Post on 15-Jul-2015
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 1/56
ZDRAVSTVENA ZAŠTITAŽENA U TOKU TRUDNO EĆZDRAVSTVENA ZAŠTITAŽENA U TOKU TRUDNO E
Nacionalni vodi za lekareu primarnoj zdravstvenoj zaštiti
č
Projekat izrade Vodi za u u ča kliničk praks
Finansira Evropska unija i rukovodi Evropska agencija za rekonstrukciju
Ministarstvo zdravljaRepublike Srbije
Republička stručnakomisija za izradu i
implementacijuvodiča u kliničkoj
praksi
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 2/56
Republi~ka stru~na komisija za izradui implementaciju vodi~a u klini~koj praksi
Ministarst vo zdravlja Republike SrbijeSrpsko lekarsko dru{t vo
Z D R A V S T V E N A Z A [ T I T A @ E N A U T O K U T R U D N O ] E
Nacionalni vodi~ za lekareu primarnoj zdravst venoj za{titi
Novembar, 2005.
Projekat izrade Vodi~a za klini~ku praksuFinansira Evropska unija i rukovodi
Evropska agencija za rekonstrukciju
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 3/56
ZDRAVSTVENA Z A[TITA @ENA U TOKU TRUDNO]E
Nacionalni vodi~ za lekare u primarnoj zdravstvenoj za{titi
Republi~ka stru~na komisija za izradu i implementaciju vodi~a uklini~koj praksiMinistarstvo zdravlja Republike SrbijeSrpsko lekarsko dru{tvo
Izdava~: Srpsko lekarsko dru{tvo - SLDZa izdava~a: prof. dr Vojkan Stani}, predsednik SLD-a
Tehni~ka priprema: Crown Agents[tampa: Valjevo print Tira`: 3000, I izdanje
© Copyright Srpsko lekarsko dru{tvo
ISBN 86-85313-40-6
(ii)
CIP - Katalogizacija u publikacijiNarodna biblioteka Srbije, Beograd618.2 (083.1)
ZDRAVSTVENA ZA[TITA @ENA U TOKU TRUDNO]E / (priredila Radna grupa zaizradu vodi~a, rukovodilac Neboj{a Radunovi}. - 1. izd. - Beograd: Srpskolekarsko dru{tvo, 2005(Valjevo: Valjevo print). - VII, 45 str.; tabele; 21 cm. - (Nacionalni vodi~ za lekareu primarnoj zdravstvenoj za{titi / Ministarstvo zdravlja Republike Srbije, Republi~ka
stru~na komisija za izradu i implementaciju vodi~a u klini~koj praksi)
Tira` 3.000. - Bibliografija: str. 35-39.
ISBN 86-85313-40-6
a) Trudno}a - UputstvaCOBISS. SR-ID 118976012
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 4/56
UVODNA RE^
Medicina koja se zasniva na dokazima je ona koja koristi najbolje dokaze koji su nam na raspolaganju, u zdravstvenoj za{titi celokupnog stanovni{tva ili pojedinih njegovih grupa.
Ministarstvo zdravlja Republike Srbije je, u `elji da stvori jedanmoderan sistem zdravstvene za{tite u kome bi pacijenti bili le~eni na jednak i za sada najbolji dokazani na~in, pokrenulo pisanje vodi~a saciljem da standardizuje dijagnosti~ko-terapijske procedure.
Tim povodom je imenovana Republi~ka stru~na komisija za izradu i implementaciju vodi~a u klini~koj praksi (RSK). U njenom sastavu su profesori Medicinskog i Farmaceutskog fakulteta, predstavnici zdravstvenih ustanova (domova zdravlja, bolnica i klini~kih centara), medicinskih udru`enja i drugih institucija sistema zdravstvene za{tite u Srbiji.
Da bi definisala na~in svog rada ova komisija je izradila dokument - Poslovnik o radu RSK.
Teme vodi~a su birane u skladu sa rezultatima studije „Optere}enje bolestima u Srbiji" i iz oblasti u kojima postoje velike varijacije u le~enju,a sve u cilju smanjenja stope morbiditeta i mortaliteta.
Rukovodioci radnih grupa za izradu vodi~a su eksperti za odre|enu oblast, poznati {iroj stru~noj javnosti i predlo`eni od strane RSK. Oni su bili u obavezi da formiraju multidisciplinarni tim.
Svaki vodi~ je u svojoj radnoj verziji bio testiran u domovima zdravlja, a zatim u zavr{noj formi prezentovan ispred odgovaraju}e sekcije Srpskog lekarskog dru{tva ili nacionalnog udru`enja, koji su zatim dali svoje stru~no mi{ljenje u pismenoj formi. Tek nakon ovoga RSK je bila u mogu}nosti da ozvani~i Nacionalni vodi~.
Za tehni~ku pomo} u realizaciji ovog projekta, Evropska unija je preko Evropske agencije za rekonstrukciju, anga`ovala EPOS.
@elim da se zahvalim svima koji su u~estvovali u ovom procesu, naentuzijazmu i velikom trudu, i da sve korisnike ohrabrim u primeni vodi~a.
(iii)
Beograd, novembar 2005.
Predsednik RSK za izradu i implementaciju vodi~a u klini~koj praksi
Prof. dr Vera Popovi} Profesor Medicinskog fakulteta
Univerziteta u Beogradu
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 5/56
Radna grupa za izradu vodi~a
Rukovodilac:Prof. dr Neboj{a Radunovi}
Institut za ginekologiju i aku{erstvo KC Srbije, Medicinski fakultet Beograd
Sekretar:
Prim. mr sc. med. Ljiljana Sokal Jovanovi}
Gradski zavod za za{titu zdravlja, Beograd
^lanovi:
Doc. dr Aleksandra Novakov Miki}Klinika za ginekologiju i aku{erstvo KC Novi Sad
Prim. mr sc. med. Dragana Lozanovi}-Miladinovi}Institut za zdravstvenu zastitu majke i deteta Srbije „Dr Vukan ^upi}“, Beograd
Prim. dr Branka Milo{evi}Dom zdravlja Novi Beograd
Prim. dr sc. med. @arko Puziga}aInstitut za zdravstvenu za{titu majke i deteta Srbije „Dr Vukan ^upi}“, Beograd
Doc. dr Sne`ana Raki}Ginekolo{ko-aku{erska klinika „Narodni front“, Beograd
Saradnici:Prof. dr Sini{a Stoji}Klinika za ginekologiju i aku{erstvo, KC Novi Sad
Prof. dr Neboj{a Lali}predsednik Radne grupe za Nacionalni vodi~ klini~ke prakse Diabetes melitus
Dr Mirjana Petri~evi}Slu`ba za zdravstvenu za{titu `ena i dece, Dom zdravlja Subotica
Dr Angelina Jefti}Slu`ba za zdravstvenu za{titu `ena, Dom zdravlja Zemun
Dr Branka Lazi}Slu`ba za zdravstvenu za{titu `ena, Dom zdravlja Vo`dovac
Dr Vesna Dragi}evi},
Gradski zavod za za{titu zdravlja, Beograd Dr Sultana Manojlovi}Slu`ba za zdravstvenu za{titu `ena, Dom zdravlja „Dr Simo Milo{evi}“ - ^ukarica
(iv)
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 6/56(v)
KLASIFIKACIJA PREPORUKA
Ovaj vodi~ je zasnovan na dokazima sa ciljem da pomogne lekarima udono{enju odluke o odgovarajucoj zdravstvenoj za{titi.Svaka preporuka, data u vodi~u, stepenovana je rimskim brojevima (I, IIa,IIb, III) u zavisnosti od toga koji nivo dokaza je poslu`io za klasifikaciju.
Nivo dokaza
Dokazi iz meta analiza multicentri~nih, dobro dizajniranih kontrolisanih
studija. Randomizirane studije sa niskim la`no pozitivnim i niskim la`nonegativnim gre{kama (visoka pouzdanost studija)
Dokazi iz najmanje jedne, dobro dizajnirane eksperimentalne studije.Randomizirane studije sa visoko la`no pozitivnim i/ili negativnimgre{kama (niska pouzdanost studije)
Konsenzus eksperata
Stepen preporuke
Postoje dokazi da je odre|ena procedura ili terapija upotrebljiva ilikorisna
Stanja gde su mi{ljenja i dokazi suprotstavljeni
Procena stavova/dokaza je u korist upotrebljivosti
Primenljivost je manje dokumentovana na osnovu dokaza
Stanja za koje postoje dokazi ili generalno slaganje da proceduranije primenljiva i u nekim slu~ajevima mo`e biti {tetna
Preporuka zasnovana na klini~kom iskustvu grupe koja je sa~inilavodi~
A
B
I
II
III
IIa
IIb
C
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 7/56(vi)
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 8/56
SADR@AJ
UVOD 1
CILJ VODI^A 2
ANTENATALNA ZDRAVSTVENA ZA[TITA@ENA NA PRIMARNOM NIVOU 3
I. Op{te preporuke i informacije za sve trudne `ene 4II. Op{te karakteristike organizacije zdravst vene za{tite
o kojima treba upoznati svaku trudnicu 5III. Organizovan i sistemat ski zdravst veno vaspitni rad sa
trudnim enama, parovima i porodicom 63.1. Savetovali{te za trudnice 7
3.2. [kola za roditeljstvo 103.3. Psihofizi~ka priprema za poro|aj 113.4. Patrona`ne posete trudnim enama 11
IV. Prvi lekarski pregled trudne `ene - prvitrimestar trudno}e 13
V. Kontrolni lekarski pregledi 145.1. Kontrolni lekarski pregled trudne `ene - 16. nedelja 15
5.2. Kontrolni lekarski pregled trudne `ene - 24. nedelja 165.3. Kontrolni lekarski pregled trudne `ene - 28. nedelja 175.4. Kontrolni lekarski pregled trudne `ene - 36. nedelja 18
VI. Ultra zvu~ni pregled 19VII. Saveti za smanjenje uobi~ajenih tegoba za
vreme trudno}e 20
VIII. Skrining na infekcije 21
(vii)
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 9/56
IX. Trudne `ene koje zahtevaju dopunsku - pro{irenu zdravst venu za{t itu 23
X. Trudno}a visokog rizika 2410.1. Anemija u trudno}i 2510.2. Dijabetes melitus 2510.3. Hipertenzivni sindrom u trudno}i 2810.4. Rh izoimunizacija 3010.5. Spontani i habitualni poba~aji 3110.6. Detekcija poreme}aja u ravoju ploda 33
Literatura 35
Prilozi:1) HIV algoritam 402) List za kontrolu trudno}e 423) Pregledi trudnica u trudno}i bez komplikacija 44
(viii)
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 10/56(ix)
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 11/56
Antenatalna zdravst vena za{tita trudnih `ena predstavlja skup mera koje
se sprovode u toku trudno}e sa ciljem da se o~uva zdravlje, spre~iobolevanje majke i rodi doneseno, zdravo i za `ivot sposobno dete.
Ciljevi za{tite u trudno}i su:• pratiti zdravstveno stanje trudne `ene i ploda,• na vreme identifikovati trudno}u sa visokim rizikom (koja zahteva
posebnu brigu za majku i plod),• svim trudnim `enama pru iti podr{ku, dati odgovaraju}e savete i
informacije.
Na primarnom nivou zdravst vene za{tite, odnosno u domovima zdravlja,naglasak se stavlja na:• rano uklju~ivanje trudne `ene u sistem zdravstvene za{tite;• pru`anje predvi|ene za{tite u svakom pojedinom slu~aju;• rano otkrivanje rizika i upu}ivanje na vi{i nivo za{tite.
Ranim otkrivanjem i pravilnom selekcijom ugro`enih trudno}a,intenzivnim nadzorom trudnice i ploda doprinosi se da se svaki plodrazvija prema svom maksimalnom genetskom potencijalu.
(1)
UVOD
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 12/56
1. Definisanje procedura i standarda zdravstvene za{tite koji seobezbe|uju u toku trudno}e svim trudnim `enama na nivou primarne zdravstvene za{tite.
2. Primena ujedna~enih sadr aja i mera za{tite na primarnom nivou idefinisanje stanja i postupaka za koje je potrebno upu}ivanje nasekundarni i tercijarni nivo zdravstvene za{tite.
3. Otkrivanje rizika po zdravlje majke i ploda, kao i blagovremenopreduzimanje odgovaraju}ih dijagnosti~kih i terapijskih procedura.
(2)
CILJ VODI^A
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 13/56
U domovima zdravlja, u slu`bama za zdravstvenu za{titu `ena sprovodi
se sistematsko pra}enje i kontrola zdravstvenog stanja `ene u vezi satrudno}om, koja podrazumeva:
• prvi lekarski pregled trudne `ene u prvom trimestru;• kontrolne lekarske preglede ~etiri puta u toku trudno}e (izuzev kod visoko
rizi~nih trudno}a, gde se ovi pregledi obavljaju prema indikacijama);• ultrazvu~ne preglede trudne `ene ~etiri puta u toku trudno}e
(uklju~uju}i i jedan izme|u 7. i 8. nedelje gestacije (NG));• laboratorijsku kontrolu krvne slike, glikemije, urina i odre|ivanje krvne
grupe, Rh faktora kod svake trudne `ene i genetska i druga ispitivanjau zavisnosti od indikacija i anamneze;
• zdravstvenovaspitni rad na razvijanju zdravih stilova ivota i pripremitrudne `ene za poro|aj, kao i na razvijanju podr{ke od strane budu}eg oca deteta i ostalih ~lanova porodice.
U okviru rada polivalentne patrona`ne slu`be doma zdravlja organizujuse ku}ne posete patrona`ne sestre porodici - trudnoj `eni.
(3)
ANTENATALNA ZDRAVSTVENA ZA[TITA @ENA NA PRIMARNOM NIVOU
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 14/56(4)
1. Op{te preporuke i informacije za sve trudne `ene Svakoj trudnoj `eni treba pru`iti:
• odgovaraju}e informacije o organizaciji zdravstvene za{tite u toku trudno}e - gde }e seobezbe|ivati za{tita, ko je od zdravstvenihradnika za to zadu`en i sl.;
• pri prvoj poseti informaciju o tome kako }e sei {ta sprovoditi u okviru ove za{tite; preporu~iti zdravo pona{anje, uklju~uju}i i na~in ishrane;
• priliku da bude uklju~ena u grupni zdravstvenovaspitni rad i obezbediti joj pisaneinformacije o osnovnim promenama u tokutrudno}e i pravima vezanim za antenatalnu za{titu;
• pri svakoj poseti potpunu informaciju, jasnoobja{njenje i ohrabriti je u postavljanju pitanja;
• pre izvo|enja skrining testa potpuno obja{njenje za{to se taj test izvodi, uz naglasak da ena imapravo da prihvati test ili da ga odbije.
IA
IA
IA
IA
C
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 15/56(5)
2. Op{t e karak t eristike or ganizacije zdrav st v ene za{t ite o kojima treb a upoznati svaku trudnicu Ko pru`a za{titu?
• Ginekolog-aku{er i babica na primarnom nivou~ine osnovni tim zdravstvene za{tite trudne `ene sa fiziolo{kom trudno}om, kome sepridru`uju polivalentna patrona`na sestra istomatolog. Rutinsko uklju~ivanje ginekologa-aku{era iz bolni~ke ustanove u zdravstvenu za{titu kod nekomplikovane trudno}e nepobolj{ava ishod trudno}e u odnosu na situaciju
kada je u pitanju komplikovana trudno}a.
Kontinuitet zdravst vene za{tite• Antenatalnu za{titu pru`aju izabrani stru~njaci sa
kojima se trudna `ena ose}a bezbedno ikonforno. Stalnost izabranog tima treba dapostoji tokom cele trudno}e.
• Sistem referalnosti mora postojati, tako da uslu~aju kada postoji potreba za dopunskimprocedurama u dijagnostici i tretmanu, trudna `ena bude upu}ena odgovaraju}em specijalisti.
Gde se pru`a zdravst vena za{tita?• Antenatalna za{tita na primarnom nivou
ostvaruje se u domovima zdravlja i u ku}itrudne `ene. Ova za{tita bi trebalo da budelako dostupna i pristupa~na svim trudnim `enama.
Medicinska dokument acija• List za kontrolu trudno}e se koristi za vo|enje
evidencije o toku trudno}e i sprovedenimprocedurama.
• Knji`ica za majku i dete.
C
C
IA
IA
IA
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 16/56
3. Or ganizovan i sistemat ski zdravst venovaspitni rad sa trudnim `enama, parovima i porodicom
Sve aktivnosti se realizuju kroz rad:• savetovali{ta za trudnice,
• {kole za roditeljstvo,• psihofizi~ku pripremu trudnice za poro|aj,• patrona`ne ku}ne posete.
(6)
U~estalost antenat alnih poset a• Za prvorotku sa nekomplikovanom trudno}om,
predvi|eno je 8, odnosno 9 poseta slu`bi za zdravstvenu za{titu `ena, od kojih je 5 posetaradi lekarskog pregleda, a 3, odnosno 4 zbog ultrazvu~ne dijagnostike. Za vi{erotku sanekomplikovanom trudno}om broj poseta slu`bimo`e biti i manji.
• Rano u trudno}i svakoj `eni treba dati pisanuinformaciju o broju i vremenu planiranih posetalekaru, sadr`aju ovih poseta, kao i nedelji
gestacije kada se obavljaju ultrazvu~ni pregledi.O prikazanoj dinamici poseta treba razgovaratisa svakom trudnicom, omogu}iti joj postavljanjepitanja i davati potpune i jasne odgovore.
• U ku}i trudne ene obavlja se jedna, a u slu~ajupotrebe i vi{e poseta polivalentne patrona`nesestre.
IA
IB
C
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 17/56(7)
3.1. S avetovali{te za trudnice Osnovni sadr`aji zdravst venovaspitnog rada• {to ranije zapo~injanje kontrole zdravlja i toka
trudno}e (najkasnije do kraja drugog mesecatrudno}e) i redovno dola`enje na kontrole;
• trudne ene i one koje planiraju trudno}u trebainformisati o potrebi uzimanja folne kiseline -pre koncepcije i sve do 12. nedelje gestacije(smanjenje rizika od pojave poreme}aja nervnog sistema - anencefalija, spina bifida);
• pridr`avanje higijensko-dijetetskog re`ima utrudno}i (li~na higijena, pravilna ishrana,odgovaraju}a ode}a, obu}a, zna~aj kretanja);
• redovne posete stomatologu zbog kontrolestanja usta i zuba;
• zna~aj dojenja i maj~inog mleka u ishraninovoro|en~eta i odoj~eta; zna~aj dojenja za
pravilan razvoj i rast deteta i zdravlje majke; zna~aj pripreme dojki i bradavica za dojenje;• dolazak kod lekara uvek kada se jave neke od
navedenih tegoba: poja~an sekret, svrab, otok,glavobolja, nesvestica, vrtoglavica, krvavljenje,oticanje plodove vode, gr~evi, trudovi, povi{enatelesna temperatura u trajanju preko 3 dana,uporno povra}anje, bol pri mokrenju, kao i ako
do|e do pogor{anja postoje}ih patolo{kihstanja;• usvajanje znanja i ve{tina u vezi sa odr avanjem
svakodnevne higijene deteta (kupanje, negako`e i dr.);
• posete ginekologu posle poro|aja jednom utoku prvih {est nedelja, a zatim jednom u toku
prvih {est meseci;
C
C
C
C
C
IA
IA
IA
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 18/56(8)
• uticaj nezdravih navika i rizi~nog pona{anja utrudno}i (pu{enje, pasivno pu{enje,alkoholizam, narkomanija, opasnost odpreteranog fizi~kog naprezanja, uticaj stresa na
poslu i `ivotu uop{te);• Zna~aj poznavanja HIV statusa u trudno}i;
mogu}nost testiranja i poverljivost rezultata;mogu}nost spre~avanja prenosa HIV infekcije samajke na dete
• informisati trudnu `enu o pravima vezanim zatrudno}u i materinstvo - posebno sa aspekta
riziko faktora vezanih za radno mesto;• opasnost od pasivnog pu{enja, kaplji~neinfekcije, zra~enja (ispitati radne uslove `ene ipredlo`iti mere za{tite);
• psihofizi~ka priprema za poro|aj, kao i fizi~keve`be za ja~anje karli~nih mi{i}a posleporo|aja;
• poznavanje prava i zakonskih propisa u vezi satrudno}om i materinstvom;
• priprema najbli ih ~lanova porodice za pravilanstav prema porodilji i novoro|en~etu.
Zna~ajni stavovi:• ne davati obavezno preparate gvo`|a svim
trudnim `enama - nema dokaza o korisnom
efektu na zdravlje majke i ploda;• trudnu enu treba informisati da vitamin A uzet
u koli~inama preko 700 mg mo`e bititeratogen, te ga treba izbegavati, kao iprekomerno konzumiranje d`igerice iliproizvoda od d`igerice;
• u nedostatku informacija o efektu primene
vitamina D i vitamina E u trudno}i, kori{}enjeovih vitamina se ne preporu~uje rutinski u tokutrudno}e;
IIIA
IIaB
IA
C
C
IA
C
IA
IA
IA
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 19/56(9)
• informisati trudnu `enu o tome kako da smanjirizik od listerioze, salmoneloze i trihineloze;
• lekove u toku trudno}e treba koristiti {to je
manje mogu}e i ograni~iti ih na situacije ukojima su koristi od lekova ve}e od mogu}eg rizika njihove primene;
• zapo~injanje ili nastavak telesnih ve`bi uumerenom stepenu nije povezano sanepovoljnim ishodom trudno}e;
• postoje potencijalne opasnosti od preteranog bavljenja sportom u toku trudno}e, npr. kodonih sportova koji mogu dovesti do povredastomaka, padova, kompromitovanja disanja sl.;
• seksualne aktivnosti tokom trudno}e neugro`avaju trudno}u (koristiti kondom radispre~avanja preno{enja infekcija);
• ograni~iti konzumiranje alkohola;• informisati o specifi~nim rizicima vezanim za
pu{enje u toku trudno}e (mala telesna masa naro|enju, prevremeno ro|enje)44;
• `enama koje ne mogu da prestanu da pu{e,dati podr{ku da smanje broj popu{enihcigareta;44
• dugotrajno putovanje avionom je povezano sapove}anim rizikom od venske tromboze, iako
nije jasan pove}an rizik u toku trudno}e;• adekvatno kori{}enje za{titnog pojasa u
automobilu (iznad i ispod stomaka);• u slu~aju putovanja u inostranstvo, treba
razgovarati sa trudnom `enom o letenju,vakcinama, osiguranju;
C
IA
C
C
C
IIaB
IA
IA
IA
C
C
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 20/56
3.2. [kola za roditeljstvo
Grupni zdravstvenovaspitni rad se smatra najkorisnijim metodomsavremenog savetovali{nog rada.Sastav tima:• specijalista ginekolog aku{er,• specijalista pedijatar,• polivalentna patrona`na sestra,• pedijatrijska sestra,• aku{erska sestra,• nutricionista,
• doktor stomatologije, specijalista de~je i preventivne stomatologije,• doktor medicine, specijalista socijalne medicine,
drugi profili zdravstvenih radnika i saradnika vezano za iskazaneprobleme, pitanja i dileme koje imaju budu}i roditelji.
Teme:
• Zdravlje `ene u trudno}i i posle poro|aja• Zna~aj maj~inog mleka• Priprema dojki i bradavica za dojenje i zdravlje majke• Zapo~injanje dojenja i uspostavljanje laktacije• Poseta porodili{tu pre poro|aja• Nega novoro|en~eta• Pomo} majci posle otpusta iz porodili{ta
• Prava trudnice, porodilje i majke dojilje• Zna~aj redovne kontrole u savetovali{tu za trudnice• Zna~aj posete ginekologu posle poro|aja (6 nedelja i 6 meseci)• Zna~aj i metode kontracepcije u postporo|ajnom dobu.
Organizovani grupni rad kroz [kole za roditeljstvo treba obaveznosprovoditi kod svih trudnica u poslednjem tromese~ju, tj. od VII do IXmeseca trudno}e.
(10)
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 21/56
3.3. Psihof izi~ka priprema za poro|aj U svrhu psihofizi~ke pripreme za poro|aj koristi se kombinacija Dik-Ridovog prirodnog poro|aja i ruskog psihoprofilakti~kog metodabezbolnog poro|aja.
Cilj psihofizi~ke pripreme je:• eliminacija straha koji je ste~en na negativnim emocijama od najranijeg
detinjstva i predstavlja stari negativni uslovni refleks;• stvaranje nove uslovno-refleksne veze na bazi pozitivnih predstava o
poro|aju.
Ovi zadaci pripreme za poro|aj se ostvaruju putem:• EDUKACIJE trudnice o fiziolo{kim zbivanjima tokom trudno}e, ~inuporo|aja,
• KINEZITERAPIJE - usvajanjem ve{tina kojima se olak{ava poro|aj.Kineziterapijom se unapre|uje op{ta kondicija trudnice, u~i sepostizanje op{te i lokalne relaksacije, vrste disanja tokom poro|aja iusvaja se ve{tina napinjanja.
Ve`be (kineziterapija) se primenjuju:• po~ev od 26. nedelje trudno}e• ne treba da traju du`e od 90 minuta• sprovode se jedanput nedeljno• zavr{avaju se najmanje nedelju dana pre termina poro|aja.
U psihofizi~ku pripremu se ne uklju~uju trudnice sa rizi~nim trudno}ama,iako elementi psihi~ke pripreme i edukacije mogu i njima bitiprezentovani.
3.4. Patrona `ne posete trudnim `enama
Patrona`nu posetu trudnoj eni i porodici obavlja polivalentna patrona`nasestra jednom u toku trudno}e, a u slu~aju potrebe i ~e{}e. Ovom
posetom treba obuhvatiti sve trudne `ene najkasnije do 20. gestacijskenedelje.
(11)
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 22/56
Prilikom posete trudnoj `eni patrona`na sestra je du`na da procenipostojanje biolo{kog ili psihosocijalnog rizika i da u tom cilju obavislede}e aktivnosti:
NAPOMENA: Posle rada u porodici, patrona`na sestra obave{tavaordiniraju}eg lekara - ginekologa - aku{era usmeno i preko obrasca PPS(signal nalog) o bitnim elementima koji su zna~ajni za ivot i zdravlje enei porodice. Izve{taj patrona`ne sestre (signal nalog) treba ulo`iti u zdravstveni karton trudne `ene i uspostaviti kontakt sa slu`bama koje
mogu pomo}i trudnici u re{avanju uo~enih problema (Centar za socijalnirad, zavod za tr`i{te rada, nevladine organizacije i sl.)
(12)
• proceni uslove u kojima trudnica ivi i radi i da,ukoliko je mogu}e, uti~e na pobolj{anje istih;• informi{e trudnicu sa zakonskim pravima
vezanim za trudno}u;• kod zaposlenih `ena informi{e se o uslovima
rada na radnom mestu i pru`i im odgovaraju}epreporuke;
• uputi trudnicu u Savetovali{te za trudnice iobjasni zna~aj redovne kontrole trudno}e, zna~aj poha|anja [kole za roditeljstvo iuklju~ivanja u psihofizi~ku pripremu za poro|aj;
• objasni trudnici zna~aj fiziolo{kih promena utrudno}i i uka`e na simptome i znake koji zahtevaju neodlo`nu posetu lekaru (glavobolje,krvavljenje, bolovi, poja~an sekret, i dr);
• objasni zna~aj li~ne higijene u trudno}i, pravilneishrane, kontrole zuba, higijene dojki ibradavica i sl.;
• uka`e na opasnost od {tetnih navika u trudno}i(upotreba duvana, narkotika, alkohola), lekovauzetih po svom naho|enju i infekcija;
• izvesti ordiniraju}eg lekara o bitnim elementima `ivota i zdravlja trudnice ili usmeno ili preko
signal obrasca, koji ostaje u kartonu trudnice.
C
C
C
C
C
C
C
C
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 23/56(13)
4. Pr vi lekarski pregled trudne `ene - pr vi trimest ar trudno}e
Sadr`aj prvog lekarskog pregleda odgovara
sistematskom pregledu i ~ini ga:• odre|ivanje starosti trudno}e, po potrebi i
ultrazvu~nim pregledom (ukoliko nije poznat termin poslednje menstruacije);
• odre|ivanje termina poro|aja po Negelovompravilu (datum prvog dana poslednjemenstruacije + godinu dana - 3 meseca + 7
dana);• uzimanje anamnesti~kih podataka (porodi~naanamneza, li~na - uklju~uju}i i alegriju nalekove, aku{erska anamneza);
• odre|ivanje arterijske tenzije (AT) i telesne mase(TM);
• palpatorni pregled {titne `lezde;
• inspekcija donjih ekstremiteta na edeme ipro{irene vene;• klini~ki ginekolo{ki pregled;• kolposkopski pregled i Papanikolau test (ukoliko
nisu ra|eni u poslednjih 6 meseci);• vaginalni sekret za odre|ivanje stepena ~isto}e i
po potrebi cervikalni bris na kulturu;
• otvaranje i popunjavanje lista za kontrolutrudno}e (predlog u prilogu) i knji`ice za majkui dete;
• laboratorijski pregled: broj eritrocita,hemoglobin, glikemija, celokupni urin;
• odrediti rizi~ne grupe za gestacioni dijabetesmelitus (GDM). Uraditi OGTT trudnicama izrizi~ne grupe8,38
• krvna grupa i Rh faktor;
C
C
C
IA
IA
IA
C
IA
IA
IA
IA
IA
IA
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 24/56
5. Kontrolni lekarski pregledi
Kod fiziolo{ke trudno}e se sprovode 4 kontrolna lekarska pregleda i to u:• 16. nedelji gestacije (NG)• 24. nedelji gestacije• 28. nedelji gestacije i• 36. nedelji gestacije.
Pri kontrolnim pregledima trudne `ene treba pratiti napredovanjetrudno}e i tragati za mogu}im faktorima rizika.Kad god se posumnja na mogu}i rizik, bilo iz anamnesti~kih podataka iliiz objektivnog pregleda, po pravilu treba planirati ve}i broj kontrolnih
pregleda ili dopuniti sadr`aj pregleda.
(14)
• svim trudnicama obezbediti dobrovoljno,poverljivo i besplatno savetovanje i testiranje naHIV;
• preporu~iti svim trudnicama pregled Nuhalnebrazde (NT) ili kombinovani test nahromozomopatije (NT, PAPP-A, beta HCG);
• ako se trudna `ena javila na prvi pregled upoodmakloj trudno}i potrebno je odrediti porednavedenog, jo{ i stav, polo`aj i sme{taj ploda ikontrolisati sr~ane tonove;
• u slu~aju sumnje na visokorizi~nu trudno}u
(poglavlje 9 i 10 ovog Vodi~a defini{ekriterijume za trudno}e sa pove}anim rizikom)upu}ivanje na konsultativni pregled na vi{i nivoginekolo{ke zdravstvene za{tite i/ili specijalistimadrugih odgovaraju}ih medicinskih disciplina;
• dati informacije, savete, preporuke o na~inu `ivota tokom trudno}e (ishrana, higijena, fizi~kaaktivnost, seksualno pona{anje, rizik na radnommestu, putovanje, kori{}enje lekova, pu{enje isl.);
• procena radne sposobnosti.
C
C
IA
IA
C
IA
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 25/56(15)
5.1. Kontrolni lekarski pregled trudne `ene - 16.nedelja gest acije
• odre|ivanje starosti trudno}e;
• uzimanje anamnesti~kih podataka o op{temstanju zdravlja i o toku trudno}e;• odre|ivanje arterijske tenzije (AT)(A) i telesne
mase (TM);• inspekcija donjih ekstremiteta na edeme i
pro{irene vene;• klini~ki pregled (pod spekulumom i bimanuelni)
- procena stanja spolja{njeg i unutra{njeg materi~nog u{}a (procena potrebe zastavljanjem serkla`a);
• laboratorijski pregled: broj eritrocita,hemoglobin, celokupni urin;
• preporu~iti svim trudnicama koje nisu uradileskrining na hromozomopatije u prvom trimestrutripl test (beta HCG, AFP i E3);
• kod Rh inkompatibilije kontrola titra RhDantitela15;
• upu}ivanje na preventivni stomatolo{ki pregled;• upu}ivanje u [kolu za roditeljstvo;• davanje saveta o higijensko-dijetetskom re`imu
u toku trudno}e;• procena radne sposobnosti.
C
C
IA
C
C
IA
IIaB
IIaB
C
C
IA
C
Ne postoje doka zi da se ~e{}im odre|ivanjemnivoa Er i Hgb posti`e bolji ishod trudno}e.Skrining na anemiju treba raditi u prvoj poseti i u28. NG.9,10,13, 41
IA
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 26/56(16)
5.2. Kontrolni lekarski pregled trudne `ene - 24.nedelja gestacije
• odre|ivanje starosti trudno}e;
• uzimanje anamnesti~kih podataka o op{temstanju zdravlja i o toku trudno}e;
• odre|ivanje arterijske tenzije (AT) i telesne mase(TM);
• inspekcija donjih ekstremiteta na edeme ipro{irene vene;
• klini~ki pregled;
• laboratorijski pregled: celokupni urin;• kod Rh inkompatibilije kontrola titra RhD
antitela;15
• davanje saveta o higijensko-dijetetskom re`imuu toku trudno}e;
• preporuka i davanje uputa za psihofizi~kupripremu za poro|aj;
• procena radne sposobnosti.
• Postoje jaki doka zi da pri svakoj poseti trudnicetreba kontrolisati AT i urin na proteinuriju.9,39,40
C
C
IA
C
IA
IA
IA
IA
C
C
IA
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 27/56(17)
5.3. Kontrolni lekarski pregled trudne `ene - 28.nedelja gestacije
• odre|ivane starosti trudno}e• uzimanje anamnesti~kih podataka o op{tem
stanju zdravlja i o toku trudno}e;
• odre|ivanje telesne mase (TM);
• Roll-over test (merenje arterijske tenzije naboku i u sede}em polo`aju);
• inspekcija donjih ekstremiteta na edeme ipro{irene vene;
• spolja{nji aku{erski pregled;• slu{anje sr~anih tonova ploda;
• laboratorijski pregled: broj eritrocita,hemoglobin, glikemija, celokupni urin;
• uraditi OGTT trudnicama koje su razvile nekiod faktora rizika za GDM;
• kod Rh inkompatibilije kontrola titra RhDantitela;
• davanje saveta o higijensko-dijetetskom re`imuu toku trudno}e;
• upoznavanje trudne `ene sa zakonskimpropisima iz prava vezanih za materinstvo(trudni~ko bolovanje, socijalna za{tita
nezaposlene trudnice, socijalna za{tita posleporo|aja).
Primena tokolitika per os nema opravdanja uprevenciji prevremenog poro|aja pre 30. NG.11
C
C
C
IA
C
IA
C
IA
IA
IA
IA
IA
IA
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 28/56(18)
5.4. Kontrolni lekarski pregled trudne `ene - 36.nedelja
• uzimanje anamnesti~kih podataka o op{tem
stanju zdravlja i o toku trudno}e;• odre|ivanje arterijske tenzije (AT) i telesne mase(TM);
• inspekcija donjih ekstremiteta na edeme ipro{irene vene;
• pregled dojki i bradavica - priprema za dojenje;• aku{erski pregled - spolja{nji i unutra{nji;• uzimanje cervikalnog brisa za bakteriolo{ku
analizu;• slu{anje sr~anih tonova ploda;• odre|ivanje karli~nih mera - procena
disproporcije;• laboratorijski pregled: celokupni urin• kod Rh inkompatibilije kontrola titra RhD
antitela;• davanje saveta o higijensko-dijetetskom re`imu
i na~inu pona{anja do poro|aja i u toku {est nedelja posle poro|aja;
• objasniti znake po~etka poro|aja;• preporu~iti predporo|ajni pregled u bolnici
gde }e se odvijati poro|aj (radi potpunihinformacija, kardiotokografije);
• pripremiti uput za porodili{te i prilo`iti:• krvna grupa, Rh faktor• laboratorijske i druge nala ze (HBsAg, Elisa
test HIV, koprokultura)• nala z cervikalnog brisa• nala ze svih izvr{enih ultra zvu~nih pregleda• list za kontrolu trudno}e• regulisati porodiljsko odsust vo i dati savete
u vezi sa tim;
• dogovoriti se o orijentacionom datumukontrolnog pregleda {est nedelja posle poro|aja
C
IA
C
CIA
IA
C
C
IA
IA
C
IA
C
IA
C
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 29/56
NAPOMENA:Osim detaljne biometrije ultrazvu~ni pregled treba da sadr`i najmanje:
1. Oblik i veli~ina glavice i presek (cavum pellucidum, cerebellum, veli~inakomora i atrijuma manji od 10 mm)2. Ki~mena mo`dina (uzdu`ni presek)3. Abdominalni presek na nivou `eluca4. Abdominalni presek na nivou bubrega i pup~ane vrpce5. Popre~ni presek bubrega (pelvis manji od 5 mm)6. Popre~ni presek toraksa u nivou sr~anih komora
7. Ruke: tri kosti i {aka (bez brojanja prstiju)8. Nogica: tri kosti i stopalo (bez brojanja prstiju)
(19)
• Svaka trudna `ena na dan termina poro|ajaobavezno treba da se javi na pregled u bolnicugde }e se poroditi.
• Ne postoje doka zi da se odre|ivanjem glikemijei eritrocita u 36. NG posti`e povoljan efekat naishodu trudno}e9.
• ne postoje doka zi da se redovnim pregledimaCTG (kod urednih trudno}a) uti~e na ishodtrudno}e.9
6. Ultra zvu~ni pregled
Neophodno je obaviti tri puta u toku trudno}eultrazvu~ni pregled, a ukoliko je potrebno i ~etiri:
Do 8. gestacijske nedelje - utvr|ivanje trudno}e(ukoliko nije poznat podatak o poslednjojmenstruaciji u cilju odre|ivanja datuma poro|aja istarosti trudno}e)
• od 11. do 14. gestacijske nedelje (12);• od 20. do 24. gestacijske nedelje (20);
• od 30. do 34. gestacijske nedelje (32).
C
IA
IA
IA
IA
IA
C
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 30/56
Ukoliko je rutinskim ultrazvu~nim pregledom otkriveno odstupanje odfiziolo{kog nalaza, uputiti pacijenta na konsultativni UZ pregled na vi{inivo za{tite.
Kod `ena kod kojih postoji pretpostavka o riziku ili je rizik ve} otkriven,broj ultrazvu~nih pregleda nije ograni~en i obavlja se prema medicinskimindikacijama.
(20)
7. Saveti za smanjenje uobi~ajenih simptoma zavreme trudno}e9,10
7.1. Muka i povra}anje u ranoj trudno}i• Prilagoditi na~in ishrane;
• Trudnicu treba informisati da }e muka ipovra}anje prestati spontano do 16. NG;
• antihistaminici + vitamini B kompleksa kodtrudnica kod kojih simptomi progrediraju.
7.2. Goru{ica• Promena namirnica i na~ina ishrane (manje
koli~ine, ~e{}i obroci...);
• Antacide ponuditi trudnicama kod kojihsimptomi ne prolaze.
7.3. Zat vor• Upozoriti trudnicu da je zatvor uobi~ajen u
toku trudno}e;• Savetovati da se jedu cerealije, toplo, ka{asto;• Blaga laksativna sredstva koja ne izazivaju
kontrakcije.7.4. Hemoroidi• Promena na~ina ishrane, redovne stolice, manje
sedenja;• Kod `ena kod kojih se simptomi pogor{avaju,
preporu~iti standardne kreme za terapijuhemoroida.
IA
IA
IA
IA
C
IA
IA
IA
C
IA
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 31/56(21)
7.5. Varikozne vene• Trudnicu treba informisati da su pro{irene vene
propratna pojava u toku trudno}e;• No{enje ~arapa za vene mo e smanjiti simptome,
ali ne}e spre~iti pojavu novih variksa - koristiti ihpo dogovoru sa lekarom.
7.6. Vaginalni iscedak• Vaginalni sekret pove}ava se u trudno}i i to je
fiziolo{ka pojava. Ukoliko je povezan sapeckanjem, suvo}om, neprijatnim mirisom ilibolom pri mokrenju, treba preduzeti ispitivanje.
Za le~enje vaginalne kandidijaze kod trudnicapreporu~uje se: 7 dana Imida zol vaginalete.
• Oralna proskripcija antimikotika ne preporu~uje seu trudno}i.
7.7. Bol u krstimaUmereno kretanje, plivanje, ve`be i fizikalna terapijamogu smanjiti bol u krstima, ukoliko se utvrdi da tegobe
nisu uzrokovane prevremenim kontrakcijama.
8. Skrining na infekcije8.1. Asimptomat ska bakteriurija7,39
• Svim trudnicama treba raditi skrining naasimptomatsku bakteriuriju (srednji mlazmokra}e-sediment). Le~enje asimptomatske
bakteriurije smanjuje incidencu preterminskihporo|aja.39
• Asimptomatska bakteriurija le~i se amoksicilinom(250 mg, 3 puta dnevno 3-7 dana) ili oralnimcefalosporinima (cefaleksin 250-500 mg, 3 putadnevno, 3-7 dana). Nitrofurantoin (100 mg, 4puta dnevno) je lek druge linije.9
IA
C
IA
IA
IA
IA
C
IA
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 32/56(22)
8.3. Chlamydia trachomatis41
• Test na hlamidiju treba raditi samo `enama sa znacima cervicitisa.
8.4. Hepatitis B virus31
• Svim trudnicama na kraju trudno}e treba uraditiHbS Ag, da bi se pozitivnima smanjio rizik odtransmisije sa majke na dete.
8.5. Hepatitis C virus30
• Nema potrebe raditi Hepatitis C Ag svimtrudnicama jer nije dokazano da ima
opravdanja u ishodu trudno}e.8.6. HIV (algoritam postupaka videti u prilogu)• Svim trudnicama na po~etku trudno}e treba
predlo`iti test na HIV da bi se spre~ila vertikalnatransmisija sa majke na dete.
• Vertikalna koordinacija (upu}ivanje na vi{enivoe ZZ) radi tretmana HIV pozitivnih
trudnica: upu}ivati ih na Kliniku za infektivne itropske bolesti.
8.7. Rubella42
• Trudnicama treba ponuditi test na Rubella Ag,da bi se one koje nisu prele`ale rubelu posleporo|aja vakcinisale i tako spre~ile rizikobolevanja u slede}oj trudno}i.
8.8. Syphilis27
• Nije potrebno raditi WAR svim trudnicama.
8.2. Asimptomatska bakterjiska vaginoza9
• Nema dokaza da asimptomatska bakerijskavaginoza u trudno}i i njeno le~enje uti~e naishod poro|aja (smanjenje prevremenih
poro|aja), ali njeno le~enje kod ponovljenihprevremenih poro|aja i prethodnih neuspelihtrudno}a ima efekta.
IA
IA
IA
IIbC
IA
C
IIaB
C
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 33/56(23)
9. Trudne `ene koje zahtevaju dopunsku - pro{irenu zdravst venu za{titu:9.10.13,14,16,17,18
• sr~ano oboljenje, uklju~uju}i i hipertenziju;• oboljenje bubrega;• endokrini poreme}aji, dijabetes insulin zavistan;
• psihi~ki poreme}aji (na stalnoj terapiji);• hematolo{ki poreme}aji, uklju~uju}i tromboemboliju,;• epilepsija sa antikonvulzivnom terapijom;• maligna oboljenja;• astma te`eg stepena;• bolesti zavisnosti (duvan, alkohol,droge,...);• HIV infekcija;• autoimune bolesti;• genetske bolesti (hromozomopatije ili monogenska oboljenja);• gojaznost (BMI 35 ili vi{e pri prvoj poseti) ili pothranjenost (BMI
manji od 18 pri prvoj poseti);• mla|e od 18 ili starije od 35 godina;• jedan ili vi{e socijalnoekonomskih rizika - nizak socijalno
ekonomski status, vulnerabilne grupe (izbeglece, Romi),nezaposlenost, nizak obrazovni nivo, nasilje u porodici,
zanemarivanje, lo{i higijenski uslovi stanovanja...
8.9. Toxoplasmosis• Test na toksoplazmozu ne treba raditi svakoj
trudnici.
• Radi izbegavanja infekcije savetovati:• Redovno pranje ruku• Detaljno pranje sve`eg vo}a i povr}a• Dobro kuvanje mesa i drugih sve ih
namirnica• Izbegavanje kontakta sa ma~kama i
njihovim fecesom (pesak, zemlja).
IIbB
C
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 34/56(24)
• @ene koje u aku{erskoj anamnezi imaju:• ponavljani spontani poba~aj;• prevremeno ro|enje;
• te{ku preeklampsiju ili eklampsiju;• Rh izoimunizaciju ili druga ABO signifikantna antitela;• operaciju na materici - uklju~uju}i carski rez, miomektokiju,
biopsiju;• ponavljanu antenatalnu ili postpartalnu hemoragiju;• puerperalnu psihozu;
• visok multiparitet (vi{e od 6 trudno}a);• mrtvoro|enje ili neonatalnu smrtnost;• novoro|en~e malo za termin (manje od 5 percentila);• novoro|en~e veliko za termin (vi{e od 95 percentila);• novoro|en~e te{ko manje od 2500 g ili vi{e od 4500 g;• novoro|en~e sa kongenitalnim anomalijama (strukturalne,
hromozomske i genetske).
10. Trudno} a visokog rizika
Jedan od ciljeva antenatalne zdravstvene za{tite je da se pravovremenodetektuju patolo{ka stanja u trudno}i. Iz tog razloga su, kao obavezni za sve trudnice, uvedeni skrininzi na odre|ena patolo{ka stanja, kao {to
su:• anemija u trudno}i,• dijabetes melitus,• hipertenzija izazvana trudno}om (HIP),• Rh izoimunizacija tokom trudno}e Rh D negativnih `ena sa Rh D
pozitivnim partnerom,• stanja koja su dovela do spontanih poba~aja (vi{e od 2) u prethodnim
trudno}ama,• poreme}aji u razvoju ploda.
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 35/56(25)
10.1. Anemija u trudno}i9,10
• Svim trudnicama treba raditi skrining naanemiju u trudno}i odre|ivanjem broja Er i
nivoa hemoglobina u krvi, jer le~enje na vremeotkrivene anemije smanjuje incidencu ra|anjadece sa niskom telesnom masom.
• Nivo Er i Hgb treba odre|ivati najmanje 2 puta:na po~etku trudno}e i u 28. NG.
• Ukoliko je nivo hemoglobina ispod 110 mg/dlu prvom trimestru ili ispod 105 mg/dl u tre}emtrimestru, indikovana je nadoknada preparatima
gvo`|a per os.• Ukoliko je nivo hemoglobina ispod 90 mg/dl
konsultovati hematologa.
10.2. Dijabetes melitus21
10.2.1. Pregestacijski dijabetes melitus (stanjehroni~ne hiperglikemije sa poreme}ajemmetabolizma masti i proteina uzrokovanoapsolutnim ili relativnim nedostatkom insulina).38
• Trudnica se hospitalizuje najmanje tri puta tokomtrudno}e:
• neposredno nakon utvr|ivanja trudno}e• izme|u 20 i 24. nedelje trudno}e, i• u 34. nedelji trudno}e.
• Ostale hospitalizacije prema potrebi i stanjubolesti.
10.2.2. Gest acijski dijabetes melitus (poreme}ajmetabolizma glukoze bilo kog stepena koji prvi put nastaje u trudno}i).
IA
IA
C
IA
IIB
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 36/56(26)
10.2.2.1 Skrining na gestacijski dijabetes melitus37,8
Odre|ivanje glikemije nata{te u prvom trimestru• Vrednost glikemije nata{te preko 7 mmol/l
govori za GDM• Glikemija preko 11,1 mmol/l bez prethodnog
gladovanja govori za GDM.
Procena rizika za GDM vr{i se u prvoj prenatalnojposeti
Ukoliko su vrednosti glikemije u granicamanormale, ut vr|uje se rizik na slede}i na~in:Nizak rizik• Mla|e od 25 godina• Normalna TM• Bez prethodnih abnormalnosti metabolizma
glukoze• Bez dijabetesa u porodici• Bez habitualnih poba~ajaVisok riizik:• Gojaznost • Dijabetes u prethodnoj trudno}i• Glikozurija• Dijabetes u porodici,
• Trudnice starije od 35 godina• Imaju oboljenja {titaste lezde• Habitualni poba~aji• Trudnice koje su ra|ale decu telesne mase
preko 4000 g.Umeren rizik:• Sve ostale
Trudnicama u grupi sa niskim rizikom trebaponoviti glikemiju u 24. do 28. NG.
IA
IA
IIB
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 37/56(27)
Trudnicama u grupi sa visokim rizikom odmahuraditi dijagnosti~ki test OGTT sa 100 g glukoze(preporuka ADA i Vodi~a dobre prakse zaDijabetes)
Dijagnoza GDM se post avlja prema slede}im kriterijumima:Postojanje dve ili vi{e vrednosti glikemije (iz venskeplazme) preko:
OGTT (100 g )Nata{te 5,3 mmol/l
1h 10,0 mmol/l2h 8,6 mmol/l3h 7,8 mmol/l
• Ultrasonografskim pregledima - jedanput mese~no, odre|ivanje biofizi~kog profila od 28.nedelje gestacije.
• Stanje feto-placentne jedinice se u kasnijoj
gestaciji procenjuje analizama protokateroplacentne i fetoplacentne cirkulacijedoplerskom ultrazvu~nom metodom.
10.2.2.2. Le~enje• Ograni~iti kalorijski unos na 30 Kal/kg dnevno:
ugljeni hidrati ~ine 40%, masti 25-30%, a proteini
30-35%.• Kod 10-15% trudnica je za normalizaciju
glikemije neophodna primena insulina. Le~enjeovih trudnica se obavlja u saradnji sa internistom- endokrinologom.
NAPOMENA8, 21
Ne postoje dokazi da se redovnom kontrolom glikemije svim trudnicama posti`e bolji ishod trudno}e (manje IUGR, makrozomije, prevremenih poro|aja)
IA
IA
IA
IA
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 38/56(28)
10.3. Hipertenzivni sindrom u trudno}i10.3.1. Definicije
Blaga hipertenzija
ili • Sistolni pritisak >140 mm Hg • Dijastolni pritisak >90 mm Hg izmeren 2 puta
za redom u razmaku od 4 h• Proteinurija jedan „+“
Te{ka hipertenzija
ili • Sistolni pritisak >160 mm Hg • Dijastolni pritisak >110 mm Hg izmeren 2
puta za redom u razmaku od 4 h• >300 mg proteina u 24 h mokra}i ili• „++“ u urinu izmeren 2 puta za redom u
razmaku od 4 h• > „+“ ako je urin spec. te . <1,03 i pH 8• Serumski kreatinin >1,2 mg/dl• Trombocitopenija <100.000• Renalni simptomi (oligurija, anurija,
hematurija)• CNS (glavobolja, cerebralne, vizuelne smetnje)• Gastrointestinalni trakt (epigastri~ni bol,
muka...)
Eklampsijaili Toni~ko-kloni~ki gr~evi ili koma kod
preeklampti~nih pacijentkinja, koji se ne mogupripisati drugim uzrocima
Gestacionahipertenzija
ili Trudnice kod kojih je prvi put tokom trudno}eili ranog puerperijuma detektovana hipertenzija-bez proteinurije
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 39/56(29)
10.3.2. Pra}enje
Intenzivninadzor-poslati nabolni~kole~enje
• Dijastolni pritisak >100mm Hg
• Pove}anje dijastolnog
pritiska za >25 mm Hg • Sumnja na IUGR ploda• Sumnja na patnju ploda• Trombociti < 100.000• Proteinurija (> „++“ u
urinu izmeren 2 puta zaredom u razmaku od 4hili > „+“ ako je urin
spec. te`.< 1,03 i pH 8)• Kreatinin >1,2 mg/dl• Pove}anje enzima jetre
(SGOT, SGPT)
Hospitalizacija
Poja~an
nadzor-ginekolog udomu zdravlja
• Hipertenzija potvr|enana ponovnom pregledu
• Svaka hipertenzija kojase javlja posle 37. NG
• TA se meri 2 puta nedeljno• Proteinurija 2 puta nedeljno• UZ provera fetusa, koli~ina
plodove vode• Serumski urati, trombociti
uredni• U svakom slu~aju PIH pre
20. NG, isklju~iti molarnutrudno}u
Pra}enje-ginekolog udomu zdravlja
• Jednokratna hipertenzijakoja se ne ponavlja
• TA se meri jedanput mese~no do 36. NG, potom
jednom nedeljno• Roll over test u 28. NG• Proteinurija na svakom
pregledu• TM na svakom pregledu
Upozoriti trudnicu na znakoveuznapredovale preeklampsije(glavobolje, problemi sa vidom,bol ispod rebara, povra}anje,iznenadni otok lica, ruku ilistopala)
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 40/56(30)
10.3.3. TerapijaHospitalizacija i le`anje nisu potrebni u tretmanublage hipertenzije bez proteinurije.12
Antihipertenzivi obi~no nisu potrebni za le~enjegestacione hipertenzije bez proteinurije. Kada jedijastolni pritisak >100 mm Hg ili kada sehipertenzija javlja pre 32. NG, treba zapo~etiterapiju antihipertenzivima.12
Methyl-Dopa - prva linija le~enja
Inicijalna terapija 3 puta 250 mg, ukoliko tenzijaostaje neregulisana i na 3 puta 500 mg -TREBAHOSPITALIZOVATI
10.4 Rh izoimunizacija10. 4.1. DefinicijaFormiranje antitela majke protiv eritrocita fetusa
kao odgovor na postojanje antigena na membranieritrocita ploda. Kao posledica Rh izoimunizacijenastaje oboljenje fetusa, fetalna eritroblastoza.
10.4.2. Dijagnoza i skrining 35,36
• Odre|ivanje krvne grupe i Rh faktora u prvojposeti
• Kod Rh D negativnih odrediti KG i Rh partnera
Ako je partner Rh D pozitivan, titar Rh antitela seodre|uje prema slede}em protokolu.
Kod prvorotke RhD antitela u:• 16. nedelji gestacije• 28. nedelji gestacije
• 36. nedelji gestacije
IA
IA
IIaB
IA
IA
C
C
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 41/56(31)
Kod `ena koje su ra|ale kao i kod onih koje suranije bile trudne, a kod kojih se trudno}a zavr{ilaprekidom:• RhD imunih antitela u prvoj poseti,• dalja kontrola se vr{i na isti na~in kao kod
prvorotki.
10.4.3. PostupakRh D izoimunizacija Rh D negativnih trudnica seprevenira davanjem anti Rh D imunoglobulina:15
• Kod svake neimunizovane Rh D negativne
trudnice izme|u 28. i 34. nedelje gestacije udozi od 300 mikrograma (ukoliko nije primilaimunoglobulin u toku trudno}e).
• Posle poro|aja, u prva 72 sata (kod Rhpozitivne dece).
• Posle biopsije horiona, rane amniocenteze ikordocenteze unutar 72 sata od intervencije.
• Ako postoji krvavljenje u trudno}i.• Posle poba~aja, u prva 72 sata u dozi od 300
mikrograma.• Posle ektopi~ne trudno}e u dozi od 300
mikrograma.
Treba upozoriti da se titar Rh antitela nakon ovih
davanja mo`e detektovati posle 8-10 nedelja!
10.5. Spontani i habitualni poba~aji (ne`eljenaekspulzija ploda pre 22. nedelje gestacije. Plod, `ivoro|en ili mrtvoro|en, je telesne mase ispod500 grama i telesne du`ine manje od 25 cm.)
IA
C
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 42/56(32)
10.5.1. Otkrivanje uzroka i prevencija habitualnihpoba~aja (vi{e od 3 spontana poba~aja)
Genet ski faktori• Uraditi kariotip iz periferne krvi za oba partnera;• Citogenetska analiza abortiranog materijala.
Anatomski faktori• Proveriti anatomiju i morfologiju uterusa UZ
pregledom;• Proveriti du`inu i kvalitet grli}a (serkla` smanjuje
incidencu preterminskog poror|aja kod `ena sa 3ili vi{e poro|aja u drugom trimestru).Endokrini faktori
• Proveriti endokrini status (tiroidna `lezda,pankreas, funkcija jajnika i hipofize).
Infektivni faktor• TORCH skrining nije potrebno rutinski raditi kod
habitualnih poro|aja;• Bakterijske vaginoze i cervikalni bris potrebno je
le~iti.Imunolo{ki faktor
• Rutinski skrining na tireoidna antitela nijepotreban;
• Antifosfolipidna antitela, Lupus antikoagulantna At
i antikardiolipinska At treba raditi u IgG i IgM klasi
Le~enje zavisi od uzro~nika spontanih poba~aja.
IA
C
IA
C
IA
C
IA
IIbB
IIbB
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 43/56(33)
10.6. Detekcija poreme}aja u ra zvoju plodaIspitivanje poreme}aja u razvoju ploda obuhvata:skrining hromozomopatija, invazivni dijagnosti~ki postupci, strukturalne anomalije
10.6. 1. Skrining hromozomopatija(19,20,22,23)
Svim trudnicama treba ponuditi jedan od testova zaskrining na hromozomopatije koji zadovoljavaju zahtev da imaju stopu detekcije preko 60% i la`nopozitivne nalaze manje od 5%.
Slede}i testovi zadovoljavaju ovaj standard:• Od 11. do 14. NG:
merenje nuhalne trahclucence (NT) ilikombinovani test ( NT, hCG+ PAPP-A)
U slu~aju da nije ura|en skrining u prvomtrimestru ponuditi:• Od 14. do 20. NG
tripl test (hCG + AFP + E3) ilikvadripl test (hCG + AFP + E3 + inhibin-A)
Kod trudnica kod kojih je rizik ve}i od 1:250 uterminu, treba preduzeti neku od invazivnihdijagnosti~kih metoda.
10.6.2. Inva zivni dijagnosti~ki postupci43
Invazivnim dijagnosti~kim postupcima se dobijamaterijal ploda, {to omogu}ava detekciju: genskihnaslednih oboljenja (cisti~na fibroza, mi{i}nadistrofija, mukopolisaharidoza, hemofilija),hromozomskih aberacija (zbog godina starosti
trudnice ili drugih naslednih ili nenaslednih~inilaca), uro|enih anomalija (spina bifida i dr.).
IIaB
IIaB
IIaB
IIaB
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 44/56(34)
Ovi invazivni postupci se obavljaju na sekundarnomi/ili tercijalnom nivou zdravst vene za{tite
1) Biopsija horiona (CVS) izvodi se izme|u 9. i 12.nedelje trudno}e. Biopsijom horiona se vr{idijagnostika cisti~ne fibroze, mi{i}ne distrofije idrugih naslednih genskih oboljenja, kao ikariotipizacija ploda.
2) Rana amniocenteza (AC) se radi od 16. do 18.nedelje trudno}e. Uzorak plodove vode sekoristi za analizu kariotipa ploda i odre|ivanje
nivoa odre|enih supstanci.3) Kordocentezom se dobija krv ploda. Obavlja seu drugoj polovini trudno}e (od 21. nedelje).Hromozomi se identifikuju iz limfocita krviploda.
10.6.3 Strukturalne anomalije
Svim trudnicama treba ponuditi ultrazvu~ni pregledod 11. do 14. nedelje gestacije, potom u 20. do24. nedelje gestacije radi blagovremenog otkrivanjastrukturalnih (morfolo{kih) anomalija ploda koddobro obu~enog specijaliste za ultrazvu~nepreglede i na dovoljno dobrom ultrazvu~nomaparatu.
IIaB
IIaB
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 45/56
LITERATURA
Zakonska, podzakonska akta i stru~no-metodolo{ki materijal:
1. Uredba o zdravstvenoj za{titi `ena, dece, {kolske dece i studenata.Slu`beni glasnik Republike Srbije 49/95
2. Institut za zdravstvenu za{titu majke i deteta „Dr Vukan ^upi}”. Stru~nometodolo{ko uputstvo za sprovo|enje Uredbe o zdravstvenoj za{titi `ena,dece, {kolske dece i studenata. Beograd: Unicef, 1997.
3. Institut za zdravstvenu za{titu majke i deteta „Dr Vukan ^upi}”. Primarna
zdravstvena za{tita majke i deteta. Beograd: Unicef, 2004.
4. Petrovi} O. Popovi} D. Priru~nik za zdravstvene radnike i roditelje„@ivotne poruke - zdravlje porodice”. Beograd: Unicef, 1999.
5. Program [kole za trudnice i roditeljstvo. U: Program promocije, za{tite ipodr{ke dojenju. Beograd, 2001.
Konsultovani su slede}i vodi~i dobre prakse:
6. Vodi~ dobre prakse za rad polivalentnih patrona`nih sestara u porodici.Ministarstvo zdravlja Republike Srbije, UNICEF, Gradski zavod za za{titu zdravlja, Kanadska asocijacija za javno zdravlje, Beograd. 2004.
7. Nacionalni vodi~ za klini~ku praksu, Urinarne infekcije, Republi~kastru~na komisija za izradu i implementaciju vodi~a u klini~koj praksi,
Radna grupa za urinarne infekcije, Ministarstvo zdravlja Republike Srbije,2004.
8. Nacionalni vodi~ za klini~ku praksu, Dijabetes mellitus, Republi~kastru~na komisija za izradu i implementaciju vodi~a u klini~koj praksi,Radna grupa za Dijabetes melitus, Ministarstvo zdravlja Republike Srbije,2004.
9 National Institute for Clinical Excellence. Clinical Guideline 6 AntenatalCare (Routine care for healthy pregnant woman). URL:http://www.nice.org.uk
(35)
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 46/56
10 American Academy of Pediatrics and American College of Obstetriciansand Gunecologists. Guidelines for Perinatal Care. 3rd ed. Washington,DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, 1992.
11. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Guideline No1 (B). In: Tocolytic Drugs for Women in Preterm Labour. London,October 2002.
12 Scottish Obstetric Guideline and Audit project. The Menagement of Mild, Non-proteinuric Hypertension in Pregnancy. Scottish Intercollegeate Guidelines network.October 1997. URL: http://www.sign.ac.uk/guidelines/sogap/sogap2.html
13 . Dodd JM, Robinson JS, Crowter CA et al. Guiding Antenatal Care. The
Medical Journal of Australia, March 18th, 2002.14. Pregnancy, Childbirth, Postpartum and Newborn Care: A Guide for
Essential Practice. Geneva: World Health Organization, 2003.
15. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Screening for Rh(D)Incompatibility: Recommendation statement. Rockville (MD): Agency forHealthcare Research and Quality (AHRQ); February 2004. 4 p. (3reference)
16. Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians andGynaecologists Screening in pregnancy. URL:http://www.ranzcog.edu.au/open/statements/2_2.htm
17. National Guideline Clearinghouse. Routine Prenatal Care. URL:http://www.guideline.gov
18. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Routine prenatal care.Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI);2003 Jul. 56 p. (94 references)
Ostala kori{}ena literatura:
19. Gyselaers WJA, Vereecken AJ, Van Herck EJH, Straetmans DPL, MartensGEI, de Jonge ETM, et al. Screening for Trisomy 21 in Flanders: A 10 Years Review of 40.490 Pregnancise Screened by Maternal Serum. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biolog 2004; 115:185-9.20. Crossley JA, Aitken DA, Cameron AD, McBride E, Connor MJ. Combined
(36)
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 47/56
ultrasound and biochemical screening for Down’s Syndrome in the First Trimester: A Scottish Multicentre sudy. Br J Obstet Gynecol 2002; 109:667-76.
21. Vogel N, Burnard B, Vial Y, Ruiz J, Paccaud F, Hohlfeld P, Screening forgestational diabetes :variation in guidelines. European Journal Obstetrics,Gynaecology and Reporoductive Biology 2000;91:29-36.
22. Nicolaides KH. Nuchal translucency and other first-trimester sonographicmarkers of chromosomal abnormalities. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:45-67.
23. Wald NJ. Rodeck C. Harshaw AK. Walters J. Chitty L. Mackinson AM.
First and seccond trimester antenatal screening for Down’s syndrome: theresults of the Serum, Urine and Ultrasound Screening Study (SURUSS).
Health Technol Assess 2003; 7 (11)
24. Watson WJ. Serial Changes in the 50-g oral glucose tets in pregnancy:implications for screening. Obstetrics and gynaecology 1989;74:40-3.
25. Makrydimas G, Sotiriadis A, Ioannidis JPA. Screening performance of first trimester nuchal translucency for major cardiac defects: A meta-analysis.
Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 1330-5.
26. Zoppi MA, Ibba RM, Putzolu M, Floris M, Monni G. Nuchal translucencyand the acceptance of invasive prenatal chromosomal diagnosis inwomen aged 35 and older. Obstet Gynecol 2001; 97: 916-20.
27. Doherty L, Fenton KA, Jones J, Paine TC, Higgins SP, Williams D, et al.Syphilis: old problem, new strategy. British Medical Journal
2002;325:153-6.28. Caughey AB, Kuppermann M, Norton ME, Washington AE. Nuchal
translucency and first trimester biochemical markers for Down syndromescreening: A cost-effectiveness analysis. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:1239-45.
29. McAuliffe FM. Hornberger LK. Winsor S. Chitayat D. Chong K. Johnson JA. Fetal cardiac defects and increased nuchal translucency thicness: A
prospective study. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 1486-90.
(37)
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 48/56
30. Whittle M, Peckham C, Anionwu E, et al. Antenatal screening forhepatitis C. Working party report on screening for hepatitis C in the UK. January 2002.(www.nelh.nhs.uk/screening/antenatal_pps/Hep_C_NSC.pdf)
31. Summers PR, Biswas MK, Pastorek JG, Pernoll ML, Smith LG, Bean BE.The pregnant hepatitis B carrier: evidence favoring comprehensiveantepartum screening. Obstetrics and Gynaecology 1987;69:701-4.
32. Dugoff L, Hobbins JC, Malone FD, Poter TF, Luthy D, Comstock CH. et al. First-trimester maternal serum PAPP-A and free-beta subunit humanchorionic gonadotropin concentrations and nuchal translucency areassociated with obstetric complications: A population-based screening study (the FASTER Trial). Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 1446-51.
33. Cusik W, Buchanan P, Hallahan TW, Krantz DA, Larsen JW, Macri JN.Combined first-trimester versus second-trimester serum screening forDown syndrome: A cost analysis. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 745-51.
34. U.S. Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services.2nd ed. Washington, DC: U.S. Government Printing Office, 1996;
35. Haugen G, Husby H, Helbig AE, Schmidt-Melbye AC. Ultrasonographicmonitoring of pregnancies complicated by red blood cellalloimmunization in a cohort with mild to moderate risk according toprevious obstetric outcome. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81(3):227-33.
36. American College of Obstetricians and Gynecologists. Prevention of Rh(D) Alloimmunication. Practice Bulletin Number 4. Washington, DC: Am
J Obstet Gynecol, 1999.
37. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Screening for gestationaldiabetes mellitus: recommendations and rationale. Obstet Gynecol 2003;101(2): 393-5. (50 references)
38. Hoffman L, Nolan C, Wilson JD, et al. Gestational diabetes mellitus --management guidelines. The Australian Diabetes in Pregnancy Society.
Med J Aust 1998; 169: 93-97.39. Rouse DJ. Asymptomatic bacteriuria in pregnancy. In: Wildschut HIJ,
(38)
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 49/56
Weiner CP, Peters TJ, editors. When to screen in obstetrics andgynecology. London: WB Saunders, 1996: 163-169
40. Working Group. Report on High Blood Preasure in Pregnancy. J ClinHypertens, 2001: 3 (2):75-88.
41. Brocklehurst P, Roony G, Interventions for treting genital chlamidiatrachomatis infection in pregnancy. Cochrane Database of SystematicReviews 2002;(3).
42. Morgan-Capner P, Crowcroft NS. Guidelines on the management of, andexposure to, rash illness in pregnancy (including consideration of relevant antibody screening programmes in pregnancy). Communicable Disease
and Public Health/PHLS 2002;5(1):244-643. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Amniocentesis.
Guideline No. 8. London: Royal College of Obstetricians andGynaecologists;2000.
44. Lumley J, Oliver S, Waters E. Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy. Cochrane database of Systematic Reviews2001;(2). 2001
45. Mahomed K. Iron supplementation in pregnancy. Cochrane Database odSystematic Reviews 2001;(2)
Pretra`ivane su slede}e ba ze podat aka:
1. Cochrane Library URL: http://www.cochrane.org
2. Clinical Evidence URL: http://www.clinicalevidence.com
3. Evidence-Based Medicine Reviews URL: http://www.ovid.com
4. Medline URL: http://www.ovid.com
5. Pretra`ivanje interneta prema klju~nim re~ima.
(39)
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 50/56(40)
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 51/56(41)
Lekar beleži u karton da li je ponudio test na HIV i da li je trudnica prihvatila testiranje, a sestra to uvodiu protokol. Ako je trudnica odbila testiranje, ginekolog predlaže da o tome razmisli do sledećeg susreta.
Patronažnoj službi se daje signalni nalog-obrazac (PPS). Pri svakoj narednoj poseti iznova se nuditestiranje na HIV. Ako trudnica prihvati testiranje, poziva se na ponovni pregled za 2 nedelje, kada joj
lekar lično saopštava rezultate testa na HIV. Dobra je praksa ljubazno zamoliti trudnicu za broj telefona,za slučaj da ona ne dođe po rezultate testa, posebno ako je rezultat pozitivan.
Uzorak krvi na HIV uzima se u laboratoriji ustanove gde je test ponuđen. Ako to nije moguće trudnicase šalje u ZZZZ. U oba slučaja testiranje je poverljivo.Trudnica ili njen uzorak krvi se u ZZZZ šalje sa
uputom na kome umesto imena pacijenta stoji šifra (deo matičnog broja pacijenta), naziv ustanove, imelekara i telefon. Negativni rezultati testa se prosleđuju ustanovi iz koje je trudnica upućena na testiranje,
a pozitivni se preporučeno šalje direktno njenom lekaru tj. ginekologu.
POZITIVAN REZULTAT ELISA testa NEGATIVAN REZULTAT ELISA testa
Iz ZZZZ mikrobiolog/epidemiolog obaveštavatelefonom lekara, čije je ime na uputu, da ima HIV+pacijenta, a HIV+ rezultat testa preporučeno šalje
lekaru koji vodi trudnoću.
Razgovarati o rizicima iprevenciji HIV infekcije i
eventualnom retestiranju za 3-6meseci kao i testiranju partnera.
Ginekolog rezultat preliminarnog ELISA testasaopštava trudnici lično. Ako je lekaru potrebna
pomoć za saopštavanje rezultata može kontaktiratiprofesionalnog savetnika iz Centra za HIV ili ZZZZ.
Lekar trudnicu upućuje na potvrdni Western Blottest i zakazuje pregled kod specijaliste na Infek-
tivnoj klinici Beograd, tel: 011 / 685-299
Algoritam postupaka kod savetovanja
i testiranja trudnica na HIV infekciju
Testiranje na HIV je rutinsko i nudi se kao skrining test svim trudnicama.PRAVO TRUDNICE JE DA PRIHVATI ILI ODBIJE DA SE TESTIRA
Trudnica dobija brošuru o HIV-u
• Šta je HIV?• Na koji način se sve može preneti ili dobiti virus?• Šta je transmisija HIV-a sa majke na dete?• Ispitati da li trudnica prepoznaje neku situaciju u
kojoj je mogla biti izložena virusu?
• Koje su koristi od testiranja?• Objasniti proces testiranja (vađenje krvi, period
prozora, ELISA i Western Blot testovi)• Objasniti značenje rezultata testa (i ukoliko je test
pozitivan, šta dalje)
Spisak tema o kojima lekar treba da razgovara pre testiranja
NAKON SAZNANJA DEFINITIVNOG HIVSTATUSA PACIJENTKINJI SE NUDI
REPRODUKTIVNI IZBOR
PREKID TRUDNOĆE:- do 10 n.g. ab. Art. Leg.
- 10-20 n.g. komisija- preko 20 n.g. etički komitet
NASTAVAK TRUDNOĆE,kontrola u referentnim centrimai mere prevencije prenošenjaHIV-a na dete
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 52/56(42)
Savetovanje pre testiranja na HIV
Savetovanje posle testiranja - Negativan ELISA test
Savetovanje posle testiranja – Pozitivan ELISA test
• HIV infekcija i faktori rizika• Zašto se trudnoj ženi predlaže da se
testira i koje su mere sprečavanjaprenosa HIV infekcije sa majke nanovorođenče?
• Prepoznavanje situacija u kojima je (bilo)moguće prenošenje virusa?
• Procedura testiranja i poverljivost• Period prozora, ELISA i Western Blot
testovi• Šta znači ELISA negativan rezultat?• Šta znači ELISA pozitivan rezultat?• Značaj testiranja seksualnog partnera• Kondomi i bezbedna seksualna praksa• Emocionalna podrška
• Objasniti rezultate testa• Diskutovati mogućnost ponovnog testa ako je prvi test urađen u periodu prozora (oko
3 meseca pre nego što se HIV antitela mogu detektovati rutinskim skrining testovima)
• Diskutovati faktore rizika i zaštitu• Objasniti potrebu ponavljanja testa ako i dalje postoje faktori rizika kao i testiranje
seksualnog partnera
POZITIVAN REZULTAT TESTA MORA BITI PRODISKUTOVAN LIČNO
• Objasniti alternative za ishod inastavak trudnoće
• Zadržati ili prekinuti trudnoću
• Nastavak trudnoće sa ili bezantiretroviralnog tretmana• Diskutovati tok HIV infekcije kod
trudne žene• Diskutovati uticaj na nerođenu bebu• Diskutovati predočene opcije za
tretman• Naglasiti važnost medicinske nege i
zaštite• Diskutovati načine prevencije
prenošenja HIV infekcije na druge• Diskutovati važnost upoznavanja
seksualnih partnera ili osoba sa kojimase razmenjuje pribor za ubrizgavanjedroge (ako je reč o IVN)
• Uputiti trudnicu specijalisti za HIV
Odgovori na najčešća pitanja:
• Da li ću umreti?Mnogi ljudi sa HIV infekcijom dugo uživaju
u životu. Unapređenja u razvoju tretmanase nastavljaju.
• Šta je sa mojom bebom?Postoje lekovi procedure koje se moguprimeniti tokom trudnoće i sa verovatnoćomod 98% će se roditi zdrava beba
• Sa kim mogu da razgovaram o ovome?Važno je govoriti sa nekim u kogaimate poverenje, kao što je partner, blizakprijatelj. Neke žene smatraju da bi pomogaorazgovor sa drugim HIV+ ženama.
• Ko će znati rezultate ovog testa?Vaš lekar i medicinski radnik koji mu jesaopštio rezultate.Oni ne smeju da otkriju
Vaše ime bez Vašeg znanja.• Šta je sa mojom sigurnošću /
bezbednošću?
Otkrivanje pozitivnog rezultata možeVas dovesti u rizik od stigmatizacijepa i od zlostavljanja. Recite mi kakvereakcije očekujete kod vašeg partnera,posle saopštavanja rezultata? Da li Vam jepotrebna pomoć u nalaženju bezbednogmesta za boravak?
Radna grupa za prevenciju prenošenja
HIV infekcije sa majke i dete Komisijeza SIDU Republike Srbije
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 53/56(43)
List za kontrolu trudnoe _________________________
Prezime, ime jednog roditelja i ime
Zanimanje _______________ Godina ro enja ______
Tok ranijih trudnoa
Poroaji:
Pobaaji:
Utvr en riziko-faktor u ovoj trudnoi
PA HBsAgPoslednjamenstruacija
KG•ena
Rh•ena
VS Elissa
Termin poroaja KGmu•
Rhmu•
Kolposkopski pregled
Dojke Koprokultura
Skrining hromozomopatija TORCH Cervikalni bris
PreglediI trimestar 16 NG 24 NG 28 NG 36 NG
Datum pregledaNG
Opšte stanje
TT
TA
Proširene vene
Edemi
Štitna •lezda
JMBG
Br. trudnikog kartona
Ovaj list trudnica nosi sa sobom
zajedno sa uputom za poroaj!
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 54/56(44)
Laboratorijski nalazi
Dijagnoza:
Terapija:
Konsultacije:
_______________ Ginekolog - akušer
Datum pregleda
NG
Spoljašnje genitalije
Vagina
Cerviks
Uterus
Adnexa
Polo•aj
Stav
Tonovi
A k u š e r s k i n a l a z
Visina fundusa
Datum pregleda
Er HGBŠUK
Urin
Ostale laboratorijske analize
5/12/2018 Zdravstvena Zastita Zena u Toku Trudnoce - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/zdravstvena-zastita-zena-u-toku-trudnoce 55/56(45)
PREGLEDI TRUDNICA U TRUDNOI BEZ KOMPLIKACIJA
Pre 12 NG N Odreivanje starosti trudnoe i TP
N Anamneza (porodina, lina, akušerska)
N AT, TM
N
KG, Rh factor N Er, Hgb, glikemija, celokupni urin (proteinurija, glikozurija, sediment)
N Uraditi OGTT trudnicama iz rizine grupe i onima sa graninim vrednostimaglikemije
N Ginekološki pregled (PA, kolposkopija-ukoliko nije raena poslednjih 6meseci, VS, cervikalni bris pp)
N Preporuiti test na HIV
N Preporuiti Dabl test i UZ pregled NT8 NG UZ pregled12 NG UZ pregled
16 NG N AT, TM
N Ginekološki pregled (odreivanje kompetentnosti grlia)
N Celokupni urin
N Preporuiti tripl test onim trudnicama koje nisu uradile skrining u 12. NGN RhD antitela kod Rh negativnih trudnica
20 NG UZ pregled
24 NG N AT, TM
N Celokupni urin
N RhD antitela kod Rh negativnih trudnica28 NG N TM
N Roll-over test (merenje AT na boku i u sedeem polo•aju)
N slušanje sr anih tonova ploda
N Er, Hgb, glikemija, celokupni urin
N OGTT trudnicama sa graninim vrednostima glikemije i onima koje su razvileneki od faktora rizika
N Rh antitela kod Rh negativnih trudnica
32 NG UZ pregled
36 NG N TA, TM
N Pregled dojki i bradavica
N Akušerski pregled (spoljašnji i unutrašnji)
N Cervikalni bris
N Odreivanje karlinih mera
N Celokupni urin
N RhD antitela kod Rh negativnih trudnica37 NG N AT
N Akušerski pregled (odreivanje visine fundusa, pokreti i slušanje tonova ploda)
38 NG N AT
N Akušerski pregled (odreivanje visine fundusa, pokreti i slušanje tonova ploda)
39 NG N AT
N Akušerski pregled (odreivanje visine fundusa, pokreti i slušanje tonova ploda)
40 NG Pregled u bolnici u kojoj e se poroditi
/Posle 36. nedelje trudnica se kontroliše na 7 dana po mogunosti u bolnici gde e se poroditi.