© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

Zorg voor de neutropene onco-hematologische patiëntOncologisch congres 'Verpleegkundigen in de oncologie: hou jezelf up-to-date!'

Johan De MunterVerpleegkundig consulent hematologieUZ Gent

18 maart 2016

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

Ilse, 29j, samenwonende met partner.

• 3 jaar zwelling in hals nu diagnose marginale zone NHL stadium II

• Start chemotherapie: R (Rituximab)-C(Cyclofosfamide) V(Vincristine )

P(Prednison)

NeutropenieCasus

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

NeutropenieCasus

D11 post chemotherapie

9u: koude gevoel, rillingen, voelt zich niet lekker.

LichaamsT°: 37,8°C

Telefonisch contact ziekenhuis

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

NeutropenieCasus

D11 post chemotherapie

14u: kortademig, hevige frissons (Shivering),

tachycard +++ opname via spoedopname!

LichaamsT°: 39,4°C

Witte bloedcellen: 0,34 x 10^6/µl

Neutropene koorts

8 dagen opname

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

Neutropenie is een vermindering van het aantal

witte bloedcellen (WBC)

(Camp-Sorrell, 2005; Cappozzo, 2004; Hawkins, 1997; Lynch, 2000).

NeutropenieWat is neutropenie?

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

Het belang van neutrofielen in het bestrijden van

infecties bij patiënten met kanker werd al

beschreven in 1966.

NeutropenieBelang voor de oncologieverpleegkundige?

Bodey GP, Buckley M, Sathe YS, Freireich EJ. Ann Intern Med. 1966;64:328-340.

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

NeutropenieBelang voor de oncologieverpleegkundige?

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

Het risico op infectie bij volwassen patiënten met

leukemie neemt toe door:

1. de ernst van neutropenie

2. de duur van neutropenie

NeutropenieBelang voor de oncologieverpleegkundige?

Bodey GP, Buckley M, Sathe YS, Freireich EJ. Ann Intern Med. 1966;64:328-340.

Grawford et al.,2008

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

Patiënten die een behandeling voor kanker

krijgen, hebben vaak een verhoogd risico

op levensbedreigende infecties.

Meer dan 60% van de patiënten met neutropenie ontwikkelen een

infectie (NCCN, 2011).

NeutropenieBelang voor de oncologieverpleegkundige?

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

Oncologieverpleegkundigen moeten het verband

tussen het gebruik van myelosuppressieve therapie,

neutropenie en het ontstaan van een infectie te

begrijpen.

NeutropenieBelang voor de oncologieverpleegkundige?

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

• Immuundeficiënties door primaire maligniteit, vooral bij hemato

• Aanwezigheid van necrotisch tumorweefsel

• Obstructieve longontsteking door endobronchiale tumoren

• Obstructie van de urogenitale en hepatobiliaire tractus in abdominale

tumoren

• Gastro-intestinale perforatie in de enterale flora

NeutropenieZiekte gerelateerde risicofactoren gassocieerd met een verhoogd risico op een infectie

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

• De myelosuppressieve effecten van chemotherapie

• Mucositis en translocatie van bacteriële flora in het maagdarmkanaal

naar andere weefsels

• Gebruik corticosteroïden en gebruik van immunosuppressieve

middelen

• Patiënten met gevorderde maligniteiten zijn vaak ondervoed,

waardoor hun risico van infectie verergert

NeutropenieAndere gerelateerde risicofactoren gassocieerd met een verhoogd risico op een infectie

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

NeutropenieOntstaan van neutropenie

EONS CLINICAL PRACTICE GUIDELINES IN CANCER TREATMENT

http://www.cancernurse.eu/education/guidelines.html

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

• therapie - gerelateerde

• patiënt - gerelateerde

• ziekte - gerelateerde

NeutropenieRisicofactoren gassocieerd met een verhoogd risico op een infectie

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

NeutropenieErnst van neutropenie?

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

Verschillende factoren kunnen het risico op sepsis bij kankerpatiënten

doen toenemen.

NeutropenieFactoren die het risico op infectie verhogen bij patiënten met kanker

O’Brien JM, Ali NA, Aberegg SK, Abraham E. Sepsis. Am J Med. 2007;120:1012-1022.

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

Wanneer verwacht bij chemotherpie?

Nadir (Dip) periode (7 – 12 dagen na therapie).

Bloedcontrole D10

Maar:

Exacte timing en duur is afh van type en combinatie van

therapie.

NeutropenieOntstaan van neutropenie

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

Complicaties van neutropenie kunnen resulteren in:

• therapie reductie

• therapie vertraging

• therapie uitstel

Heeft invloed op het resultaat van de behandeling.(Crawford et al.,2008;

Lyman, Dale, & Crawford, 2003; Lyman, Dale, Friedberg, Crawford, & Fisher, 2004).

NeutropenieGevolgen?

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

Dose reductions of 20–30% have been associated with lower

complete response rates and/or survival in patients with non-

Hodgkin’s lymphoma (NHL)

Sub-optimal dose administration (<85% of planned) in patients with

breast cancer has been associated with significantly reduced

relapse-free and overall survival

NeutropenieGevolgen?

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

NeutropenieRisicofactoren

National Comprehensive Cancer Network RiskFactors for Febrile Neutropenia National Comprehensive Cancer Network, June 2006

Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

NeutropenieRisico assessement

ONCOLOGY NURSING FORUM – VOL 33, NO 2, 2006

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

NeutropenieRisico assessement

ONCOLOGY NURSING FORUM – VOL 33, NO 2, 2006

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

Het beste management van infecties

= preventie!

NeutropenieManagement van neutropenie

Infectiepreventie is geïdentificeerd als een verpleegkundig gevoelige patiënten outcome door de Oncology NursingSociety (ONS).

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

Vragen?

https://twitter.com/wgklimburg

Informatie en educatie

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

Informatie en educatie

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

Informatie en educatie

Begrijpbare informatie rond neutropenie? • Wordt blijkbaar toch anders gepercipiëerd• Doel EONS studie:

• Het perspectief van vnl. oncol. verpleegkundigen op preventie van (febrile) neutropenie (FN) bij patiënten met chemo en hoeveel zij hun patiënt hierover informeren

• Daarnaast patiëntenondervraging rond neutropenie en de mate van gekregen informatie over neutropenie

Methode:• 217 verpleegkundigen uit 8 Europese landen Anonieme bevraging

op EONS congres 2009

• 473 kankerpatiënten uit verschillende Europese landenVia online vragenlijst vanuit patiëntenorganisaties

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

Informatie en educatie

Begrijpbare informatie rond neutropenie?Resultaat studie:

Verpleegkundigen:

• > 90% gaf aan dat preventie van infecties en FN zeer belangrijk

zijn bij chemotherapie

• > 90% gaf aan dat zij of ander zorgverlener patiënt informeert

rond deze problematiek

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

Informatie en educatie

Begrijpbare informatie rond neutropenie? Resultaat studie:

Patiënten

• 44% gaf aan dat infectierisico was besproken met hen voor

start van chemotherapie

• 21% geen informatie over medicatie ter preventie van infecties

• 13% kan zich dit topic niet herinneren

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

Informatie en educatie

Begrijpbare informatie rond neutropenie? Eén van de conclusies*:

Verpleegkundigen:

Vinden educatie rond neutropenie en preventie van infectieszeer belangrijk bij patiënten met chemo

Patiënten:

Worden nog te weinig geïnformeerd en educatie meegegevenrond neutropenie en de invloed op hun behandeling

*Studie had ook enkele beperkingen…

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

Informatie en educatie

Verpleegkundigen spelen een vitale rol bij de educatie

van de bijwerkingen van de behandeling:

• voor de patiënt

• maar ook voor zijn naasten en mantelzorgers

(Nirenberg, A., et al. , 2006)

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

Informatie en educatie

Aandacht vestigen op interventies met maximale voordeel voor de patiënten!

VB

in plaats van een strikte handhaving van isolatie

ervoor zorgen dat patiënten en hun naasten inzicht krijgen in het voorkomen van infecties.

www.azturnhout.be

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

Informatie en educatie

Handhygiëne

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

Informatie en educatie

Mondhygiëne

VVRO aanbevelingen: Orale Mucositis bij de oncologische patiënt – van preventie tot behandeling

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

Informatie en educatie

Voeding

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

Informatie en educatie

Patiënteneducatie neutropenie:

• het voorkomen van neutropenie;

• de gevolgen van neutropenie;

• preventieve maatregelen om het risico van infectie te verminderen;

• tekenen en symptomen van infectie;

• wat te doen als tekenen en symptomen optreden.

(Nirenberg, A., et al. , 2006)

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

Informatie en educatie

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

Een infectie is een levensbedreigende urgentie bij de patiënt met

neutropenie.

• Tot 70%-75% mortaliteit bij pt met acute leukemie.

• Tot 50% mortaliteit bij pt met solide tumoren door infectie als gevolg van

neutropenie.

(Nirenberg, Mulhearn, Lin, and Larsen 2004).

Informatie en educatie

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

Informatie en educatie

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

Belangrijkste ongewenste effecten:

• Spier- en skeletpijn.

• Reacties ter hoogte van de injectieplaats.

• Overgevoeligheidsreacties.

Ondersteuning met granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF)

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

Vaccinatie

All Staff caring for or in contact withneutropenic patients must befree from infections!

Coughlan M, Healy C (2008) Nursing care, education and support for patients with neutropenia.Nursing Standard

www.zorg‐en‐gezondheid.be

Griepvaccin voor:

• Patiënt

• Naasten

• Hulpverleners!

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

Informatie en educatieTiming educatie

• Patiënteneducatie kan starten gedurende de hospitalisatie maar het moet ook wel verder gezet worden in een poliklinische setting.

• Patiënteneducatie moet ook herhaaldelijk gebeuren. Het is onmogelijk om alles te leren gedurende slechts 1 educatiemoment.

• Hun toestand kan veranderen na verloop van tijd (evaluatie) waardoor aanvullende educatie noodzakelijk kan zijn (Strömberg, 2002).

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

Is een taak van het volledige multidisciplinaire

team!

Denk ook aan:

• de huisarts!

• de thuisverpleegkundige!

• de mantelzorger!

Informatie en educatie

EONS G-CSF in neutropenia guidelines

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

Telefonisch contact!

Anamnese:

• Algemene conditie van pt.

• Klachten / symptomen (gedrag!)

• Tijdstip laatste chemotheray.

• Huidige medicatie!

• Comorbiditeit.

Patients treated in the early stages have a good chance of survival. Once in the late stages there is an 80% chance of death!

http://www.sussexcancer.nhs.uk/home/

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

Een neutropene patiënt kan niet op een normale

manier reageren op een infectie, en koorts is vaak

een laat teken van een levensbedreigende infectie.

(Shelton, 2011).

Neutropene pt met koorts = Oncologische urgentie

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

Neutropenie gerelateerde infecties zijn potentieel

levensbedreigend en vereisen doorgaans een

ziekenhuisopname en agressieve behandeling met IV

antibiotica.

Mortaliteit cijfers van 70% indien er geen antibiotica is gestart binnen

de 48 uur (National Cancer Institute, 2011).

Neutropene pt met koorts = Oncologische urgentie

Schilling MB, Parks C, Deeter RG. Exp Ther Med. 2011;2:859-866

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

Chemotherapie geïnduceerde FN is geassocieerd met een langdurige en dure ziekenhuisopname, en verhoogde mortaliteit!

Schilling MB, Parks C, Deeter RG. Exp Ther Med. 2011;2:859-866

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

Praktische richtlijnen

Verschillende praktische richtlijnen zijn ontwikkeld voor FN.(Infectious Diseases Society of America, The American Society of Clinical

Oncology, NCCN, MASCC and The American Cancer Society)

Gemeenschappelijk standpunt:

DE NOODZAAK VAN SNEL OP TE STARTEN MET ANTI-INFECTIEUZE THERAPIE(Van Vliet M., et al, 2011)

Neutropene pt met koorts = Oncologische urgentie

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

Development of Tools and Processes to Improve Treatment Times in Patients With Febrile NeutropeniaErika L. Hawley, RN, BSN, MBA, OCN®, Molly Loney, RN, MSN, AOCN®,

and Michelle Wiece, RN, OCN®

Urgentiedienst – Spoedopname – (dagkliniek! – consultatie!)

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

Verpleegkundige anamnese

Anamese:

• Navragen type behandeling en datum laatste behandeling

• Co-morbiditeiten navragen

• Huidige medicatie en recente wijzigingen

• Karakter en verloop van de symptomen volgens de patiënt

• Reeds genomen acties!

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

Verpleegkundige anamnese

Klinisch onderzoek:

• Vitale parameters: bloeddruk, hartritme, ademhaling en freq., t °, O² saturatie, diurese

• Controleer de huid en huiddefecten (alle verbanden steeds contoleren!)

• Mondinspectie (vb: FAM)

• Katheter-insteekplaats controleren ! Roodheid, gevoeligheid, zwelling, …

• Controle anale regio. Geen rectaal onderzoek!

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

Acties

Kulturen nemen:

• hemokulturen volgens voorschrift en/of protocol

• Urine

• Keeluitstrijkje en/of sputum

• Stoelgang

• Wondwisser van elke wonde

Voor start AB maar mag therapie niet in vertraging

brengen

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

Transfer urgentiedienst naar hospitalisatie

Belang van goede informatieoverdracht!

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

• Vitale parameters: bloeddruk, hartritme, ademhaling en freq., t °, O²

saturatie

• Algemene infectietekenen (pijn, warmte, zwelling en roodheid)

• Huid en slijmvliezen (vb FOM)

• Vochtbalans (nierfunctie)

• Gewicht

Verpleegkundige observatie tijdens opname

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

• Luchtwegen (hoest, kortademigheid, Wheezing, …)

• Centraal zenuwstelsel (gedragsverandering)

• Vermoeidheid

• Rillingen, koorts, zweterig, …

• Wondzorg

• Katheters!

Verpleegkundige observatie tijdens opname

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

History : has patient been on chemo/how long ago?

Examine

Action: 30 mins for FBC, get Antibiotics prescribed

Treat : Antibiotics + Fluids within 60 minutes of arrival

H.E.A.T sussex cancer centre

http://www.sussexcancer.nhs.uk/home/

Educational film about neutropenic sepsisA Preventable Death - An Educational Film

Voorbeeld actieplan

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

Voorbeeld protocol UZ Gent

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

Take home message

Verpleegkundigen spelen een belangrijke rol bij de preventie

en behandeling van infecties bij de neutropene patiënt.

(OP) Tijd is van groot belang.

Multidisciplinair samenwerken is essentieel!

Informatie – educatie – protocollen zijn noodzakelijk.

© 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

Snelle diagnose, behandeling en goede zorgkunnen een te voorkomen dood stoppen!

BEDANKTVOOR UW AANDACHT