YARDIMCI SOLUNUM YARDIMCI SOLUNUM YÖNTEMLERİNDE HEMŞİRE YÖNTEMLERİNDE HEMŞİRE

BAKIMIBAKIMI

Prof.Dr.Betül ACUNAŞProf.Dr.Betül ACUNAŞ

Trakya Ü Tıp Trakya Ü Tıp Fakültesi Yenidoğan Fakültesi Yenidoğan

BDBD

GİRİŞGİRİŞ

Yardımcı solunum yöntemi uygulanan yenidoğanların hemşire bakımı ve hemşire bakımı ve izleminin kalitesiizleminin kalitesi yöntemlerin etkinliğini artırma ile morbidite ve mortalitenin azaltılmasında en en önemli faktörlerdirönemli faktörlerdir.

Yardımcı Solunum Yardımcı Solunum Yöntemi Uygulanan Yöntemi Uygulanan Yenidoğanda Yenidoğanda Genel Genel

Bakım PlanıBakım Planı

Değerlendirme:Değerlendirme:

Yeterli spontan solunum var mı?

Uygulanan desteğin etkisi nasıl?

Uygulanan desteğin işleyişi nasıl?

Hasta konforu ve ağrı durumu nasıl?

Ailenin durumu nasıl?

Girişimler:Girişimler:

Genel bakımın sağlanması:Genel bakımın sağlanması: - Isı/sıvı-elektrolit dengesinin

sağlanması - İnfeksiyon kontrolu - Beslenme Hava yolunun idame ettirilmesiHava yolunun idame ettirilmesi Hastalık durumuna göre gelişimsel

destek (doğru pozisyon vb) Farmakolojik ve non-farmakolojik

yöntemlerle hasta konforunun sağlanması

Duygusal destek

Hava yolunun idame ettirilmesiHava yolunun idame ettirilmesi

Hava yollarının güvenliği Hava yollarını nemlendirme ve ısıtma Postüral drenaj Göğüs fizyoterapisi Endotrakeal aspirasyon

Hava yollarının güvenliğiHava yollarının güvenliğiEntübasyon öncesiEntübasyon öncesi

Malzemenin hazırlanması: ET tüp, laringoskop Balon-maske, oksijen malzemesi Aspirasyon malzemesi ET tüpü sabitleyecek malzeme

Entübasyon sonrasEntübasyon sonrası ı ET tüpün yerinde tutulmasET tüpün yerinde tutulmasıı ET tüp yerleET tüp yerleşşiminin kontrolüiminin kontrolü Tüpün iTüpün işşaretlenmesi, sabitlenmesiaretlenmesi, sabitlenmesi Tüpün kTüpün kıısaltsaltıılmaslmasıı PBVPBV

Tüp boyutu Ağırlık Gestasyon 2.5 mm < 1000 g < 28 hf.3.0 mm 1000-2000 g28-34 hf.3.5 mm 2000-3000 g 34-38 hf.4.0 mm > 3000 g > 38 hf.

Yardımcının rolüYardımcının rolü

Trakeaya bas

Kalp atımını izle

Başı stabilize et

Balon ver

Kateter, vs.vs.vs

Tüpü ver

Tüpün yerini kontrol et

Aspire et

Oksijen ver

Uygulamanın komplikasyonlarıUygulamanın komplikasyonları Hipoksi Bradikardi / apne Pnömotoraks Çevre dokularda kontüzyon-yırtık Özofagus ya da trakea perforasyonu Enfeksiyon

Hipoksiyi azaltan önlemlerHipoksiyi azaltan önlemler Serbest akış oksijen vermek 20 saniyeyi aşmamak Girişim öncesi ve sonrası yeterli PBV yapmak

Hava yollarının güvenliğiHava yollarının güvenliği

ET tüp yerleET tüp yerleşşiminin kontrolüiminin kontrolü

İİlk dolk doğğrulamarulama -Solunum sesleri -Göğüs ve abdomenin gözlenmesi

DoDoğğru yerleru yerleşşimim -Bilateral solunum sesleri alınır -Solunum sesleri eşittir -Her ventilasyon ile göğüs hafif yükselir -Mideye hava girişi duyulmaz -Gastrik distansiyon olmaz

Kesin saptamaKesin saptama

Bebeğin ağırlığı + 6 Bebeğin ağırlığı + 6 cmcm

4 kg = 10 cm4 kg = 10 cm3 kg = 9 cm3 kg = 9 cm2 kg = 8 cm2 kg = 8 cm1 kg = 7 cm1 kg = 7 cm<750 g = 6 cm<750 g = 6 cm

Üst dudak hizasÜst dudak hizasıındaki cm indaki cm işşaretiareti ET tüpün sabitlenmesiET tüpün sabitlenmesi

Tüpün Tüpün 4 cm’ye 4 cm’ye kısaltılmasıkısaltılması

Bakım veren ekibin önemli Bakım veren ekibin önemli sorumluluklarından birisi ETT’nin sorumluluklarından birisi ETT’nin yerinden çıkmasını önlemektir.yerinden çıkmasını önlemektir.

Çıkarsa:Çıkarsa: Akut hipoksi, bradikardi, trakea ve larinkste zedelenme

Nedenleri:Nedenleri: -Entübasyon süresinin uzaması, -Ajitasyon, endotrakeal aspirasyon, -Ağırlık artışı, -Hastanın başının bir tarafa dönmesi, -Göğüs fizyoterapisi, -Flasterlerin yerinden ayrılması

ÖnlemÖnlem

Bantla birlikte yapışmayı artırıcı ajanlar (benzoin tentürü-pektin)

Tüpü banda dikmek ETT’nin kaymasını önlemek için plastik

veya metal engel kullanmak (Bone vs) En iyi tespit eden yöntemle ilgili çalışma En iyi tespit eden yöntemle ilgili çalışma

yokyok

ETT’nin ağzın ortası yerine bir kenara tespit edilmesi tüpün damağa yapacağı basıyı azaltır

Hava yollarını nemlendirme ve Hava yollarını nemlendirme ve ısıtmaısıtma

Entübasyon ile üst hava yolunun inhale edilen havayı nemlendirme, ısıtma ve filtre etme fonksiyonu atlanmış olmaktadır.

Verilecek O2 ve hava ısıtılıp, nemlendirilmezseVerilecek O2 ve hava ısıtılıp, nemlendirilmezse Sekresyonların tıkaç oluşturması-Atelektazi Refleks bronkokonstriksiyon-Solunum sıkıntsında

artış Hava yolu mukozasının nekrozu Silier epiteliyal fonksiyonlarda bozulma Hipotermi

Nemlendirme Nemlendirme IsıtmaIsıtmaFiltrasyon Filtrasyon ŞART!ŞART!

Hava yollarını nemlendirme ve Hava yollarını nemlendirme ve ısıtmaısıtma

Hedef: Ventilatör devresinde yoğunlaşma (kondansasyon) oluşturmadan mutlak nem oluşturulması (%70 nem 37 C)

Ventilatör devresinden geçen havanın ısısını ölçüp ayarlayan sistem (heated-wire system) önerilmekte

-Isı 36-37 C’de tutulmalı (termde 32-33 C) -Ventilatör devresinin inspirasyon bölümünde

bir parça görülebilir nem olmalı

Solunum devresinin inspiratuar kolunun içine konan bu sistem ile oldukça uzun bir telden geçen elektrik akımı ile ısıtılması tüpün içindeki yoğunlaşmaları belirgin azaltır.

Nemlendiricilerin bebek düzeyinin altına yerleştirilmesi emniyet için gerekli

Solunum devresinin içinde yoğunlaşan su damlalarının ventilatörün içine kaçması aleti bozabileceğinden ekspiratuar kol üzerine “su tuzakları”“su tuzakları” takılmalıdır.

Endotrakeal aspirasyon için hastanın solunum devresi çıkarıldığında nemlendirici suyu aşırı ısıtır- devre yeniden bağlanırken nemlendiricinin ısısına DİKKAT!DİKKAT!

Aşırı nemlendirmenemlendirme-su intoksikasyonu-su intoksikasyonu Hava yolu direncinde ve ölü hacimde artış

Postüral drenajPostüral drenaj

Amaç bebeğe değişik pozisyonlar vererek küçük bronşlardaki sekresyonların büyük bronşlara “akmasını”“akmasını” sağlamaktır.

Bu akımı sağlayan yer yer çekimi ve hava akımıdır.çekimi ve hava akımıdır.

ETT’si ve göğüs tüpü olanlarda uygulanması zor.

Postural drenajın etkili olması için perküsyon ve vibrasyon uygulanır

Sağ üst lob ön segment drenajıSağ üst lob ön segment drenajı

Sağ üst lob arka segment drenajıSağ üst lob arka segment drenajı

Sağ üst lob apikal segment drenajıSağ üst lob apikal segment drenajı

Üst lobun arka segmentinin drenajıÜst lobun arka segmentinin drenajıÜst lobun ön segmentinin drenajıÜst lobun ön segmentinin drenajı

Üst lobun apikal segmentinin drenajıÜst lobun apikal segmentinin drenajıSağ orta lobun drenajıSağ orta lobun drenajı

Alt lobun lateral bazal segmentinin drenajıAlt lobun lateral bazal segmentinin drenajıAlt lobun üst segmentinin drenajıAlt lobun üst segmentinin drenajı

Alt lobun arka bazal segmentinin drenajıAlt lobun arka bazal segmentinin drenajıAlt lobun ön bazal segmentinin drenajıAlt lobun ön bazal segmentinin drenajı

Göğüs fizyoterapisiGöğüs fizyoterapisi

1979’da Finer ve Boyd, profilaktik pozisyon verme (sağ üst lobun drenajını sağlayan) perküsyon ve aspirasyonu içeren göğüs fizyoterapi uygulamasının ekstübasyon sonrası atelektazi insidansını önemli derecede azalttığını bildirdiler.

Bu tarihten sonra YYBÜ’lerinin çoğunda (%40) periekstübasyon göğüs fizyoterapisi uygulanmaya başlandı.

Göğüs fizyoterapisiGöğüs fizyoterapisi

AvantajlarıAvantajları Sekresyonların

çıkarılmasını kolaylaştırma

AC hacmini ve oksijenizasyonu iyileştirme

DezavantajlarıDezavantajları Hipoksemi Kosta kırıkları IVH ve

ensefaloklastik porensefali

Göğüs Fizyoterapisi gereksinimi Göğüs Fizyoterapisi gereksinimi olduğunu düşündüren belirti ve olduğunu düşündüren belirti ve

bulgularbulgular

Solunum seslerinde azalma/eşit alınmaması

Orta derecede kaba rallerin olması

Öksürük:yetersiz ve/veya sesli olması

Balgam hacmi artması ve/veya koyu balgam

Kan gazlarında kötüleşme

AC grafisinde kollaps veya konsolidasyon

Göğüs fizyoterapisi sırasında Göğüs fizyoterapisi sırasında dikkat edilmesi gereken durumlardikkat edilmesi gereken durumlar

Solunum sayısı/derinliği, apne Solunum sıkıntısı Kalp hızı/ritmi Kan basıncı Renk, aktivite/biliç durumu Hava yolu açıklığı Aspirasyon

PerküsyonPerküsyon Tüm elle (parmaklar, tenar ve

hipotenar kenarlar değecek şekilde,avuç içi kubbe şeklinde)

3-5 parmakla, hafif el bileği hareketi (60 kez/dak)

Biberon emziği veya küçük hava maskesi ile (1-2 dak)

> 1500 gr; >2 hafta bebeklere> 1500 gr; >2 hafta bebeklere

Apne,bradikardi, aritmi Persistan pulmoner hipertansiyon Deri altı amfizemi Tansiyon pnömotoraks-göğüs

tüpü varsa UYGULANMAZ UYGULANMAZ

VibrasyonVibrasyon

Parmak uçları uygun yere yerleşik olarak vibrasyon hareketi

Ucuna yumuşak bez sarılı Elektrikli diş Elektrikli diş fırçasıfırçası veya küçük masaj vibratörleri

Ekspiriyuma denk düşürmeye çalışmalı

Ekstübasyon sonrası göğüs göğüs fizyoterapisininfizyoterapisinin atelektaziyi engellememekte

Reentübasyon gereksinimini azaltmaktaReentübasyon gereksinimini azaltmakta (1-2 saatte bir GF)

Pretermlerde rutin önerilmez J Pediatr 2003J Pediatr 2003

GF vs Pozisyon ve aspirasyonGF vs Pozisyon ve aspirasyon Postekstübasyon kollapsı azaltmaz Ancak reentübasyonda azalma Kısa-uzun dönem prognoz ve yan

etkilerle ilgili veri yetersiz Klinik pratiğe koymak için yeterli veri

yok Cochrane Library 2004Cochrane Library 2004

PozisyonPozisyon

ProneProne (yüzükoyun) vs Supine (sırtüstü) Supinde desatürasyon daha sık Pronda venti parametreleri daha hızlı

düşülür Reentübasyon daha nadir (%4 vs %33)

J Pediatr 2003

10 çalışma-164 bebek Prone-supine-lateral sağ sol Prone pozisyondaProne pozisyonda oksijenizasyonda

düzelme Cochrane Library 2004

Endotrakeal aspirasyonEndotrakeal aspirasyon

Ne sıklıkta? Preoksijenizasyonun rolü? Ne kadar derinliğe kadar? Kapalı vs açık ETT tekniği? SF uygulaması? Aspirasyonun yan etkileriAspirasyonun yan etkileri

Aspirasyonun yan etkileriAspirasyonun yan etkileri

Hastanın yanlışlıkla ekstübasyonu Apne, aritmi, hipotansiyon Kardiak arrest Katatere bağlı bronkospazm Mukozalarda zedelenme Pnömoni, atelektazi

ET tüp

8 saatten daha sık aralıklarla yapılan aspirasyon8 saatten daha sık aralıklarla yapılan aspirasyon nazokomiyal enfeksiyon, ventilatör-kaynaklı pnömoni,reentübasyon sıklığı, hospitalizasyon, mekanik ventilasyon süresini artırmakta

Etkili, güvenli aspirasyon:Etkili, güvenli aspirasyon: -İki kişi -Steril eldiven, asepsi kurallarına dikkat -Tüp çapına uygun katater -İçeri sokulacak mesafe:burun-kulak;burun-klavikula

uzaklığı -Kataterin steril serumla ıslatılması-geçiş kolay -Katater yumuşak hareketlerle hafif bir engelle

karşılaşıncaya kadar (karina) ilerletilip, 0.5-1 cm geri çekilmeli (katater tüpün ucunu aşmamalı)

-İlerleme mesafesi not edilmeli -Negatif-basınç (60-100 mmHg) katateri ilerletirken

değil, geri çekilirken rotasyon hareketi yaparken

uygulanmalı

ET tüp

Katater (FG)Katater (FG)

Entübe hastada Entübe hastada tüpün iç çapı (mm)tüpün iç çapı (mm) 2.5 3.0-3.5 4.0-4.5

568

Entübe edilmemiş Entübe edilmemiş hastadahastada Preterm Term

810

Sekresyonlar çok koyu ise ETT için 0.2-ETT için 0.2-0.5 ml SF0.5 ml SF damlatılabilir, sonra 3-5 kez balonla ventilasyon ardından aspirasyon

SF ile yumuşamıyorsa 1:4 oranında NaHCO3:SF solüsyonu kullanılabilir

Aspirasyon süresi 5-10 saniyeAspirasyon süresi 5-10 saniye

Bronşial aspirasyonda baş sağa veya sola çevrilerek ters taraf ana bronşuna ilerler

Aspirasyon öncesi, sırasında veya sonrasında hipoksiyi önlemek için FiO2’yi 0.10 artırmaFiO2’yi 0.10 artırma

““KapalıKapalı vs Açık aspirasyon sistemi”: vs Açık aspirasyon sistemi”: -Endotrakeal aspirasyon -Reentübasyon -Neonatal mortalite -Mekanik ventilasyon süresi -Hastanede kalım süresi -Nazokomiyal enfeksiyon DAHA AZDAHA AZ -BPD daha az şiddetli

VENTİLATÖRDEKİ BEBEĞİN İZLEMİVENTİLATÖRDEKİ BEBEĞİN İZLEMİ

İNVAZİF YÖNTEMLERİNVAZİF YÖNTEMLER Kan gazı değerlendirmesi -Umbilikal arteryel kataterizasyon -Periferik arteryel kateterizasyon -Aralıklı arter ponksiyonu -Kapiller örnekleme

NON-İNVAZİF YÖNTEMLERNON-İNVAZİF YÖNTEMLER Nabız oksimetresi Transkutanöz izlem Tidal sonu CO2 izlemi

Kan gazı izlem yöntemlerinin Kan gazı izlem yöntemlerinin karşılaştırılmasıkarşılaştırılması

YöntemYöntem AvantajlarıAvantajları DezavantajlarıDezavantajları

Umbilikal arter Umbilikal arter kateterikateteri

Sürekli, güvenilir kan gazı izlemiGenellikle kolay yerleştirilebilirSıvı ve ilaçlar verilebilirSürekli kan basıncı izlenebilir

Komplikasyon riski yüksek%10-15 katater takılamaz

Periferik arter Periferik arter kateterikateteri

Sürekli kan gazı izlenebilirSürekli kan basıncı izlenebilir

Komplikasyon riski var%25 kateter takılamazSıvı-ilaç verilemez

Aralıklı arter Aralıklı arter ponksiyonuponksiyonu

Kateter takılamadığı durumda kullanılabilir

Komplikasyon riski varHasta uygun değilse yanlış sonuç verebilir.

Kapiller örneklemeKapiller örnekleme Kolay uygulanırDüşük komplikasyon riskiKronik hastalar için uygunpH ve PCO2 ile ilgili iyi bilgi

Hasta uygun değilse yanlış sonuç verebilir.PO2 bilgisi uygun değilDolaşım iyi değilse doğru sonuç vermez.

Transkütanöz izlemTranskütanöz izlem İnvazif değilBPD’li hastalarda PO2 ve PCO2’nin sürekli izlemini olanaklı kılar

PahalıDolaşım iyi değilse doğru sonuç vermez.Elektrod yerinde yanık tehlikesi

Nabız-oksimetresiNabız-oksimetresi İnvazif değilO2’nin sürekli izlemi yapılabilirYanıklara yol açmaz

Hareket artefaktıHipotansif ve ödemli hastalarda doğru sonuç vermez

Tidal sonu COTidal sonu CO22

izlemiizlemiİnvazif değilTidal sonu CO2 izlemi sürekliyapılabilir.Entübasyonun başarısını gösterir.

Geniş hacimle ventile edilen hastalarda uygunÖlü boşluğu artırırSadece belirgin akciğer hastalarında daha iyi sonuç verir

İzlem Yönteminin Seçimiİzlem Yönteminin Seçimi

Durumu stabil olmayan, solunum sıkıntısı olan özellikle <1250 gr’ın bebeklere 1250 gr’ın bebeklere arteryel kataterarteryel katater

Durumu stabilleşen hastalarda katater 5-7 gün sonunda çekilebilir,

Stabil olmayan ağır ve <1000 gr hastalarda 2 haftaya kadar yerinde bırakılabilir.

Arteryel katateri olmayanlar nabız-oksimetresi ile nabız-oksimetresi ile izlenebilir. izlenebilir.

Durumları stabil olan ventilatördeki bebeklere günde 1 kez ; durumu stabil değilse günde 2-3 kez kapiller kan gazıkapiller kan gazı bakılabilir.

Kritik vakalarda arteryel katater yoksa venöz venöz kandan kan gazıkandan kan gazı bakılabilir.

Ventilatördeki bebeğin aniden Ventilatördeki bebeğin aniden kötüleşmesikötüleşmesi

YYBÜ’lerinde ventilatördeki bebekler birçok nedene bağlı olarak (ventilatörün bozulması, ETT’nin çıkması, tıkanması, hava kaçağı vs.) aniden kötüleşebilirler.

Bu değişikliği genellikle hemşire farkeder, bu nedenle hazırlıklı olunmalı.

Hemen manuel ventilasyon, FiO2 1.0 yapılmalı düzelme varsa tüp uygun yerde, tıkalı değil Solunum seslerinde azalma, gastrik distansiyon ETT çıkmış, özofagusa girmiş AC seslerinde azalma, göğüs fazla kalkmıyorsa tüp tıkalı-SF ile yıka, aspirasyon tüpü çıkar Siyanoz,bradikardi,hipotansiyon, solunum

seslerinde azalma, kalp seslerinin yer değiştirmesi,göğüs kafesinin kabarması kabarması Tansiyon pnömotoraksTansiyon pnömotoraks

Göğüs tüpü

Ekstübasyon işlemi ve izlemEkstübasyon işlemi ve izlem

4 st öncesi beslenme durdurulur/ mide boşaltılır

ETT,ağız ve burun aspire edilir ETT çekilirken 20 cm H2O ve %100 O2 ile ventile <1000gr:<1000gr: Nazal CPAP 6cmH2O >1000 gr:>1000 gr: Head-box + Nazal kanül O2 Postekstübasyon AKG, AC grafisi, yakın klinik

izlem ETT uç kültürü Ağlama sesi duyulana kadar beslenme yok (8

saat) Gerekli durumda göğüs fizyoterapisi

YARDIMCI SOLUNUM YÖNTEMLERİYARDIMCI SOLUNUM YÖNTEMLERİ

Hood (Head-Box) ile O2 desteği

Nazal kanüla ile O2 desteği Nazal sürekli pozitif havayolu

basıncı (CPAP) Zaman döngülü, basınç limitli

ventilasyon Hasta tetiklemeli ventilasyon Yüksek frekanslı ventilasyon

YARDIMCI SOLUNUM YÖNTEMLERİYARDIMCI SOLUNUM YÖNTEMLERİ

Hood ile O2 desteği:Hood ile O2 desteği: FiO2>0.25 ise hood ile O2 desteği. O2 konsantrasyonu bebeğin ağzının yakınına yerleştirilen bir analizör ile sürekli izlenmeli, nemlendirilmeli

Nazal Kanül:Nazal Kanül: KAH’lı hastalarda sık kullanılır. Özel çift kanül sistemi veya 8FG’lik beslenme kataterinin bir burun deliğinden 2-3 cm içeri sokulması ile uygulanır.

Hood’a göre hasta mobilitesi daha fazla. DİKKAT!:DİKKAT!: Subkütan amfizem, gastrik rüptür-pnömoperitoneum

CPAP UYGULAMASICPAP UYGULAMASI

Nazal Nazal

NazofarengealNazofarengealEndotrakealEndotrakeal

Yüz maskesi Yüz maskesi ileileHead Box ileHead Box ile

Spontan solunumu olan hastaların hava yollarına Spontan solunumu olan hastaların hava yollarına sürekli pozitif-basınçlı hava uygulanmasıdır.sürekli pozitif-basınçlı hava uygulanmasıdır.

Nazal-Nazal-TekTek -Binazal (Argyle, -Binazal (Argyle,

Hudson, INCA prong- Hudson, INCA prong- kısa binazal pronglar-kısa binazal pronglar-Infant Flow veya Infant Flow veya Aladdin Gen.)Aladdin Gen.)

NazofarengealNazofarengeal

Nazal kanülNazal kanül (3mm dış (3mm dış çap-akım hızı 2.5L/dk)çap-akım hızı 2.5L/dk)

Basınç ÜretmeTeknikleri:Basınç ÜretmeTeknikleri: Ekspiratuar akım valviEkspiratuar akım valvi

(ventilatörlerdeki)(ventilatörlerdeki) Sualtı tüpü Sualtı tüpü

“Bubble”CPAP“Bubble”CPAP Benveniste cihazıBenveniste cihazı

(nazal pronglara bağlı (nazal pronglara bağlı gaz jet cihazı)gaz jet cihazı)

Infant Flow DriverInfant Flow Driver (IFD)- manometreli (IFD)- manometreli akım kaynağı- burun akım kaynağı- burun düzeyinde “Jeneratör düzeyinde “Jeneratör ile basınç sağlanmakta, ile basınç sağlanmakta, akım ile ayarlama akım ile ayarlama yapılmakta-spesifik yapılmakta-spesifik dizayndizayn

NAZAL PRONG BOYUTLARINAZAL PRONG BOYUTLARI

< 700 gr< 700 gr No: 0No: 0

700-1500 700-1500 grgr

No: 1No: 1

1500-2500 1500-2500 grgr

No: 2No: 2

2500-3000 2500-3000 grgr

No:3No:3

> 3500 gr> 3500 gr No: 4No: 4

NAZOFARENGEAL CPAPNAZOFARENGEAL CPAP

AĞIRLIKAĞIRLIK KULLANILACAK TÜP KULLANILACAK TÜP (mm)(mm)

BURUNDAN İÇERİ BURUNDAN İÇERİ SOKULACAK KISIMSOKULACAK KISIM

< 1500 gr< 1500 gr 2.52.5 4.0 cm4.0 cm

1500-2000 gr1500-2000 gr 3.03.0 4.5 cm4.5 cm

> 2000 gr> 2000 gr 3.53.5 5.0 cm5.0 cm

NAZAL CPAPNAZAL CPAP

AvantajlarıAvantajları Kolaydır,uzun süre Kolaydır,uzun süre

uygulanabiliruygulanabilir Ağız emniyet sübabı Ağız emniyet sübabı

yerine geçer.yerine geçer. ETT’ün komplikasyonları ETT’ün komplikasyonları

yoktur.yoktur.

DezavantajlarıDezavantajları Sık temizlenmesi gerekir.Sık temizlenmesi gerekir. Yerleştirilmesi güçtür.Yerleştirilmesi güçtür. Ağızdan kaçak olabilir.Ağızdan kaçak olabilir. PEEP değişkendir.PEEP değişkendir. Ağlarken basınç düşer.Ağlarken basınç düşer. Yüksek akım gerektirir.Yüksek akım gerektirir. <1250 gr çok etkili değil.<1250 gr çok etkili değil. Burunda travma olabilir.Burunda travma olabilir. Solunum işini artırabilir.Solunum işini artırabilir. Yüksek nemlendirme Yüksek nemlendirme

gerekirgerekir.

NCPAPNCPAP

NCPAP:NCPAP: -Prematürelerde Ekstübasyon sonrası -Prematürelerde Ekstübasyon sonrası -Şiddetli prematüre apnesinde-Şiddetli prematüre apnesinde -Doğumdan hemen sonra RDS’de entübasyon -Doğumdan hemen sonra RDS’de entübasyon

ve ventilasyona alternatif olarakve ventilasyona alternatif olarak RDS’de IPPV sonrası NCPAP’e ekstübasyonda: RDS’de IPPV sonrası NCPAP’e ekstübasyonda: Kısa binazal pronglar tek nazal veya nazofarengeal Kısa binazal pronglar tek nazal veya nazofarengeal

pronglara göre re-entübasyonu önlemede daha pronglara göre re-entübasyonu önlemede daha etkilietkili

Doğumdan sonra primer NCPAP uygulamasında:Doğumdan sonra primer NCPAP uygulamasında: Kısa binazal pronglar nazofarengeal pronglara göre Kısa binazal pronglar nazofarengeal pronglara göre

daha düşük O2 ve solunum hızı gereksinimi daha düşük O2 ve solunum hızı gereksinimi sağlamakta sağlamakta (Cochrane Database 2002). (Cochrane Database 2002).

NIPPV & NCPAPNIPPV & NCPAP

NIPPV: NIPPV: Asenkron torakoabdominal hareketlerAsenkron torakoabdominal hareketler Tidal ve dakika volümüTidal ve dakika volümü İnspiratuar eforİnspiratuar efor

Prematüre apnesinde:Prematüre apnesinde: NIPPV apne frekanslarını NIPPV apne frekanslarını azaltmada NCPAP’a göre daha etkin. Güvenliği? azaltmada NCPAP’a göre daha etkin. Güvenliği? Gastrointestinal perforasyon? NSIPPV? Gastrointestinal perforasyon? NSIPPV? ( Cochrane ( Cochrane Database 2001)Database 2001)

Ekstübasyon sonrası:Ekstübasyon sonrası: NIPPV ekstübasyon NIPPV ekstübasyon başarısızlığını azaltmada NCPAP’e göre daha etkin. başarısızlığını azaltmada NCPAP’e göre daha etkin. GİS perforasyonu yok! GİS perforasyonu yok! (Cochrane Database 2002)(Cochrane Database 2002)

NIPPV’de binazofarengeal 2,5 cm.lik pronglar NIPPV’de binazofarengeal 2,5 cm.lik pronglar uygulanırsa KAH göstergeleri azalmakta uygulanırsa KAH göstergeleri azalmakta (Pediatrics (Pediatrics 2003)2003)

Hasta Tetiklemeli Hasta Tetiklemeli Ventilasyon:Ventilasyon: Ventilatörle uyumlu solunum- sedasyona ihtiyaç yok

Yüksek Frekanslı Yüksek Frekanslı Ventilasyon:Ventilasyon: -Solunum ve kalp seslerinin dinlenmesi ancak makineden ayrıldığında olası

-Göğüs titreşimlerinin takibi

-Kapalı sistem aspirasyonu -Destabilize olduğu için

tartılmamalı

GELİŞİMSEL BAKIMGELİŞİMSEL BAKIM

Bebeğin stresini azaltacak düzenlemeler Dış ortamdaki gürültü ve ışığı azaltmak, Hemşirelik aktivitelerinin biraraya toplanması, Minimal elleme ve daha uzun dinlenme

periodları İntrauterin yaşamda hissi uyandıracak şekilde

pozisyon verme, sarmalama Aileleri bebeklerinin gereksinimlerine uygun

bakımın verilmesinde görev almaları için cesaretlendirmek (Als 1986)

Bireyselleştirilmiş, aile merkezli Bireyselleştirilmiş, aile merkezli gelişimsel bakım (NIDCAP)gelişimsel bakım (NIDCAP)

Büyüme, beslenme, yardımlı solunum ve oksijen desteği, hastanede yatış süresi ve maliyetleri gibi erken dönem yararlar

Özellikle dil gelişimi, aile ve arkadaşlarla ilişkilerde daha başarılı ve daha az davranış sorunu yaşayan bireyler

Cochrane Database Syst Rev. 2003.Developmental care for promoting development andpreventing morbidity in preterm infants.

Uzamış mekanik ventilasyon sırasında Uzamış mekanik ventilasyon sırasında kullanılabilecek ağrıyı önleme kullanılabilecek ağrıyı önleme

yöntemleriyöntemleri

Yakın zamanda yapılmış olan 2 çalışmaYakın zamanda yapılmış olan 2 çalışma sürekli morfin infüzyonu 7 gün boyunca

veya daha kısa (klinik olarak ihtiyaç olduğu sürece) kullanılmış: morfinin belirgin analjezik etkisi görülmemiştir ve morfin ağır intraventriküler kanama, periventriküler lökomalazi veya ölümü etkilememiş

sürekli morfin infüzyonu 14 gün boyunca kullanılmış: morfinin ağrı skorlarını az derecede azalttığı ancak kötü nörolojik prognozu etkilemediği görülmüş

Uzamış mekanik ventilasyon sırasında Uzamış mekanik ventilasyon sırasında kullanılabilecek ağrıyı önleme kullanılabilecek ağrıyı önleme

yöntemleriyöntemleri

Başka bir çalışmada ise morfin kullanımının mekanik ventilasyon süresini uzattığı görülmüş

Preterm yenidoğanlarda sürekli fentanil infüzyonu ventilatör ayarlarında artışa yol açmış

Kronik ventilasyon alan preterm yenidoğanlarda sürekli opioid infüzyonunun solunum sistemine olan yan etkileri ile ilgili endişeler ve uzun süreli yararlarının olmaması nedenleriyle kullanımları önerilememekte

Uzamış mekanik ventilasyon sırasında Uzamış mekanik ventilasyon sırasında kullanılabilecek ağrıyı önleme yöntemlerikullanılabilecek ağrıyı önleme yöntemleri

Midazolam Midazolam mekanik ventilasyondaki preterm yenidoğanlarda sedatif olarak kullanılmakta Yapılmış olan çalışmalar sonucunda yararının

gösterilmemiş olması ve kötü nörolojik sonuç riskini arttırdığı endişesi nedenleriyle midazolam kullanımının tavsiyesi mümkün değildir.

Ventilatördeki preterm yenidoğanlarda endotrakeal aspirasyon sırasında oluşan ağrının önlenmesi için ketamin hidroklorid ile çalışmalar yapılmış Sonuçta ketamin hidrokloridin ağrı skorlarını az

ölçüde azalttığı ve fizyolojik ağrı cevapları üstünde etkisi olmadığı gösterilmiştir.

Prevention and Management of Pain in the Neonate: An UpdatePrevention and Management of Pain in the Neonate: An Update American Academy of PediatricsAmerican Academy of Pediatrics Pediatrics Volume 118, Number 5, November 2006Pediatrics Volume 118, Number 5, November 2006

Uygulamalar Sırasında Ağrının Uygulamalar Sırasında Ağrının AzaltılmasıAzaltılması

Yenidoğan bakım yönetmelikleri hastalara uygulanacak ağrılı girişimlerin mümkün olan en az sayıda olması gerektiği prensibini benimsemiş olmalı

Rutin minör işlemler için:Rutin minör işlemler için: -Oral sukroz/glukoz -Farmakolojik olmayan ağrı

azaltma yöntemleri -Emzik emzirme, -Kanguru bakımı,

-Kol ve bacakların fleksiyona getirilmesi

-Kundaklama, gelişimsel bakım

SONUÇSONUÇ

Yardımcı solunum yöntemi uygulanan yenidoğanlarda bakım ile ilgili karşılaştırmalı, randomize kontrollu çalışmaların yetersizliği göze çarpmakta.

Çoğu uygulama klinik deneyimlere-az vakalı çalışmalara dayanmakta.

Bakımda ana amacın bebeğe minimum dokunmak ellemek ve maksimum gözlemlemek olduğu UNUTULMAMALIUNUTULMAMALI

TEŞEKKÜRLERTEŞEKKÜRLER