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XXI INCONTRO DI STRABOLOGIA E NEUROFTALMOLOGIABOSISIO PARINI
15 Marzo 2014
Caso atipico di paralisi oculareMonica Stoppani
SERVIZIO DI STRABISMO E ORTOTTICAUNIVERSITA’ VITA-SALUTE
ISTITUTO SCIENTIFICO SAN RAFFAELE MILANO
PS pediatrico c/o altra struttura
* buona salute generale* visita pediatrica nella norma, lieve ecchimosi PI OD * esami ematochimici nella norma * visita oculistica e ortottica nei limiti di norma
(difficile collaborazione)* riferita caduta durante attività sportiva, la sera prima dei sintomi riferiti
TC in urgenza: riferita nella norma
PS presso nostra struttura, dopo 3 giorni
VISITA PEDIATRICA: nella norma VISITA NEUROLOGICA: nella norma, bambino irritabile e nervoso
TC encefalo e orbite“Esame normale.
In particolare non alterazioni correlabili ad esiti post-traumatici”
PS presso nostra struttura, dopo 3 giorni
ANAMNESI OFTALMOLOGICA
familiarità positiva per * M. Arnold-Chiari (padre) * Sclerosi multipla (zio paterno)
trauma durante attività sportiva, dopo una caduta, la sera prima dei disturbi
buona salute generale
precedenti visite oculistiche e ortottiche nella norma
PS presso nostra struttura, dopo 3 giorni
VISITA OCULISTICA: AV, SA, F OO nella norma
VISITA NEUROFTALMOLOGICA: RFM, APD, CV COMPARATIVO nella norma
EO OCULISTICO Non segni di enoftalmo Non emorragie sottocongiuntivali Non edema palpebrale evidente, Non anestesie cutaneeLievi segni di ecchimosi alla PI OD
PS presso nostra struttura, dopo 3 giorni
ESAME OBIETTIVO ORTOTTICO - Stereopsi (Lang): +- CT PV in PP: dubbia iperforia OD - CT PL in PP: ineseguibile per scarsa collaborazione - MOE: - non deficit evidenti
- dubbia limitazione in infraduzione OD - Test del vetro rosso e altri esami ortottici: non eseguibili
Caratteristiche cliniche principali
• Nausea frequente e un episodio di vomito • Sfumata PAC in chin-down • Segni minimi di ecchimosi PI OD con occhio bianco • Confusione visiva, ma non diplopia riferita • Sospetto all’EO: dubbio di limitazione infraduzione OD
?
Ipotesi diagnostiche deficit infraduzione
Restrizione meccanica Danno diretto, ematoma, edema retto inferiore Incarceramento retto inferiore per lo piu’ ipotropia ! Incarceramento retto superiore raro coinvolgimento tetto orbita !
Paralisi oculare Paralisi del retto inferiore OD Paralisi del grande obliquo OD
Torsional Diplopia associated with head trauma is a SO palsy until proven otherwise. (Atlas of strabismus surgery; KW Wright)
CT demonstration of dorsal midbrain hemorrhage in traumatic fourth cranial nerve palsy (J Neuroophthalmol 2010; P Sudhakar)
“White-eyed blow-out fracture”
Frattura del pavimento orbitario nei bambini
• storia di trauma • esami neuroradiologici dubbi
• assenza di enoftalmo, edema periorbitario, emorragie sottocongiuntivali • nausea possibile riflesso oculocardiaco•dubbia limitazione della motilità oculare
Segni e sintomi altamente suggestivi di una condizione clinica particolare
Revisione esami strumentali
-Prima TC : presso altra sede riferita nella norma (non documentata)
-Seconda TC : presso nostro PS
?
Non incarceramento del tessuto muscolare (no direct entrapment)
Incarceramento tessuti molli perimuscolari in piccola linea di frattura del pavimento (trapdoor)
Don’t forget… Il pavimento orbitario e’ il piu’ frequentemente coinvolto nei traumi orbitari (pediatric population similar to adults)
In eta’ pediatrica, di tutte le fratture, la trapdoor e’ la piu frequente.
“anatomically defined as linear, medially hinged, minimally displaced and running along the infraorbital nerve canal “ (Jordan 1999, Feldmann 2012)
- incarceramento muscolare- incarceramento tessuto connettivo perimuscolare
La frattura trapdoor clinicamente si presenta spesso con :
“White-eyed blow-out fracture”
Riflesso oculocardiaco
Don’t forget…
“High incidence of involvement limited to the perimuscular tissue and absence of direct muscle entrapment displacement of the pulleys could be the unique cause of restrictive strabismus in blow-out fractures “ (Demer 2000, Nucci 2004)
“Typical vagal symptoms (nausea, vomiting and bradychardia) - specific for “trap-door” fractures- not specific for direct muscle incarceration could be present even in small “trap-door” fractures with involvement of connective tissue only “ (Egdert 2000, Nucci 2004)
Don’t forget…
In età pediatrica piccole fratture lineari tipo trapdoor• ossa immature e spesse, seni mascellari piccoli, elevata elasticità ossea• pattern lineare di frattura • clinica: occhio bianco
In età adulta fratture larghe e multiple
• ossa più sottili, fragili, seni mascellari ingranditi
• ampie rime di frattura
• clinica: ecchimosi, emorragia sottocong, enoftalmo
Nel nostro caso clinico
Dubbio di limitazione in infraduzione e/o ipertropia
Suggestiva di frattura lineare posteriore nell’osso mascellare
Clinicamente simile alla paralisi RI
** Nella maggior parte dei casi di frattura del pavimento orbitario limitazione in elevazione e/o ipotropia segno di frattura anteriore
Approfondimenti diagnostici
Radiografia (X-rays): molti falsi negativi
RMN alta risoluzione (eventualmente): + sensitivity for soft tissue herniation similar to CT in demonstrating floor fractures + costly(Oh, Demer 2001, Wei and Durairaj 2011)
Approfondimenti diagnostici
TAC è l’esame di prima scelta ( gold standard)
High-resolution Thin-cut (1-2 mm) Coronal acquisitions
provide excellent imaging of the orbital bones and soft tissue - bone relationship CT Scan significantly underestimates extraocular muscles and soft tissue entrapment in children ( Parbhu KC, Galler KE, Li C, et al. Underestimation of soft tissue entrapment by computed
tomography in orbital fractures in the pediatric population. Ophthalmology 2008;115(9):1620-5.)
In clinical practice CT remains the imaging study of choicein children with a suspected orbital floor fracture fast sensitive for fractures less costly than RMI
Riparazione chirurgica precoce del pavimento orbitario (chirurgia orbitaria)- INDICAZIONI TERAPEUTICHE : diplopia fissa
riflesso oculocardiaco persistente evidenza clinica di incarceramento white-eyed blowout fracture + nausea
- TIMING controverso: più precoce la chirurgia più rapido il recupero
Duzioni forzate precoci per sbrigliamento - anestesia generale in età pediatrica- SO sotto monitoraggio anestesiologico
Chirurgia dello strabismo residuo
- dopo 2/3 mesi dal trauma, se persiste il deficit
Approcci terapeutici
Età pediatrica, storia di trauma, diplopia/confusione visiva, PAC, nausea, occhio bianco, tc dubbia , MOE dubbiaWhite-eyed blow-out fracture
Sospetto frattura trap-door Specific orbital CT study (alta risoluzione, sezioni coronali, sottili) sospetto diagnostico specifico
revisione esami strumentali
Chirurgia precoce per un buon outcome
TAKE-HOME MESSAGE
References • Park MS, Kim YJ, Kim H, et al. Prevalence of diplopia and extraocular movement limitation according to the location of isolated pure blowout fractures. Arch Plast Surg 2012;39(3):204-8.
• Feldmann MR, Rhodes JL. Pediatric Orbital Floor Fracture. Interesting Case Series 2012.
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• Simon GJ, Syed HM, McCann JD, et al. Early versus late repair of orbital blowout fractures. Ophthalmic Surg Lasers Imaging2009;40(2):141-8.
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•Demer JL, Clark RA, Kono R, et al. A 12-year, prospective study of extraocular muscle imaging in complex strabismus. J AAPOS 2002;6(6):337-47.
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• Cope MR, Moos KF, Speculand B. Does diplopia perstist after blow-out fractures of the orbital floor in children? Br J Oral Maxillofac Surg 1999;37(1):46-51.
• Jordan DR, Allen LH, White J, et al. Intervention within days for some orbital floor fractures: the white-eyed blow-out. Ophthal Plast Reconstr Surg 1998;14(6):379-90.
NAUSEA + VOMITO NON OCULARE- post-traumatica contusiva - neurologica (M. Arnold-Chiari) - infettiva
OCULARE incarceramento RI!PAC NON OCULARE
- congenita / acquisita - post-traumatica cervicale - neurologica
OCULARE disturbi della MOE ( strabismo paralitico vs restrittivo)
CONFUSIONE VISIVA - monoculare - binoculare disturbi della MOE