平 成 26 年 度 - Chichibu1 1 監査の対象及び監査期間 別紙のとおり 2 監査の方針 監査に当たっては、財務に関する事務の執行及び経営に係る事業の管理又は事務の執行
全民健保醫療業務監理指標 100 年上半年執行成果報告
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全民健保醫療業務監理指標100 年上半年執行成果報告全民健保醫療業務監理指標100 年上半年執行成果報告
100 年 9 月 30 日1
醫療業務監理指標項目 - 監測指標 5項
1. 高診次保險對象人數占率2. 高診次保險對象輔導後就醫次數下降比率3. 專案稽核查獲率4. 西醫基層慢性病連續處方箋開立率5. 醫院慢性病連續處方箋開立率
2
醫療業務監理指標項目 - 觀察指標 19項
11. 出院後 14 日內再住院率12. 腹膜透析占率13. 未納保率14. 部分負擔占健保費用支出之比率15.30 日以上長期住院率16. 健保局的網站強化公開資訊透明度17. 門診掛號方便性18. 等待住院天數19. 等待診斷檢查天數
1. 平均每人每年健保門診次數 ( 西醫 )
2. 平均每人每年健保門診次數 ( 中醫 )
3. 平均每人每年健保門診次數 ( 牙醫 )
4. 區域醫院以上住診服務點數占率5. 區域醫院以上初級門診照護率6. 處方箋釋出率(西醫基層)7. 慢性病連續處方箋釋出率 ( 醫院)8. 每人每年平均藥費9. 門診手術後 2 日內急診 / 住院率10. 出院後 3 日內急診率
3
監測指標執行成果
項次 指 標 項 目 指標正負向 目標值 年 度
執行成果 100 上半年
1 高診次保險對象人數占率 負向 0.092‰
比率 (‰) 0.07‰
燈號
2高診次保險對象輔導後
就醫次數下降比率 正向 35%比率 (%) 26.00%
燈號
3 專案稽核查獲率 正向 86%比率 (%) 91.84%
燈號
4西醫基層慢性病連續處方箋
開立率 正向 25%比率 (%) 26.22%
燈號
5醫院慢性病連續處方箋
開立率 正向 30%比率 (%) 37.66%
燈號
:綠燈 :黃燈 :紅燈4
高診次保險對象人數占率負向指標
綠 燈目標值: 0.092 ‰
備註:占率 = 每季門診申報就醫次數≧ 50 次之保險對象歸戶人數 / 納保人口數。製表日期: 100.09.14
占率
年度
5
98 年 99 年 100 年上半0.00%
0.02%
0.04%
0.06%
0.08%
0.10%
0.0102%
0.006% 0.0070%
高診次保險對象輔導後就醫次數下降比率正向指標
紅 燈目標值: 35 %
備註:
1. 下降率 =( 輔導後相同期間平均就醫次數-輔導前相同期間平均就醫次數 ) / 輔導前相同期間平均就醫次數。 2. 高診次保險對象係指每季健保 IC 卡門診上傳就醫次數≧ 50 次之保險對象 。
製表日期: 100.09.23
下降率
年度
6
98 年 99 年 100 年上半年25%
28%
31%
34%
37%
40%
31.94%
35.54%
26.00%
說明:下降率未達預期應與 100 年第 1 季流感盛行有關, 未來當加強監控與輔導。
專案稽核查獲率 綠 燈
正向指標
備註: 1. 資料來源:檔案分析系統。 2 專案稽核查獲率 = 違規處分之醫事服務機構家次 / 各稽核專案訪查之醫事服務機構總家次 。
製表日期: 100.9.9
目標值: 86 %
7
98年 99年 100年0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
96.49% 89.36% 91.84%91.84% 90.91%94.34% 90.14%
上半年 下半年 全年
查獲率
西醫基層慢性病連續處方箋開立率綠 燈
正向指標
目標值: 25 %
備註: 1. 資料來源:二代倉儲, 2001~2011 年 (1-4 月 ) 為定期資料檔, 2011 年 5-6 月為即期資料檔。 2. 西醫基層慢性病連續處方箋開立率 = 開立慢性病連續處方箋案件數 / 慢性病給藥案件數。
製表日期: 100.09.14
年度
8
98 年 99 年 100 年上半年0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
22.85%24.99%
26.22%
開立率
醫院慢性病連續處方箋開立率綠 燈
正向指標
目標值: 30 %
備註: 1. 資料來源:二代倉儲, 2001~2011 年 (1-4 月 ) 為定期資料檔, 2011 年 5-6 月為即期資料檔。 2. 醫院慢性病連續處方箋開立率 = 開立慢性病連續處方箋案件數 / 慢性病給藥案件數。
製表日期: 100.09.14
9
98 年 99 年 100 年上半年10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
32.38% 35.46%37.66%
開立率
年度
觀察指標執行成果 (1/3)
項次 指 標 項 目 指標趨向
年度執行成果 100 上半年
1平均每人每年健保
門診次數
西醫 次數 6.22
2 中醫 次數 0.81
3 牙醫 次數 0.64
4 區域醫院以上住診服務點數占率 正向 比率 % 45.91%
5 區域醫院以上初級門診照護率 負向 比率 % 20.15%
6 處方箋釋出率(西醫基層) 正向 比率 % 33.48%
7 慢性病連續處方箋釋出率(醫院) 正向 比率 % 26.81%
8 每人每年平均藥費 金額5,692(99 年 )
10
觀察指標執行成果 (2/3)
項次 指 標 項 目 指標趨向
年度執行成果 100 上半年
9門診手術後 2 日內
急診率 / 住院率 急診率
負向 比率 %0.78%
住院率 0.48%
10 出院後 3 日內急診率DRG
負向
比率 %1.26%
非 DRG 3.07%
11出院後 14 日內再住院
率
DRG負向
比率 %
1.86%
非 DRG 8.46%
12 腹膜透析占率
新增洗腎病患腹膜透析占率 正向 比率 %
12.4%
現有血液透析病患改為腹膜透析占率
0
13 未納保率 負向 比率 % 0.49%
11註:項次 9-11 之數據為初步統計數。
觀察指標執行成果 (3/3)
項次 指 標 項 目 指標趨向
年度執行成果 100 上半年
14部分負擔占健保費用支出之
比率
門診比率 %
12.00%
住院 9.40%合計 11.37%
15 30 日以上長期住院率 負向 比率 % 1.78%
16 健保局的網站強化公開資訊透明度 正向 比率 % -
17 門診掛號方便性 正向 比率 % -
18 待住院天數 負向 天 -
19 等待診斷檢查天數 負向 天 -
註: 1. 項次 15 之數據為初步統計數。 2. 項次 16 已納入本局 100 年顧客服務滿意度委託調查案,於 9 月至 12 月執行民意調查,故尚未
能提供數據。 3. 項次 17-19 已納入本局 100 年委託研究計畫,於 9 月至 11 月執行民意調查,故尚未能提供數
據。12
平均每人每年健保門診次數 ( 西醫 )
資料來源:1. 中央健康保險局二代倉儲系統門診明細檔 (2011/09/23 擷取 ) 。2. 季中投保人數係承保組定期提供點值結算使用。備註: 1. 門診件數排除「轉、代檢」、「代辦」、「居家照護及社區精神復健」、「慢連箋領藥」及「交付機構」申報案件。 2. 季中投保人數係當年 2 、 5 、 8 、 11 月月底投保人數之平均值,上半年度以 2 、 5 月平均、下半年度以 8 、 11 月平均。
製表日期: 100.09.23
13
98 年 99 年 100 年上半年0
2
4
6
8
10
12
5.65 5.74 6.22 5.75 5.89
11.40 11.63
上半年 下半年 全年
次數
平均每人每年健保門診次數 ( 中醫 )
資料來源:1. 中央健康保險局二代倉儲系統門診明細檔 (2011/09/23 擷取 ) 。2. 季中投保人數係承保組定期提供點值結算使用。備註: 1. 門診件數排除「轉、代檢」、「代辦」、「居家照護及社區精神復健」、「慢連箋領藥」及「交付機構」申報案件。 2. 季中投保人數係當年 2 、 5 、 8 、 11 月月底投保人數之平均值,上半年度以 2 、 5 月平均、下半年度以 8 、 11 月平均。
製表日期: 100.09.23
14
98 年 99 年 100 年上半年0.0
0.3
0.6
0.9
1.2
1.5
1.8
0.82 0.79 0.81 0.87 0.83
1.69 1.61
上半年 下半年 全年
次數
98 年 99 年 100 年上半年0.0
0.3
0.6
0.9
1.2
1.5
0.67 0.65 0.64
0.68 0.69
1.34 1.34
上半年 下半年 全年
次數
平均每人每年健保門診次數 ( 牙醫 )
資料來源:1. 中央健康保險局二代倉儲系統門診明細檔 (2011/09/23 擷取 ) 。2. 季中投保人數係承保組定期提供點值結算使用。備註: 1. 門診件數排除「轉、代檢」、「代辦」、「居家照護及社區精神復健」、「慢連箋領藥」及「交付機構」申報案件。 2. 季中投保人數係當年 2 、 5 、 8 、 11 月月底投保人數之平均值,上半年度以 2 、 5 月平均、下半年度以 8 、 11 月平均。
製表日期: 100.09.23
15
98 年 99 年 100 年上半年30%
35%
40%
45%
50%
55%
60%
47.40%
46.73% 45.91%
年度
占率
區域醫院以上住診服務點數占率正向指標
備註: 1. 資料來源:二代倉儲, 2001~2011 年 (1-4 月 ) 為定期資料檔, 2011 年 5-6 月為即期資料檔。 2. 區域醫院以上住診服務點數占率:住診醫療服務點數 / 門、住診合計總醫療服務點數。 ※ 資料範圍含括醫學中心、區域醫院。
製表日期: 100.09.14
16
. 區域醫院以上初級門診照護比率負向指標
備註: 1. 資料來源:二代倉儲, 2001~2011 年 (1-4 月 ) 為定期資料檔, 2011 年 5-6 月為即期資料檔。 2. 排除案件分類代碼為 05 案件 。 3. 初級照護案件定義,係依費協會委託研究計畫「總額支付制度下建立基層與醫院門診分及醫療指標之研究」 (DOH92-CA-1002) 成果報告中定義 A 類項目,排除急診案件及國際疾病分類碼為 ECODE 之案件,再依台灣醫學中 心協會建議調整之。「初級照護案件定義」置於: 中央健康保險局全球資訊網 \ 下載檔案 \其他 \ 初級照護 案件定義( 95.05.30更新)
製表日期: 100.09.14 17
98 年 99 年 100 年上半年15%
17%
19%
21%
23%
25%
27%
29%
20.33%20.06% 20.15%
年度
照護率
處方箋釋出率 ( 西醫基層 )正向指標
備註: 1. 資料來源:二代倉儲, 2001~2011 年 (1-4 月 ) 為定期資料檔, 2011 年 5-6 月為即期資料檔。 2. 處方箋釋出率(西醫基層) = 社區藥局申報由醫院交付慢性病連續處方箋之案件數 ( 依慢性病連續處方箋調劑次數 計 )/( 醫院慢性病連續處方箋給藥案件數 + 藥局申報慢性病連續處方箋調劑案件數 ) 。 3. 總件數包括基層處方調劑方式為 0 、 6 、 A 、 B並剔除案件分類為 A3 、 D2 之案件,及藥局案件分類為 1 、 2 、3 之案件。
製表日期: 100.09.14
18
98 年 99 年 100 年上半年20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
32.86% 32.87% 33.48%
年度
釋出率
慢性病連續處方箋釋出率 ( 醫院 )正向指標
備註: 1. 資料來源:二代倉儲, 2001~2011 年 (1-4 月 ) 為定期資料檔, 2011 年 5-6 月為即期資料檔。 2. 處方箋釋出率(醫院) = 社區藥局申報由醫院交付慢性病連續處方箋之案件數 ( 依慢性病連續處方箋調劑次數 計 )/( 醫院慢性病連續處方箋給藥案件數 + 藥局申報慢性病連續處方箋調劑案件數 )
製表日期: 100.09.14
19
98 年 99 年 100 年上半年0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
22.89% 25.64%26.81%
釋出率
年度
每人每年平均藥費
註 :
1. 資料來源:二代倉儲系統門住診及藥局服務清單檔 2. 分子: 96 年 -99 年總藥費 (不含代辦 ) 3. 分母:當年平均納保人口數(含軍人)
96 年 97 年 98 年 99 年3,000
4,000
5,000
6,000
7,000
5,0705,391
5,6515,692
年度
平均藥費(單位:元 )
20
門診手術後 2 日內急診 / 住院率負向指標
製表單位:健保局 製表日期: 100.9.8
註: 1. 資料來源:健保檔案分析系統 (DA297 、 1079)
2. 分子:門診病患經手術後於 2 日內重返急診就診或住院之案件數 3. 分母:門診手術案件數
21
98Q1 98Q2 98Q3 98Q4 99Q1 99Q2 99Q3 99Q4 100Q1
100Q2
0.00%
0.10%
0.20%
0.30%
0.40%
0.50%
0.60%
0.70%
0.80%
0.90%
0.66% 0.68% 0.71% 0.73% 0.73%0.74% 0.78%
0.71%
0.81%
0.74%
0.52% 0.48% 0.47% 0.48% 0.53% 0.50% 0.48% 0.48% 0.49%0.45%
門診手術 2 日內再急診率 門診手術 2 日內再住院率
出院後 3 日內急診率負向指標
製表單位:健保局 製表日期: 100.9.822
註: 1. 資料來源:健保檔案分析系統 (DA1080 、 1081)
2. 分子:出院病患於 3 日內重返急診就診之案件數 3. 分母:出院案件數
99Q1 99Q2 99Q3 99Q4 100Q1 100Q2-0.50%
0.00%
0.50%
1.00%
1.50%
2.00%
2.50%
3.00%
3.50%
4.00%
4.50%
1.33% 1.37% 1.44% 1.30% 1.26% 1.26%
3.04% 3.16%3.29%
2.93% 2.96% 3.17%
DRGs 住院案件出院後三日內再急診率 非 DRGs 住院案件出院後三日內再急診率
23
註: 1. 資料來源:健保檔案分析系統 (DA1082 、 1083)
2. DRGs個案出院後 14 日內再住院率 分子: DRGs 出院病患於 14 日內再住院之案件數 分母: DRGs 出院案件數
出院後 14 日內再住院率 負向指標
3. 非 DRGs個案出院後 14 日再住院率 分子:非 DRGs 病患於 14 日內再住院之案件數 分母:非 DRGs 出院案件數 製表日期: 100.9.8
99Q1 99Q2 99Q3 99Q4 100Q1 100Q20.00%
1.00%
2.00%
3.00%
4.00%
5.00%
6.00%
7.00%
8.00%
9.00%
10.00%
1.98% 2.11% 2.10% 1.97% 1.91% 1.80%
8.41% 8.60% 8.33% 8.26% 8.32% 8.58%
DRGs 住院案件出院後 14 日內再住院率 非 DRGs 住院案件出院後 14 日內再住院率
腹膜透析占率-新增洗腎病患腹膜透析占率
正向指標
備註: 1. 資料來源:檔案分析系統。 2. 腹膜透析占率 = 新增洗腎病患人數中採用腹膜透析之人數 / 新增洗腎病患人數。 3. 99 年度起,新增洗腎病患人數及新增洗腎病患中採用腹膜透析人數之定義改以 ID 歸戶人數作計算,其操作型定義 將較精確,故 98 年數值 (14.4%) 資料僅提供全年資料作為參考之用。
製表日期: 100.09.14
24
98 年 99 年 100 年上半年0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
14.40%13.30% 12.40%
年度
占率
腹膜透析占率-現有血液透析病患改為腹膜透析占率
正向指標
經洽詢腎臟醫學會之醫界專家: 臨床無血液透析病患改為腹膜透析之可能性,因為採取血液透析治療的個案已經是腎功能極差,幾乎無尿,且腎絲球過濾率 (eGFR)約只有 4-5ml/min ,無法改做腹膜透析。分子為 0 ,故本項占率為 0 。
25
未納保率負向指標
備註: 1. 未納保率=未投保率+中斷投保率 2. 未投保率=全國未投保人數 /全國法定應納保人數;中斷投保率=全國中斷投保人數 /全國法定應納保人數 製表日期: 100.9.8
26
99 上半年 100 上半年0.00%
0.10%
0.20%
0.30%
0.40%
0.50%
0.60%
0.70%
0.62%
0.49%
0.35%
0.26%
0.27%
0.23%
未納保率中斷投保率未投保率
門診部分負擔占健保費用支出比率
備註: 1. 資料來源:二代倉儲系統門診、住院及特約藥局 /物理治療所 / 檢驗所明細檔。 2. 部分負擔比率 = 門診部分負擔申報點數 / 門診醫療服務申報總點數, 排除免部分負擔代碼為 001,002,003,004,005,006,007,008,009,801,802,901,902,903,904 案件。製表日期: 100.09.14
27
98 年 99 年 100 年上半年0%
5%
10%
15%
20%
12.18%
11.92% 12.00%
比率
年度
住院部分負擔占健保費用支出比率
備註: 1. 資料來源:二代倉儲系統門診、住院及特約藥局 /物理治療所 / 檢驗所明細檔。 2. 部分負擔比率 = 住院部分負擔申報點數 / 住院醫療服務申報總點數, 排除免部分負擔代碼為 001,002,003,004,005,006,007,008,009,801,802,901,902,903,904 案件。 製表日期: 100.09.14
28
98 年 99 年 100 年上半年0%
5%
10%
15%
20%
9.84%9.41% 9.40%
年度
比率 %
部分負擔占健保費用支出比率
備註: 1. 資料來源:二代倉儲系統門診、住院及特約藥局 /物理治療所 / 檢驗所明細檔。 2. 部分負擔比率 = 部分負擔申報點數 / 醫療服務申報總點數, 排除免部分負擔代碼為 001,002,003,004,005,006,007,008,009,801,802,901,902,903,904 案件。製表日期: 100.09.14
29
98 年 99 年 100 年上半年0%
5%
10%
15%
20%
11.62%11.31%
11.37%
年度
比率
30
負向指標
30 日以上長期住院率
註: 1. 資料來源:健保檔案分析系統 (DA1084)
2. 分子: 30 日以上長期住院案件數 3. 分母:住院案件數製表日期: 100.9.8
98Q1 98Q2 98Q3 98Q4 99Q1 99Q2 99Q3 99Q4 100Q1 100Q2-0.50%
0.00%
0.50%
1.00%
1.50%
2.00%
2.50%
3.00%
3.50%
1.82% 1.95% 1.83% 1.92% 1.73% 1.90% 1.84% 1.96% 1.68% 1.87%
31