Post on 28-Feb-2019
1 z 2
Zgłoszenie szkody – kradzież z włamaniem lub rozbójKlauzule dodatkowe: kradzież stałych elementówzewnętrznych i dewastacja
Przedmiot szkody
Przyczyna powstania szkody
Maszyny, urządzenia i wyposażenie
Nakłady adaptacyjne
Wartości pieniężne w lokalu
Środki obrotowe
Wartości pieniężne w transporcie
Kradzież z włamaniem
Kradzież stałych elementów zewnętrznych
Inne
Rozbój
Klauzule dodatkowe
Opis okoliczności i przebieg zdarzenia
Mienie osób trzecich
Mienie pracownicze
Dewastacja
Ubezpieczony / Poszkodowany
Imię i nazwisko / Firma: PESEL/REGON:
Ulica:
Kod pocztowy:
Telefon:
Miejscowość:
Email:
Numer budynku: Numer lokalu:
Zgłaszający szkodę
Imię i nazwisko / Firma: PESEL/REGON:
Ulica:
Kod pocztowy:
Telefon:
Miejscowość:
Email:
Numer budynku: Numer lokalu:
Data zdarzenia
Godzina zdarzenia
Miejsce zdarzenia
Numer szkody Numer polisy
Adres:
AXA Ubezpieczenia TUiR S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa
NIP 107-000-61-55, REGON 140806789Wpisany do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, numer KRS 0000271543, AXA Ubezpieczenia TUiR S.A. należy do Grupy AXA. Kapitał zakładowy AXA Ubezpieczenia TUiR wynosi 107 912 677 PLN, opłacony w całości.
AXA Ubezpieczenia TUiR S.A.ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa
Tel.: 22 599 95 22www.axa.pl; szkody_likwidacja@axaubezpieczenia.pl
Oświadczenie o sposobie odbioru odszkodowania
Przelew bankowy na rachunek
Wyliczenie wartości strat
Kosztorys InneRachunek, faktura
2 z 2
Opis akcji ratowniczej
Świadek zdarzenia
Dane osobowe, kontakt telefoniczny:
Wykaz utraconego mienia
Wykaz dokumentów dołączonych do zgłoszenia
Data i podpis
Dodatkowe informacjei
Czy uszkodzone mienie jest objęte innym ubezpieczeniem?
Czy z tytułu tej szkody otrzymano odszkodowanie?
Czy zgłoszono tę szkodę?
Czy Poszkodowany jest płatnikiem VAT?
Tak
Tak
Tak
Tak
Nie
Nie
Nie
Nie
Służby i instytucje poinformowane o zdarzeniu
Policja Data poinformowania
Pogotowie
Straż pożarna
Zarządca
Inne
Adres
Adres
Adres
Adres
Adres
Data poinformowania
Data poinformowania
Data poinformowania
Data poinformowania
Administratorem danych osobowych jest AXA Ubezpieczenia Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A., ul. Chłodna 51, Warszawa. Podane dane będą przetwarzane w celu przedstawienia oferty, zawarcia i realizacji umowy, oceny ryzyka ubezpieczeniowego lub przygotowania ofert usług ubezpieczeniowych w przyszłości. Podanie danych jest dobrowolne, niezbędne do zawarcia i realizacji umowy. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.