічними ознаками бактерійних ускладнень. 7 пацієнтів (26,9%)

з абсцедуючими фурункулами і підшкірними абсцесами були переведені в

хірургічне відділення МДКЛ для проведення хірургічних втручань.

Усім хворим з флегмонозними ураженнями різних ділянок тіла

проводилися хірургічні втручання на тлі інтенсивної антибактерійної терапії.

Трьом пацієнтів з множинними флегмонозними уражень різних ділянок тіла

проводили неодноразові оперативні втручання.

У лікуванні хворих з флегмонозними ураженнями шкіри та підлеглих

м'яких тканин найчастіше застосовували антибіотики з груп напівсинтетичних

пеніцилінів (аугментин, амоксиклав), цефалоспоринів ІІІ покоління

(цефтріаксон), карбопенемів (тієнам), аміноглікозидів ІІІ покоління (амікацин),

макролідів (азитроміцин), лінкозамідів (лінкоміцин). Найбільш поширеною

138

комбінацією антибіотиків були цефалоспорини + аміноглікозиди, які

призначили 14 хворим (74,7%). Окрім того, 3 хворих (15,8%) отримували

комбінацію з напівсинтетичних пеніцилінів (аугментин, амоксиклав) +

аміноглікозидів ІІІ покоління (амікацин), 1 хворий (5,3%) – з карбапенемів

(тієнам) + лінкозамідів (лінкоміцин), 1 хворому (5,3%) призначали лише

цефалоспорини ІІІ покоління (цефтріаксон). Метронідазол у поєднанні з

антибіотиками отримували 7 пацієнтів (36,8%). У всіх випадках антибіотики

призначалися за віковими дозами.

Проведеним комплексним лікуванням (ацикловір, антибіотики широкого

спектру дії) у поєднанні з оперативними втручаннями вдалося досягти повного

одужання усіх хворих з ускладненим перебігом ВВ.

Комплексна оцінка клінічних та лабораторних показників хворих на ВВ

дітей дала змогу створити діагностичний алгоритм для прогнозування розвитку

флегмонозних уражень шкіри та підлеглих м'яких тканин у день госпіталізації

пацієнтів до стаціонару. Широке впровадження його у клінічну практику

уможливить прогнозування розвитку глибоких флегмонозних ускладнень при

вітряній віспі у дітей на доклінічному етапі їх маніфестації з метою вчасного

призначення комплексної терапії (ацикловір у поєднанні з антибактерійними

засобами), спрямованої на попередження прогресування бактерійних

ускладнень.

139

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі на основі багаторічних клініко-епідеміологічних

спостережень та аналізу результатів цілеспрямовано проведених досліджень

вивчено імуно-патогенетичні механізми формування різних за ступенем

тяжкості клінічних форм і варіантів перебігу вітряної віспи та удосконалено

прогнозування розвитку бактерійних ускладнень при вітряній віспі у дітей.

1. Результати проведених нами епідеміологічних спостережень у

Львівській області упродовж 2000–2014 рр. свідчать про хвилеподібну

динаміку захворюваності на вітряну віспу з підвищенням її у 2007 та 2011

роках. У 83,4% випадків вітряна віспа реєструється серед дітей з найвищими

показниками у віковій групі 5–9 років (1608,91 на 100 тис. населення).

2. Серед госпіталізованих хворих на вітряну віспу переважають діти

(55,9%), зокрема вікової групи 1–4 роки (33,7%). У групі дітей віком до 1 року

частка захворілих на природжену вітряну віспу склала 10,5%. Середньотяжкі

форми хвороби розвинулись у 84,6%, тяжкі – в 11,7%, легкі – у 3,6%.

Ускладнений перебіг вітряної віспи діагностовано у 32,9% хворих, найчастіше

серед дітей першого року життя (22,1%) і 1–4 роки (28,2%). У структурі

ускладнень переважають бактерійні (82,2%): ураження шкіри, підлеглих м'яких

тканин і слизових оболонок (32,5%), органів дихання (27,0%) та інші бактерійні

ускладнення (22,7%).

3. У хворих на вітряну віспу дітей вміст прозапального ФНП-α та

протизапального ІЛ-10 цитокінів у сироватці крові змінюється залежно від

клінічної форми та варіанту перебігу хвороби. При середньотяжких формах

вітряної віспи з неускладненим перебігом констатовано підвищення вмісту

лише ФНП-α на 2–6 добу хвороби (р<0,001) з нормалізацією його в динаміці на

9–12 добу. У групах дітей з ускладненим перебігом вітряної віспи виявлено

одночасне підвищення вмісту обох цитокінів (р<0,001) на 2–6 добу хвороби. У

динаміці (9–12 доба) при поверхневих бактерійних ураженнях шкіри вміст

досліджуваних цитокінів утримувався підвищеним (р<0,001), при

140

флегмонозних ураженнях шкіри та підлеглих м'яких тканин продовжував

наростати (р<0,001).

4. Варіанти перебігу бактерійних ускладнень у дітей, хворих на вітряну

віспу, значною мірою детерміновані фагоцитарною активністю нейтрофілів.

Розвиток поверхневих бактерійних уражень шкіри, слизових оболонок та

окремих чітко відмежованих ділянок підлеглих м'яких тканин асоціюється з

підвищенням показників фагоцитарної активності нейтрофілів: ФІ, ФЧ, НСТ-

тесту, ЦХКНСТ, КЛБ, ЦХККЛБ (р<0,001), що свідчить про адекватність

саногенних механізмів неспецифічного захисту. Зниження фагоцитарної

активності нейтрофілів (р<0,001) сприяє генералізації інфекції з розвитком

флегмонозних уражень шкіри та підшкірних м'яких тканин.

5. Прогностичним критерієм розвитку бактерійних ускладнень шкіри та

підлеглих м'яких тканин у хворих на вітряну віспу дітей є одночасне

підвищення вмісту ФНП-α і ІЛ-10 у сироватці крові на 2–6 добу хвороби.

6. Незалежними предикторами прогнозування розвитку флегмонозних

уражень шкіри та підлеглих м'яких тканин у хворих на вітряну віспу дітей є

показники вмісту інтерлейкіну-10 у сироватці крові, кількості лейкоцитів у

периферійній крові, фагоцитарного числа, вмісту катіонних лізосомальних

білків у нейтрофілах. Створена на основі дискримінантного покрокового

аналізу багатофакторна модель дозволяє з високою точністю передбачити

розвиток флегмонозних уражень шкіри та підлеглих м'яких тканин і вчасно

призначити комплексну терапію, спрямовану на попередження їх

прогресування.

7. У хворих на вітряну віспу дітей з високим ризиком розвитку

флегмонозних уражень шкіри та підлеглих м'яких тканин (перевищення

сумарного бала +10) при виявленні навіть незначних запальних змін навколо

вітрянкових елементів доцільним є призначення антибактерійної терапії,

визначеної протоколами лікування флегмонозних уражень шкіри.

141

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою прогнозування бактерійних ускладнень у хворих на вітряну

віспу дітей рекомендовано визначати вміст прозапального ФНП-α та

протизапального ІЛ-10 цитокінів у сироватці крові на 2–6 добу хвороби.

Одночасне підвищення обох показників свідчить про високу ймовірність

розвитку бактерійних ускладнень.

2. Для прогнозування розвитку флегмонозних уражень шкіри та

підлеглих м'яких тканин у хворих на вітряну віспу дітей рекомендовано

застосування діагностичної таблиці, за допомогою якої розраховується

прогностичний індекс шляхом визначення чотирьох лабораторних показників

(вміст ІЛ-10 у сироватці крові, кількість лейкоцитів у периферійній крові, ФЧ,

вміст КЛБ у нейтрофілах). При перевищенні сумарного бала +10 доцільним є

призначення антибактерійної терапії за умови виявлення у них навіть

незначних запальних змін навколо вітрянкових елементів.

142

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

1. Романенко Т.А. Досвід вакцинопрофілактики вітряної віспи в країнах світу

/ Т.А. Романенко, Ю.А. Лигіна // Профілактична медицина. – 2013. – № 1–2

(20). – С. 44–50.

2. Крамарев С.О. Вітряна віспа у дітей в умовах сьогодення / С.О. Крамарев,

О.В. Виговська, В.В. Дєєв // З турботою про дитину. – 2015. – № 2. – С. 46–51.

3. Сучасна нейропротективна терапія герпесвірусних уражень нервової

системи / Руденко А.О., Муравська Л.В., Берестова Т.Г. [та ін.] //

Профілактична медицина. – 2012. – № 2 (18). – С. 60–64.

4. Епідемічний процес вітряної віспи та фактори ризику його інтенсифікації /

Подаваленко А.П., Романенко Т.А., Тищенко В.В. [та ін.] // Журнал клінічних

та експериментальних медичних досліджень. – 2015. – № 3 (4). – С. 600–608.

5. Epidemiology of hospital admissions for chickenpox in children: an Italian

multicenter study in the pre-vacccine era / Marchetto S., de Benedictis F.M., de

Martino M. [et al] // Acta Paediatr. – 2007. – № 96. – P. 1490–1493.

6. Современные особенности течения ветряной оспы у взрослых /

Рябоконь Е.В., Гостищева О.И, Ушенина Н.С. [и др.] // Патологія. – 2010. – Т. 7,

№ 1. – С. 96–99.

7. Клінічні особливості вітряної віспи у дорослих / Дикий Б.М., Бойчук О.П.,

Кондрин О.Є. [та ін.] // Галицький лікарський вісник. – 2011. – Т. 18, № 3. –

С. 88–89.

8. Трихліб В.І. Вітряна віспа в осіб молодого віку / В.І. Трихліб, Б.М.

Горішній // Інфекційні хвороби. – 2008. – № 2. – С. 65–69.

9. Современные особенности течения ветряной оспы / Сергеева И.В.,

Липнягова С.В., Бекерт А.И. [и др.] // Современные проблемы науки и

образования. – 2015. – №5.; URL: http: www.science-

education.ru/ru/article/viev?id=22220

10. Prospective surveillance of hospitalizations associated with varicella-zoster

virus infections in children and adolescents / Bonhoeffer J., Baer G., Muehleisen B.

[et al] // Eur. J. Pediatr. – 2005. – Vol. 164. – P. 366–370.

143

11. Toxin profiling of Staphylococcus aureus strains involved in varicella

superinfection / Raulin O., Durand G., Gillet Y. [et al] // J. Clin. Microbiol. – 2010. –

№ 48 (5). – P. 1696–1700.

12. Aebi C. Bacterial complications of primery varicella in children / C. Aebi,

A. Ahmed, O. Ramilo // http://cid.oxfordjournals.org / by guest on March 17, 2016.

13. Аряєв М.Л. Вроджена інфекція, спричинена вірусом Varicella-Zoster /

М.Л. Аряєв, Н.В. Котова // Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. –

2013. – Т. ІІІ, № 2 (8). – С. 70–74.

14. Матейко Г.Б. Сучасні уявлення про материнсько-плодову варіцела-зостер

вірусну інфекцію / Г.Б. Матейко, Л.В. Антонюк, С.П. Ігнатовська // Інфекційні

хвороби. – 2015. – № 4 (82). – С. 74–78.

15. Hospitalization of newborns and young infants for chickenpox in France /

Lecuyer A., Levy C., Gaudelus J. [et al] // Eur. J. Pediatr. – 2010. – Vol. 169. – № 10.

– Р. 1293–1297.

16. Практическая значимость анализа цитокинового профиля при ряде

инфекционных заболеваний / Притулина Ю.Г., Криворучко И.В., Шенцова В.В.

[и др.] // Актуальна інфектологія. – 2014. – № 1 (2). – С. 40–44.

17. Нікітін Є.В. Роль цитокінів у патогенезі інфекційних захворювань /

Є.В. Нікітін, Т.В. Чабан, С.К. Сервецький // Інфекційні хвороби. – 2007. – № 1.

– С. 51–57.

18. Прокопів О.В. Поглинальна здатність та метаболічна активність

нейтрофільних фагоцитів при бактерійних ускладненнях вітряної віспи у дітей /

О.В. Прокопів О.В., Н.М. Прикуда // Практична медицина. – 2012. –

№ 2 (ХVIII). – С. 68–74.

19. Казмирчук В.Е. Рекомендации по лечению герпесвирусных инфекций

человека / В.Е. Казмирчук, Д.В. Мальцев // Український медичний часопис. –

2012. – № 5 (91). – С. 94–106.

20. Polish consensus guidelines on the use of acyclovir in the treatment and

prevention of VZV and HSV infections / Szenborn L., Kraszewska-Głomba B.,

Jackowska T. [et al] // J. Infect. Chemother. – 2016. – № 22 (2). – P. 65–71.

144

21. Крючко Т.О. Актуальні питання лікування герпетичної інфекції у дітей /

Т.О. Крючко, Ю.М. Кінаш // Перинатология и педиатрия. – 2007. – № 3 (31). –

С. 64–66.

22. Третьяков В.В. Альтернативні методи лікування вітряної віспи /

В.В. Третьяков // Профілактична медицина. – 2011. – № 1 (13). – С. 44–48.

23. Определение степени активности персистирующей герпесвирусной

инфекции человека / Куликова Е.А., Кандзюба С.И., Попова Л.А. [и др.] //

Експериментальна і клінічна медицина. – 2007. – № 4. – С. 66–69.

24. Шульженко А.Е. Герпетические инфекции человека: перспективы

диагностики и противовирусной терапии / А.Е. Шульженко // Российский

журнал кожных и венерических болезней. Приложение "Герпес". – 2006. – № 1.

– С. 51–58.

25. Руденко А.О. Герпесвірусні інфекції людини – світова проблема /

А.О. Руденко, Л.В. Муравська // Інфекційні хвороби. – 2001. – № 2. – С. 5–11.

26. Марієвський В.Ф. Інфекційні хвороби в Україні на рубежі двох століть /

В.Ф. Марієвський, А.О. Руденко, А.М. Щербинська // Сучасні інфекції. – 1999.

– № 2. – С. 113–118.

27. Вирусы группы герпеса и поражения печени / Тотолян Г.Г.,

Сторожаков Г.И., Федоров И.Г. [и др.] // Лечебное дело. – 2009. – № 2. – С. 4–

11.

28. Неизвестная эпидемия: герпес / Хахалин Л.Н., Абазова Ф.И., Безух С.М. [и

др.]. – Смоленск, 1997. – С. 32–57.

29. Сохань А.В. Клініко-лабораторні аспекти герпетичної інфекції /

А.В. Сохань // Медицина сьогодні і завтра. – 2007. – № 1. – С. 88–91.

30. Возианова Ж.И. Инфекционные и паразитарные болезни. – К.: Здоров'я,

2001. – Т. 1. – С. 157–179.

31. Богадельников И.В. Роль герпесвирусной инфекции в организме человека /

И.В. Богадельников // Сучасні медичні технології. – 2009. – № 3. – С. 57–61.

32. Гранитов В.М. Герпесвирусная инфекция / В.М. Гранитов. – М.:

Медицинская книга, Н.Новгород: Издательство НГМА. – 2001. – С. 17–24.

145

33. Wall P.D. Neuropathic pain and injured nerve: central mechanisms / P.D. Wall //

Br Med Bull. – 1991. – № 47. – Р. 631–647.

34. Gershon A. Live attenuated Varicella vaccine for prevetation of herpes zoster /

A. Gershon, S. Silverstiein // Biologicals. – 1997. – № 25. – P. 227–230.

35. Sharif Kaf Al-Ghazal. The valuable contributions of Al-Razi (Rhazes) in the

history of pharmacy during the middle ages [Електронний ресурс] / Sharif Kaf Al-

Ghazal, A. Ismaiel Tekko. – Режим доступу:

http://www.ishim.net/islam/alrazi3.htm.

36. Носов С.Д. Руководство по инфекционным болезням у детей / С.Д. Носов.

– М.: Медицина, 1980. – 600 с.

37. Varicella-zoster вирусная инфекция у новорожденных / Маврутенков В.В.,

Плеханова Т.Н., Белозерова В.Л., Соколова Е.Ю. // Неонатологія, хірургія та

перинатальна медицина. – 2013. – Т. ІІІ, № 3 (9). – С. 145–151.

38. Schoenstadt A. History of Chickenpox [Електронний ресурс] / A. Schoenstadt.

– Режим доступу: http://chickenpox.emedtv.com/m/chickenpox/history-of-

chickenpox.html.

39. Верцнер В.Н. Ветряная оспа / В.Н. Верцнер. – М.: Медгиз, 1963. – 173 с.

40. Мостюк А.І. Вітряна віспа / А.І. Мостюк. – Медицина дитинства у 4-х

томах. К.: Здоров'я, 1999. – Т. 3. – 1999. – С. 83–92.

41. Edelman D. Who Discovered the Herpes Virus? [Електронний ресурс] /

D. Edelman – Режим доступу: http://www.ehow.com/about_5114503_discovered-

herpes-virus.html.

42. Задорожна В.І. Дитячі інфекційні хвороби та перспективи сучасної

вакцинології / В.І. Задорожна // Профілактична медицина. – 2008. – № 2. –

С. 63–69.

43. Особливості клінічної картини вітряної віспи у дітей в сучасних умовах /

Дєєв В.В., Виговська О.В., Кудиненко Ю.А. [та ін.] // Проблеми військової

охорони здоров'я: збірник наук. праць Української військово-медичної академії.

– Київ. – 2015. – № 44 (2). – С. 78–85.

146

44. Вітряна віспа у дітей на сучасному етапі / Крамарьов С.О., Виговська О.В.,

Євтушенко В.В. [та ін.] // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. –

2012. – № 4 (53). – С. 12–15.

45. Зубленко О.В. Епідеміологічна характеристика вітряної віспи в м.Києві /

О.В. Зубленко, І.Г. Маркович // Сучасні інфекції. – 2004. – № 4. – С. 28–31.

46. Роль вірусу Varicella у патології людини та шляхи специфічної

профілактики / Сельнікова О.П., Задорожна В.І., Чудна Л.М. [та ін.] //

Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2003. – № 2 (9). –

С. 10–16.

47. Зубленко О.В. Вітряна віспа в Україні та сучасний підхід до її

профілактики / О.В. Зубленко // Сімейна медицина. – 2006. – № 2. – С. 90–92.

48. Баранов А.А. Научное обоснование вакцинации детей с отклонениями в

состоянии здоровья / А.А. Баранов, Л.С. Намазова-Баранова, В.К. Таточенко //

Педиатрическая фармакология. – 2010. – Т. 7. – № 2. – С. 6–24.

49. Харит С.М. Вакцинопрофилактика ветряной оспы. Эффективность и

безопасность вакцин на основе штамма Ока (обзор литературы) / С.М. Харит,

О.В. Иозефович, М.И. Иванова // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. –

2010. – № 6 (55). – С. 45–49.

50. Chickenpox: presentation and complications in adults / Abro A.H., Ustadi A.M.,

Das K. [et al] // J. Pak. Med. Assoc. – 2009. – Vol. 59. – № 12. – P. 828–831.

51. Seward J. Epidemiology of varicella / J. Seward, K. Galil, M.Wharton //

Cambridge: Cambridge Universiti Press. – 2000. – P. 187–205.

52. Seroprevalence of varicella zoster in the German population / Wutzler P.,

Farber I., Wagenpfeil S. [et al] // Vaccine. – 2002. – Vol. 20. – Р. 121–124.

53. Varicella in Americans from NHANES III: implications for control through

routine immunization / Kilgore P.E., Kruszon-Moran D., Seward J. F. [et al] //

J. Med. Virol. – 2003. – Vol. 70. – Р. 111–118.

54. Changes in age related seroprevalence of antibody to varicella zoster virus:

impact on vaccine strategy / Kudesia G., Partridge S., Farrington C.P., Soltanpoor N.

// J. Clin. Pathol. – 2002. – Vol. 55. – Р. 154–155.

147

55. Hospitalization of newborns and young infants for chickenpox in France /

Lecuyer A., Levy C., Gaudelus J. [et al] // Eur. J. Pediatr. – 2010. – Vol. 169. – № 10.

– Р. 1293–1297.

56. Epidemiolody of varicella hospitalizations in the United States, 1995–2005 /

Reynolds M.A., Watson B.M., Plott-Adams K.K. [et al] // J. Infect. Dis. – 2008. –

№ 197 (1). – P. 120–126.

57. Contagiousness of varicella in vaccinated cases, a house hold contact study /

Seward J.F., Zhang J.X., Maupin T.J. [et al] // JAMA. – 2004. – Vol. 292. – P. 704–

708.

58. Heininger Ulrich Ветряная оспа / Ulrich Heininger, Jane F. Seward // Therapia.

– 2007. – № 1. – С. 9–20.

59. Современное лечение ветряной оспы / Фролов А.Ф., Фролов В.М.,

Лоскутова И.В. [и др.] // Фармакологічний вісник. – 2000. – № 4. – С. 18–22.

60. Веммер У. Ветряная оспа / У. Веммер // Биологическая терапия. – 1999. –

№ 1. – С. 33–34.

61. Крамарєв С.О. Особливості сучасного перебігу вітряної віспи у дітей /

С.О. Крамарєв, В.В. Євтушенко // Современная педиатрия. – 2006. – № 3 (12). –

С. 39–46.

62. Деякі характерні риси епідемічного процесу та клінічного перебігу

вітряної віспи у Донецькій області / Бобровицька А.І., Біломеря Т.А.,

Липчанська Л.Ф. [та ін.]. – Вітряна віспа: аналіз проблеми та шляхи вирішення.

– Київ: Телеоптик, 2003. – С. 39–48.

63. Современные особенности течения ветряной оспы / Сергеева И.В.,

Липнягова С.В., Бекерт А.И. [и др.] // Современные проблемы науки и

образования. – 2015. – №5.; URL: http: www.science-

education.ru/ru/article/viev?id=22220

64. Андрійчук Д.Р. Випадок вітряної віспи у новонародженої дитини /

Д.Р. Андрійчук // Новости медицины и фармации. – 2011. – № 3 (353). – С. 20.

65. Фролов В.М. Цитокіновий профіль у хворих з ускладненнями вітряної

віспи / В.М. Фролов, І.В. Лоскутова // Проблеми екологічної та медичної

148

генетики і клінічної імунології: збірник наук. праць – Київ, Луганськ, Харків,

2006. – № 1 (70). – С. 100–106.

66. Бабіч П.М. Фармакоекономічні аспекти вакцинопрофілактики вітряної

віспи / П.М. Бабіч, А.В. Чубенко, О.Й. Гриневич. – Вітряна віспа: аналіз

проблеми та шляхи вирішення. – Київ: Телеоптик, 2003. – С. 53–59.

67. Филиппенко В.И. Тяжелое осложнение ветряной оспы / В.И. Филиппенко,

Г.М. Руман, С.В. Кузнецова // Здравоохранение Беларусии. – 1988. – № 11. –

С. 71–72.

68. Случай поражения центральной и периферической нервной системы у

ребенка при ветряной оспе / Мартынова Г.П., Кутищева И.А., Алыева Л.П. [и

др.] // Детские инфекции. – 2012. – № 2. – С. 56–57.

69. Tunbridge A.J. Chickenpox in adults – clinical management / A.J. Tunbridge,

J. Breuer, K.J. Jeffery // J. Infect. – 2008. – Vol. 57, № 2. – P. 95–102.

70. Злоякісний перебіг вітряної віспи у дітей Донецького регіону /

Скородумова Н.П., Бобровицька А.І., Гончарова Л.О. [та ін.] // Тяжкі форми

інфекційних хвороб і невідкладні стани: матер. наук.-практ. конф. і пленуму

Асоціації інфекціоністів України (16–17 травня 2002 р., Дніпропетровськ). –

Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. – С. 191–192.

71. Клініко-епідеміологічні особливості вітряної віспи в дорослих на Буковині

/ Москалюк В.Д., Баланюк І.В., Сидорчук А.С., Сорохан В.Д. // Клінічна та

експериментальна патологія. – 2012. – Т. ХІ, № 2 (40). – С. 101–103.

72. Ускладнення вітряної віспи у дітей в сучасних умовах / Крамарьов С.О.,

Виговська О.В., Дєєв В.В. [та ін.] // Проблеми військової охорони здоров'я:

збірник наук. праць Української військово-медичної академії. – Київ. – 2015. –

№ 44 (2). – С. 184–192.

73. Breuer J. Varicella zoster virus: natural history and current therapies of varicella

and herpes zoster / J. Breuer, R. Whitley // Herpes. – 2007. – № 14 (2). – P. 25–29.

74. Сучасні аспекти перебігу та терапії вітряної віспи / Шостакович-

Корецька Л.Р., Ревенко Г.О., Будаєва І.В. [та ін.] // Проблеми військової

149

охорони здоров'я: збірник наук. праць Української військово-медичної академії.

– Київ. – 2015. – № 44 (2). – С. 403–408.

75. Бычков В.А. Локализованные и генерализованные гнойно-воспалительные

осложнения ветряной оспы у детей / В.А. Бычков, Г.М. Воронюк,

Е.П. Тимофеев // Педиатрия. – 1993. – № 4. – С. 110.

76. Гнатюк В.В. До етіотропної терапії вітряної віспи / В.В. Гнатюк,

О.Є. Січкоріз // Вірусні хвороби. Токсоплазмоз. Хламідіоз: матер. наук.-практ.

конф. і пленуму Асоціації інфекціоністів України (5–6 травня 2004р.,

Тернопіль). – Тернопіль: Укрмедкнига, 2004. – С. 40–42.

77. Генерализованная и геморрагическая формы течения ветряной оспы у

детей / Кожевина Г.И., Воронина Е.Н., Краснов А.В. [и др.] // Мать и дитя в

Кузбассе. – 2005. – № 1 (20). – С. 39–41.

78. Трихлеб В.И. Ветряная оспа у взрослых. Случаи из практики. /

Трихлеб В.И., Грушкевич В.В., Третьяков В.В. // Therapia. – 2008. – № 5 (26). –

С. 68–73.

79. Опыт лечения ветряной оспы у новорожденных / Гайдей В.Р., Савчук А.И.,

Лаврюкова С.Я., Сычева Е.В. // Сучасні інфекції – 2005. – № 2. – С. 54–57.

80. Бердунова Е.Г. Генерализованная форма ветряной оспы у новорожденного

ребенка / Е.Г. Бердунова, Н.Г. Савицкая, В.Е. Караев // Вопросы охраны

материнства и детства. – 1990. – № 12. – С. 49–50.

81. Прокопів О.В. Епідеміологічна та клінічна характеристика вітряної віспи у

дітей першого року життя / О.В. Прокопів, А.І. Мостюк, Н.М. Прикуда //

Практична медицина. – 2010. – № 5 (том XVI). – С. 37–41.

82. John W. Varicella-Zoster Virus: Atypical Presentations and Unusual

Complications [Електронний ресурс] / W. John, Jr. Gnann // Pediatrics. – 2012. –

130(5). – P.1377–1381. – Режим доступу:

http://jid.oxfordjournals.org/content/186/Supplement_1/S91.full.

83. Марков І.С. Вакцина Варилрикс (Varilrix) у профілактиці гострої і

лікуванні хронічної VZV-інфекції у дорослих / І.С. Марков // Вірусні хвороби.

Токсоплазмоз. Хламідіоз: матер. наук.-практ. конф. і пленуму Асоціації

150

інфекціоністів України (5–6 травня 2004р., Тернопіль). – Тернопіль:

Укрмедкнига, 2004. – С. 133–136.

84. Особливості перебігу вітряної віспи у дітей на тлі неінфекційних

захворювань / Бобровицька А.І., Біломеря Т.А., Кучеренко Н.П., Матвєєва Г.Я.

// Вірусні хвороби. Токсоплазмоз. Хламідіоз: матер. наук.-практ. конф. і

пленуму Асоціації інфекціоністів України (5–6 травня 2004р., Тернопіль). –

Тернопіль: Укрмедкнига, 2004. – С. 17–19.

85. Прогресуючий перебіг природженої вітряної віспи у новонародженої

дитини / Бобровицька А.І., Скородумова Н.П., Бєляєва Н.В. [та ін.] // Дитячі

інфекції.: Українська міжвідомча збірка. – Київ: Здоров'я, 2002. – № 29. –

С. 157–161.

86. Ветряночный энцефалит / Краснов А.В., Кожевина Г.И., Воронина Е.Н. [и

др.] // Мать и дитя в Кузбассе. – 2009. – № 3 (38). – С. 35–37.

87. Swingler G. Chickenpox / G. Swingler // Clin. Evid. – 2005. – № 14. – P. 875–

881.

88. Harger J.H. Frequency of congenital varicella syndrome in a prospective cohort

of 347 pregnant women / J.H. Harger, J.M. Ernest, G.R. Thurnau // Obstet. Gynecol.

– 2002. – Vol. 100. – P. 260–265.

89. Brunell P.A. Varicella in pregnancy, the fetus and the newborn: problems in

management / P.A. Brunell // J. Infect. Dis. – 1992. – Vol. 166. – P. 42–47.

90. Ветряная оспа у новорожденных / Бойцов В.П., Слученкова Л.Д.,

Гаспарян М.О. [и др.] // Вопросы охраны материнства и детства. – 1990. – № 2.

– С. 73.

91. Харченко Г.А. Врожденная ветряная оспа у новорожденного ребенка /

Г.А. Харченко, Л.С. Чампалова, А.А. Шашина // Педиатрия. – 1990. – № 11. –

С. 97.

92. Varicella-Zoster Virus / Whitley R.J., Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R. //

Principles and Practice of Infectious Diseases. – [4th ed.] – New York: Churchill

Livingstone, 1995. – P. 1345–1351.

151

93. Полин Р.А. Секреты неонатологии и перинатологии / Р.А. Полин,

Ф.Р. Спитцер; пер. с англ. под ред. проф. Н.Н. Володина. – М.: БИНОМ, 2011. –

624 с.

94. Meningoencephalomyelitis with vasculitis due to varicella zoster virus: a case

report and review of the literature / McKelvie P.A., Collins S., Thyagarajan D. [et al]

// Pathology. – 2002. – Vol. 34, № 1. – P. 88–93.

95. Мазанкова Л.Н. Ветряная оспа у детей: особенности течения и лечения /

Л.Н. Мазанкова // Педиатрия. – 2006. – № 1. – С. 27–30.

96. Ветряная оспа у детей Владивостока / Гордеец А.В., Черникова А.А.,

Пустовая А.В., Пискунова С.Л. // Детские инфекции. – 2012. – № 2. – С. 54–55.

97. Клініко-імунологічна характеристика вітряно-віспового енцефаліту у дітей

/ Скородумова Н.П., Бобровицька А.І., Гончарова Л.О. [та ін.] // Дитячі інфекції.

– 2002. – № 29. – С. 149–156.

98. Харченко Г.А. Энцефалит при ветряной оспе / Г.А. Харченко,

Л.С. Чанпалова // Педиатрия. – 1991. – № 6. – С. 83–84.

99. Gilden D.H. Varicella zoster virus vasculopathy and disseminated

encephalomyelitis / D.H. Gilden // J. Neurol. Sci. – 2002. – Vol. 30, № 195. – P. 99–

101.

100. Kennedy P.G. Viral encephalitis: causes, differential diagnosis, and management

/ P.G. Kennedy // J. Neurol Neurosung Psychiatry. – 2004. – Vol. 75. – P. 10–15.

101. Прокопів О.В. Неврологічні ускладнення вітряної віспи / О.В. Прокопів,

А.І. Мостюк, Н.М. Прикуда // Інфекційні хвороби: досягнення і проблеми в

діагностиці і терапії: матер. VIII з'їзду інфекціоністів України (6–8 жовтня 2010

року, Вінниця). – Тернопіль: Укрмедкнига, 2010. – С. 287–289.

102. Скрипченко Н.В. Случай летального исхода при ветряночном

менингоэнцефалите у ребенка 8 лет / Н.В. Скрипченко // Росс. вестник

перинатологии и педиатрии. – 2009. – № 5. – С. 82–85.

103. Ветряночный миелит / Мальмберг С.А., Хаванская О.Ю., Дьякова В.В. [и

др.] // Неврологический журнал. – 2004. – № 5. – С. 33–37.

152

104. Мельничук П.В. Инфекционные и паразитарные заболевания нервной

системы / П.В. Мельничук, Д.Р. Штульман // Болезни нервной системы:

Руководство / Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. – М., 2003. – Т. 1. – С. 303–

442.

105. Varicella zoster virus infection: clinical features, molecular pathogenesis of

disease, and latency / Mueller N.H., Gilden D.H., Cohrs R.J. [et al] // Neurol. Clin. –

2008. – Vol. 26. – № 3. – P. 675–697.

106. Пивень В.И. Тяжелое течение ветряной оспы, осложнившейся

менингоэнцефаломиелорадикулопатией / В.И. Пивень, А.Е. Артемов,

И.А. Василенко // Сучасні інфекції. – 2008. – № 1. – С. 74–77.

107. Деконенко Е.П. Летальный исход энцефалита после ветряной оспы у

пациента с аутоиммунным заболеванием / Е.П. Деконенко, Л.В. Шишкина //

Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. – 2005. – № 2. – С. 54–59.

108. Мієліт – ускладнення вітряної віспи, що трапляється нечасто (випадок із

практики) / Малий В.П., Нартов П.В., Волобуєва О.В., Братусь В.Н. //

Інфекційні хвороби. – 2004. – № 4. – С. 92–93.

109. Prospective surveillance of hospitalizations associated with varicella-zoster

virus infections in children and adolescents / Bonhoeffer J., Baer G., Muehleisen B.

[et al] // Eur J Pediatr. – 2005. – Vol. 164. – P. 366–370.

110. The Immunization Monitoring Program Active (IMPACT) prospective five year

study of Canadian children hospitalised for chickenpox or an associated complication

/ Law B., Mac Donald N., Halperin S. [et al] // Pediatr. Infect. Dis. J. – 2000. – Vol.

19. – P. 1053–1059.

111. Hunt S.M. Childhood chickenpox: its impact on child and family / S.M. Hunt,

S.P. Mc Kenna // Fam. Pract. – 1993. – Vol. 10. – P. 19–22.

112. Quach C. Group a streptococcus spinal epidural abscess during varicella / C.

Quach, B. Tapiero, F. Noya // Pediatrics. – 2002. – Vol. 109. – № 1. – P. 14.

113. Гнойные осложнения ветряной оспы у детей / Бычков В.А., Воронюк Г.М.,

Тимофеев Е.П., Тюрин Н.А. // Хирургия. – 1995. – № 4. – С. 56–57.

153

114. Септикопіємія як ускладнення вітряної віспи / Прокопів О.В., Мостюк А.І.,

Прикуда Н.М., Осим Ф.М. // Сучасні інфекції. – 2010. – № 1. – С.83–86.

115. Ратникова Л.И. Злокачественное течение гемморагической формы

ветряной оспы у братьев / Л.И. Ратникова, И.Л. Миронов // Эпидемиология и

инфекционные болезни. – 2011. – № 5. – С. 48–49.

116. Клинические особенности ветряной оспы / Михайлова А.М.,

Кочеткова О.М., Девятьяров О.А., Краснецкая А.В. // Детские инфекции. –

Киев: Здоровья, 1991. – № 21(1). – С. 49–52.

117. Випадок тяжкого перебігу вітряної віспи у хворого на вузликовий

периартеріїт / Омельченко Л.І., Дудка І.В., Петренко Л.Б. [та ін.]. – Вітряна

віспа: аналіз проблеми та шляхи вирішення. – Київ: Телеоптик, 2003. – С. 35–

38.

118. Boelle P.Y. Varicella in non-immune persons: incidence, hospitalization and

mortality rates / P.Y. Boelle, T. Hanslik // Epidemiol. infect. – 2002. – Vol. 129. –

P. 599–606.

119. Gershon A.A. Varicella-zoster virus infections / A.A. Gershon // Pediatr. Rev. –

2008. – Vol. 29, № 1. – P. 5–10.

120. Evaluation of varicella complications through a retrospective hospital survey in

a paediatric center over 16 years in France / Mallet E., Maitre M., Delalande-

Dutilleul L. [et al] // Arch. Pediatr. – 2004. – № 11. – P. 1145–1151.

121. Hospitalization due to varicella in the Netherlands / Van Lier A., van der

Maas N., Rodenburg G. [et al] // BMC Infect. Dis. – 2011. – № 11. – P. 85.

122. Hospitalizations for varicella in children and adolescents in a referral hospital in

Hong Kong, 2004 to 2008: A time series study / Chan J.Y., Tian L., Kwan Y. [et al] //

BMC Public Health. – 2011. – № 11. – P. 366.

123. Severe complications of varicella in previously healthy children in Germany: a

1-year survey / Ziebold C., von Kries R., Lang R. [et al] // Pediatrics. – 2001. – №

108. – P. 79.

154

124. Adult chickenpox complicated by fatal necrotizing pneumonia / Peter J O Stride,

Matthys J J Campher, Janice MGeary [et al] // Med J Aust. – 2004. – Vol. 181(3). –

P. 160–161.

125. Varicella pneumonia: a serious complication of varicella in adults /

Abdelghani A., Slama S., Hayouni A. [et al] // Rev.Pneumol.Clin. – 2009. – Vol. 65

(1). – P. 9–12.

126. Stanislavsky A. Varicella pneumonia / A. Stanislavsky, F. Gaillard //

[Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://radiopaedia.org/articles/varicella-

pneumonia.

127. How frequent is varicella-associated pneumonia in children? / Hervas D.,

Henales V., Yeste S. [et al] // Eur J Clin Microbiol Infect Dis. – 2011. – Vol. 30 (3). –

P. 435–437.

128. Paediatric varicella hospitalizations in Franse: a nationwide survey / Grimprel

E., Levy C., de La Rocque F. [et al] // Clinical Microbiology and Infection. – 2007. –

Vol. 13 (5). – P. 546–549.

129. Нестерова Н.Б. Случай двустороннего кератита у ребенка на фоне

ветряночного менингоэнцефалита / Н.Б. Нестерова, А.М. Петруня //

Офтальмологический журнал. – 1995. – № 2. – С. 125–126.

130. Wharton M. The epidemiology of varicella-zoster virus infections / M. Wharton

// Infect. Dis. Clin. North Am. – 1996. – V. 10. – P. 571–581.

131. Чудная Л.М. Ветряная оспа: анализ проблемы и пути решения /

Л.М. Чудная, А.И. Гриневич // Сучасні інфекції. – 2002. – № 2. – С. 117–119.

132. Epidemiology of varicella zoster virus infection in Canada and the United

Kingdom / Brisson M., Edmunds W.J., Law B. [et al] // Epidemiol. Infect. – 2001. –

Vol. 127, № 2. – P. 305–314.

133. Complications of varicella in healthy children in Izmir, Turkey /Koturoglu G.,

Kurugöl Z., Ҫetin N. [et al] // Pediatr. Int. –2005. – Vol. 47, № 3. – P. 296–299.

134. Коляденко В. Оперізувальний герпес: постгерпетична невралгія та шляхи її

профілактики / В. Коляденко, О. Міхеєв // Ліки України. – 2004. – № 4. – С. 57–

58.

155

135. Reactiveted and latent varicella-zoster virus in human dorsal root ganglia /

Lungu O., Annunziato P.W., Gershon A. [et al] // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. –

1995. – Vol. 92. – P. 10980–10984.

136. Оперізуючий герпес (herpes zoster) – клініко-терапевтичні аспекти /

Матяш В.І., Шевчук В.Б., Гошко О.Л., Атаманюк В.П. // Сучасні інфекції. –

2006. – № 1–2. – С. 91–96.

137. Gnann J.W. Опоясывающий герпес / J.W. Gnann, R.J. Whitley // Therapia. –

2006. – № 10. – С. 46–50.

138. Hambleton S. Ветряная оспа и опоясывающий герпес / S. Hambleton,

A.A. Gershon // Therapia. – 2006. – № 11. – С. 40–42.

139. Особенности клиники и лечения больных опоясывающим герпесом

различной локализации / Винничук М.М., Унич П.П., Иваненко З.И.,

Барабанчик В.Г. // Врачебное дело. – 1991. – № 1. – С. 92–95.

140. Зайцев Р.З. Особенности клиники и лечение опоясывающего лишая /

Р.З. Зайцев, Е.Г. Орехов, В.И. Штабцов // Военно-медицинский журнал. – 1992.

– № 6. – С. 54–56.

141. Богомолов Б.П. Клиническое течение опоясывающего герпеса у лиц

пожилого и старческого возраста / Б.П. Богомолов, Е.Г. Бахур //

Терапевтический архив. – 1985. – № 5. – С. 127–130.

142. Курята І.Г. Клінічні різновиди оперізувального герпесу / І.Г. Курята //

Інфекційні хвороби. – 2004. – № 1. – С. 80–81.

143. Значення індуктора ендогенного інтерферону амізону та поляризованого

світла в комплексній терапії хворих на оперізувальний герпес / І.В. Чишкевич,

В.І. Матяш, З.Д. Шевчук [та ін.] // Сучасні інфекції. – 2004. – № 1. – С. 31–35.

144. Свистунов А.А. Современные подходы к фармакотерапии опоясывающего

лишая / А.А. Свистунов, Т.И. Спиридонова, А.Л. Бакулев // Саратовский

научно-медицинский журнал. – 2008. – № 2 (20). – С. 31–33.

145. Сергеева И.Г. Опоясывающий лишай: возрастные особенности и варианты

терапии / И.Г. Сергеева, Ю.М. Криницына, Е.А. Феоктисова // Из опыта

лечения. – 2004. – № 1. – С. 57–58.

156

146. Волкова Л.И. Постгерпетическая невралгия: клиника, лечение,

профилактика / Л.И. Волкова // Журнал неврологии и психиатрии. – 2007. –

№ 2. – С. 76–79.

147. Задорожна В.І. Вірус varicella zoster та патологія, яку він викликає /

В.І. Задорожна, С.І. Доан // Герпесвірусні інфекції – клініка, лікування,

діагностика: наук.-практ. конф. (15–16 жовтня 2002р., Київ). – Київ, Рутенія,

2002. – С. 36–37.

148. Экономическая оценка вакцинопрофилактики ветряной оспы на примере

Москвы / Шаханина И.Л., Горелов А.В., Лыткина И.Н., Толкушин А.Г. //

Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2009. – № 3. – С. 49–57.

149. Галицкая М.Г. Ветряная оспа: возможности борьбы со "старым врагом" в

практике педиатра / М.Г. Галицкая // Вопросы современной педиатрии. – 2010.

– Т. 9, № 5. – С. 99–102.

150. Андрейчин М.А. Особливості формування імунітету у хворих на VZV –

інфекцію / М.А. Андрейчин, Н.Г. Завіднюк, Н.А. Васильєва // Інфекційні

хвороби. – 2005. – № 4. – С. 28–31.

151. Андрейчин М.А. Особливості імунної відповіді організму при вітряній

віспі та оперізувальному герпесі / М.А. Андрейчин, Н.Г. Завіднюк // Інфекційні

хвороби – загальномедична проблема: матер. VII з'їзду інфекціоністів України

(27–29 вересня 2006 р., Миргород) – Тернопіль: Укрмедкнига, 2006. – С. 212–

214.

152. Reactivation of chickenpox contracted in infancy / Terada K., Kawano S.,

Hirada Y., Morita T. // Arch Dis Child. – 1995. – Vol. 73. – Р. 162–163.

153. Arvin A.M. Varicella-zoster virus. In Fields BN (ed) Virology. – New York

Raven Press, 1995. – P. 2547–2586.

154. Chen S.H. Intravenous immunoglobulin prophylaxis in children with acute

leukemia following exposure to varicella / S.H. Chen, D.C. Liang // Pediatr Hematol

Oncol. – 1992. – № 9. – Р. 347–351.

155. Improved identification and differentiation of varicella-zoster virus (VZV) wild

type straions and an attenuated varicella vaccine strains using a VZV open reading

157

frame 62-based PCR / Loparev V.N., Ardaw T., Krause P. [et al] // J Clin Microbiol.

– 2000. – № 38. – P. 3156–3160.

156. Rapid genotyping of varicella-zoster virus vaccine and wild-type strains with

fluorophore-labeled hybridization probes / Loparev V.N., Caustland K.,

Holloway B.P. [et al] // J. Clin. Microbiol. – 2000. – № 38. – P. 4315–4319.

157. Krah D.L. Assays for antibodies to varicella-zoster virus / D.L. Krah // Infect.

Dis. Clin. North. Am. – 1996. – Vol. 10. – P. 507–527.

158. Serological diagnosis of varicella-zoster virus in sera with antibody-capture

enzyme-linked immunosorbent assay of Ig M / Oladepo D.K., Klapper P.E.,

Percival D., Vallely P.J. // J. Virol. Meth. – 2000. – Vol. 84. – Р. 169–173.

159. Immunofluorescence test for sensitive detection of varicella-zoster virus-specific

IgG: an alternative to fluorescent antibody to membrane antigen test / Sauerbrei A.,

Farber I., Brandstadt A. [et al] // J Virol Methods. – 2004. – Vol. 119. – P. 25–30.

160. Посібник з лабораторної імунології / Лаповець Л.Є., Луцик Б.Д.,

Лебедь Г.Б., Акімова В.М. – Львів, 2008. – 268 с.

161. Курбанов А.И. Современные представления о механизме действия

антиоксидантов на фагоцитоз / А.И. Курбанов // Международный медицинский

журнал. – 2008. – № 3. – С. 104–107.

162. Маянский А.Н. Очерки о нейтофиле и макрофаге / А.Н. Маянский,

А.Д. Маянский. – Новосибирск: Наука. – 1989. – 327 с.

163. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология / Г.Н. Дранник. –

Медицина, 2010. – 552 с.

164. Казмирчук В.Е. Клиническая иммунология и аллергология с возрастными

особенностями / В.Е. Казмирчук, Л.В. Ковальчук, Д.В. Мальцев. – К.: ВСИ

Медицина, 2012. – 520 с.

165. Стеганцева В.В. Показатели фагоцитарной функции нейтрофилов у людей

с бронхолегочными заболеваниями пневмококковой этиологии /

В.В. Стеганцева, Т.Е. Тальченкова // Аллергология и иммунология. – 2004. –

Т. 5, № 5. – С. 64.

158

166. Притуло Л.Ф. Роль иммуноглобулинов и гидрокортизона в модификации

реакций фагоцитоза моноцитов и нейтрофилов у детей с нагноительными

заболеваниями легких / Л.Ф. Притуло // Хірургія дитячого віку. – 2008. – Т. V,

№ 2(19). – С. 59–61.

167. Исаков В.А. Герпес: патогенез и лабораторная диагностика. Руководство

для врачей. / В.А. Исаков, В.В. Борисова, Д.В. Исаков. – СПб.: Издательство

"Лань", 1999. – 192 с.

168. Плиева Ж.Г. Состояние спонтанного НСТ-теста лейкоцитов у больных

бруцеллезом / Ж.Г. Плиева, М.Р. Иванова // Современные наукоемкие

технологии. – 2005. – № 4. – С. 97.

169. Абрамова Т.В. Количество катионных белков в гранулах нейтрофилов и

экспрессия на их мембране эритроцитарных, комплементарных и Fcγ-

рецепторов при определенных формах хронического гломерулонефрита у

человека / Т.В. Абрамова // Медицинская иммунология. – 2003. – Т. 5, № 1–2. –

С. 137–142.

170. Тутельян А.В. Взаимосвязь функциональной активности фагоцитов с

микроэлементным статусом у больных геморрагической лихорадкой с

почечным синдромом / А.В. Тутельян, Г.М. Хасанова // Эпидемиология и

инфекционные болезни. – 2011. – № 4. – С. 32–36.

171. Прокопів О.В. Дисбаланс функціонування фагоцитарної системи захисту

нейтрофілів при дифтерійному бактеріоносійстві у дітей / О.В. Прокопів //

Практична медицина. – 2004. – № 3 (том X). – С. 28–32.

172. Антонеева И.И. Динамика фагоцитарной активности нейтрофилов

периферической крови в процессе опухолевой прогрессии при раке яичников /

И.И. Антонеева // Вестник новых медицинских технологий. – 2007. – Т. XIV,

№ 1. – С. 119–120.

173. Зайцева Е.М. Фагоцитарная активность нейтрофилов у больных с

различными формами красного плоского лишая / Е.М. Зайцева // Вісник

стоматології. – 1997. – № 3. – С. 328–330.

159

174. Oppenheim J. Cytokine reference / J. Oppenheim, M. Feidman (Eds.). –

London: Academic Press, 2000. – 2015 p.

175. Симбирцев А.С. Цитокины – новая система регуляции защитных реакций

организма / А.С. Симбирцев // Цитокины и воспаление. – 2002. – Т. 1, № 1. –

С. 9–17.

176. Сепиашвили Р.И. Основы физиологии иммунной системы /

Р.И. Сепиашвили. – М.: Медицина. – Здоровье, 2003. – 240 с.

177. Кириллова Т.В. Показатели цитокинового профиля у больных лимфомами

/ БМИК. – 2013. – № 3. – С. 525.

178. Меркоданова Ю.А. Цитокиновый профиль мочи при различных

этиопатогенетических вариантах хронического пиелонефрита у детей /

Ю.А. Меркоданова, И.А. Утц // Саратовский научно-медицинский журнал. –

2011. – № 4. – С. 901–904.

179. Ройт А. Основы иммунологии / Пер. с англ. – М.: Мир, 1991. – 328 с.

180. Бережная Н.М. Цитокиновая регуляция при патологии: стремительное

развитие и неизбежные вопросы / Н.М. Бережная // Цитокины и воспаление. –

2007. – Т. 6, № 2. – С. 26–34.

181. Якобисяк М. Імунологія / Переклад з польської за редакцією проф.

В.В. Чоп'як. – Вінниця: Нова книга, 2004. – С. 258–282.

182. Симбирцев А.С. Биология семейства интерлейкина-1 человека /

А.С. Симбирцев // Иммунология. – 1998. – № 3. – С. 9–17.

183. Титов В.Н. Роль макрофагов в становлении воспаления, действие

интерлейкина-1, интерлейкина-6 и активность гипоталамо-гипофизарной

системы (обзор литературы) / В.Н. Титов // Клиническая лабораторная

диагностика. – 2003. – № 12. – С. 3–12.

184. Кашкин К.П. Цитокины иммунной системы: основные свойства и

иммунобиологическая активность / К.П. Кашкин // Клиническая лабораторная

диагностика. – 1998. – № 11. – С. 21–32.

185. Малашенкова И.К. Принципы иммунокоррегирующей терапии вторичных

иммунодефицитов, ассоциированных с хронической вирусно-бактериальной

160

инфекцией / И.К. Малашенкова, Н.А. Дидковский // Русский медицинский

журнал. – 2002. –Т. 10, № 21. – С. 973–977.

186. Вирусы семейства герпеса и иммунитет / Харламова Ф.С., Егорова Н.Ю.,

Гусева Л.Н. [и др.] // Детские инфекции. – 2006. – № 3. – С. 3–10.

187. Провоспалительные цитокины при герпетической инфекции /

Обухова О.О., Башур Г.В., Трунова Л.А. [и др.] // Проблемы клинической

медицины. – 2005. – № 3. – С. 96–98.

188. Козлов В.К. Сепсис: этиология, иммунопатогенез, концепция современной

иммунотерапии / В.К. Козлов. – СПб: Диалект, 2006. – 304 с.

189. Мироманова Н.А. Ассоциация генетического полиморфизма гена TNF-α

(G-308A) с формированием тяжелых и осложненных форм гриппа у детей /

Н.А. Мироманова // Журнал инфектологии. – 2013. – № 4, Т. 5. – С. 30–35.

190. Галактионов В.Г. Иммунология / В.Г. Галактионов. – М.: Академия, 2004.

– 520 с.

191. Greenberg M.S. Herpesvirus infections / M.S. Greenberg // Dent. Clin. North.

Am. – 1996. – Vol. 40. – № 2. – Р. 359–368.

192. Хасанова Г.М. Взаимосвязь уровня циркулирующих цитокинов и

микроэлементов у больных геморрагической лихорадкой с почечным

синдромом / Г.М. Хасанова // Саратовский научно-медицинский журнал. –

2011. – № 4. – С. 863–865.

193. Иванов В.В. Исследование концентрации цитокинов, вырабатываемых

Th2-лимфоцитами, у больных парагриппом / В.В. Иванов, М.В. Шипилов //

Медицина: вызовы сегодняшнего дня: материалы междунар. науч. конф.

(г. Челябинск, июнь 2012 г.). – Челябинск: Два консомольца, 2012. – С. 39–40.

194. Ткачук З.Ю. Цитокіновий профіль крові хворих на герпетичну інфекцію

при застосуванні нуклексу / З.Ю. Ткачук, В.С. Черкасова, В.М. Фролов //

Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. – 2012. –

№ 5. – С. 217–226.

195. Lipopolysaccharide-induced expression of cell surface receptors and cell

activation of neutrophils and monocytes in whole human blood / Gomes N.E.,

161

Brunialti M.K., Mendes M.E. [et al] // Brazil. Journal of Medical and Biol. Research.

– 2010. – № 9. – P. 853–858.

196. Мургіна М.М. Поліморфізм гену FNP-альфа при локалізованих і

генералізованих гнійно-септичних захворюваннях у дітей / М.М. Мургіна,

Л.В. Пипа // Клінічна медицина. – 2012. – № 2. – С. 126–129.

197. Клинико-иммунологические особенности сепсиса и полиморфизм генов

ТНФ-α и IL-10 у больных гнойно-хирургической патологией / Курганова Е.В.,

Голованова О.В., Шевченко А.В. [и др.] // Цитокины и воспаление. – 2007. –

№2. – С. 37–43.

198. Хаитов Р.М. Иммунология / Р.М. Хаитов, И.Г. Сидорович, Г.А. Игнатьева.

– М.: Медицина, 2000. – 430 с.

199. Zdanov A. Structural features of the interleukin-10 family of cytokines /

A. Zdanov // Current Pharmaceutical Design. – 2004. – Vol. 10. – P. 3873–3884.

200. Шипилов М.В. Интерлейкин-10 и острые респираторные вирусные

инфекции / М.В. Шипилов, В.В. Иванов // Здоровье – основа человеческого

потенциала – проблемы и пути их решения. – 2011. – № 1(6). – С. 101–106.

201. Ярилин А.А. Система цитокинов и принципы ее функционирования в

норме и при патологии / А.А. Ярилин // Иммунология. – 1997. – № 5. – С. 7–14.

202. Возианов А.Ф. Цитокины. Биологические и противоопухолевые свойства /

А.Ф. Возианов, А.К. Бутенко, К.П. Зак. – Киев: Наукова думка, 1998. – 313 с.

203. Васильева Г.И. Цитокины – общая система гомеостатической регуляции

клеточных функций / Г.И. Васильева, И.А. Иванова, С.Ю. Тюкавкина //

Цитология. – 2001. – Т. 43, № 12. – С. 1101–1111.

204. Cerebrospinal fluid cachectin/tumor necrosis factor-α and platelet-activating

factor concentrations and severity of bacterial meningitis in children / Arditi M.,

Manogue K.R., Caplan M., Yogev R. // J. Infect. Dis. – 1990. – V. 162. – P. 139–147.

205. Черненко Л.М. Рівень IL-1β та ФНП-α в індукованому мокротинні при

бронхолегеневій дисплазії / Л.М. Черненко // Експериментальна і клінічна

медицина. – 2012. – № 2 (55). – С. 117–121.

162

206. Нартов П.В. Характеристика цитокінового балансу у хворих на гострі

вірусні менінгіти / П.В. Нартов // Annals of Mechnikov Institute. – 2015. – № 3. –

P. 49–52.

207. Анненкова І.Ю. Значення цитокінового статусу хворих на інфекційний

мононуклеоз в формуванні структурно-функціонального стану печінки /

І. Ю. Анненкова, С.В. Кузнєцов // Експериментальна і клінічна медицина. –

2010. – № 2. – С. 116–119.

208. Голуб А.Б. Зміни цитокінового статусу в сироватці крові у дорослих,

хворих на кір / А.Б. Голуб // Український науково-медичний молодіжний

журнал. – 2009. – № 2. – С. 49–51.

209. Прокопів О.В. Діагностичне значення змін вмісту TNF-α у сироватці крові

при гострих кишкових інфекціях клебсієльозної етіології у дітей раннього віку /

О.В. Прокопів, А.І. Мостюк, Г.М. Кармазіна // Матеріали Всеукраїнської

науково-практичної конференції і пленуму Асоціації інфекціоністів України

"Вірусні хвороби. ВІЛ-інфекція / СНІД". – Алушта, 2013. – С. 278–280.

210. Демьянов А.В. Диагностическая ценность исследований уровней

цитокинов в клинической практике / А.В. Демьянов, А.Ю. Котов,

А.С. Симбирцев // Цитокины и воспаление. – 2003. – Т. 2, № 3. – С. 20–33.

211. Физиологические функции фактора некроза опухолей и лимфотоксина,

продуцируемых отдельными типами клеток иммунной системы – макрофагами,

гранулоцитами и лимфоцитами / Недоспасов С.А., Туманов А.В.,

Гривенников С.И., Купраш Д.В. // Аллергология и иммунология. – 2004. – Т. 5,

№ 1. – С. 1–8.

212. Клиническое значение некоторых цитокинов при злокачественных

неходжкинских лимфомах / Серебряная Н.Б., Новик А.А., Волошин С.В. [и др.]

// Цитокины и воспаление. – 2002. – Т. 1, № 3. – С. 21–26.

213. Зєльоний І.І. Вплив нуклеїнату на цитокіновий профіль у хворих на

рецидивуючу бешиху / І.І. Зєльоний // Український медичний альманах. – 2011.

– Т. 14, № 2. – С. 70–73.

163

214. Belz G.T. Regulating inflammatory diseases. Life in the balance: killer T-cell

self control fends off lethal influenza? / G.T. Belz // Immunology and Cell Biology. –

2009. – № 87. – P. 364–365.

215. Predominance of Th2 cytokines, CXC chemokines and innate immunity

mediators at the mucosal level during severe respiratory syncytial virus infection in

children / Belmejo-Martin J.F., Garcia-Arevalo M.C., De Lejarazu R.O. [et al] // Eur.

Cytokine Netw. – 2007. – № 18, Vol. 3. – P. 162–167.

216. Th1 and Th17 hypercytokinemia as early host response signature in severe

pandemic influenza / Belmejo-Martin J.F., Ortiz de Lejarazu R.O., Pumarola T. [et

al] // Crit Care. – 2009. – № 13, Vol. 6. – P. 201.

217. Курченко А.І. Рівень сироваткових цитокінів (IL-10, IL-8, IL-12, IFN-γ) у

хворих на червоний плоский лишай слизової оболонки порожнини рота /

А.І. Курченко, Г.М. Драннік, Р.А. Регурецька // Імунологія та алергологія: наука

і практика. – 2012. – № 4. – С. 98–100.

218. Comparison of Serum Interleukin-10 (IL-10) Levels Between Normal

Volunteers and Patients with Advanced Melanoma / Nemunaitis J., Fong T., Shabe P.

[et al] // Cancer Invest. – 2001. – Vol. 19. – P. 239–247.

219. Lin W.W. A cytokine-mediated link between innate immunity, inflammation,

and cancer / W.W. Lin, M. Karin // J. Clin. Invest. – 2007. – Vol. 117. – P. 1175–

1183.

220. Булат Л.М. Особливості запальних та протизапальних цитокінів при

негоспітальній пневмонії в дітей першого року життя, які народились з дуже

малою масою тіла / Л.М. Булат, В.С. Олійник // Перинатология и педиатрия. –

2014. – № 1 (57). – С. 94–96.

221. Нартов П.В. Системний аналіз цитокінового обміну у хворих на гострі

менінгіти бактеріальної та вірусної етіології / П.В. Нартов // Зб. наук. праць

співробіт. НМАПО імені П.Л. Шупика, 2015. – № 24 (3). – С. 213–218.

222. Зінчук О.М. Особливості цитокінової регуляції в хворих на еритемні

форми Лайм-бореліозу / О.М. Зінчук, В.В. Чоп'як, І.В. Вальчук // Імунологія та

алергологія. – № 2–3. – С. 88–92.

164

223. Alberta Health Public Health Notifiable Disease Management Guidelines

Varicella (Chickenpox) November 2014. Available at:

www.health.alberta.ca/documents/Guidelines-Varicella-Chickenpox-2014.pdf –

2015-05-24.

224. De Clercq E. Outlook of the Antiviral Drug Era, Now More Than 50 Years

After Description of the First Antiviral Drug / E. De Clercq // Antiviral Drug

Strategies. – Wiley-VCH Verlag, 2011. – 38 p.

225. Kimberlin D.W. Acyclovir derivatives and other antiviral agent /

D.W. Kimberlin // Seminar Pediatric Infection Diseases. – 2001. – Vol. 12, № 3. – Р.

224–234.

226. Масюкова С.А. Фамцикловир в лечении герпетических инфекций /

С.А. Масюкова, Е.В. Владимирова // Русский медицинский журнал. – 2001. –

Т. 9, № 11. – С. 444–446.

227. A controlled trial of acyclovir for chickenpox in normal children / Dunkle L.M.,

Arvin A.M., Whitley R.J. [et al] // N. Engl. J. Med. – 1991. – Vol. 325. – P. 1539–

1544.

228. Завіднюк Н.Г. Оцінка клінічної ефективності циклоферону та

протефлазиду в комплексній терапії хворих на оперізувальний герпес /

Н.Г. Завіднюк // Інфекційні хвороби. – 2005. – № 2. – С. 40–42.

229. Протефлазид: информационные материалы по свойствам и методикам

применения. – Киев, 2002. – 19 с.

230. Циклоферон: итоги и перспективы клинического применения / Ершов

Ф.И., Романцев М.Г., Коваленко А.Л. [и др.]. – Санкт-Петербург. – 1999. – 79 с.

231. Шостакович-Корецкая Л.Р. Циклоферон в педиатрической практике /

Л.Р. Шостакович-Корецкая. – Днепропетровск. – 2000. – 44 с.

232. Досвід застосування віролексу в комплексній терапії вітрянки у дітей із

захворюваннями крові / Дябіна Т.А., Римаренко Н.В., Бобришева О.В.,

Черняєва О.С. // Інфекційні хвороби. – 2000. – № 1. – С. 76–77.

233. Ярош О.О. Лікування хворих на оперізувальний герпес / О.О. Ярош,

І.Б. Нитка // Інфекційні хвороби. – 2006. – № 2. – С. 64–68.

165

234. Liu Y. Clinical trial off recombinant alpha-2a interferon in the treatment of

herpes zoster / Y. Liu, J. Wang, S. Li // Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. –

1998. – Vol. 20 (4). – P. 264–266.

235. Клинический анализ госпитальных случаев ветряной оспы / Шостакович-

Корецкая Л.Р., Маврутенков В.В., Чергинец А.В. [и др.] // Профілактична

медицина. – 2010. – № 1 (9). – С. 26–31.

236. Kroon S. Management of Varicella / S. Kroon, M.J. Wood // International

Herpes Management Forum. – 1995.

237. Polin R.A. Pediatric secrets / R.A. Polin, M.F. Ditmar. – [5th ed.] – Mosby,

Elsevier Inc., Philadelphia, PA. – 2011. – 739 p.

238. Management of varicella infection (chickenpox) in pregnancy / Shrim A.,

Koren G., Yudin M.H., Farine D. / J. Obstet. Gynaecol. Can. – 2012. – Vol. 34 (3). –

P. 287–292.

239. Крамарев С.О. Клінічна характеристика захворювань, спричинених

вірусом Варицелла-Зостер / С.О. Крамарев – Вітряна віспа: аналіз проблеми та

шляхи вирішення. – Київ: Телеоптик, 2003. – С. 16–29.

240. Asano I. Varicella vaccine: the Japanese experience / I. Asano // J. Inf. Dis. –

1996. – 174 (Supple 3). – Р. 310–313.

241. The effect of funded varicella immunization programs on varicella-related

hospitalizations in IMPACT Centers, Canada 2000–2008 / Tan B., Bettinger J.,

Mc Connel A. [et al] // The Pediatric infectious disease journal. – 2012. – Vol. 31. –

№ 9. – P. 956–963.

242. CDC. National, state, and urban area vaccination coverage among children aged

19–35 months – United States, 2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. – 2005. –

V. 54. – P. 717–721.

243. Evaluation of Australia's varicella vaccination program for children and

adolescents / Ward K., Dey A., Hull B. [et al] // Vaccine. – 2013. – Vol. 7. – № 10. –

P. 1413–1419.

166

244. Varicella immunization practice: Implications for provision of a recommended ,

non-funded vaccine / Marshall H., Ryan Ph., Roberton D., Beilby J. // Journal of

paediatrics and child health. – 2009. – Vol. 45. – № 5. – P. 297–303.

245. Pirsch O. Impfaufklärung in Österreich / O. Pirsch, R.Kerbl // Pädiatrie und

Pädologie. – 2013. – Vol. 48. – № 2. – P. 10–14.

246. Epidemiología de la varicella en España en los períodos pre y post vacunación /

Peña-Rey I., Martínez de Aragón M.V., Arellano M.T. [et al] // Revista española de

salud pública. – 2009. – Vol. 83. – № 5. – P. 711–724.

247. Varicella mortality: trends before vaccine licensure in the United States, 1970–

1994 / Meyer P.A., Seward J.F., Jumaan A.O., Wharton M. // J. Infect. Dis. – 2000. –

V. 182. – P. 383–390.

248. Decline in varicella-related hospitalizations and expenditures for children and

adults after introduction of varicella vaccine in the United States / Davis M.M.,

Patel M.S., Chem B.S., Gebremariam A. // Pediatrics. – 2004. – V. 114. – P. 786–

792.

249. Hospitalizations for varicella in the United States, 1988 to 1999 / Galil K.,

Brown C., Lin F., Seward J. / Pediatr. Infect. Dis. J. – 2002. – V. 21. – P. 931–934.

250. Bonmarin I. Modélisation de l'impact de la vaccination sur l'épidémiolodie de la

varicelle et du zona / I. Bonmarin, P. San-ta-Olalla, D. Lévy-Bruhl // Revue

d'épidémiolodie et de santé publique. – 2008. – Vol. 56. – № 5. – P. 323–331.

251. Слюсарчик Я. Сероепідеміологічні дослідження імунітету проти вітряної

віспи у Польщі / Я. Слюсарчик // Інфекційні хвороби. – 2003. – № 2. – С. 107–

109.

252. The epidemiology of varicella and herpes zoster in The Netherlands:

implications for varicella zoster virus vaccination / de Berbers M., Hester E.,

Hanei G.A.M. [et al] // Vaccine. – 2006. – V. 24, № 18. – P. 3946–3952.

253. Carville K.S. A decline in varicella but an uncertain impact on zoster following

varicella vaccination in Victoria, Australia / K.S. Carville, M.A. Riddell, H.A. Kelly

// Vaccine. – 2010. – Vol. 28. – № 13. – P. 2532–2538.

167

254. Mohsen A.H. Varicella pneumonia in adults /A.H. Mohsen, M. Mc Kendrick //

Eur. Respir. J. – 2003. – V. 21. – P. 886–891.

255. Dei Ministri C., D'Andrea G.V. Conferenza permanente per i rapporti tra lo

stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano. – 2005.

256. The epidemiology of varicella zoster virus infection in Italy / Giovanni Gabutti

G., Rota M.C., Guido M. [et al] // BMC public health. – 2008. – Vol. 8. – № 1. –

P. 372.

257. Поліщук О.І. Вакцинопрофілактика вітряної віспи: світовий досвід /

О.І. Поліщук, О.Й. Гриневич // Вітряна віспа: аналіз проблеми та шляхи

вирішення. – К.: АТЗТ "Телеоптик", 2003. – С. 60–68.

258. Каира А.Н. Ветряная оспа: эпидемиологическая ситуация в Московской

области. Проблемы и пути решения / А.Н. Каира // Эпидемиология и

вакцинопрофилактика. – 2010. – № 4. – С. 12–22.

259. Effectiveness over time of varicella vaccine / Vázquez M., La Russa Ph.S.,

Gershon A.A. [et al] // JAMA: the journal of the American Medical Association. –

2004. – Vol. 291. – № 7. – P. 851–855.

260. Баранов А.А. Стратегия контроля ветряной оспы в России. Итоги

международного совещания экспертного совета по вопросам профилактики

ветряной оспы / А.А. Баранов // Вопросы современной педиатрии. – 2010. –

Т. 9, № 3. – С. 5–11.

261. Modelling the impact of a combined varicella and zoster vaccination programme

on the epidemiology of varicella zoster virus in England / van Hoek A.J.,

Melegaro A., Zagheni E. [et al] // Vaccine. – 2011. – Vol. 29. – № 13. – P. 2411–

2420.

262. Чудна Л.М. Характеристика епідемічного процесу вітряноі віспи в Україні

та її профілактика / Л.М. Чудна, О.П. Сельнікова. – Вітряна віспа: аналіз

проблеми та шляхи вирішення. – Київ: Телеоптик, 2003. – С. 69–78.

263. Nguyen H.Q. Decline in mortality due to varicella after implementation of

varicella vaccination in the United States / H.Q. Nguyen, A.O. Jumaan, J.F. Seward //

N. Engl. J. Med. – 2005. – V. 352. – P. 450–458.

168

264. Varicella disease after introduction of varicella vaccine in the United States,

1995–2000 / Seward J.F., Watson B.M., Peterson C.L. [et al] // JAMA. – 2002. –

V. 287. – P. 606–611.

265. Impact of varicella vaccination on health care utilization / Zhou F., Harpaz R.,

Jumaan A.O. [et al] // JAMA. – 2005. – V. 294. – P. 797–802.

266. Izurienta H.S. Postlicensure effectiveness of varicella vaccine during an

outbraek in a child care center / H.S. Izurienta, P.M. Strebel, P.A. Blake // JAMA. –

1997. – Vol. 278, № 5. – P. 1495–1499.

267. Live attenuated Varicella virus vaccine: efficacy trialin healthy children /

Seward J., Watson B., Peterson C. [et al] // JAMA. – 2002. – Vol. 287. – № 5. –

P. 606–611.

268. Etiemble J. Vaccination: actualites et perspectives / J. Etiemble // INSERM

Expertise collective. – Paris, 1999. – P. 294–295.

269. Varis T. Efficacy of high-titer live attenuated varicella vaccine in healthy young

children / T. Varis, T. Vesikari // J. Infect. Dis. – 1996. – Vol. 174. – Suppl. 3. –

P. 330–334.

270. Immunogenicity and safety of a live attenuated varicella vaccine (Oka/SB Bio)

in healthy children / Meurice F., Bouver J.L., Vandervoorde D. [et al] // J. Infect. Dis.

– 1996. – Vol. 174. – P. 324–329.

271. Румянцев А.Г. Эффективность и безопасность вакцинации против

ветряной оспы у детей / А.Г. Румянцев // Педиатрическая фармакология. – 2007.

– Т. 4, № 5. – С. 11–16.

272. Safety, tolerability and immunogenicity of two regimens of Oka/Merck varicella

vaccine (Varivax) in healthy adolescents and adults / Kuter B.J., Ngai A.,

Patterson C.M. [et al] // Vaccine. – 1995. – Vol. 13. – P. 967–972.

273. Varicella vaccine study in healthy non-immune health-care workers in Australia

/ Burgess M., Cossart Y., Hogg G. [et al] // 35th Annual Meeting of the Infectious

Diseases Society of America, 13–16 Sept., San Francisco, USA. – 1997. – Р. 593.

169

274. A long-term prospective study of varicella vaccine in healthy children /

Johnson C.E., Stancin T., Fattlar D. [et al] // Pediatrics. – 1997. – V. 100. – P. 761–

766.

275. Arvin A. Live attenuated varicella vaccine / A. Arvin, A. Gershon // Annu. Rev.

Microbiol. – 1996. – Vol. 50. – P. 59–100.

276. Modified cases of chickenpox after varicella vaccination: correlation of

protection with antibody response / White C.J., Kuter B.J., Ngai A. [et al] // Pediatr.

Infect. Dis. J. – 1992. – Vol. 11. – P. 19–23.

277. Jacobsen E. Varicella vaccine-induced chickenpox / E. Jacobsen, I. Gurevich,

B.A. Cunha // Am. J. Infect. Control. – 1998. – Vol. 26. – P. 80–81.

278. The incidence of varicella among children 5 years after vaccination with the

varicella vaccine / Black S., Caplan P., Ray P. [et al] // 20th Annual Meeting of the

European Society for Paediatric Infectious Diseases, 29–31 May, Vilnius, Lithuania.

– 2002. – P. 23.

279. Cat L.K. Varicella vaccine in immunocompromised patients / L.K. Cat,

N.K. Yamauchi // Ann. Pharmacother. – 1996. – Vol. 30. – P. 181–184.

280. Gershon A.A. Live attenuated varicella: current status and future uses /

A.A. Gershon, P. La Russa, S. Steinberg // Semin. Pediatr. Infect Dis. – 1991. –

Vol. 2. – Р. 171–178.

281. Varicella vaccination in children after bone marrow transplantation /

Sauerbrei A., Prager J., Hengst U. [et al] // Bone Marrow Transplant. – 1997. – V. 20.

– P.381–383.

282. Gershon A.A. Live attenuated varicella vaccine for prevention of herpes zoster /

A.A. Gershon, S.P. Steinberg // Biologicals. – 1997. – Vol. 25. – P. 227–230.

283. Oxman M.N. Immunisation to reduce the frequency and severity of herpes

zoster and its complications / M.N. Oxman // Neurology. – 1995. – Vol. 45 (Suppl.8).

– P. 541–546.

284. Таточенко В.К. Вакцинация против ветряной оспы. Отвечаем на вопросы

педиатров. / В.К. Таточенко // Вопросы современной педиатрии. – 2009. – Т. 8,

№ 3. – С. 114–119.

170

285. Зубленко О.В. Безпечність застосування вакцини проти вітряної віспи /

О.В. Зубленко, В.А. Васильєва // Сучасні інфекції. – 2006. – № 1–2. – С. 45–48.

286. Маянский А.Н. Актуальные проблемы фагоцитоза. Моделирование и

клиническая характеристика фагоцитарных реакций. – Горький, 1989. – С. 5–15.

287. Лабораторные методы исследований в клинике. Справочник / Под ред.

проф. В.В. Меншикова. – М.: Медицина, 1987. – С. 310–311.

288. Боровиков В.П. STATISTICA: искусство анализа данных на компьютере.

Для профессионалов. Боровиков В.П. – СПб.: Питер, 2001. – 656 с.

289. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение

пакета прикладных программ STATISTICA / Реброва О.Ю. – Москва, 2003. –

305 с.

290. Гланц С. Медико-биологическая статистика. / Гланц С.; пер. с англ. – М.:

Практика, 1999. – 459 с.

291. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания

патологических процессов / Гублер Е.В. – Л.: Медицина, 1978. – 244 с.

292. Пилипенко М.І. Лекції з математичної статистики для лікарів. /

Пилипенко М.І., Радзішевська Є.Б., Книгавко В.Г. – Харків, 2001. – 88 с.

171

172

173

174

175

176

177

178

179

180

181

182

183

184