Post on 10-Oct-2019
UNIVERZA V MARIBORU
FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE
ZDRAVSTVENA NEGA NOVOROJENČKA Z
ZLATENICO (Diplomsko delo)
Maribor 2012 Valentina Krajnc
UNIVERZA V MARIBORU
FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE
Mentorica: viš. predav. dr. Jadranka Stričević
Somentorica: Mag. Mirjana Todorovič Guid, dr. med.
i
Kazalo Vsebine
POVZETEK ........................................................................................................................ iv ABSTRACT ......................................................................................................................... v 1. UVOD ............................................................................................................................ 1
1.1. Namen diplomskega dela ........................................................................................ 2
1.2. Cilji diplomskega dela ............................................................................................ 2 2. ZLATENICA ................................................................................................................ 3
2.1. Presnova bilirubina ................................................................................................. 3 2.2. Vzroki za nastanek zlatenice ................................................................................... 5 2.3. Crigler-Najjar sindrom ............................................................................................ 6
2.5. Dubin- Johnsonov sindrom ..................................................................................... 6
2.6. Rotorjev sindrom .................................................................................................... 6 3. VRSTE ZLATENICE .................................................................................................. 8
3.1. Fiziološka zlatenica (FZ) ........................................................................................ 8 3.2. Patološka zlatenica (PZ) ......................................................................................... 8 3.3. Hemolitična zlatenica ............................................................................................. 9 3.4. Zlatenica zaradi dojenja ........................................................................................ 10
3.5. Zlatenica zaradi materinega mleka ....................................................................... 11 4. ZDRAVSTVENA NEGA NOVOROJENČKA Z ZLATENICO ........................... 12
4.1. Vloga medicinske sestre pri preprečevanju zlatenice ........................................... 14 4.2. Aktivnosti zdravstvene nege v okviru 14. osnovnih življenjskih aktivnosti ........ 15 4.2.1. Dihanje .............................................................................................................. 15
4.2.2. Prehranjevanje in pitje ....................................................................................... 16 4.2.3. Gibanje .............................................................................................................. 18
4.2.4. Izogibanje nevarnostim v okolju ....................................................................... 18 4.2.5. Izražanje verskih čustev .................................................................................... 19
4.2.6. Koristno delo, rekreacija in razvedritev ............................................................ 20 4.2.7. Spanje in počitek ............................................................................................... 20
4.2.8. Osebna higiena in urejenost .............................................................................. 20 4.2.9. Oblačenje in slačenje novorojenčka .................................................................. 21 4.2.10. Izločanje in odvajanje .................................................................................... 22
4.2.11. Vzdrževanje normalne telesne temperature ................................................... 22 4.2.12. Odnosi z ljudmi, izražanje čustev- komuniciranje ........................................ 23 4.2.13. Učenje in pridobivanje znanja ....................................................................... 23
4.2.14. Koristno delo ................................................................................................. 24 5. ZDRAVLJENJE ZLATENICE ................................................................................ 25
5.1. Fototerapija ........................................................................................................... 25
5.2. Izmenjalna transfuzija (IT) ................................................................................... 26
6. PRIPRAVA NOVOROJENČKA NA FOTOTERAPIJO ...................................... 27 7. PRIPRAVA NOVOROJENČKA NA IZMENJALNO TRASFUZIJO ................ 29 8. EMPIRIČNI DEL ...................................................................................................... 33
8.1. Raziskovalna vprašanja ......................................................................................... 33 8.2. Metodologija raziskovanja .................................................................................... 33
8.3. Raziskovalni vzorec .............................................................................................. 33
ii
8.4. Raziskovalno okolje .............................................................................................. 34 8.5. Etični vidik ............................................................................................................ 34
9. REZULTALI RAZISKAVE ..................................................................................... 35 10. RAZPRAVA ............................................................................................................ 45
11. SKLEP ..................................................................................................................... 50 ZAHVALA ......................................................................................................................... 51 LITERATURA .................................................................................................................. 52 PRILOGA 1 ....................................................................................................................... 57 PRILOGA 2 ....................................................................................................................... 62
iii
Kazalo slik
Slika 1 Kramerjevo pravilo ................................................................................................. 12 Slika 2 Ikterometer .............................................................................................................. 14 Slika 3 Odvzem krvi pri novorojenčku ............................................................................... 18 Slika 4 Oblačenje novorojenčka .......................................................................................... 22
Slika 5 Fototerapija .............................................................................................................. 27 Slika 6 Zaščita oči ............................................................................................................... 29 Slika 7 : Oblike zdravljenja zlatenice .................................................................................. 30 Slika 8 IT ............................................................................................................................. 31
Kazalo grafov
Graf 1 Spol zaposlenega ...................................................................................................... 35 Graf 2 Zaposlitev ................................................................................................................. 35 Graf 3 Negovalni problem ................................................................................................... 36 Graf 4 Med drugim so tudi pogosti negovalni problemi… ................................................. 36 Graf 5 Preprečevanje CMP pri zlateničnem novorojenčku ................................................. 37 Graf 6 Blato pri novorojenčku z zlatenico........................................................................... 37 Graf 7 Barva urina ............................................................................................................... 38 Graf 8 Sprememba barve urina in porast koncentracij v krvi.............................................. 38 Graf 9 Telesna teža novorojenčka ....................................................................................... 39 Graf 10 Označitev con ......................................................................................................... 39 Graf 11 Ocenitev con ........................................................................................................... 40 Graf 12 Mejna vrednost bilirubina ...................................................................................... 40 Graf 13 Zakaj nastane zlatenica? ......................................................................................... 41 Graf 14 Ali lahko nastane zlatenica zaradi materinega mleka?........................................... 41 Graf 15 Vzroki za nastanek zlatenice so? ............................................................................ 42 Graf 16 Drugi možni vzroki za nastanek zlatenice so? ....................................................... 42 Graf 17 Ali ste že doživeli primer izmenjalne transfuzije? ................................................. 43 Graf 18 Ali ste v času od 2007 do 2011 obravnavali novorojenčka z izmenjalno
transfuzijo? .......................................................................................................................... 43 Graf 19 Ali menite da je izmenjalna transfuzija še klinično indicirana?............................. 44
Kazalo tabel
Tabela 1 Dejstva in problemi pri razumevanju presnove in toksičnosti bilirubina ter njihov
vpliv na kriterije za zdravljenje n.h. (Bratanič et. al, 2002, str. 10) ...................................... 4 Tabela 2 Razdelitev vzrokov hiperbilirubinemij (Bratanič et. al, 2002, str. 20) ................... 5 Tabela 3 Razlike med dednimi indirektnimi hiperbilirubinemijami (Bratanič et. al, 2002,
str. 116) .................................................................................................................................. 7 Tabela 4 Pravilo Kramer...................................................................................................... 13
Tabela 5 (Bratanič,2005, stran 72) ...................................................................................... 32
iv
POVZETEK
V sklopu diplomskega dela je predstavljen novorojenček z zlatenico. Opisane so razlike
med fiziološko in patološko zlatenico, vzroki za nastanek zlatenice ter zdravljenje.
V teoretičnem delu diplomske naloge so opisani negovalni problemi novorojenčka z
zlatenico. Zlatenica je razdeljena na fiziološko in patološko. Opisana je fototerapija, kot
eden najpogostejših načinov zdravljenja zlatenice in pa izmenjalna transfuzija (IT).
Osredotočili smo se na vlogo medicinske sestre pri preprečevanju zlatenice ter aktivnosti
zdravstvene nege v okviru 14 osnovnih življenjskih aktivnosti.
V empiričnem delu diplomske naloge so predstavljeni rezultati raziskave, ki smo jo izvedli
s pomočjo anonimnega anketnega vprašalnika. V raziskavo je bilo vključenih 30
medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov, zaposlenih na otroškem in porodnem oddelku
Splošne bolnišnice Slovenj Gradec. Na podlagi rezultatov smo ugotovili, kateri je
najpogostejši negovalni problem pri novorojenčku z zlatenico ali so medicinske sestre
seznanjene z mejnimi vrednostmi indirektnega bilirubina in z vzroki za nastanek zlatenice
ter ali se izmenjalna transfuzija še uporablja kot eden od načinov zdravljenja.
Ključne besede: novorojenček, bilirubin, zlatenica, negovalni problemi, vloga medicinske
sestre
v
ABSTRACT
In my diploma is presented a new-born with jaundice. In it there are described the
differences between the fizological and patalogical jaundice, the cause of jaundice and its
treatment.
In the theoretical part of my diploma are described the care problems with a new-born with
jaundice. Jaundice is divided to fizological and patalogical. Phototherapy is described as
one of the most common ways of treating jaundice and also exchangeable transfuse (IT).
We focused on the part that a medical sister plays at prohibiting jaundice and also on the
activity of medical care of 14 basic life activities.
In the empirical part of my diploma there are presented the results of a research, which we
gathered with an anonymous questioner. In the research there where involved 30 medical
sisters and medical technicians, employed in the child and birth department in the hospital
SG. On the facts gathered we figured out which are the most common problems with
treating new-borns with jaundice also if the medical sisters are knowledgeable with the
border values of indirect bilirubin and with thereason of the begining of jaundice and also
if the exchangeable transfuse is still used as one of the methods of treatment .
Key words: new-born, bilirubin, jaundice, care problems, the part that a medical sister
plays
1
1. UVOD
Zlatenica je pri novorojenčkih pogosta in ni bolezen, pa vendar je pogosto razlog za
podaljšano hospitalizacijo.
Zlatenica je stanje, ki se pojavi pri novorojenčkih v roku 2-3 dneh po rojstvu. Zlatenica je
porumenelost kože in/ali beločnice. To je posledica zvišanih vrednosti bilirubina v krvi
novorojenčka. Zlatenica se običajno pojavi najprej na obrazu, nato pa se pomakne navzdol
na prsi, trebuh, roke in noge. Zlatenica je najbolje razvidna na naravni svetlobi in jo je
težje zaznati na dojenčkih s temnejšo poltjo. (American pregnancy association, 2009)
Zlatenica pri novorojenčku je največkrat posledica nezrelosti jetrnih encimov in
nezadostne naseljenosti črevesja z bakterijami. V času intrauterinega življenja (znotraj
maternice) levji del nalog plodovih jeter opravila jetra matere. Vzrok za zlatenico
novorojenčka je lahko tudi v nezdružljivosti materine in otrokove krvne skupine, lahko je
posledica zamašenih žolčnih vodov, zapore črevesa, hepatitisa, mononukleoze,
najrazličnejših dednih bolezni, ki prizadenejo različne korake v procesu izločanja
bilirubina (Crigler - Najjar sy. 1, Crigler - Najjar sy. 2, Gilbertov sindrom, Dubin -
Johnsonov sindrom)…(Serdinšek, 2010)
Zlatenica pa se lahko pojavi tudi zaradi dojenja, ker materino mleko vsebuje nekatere
snovi, ki zavirajo delovanje jetrnih encimov novorojenčka.
V zadnjem času strokovnjaki menijo, da zlatenico zaradi dojenja povzroča povečana
enterohepatalna cirkulacija bilirubina – nepravilna tehnika dojenja in premalo pogosto
odvajanje mekonija. Prav tukaj pa pride vloga medicinske sestre še posebej do izraza.
Medicinske sestre morajo poznati pravilno tehniko dojenja in jo posredovat otročnicam,
saj le z zgodnjim, pogostim in predvsem pravilnim pristavljanju k prsim lahko preprečimo
zlatenico zaradi dojenja.
Pri zlateničnem novorojenčku medicinske sestre opazujejo novorojenčkove temeljne
življenjske aktivnosti in na osnovi ugotovitev iz opazovanj izvajajo zdravstveno nego.
Posebej pozorne morajo biti na prehranjevanje novorojenčka, spanje in počitek, čistočo in
nego telesa, izločanje in odvajanje, gibanje in ustrezno lego, izogibanje nevarnostim ter
vzdrževanju telesne temperature.
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
2
Zlatenico se zdravi na dva načina: s fototerapijo in izmenjalno transfuzijo. Fototerapija je
varen in učinkovit način zdravljenja novorojenčka, ki ima visoko stopnjo nekonjugiranega
bilirubina. Deluje na principu modre svetlobe v spektru okoli 450 μm.
Izmenjalna transfuzija je urgenten poseg, pri katerem skozi popkovno veno zamenjajo
določen volumen otrokove krvi, da preprečijo degeneracijo nevronov in nekrozo bazalnih
ganglijev.
Koncentracija bilirubina pri kateri se zdravniki določajo med fototerapijo in izmenjalno
transfuzijo je odvisna od vzroka nastanka zlatenice, gestacijske starosti novorojenčka,
starosti dojenčka (merjene v urah), teže in drugih faktorjev. (Ashwill in James, 2007, str.
747.)
Pomembni so še rizični dejavniki, kot so: asfiksija, hipertenzija, hipertermija, hitra
intervinozna infuzija, acidoza, sepsa, ki vpliva na krvnomožgansko pregrado.
1.1. Namen diplomskega dela
Namen diplomskega dela je predstaviti zdravstveno nego novorojenčka z zlatenico, z
raziskavo ugotoviti, katere ukrepe morajo medicinske sestre izvajati pri fototerapiji ter ali
je izmenjalna transfuzija še prisotna kot del zdravljenja novorojenčka z zlatenico.
1.2. Cilji diplomskega dela
Predstaviti zlatenico pri novorojenčku.
Predstaviti pomen dojenja pri otroku z zlatenico.
Predstaviti načine zdravljenja zlatenice.
Predstaviti vlogo medicinske sestre pri preprečevanju zlatenice pri novorojenčku.
Ugotoviti najpogostejše aktivnosti zdravstvene nege pri otroku z zlatenico.
Ugotoviti najpogostejše negovalne probleme pri novorojenčku z zlatenico.
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
3
2. ZLATENICA
V 19. stoletju je bila hiperbilirubinemija pri novorojencu za zdravnike precej
nepomemben klinični znak. V začetku 20. stoletja pa je postala važen znak pri diagnostiki
drugih bolezni. Leta 1894 je Hervieux ugotavljal rumeno obarvanost možganovine pri
novorojenčkih, ki so imeli hiperbilirubinemijo, deset let kasneje pa je Schmorl to
poimenoval »kernikterus«. Leta 1940 je Landsteiner odkril, da je najpogostejši vzrok za
hemolitične bolezni novorojenčkov Rh faktor.
Zlatenica je običajno neškodljivo stanje pri novorojenčkih. Zlatenica je rumeno obarvanje
kože in oči, ki jo povzroča hiperbilirubinemija( povišana koncentracija serumskega
bilirubina). Zlatenica običajno postane najprej vidna na beločnicah, ko doseže serumski
bilirubin 2 do 3mg/dl (34 – 51 μ mol/L) novorojenčkove krvi. Z dvigom bilirubina se
pokaže zlatenica na obrazu pri približno 4 do 5 mg/dl (68-86 μ mol/L), in tako napreduje
naprej v smeri od glave do nog. Na trebuhu se zlatenica pokaže pri približno 15 mg/dl
(258 μ mol/L) in na zadnje na nogah pri približno 20 mg/dl (340 μ mol/L) novorojenčkove
krvi. Zvišan nivo nekonjugiranega bilirubina v telesu novorojenčka predstavlja
najpogostejši negovalni problem pri novorojencih. (Olsen, 2010)
2.1. Presnova bilirubina
Bilirubin nastaja pri razgradnji beljakovin, ki vsebujejo hem (hemoglobin iz razpadlih
eritrocitov, mioglobin, citokromi) v retikuloendotelialnem sistemu vranice, jeter in drugih
organov. Bilirubin je netopen v serumu, dobro pa je topen v maščobah. Netopnost
bilirubina v serumu ne predstavlja problema, saj je skoraj v celoti vezan na albumin
(nekonjugiran bilirubin), le majhen del bilirubina ostane nevezan, to je prosti bilirubin.
Bilirubinsko-albuminski kompleksi v jetrnih sinusoidih razpadejo, bilirubin vstopi v
hepatocit, kjer s konjugacijo bilirubinske molekule z glukuronsko kislino postane bilirubin
topen v vodi – konjugirani bilirubin. Izloča se v žolč, s kasnejšo presnovo v črevesju in
ledvicah pa nastanejo barvila, ki se izločijo z blatom in urinom. (Bratanič, 2003, str. 38).
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
4
Tabela 1 Dejstva in problemi pri razumevanju presnove in toksičnosti bilirubina ter
njihov vpliv na kriterije za zdravljenje n.h. (Bratanič et. al, 2002, str. 10)
Dejstva Problemi
Hiperbilirubinemija je pri novorojenčkih
normalno prisotna
Bilirubin okvari:
Celično presnovo,
Nevrofiziologijo,
Možgansko delovanje,
Vedenje.
Bilirubin je toksičen za živčne celice.
Kako se izogniti preveč aktivnemu
zdravljenju mnogih – na račun dobrobiti za
nekatere?
Specifičen toksičen način delovanja
bilirubina še ni dokazan.
Kriterije za zdravljenje ni mogoče opreti na
specifično zdravljenje.
»Časovno okno« za toksičnost?
Znatno prekrivanje med toksičnimi in
netoksičnimi koncentracijami bilirubina v
serumu.
Težavno ocenjevanje tveganja pri zlateničnih
novorojenčkih.
Pomembnost izpostavljenosti celotni količini
bilirubina (predel pod krivuljo) proti
maksimalni koncentraciji bilirubina.
Ali je bilirubin toksičen za zdrave donošene
novorojenčke?
Toksičnost bilirubina je lahko reverzibilna. Dejavniki, ki določajo ireverzibilnost niso
znani.
Ni jasnih meja ned reverzibilno in
ireverzibilno toksičnostjo.
Na toksičnost vplivajo različni dejavniki. Individualno ocenjevanje tveganja je težavno
brez ekstenzivne laboratorijske obravnave.
Ali so znani vsi dejavniki tveganja?
Pomen prostega bilirubina?
Pomen P-glikoproteina?
Novi vidiki presnove bilirubina in njihov
vpliv na kriterije za ocenjevanje in
zdravljenje n.h.
Ne koncentracija, temveč hitrost nastajanja
bilirubina.
Ne bilirubin temveč ogljikov monoksid?
Ali je bilirubin kot antioksidant in
vzpodbujevalec encimov za otroke koristen?
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
5
2.2. Vzroki za nastanek zlatenice
Hiperbilirubinemijo razdelimo glede na mesto okvare: prehepatične, hepatične in
posthepatične, glede na vrsto kopičenja bilirubina: nekonjugirana in konjugirana. Med vzroke
spadajo tudi razni sindromi, saj je zlatnica lahko tudi prirojena.
Tabela 2 Razdelitev vzrokov hiperbilirubinemij (Bratanič et. al, 2002, str. 20)
MESTO VZROKA VZROK STANJE V
KRVI
BLATO IN URIN
Prehepatični
↑ hemoliza
(napake v
eritrocitu,protitelesa
proti eritrocitom,
hipersplenizem,
nekateri strupi,ipd.)
↑ nekonjugiran
BLR,
↑ konjugiran
BLR (lahko
normalen!)
Blato temno,
Urin svetlejši
Hepatični Okvare v hepatocitu:
a) Ni privzema
b) Se konjugira,pa ne
more v žolč (npr.
hepatitis); okvara
celične membrane
hepatocita
c) Okvara encimov
konjugacije
d) Manjša aktivnost
jetrnih encimov
(nezrelost jeter,
toksični vplivi, ipd.)
↑ Nekonjugiran
BLR
↑ Konjugiran
BLR
↑ Nekonjugiran
BLR
Različno!
Svetlo blato
Svetel urin, ker
ni urobilibogena
Urin temen,
Blato svetlo
Posthepatični
(obstrukcijski)
Ne more skozi žolč
(npr. žolčni kamni)
↑konjugiran
BLR Svetlo, mastno
blato
Temen urin, ki
se peni
Ni urobilinogena
v urinu
Zlatenica je pogostejša pri novorojenčkih, ki so zaradi daljšega ali zapletenega poroda
doživeli obporodno stisko in so imeli nižjo oceno po Apgarju.
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
6
2.3. Crigler-Najjar sindrom
Defecit v UDP-glukuronil transfereze je prvi encim v glukoronizaciji bilirubina. Če
poenostavimo: bilirubin se ne konjugira, torej je zvišan nekonjugirani bilirubin. Sindrom je
redka bolezen in deluje avtosomno recesivno. Razlikujemo dva podtipa tip1 in tip 2. Pri tipu
1 se zlatenica pojavi takoj po rojstvu: nekonjugiran indirektni BLR zelo hitro narašča na zelo
visoke vrednoti (> 20 mg/dl oz. 340μmol/L). Če ikterus ostane nezdravljen napreduje do
kernikterusa in smrti. Običajno pride do smrti v obdobju 15-ih mesecev starosti novorojenčka.
Večina novorojenčkov kljub zdravljenju (fototerapija, IT, plazmafereza, transplantacija jeter)
v enem letu umre. Pri tipu 2 je klinična simptomatika izražena v milejši obliki in zato tudi bolj
ugodna za zdravljenje.
2.4. Gilbertov sindrom
Je najpogostejša oblika hiperbilirubinemije po dojenčkovem obdobju. Lahko jo imenujemo
tudi družinska indirektna nekonjugirana nehemolitična hiperbilirubinemija. Poznamo tip 1, 2,
3 in 4. gre za le neznatno zvišanje indirektnega BLR. Vrednosti se gibljejo med 1-4 mg/dl oz.
do 63μmol/L. Zdravljenje ni potrebno, vendar pa je potrebno izključiti druge podobne
zlatenice, predvsem Crigler-Najjar sindrom tipa 2.
2.5. Dubin- Johnsonov sindrom
Gre za okvaro intracelularnega ali membranskega prenašalnega proteina, ki omogoči izločanje
nekonjugiranega BLR. Zvišan je konjugirani bilirubin. Urin je ponavadi temen, bolezen pa se
odkrije običajno slučajno, saj so klinični znaki blagi ( rahla zlatenica, rahlo povečana jetra,
AST in ALT sta v mejah normale). Deduje se avtosomno recesivno, zdravljenje pa ni
potrebno.
2.6. Rotorjev sindrom
Je benigna konjugirana hiperbilirubinemija. Deduje se avtosomno recesivno, gre pa za lažjo
obliko Dubin- Johnsonovega sindroma
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
7
Tabela 3 Razlike med dednimi indirektnimi hiperbilirubinemijami (Bratanič et. al,
2002, str. 116)
Gilbert Crigler-Najjar tip 1 Crigler-Najjar tip 2
Prevalenca 3% redka Redka
Dednost Autosomno
recesivna ali
dominantna
Autosomno recesivna Autosomno
recesivna, redko
dominantna
Okvara gena UGT1A1 UGT1A1 UGT1A1
S-bilirubin μmol/L 17-100 > 340 100-340
Nastanek
kernikterusa
Ne da Redko
Delovanje
fenobarbitona na
bilirubin
Da ne Da
Jeterni testi normalni normalni normalni
Neonatalna zlatenica zahteva vsakodnevno pozornost zdravstvenega osebja, saj je prve dni po
rojstvu ikteričnih več kot polovica novorojencev. Zgodnja diagnostika je pogoj za uspešno
zdravljenje.
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
8
3. VRSTE ZLATENICE
3.1. Fiziološka zlatenica (FZ)
Zdravi donošeni novorojenčki predstavljajo približno 90% vseh novorojencev. Vsaj 45 -60%
( tu si strokovnjaki še niso enotni) donošenih novorojenčkov postane v prvih dneh svojega
življenja ikteričnih. Pri večini doseže bilirubin maksimalno koncentracijo drugo do tretji dan
po rojstvu, zlatenica pa zbledi v naslednjih treh dneh. Pri zdravih donošenih novorojenčkih je
fiziološka zlatenica posledica povečane tvorbe bilirubina in njegovega zmanjšanega izločanja
zaradi nezrelosti jetrnih encimov. Fiziološka zlatenica (konjugirana ali indirektna) je
normalen proces, ki pa je veliko bolj izrazit pri nedonošenčkih, saj se pri njih pojavlja FZ v
kar 80%.
Fiziološka zlatenica se razlikuje od patološke po naslednjih kriterijih:
* Dojenček ne kaže nobenih znakov kakšne druge bolezni. Spremembe v vzorcih hranjenja,
spanja, bledica, temne barve blatu ali urina moramo nadzirati..
* Zlatenica se pojavi 2-3 dan otrokove starosti. Mine nekje od 5-7 dneva starosti otroka.
* Serumska koncentracija nekonjugiranega bilirubina ne presega 12mg/100 mL
novorojenčkove krvi.
* Konjugirani bilirubin ne presega 1,5 mg/100 ml krvi.
* Koncentracija bilirubina se ne povzroča več kot 5 mg/100 ml novorojenčkove krvi na dan.
Vsak novorojenček ima zvišan bilirubin, vendar le okoli 60 odstotkov donošenih otrok bo
imel opazne simptome. Zdravljenje običajno ni potrebno, razen če ima otrok zelo visoko
stopnjo bilirubina, ali je prezgodaj rojen ali bolan.
3.2. Patološka zlatenica (PZ)
Zlatenica novorojenčka je patološka in ne veš fiziološka, ko:
Je vidna v prvih 24 urah življenja (icterus praecox)
Koncentracija bilirubina v serumu raste s hitrostjo, večjo od 85 μmol/L (5 mg/dL) na
dan
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
9
Koncentracija bilirubina v serumu preseže 205 μmol/L (12mg/dL) pri donošenem,
oziroma 255 μmol/L pri nedonošenem novorojenčku (icterus gravis)
Koncentracija konjugiranega (direktnega) bilirubina v serumu preseže 35 μmol/L
(2mg/dL)
Ko zlatenica traja po koncu prvega tedna pri donošenem, oziroma konec drugega
tedna pri nedonošenam novorojenčku (icterus prolongatus) (Medeno srce, 2004)
Patološka zlatenica se razvije v prvih urah po rojstvu (icterus praecox), se hitro okrepi, je
močnejša kot fiziološka zlatenica (icterus gravis) in dlje traja (icterus prolongatus). Poleg tega
je patološka vsaka zlatenica, pri kateri se poleg nekonjugiranega pojavlja tudi konjugirani
bilirubin v koncentraciji, večji od 35 μmol/L (2mg/dL). (Medeno srce, 2004)
Patološka hiperbilirubinemija ima tako visoko raven bilirubina v serumu, da lahko v primeru
nezdravljena povzroči poškodbe možganskega tkiva, ledvic, prebavil in trebušne slinavke.
Zgodnje neonatalno ali patološko zlatenico povzročajo:
Hemolitične bolezni: npr hemolitična bolezen novorojenčka, Rh-nerazdružljivost ,
glukoza-6-fosfat dehidrogenaze , spherocytosis
Okužbe: prirojene (npr. toksoplazmozo, rdečke, citomegalovirus (CMV), herpes
simplex , sifilis ) ali poporodne okužbe
Avtoimunska hemolitična anemija matere: na primer sistemski lupus eritematozus
Crigler-Najjar sindrom ali Dubin-Johnsonov sindrom
Gilbert je sindrom (Tidy, 2010)
3.3. Hemolitična zlatenica
Najpogostejši vzrok hemolitične bolezni novorojenčka ali fetalne eritroblastoze je
fetomaternalna izoimunizacija v Rh-sistemu eritrocitov antigenov, medtem ko je velika
redkejša (in blažja) izoimunizacija v sestavi eritrocitnih antigenov v AB0 ali na druge
antigene. Čeprav obstaja nekaj antigenov Rh-sistema (C,D,E) skoraj vse izoimunizacije
izvirajo iz antigena D. (Medeno srce, 2004)
Neskladje po Rh sistemu (antigeni C,D,E) je mnogo manj pogosto od neskladja po eritrocitnih
antigenih ABO. Zarodek ima na eritrocitih očetov antigen, ki ga materini eritrociti ne
vsebujejo.
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
10
Največji vzrok hemolitične zlatenice je Rh-negativna mati (d/d), oče Rh-pozitiven homozigot
ali heterozigot (D/D ali d/D), fetus pa Rh-pozitiven heterozigot (d/D). (Bratanič et. al, 2002,
str. 46)
Mati se senzibilizira z predhodno nosečnostjo, če dobi transfuzijo neustrezne krvi, v toku
samega poroda ( za kar zadostuje že 0,05 do 0,1 ml eritrocitov). Ker se danes profilaktično
daje RhoGAM, je ta oblika zlatenice skoraj izzvenela.
Klinična slika je zelo različna, pojavi se lahko icterus gravis, zmerna do močna anemija
novorojenčka. Pri diagnozi moramo upoštevati pozitiven direktni Coombsov test (DCT) pri
otroku, ki dokazuje, da so na eritrocitih zarodka materini IgG anti-Rh protitelesa. Zdravimo jo
s preventivo (RhoGAM), zgodnjo fototerapijo, zgodnja izmenjalna transfuzijo, transfuzijo,
hiperimunimi IgG protitelesi.
Neskladje po ABO sistemu povzroči zlatenico pri novorojenčkih s krvno skupino A ali B,
matere pa imajo obvezno krvno skupino 0. Otrok razvije blago anemijo, retikulocitozo,
sferocitozo (pri Rh neskladju je ni!), ima pozitiven DCT, prisotna anti-A ali anti-B protitelesa
(materinega porekla), v materinem serumu pa je visok spekter anti-A ali anti-B IgG protiteles.
Simptomi in zdravljenje sta podobni kot pri hemolitični bolezni zaradi Rh neskladja.
3.4. Zlatenica zaradi dojenja
Zlatenico zaradi dojenja razvije 1/6 dojenih novorojenčkov v prvem tednu življenja. ( Jospe,
2009)
To zlatenico razvijejo novorojenčki zaradi nezadostnega vnosa materinega mleka v telo.
Novorojenci, ki ne dobijo zadostne količine materinega mleka, imajo redkejše stolice, kar
povzroči zastajanje konjugiranega bilirubina v črevesju. Konjugiran bilirubin se pod vplivom
encimov v črevesju, ponovno dekonjugira, se absorbira v krvni obtok in ponovno obremeni
jetra kot nekonjugiran bilirubin.
Takšni novorojenčki so lahko dehidrirani, kar še poslabša zlatenico in je zaradi tega
izrazitejša. Zadostne količine materinega mleka povečajo novorojenčkovo izločanje, kar
posledično privede do zmanjšanja kopičenja bilirubina. Zato ta vrsta zlatenice ne potrebuje
posebnega zdravljenja, razen pravilne in učinkovite tehnike dojenja.
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
11
3.5. Zlatenica zaradi materinega mleka
Ta oblika podaljšane zlatenice je verjetno najpogostejša pri novorojenčkih izven
porodnišnice. Zlatenico zaradi materinega mleka ima približno 0,5 % dojenih otrok, poteka
brez zapletov, zato po svojem kliničnem pomenu skoraj ne sodi med patološke zlatenice.
Pojavlja se relativno pozno, šele v drugem tednu življenja, najvišja raven bilirubina pa je
okoli desetega dneva življenja, ko je večina otrok odpuščenih iz porodnišnice običajno brez
pomembne zlatenice.
Bilirubin je lahko povišan za več tednov ali celo mesecev, vendar sčasoma pade na raven
odraslih 1mg/dl. Diagnoza je uspešno dojenje, vendar šele takrat, ko so vsi patološki vzroki
zlatenice izključeni. Pogosto so to vrsto zlatenice imeli tudi bratje in sestre. Nihče ne ve, zakaj
se pojavi ta vrsta zlatenice, vendar se zdi, da je nekaj v mleku nekaterih mater, ki povečuje
reabsorpcijo bilirubina, ali zmanjša predelavo bilirubina. (Smith, 2011)
Ko dojenček, ki začasno uživa adaptiranomleko, bodisi kot nadomestek ali skupaj z
materinim mlekom, je padec bilirubina zelo hiter,ko pa se otrok vrne samo k dojenju pa
bilirubin spet poraste. Kadar se izključi druge vzroke za nastanek pozne zlatenice, te zlatenice
ne zdravimo tudi če traja dalj časa, saj je dokazano da ta oblika ne povzroča nobenih zapletov
na otrokovih možganih, sluhu in motoričnih sposobnostih.
Nikoli ni bilo primera s kernicterus-om, povezanega s to vrsto zlatenice, ali kakršnih koli
škodljivih učinkov po njej. (Smith, 2011)
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
12
4. ZDRAVSTVENA NEGA NOVOROJENČKA Z ZLATENICO
Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico se začne v porodni sobi, kjer se spodbudi prvo
dojenje. Kot je že znano lahko s pravilnim in pogostim dojenjem omilimo, če ne celo
preprečimo fiziološko zlatenico, med katero spadata tudi zlatenica zaradi dojenja in zlatenica
zaradi materinega mleka.
Ker pa vemo da se zlatenica pojavi v 2-3 dnevu otrokove starosti (kadar ni to patološko
pogojena zlatenica), se morajo medicinske sestre zanesti na svoje sposobnosti opazovanja.
Kramer metoda
Najlažja in verjetno tudi najpogostejša neinvazivna metoda, ki jo uporabljajo MS in ZT pri
ugotavljanju zlatenice pri novorojenčku je metoda po Kramerju. Ta metoda je zelo stara in
precej zanesljiva ko mora MS ali ZT določiti vrednost bilirubina, preden naroči zdravnik
odvzem krvi za preiskave in določanje bilirubina. Metoda uporablja "pravilo Kramer", in
temelji na nežnem pritisku na različnih področjih kože dojenčka s konico prsta. Dojenčkova
koža pobledi (za trenutek se prekine krvni obtok pod kožo), in ko preiskovalec popusti pritisk
se lahko s prostim očesom vidi rumena obarvanost (pomeni prisotnost zlatenica) ali pa
rožnata (novorojenček nima zlatenica). Pregled je treba opraviti v dobrih svetlobnih pogojih
in ni tako učinkovit pri temnopoltih novorojenčkih.
(Kramer, 1969)
Slika 1 Kramerjevo pravilo
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
13
Po pravilo Kramer se novorojenček ocenjuje od glave do pet, kot se dviguje raven bilirubina.
V bistvu je novorojenčkovo telo delimo v 5 con, katerih ocenjujemo raven bilirubina za vsako
skupino.
Tabela 4 Pravilo Kramer
cona Telo novorojenčka Približne vrednosti
bilirubina
1 Glava in vrat 100 μmol / liter
2 Zgornji del telesa (prsni koš) 150 μmol / liter
3 Spodnji del telesa (pod
popkom in nad koleni)
200 μmol / liter
4 Roke in spodnji del nog 250 μmol / liter
5 Dlani in podplati Nad 250 μmol / liter
Vizualni pregled dojenčka, vključno s pravilom Kramer, se lahko uporablja samo kot vodilo
za stopnjo zlatenice. Nikakor pa ne sme vizualna ocena zlatenice nadomestiti laboratorijske
teste.
Kožno merjenje ali transkutana bilirubimetrija
Kot drugo neinvazivno metodo določanja bilirubina bi predstavila ikterometer.
Ker čeprav so na voljo že precej izpopolnjenji ikterometri pa večina slovenskih neonatalnih
oddelkov še vedno uporablja klasičen Minolta Air-Shilds Jaunide Meter101. Le-ta ima
fiberoptični sistem za oddajanje svetlobe na kožo iz ksenonove cevi in za sprejemanje odbite
svetlobe v spektrofotometrični modul. Odbita svetloba je razpršena in filtrirana pri 460 nm,
kjer je absorbcijski vrh bilirubina ter pri 550 nm zaradi korekcije vpliva hemoglobina.
(Bratanič et.al., 2002)
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
14
Medicinske sestre z ikterometrom spremljajo rast oz. padec bilirubina.
Slika 2 Ikterometer
(Konicaminolta,2009)
4.1. Vloga medicinske sestre pri preprečevanju zlatenice
Medtem ko zlatenici ni mogoče povsem preprečiti, pa sta zgodnje prepoznavanje
zdravljenje pri preprečevanju nevarnih in visokih vrednosti bilirubina.
Samo "nezdružljiva krvna skupina" zlatenico je mogoče preprečiti - če obstaja sum na to,
bo mati prejeli anti-D injiciranje takoj po ugotovitvi. To lahko prepreči zaplete v naslednjih
nosečnostih.
Če je zlatenica je rahla oz. je fiziološka in bilirubin ne narašča lahko MS svetuje otročnici
da svojega novorojenčka izpostavi sončni svetlobi. Vendar izpostavljenost ne sme biti
direktna in ne sme trajati več kot 15 minut. Najbolje je da se novorojenčka izpostavi
jutranji in popoldanski sončni svetlobi pri zaprtem oknu. Sončna svetloba raztopi bilirubin,
tako da se lahko le ta izloči v urinu novorojenčka.
Vloga MS pri preprečevanju zlatenice zaradi dojenja je predvsem ta, da matere spodbuja k
dojenju in jim pri tem pomaga. Uspešno dojenje v porodnišnici je odvisno od številnih
dejavnikov:
- Prvega pristavljanja k prsim,
- Dojenja po želji novorojenčka in ne po predpisanem urniku,
- Rooming-in obravnave novorojenčkov,
- Nobenih dodatkov hrane in tekočine, če za to ni medicinskih indikacij,
- Pomoči pri dojenju učenja z nazornim prikazovanjem,
- Motiviranja mater in tudi partnerjev. (Bratanič et.al., 2002)
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
15
Za uspešno dojenje je najpomembnejša tehnika dojenja, za katero morajo biti izpolnjeni
naslednji pogoji:
- Udobno nameščena mater (sedeči,ležeči ali polsedeči položaj),
- Dojenček s celim telesom obrnjen proti materi,
- Mater z drugo roko prime dojko (prsti naj ne bodo na kolobarju, ampak na koži) in se z
bradavico dotakne dojenčkovih ustnic.
- Ko novorojenček široko odpre usta, pritisne otrokovo glavico k dojki.
- Za uspešno hranjenje in preprečevanje poškodb bradavic dojk je pomembno, da
dojenček skupaj z bradavico zgrabi še čim večji del kolobarja. V nasprotnem primeru
otrok ne sme sesati, saj lahko poškoduje dojko.
- Pozornost namenite opazovanju dojenčka med hranjenjem, saj se lahko zgodi da ob
hranjenju dojenčku zamašite nosek z dojko.
Od nudenja pomoči otročnicam je odvisna pravilna tehnika in učinkovito dojenje, s tem pa
posledično tudi zmanjšanje zlatenice.
4.2. Aktivnosti zdravstvene nege v okviru 14. osnovnih življenjskih aktivnosti
Definicija zdravstvene nege in 14. OŽA določajo opravila, ki jih medicinska sestra lahko
uvede in nadzira. Poudarja tudi, da je medicinski sestro potrebno opozoriti na naloge, ki jo
odvračajo od profesionalne vloge, in na potrebo, da daje prednost svojemu pomembnemu
delu. Hendersonova opisuje zdravstveno nego kot neodvisno in enkratno zdravstveno
profesijo. (Zdravstvena info, 2007)
4.2.1. Dihanje
Dihanje je za človeka najpomembnejše. Brez dihanja lahko preživim le nekaj minut. Pri
novorojenčku je še pomembnejše, saj mora z rojstvom sam zagotoviti zadostne količine
kisika.
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
16
Da lahko pljuča trajno prevzamejo funkcijo zunanjega dihanja, mora priti do določenih
sprememb:
- Tekočina iz pljuč mora biti odstranjena.
- Pljučne alveole se morajo trajno napolniti z zrakom.
- Pretok krvi skozi pljuča se mora povečati.
- Dihalni center mora trajno prevzeti svojo nalogo. (Zdravstvena info, 2009)
Frekvenca dihanja novorojenčka, tudi zlateničnega je med 40 in 60 vdihov na minuto.
4.2.2. Prehranjevanje in pitje
Novorojenčku hrana in tekočina omogoča rast in razvoj organizma. Novorojenček s
porodom izgubi do 10% telesne teže. Zlatenični novorojenčki pa potrebujejo stalen nadzor
nad zaužito in izločeno tekočino oz. hrano, saj le tako bodo pridobivali na telesni teži.
Zlatenične novorojenčke spodbujamo k dojenju in velikokrat jih moramo tudi buditi, saj so
zaradi povišanega bilirubina zaspani in »leni«.
Dojenje bistveno vpliva na potek fiziološke zlatenice. Zgodnje dojenje in pogosti podoji
mleziva ugodno vplivajo na delovanje celotnega prebavnega trakta. Zgodnje izločanje
mekonija (prvega zelenega blata) pomembno zmanjša količino barvila v telesu. Naselitev
črevesja z normalno črevesno floro onemogoči ponovno resorpcijo že iz jeter izločenega
barvila.
Laktacijska zlatenica je ena izmed najpogostejših podaljšanjih zlatenic.
Načeloma ni potrebno prekinjanje dojenja, če koncentracija bilirubina ne presega 340
μmol/L (20 mg/dL), če je otrok sicer klinično zdrav in če dobro napreduje. Če
koncentracija bilirubina kaže tendenco naraščanja čez navedeno koncentracijo (kar je
velika redkost), nekateri priporočajo, da se za 2-4 dni prekine dojenje (in se otrok hrani z
industrijskim pripravkom mleka za dojenčke), da bi se nato ponovno nadaljevalo z njim.
Koncentracija bilirubina bo značilno padla, po nadaljevanju dojenja pa lahko ponovno
neznatno naraste ter potem počasi znova upada. Ta tip zlatenice ne pušča nobenih
škodljivih posledic, škodljivo bi bilo torej otroku trajno ukiniti dojenje. Do danes ni znano,
da bi otrok zbolel za bilirubinsko encefalopatijo zaradi laktacijske zlatenice, ne glede na
višino bilirubinemije. (Medeno srce, 2004)
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
17
Novorojenčki, ki se izključno prehranjujejo z dojenjem morajo imeti od 8-10 podojev
dnevno. Ti naj bodo dolgi od 15 do 20 minut. Materino mleko vsebuje protitelesa (IgA), ki
ščitijo otroka pred nastankom alergij. V materinem mleku prevladujejo lažje prebavljive
beljakovine, ki posledično vplivajo na otrokov razvoj možganov in njegovo rast. V
primerjavi s kravjim mlekom vsebuje materino mleko manjšo količino mineralnih snovi,
kar manj obremeni otrokove ledvice.
Novorojenček mora biti dojen tudi med fototerapijo. Med izvajanjem fototerapije je
priporočljivo povečati število podojev, saj lahko novorojenčki dehidrirajo.
Za vsako stopinjo, ki preseže 37°C je potrebno 0.42 ml/kg/h dodatne tekočine. To pomeni,
da lahko novorojenčki med fototerapijo izgubijo tudi od 20% do 25% več tekočine.
Povečati moramo od 10 do 15 ml/kg/dan tekočine (dojenja), da se prepreči dehidracija.
(Cherry, 2010)
Dajanje dojenim novorojencem steklenice z glukozo v upanju, da zmanjša raven bilirubina
se je izkazalo za neučinkovito. To lahko celo poslabša zlatenico, saj dojenčki, katerih
želodčki so polni glukozne raztopine manj pogosto sesajo, tako se zmanjšuje vnos mleka in
priložnost da se bilirubin izloči z blatom. Kolostrum v mleku vsebuje maščobe, ki
spodbuja gibanje črevesja. Le 2% bilirubina se izloči z urinom in 98% z blatom.
Dojenje pa za novorojenčka ne pomeni le prehranjevanja, temveč tudi tesen stik z materjo,
ki se je pom porodu prekinil. Z dojenjem je pri novorojenčku zadovoljena potreba po
ljubezni, varnosti in zaupanju.
Dejstvo je da so zalivančki manj zlatenični. Vendar pa če ima novorojenček zlatenico,
nikar ne opustimo dojenja, oziroma le takrat kadar je klinični indicirano.
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
18
4.2.3. Gibanje
Najbolje, da starši svoje dojenčke, položijo na ravno, čvrsto in nedrsečo podlago, kjer jim
je dovoljeno svobodno gibanje in možnost spontanega napredovanja (obračanje, plazenje
po vseh štirih, stoja, hoja …), takrat ko je otrok na to pripravljen. Tudi branjenje otroku,
oziroma odvračanje otroka , da dela stvari, ki jih je že zmožen narediti sam, zavira otrokov
razvoj na vseh področjih. Otroku je potrebno pustiti, da dela stvari, ki jih je zmožen in mu
pri tem pustiti prosto pot, saj se bo le tako naučil samostojnosti in neodvisnosti.(Gorenc-
Jazbec, 2010)
4.2.4. Izogibanje nevarnostim v okolju
Kot vsak novorojenček so tudi zlatenični novorojenčki zelo dovzetni za razne poškodbe.
Dovzetni so za razne infekcije, poškodbe glavice.
Slika 3 Odvzem krvi pri novorojenčku
Kadar jemljemo kri za preiskavo mora biti le ta odvzeta na sterilen in pravilen način. Kot
je prikazano na sliki, jemljemo novorojenčkom kri iz prstka.
Kadar novorojenčka prenašamo mora biti otrok rahlo pokrčen v kolkih in kolenih, glavica
in rame so rahlo upognjene naprej. Novorojenčka z obema rokama držimo pod rameni,
glavico in ritko.
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
19
Prevez popkovne rane
MS s sterilnim setom za enkratno uporabo očisti popek. Tekočine, ki se uporabljajo pri
čiščenju popka, se razlikujejo od porodnišnice do porodnišnice (70-odstotni alkohol,
fiziološka raztopina, posipi ...). Negi popka moramo posvetiti posebno pozornost, saj je
zelo izpostavljeno mesto za okužbo. Popkovno rano na začetku čistimo pogosteje ob
vsakem previjanju, kasneje pa po potrebi ter sledimo celjenju popka.
Pri fototerapiji je pomembno da je vir svetlobe ( UV- lučka) dovolj oddaljena da ne pride
do opeklin. MS mora vedeti kako se pravilno izvaja fototerapija, mora poznati standarde
in smernice, ki se navezujejo na otrokovo varnost.
Z obsevanjem kože dosežemo, da se del bilirubina, ki se nahaja v koži in v podkožju,
spremeni v topne sestavine, te pa se lahko izločajo tudi preko ledvic. Na ta način
povečamo izločanje barvila iz telesa. Pri blažjih zlatnicah otroka lahko obsevamo v njegovi
posteljici, kjer leži na fiberoptični blazinici, ki oddaja svetlobo določene frekvence. Težje
zlatenice zdravimo z obsevanjem večje površine kože. Uporabljamo luči z modro svetlobo
frekvence okoli 460 nm. Takrat leži otrok v ogreti posteljici, da se ne shladi. Oči ima
zaščitene s posebnimi očali, genitalije so pokrite s plenico. Včasih dobiva tudi dodatne
tekočine v obliki venske infuzije. (Tekauc-Golob, 2012)
4.2.5. Izražanje verskih čustev
Vsak posameznik ustvarja in razvija svoj odnos do religije in vere. Pri novorojenčkih pa ta
odnos ustvarjajo starši. Zato moramo biti previdni v odnosu z vero, saj nekatere religije
prepovedujejo določena zdravljenja. Kadar hiperbilirubinemija ogroža otrokovo življenje,
je potreben radikalen poseg, imenovan izmenjalna transfuzija.
Vedno, za vsak poseg, moramo dobiti soglasje staršev. Kadar pa jim vera prepoveduje
določeno vrsto zdravljenja (npr. izmenjalna transfuzija), se lahko obrnemo tudi na sodišče,
ki bo določilo kaj je za otroka najbolj primerno. Ker MS mora poznati tudi zakonodajo, in
ker je njena vloga tudi, da je zaščitnica, mora delovati v otrokovo korist. Pa čeprav to
pomeni da, mora včasih nasprotovati staršem in njihovi veri.
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
20
4.2.6. Koristno delo, rekreacija in razvedritev
Ker novorojenček ni zmožen sam poskrbeti za rekreacijo, razvedrilo… za to poskrbijo
njegovi starši. Mamica mu lahko poje, pripoveduje zgodbe, mu bere pravljice… tako se bo
njuna vez še poglobila, in otrok se počutil varnega, saj bo vedel da je njegova mamica
vedno v bližini. Očka ga lahko kengorujčka in s tem krepi vez med njima.
Sončenje ugodno vpliva na razvoj dojenčka, utrjuje kožo, preprečuje nastanek rahitisa,
spodbuja razgradnjo bilirubina, tako da se lahko ta izloči iz telesa. Sončenje je
priporočljivo kadar je diagnosticirana fiziološka zlatenica, ki ne potrebuje posebnega
zdravljenja in sama izzveni po nekaj dneh. Otroka ne izpostavljamo direktni sončni
svetlobi (poleti je sonce najnevarnejše med 11 uro dopoldan in 16 uro, če takrat pustimo
otroka na soncu lahko dobi opekline, se pregreje…).
4.2.7. Spanje in počitek
Zlateničen novorojenček večino časa prespi, težko se prebuja, na zunanje dražljaje reagira
s slabotnimi gibi in slabotnim jokom. Višje so vrednosti bilirubina v krvi, bolj zaspan bo
otrok.
Novorojenčki navadno spijo do 20 ur na dan in se približno na 3 ure zbujajo. Nekatere
zlatenične novorojenčke je potrebno prebujati, še posebej ponoči zaradi dojenja. Saj kot
sem že omenila prej se večino bilirubina izloča z blatom. In če ni hrane tudi blata ni, in
tako se bilirubin ne more izločit. Zato je potrebno nekatere novorojenčke prebujati in jih
dojiti še pogosteje.
Pa vendar moramo upoštevati tudi novorojenčkove želje po počitku.
4.2.8. Osebna higiena in urejenost
Zdrava novorojenčkova koža je rožnata in napeta, ima dobro razvito podkožno maščevje.
Nekateri so še poraščeni z lanugom. Pri zlatenici pa je koža rumena, beločnica in sluznica
sta rumeni. To lahko nekatere starše prestraši, zato mora MS poudariti in obrazložiti, da je
koža obarvana zaradi prevelike vsebnosti bilirubina v krvi, in ko se bo bilirubin začel
izločat iz telesa bo tudi novorojenček začel dobivat rožnat odtenek kože.
Novorojenčka previjamo 5-7 krat na dan (tolikokrat odvaja), pri tem mu naredimo
anogenitalno nego in tako preprečimo infekcijo. Vsako jutro naredimo jutranjo nego.
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
21
Osebna nega novorojenčka se izvaja v prostoru z obvezno temperaturo med 20 in 22
stopinjami Celzija. Najprimernejši prostor je kopalnica oz. imajo v bolnišnici temu posebej
namenjen prostor, kadar pa je pomanjkanje prostora se lahko izvaja jutranja nega tudi v
sobi otročnice. Nega novorojenčka se izvaja na povijalni mizi ali drugi primerni površini.
Za nego uporabljamo vodo ter svaljke vate za oči, za telo pa umivalne krpice za enkratno
uporabo. Kožo dobro osušimo, gube in pregibe namažemo z oljem (olivno, mandljevo ...).
Anogenitalni predel dobro umijemo ( pri deklicah pazimo, da ne prenašamo blata in
mikroorganizmov iz danke v spolovilo), osušimo in zaščitimo z otroškim mazilom.
Novorojenčka oblečemo in uredimo lasišče s ščetko ali z glavnikom. V ustni votlini se
lahko naselijo glivice, ki povzročajo soor, povzročitelj te je glivica Candida albicans. Na
zmerno pordeli podlagi vidimo pikčaste beline, ki se vežejo v bele lise in obloge. Dojenčka
zelo motijo pri hranjenju.
Kadar novorojenček prejema fototerapijo je običajno slečen (razen pleničke) in ima
zaščitene oči. Takrat moramo biti posebej pozorni, da ne mažemo otroka z losjoni ali olji,
saj lahko pride do opeklin. Zaščitimo tudi popek.
Pri fototerapiji pa se tudi koža hitreje izsuši, zato je nevarnost dehidracije. Dehidrirani
novorojenčki imajo kožo in sluznice suhe, zaradi slabše prekrvavitve je tudi turgor kože
slab. Lahko je pojavi sednost kože v anogenitalnem predelu in za ušesi.
4.2.9. Oblačenje in slačenje novorojenčka
Novorojenček še ni sposoben uravnavati centra za temperaturo, zato mu moramo pomagati
uravnavati TT s pravilno izbiro oblačil. V SB SG imajo novorojenčki oblečeno majico,
žabice in nogavičke. Kadar pa izvajajmo fototerapijo, »sončimo« novorojenčka nagega. Na
sebi ima pleničko in zaščito za oči.
Pri izbiri oblačil za novorojenčka moramo biti pozorni, da so iz 100% bombaža, saj so taka
oblačila otrokovi koži najbolj prijazna. Oblačenje zlateničnega novorojenčka začnemo na
boku, pri tem pazimo da je spodnja nogica iztegnjena, zgornja pa rahlo pokrčena v boku.
Pazimo na glavico. Oblečemo mu srajčko. Otroka obrnemo na hrbet, nato na drugi bok in
dokončamo oblačenja srajčke. Nato na enak način oblečemo spodnji del. Slačenje poteka
enako, vendar v nasprotnem vrstnem redu. Otroka NIKOLI ne oblačimo in slačimo leže na
hrbtu.
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
22
Slika 4 Oblačenje novorojenčka
(Womens health care topics, 2011)
4.2.10. Izločanje in odvajanje
Odvajanje:
Prvo blato se imenuje mekonij in se izloči v 24 urah, je temno zelene barve, se vleče in lepi
na kožo otroka. Po nekaj dneh se v zelenkastem blatu pojavijo rumenkasti in beli otočki
(prehodno blato). Po tem dojenček odvaja rumeno blato. Glede odvajanja ni pravila –
lahko odvaja po vsakem obroku ali po vsakem tretjem obroku. Lahko da ne odvaja cel dan,
pri tem moramo biti pozorni na napet trebušček.
Urin: novorojenček pogosto urinira takoj po rojstvu, nato pa nekaj ur ne. V prvih dneh se z
urinom običajno izloča velika količina uratov, kar naredi na plenički opečnato rdečo sled,
ki pa seveda ni kri. Količina urina, ki se dnevno izloči je med 30 in 150 mililitrov. Urin pri
zlatenici je temnejše barve (temno oranžne), saj se večji del bilirubina izloča prek seča.
4.2.11. Vzdrževanje normalne telesne temperature
Novorojenčkova sposobnost vzdrževanja telesne temperature je veliko manjša kot pri
odraslem. Zato potrebuje novorojenček okolje, ki je toplotni nevtralno, kar pomeni tisto
razmerje temperature in vlage v okolici, kjer potroši za normalno telesno temperaturo
(rektalno 37oC, na koži trebuha 36-36,5oC) najmanj energije. Za donošenega slečenega
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
23
novorojenčka je toplotno nevtralno okolje nekje pri relativni vlagi 50% in brez prepiha
med 31 in 34oC, za oblečenega in pokritega okoli 24oC.
Če je temperatura okolice pod mejo toplotne nevtralnosti, mora novorojenček povečati
tvorbo toplote, kar skupaj s povečano porabo kisika imenujemo presnovni odgovor na
mraz. To se kaže v tresenju in v povečani razgradnji rjave maščobe zaradi delovanja
kateholaminov.
Če je temperatura okolice nad zgornjo mejo toplotne nevtralnosti, mora novorojenček
oddajati toploto v okolico, kar izvede z razširitvijo kožnih žil in s povečanim dihanjem.
Kadar izvajamo fototerapijo obstaja nevarnost, da otroka pregrejemo. Zato moramo biti
MS zelo pozorne in ves čas spremljati in nadzorovati dogajanje v inkubatorju in spremljati
novorojenčkovo stanje.
4.2.12. Odnosi z ljudmi, izražanje čustev- komuniciranje
Dojenčki se rodijo s sposobnostjo joka. Kar pomeni kako bo komuniciral za nekaj časa.
Dojenčkov je jok po navadi pove, da je nekaj narobe: prazen trebušček, mokra plenička, ,
da je utrujen, potrebuje bližino matere, itd
Jok je dojenčkov glavni način komunikacije, vendar so lahko tudi druge, bolj prefinjene
oblike. Kretnje nog in rok, kako se obrača za glasom in drugimi zvoki. Kakšna je njegova
mimika obraza kadar ga je strah.
Novorojenček lahko razlikuje med zvokom materinega glasu in drugimi glasovi in zvoki.
Novorojenček se odziva na materin glas, ki ga že povezuje z nego: hrano, toploto in
dotikom.
Nekje med prvim in drugim mesecem starosti novorojenčka lahko dobijo starši prvi
nasmeh, kar je dobrodošel dodatek v komunikacijski veščini.
Kadar naraste bilirubin se novorojenček umiri, rečemo da postane len. Nič več ni živahen,
slabo sesa, se malo joka.
4.2.13. Učenje in pridobivanje znanja
Ameriški znanstveniki so dokazali, da se novorojenčki lahko učijo tudi takrat, ko spijo.
Dokazali so, da ves čas črpajo informacije in dražljaje iz zunanjega sveta, okolja, ki jih
obkroža. Že nekaj ur star novorojenček naj bi se med spanjem učil.
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
24
Naredili so zanimiv preizkus: 26 novorojenčkom so predvajali določen zvok, temu je sledil
rahel vetrič čez glavico. Že po 20-ih minutah poizkusa, je 24 novorojenčkov ob zvoku bolj
zatisnilo oči, saj so pričakovali še vetrič, četudi tega ni bilo. S tem so znanstveniki
dokazali, da se novorojenčki učijo. Zatiskanje oči zaradi vetra je refleksno dejanje. A
zatiskanje oči zato, ker so po določenem zvoku pričakovali veter, pa je naučeno dejanje.
Znanstvenike je navdušilo predvsem dejstvo, da so se mali dojenčki tega naučili med
spanjem. Preizkus je trajal nekaj dni, vsi dojenčki pa so ta čas mirno spali. ( Mlakar, 2010)
4.2.14. Koristno delo
Dojenčki želijo ugotoviti kako deluje njihov svet. Uporabljajo vse svoje čute in uporabljajo
svoje trenutne sposobnosti, da to ugotovijo. Njihovo učenje raste iz preprostih fizikalnih
potreb (lahkota, strah, mokra plenička…) in z eksperimentiranjem z dejanji (z jokom
prikličejo mamico). Dojenčki se učijo s ponavljanjem.
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
25
5. ZDRAVLJENJE ZLATENICE
Huda zlatenica povzroča okvare na otrokovih možganih. Posledice so slabša gibalna
razvitost, motnje mišične napetosti, motnje sluha, redkeje opazimo, da je otrok umsko
manj razvit. Indikacije za posamezno obliko zdravljenja so strogo določene in temeljijo na
dolgoletnem raziskovanju zlatenice pri novorojenčku. (Tekauc-Golob, 2012)
Zdravimo večinoma s fototerapijo, vendar moramo včasih poseči tudi po izmenjalni
transfuziji.
5.1. Fototerapija
Zlatenico se zdravi s fototerapijo, s svetlobo, katere energija spremeni molekulo bilirubina
tako, da postane vodotopna. Najučinkovitejši je modro-zelen spekter vidne svetlobe. Ta del
vidnega spektra svetlobnega sevanja ni ultravijolični del, s katerim ga nekateri hitro
zamenjajo, in ne škoduje otroku. Zaradi velike svetilnosti žarnic mora imeti otrok med
zdravljenjem oz. obsevanjem pokrite oči. (Kumer, 2011)
Kadar se zdravnik odloči za zdravljenje s fototerapijo, je smiselno, da je zdravljenje
intenzivno. To pomeni, da moramo obsevati čim večji del kože, in sicer s čim večjo
svetilnostjo. To počnemo neprekinjeno, dokler koncentracija bilirubina ne pade na želeno
vrednost. Zato je otrok med obsevanjem skoraj gol. Med zdravljenjem s fototerapijo ne
ločujemo otroka od matere in zato ne potrebujemo posebnih oddelkov. Fototerapijo
prekinemo le med negovanjem in dojenjem. Od 12- do 24-urno obsevanje je po navadi
dovolj, da koncentracija bilirubina pade pod mejo za obsevanje. To pa še ne pomeni, da v
naslednjih dneh obsevanje ne bo več potrebno, saj se pogoji, ki so pripeljali do zlatenice,
popravljajo le počasi (aktivnost jetrnega encima, hranjenje in odvajanje blata). Občasno se
hospitalizacija novorojenčka in matere podaljša tudi za teden dni zaradi zdravljenja
zlatenice.
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
26
Zakaj je fototerapija učinkovita?
Med izvajanjem fototerapije se pojavijo tri reakcije:
1. fotooksidacija
2. kofiguracijska izomeracija (Je zelo hiter proces, ki spreminja nekatere prevladujoče
izomere bilirubina v vodo- topne izomere. )
3. strukturna izomeracija (Ta proces se poveča s povečanjem intenzivnosti svetlobe. Med
fototerapijo lahko predstavlja koncentracija celotnega serumskega bilirubina 2-6 %.
5.2. Izmenjalna transfuzija (IT)
Izmenjalna transfuzija je učinkovit postopek za preprečitev nastanka komplikacij pri zelo
hudi zlatenici. Postopek vključuje hkratno odstranitev bolnikovi krvi in nadomeščanje
sveže krvi darovalca ali plazme.
Izmenjalna transfuzija poteka v ciklih, vsak traja nekaj minut .Otroku se počasi vzame 5 do
20 ml krvi hkrati. Enaka količina sveže, predhodno segrete krvi ali plazme gre v obtok
novorojenčkovega telesa. Ta cikel se ponavlja, dokler se ne zamenja pravilna količina krvi.
Po izmenjalni transfuzijo lahko katetri ostanejo, v primeru da treba postopek ponoviti.
Učinkovitost IT je odvisna od deleža zamenjane krvi. Pri donošenem novorojenčku je
ocenjena telesna količina krvi približno 85ml/kg telesne teže. Celotnega volumna krvi brez
nevarnosti za novorojenčka ni mogoče niti potrebno zamenjati.
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
27
6. PRIPRAVA NOVOROJENČKA NA FOTOTERAPIJO
To je običajno zdravljenje zlatenice pri dojenčkih. V dojenčkova koža je izpostavljena
močni svetlobi (ponavadi modri). Tradicionalni UNIS fototerapije je sestavljen iz več
modrih fluorescentnih cevi in dojenček leži pod njimi samo v plenički in z zaščitenimi
očmi. Steklo ali drugo pregledni material omogoča da je dojenček viden med fototerapijo.
Občasno ga obsevamo s svetlobo iz dveh smereh (dvojno površinsko fototerapijo).
(Mehta, 2011)
Bilirubin absorbira svetlobo predvsem okoli 450 nm. Običajno 425-475 nm
V praksi se uporabljajo pri valovnih dolžinah svetlobe (bela, modra in zelena).
Slika 5 Fototerapija
(Cordis Europa eu, 2011)
Material:
• Antibakterijska mila
• Inkubator s svetlobno lučjo, ki oddaja točno določeno svetlobno valovno dolžino
• ledvičko za odpadke
• prevleke za enkratno uporabo
• Termometer
• dnevnik fototerapije
• Izobraževalno gradivo za starše
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
28
Postopek:
1. Ko zdravnik ugotovi stopnjo bilirubina, se odloči kako dolgo bo novorojenček
potreboval fototerapijo.
2. Pridobiti moramo soglasje za zdravljenje.
3. Umijemo si roke.
4. Naredimo popolno fiziološko oceno dojenčka, vključno z težo, stopnjo zlatenice in
hidracije.
5. Vključimo inkubator, da se zagreje na ustrezno temperaturo, medtem ko slečemo
novorojenčka do pleničke.
6. Otroku zaščitimo oči.
7. Ga položimo v inkubator in ga udobno namestimo.
8. Vključimo luči za izvajanje fototerapije, ki so oddaljene od inkubatorja 30-45 cm.
9. Ne prekinjamo zdravljenja, razen med menjavo pleničke in hranjenjem.
10. novorojenček ki bo prejel zdravljenje s fototerapijo ne sme biti mazan s losjoni in olji,
saj lahko pride do opeklin.
11. Če so starši prisotni jih poučimo, kako opazujejo novorojenčka med fototerapijo in
kakršne koli spremembe na koži takoj javijo.
12. Telesno temperaturo spremljamo s kožnim termometrom.
13. Novorojenčka obračamo na 2 uri, da se obseva čim večja površina telesa.
14. Med samim izvajanjem fototerapije opazujemo znake in simptome okužbe, opazujemo
kožo, spremljamo telesno temperaturo.
15. Skupno vrednost serumskega bilirubina vrednotiti, da lahko ocenimo učinkovitost
zdravljenja.
16. V dnevnik beležimo rojstne podatke otroka, ime in priimek matere, vrednosti
bilirubina, opazovanje novorojenčka, vsa odstopanja od normale. Zabeležimo kdaj smo
pričeli s fototerapijo, kdaj končali. Beležimo laboratorijske izvide in naročila zdravnika.
(Hansen, 2012).
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
29
Slika 6 Zaščita oči
(Wikispaces, 2009)
Ali obstajajo stranski učinki uporabe fototerapija?
Otroci med in po fototerapiji bodo imeli pogosto in mehko iztrebljanje, ki je včasih
zelenkasto barve. To je normalno, saj je to način, da telo odstrani bilirubin. To je začasno
in se preneha, po je zaključku zdravljenja.
Zapleti so redki: izpuščaji po koži, driske, izsušitve, otroci z zastojem žolča postanejo
bronasti. Če se koncentracija bilirubina kljub vsemu povečuje, se odločijo za izmenjalno
transfuzijo.
7. PRIPRAVA NOVOROJENČKA NA IZMENJALNO TRASFUZIJO
Izmenjalna transfuzija (Eksangvina transfuzija) je urgenten poseg, s katerim pri novorojencih
nadomestimo določen volumen krvi s praviloma enakim volumnom ustrezne krvi dajalca. Cilj
posega je odstraniti iz novorojenčkovega krvnega obtoka škodljive snovi in izboljšati
slabokrvnost zaradi morebitne hemolize. (Bratanič, 2001)
Kontraindikacije
1. Če so na voljo druge možnosti z manj tveganja.
2. Ko kontraindikacija za odtehta indikacijo za izmenjalno transfuzijo
3. Ko je bolnik nestabilen in ni verjetnosti, da se pokažejo ugodnosti takega postopka.
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
30
MS pripravlja opremo in dojenčka za izmenjalno transfuzijo, pomaga zdravnikom pri
vstavitvi umbilikalne vene, in spremlja otroka med in po posegu.
Slika 7 : Oblike zdravljenja zlatenice
(Wikispaces, 2009)
Postopek
Isovolumetric metoda (priporočena metoda)
Material:
o Brizge (5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml), igle
o 0,9% ali 4,5% fiziološke raztopine
o Infuzijsko črpalko z velikim pretok, IVAC in IV z dodatnimi sklopov.
o Kri mora biti segreta na notranjo telesno temperaturo ( 37.5oC)
IT običajno poteka skozi kateter premera 5 ali 8 Fr, ki ga pod strogimi sterilnimi kavtelami
uvedemo skozi umblikalno veno. Izmenjava otrokove krvi z dajalčevo poteka z 20 ml
brizgalko po metodi »povleci- potisni«. Najprej otrokovo kri skozi plastični umblikalni
kateter aspirirami (10-20 ml) in jo nato z 4 smernim ventilom, ki je nameščen na brizgalki
vbrizgamo v zbiralni kontejner. Nato aspiriramo dajalčevo kri(10-20 ml) in jo po istem
umblikalnem katetru počasi vbrizgamo v otroka.
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
31
Slika 8 IT
(Medscape, 2011)
Vrste IT
- Enojna izmenjalna transfuzija (SVET)
Obseg volumna - samo 1x volumen krvi v obtoku 70-100mls/kg. Trajanje - 2 uri.
- Dvojna izmenjalna transfuzija (DVET)
Obseg volumna - 2 x volumen krvi v obtoku (140-200mls/kg). Trajanje - 4 ure.
Z DVET se odstranili 90% začetnih rdečih krvnih celic in 50% za intravaskularnim
bilirubinom.
SVET bo odstranil 75% rdečih krvnih celic, kar se lahko izvede, kadar je huda anemija s
srčnim popuščanjem glavni problem, vendar ga ne smemo uporabiti pri ne pa
hiperbilirubinemiji.
mora opraviti z izkušeno osebje, ki je seznanjeno s postopkom.
Po celotnem postopku je potrebna še fototerapija.
i j potrebno zadostno hidracijo skozi ves proces.
Postopek traja dve do štiri ure, odvisno od velikosti otroka in njihove klinične stabilnosti.
i je potrebno bilirubin, arterijski plinsko analizi med samo izmenjavo.
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
32
Možne nevarnosti pri IT
Med in po posegu so možni številni zapleti. Ti so lahko kardiovaskularni, hematološki,
gastrointestinalni, biokemični in okužbe.
Tabela 5 (Bratanič, 2005, stran 72)
Kardiovaskularni Aritmije
Srčni zastoj
Volumenska obremenitev
Zračna embolija ali embolija s strdkom
Tromboza
Vazospazem
Hematološki Srpaste celice (v dajalčevi krvi)
Trombocitopenja
Krvavitve (prevelika doza heparina v dajalčevi krvi)
Reakcija presadka zoper gojitelja
Mehanične ali termične poškodbe dajalčevih celic
Gastrointestinalni Nekrotizantni enterokolitis
Perforacija črevesja
Biokemični Hiperkaliemija
Hipernatremija
Hipokalcemija
Hipomagnezemija
Acedoza
Hipoglikemija
Okužbe Bakteriemija
Virusne okužbe (hepatitis, CMV)
Malarija
Mešani Hipotermija
Perforacija umblikalne vene
Apnoe
Izguba učinkovin iz obtoka
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
33
8. EMPIRIČNI DEL
8.1. Raziskovalna vprašanja
Raziskovalno vprašanje 1: Ali je najpogostejši negovalni problem sprememba barve
urina pri otroku z zlatenico?
Raziskovalno vprašanje 2: Ali medicinske sestre poznajo mejne vrednosti indirektnega
bilirubina?
Raziskovalno vprašanje 3: Ali medicinske sestre poznajo vzroke za nastanek zlatenice?
Raziskovalno vprašanje 4: Ali je izmenjalna transfuzija še vedno eden od načinov
zdravljenja zlatenice, če je klinično indicirano?
8.2. Metodologija raziskovanja
Pri izdelavi teoretičnega dela diplomskega dela smo uporabili domačo in tujo strokovno
literaturo, vezano na aktualni problem. V raziskovalnem delu je uporabljena deskriptivna
metoda dela. Kot instrument raziskovanja je uporabljen anketni vprašalnik. V anketo je
bilo zajetih 30 medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov, zaposlenih na otroškem in
porodnem oddelku. Zbrane podatke smo statistično obdelali s pomočjo računalniškega
programa Microsoft Excel. Rezultate smo predstavili z grafi.
8.3. Raziskovalni vzorec
Raziskovani so bili strokovnjaki na področju zdravstvene nege – pediatrična in
ginekološka smer, v Splošni bolnišnici Slovenj Gradec. Razdeljenih je bilo 30
vprašalnikov, vrnjenih pa 26.
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
34
8.4. Raziskovalno okolje
Raziskava je potekala v Splošni bolnišnici Slovenj Gradec, na oddelku za porodništvo in
ginekologijo, na otroškem oddelku ter v centru za nedonošenčke. Raziskava je potekala v
mesecu septembru in oktobru 2011. Pred raziskavo smo si pridobili pisno soglasje Glaven
medicinske sestre Splošne bolnišnice Slovenj Gradec.
8.5. Etični vidik
Anketni vprašalnik je bil anonimen, anketiranci so imeli možnost odklonitve sodelovanja,
odgovori pa so bili uporabljeni le v namen diplomskega dela. Pri delu smo upoštevali
etična načela Kodeksa medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije.
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
35
9. REZULTALI RAZISKAVE
V analizo je bilo vključenih 26 zdravstvenih delavcev (ZT, dipl. MS, MS…), ki opravljajo
svoje delo v SB SG na oddelku za pediatrijo in na porodnem oddelku.
Graf 1 Spol zaposlenega
4%
96%
Spol
Moški
Ženski
Od anketirancev je bil samo 1 moški (4%) in 25 (96%) predstavnic ženskega spola.
Graf 2 Zaposlitev
46%
0%
23%
27%
4%Delo, ki ga opravljate?
Zdravstveni tehnik
Višja medicinska sestra
Dipolomirana medicinjska sestraSrednja medicinska sestra
Diplomirana babica
12 ( 46%) zaposlenih je bilo zdravstvenih tehnikov, 6 (23%) je bilo diplomiranih MS,
7(27%) srednjih MS in 1(4%) diplomirana babica.
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
36
Graf 3 Negovalni problem
11% 0%0% 0%
54%
35%
Kateri je najpogostejši negovalni problem pri zlateničnem novorojenčku?
Dehidracija
Obstipacija
Diareja
Sprememba barve in urina
14 (56%) anketirancev meni, da je najpogostejši negovalni problem slabo sesanje materinega
mleka, 3 (11%) menijo da je dehidracija tista, ki je najpogostejši negovalni problem pri
zlateničnem novorojenčku. Kar 9 (35%) pa je bilo nepravilno izpolnjenih anket. Nihče med
anketiranci ne meni da bi lahko bil najpogostejši negovalni problem ali obstipacija ali diareja
ali sprememba barve in urina.
Graf 4 Med drugim so tudi pogosti negovalni problemi…
33%
39%
10%
6% 12%
Negovalne probleme predstavljajo tudi?...Izguba telesne teže
Leno sesanje materinega mleka
Vzdrževanje primerne telesne tempariture pri izvajanju fototerapije
Spremembe na koži
Pogosto jokanje
Vsi zaposleni 26 (39%) ,menijo da je eden izmed najpogostejših negovalnih problemov
leno sesanje materinega mleka, 22 (33%) jih meni da je tudi izguba telesne teže pogost
negovalni problem. Od 26 vprašanih jih 8 (12%) meni da je pogost negovalni problem tudi
pogosto jokanje novorojenčkov, 7 ( 10%) ji meni da je negovalni problem tudi vzdrževanje
telesne temperature med fototerapijo. Samo 4 (6%) jih meni da so spremembe kože pogost
negovalni problem.
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
37
Graf 5 Preprečevanje CMP pri zlateničnem novorojenčku
19%
18%
24%
18%
15%
6% Kako poskušate preprečiti CMP (centralno motorično prizadetost) pri zlateničnem
novorojenčku? S pravilnim dvigovanjem
S pravilnim pestovanjem
S pravilnim hranjenjem in nego
S pravilnim nošenjem in polaganjemMislim da to ni pomembno pri diagnosticerani zlateniciNič od naštetega
Med vsemi zaposlenimi jih 15 (24%) meni,da s pravilnim hranjenjem in nego preprečiš
CMP, 12 (19%) s pravilnim dvigovanjem, 11 (18%) s pravilnim pestovanjem in pravilnim
polaganjem in nošenjem, 9 (15%) jih meni da CMP ni pomembna pri zlateničnem
novorojenčku. In 4 (6%) jih meni da nič od naštetega ne pomaga preprečiti CMP.
Graf 6 Blato pri novorojenčku z zlatenico
88%
8%
4%
0%
0% Ena od 14. življenskih aktivnosti je odvajanje, kakšno je blato pri novorojenčku z
zlatenico Blato je zelenkasto, sluzasto in vodeno
Blato je rumene barve, mehkejše in kislega vonja
Blato je belo oz. brezbarvno in smrdeče
Nič od naštetega
Od 26 vprašanih jih je 23 ( 88%) odgovorilo da je blato pri zlateničnem novorojenčku
zeleno, sluzasto in vodeno. 2 (8%) sta odgovorila, da je blato rumene barve, mehkejše in
kislega vonja, smo 1 (4) pa je odgovoril, da je blato belo oz. brezbarvno in smrdeče. Nihče
ni odgovoril, da je blato brez pomembne vloge pri zlatenici in pod podan odgovor »nič od
naštetega« tudi nihče ni odgovoril.
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
38
Graf 7 Barva urina
23%
77%
0%
Zaradi povečane koncentracije bilirubina v urinu je le ta?
Svetlorumen z belimi penami
Temen z rumenimi penami
Temen z belimi penami
20 anketirancev (77%) je odgovorilo, da je urin temne barve z rumenimi penami, 6 (23%)
se jih je odločilo za odgovor svetlorumen z belimi penami. Nihče se ni odločil za odgovor
temen z belimi penami.
Graf 8 Sprememba barve urina in porast koncentracij v krvi
34%
31%
35%
Zaradi spremembe barve urina zlateničnega novorojenčka vemo, da je v krvi porasla
koncentracija?
Bilirobin-glukoroida
Nekonjugeranega bilirobina
Prostega bilirobina
9 (34%) vprašanih meni, da je sprememba barve urina zlateničnega novorojenčka odvisna
od porasta bilirubin-glukoroida v krvi, prav tako jih 9 (35%) meni,da je za spremembo
barve kriv prosti bilirubin, 8 (31%) pa jih meni, da je povišanj nekonjugiran bilirubin v
krvi, kriv za spremembo barve urina.
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
39
Graf 9 Telesna teža novorojenčka
70%
30%
0%
Zakaj predstavlja telesna teža novorojenčka enega izmed negovalnih problemov pri
zlatenici?Zlatenični novorojenci so "leni" inne sesajo zadostne kolečinemlekaZaradi fototerapije lahko pride dodehidracije
Menim, da telesna teža nepredstavlje negovalnegaproblema
Vsi anketiranci 26 (70%) je odgovorilo na vprašanje z odgovorom »zlatenični
novorojenčki so leni in ne sesajo zadostne količine mleka, od tega se jih je še 11 ( 30%)
odločilo za odgovor »zaradi fototerapije pride do dehidracije«.
Graf 10 Označitev con
85%
11%0% 0% 0% 4%
Na novorojenčku so označene cone. Na kateri coni je najhitreje vidna zlatenica s prostim
očesom?
Cona 1
Cona 2
Cona 3
Cona 4
Cona 5
Brez odgovora
22 (85%) anketirancev se je odločilo za odgovor cona 1, 3 (11%) so se odločili za odgovor
cona 2, 1 (4%) anketa pa je ostala brez odgovora.
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
40
Graf 11 Ocenitev con
S katerimi vrednostmi celokupnega bilirubina bi ocenili posamezne cone na sliki iz prejšnega
vprašanja?Cona 1
Cona 2
Cona 3
Cona 4
Cona 5
Brez odgovora
Vseh 26 (100%) anketirancev ni želelo odgovoriti na vprašanje.
Graf 12 Mejna vrednost bilirubina
Starost otroka 24-48 ur -vrednost bilirobina>169 µmol/l
Starost otroka 24-48 ur -vrednost bilirobina>295 µmol/l
Starost otroka 49-72 ur -vrednost bilirobina>295 µmol/l
Starost otroka 49-72 ur -vrednost bilirobina>309 µmol/l
Brez odgovora
21 (81%) vprašanih v anketi ni podalo odgovora, 5 (19%) anketirancev je izbralo odgovor A.
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
41
Graf 13 Zakaj nastane zlatenica?
54%
0%
24%
22%
0% 0%
Do zlatenice lahko pride?Pospešenega razpada eritrocitovv vraniciZmanjšanje konjugacije bilirobinav vraniciZmanjšanje konjugacije bilirobinav jetrihZmanjšanjega izločanja bilirobinaiz jeternih celic v žolčZmanjšanega izločanja žolca včrevoPovečanega izločanja žolca včrevo
22 (54%) anketirancev meni, da do zlatenice pride zaradi pospešenega razpada eritrocitov
v vranici, 10 (24%) jih meni da zaradi zmanjšane konjugacije bilirubina v vranici ter 9
(22%) anketirancev zaradi zmanjšanega izločanja bilirubina iz jetrnih celic v žolč.
Graf 14 Ali lahko nastane zlatenica zaradi materinega mleka?
46%
54%
0%
Ali lahko nastane zlatenica zaradi materinega mleka?
Da
Ne
Nevem
14 ( 54%) vprašanih meni da zlatenica lahko nastane zaradi materinega mleka, 12 (46%)
jih pa meni da to ni možno.
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
42
Graf 15 Vzroki za nastanek zlatenice so?
27%
22%
5%2%5%
22%
17%
Vzroki za nastanek zlatenici pri novorojenčkih so še lahko? Hemogoblinopatije
Sindromi: Gilbert, Crigerl-Najjar, RotorGalaktozemija
Žolčni kamni
Anemija
Kernikterus
Med anketiranci jih 11 (27%) meni da zlatenica lahko nastane tudi zaradi hemoglobinopatije,
9 (22%) jih meni da nastane zaradi raznih sindromov in kernikterusa, 7 (17%) jih ni podalo
odgovora, 2 ( 5%) jih meni da lahko zlatenica nastane zaradi anemije in galaktozemije, 1 (2%)
pa meni da zlatenica nastane zaradi žolčnih kamnov.
Graf 16 Drugi možni vzroki za nastanek zlatenice so?
92%
0%8%
Med drugim sodi med vzroke za nastanek zaltenici pri novorojenčku tudi?
RH inkopatibilnost med materjoin otrokomPomankanje kisika
Dehidracija
24 (92%) vprašanih meni da zlatenica nastane tudi zaradi Rh inkopatibilnosti med materjo in
otrokom, 2 (8%) pa menita da zlatenica nastane zaradi dehidracije.
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
43
Graf 17 Ali ste že doživeli primer izmenjalne transfuzije?
58%
42%
0%
Ali ste v svoji karieri doživeli primer, kjer je novorojenček potreboval izmenjalno
transfuzijo?
Da
Ne
Se ne spomnem
15 (58%) vprašanih je v svoji karieri že imelo primer kjer je otrok potreboval izmenjalno
transfuzijo, 11 ( 42%) jih še ni imelo takšnega primera.
Graf 18 Ali ste v času od 2007 do 2011 obravnavali novorojenčka z izmenjalno
transfuzijo?
8%
81%
11%
Ali ste v času od leta 2007 do leta 2011 obravnavali novorojenčka s posegom
izmenjalne transfuzije?
Da
Ne
Se ne spomin
21 (81%) v času od leta 2007 do 2011 ni imelo primera izmenjalne transfuzije, 3 (11%)
vprašani so imeli takšen primer, 2 (8%) se ne spomnita.
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
44
Graf 19 Ali menite da je izmenjalna transfuzija še klinično indicirana?
81%
0%19%
Ali menite, da je izmenjalna transfuzija kot zdravljenje zlatenice pri novorojenčku še
vedno klinično indicirana?
Da
Ne
Ne vem
21 ( 81%) jih meni da je izmenjalna transfuzija še vedno klinično indicirana, 5 ( 19%) jih
je odgovorilo z odgovorom »ne vem«.
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
45
10. RAZPRAVA
Kadar nosečnost poteka brez težav, je mamicam pogosto zelo hudo, ko njej otrok dobi
zlatenico. Zlatenica je eden najpogostejših vzrokov za podaljšano hospitalizacijo. Med
desetimi novorojenci jih bo sedem razvilo zlatenico.
Pri večini zdravih donošenih otrok je zlatenica komaj zaznavna in izgine po prvem tednu
življenja. Dokler je zlatenica v fizioloških mejah, jo samo opazujemo, pri manjšini otrok pa
se glede na razlog zlatenice odločimo za pogostejše kontrole bilirubina v otrokovi krvi in
za zdravljenje. To je tudi najpogostejši razlog, da morata mati in otrok ostati dlje časa v
porodnišnici. Zdravljenje je potrebno, ker huda zlatenica poškoduje možgane. Zlatenica je
pogostejša oziroma izrazitejša tudi pri novorojenčkih, ki so zaradi daljšega ali zapletenega
poroda doživeli obporodno stisko in so imeli nižjo oceno po Apgarjevi. Ker so jetra prav
tako doživela stisko, slabše delujejo.
Medicinska sestra v porodnišnici, ob odvzemu krvi za presejalne teste tretji dan po rojstvu,
če je potrebno, odvzame tudi vzorček krvi za določitev vrednosti bilirubina. Le pri
majhnem številu novorojenčkov je potrebno opraviti dodatne preiskave glede možnega
vzroka zlatenice. Tedaj iščemo morebitno neskladje med materino in otrokovo krvno
skupino ali pa preverimo vrednosti laboratorijskih znakov za okužbo pri otroku. Posebno
pozorni smo, če se zlatenica pojavi zgodaj ali zelo hitro naraste do relativno visokih
vrednosti. (Štucin Gantar in Mole, 2011).
V diplomskem delu so prikazani rezultati raziskave, ki je bila opravljena v Splošni
bolnišnici Slovenj Gradec. Kot je razvidno iz rezultatov je anketo izpolnilo največ
tehnikov zdravstvene nege, njim sledijo diplomirane medicinske sestre, nato srednje
medicinske sestre in ena diplomirana babica. Anketo je izpolnilo 25 žensk in 1 moški.
Pri delu z zlateničnem novorojencu so si medicinske sestre zelo različnega mnenja kateri je
njegov najpogostejši negovalni problem. Nekako nihajo med slabim sesanjem materinega
mleka in dehidracijo. Mnoge literature navajajo da je slabo sesanje materinega mleka
največji negovalni problem, saj kadar novorojenček slabo sesa, ima tudi slabšo prebavo ter
počasnejše izločanje blata. In kot vemo, se bilirubin izloča prav z blatom. Žal veliko
odgovorov nismo mogli upoštevat, saj so bili napačno izpolnjeni.
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
46
Anketiranci kot nekatere potencialne negovalne probleme navajajo še izgubo telesne teže,
pogosto jokanje, težko vzdrževanje telesne temperature in spremembe na koži. Zlatenični
novorojenci so zaradi visoke vsebnosti bilirubina zelo leni, potrebno jih je prebujati in jih
spodbujati pri hranjenju. Močno se spremeni tudi barva kože, ki se iz rožnate, spremeni v
zlatorumeno.
Centralna motorična prizadetost je najznačilnejši predstavnik okvar zgornjega motoričnega
nevrona. S pravilnim ravnanjem spodbujamo in pospešujemo otrokov normalen
psihomotorični razvoj. Handling pomeni pravilno dvigovanje, pestovanje, obračanje.,
slačenje in oblačenje ter hranjenje novorojenčka. Velik odstotek anketiranih je na
vprašanje, kako preprečujejo CMP pri zlateničnem novorojenčku, odgovorilo da prav s
handlingom. Žal pa nekatere MS menijo, da handling ni pomemben dejavnik pri
zlateničnem novorojenčku.
Opazovanje blata je ena od važnejših negovalnih intervencij pri zlateničnem novorojencu.
Z blatom se izloča bilirubin iz telesa, s čimer se zmanjšuje koncentracija bilirubina v krvi.
Res pa je, da je barva blata odvisna od vrste zlatenice.
- Prehepatična hiperbilirubinemija nastane zaradi hemolize - povečanega razpada
eritrocitov v krvnem obtoku. Pri tej vrsti zlatenice je blato temne barve.
- Hepatična hiperbilirubinemija nastane zaradi okvare v hepatocitu in je lahko
nekonjugirana. Pri tej vrsti zlatenice je blato svetlo. Kadar pa gre za hepatično
konjugirano hiperbilirubinemijo, je urin temen, blato še vedno svetlo.
- Posthepatična hiperbilirubinemija nastane zaradi okvare v žolčevodih. Blato je tudi pri
tej vrsti zlatenice svetlo, saj vsebuje majhen delež urobilinogena.
MS so odgovorile, da imajo njihovi zlatenični novorojenci največkrat zeleno, sluzasto in
vodeno blato. Temu botruje dejstvo, da se ukvarjajo z novorojenčki starimi 1-3 dni, ki še
še izločajo mekonij (prvo blato).
Prav tako kot blato je pri zlateničnih novorojenčkih pomemben urin. Tudi ta je seveda
odvisen od vrste zlatenice. Vprašane MS pa menijo, da imajo novorojenčki z zlatenico
najpogosteje temen urin s svetlimi penami.
Kadar urin spremeni barvo pri zlatenici, to pomeni, da se v krvi sprošča nekonjugiran
bilirubin. MS so si bile pri tem vprašanju zelo neenotne, saj jih veliko ni natančno prebralo
vprašanja in odgovorov.
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
47
V porodnišnici v prvih treh dneh otrok ne dobiva na teži, ampak porodne teža celo pade
(fiziološki padec - do 10%). Tretji dan, ko steče dojenje, naj bi teža naraščala ali vsaj ne
sme več padati, sledi odhod domov. Do prvega pregleda v posvetovalnici pri 1. mesecu
starosti, naj bi dojenček pridobival od 20-30 gr dnevno, oz. vsaj 150 gr na teden. Kadar pa
je prisotna še zlatenica, je kontrola telesne teže toliko bolj pomembna, saj ti otroci slabo
sesajo, večino časa prespijo in tako lahko zelo hitro izgubljajo telesno težo. Tudi
anketiranci menijo, da je »lenuhcanje« eden glavnih vzrokov za padec in kontrolo telesne
teže.
Kramerjevo pravilo je lahko le vodilo o približni vrednosti bilirubina v telesu, ne more pa
biti točen pokazatelj vrednosti. Je pa lahko zelo uspešno vodilo, če vemo, da zlatenica
napreduje od obraza do podplatov. Tako se lahko hitro orientiramo, kadar je potrebno
določiti vizualno oceno bilirubina v krvi in pri sebi nimamo laboratorijskih izvidov.
Novorojenčka si razdelimo na 5 con. Vsaka cona ima v naprej po standardih določene
vrednosti bilirubina. Glava in vrat sta cona 1 ( prb. vrednost bilirubina v krvi 100 μmol /
liter), prsni koš je cona 2 (150 μmol / liter ), cona 3 sega od pasu do kolen (200 μmol /
liter), cona 4 obsega roke in spodnji del dol nog ( 250 μmol / liter) ter cona 5, ki obsega
dlani in podplate (> 250 μmol / liter). Kar 22 od 26 vprašanih se strinja, da se zlatenica
najprej pojavi na obrazu in beločnicah. Kar potrjuje pravilo Kramer.
Na vprašanje, kjer je bilo potrebno dopisati približne vrednosti bilirubina zraven označenih
con, pa so se vsi anketiranci vzdržali odgovora, saj menijo da je to delo zdravnika in da so
laboratorijski izvidi najbolj zanesljiv pokazatelj vrednosti bilirubina v krvi.
Da se zdravnik odloči za zdravljenje novorojenčka,ki mu narašča bilirubin so v igri različni
spremljajoči dejavniki. Od začetka zdravljenja je odvisno, kdaj se je začela pojavljati
zlatenica (starost otroka v urah), ali je zlatenica fiziološka ali patološka, kako hitro narašča
bilirubin, kakšno je psihofizično stanje novorojenčka. Vsak primer zlatenice je uganka zase
in ga obravnavamo individualno. Pa vendar obstajajo neke meje, v naprej določeni
standardi, kdaj je najbolje začet s fototerapijo. MS mora poznat te vrednosti, saj je ona
tista, ki je spremlja otroka o rojstva naprej 24/dan. Ona je tista, ki dobi prva laboratorijske
izvide, na podlagi katerih se kasneje odloča ali jih po pod nujno posredovala zdravniku ali
lahko še počaka kakšno uro. Zdravnik pa je tisti, ki na podlagi izvidov določi dolžino
zdravljenja in obseg zdravljenja. Starost otroka 24-48 ur - vrednost bilirobina>169 µmol/l
je ena od mej, ki jih more poznat MS, da je lahko del multidiciplinarnega tima. V anketi, ki
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
48
jim je bila dana, se je 81% vzdržalo odgovora, saj menijo da je zdravnik tisti, ki določi
mejo za zdravljenje zlatenice s fototerapijo.
Fiziološka zlatenica novorojenčkov je posledica nekaj vzrokov, ki se medsebojno
dopolnjujejo. Najpomembnejši so: nepopolno zrela funkcija encima glukuronil-transferaze,
povečana hemoliza zaradi krajšega trajanja življenja eritrocitov, večja enterohepaticna
cirkulacija bilirubina in verjetno zmanjšana sposobnost vezanja bilirubina na jetrno celico
zaradi nezadostne količine ligandinov. ( Medeno srce, 2004)
Prav tako kot fiziološka zlatenica, tudi patološka zlatenica nastane zaradi različnih
vzrokov. Po mnenju anketirancev je najpogostejši vzrok za zlatenico prav povečan razpad
eritrocitov v vranici.
Med drugim med vzroke spadajo tudi sindromi: Gilbert, Crigerl-Najjar, Rotor, žolčni
kamni… Nekatere MS so zamenjale vzroke s posledico in komplikacijo, tako so odgovori
zelo različni in nerealni pri vprašanju, kateri so še drugi vzroki za nastanek zlatenice.
Ko smo ugotavljali različne vzroke za nastanek zlatenice, je bil zmagovalec med odgovori
Rh-inkopatibilnost. Tveganje nastopi, kadar je otrok Rh+ tako kot njegov oče, kar se
pojavi v dveh od treh primerov. V 15 odstotkih populacije, ko je mati Rh- in dojenček
Rh+, med prvo nosečnostjo ni nikakršnih težav. Problem se lahko pojavi v drugi
nosečnosti, če je tudi naslednji otrok Rh+.
Zlatenica pri novorojenčku lahko nastane zaradi materinega (laktacijska zlatenica). Čeprav
je tukaj še vedno veliko zavitega v meglo in si tudi strokovnjaki niso enotni, so vendar
mnenja, da lahko nastane zlatenica tudi zaradi materinega mleka. Zlatenico zaradi
materinega mleka ima približno 0,5 % dojenih otrok. Nastane zaradi nekaterih snovi v
materinem mleku, ki zavirajo delovanje jetrnih encimov novorojenčka. Rezultat ankete
kaže, da so tukaj MS razdvojene, saj jih polovica meni da takšna zlatenica ne obstaja,
polovica pa, da obstaja.
IT je zelo invazivna metoda zdravljena, zato jo uporabljamo le kadar nič drugega ni več na
voljo. Malo več kot polovica vseh anketirancev se je že srečala s primerom, ko je
novorojenček potreboval IT. V zadnjih 5 letih (od 2007 do 2011) pa 81% vseh vprašanih ni
imelo primera z IT. Vendarle je tukaj potrebno izpostaviti dejstvo, da v slovenjegraški
bolnišnici vse hujše primere zlatenice takoj pošljejo na UKC LJ.
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
49
Starši se soočajo s strahom in negotovostjo, kadar njihov otrok zboli. Zato mora biti MS ne
samo negovalno podkovana, imeti mora razvit čut za empatijo in dobre komunikacijske
sposobnosti, saj je prav ona tista, ki gradi most med otrokom, informacijami in starši, kadar
otrok zboli.
Na podlagi rezultatov smo dobili tudi odgovore na raziskovalna vprašanja.
Raziskovalno vprašanje 1: Ali je najpogostejši negovalni problem sprememba barve
urina pri otroku z zlatenico?
Ne. Najpomembnejši negovalni problem predstavlja slabo sesanje materinega mleka in
posledično nizka telesna teža.
Raziskovalno vprašanje 2: Ali medicinske sestre poznajo mejne vrednosti indirektnega
bilirubina?
Da, vendar se zanašajo na laboratorijske izvide in zdravnika, ne pa na svoje sposobnosti in
izkušnje.
Raziskovalno vprašanje 3: Ali medicinske sestre poznajo vzroke za nastanek zlatenice?
Da, poznajo glavne vzroke za nastanek zlatenice.
Raziskovalno vprašanje 4: Ali je izmenjalna transfuzija še vedno eden od načinov
zdravljenja zlatenice, če je klinično indicirano?
Da, še vedno je klinično indicirana, čeprav vedno redkeje.
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
50
11. SKLEP
Zlatenica je zelo pogost pojav, zato morajo biti MS poučene o nevarnostih, vzrokih in
simptomih da lahko pomagajo novorojenčku in svetujejo staršem.
Miti o zlatenici pri dojenčkih
Morda boste slišali veliko nasvetov, tudi prijatelje in sorodnike, o tem, kaj je za vašega
otroka najbolje. Imejte v mislih, da večina teh predlogov ni medicinsko podkovana ali
dokazana v teoriji.
Mit: zlatenica pomeni, da se otrok ne prilagaja na mleko svoje matere. Namesto tega mu je
potrebno ponuditi vodo.
Realnost: materino mleko je najboljša, najvarnejša in najbolj popolna hrana, ki jo lahko
mati kdaj ponudi svojemu novorojenčku. Voda se ne sme kar tako dodajati , saj lahko
poveča zlatenico in lahko celo povzroči celo vrsto drugih okužb, če je ne čisti ali filtrira..
Mit: Mati se je mora izogibati rumeni obleki in rumenim živilom, ko doji svojega otroka.
Realnost: Ni dokazov, ki bi kazali, da rumena živila (zelenjava, sadje ali pijače)
povzročajo zlatenico. Barva na oblačilih ne more povzročiti zlatenice pri otroku.
Mit: Fototerapijo je mogoče zagotoviti doma z dajanjem svojega otroka pod navadno luč.
Realnost: Fototerapija je proces, s katerim se presežek bilirubina v vašem otroku razgradi,
dokler tega otrok ni sposoben narediti sam. Dojenček je pod lučmi določene valovne
dolžine in nosi masko za zaščito oči. Ta možnost je na voljo v bolnišnicah. Dajanje otroka
svetlobo žarnice ne ozdravi zlatenice - namesto lahko povzroči druge težave, kot so
zvišana telesna temperatura ali mrzlica zaradi nepotrebne izpostavljenosti.
(Siew Pin, 2011)
Valentina Krajnc, Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico, 2012
51
ZAHVALA
V življenju smo se veliko stvari naučili v šoli, veliko smo se naučili od svojih staršev in
nenazadnje smo določeno znanje osvojili tudi na svojem delovnem mestu. To pomeni, da
smo skozi učenje prejemali in zaznavali določene informacije, ki nam služijo za preživetje
v določenem krogu ljudi. Nabrali smo si veliko statističnih podatkov, a ob vsem tem nihče
ni dal poudarek na osnovah temelja življenja.
Rasti in se pozitivno oblikovati je temelj za uspeh in zadovoljstvo našega obstoja.
V tem primeru bi se rada zahvalila višji predavateljici dr. Jadranki Stričević in somentorici
Prim. mag., as. Mirjani Todorović Guid, dr. med., pediater za vso podporo in nasvete pri
izdelavi diplomske naloge.
Prav tako bi se zahvalila Splošni bolnišnici Slovenj Gradec za dovoljenje o opravljanju
ankete pri njih.
Zahvala gre tudi moji stari mami, Aniti Krajnc, ki mi je pokazala čudovit svet zdravstva in
pravi pomen medicinske sestre.
V času študija mi je ob strani stal moj partner, Damjan Kotnik, ki me je svojim
optimizmom, potrpežljivostjo in včasih tudi z grajo gnal naprej po poti. Hvala ti, ljubim te.
Hvala staršem za vse prebedene ure in spodbudne besede, ki so bile včasih resnično
potrebne. Hvala pa tudi dvema posebnima fantoma Jaši in Sebastjanu, ki sta mi pomagala
pri urejanju diplomske naloge.
Največja zahvala pa gre moji hčerki Klari, ki me je razveselila ob koncu tretjega letnika in
mi polepša vsak dan s svojim nasmehom in dnevnim »rada te imam, mami«. Tudi jaz te
imam rada, hčerka moja. Si moj sonček v turobnih jutrih in moja prizemljitev kadar
plavam v oblakih.
HVALA VSEM……
52
LITERATURA
Ashwill, J.W, James, S.R. Nursing care for children: principles an practise, St. Louise:
Saunders/Elsevier, 2007.
Bindler, C.R., Ball, W.J. Pediatric nursing caring for chlidren. Upper Saddle River.
Pearson/Prentice Hall, 2008.
Bratanič, B. Fototerapija hiperbilirubinemije v neonatalnem obdobju. Med Razgl,1988.
Bratanič, B. Zdravstvena oskrba novorojenčkov na domu: prispevki in delovni zvezek. 3.
dopolnjena izdaja. Ljubljana: Služba za neonatologijo, pediatrična klinika, klinični center,
2003.
Bratanič, B. Drugi simpozij »Dojenje v novem tisočletju«. Knjižica prispevkov. Laško 12
in 13 oktober 2001. Ljubljana: Nacionalni odbor za spodbujanje dojenja pri slovenskem
odboru za UNICEF, 2001.
Bratanič, B, Felc, Z, Trofenik Ilijaš, A. Zlatenica v neonatalnem in otroškem obdobju.
Drugi učni simpozij z mednarodno udeležbo »Na stičiščih neonatologije«. Laško 13 in 14
september 2002. Splošna bolnišnica Celje, odsek za neonatalno pediatrijo, Ginekološko
porodniški oddelek in Neonatalna sekcija Združenja za pediatrijo SZD. Celje: Splošna
bolnišnica, 2002.
Bratanič, B, Sever, M. Umestnost izmenjalne transfuzije krvi pri novorojencih, Zdrav
Vestn. 1986;55: suppl 17-22.
Bratanič,B. Zdravstvena oskrba novorojenčkov na domu: prispevki in delovni zvezek.
3.,dopolnjena izd. Ljubljana:služba za neonatologijo, Pediatrična klinika, Klinični center,
2003.
53
Erjavec-Bren, M. Fototerapija v nenonatalnem obdobju. V: Štrukelj, M, Sodobno
zdravljenje v pediatriji. 1 del. Ljubljana: Klinična bolnišnica za pediatrijo, 1977.
Felc, Z. Vpliv kontinuirane in intermitentne fototerapije na nespecifično
hiperbilirubinemijo novorojenčkov. Zdrav vestn.1988; 57:295-7.
Felc, Z, Ocvirk, M. Novorojenčku prijazna porodnišnica priročnik za zdravstvene delavce
ginekološko-porodnega oddelka Splošne bolnišnice Celje. Celje,1998.
Gordon, M. Negovalne diagnoze – priročnik. Koloborativni center SZO za primarno
zdravstveno nego, Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca. Maribor: Rogina, 2003.
Kržišnik, C. Neonatalna hiperbilirubinemija. Izbrana poglavja iz pediatrije. Ljubljana:
Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, 1993.
Mlinar, N. Vpliv prvega podoja na dojenje po porodu. Zbornik predavanj Dojenje v novem
tisočletju. Laško, 2001.
Pajnkihar, M. Teoretične osnove zdravstvene nege. Maribor: Visoka zdravstvena šola,
1999.
Pajntar, M, Novak-Antolič, Ž. Nosečnost in vodenje poroda,2.,dopolnjena izd. Ljubljana:
Cankarjeva založba, 2004.
Rupnik, M, Bresjanac, M. Patofiziologija s temelji foziologije. 3., popravljena in dopoljena
izd. Ljubljana: Inštitut za patološko fiziologijo, 2002.
Selekman, J, Nagorski Saunders, A. Pediatric Nursing, 1999.
Zorec, J. Zdravstvena nega zdravega in bolnega otroka: učbenik za srednje zdravstvene
šole za program tehnik zdravstvene nege pri predmetu zdravstvena nega in prva pomoč-
zdravstvena nega otroka v 2. in 3. letniku, 2005.
54
INTERNETNI VIRI
American Pregnancy association. Newborn Jaundice 03.2009. Dosegljivo na.
http://www.americanpregnancy.org/firstyearoflife/newbornjaundice.htm (5.5.2011)
Bratanič B. izmenjalna transfuzija krvi pri zlateničnih novorojencih. 2001. Dosegljivo na.
http://www.ztm.si/res/publication/1003.pdf (11.12.2011)
Gorenc Jazbec Š. Gibanje novorojenčka. 2010. Dosegljivo na.
http://www.ringaraja.net/clanek/gibanje-novorojencka_2696.html (11.12.2011)
Hansen T. Neonatal Jaundice Treatment & Managemen. 2012. Dosegljivo na.
http://emedicine.medscape.com/article/974786-treatment (11.12.2011)
Kaneshiro, N. Newborn jaundice. 11.12.2010. Dosegljivo na.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001559.htm (3.2.2011)
Kumer, A. Otroci-zlatenica pri novorojenčkih. 24.03.2011. Dosegljivo na.
http://mojezdravje.dnevnik.si/sl/Bolezni+in+zdravila/894/Otroci+-
+Zlatenica+pri+novorojen%C4%8Dkih (5.5.2011)
Kramer LI. Advancement of Dermal Icterus in the Jaundiced Newborn. Amer J Dis Child.
1969; 118: 454-458. Dosegljivo na.
http://www.sswahs.nsw.gov.au/rpa/neonatal/html/newprot/jaund2.html (7.8.2012)
Medeno srce. Zlatenice novorojenčka. 2004. Dosegljivo na.
http://www.medenosrce.net/pogled.asp?ID=494 (7.8.2012)
Mehta P. Treatment of Jaundice in Babies. 2011. Dosegljivo na.
http://www.drparang.com/babies/jaundicebabiestreatment.html (7.8.2012)
55
Mlakar H. Novorojenčki se učijo tudi med spanjem 27.9.2010
Dosegljivo na.
http://www.ringaraja.net/clanek/novorojencki-se-ucijo-tudi-med-spanjem_3457.html
(6.6.2012)
Newman, J. Breastfeeding and Jaundice. 05.2008. Dosegljivo na.
http://www.drjacknewman.com/help/Breastfeeding%20and%20Jaundice.asp (27.7.2010)
Newman, J. Breastfeeding and Jaundice. 2009. Dosegljivo na.
http://www.nbci.ca/index.php?option=com_content&view=article&id=79:breastfeeding-
and-jaundice&catid=5:information&Itemid=17 ( 27.7.2010)
Olsen C. Izvajanje in spremljanje fototerapije 2010. Dosegljivo na.
http://www.adhb.govt.nz/newborn/guidelines/GI/Phototherapy.htm (7.6.2011)
Serdinšek, M. Zlatenica. Rigaraja.net. 24.1.2010. Dosegljivo na.
http://www.ringaraja.net/clanek/zlatenica_1508.html (5.5.2011)
Siew Pin T. Newborn jaundice. 2011. Dosegljivo na.
http://www.babycenter.in/baby/health/jaundice/ (5.5.2011)
Smith A . Jaundice In The Breastfed Baby. 2011. Dosegljivo na.
http://www.breastfeedingbasics.com/articles/jaundice-in-the-breastfed-baby (5.5.2011)
Štucin Gantar, I. Zlatenica novorojenčka. 06.03.2008. Dosegljivo na.
http://www.bambino.si/zlatenica_novorojencka ( 23.6.2010)
56
Štucin Gantar I., Mole A. 2011. Zlatenica novorojenčka. Dosegljivo na:
http://www.bambino.si/zlatenica_novorojencka (5.5.2011)
Takayama, J. BreastFeeding Jaundice and Breast Milk Jaundice – BASICS. 2008.
Dosegljivo na.
http://www.wrongdiagnosis.com/symptoms/unusual_production_of_breast_milk/book-
causes-20a.htm (27.7.2010)
Tekauc Golob A. Neonatalna zlatenica pri novorojenčku.2012. Dosegljivo na.
http://med.over.net/clanek/i20492/#.UGsX-lHqerY (5.5.2012)
Tekauc Golob A. Zlatenica pri novorojenčku. 03.08.2012
Dosegljivo na:
http://med.over.net/zdravje_bolezni/ginekologija_porodnistvo/i20492/ (30.8.2012)
Tidy C. Neonatal Jaundice. 2010. Dosegljivo na.
http://www.patient.co.uk/doctor/Neonatal-Jaundice.htm (5.5.2011)
Zdravstvena info.14. osnovnih življenskih aktivnosti po Virginiji Henderson . 2007.
Dosegljivo na:
http://www.zdravstvena.info/vsznj/14-osnovnih-zivljenskih-aktivnosti-po-virginiji-
henderson/ (5.5.2011)
Zdravstvena info.Posebnosti pediatrične zdravstvene nege. 2009. Dosegljivo na.
http://www.zdravstvena.info/vsznj/pediatricna-zdravstvena-nega-zdravstvena-nega-otroka-
pediatrija/ (5.5.2011)
57
VIRI SLIK
Slika1
http://www.thewomens.org.au/Jaundicehyperbilirubinaemiainthehealthyterminfantonthepostn
atalwardorinthecommunity
Slika 2
http://www.konicaminolta.com/instruments/products/medical/jaundice-
meter/jm103/index.html
Slika 3
http://www.shutterstock.com/pic-45239650/stock-photo-making-medicine-blood-sampling-
from-finger-of-newborn-child-in-infant-incubator.html
Slika 4
http://www.womenshealthcaretopics.com/dressing-your-newborn-baby.html
slika 5
http://cordis.europa.eu/luxembourg/presidency2005/ircs03.htm
slika 6
http://group5andalive.wikispaces.com/Hyperbililrubinemia
slika 7
http://group5andalive.wikispaces.com/Hyperbililrubinemia
slika 8
http://reference.medscape.com/features/slideshow/strange-coloration
1
PRILOGA 1
ANKETNI VPRAŠALNIK
Sem Valentina Krajnc, absolventka Fakultete za Zdravstvene vede Univerze v Mariboru.
Pripravljam diplomsko delo z naslovom Zdravstvena nega novorojenčka z zlatenico. Rada
bi ugotovila kakšna je vloga medicinske sestre in zdravstvenih tehnikov v Splošni
bolnišnici Slovenj Gradec na področju zlatenice. Želim ugotoviti kako izvajate
fototerapijo, kako skrbite za zdravstveno nego novorojenca, ki prejema zdravljenje s
fototerapijo, ter ali je radikalen poseg, kot je izmenjalna transfuzija še v uporabi. Prosim
Vas, če mi lahko odgovorite na zastavljena vprašanja. Anketa je anonimna, sodelovanje
lahko odklonite.
Na vprašanja odgovarjajte z obkroževanjem črke pred ustreznim odgovorom. Prosim, da
obkrožite samo en odgovor, razen tam, kjer je navedeno drugače.
Za sodelovanje se Vam lepo zahvaljujem.
Valentina Krajnc
1. Spol: M Ž
2. Delo, ki ga opravljate:
a) zdravstveni tehnik
b) višja medicinska sestra
c) diplomirana medicinska sestra
d) drugo ____________________
3. Kateri so najpogostejši negovalni problemi pri zlateničnem novorojenčku? (možen
je en odgovor)
a) dehidracija
b) obstipacija (zaprtost)
c) diarea (driska)
d) sprememba barve blata in urina
e) slabo sesanje materinega mleka
2
4. Negovalne probleme predstavljajo tudi... (možnih je več odgovorov)
a) izguba telesne teže
b) leno sesanje materinega mleka
c) vzdrževanje primerne telesne temperature pri izvajanju fototerapije
d) spremembe na koži
e) pogosto jokanje
5. Kako poskušate preprečiti CMP ( centralno motorično prizadetost) pri zlateničnem
novorojenčku? (možnih je več odgovorov)
a) s pravilnim dvigovanjem
b) s pravilnim pestovanjem
c) s pravilnim hranjenjem in nego
d) s pravilnim nošenjem in polaganjem
e) mislim da to ni pomembno pri diagnosticirani zlatenici
f) nič od naštetega
6. Ena od 14. življenjskih aktivnost je odvajanje, kakšno je blato pri novorojenčku z
zlatenico? (možen je en odgovor)
g) blato je zelenkasto, sluzasto in vodeno
h) blato je rumene barve, mehkejše in kislega vonja
i) blato je belo,oz. brezbarvno in smrdeče
j) nič od naštetega
k) blato nima pomembne vloge pri zdravstveni negi zlateničnega novorojenčka
7. Zaradi povečane koncentracije bilirubina v urinu je le-ta? ( možen je en odgovor)
a) svetlorumen z belimi penami
b) temen z rumenimi penami
c) temen z belimi penami
3
8. Zaradi spremembe barve urina zlateničnega novorojenčka vemo, da je v krvi porasla
koncentracija? (možen je en odgovor)
a) bilirubin – glukoroida
b) nekonjugiranega bilirubina
c) prostega bilirubina
9. Zakaj predstavlja telesna teža novorojenčka enega izmed negovalnih problemov pri
zlatenici? (možnih je več ogovorov)
a) zlatenični novorojenci so »leni« in ne sesajo zadostne količine mleka
b) zaradi fototerapije lahko pride do dehidracije
c) menim da ne predstavlja telesna teža negovalnega problema
10.Na novorojenčku so označene cone. Na kateri coni je najhitreje vidna zlatenica s
prostim očesom? (možen je en odgovor)
a) Cona 1
b) Cona 2
c) Cona 3
d) Cona 4
e) Cona 5
11. S katerimi vrednostmi celokupnega bilirubina bi ocenili posamezne cone na sliki iz
prejšnjega vprašanja? (npr. cona 5: >250μmol/l)
a) Cona 1 ______
b) Cona 2 ______
c) Cona 3 ______
d) Cona 4 ______
e) Cona 5 ______
12. Katera je mejna vrednost bilirubina, da začnete s postopkom fototerapije? (možnih več
odgovorov)
a) starost otroka 24-48h – vrednost bilirubina >169 μmol/l
b) starost otroka 24-48h – vrednost bilirubina > 259 μmol/l
c) starost otroka 49-72h – vrednost bilirubina > 259 μmol/l
d) starost otroka 49-72h – vrednost bilirubina > 309 μmol/l
4
13. Do zlatenice lahko pride zaradi? (možnih je več odgovorov)
a) pospešenega razpada eritrocitov v vranici
b) zmanjšane konjugacije bilirubina v vranici
c) zmanjšane konjugacije bilirubina v jetrih
d) zmanjšanega izločanja bilirubina iz jetrnih celic v žolč
e) zmanjšanega izločanja žolča v črevo
f) povečanega izločanja žolča v črevo
14. Vzroki za nastanek zlatenice pri novorojenčku so še lahko? (možnih je več odgovorov)
a) hemoglobinopatije
b) sindromi: Gilbert, Crigler-Najjar, Rotor
c) galaktozemija
d) žolčni kamni
e) anemija
f) kernikterus
15. Med drugim sodi med vzroke za nastanek zlatenice pri novorojenčku tudi? (možen je en
odgovor)
a) Rh inkopatibilnost med materjo in otrokom
b) Pomanjkanje kisika
c) Dehidracija
16. Ali lahko nastane zlatenica zaradi dojenja oz. materinega mleka? ( možen je en odgovor)
a) da
b) ne
c) ne vem
17. Ali ste v svoji karieri doživeli primer kjer je novorojenček potreboval izmenjano
transfuzijo? ( možen je en odgovor)
a) da
b) ne
c) se ne spomnim
5
18. Ali ste v času od leta 2007 do leta 2011 obravnavali novorojenčka s posegom izmenjalne
transfuzije? ( možen je en odgovor)
a) da
b) ne
c) se ne spomnim
19. Ali menite da je izmenjalna transfuzija kot zdravljenje zlatenice pri novorojenčku še
vedno klinično indicirana? (možen je en odgovor)
a) da
b) ne
c) ne vem
20. Prosim, če navedete najpogostejša vprašanja, skrbi in dileme, ki zanimajo starše, katerih
novorojenček ima zlatenico!
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
1
PRILOGA 2
Splošna bolnišnica Slovenj Gradec
SPLOŠNA BOLNIŠNICA SLOVENJ GRADEC
ZDRAVSTVENA IN BABIŠKA NEGA
IN OSKRBA
Datum: 03.10. 2011 VALENTINA KRAJNC Zadeva: Odgovor na Prošnjo za izvedbo ankete v SB Slovenj Gradec Spoštovani! Obveščamo vas, da je Kolegij zdravstvene in babiške nege in oskrbe v SB Slovenj Gradec na
korespondenčni seji, dne 10.10.2011 odobril uporabo vprašalnika, za diplomsko nalogo na
Fakulteta za zdravstvene vede Univerze v Mariboru., na temo Zdravstvena nega novorojenčka
z zlatenico.
Za izvedbo ankete se povežete z glavno medicinsko sestro oddelka za pediatrijo ga. Anico
Vogel, dipl.m.s.
Lep pozdrav!
Pomočnica direktorja za področje zdravstvene in babiške nege in oskrbe
Bojana Zemljič, dipl.m.s.
Gosposvetska cesta 1, 2380 Slovenj Gradec
Tel: (02)8823400 Fax: (02)8842393 e-mail: sbsg@sb-sg.si http://www.sb-sg.si