Post on 28-Dec-2015
3/29/2014
1
1
XÉT NGHIỆM LÂM SÀNG
PGS.TS. Nguyễn Ngọc Khôi
BM. Dược lâm sàng, Khoa Dược
ĐH Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Mục tiêu
2
1. Nêu được ý nghĩa và cách diễn giải kết quả của XNLS
2. Biện luận được một cách cơ bản ý nghĩa lâm sàng các XN
a. Tình trạng nước-điện giải
b. Chuyển hóa lipid, đái tháo đường
c. Bệnh lý tuyến giáp
d. Chỉ dấu nhồi máu cơ tim
e. Chức năng gan-mật
f. Chức năng thận
3. Biện luận được một cách cơ bản ý nghĩa lâm sàng của các
chỉ số trong XN phân tích nước tiểu
4. Biện luận được một cách cơ bản ý nghĩa lâm sàng của các
chỉ số trong XN huyết học
3/29/2014
2
Nội dung
1. Đại cương
2. Xét nghiệm sinh hóa máu
a. Cân bằng nước - điện giải
b. Cân bằng acid-base
c. Bệnh chuyển hóa (lipid, glucid, protid)
d. Bệnh lý tuyến giáp
e. Bệnh nhồi máu cơ tim
f. Chức năng gan
g. Chức năng thận
3. Tổng phân tích nước tiểu (sinh hóa nước tiểu)
4. Xét nghiệm huyết học 3
A, Đại cương - Ý nghĩa
4
Bệ
nh
Triệu chứng
lâm sàng
Bất thường
cận lâm sàng
Khám bệnh Xét nghiệm
Chẩn đoán
Điều trị
3/29/2014
3
A, Đại cương - Ý nghĩa
5
Đơn vị
Đơn vị thông thường
Đơn vị SI
Nồng độ các chất: mol/L
(mili, micro, nano)
Nồng độ ion: Eq/L
(mEq/L)
Hoạt độ enzym: katal
(1 mkat = 60 U)
Chuyển đổi đơn vị
Khoảng đối chứng:
Người khỏe mạnh
Thay đổi tùy cơ sở
Khác nhau tùy lứa
tuổi, giới tính…
Glucose: 89 mg/dL (70 - 100)
Sinh hóa máu
6
Cân bằng nước - điện giải Các hormon
ADH (Vasopressin)
Tạo ra ở vùng dưới đồi, dự trữ trong
tuyến yên
Gây tái hấp thu nước ở ống góp và
nhánh lên quai Henle
Sự phóng thích được điều hòa bởi
ASTT/ máu
Đái tháo nhạt: thận không đáp ứng
với ADH (hoặc không sản xuất được
ADH) Lauralee Sherwood, Human Physiology: From Cells to Systems,
Seventh Edition, Brooks/Cole, 2010
3/29/2014
4
Sinh hóa máu
7
Cân bằng nước - điện giải Các hormon
Aldosteron
Sinh hóa máu
8
Cân bằng nước - điện giải Các hormon
Aldosteron
Thúc đẩy lưu giữ Na+ và HCO3- ; bài tiết K+ và H+ (kèm theo giữ
nước) ở thận
Thúc đẩy giữ Na+ và Cl- từ tuyến mồ hôi
Được phóng thích bởi angiotensin II (từ sự phóng thích renin do
giảm tưới máu thận và hạ natri máu)
Bệnh Addison: do phá hủy vỏ thượng thận gây thiếu hụt
aldosteron và cortisol
Bệnh Conn: hội chứng cường aldosteron
3/29/2014
5
Sinh hóa máu
9
Cân bằng nước - điện giải Các ion
John E, Hall, Textbook of Medical Physiology
Saunders; 2005
Sinh hóa máu
10
Cân bằng nước - điện giải Ion đồ
Na+
K+
Ca
Mg
Cl-
HCO3-
4
142
5
2
103
2 (acid vô cơ)
5 (acid hữu cơ)
16 (protein)
27 Không tính
anion Gap
Không
được đo
153 mEq/L 153 mEq/L
CATION ANION
3/29/2014
6
Sinh hóa máu
11
Cân bằng nước - điện giải Xét nghiệm nồng độ ion
[Na+] = 135-145 mEq/L (mmol/L)
Cân bằng Na/ điều hòa bởi thận:
aldosteron - hormon bài niệu natri
và ADH (vasopressin)- hormon
chống bài niệu
Bất thường [Na]: thường phản ánh
sự mất cân bằng nước (tình trạng
dịch) của cơ thể
Sinh hóa máu
12
Cân bằng nước - điện giải Xét nghiệm nồng độ ion
[Na+] = 135-145 mEq/L (mmol/L)
Tăng [Na]/ máu
Mất nước tương đối
Mất nước đơn thuần
(bệnh đái tháo nhạt)
Mất dịch nhược trương
(viêm d.dày-ruột ở trẻ sơ sinh
và người già)
Đưa lượng lớn natri/cơ thể
Tiêm truyền KS β-lactam
(ticarcillin) gốc muối Na
Giảm [Na]/ máu
Ứ dịch ngoại bào
Xơ gan, suy tim sung huyết, suy
thận
Dùng albumin, manitol
(hoạt tính thẩm thấu)
Mất natri trong cơ thể
Giảm mineralcorticoid
Bệnh thận mất Na
Truyền dài ngày dd đẳng trương
không Na
3/29/2014
7
Sinh hóa máu
13
Cân bằng nước - điện giải Xét nghiệm nồng độ ion
[K+] : 3,5–5,0 mEq/L (mmol/L)
[K]/ máu:
Hưng phấn thần kinh và mô cơ (tim)
Hoạt động enzym
Cân bằng acid-base
Chuyển hóa protein và carbohydrat
Sự bài tiết K/ thận:
Lọc hoàn toàn/ cầu thận
Tái hấp thu/ ống gần
Bài tiết/ ống xa
Sinh hóa máu
14
Cân bằng nước - điện giải Xét nghiệm nồng độ ion
[K+] : 3,5–5,0 mEq/L (mmol/L)
Tăng [K]/ máu
Cảm giác khó chịu, mệt mỏi,
đánh trống ngực
Yếu cơ, dị cảm, mất phản xạ
Khó thở nhẹ (nhiễm toan)
Thay đổi ECG (loạn nhịp tim)
Giảm [K]/ máu
Mệt mỏi, yếu cơ, đau cơ
Lơ mơ, chóng mặt, lẫn lộn
Thay đổi ECG (loạn nhịp tim)
Giảm K máu sẽ làm tăng độc
tính của digitalis
3/29/2014
8
Sinh hóa máu
15
Cân bằng nước - điện giải Xét nghiệm nồng độ ion
[K+] : 3,5–5,0 mEq/L (mmol/L)
Tăng [K]/ máu
Giảm bài tiết/ thận*
Thuốc: ACEI/ARB, LT giữ K
Dùng quá nhiều K
Tăng phóng thích K/nội bào:
• Phá hủy tế bào quá mức
(huyết giải, bỏng, chấn
thương dập nát, phẫu thuật,
nhiễm trùng)
• Nhiễm acid chuyển hóa
(H+ đi vào TB; K+, Na+ đi ra)
Giảm [K]/ máu
Cường aldosterol
Nôn ói, tiêu chảy kéo dài
Glucose niệu
Thuốc:
• Truyền dịch dài ngày (không K)
• Lợi tiểu: manitol, LT quai hay
thiazid
• Insulin và kích thích β2-
adrenergic**
Sinh hóa máu
16
Cân bằng nước - điện giải Xét nghiệm nồng độ ion
[Cl- : 95-105 mEq/L (mmol/L)
Thường thay đổi theo Na
Ít có ý nghĩa chẩn đoán (# anion gap)
Hạ [Cl-]/máu:
Nôn ói, tiêu chảy, hút dịch dạ dày, thủng ruột
Lợi tiểu quá mức
(thường kèm nhiễm kiềm chuyển hóa)
Tăng [Cl-]/máu: nhiễm acid chuyển hóa
3/29/2014
9
Sinh hóa máu
17
Cân bằng nước - điện giải Xét nghiệm nồng độ ion
Ca2+ : 8,8-10,2 mg/dL (2,20-2,55 mmol/L)
Dạng tự do, ion hóa là dạng có vai trò sinh lý
Kết quả/ phòng XN:
giá trị [Ca] toàn phần
[Ca] điều chỉnh= [Ca] HT + 0,8 ([alb] BT – [alb] BN)
Dạng phức hợp 10%
Gắn albumin 30%
Gắn globulin 8%
Dạng ion hóa tự do 52%
Sinh hóa máu
18
Cân bằng nước - điện giải Xét nghiệm nồng độ ion
Ca2+ : 8,8-10,2 mg/dL (2,20-2,55 mmol/L)
GERARD J, TORTORA, Introduction to the Human Body the essentials of anatomy and physiology, Wiley, 2010
3/29/2014
10
Sinh hóa máu
19
Cân bằng nước - điện giải Xét nghiệm nồng độ ion
Ca2+ : 8,8-10,2 mg/dL (2,20-2,55 mmol/L)
Gunstream, Stanley E,, Anatomy and Physiology with Integrated Study Guide, McGraw-Hill, 2010
Sinh hóa máu
20
Cân bằng nước - điện giải Độ thẩm thấu huyết thanh
BT: 275-298 mOsm/kg (pp nghiệm lạnh/ nước, đo trong huyết
thanh # huyết tương)
Tính toán theo công thức sau:
2 x [Na] (mEq/L) + Glucose (mg/dL)
18 +
Ure-N (mg/dL) 2,8
Người khỏe mạnh ([Na] = 140, glucose = 90 và BUN = 14)
= 2 (140) + 90 18
+ 14 2,8
= 290 mOsm/kg
Chủ yếu được thực hiện trong tình trạng hạ natri máu
3/29/2014
11
Sinh hóa máu
21
Cân bằng nước - điện giải Độ thẩm thấu huyết thanh
Tăng
Mất nước
Tăng đường huyết, nhiễm acid
ceton trong ĐTĐ
Đái tháo nhạt*
Ure máu cao
Uống rượu
Lấy mẫu có chất chống đông
hoặc BN dùng thuốc chống đông
Giảm
Thừa nước
Hội chứng tăng tiết hormon ADH
(SIADH)**
Uống nước cưỡng bức
Sinh hóa máu
22
Cân bằng nước - điện giải Ca lâm sàng 1
BN nữ, 61 tuổi nhập viện vì khó thở khi nằm và thở dốc nặng dần,
BN đang điều trị suy tim nhưng bỏ thuốc 2 tuần qua.
LS: phù chân nặng (4+) và hô hấp nguy kịch
Kết quả XN cận LS:
Na+ 123 mEq/L (BT: 135-145)
K+ 4,1 mEq/L (BT: 3,5-5,0)
Cl- 90 mEq/L (BT: 95-105)
CO2 28 mEq/L (BT: 22-28)
BUN 30 mg/dL (BT: 8-18)
Creatinin huyết thanh (SCr) 1,3 mg/dL (BT: 0,6-1,2)
Glucose đói 100 mg/dL (BT: 70-110)
3/29/2014
12
Sinh hóa máu
23
Cân bằng nước - điện giải Ca lâm sàng 2
BN nam 38 tuổi nhập viện vì nhiễm độc rượu nặng, mất tri giác, lơ
mơ, BN không có tiền sử dị ứng thuốc.
Các xét nghiệm cho kết quả:
Albumin: 2,0 g/dL (BT: 4-6)
Ca: 6,8 mg/dL (BT: 8,8-10,2)
Bilirubin toàn phần 10,8 mg/dL (BT: 0,1-1,0)
AST huyết thanh 280 U/L (BT: 0-35)
Alkaline phosphatase 240 U/L (BT: 30-120)
[theo đơn vị SI : albumin, 20 g/L; Ca, 1,7 mmol/L; total bilirubin,
184,6 µmol/L; AST, 4,67 µkat/L; alkaline phosphatase, 4 µkat/L]
Sinh hóa máu
24
Xét nghiệm cân bằng acid-base Bicarbonat,
pH máu và
khí máu động mạch
H2O + CO2 H2CO3 H+ + HCO3
-
Hô hấp (phổi) Chuyển hóa (thận)
Kiềm (base): HCO3- (22-28 mmol/L)
Acid: dCO2
dCO2 = CO2 + H2CO3 không phân ly
dCO2 = α x PaCO2 (α = 0,0306)
PaCO2 = áp suất riêng phần của CO2 (35-45 mmHg)
tCO2 = CO2 toàn phần = HCO3- (95%) + dCO2 (5%)
3/29/2014
13
Sinh hóa máu
25
Xét nghiệm cân bằng acid-base Bicarbonat,
pH máu và
khí máu động mạch
Phương trình Henderson - Hasselbalch:
pH = pK'a + log [base]
[acid]
= pK'a + log [HCO-
3 ]
[H2CO3]
= 6,1 + log [24 mmol/L]
[1,2 mmol/L]
= 6,1 + log 20 = 6,1 + 1,3 = 7,4
= pK'a + log [HCO-
3 ]
[dCO2]
Sinh hóa máu
Xét nghiệm cân bằng acid-base Bicarbonat,
pH máu và
khí máu động mạch
pH
(7,35-7,45)
< 7,35
Nhiễm acid
> 7,45
Nhiễm kiềm
CO2 > BT
Hô hấp
HCO3 < BT
Chuyển hóa
CO2 < BT
Hô hấp
HCO3 > BT
Chuyển hóa
Rối loạn cân bằng acid-base:
3/29/2014
14
Sinh hóa máu
27
Xét nghiệm cân bằng acid-base Bicarbonat,
pH máu và
khí máu động mạch
Rối loạn Nguyên nhân
Nhiễm
toan
Chuyển
hóa
Ngưng tim do nhiễm acid lactic; Nhiễm keton-acid
trong ĐTĐ; tiêu chảy; suy thận; acid hóa ống thận;
nhịn đói (nhiễm keton-acid)
Hô hấp Mê/ thuốc mê; hen suyễn; ngưng tim; viêm PQ mạn;
suy tim sung huyết; khí phế thủng; chấn thương đầu;
ức chế TK-cơ; béo phì; viêm phổi; phù phổi; suy hô
hấp
Nhiễm
kiềm
Chuyển
hóa
Lợi tiểu; Hạ clo, kali huyết; uống, truyền NaHCO3;
antacid; hút dịch mũi-dạ dày; nôn ói
Hô hấp Xơ nang; thiếu máu; lo lắng; ngộ độc CO; xuất huyết
não; sốt; suy tim; thiếu oxy mô; NMCT; đau; mang thai
3 tháng cuối; huyết khối phổi
Sinh hóa máu
28
Xét nghiệm cân bằng acid-base Anion Gap
Anion Gap: = [Na+] + [K+] – ([HCO3-]+ [Cl-])
BT: < 16 mEq/mL
(Nếu không tính [K] thì BT < 12 mEq/mL)
Đại diện cho những acid không được đo
(lactat, phosphat, sulfat và protein)
Tăng anion gap:
Nhiễm acid chuyển hóa do tăng acid lactic, acid thể ceton
Ngộ độc: salicylat, MeOH, ethylen glycol, paraldehyd
3/29/2014
15
Sinh hóa máu
29
Xét nghiệm cân bằng acid-base Ca lâm sàng 3
Một BN tiền sử bệnh bị ĐTĐ phụ thuộc insulin, suy tim và thiếu
máu tim cục bộ được nhập viện sau khi nôn ói. Thuốc đang sử
dụng gồm lisinopril, furosemid phối hợp kali, nifedipin và isosorbid
mononitrat.
Xét nghiệm sinh hóa máu:
K+ 5,5 mmol/L (3,5-5,0 mEq/L)
Urea 15 mmol/L (2,8-6,4 mmol/L)
Creatinin 150 mmol/L (50-110 mmol/L)
Đường huyết ngẫu nhiên 23 mmol/L
Khí máu động mạch:
pH 7,25 (7,35-7,45)
PaCO2 2,8 kPa (4,67-6 kPa)
Bicarbonat thực 9,5 mmol/L (22-28 mmol/L)
PaO2 12,7 kPa (10,67-13,33 kPa)
Sinh hóa máu
30
XN trong bệnh chuyển hóa glucid Đường huyết
Gunstream, Stanley E,, Anatomy and Physiology with Integrated Study Guide, McGraw-Hill, 2010
3/29/2014
16
Sinh hóa máu
31
XN trong bệnh chuyển hóa glucid Đường huyết
Đường huyết đói
Đường huyết ngẫu nhiên
Đường huyết 2 giờ sau khi dùng 75 g glucose / thử nghiệm dung
nạp glucose (OGTT)
Sinh hóa máu
32
XN trong bệnh chuyển hóa glucid Đường huyết
Đường huyết đói:
BT : 70-100 mg/dL (3,9 - 5,6 mmol/L)
100 - 126 rối loạn ĐH đói (tiền ĐTĐ)
> 126 mg/dL đái tháo đường
> 180 mg/dL xuất hiện trong nước tiểu
> 300 mg/dL nguy cơ hôn mê do ĐTĐ
< 53 mg/dL nguy cơ hôn mê hạ ĐH
3/29/2014
17
Sinh hóa máu
33
XN trong bệnh chuyển hóa glucid Đường huyết
Đường huyết ngẫu nhiên:
≥ 200mg/dl + các triệu chứng tăng đường huyết
Đường huyết 2 giờ sau khi dùng 75 g glucose trong thử
nghiệm dung nạp glucose (OGTT):
< 140 mg/dl: dung nạp bình thường
≥ 140mg/dl và < 200 mg/dl: Rối loạn dung nạp glucose
>200 mg/dl: Đái tháo đường
Sinh hóa máu
34
XN trong bệnh chuyển hóa glucid Đường huyết
Tăng
Đái tháo đường,
Basedow
U não, viêm màng não
Suy gan, viêm thận cấp
Giảm
Hôn mê hạ đường huyết, nhịn
đói kéo dài
Quá liều insulin, thuốc hạ đường
huyết uống
Suy giáp, suy gan nặng
3/29/2014
18
Sinh hóa máu
35
XN trong bệnh chuyển hóa glucid HbA1c
50% giá trị HbA1c phản ánh cho ĐH 30 ngày trước đó
25% phản ánh cho ĐH 60 ngày trước đó và
25% phản ánh cho ĐH 90 trước đó
Tỉ lệ lượng hemoglobin gắn với phân tử glucose trên chuỗi beta,
phản ảnh ĐH trung bình trong vòng 8 -12 tuần trước đó
Chuỗi
Chuỗi
Glucose
Koenig et al, N Engl J Med, (1979), Correlation of glucose regulation and HbA1c in diabetes mellitus,
Sinh hóa máu
36
XN trong bệnh chuyển hóa glucid HbA1c
Đánh giá điều trị ĐTĐ lâu dài tốt hơn nhiều so với đường huyết
đói:
Người không ĐTĐ: 4-5%
ĐTĐ không kiểm soát tốt: >8%
Giảm 1% HbA1c làm giảm nguy cơ biến chứng mạch máu nhỏ
37%, nguy cơ NMCT 14%
3/29/2014
19
Sinh hóa máu
37
XN trong bệnh chuyển hóa lipid Triglycerid
BT < 150 mg/dL (10-150 mg/dL)
Nguồn gốc từ thức ăn: carbohydrat, amino acid, acid béo
Tăng: uống rượu nhiều, béo phì, rối loạn lipid huyết, đái tháo
đường, bệnh lý thận mãn, stress nặng
Sinh hóa máu
38
XN trong bệnh chuyển hóa lipid Cholesterol
và các lipoprotein
Chủ yếu được tổng hợp ở gan và ruột
Vai trò trong chuyển hóa tạo thành hormon steroid, vitamin D3,
các acid mật,…
HDL: tỷ trọng cao
IDL : tỷ trọng trung bình
LDL : tỷ trọng thấp
VLDL: tỷ trọng rất thấp
Công thức Friewald:
LDL = total Cholesterol - HDL - TG/5 (nếu triglycerid < 400)
non -
HDL
Cholesterol
toàn phần
3/29/2014
20
Sinh hóa máu
39
XN trong bệnh chuyển hóa lipid Cholesterol
và các lipoprotein
LDL Cholesterol
toàn phần HDL
< 100 Tối ưu < 200 Mong
muốn
< 40 Thấp
100-129 Gần tối ưu 200-239 Giới hạn
cao
> 60 Cao
130-159 Giới hạn 240 Cao
160-189 Cao
190 Rất cao
Sinh hóa máu
40
XN trong bệnh chuyển hóa lipid Cholesterol
và các lipoprotein Cholesterol toàn phần:
BT: 125 - 239 mg/dL
Tăng trong vàng da tắc mật, RL chuyển hóa lipid (béo phì, tăng
cholesterol máu di truyền gia đình), ĐTĐ, tăng huyết áp, XVĐM…
HDL:
BT: nam > 35, nữ > 40 mg/dL
Giảm : XVĐM, bệnh mạch vành, béo phì, hút thuốc, lười VĐ
Tăng : giảm nguy cơ XVĐM và bệnh mạch vành
LDL:
BT < 150 mg/dL
Tăng : Nguy cơ XVĐM và bệnh mạch vành
3/29/2014
21
Sinh hóa máu
41
XN bệnh lý tuyến giáp Cholesterol
và các lipoprotein
Sinh hóa máu
42
XN bệnh lý tuyến giáp TSH
BT: 0,35-6,2 mU/L
Thấp: cường giáp
Cao: nhược giáp
Nhạy cảm cho sàng lọc ban đầu
(thay đổi không phụ thuộc vào các globulin gắn T4)
Vì thay đổi bất thường trước khi có dấu hiệu/ triệu chứng
3/29/2014
22
Sinh hóa máu
43
XN bệnh lý tuyến giáp Các hormon giáp
T4:
BT 4-11 mcg/dL (51-142 nmol/L)
Giá trị đo là T4 toàn phần
Thay đổi trong nhiều tình trạng bệnh lý và khi dùng thuốc
T3:
BT: 75-220 ng/dL (1,2-3,4 nmol/L)
Hiệu lực 4 lần mạnh hơn T4
FT4: 0,8-2,7 ng/dL (10-35 pmol/L)
Giá trị FT4 đáng tin cậy hơn so với T3 hay T4 toàn phần
Dùng để khẳng định bất thường tuyến giáp khi TSH bất thường
Khó thực hiện, tốn thời gian, không dùng thường quy trên LS
Sinh hóa máu
44
CK
(Creatin phosphokinase)
Bình thường: 10 - 125 U/L (0 -2,5 µkat/L)
Ba đồng phân:
CK-MM (95-100%): đa số ở mô cơ vân
CK-MB (<3%): đa số trong cơ tim
CK-BB (0-1%): Não, cơ trơn, không có trong máu
Tăng:
Tổn thương cơ vân (TDP của statin, corticosteroid…)
Tổn thương cơ tim (đồng phân CK-MB tăng cao)
XN chẩn đoán tổn thương cơ tim
3/29/2014
23
Sinh hóa máu
45
CK
(Creatin phosphokinase)
CK-MM CK-MB CK-BB
XN chẩn đoán tổn thương cơ tim
Sinh hóa máu
46
CK
(Creatin phosphokinase)
CK-MB:
BT < 16 U/L ở 37 oC
Là dấu hiệu đặc hiệu của cơ tim trong huyết tương
Nhồi máu cơ tim:
Tăng trong vòng 3 – 8 giờ sau, đạt đỉnh trong khoảng
10 - 24 giờ (NMCT không kéo dài)
Trở về bình thường sau 2 - 3 ngày (NMCT không phức tạp)
XN chẩn đoán tổn thương cơ tim
3/29/2014
24
Sinh hóa máu
47
Troponin I
và Troponin T
Troponin I (BT< 0,2 ng/mL *)
và Troponin T (BT < 0,1 ng/mL *)
XN chẩn đoán tổn thương cơ tim
Sinh hóa máu
48
Myoglobin
Bình thường < 100 μg/L
Có ở cơ và cơ tim, chuyên chở oxy vào ty lạp thể
Giúp chẩn đoán sớm trong NMCT:
Tăng sau 2 giờ
Đạt đỉnh sau khoảng 4 giờ
Trở về bình thường sau 8 giờ
XN chẩn đoán tổn thương cơ tim
3/29/2014
25
Sinh hóa máu
49
So sánh
Thời gian sau cơn NMCT
Loại protein Thời điểm bắt
đầu tăng (giờ)
Thời điểm đạt
đỉnh (giờ)
Thời gian trở về
bình thường (ngày)
CK 4-6 18-36 2-3
Myoglobin 2-3 6-9 1
Troponin I
& T 4-6 24-36
5-15
Tùy thuộc mức độ
tổn thương
XN chẩn đoán tổn thương cơ tim
Sinh hóa máu
50
So sánh XN chẩn đoán tổn thương cơ tim
Richard A. McPherson, Matthew R. Pincus., Henry’s clinical diagnosis and management by laboratory
methods.—22nd ed., Elsevier, 2011
3/29/2014
26
Sinh hóa máu
51
XN chẩn đoán tổn thương cơ tim Các XN khác
AST (Aspartate aminotransferase):
Có trong gan, cơ tim
Trong NMCT:
Tăng sau 6 - 12 giờ
Đạt đỉnh sau 24 - 36 giờ
Trở về bình thường sau 3 - 5 ngày
C-Reactive Protein (CRP):
BT<0,3 mg/dL
Chỉ dấu cho tình trạng viêm, nhiễm (gồm cả đau thắt ngực, NMCT)
Sinh hóa máu
52
XN chẩn đoán tổn thương cơ tim Ca lâm sàng 4
BN nữ 59 tuổi, đang dùng atorvastatin 40 mg/ngày điều trị tăng
cholesterol máu. Một tuần nay, BN than phiền mệt mỏi và đau cơ.
Khi hỏi bệnh, bác sĩ phát hiện BN mua viên 80 mg nhưng quên
không bẻ nửa viên thuốc.
Kết quả XN như sau:
AST, 51 U/L (BT, <35); ALT, 72 U/L (BT, <35);
ALP, 82 U/L (BT, 30–120);
CK, 216 U/L (BT, <150);
SCr, 1,4 mg/dL (BT, 0,6-1,2)
[SI units: AST, 0,85 µkat/L; ALT, 1,2 µkat/L; ALP 1,37 µkat/L; CK,
3,6 µkat/L; SCr 123,8 µmol/L]
3/29/2014
27
Sinh hóa máu
53
XN chức năng gan Các enzym gan
ASAT (GOT) và ALAT (GPT):
Chỉ dấu nhạy cảm nhất của tổn thương TB gan
Có thể tăng mà không kèm tăng bilirubin
Tổn thương gan cấp:
Mức độ tăng cao nhất (≥ 100 lần), tăng song song với nhau
ALT thường nhạy cảm hơn AST
Đôi khi ALT tăng mà AST không tăng:
Bệnh gan nhẹ
Giai đoạn phục hồi của viêm gan
Sinh hóa máu
54
XN chức năng gan Các enzym gan
ASAT/ GOT: 0 - 35 U/L (0 - 0,58 µkat/L)
Hiện diện nhiều nhất trong tim và gan, còn có trong cơ xương, thận
và tụy
Hoại tử gan cấp (do virus hay độc chất): tăng cao, thường tăng
song song với ALT
Xơ gan: AST tăng cao gấp 4-5 lần bình thường (tăng cao hơn so
với ALT)
3/29/2014
28
Sinh hóa máu
55
XN chức năng gan Các enzym gan
ALAT/ GPT: 0 - 35 U/L (0 - 0,58 µkat/L)
ALAT đặc hiệu cho tổn thương/ các bệnh gan
(mặc dù lượng ALT trong gan ít hơn AST 3,5 lần)
Sinh hóa máu
56
XN
chức năng
gan
Bilirubin
Sản phẩm
thoái hoá
của
hemoglobin
Các yếu tố cần
Hormon
Kim loại
Sắt
Vitamin B12
Acid folic
Các vitamin khác
TB gốc
Hồng cầu
Sống khoảng 120 ngày
Phân hủy ở
hệ thống lưới nội mô Globin Tái sử dụng
Sắt Tái sử dụng
Heme
Bilirubin Michael Llewellyn Clark, Parveen Kumar, Michael L, Clark, Kumar and Clark's Clinical Medicine, Saunders Ltd,, 2009
3/29/2014
29
Sinh hóa máu
57
XN
chức năng
gan
Bilirubin Bilirubin
Bilirubin glucuronid
Urobilinogen
Urobilinogen
trong nước tiểu
Chu trình gan-ruột
của urobilinogen
Ruột
Stercobilinogen
Vận chuyển trong huyết
tương gắn với albumin
Michael Llewellyn Clark, Parveen Kumar,
Michael L, Clark, Kumar and Clark's
Clinical Medicine, Saunders Ltd,, 2009
Sinh hóa máu
58
XN chức năng gan Bilirubin
Bilirubin toàn phần: 0,1-1,0 mg/dL (1,7 -17,1 µmol/L)
Bilirubin liên hợp (trực tiếp, bilirubin gan):
BT: 0 - 0,2 mg/dL (0 -3,4 µmol/L)
Tan trong huyết thanh
Tích trữ trong túi mật
Bilirubin chưa liên hợp (gián tiếp, tự do, bilirubin trước gan):
Không tan trong huyết thanh
Vận chuyển trong máu nhờ gắn với protein HT (albumin)
3/29/2014
30
Sinh hóa máu
59
XN chức năng gan Bilirubin
Billirubin toàn phần/ máu tăng hơn 43 μmol/L
xuất ra niêm mạc gây vàng da, vàng mắt
Nguyên nhân:
Trước gan: tiêu huyết
Tại gan: loại ra khỏi máu kém hoặc liên hợp kém
Sau gan: tắc đường dẫn mật
Sinh hóa máu
60
XN chức năng gan Ca lâm sàng 5
BN nam 71 tuổi vừa uống hết toa thuốc 10 ngày flucloxacilin 500
mg x 3 lần/ ngày dùng để điều trị bệnh viêm mô tế bào. Ba tuần
sau, bệnh nhân phải tới gặp bác sĩ vì chứng ngủ lịm, tăng cảm giác
buồn nôn. Vài ngày trước đó, bệnh nhân thấy mắt hơi vàng và
nước tiểu có màu đậm, trong suốt 2 ngày sau bệnh nhân bị ngứa
khắp toàn thân và 2 cẳng chân gây ảnh hưởng tới giấc ngủ.
Bệnh nhân được nhập viện, Các xét nghiệm cho kết quả:
Albumin 37 g/L (BT: 35-55),
Aspartat transaminase 172 U/L (BT < 35),
Alanin transaminase 211 U/L (BT < 50),
Alkalin phosphatase 1975 U/L (BT 70-290),
Bilirubin 172 mmol/L (BT 3-17),
3/29/2014
31
Sinh hóa máu
61
XN chức năng thận Ure nitơ máu (BUN)
BT: 8-18 mg/dL (2,8-6,4 mmol/L)
Tổng hợp: chủ yếu bởi TB gan từ chuyển hóa protein
Đào thải: chủ yếu qua thận
Lọc hoàn toàn bởi cầu thận,
Tái hấp thu ở ống gần
Bài tiết ở ống xa
Suy thận cấp hoặc mạn: BUN tăng
Sinh hóa máu
62
XN chức năng thận Ure nitơ máu (BUN)
Không đo lường đầy đủ mức độ của bệnh thận
Các yếu tố ảnh hưởng lên trị số BUN:
Tình trạng protein trong máu:
Lượng protein ăn vào
Sự dị hóa protein nội sinh
Xuất huyết đường tiêu hóa trên
Lượng dịch cơ thể
3/29/2014
32
Sinh hóa máu
63
XN chức năng thận Ure nitơ máu (BUN)
Bữa ăn Lượng protein ăn vào
mỗi ngày (g/kg cân nặng)
BUN trung bình
(mg/dL)
Ít protein 0,5 ~5
protein BT 1 ~12
Giàu protein 2 ~22
Sinh hóa máu
64
XN chức năng thận Ure nitơ máu (BUN)
Tăng
Viêm cầu thận cấp
Hội chứng thận hư
Suy thận
ĐTĐ
Ngộ độc thủy ngân
Suy tim sung huyết
Tiêu chảy, mất nước nặng
Xuất huyết tiêu hóa trên
Shock, nhiễm trùng nặng
Tắc nghẽn đường niệu
Ăn nhiều protid
Giảm
Viêm gan, suy gan, nghiện rượu
Suy dinh dưỡng, bữa ăn nghèo
protid
Ứdịch, mang thai, hội chứng
tăng ADH
3/29/2014
33
Sinh hóa máu
65
XN chức năng thận Creatinin huyết tương
BT: 0,6-1,2 mg/dL (50-110 µmol/L)
Tạo ra từ creatin và phosphocreatin (cơ)
Tốc độ tạo thành không đổi, quyết định chủ yếu bởi khối lượng cơ
(trọng lượng nạc của cơ thể)
Đào thải chủ yếu bởi thận
Lọc hoàn toàn qua cầu thận
Không được tái hấp thu, được bài tiết một lượng nhỏ vào ống thận
Lượng bài tiết hàng ngày:
Thường không đổi
Ít phụ thuộc V nước tiểu, chức năng gan hay lượng protein ăn vào
Sinh hóa máu
66
XN chức năng thận Creatinin huyết tương
Tăng
Viêm cầu thận, viêm thận, viêm
bể thận
Suy thận
Đa u tủy, viêm khớp dạng thấp
ĐTĐ, Gout
Suy tim sung huyết
Mất nước
Shock, nhiễm trùng nội tâm mạc
Tắc nghẽn đường niệu
Giảm
Teo cơ
Mang thai
3/29/2014
34
Sinh hóa máu
67
XN chức năng thận
Cockcroft–Gault
(140 − tuổi) × Cân nặng
Ccr: mL/phút
Lưu ý: nếu > cân nặng 30% AjBW (kg)
Nam: IBW = 50 kg + 2,3 kg x (chiều cao (inch) – 60)
Nữ: IBW = 45,5 kg + 2,3 kg x (chiều cao (inch) – 60)
AjBW = IBW + 0,3( ABW - IBW)
MDRD
GFR = 186 × (Scr)−1.154 × (Tuổi)−0.203 × 0.742 (nữ)
× 1.212 (da đen)
Schwartz (trẻ em)
CrCl (ml/min/1,73m2) = [chiều cao (cm) x k] / Scr
k = 0,55 đối với trẻ em tuổi từ 1-13
(72 × Scr ) GFR = x 0.85 (nữ)
eGFR
Tổng phân tích nước tiểu
68
Ý nghĩa
Giúp phát hiện sớm các hội chứng trong rối loạn chuyển hóa:
Đái tháo đường:
Tỉ trọng
Glucose, keton
Bệnh thận và đường tiết niệu:
Màu sắc, tỉ trọng
Bạch cầu, nitrit, pH, glucose, protein, máu (hồng cầu/
hemoglobin)
Bệnh gan có liên quan vàng da:
Màu sắc
Urobilinogen, bilirubin
3/29/2014
35
Tổng phân tích nước tiểu
69
Chỉ tiêu
Màu sắc:
Nước tiểu trong (đục nhẹ)
Có màu vàng nhạt đến hổ phách
Tỉ trọng:
BT 1,003 - 1,040
Giảm: đái tháo nhạt
Tăng: có protein, glucose, keton trong nước tiểu
Glucose:
BT âm tính
Keton:
BT âm tính
Tổng phân tích nước tiểu
70
pH nước tiểu:
BT: 5 - 6
Thực tế: dao động trong khoảng 4,5 - 8, tùy chế độ ăn, bệnh lý và
dùng thuốc
Protein:
BT: < 10 mg/ dL
Protein (đb là albumin) trong nước tiểu là chỉ dấu hư hại thận do
bệnh tiểu cầu thận, bệnh đái tháo đường và THA
Chỉ tiêu
3/29/2014
36
Tổng phân tích nước tiểu
71
Nitrit:
BT: âm tính
Nitrit tạo ra từ phản ứng khử nitrat bởi các vi khuẩn: E. coli,
Proteus, Klebsiella, Aerobacter, Citrobacter và Salmonella
Dấu hiệu của nhiễm trùng đường tiểu (gram âm)
Bạch cầu:
BT: không có
Dấu hiệu của nhiễm khuẩn đường niệu
Chỉ tiêu
Tổng phân tích nước tiểu
72
Máu:
BT: không có hoặc giới hạn < 3 HC/quang trường
Bệnh lý khi > 5 HC/ quang trường:
Do sỏi, khối u, bệnh lý cầu thận, bể thận
Cặn lắng:
Xem các tinh thể calci oxalat, urat, struvit, cystin… để phân biệt
bệnh lý tổn thương thận và đường tiết niệu
Trụ niệu (cast)
Chỉ tiêu
3/29/2014
37
73
BN nam 33 tuổi chẩn đoán ĐTĐ type 1 cách đây 10 năm, cho đến
hiện tại bệnh được kiểm soát tốt với phác đồ insulin. BN nhập viện
vì tiền sử 3 ngày sốt, ớn lạnh, khó tiểu, khó chịu và hơi lẫn lộn, BN
cũng buồn nôn và nôn ói, giảm vị giác. Vì BN không thể ăn trong
vòng 48 giờ qua nên đã không dùng insulin.
Test nhanh glucose máu là 545 mg/dL,
Phân tích nước tiểu giữa dòng cho thấy :
pH 5,2; đục; tỉ trọng1,033; protein 3+;
glucose 4+; thể ceton dương tính;
VK 4+; WBC: nhiều không đếm được;
một vài TB vảy biểu mô/ vùng đếm; nitrit dương tính
Ca lâm sàng 6
Tổng phân tích nước tiểu
Xét nghiệm huyết học
74
RBC: số lượng hồng cầu
Hgb (hemoglobin) huyết sắc tố
Hct (hematocrit) tỷ số huyết cầu trên thể tích máu
Các chỉ số hồng cầu:
MCV (mean corpuscular volume): thể tích trung bình hồng cầu
MCH (mean corpuscular hemoglobin)
MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration)
RDW (red cell distribution width): độ phân bố kích thước và hình
dạng hồng cầu, BT: 11-14%
Retic (reticulocyte) lượng hồng cầu non hay hồng cầu lưới
3/29/2014
38
Xét nghiệm huyết học
75
Lauralee Sherwood, Human Physiology: From Cells to Systems, 7e, 2010, Figure 11,9, p, 404
Các thành phần
Xét nghiệm huyết học
76 Rhoades, Rodney, Medical physiology : principles for clinical medicine, Lippincott Williams & Wilkins, 2013
Các thành phần
3/29/2014
39
Xét nghiệm huyết học
77
Các thành phần
Hồng cầu D: 15 ngày
LS: 100-120 ngày
T/g phát triển (D)
và đời sống (LS)
Loại Minh họa
4-6 triệu
SL (mm3)
Vận chuyển
O2 và CO2
Chức năng
Bạch cầu
Neutrophil D: 14 ngày
LS: 6 g- vài ngày
3000-7000 Thực bào VK
7-8 μm
Eosinophil D: 14 ngày
LS: 5 ngày
100-400 Diệt KST
Phá phức hợp
k. nguyên – k. thể
10-12 μm
10-14 μm
Basophil D: 1-7 ngày
LS: vài giờ -vài ngày
20-50 Phóng thích histamin
Các chất trung gian
gây viêm,
chứa heparin
10-14 μm
Bạch cầu hạt (granulocytes)
Xét nghiệm huyết học
78
Các thành phần
T/g phát triển (D)
và đời sống (LS)
Elaine Nicpon Marieb, Katja Hoehn, Human Anatomy And Physiology, Benjamin-
Cummings, 2006
Loại Minh họa SL (mm3) Chức năng
Bạch cầu
Lymphocyte D: vài ngày/tuần
LS: vài giờ/năm
1500-3000 Cho đáp ứng m. dịch
bằng cách tấn công
trực tiếp tế bào hay
thông qua kháng thể
Monocyte D: 2-3 ngày
LS: tháng
100-700 Thực bào, phát triển
thành đại thực bào
ở mô
5-17 μm
14-24 μm
Bạch cầu không hạt (Agranulocytes)
Tiểu cầu D: 4-5 ngày
LS: 5-10 ngày
150.000-
400.000 Đông máu,
làm lành vết thương
2-4 μm 78
3/29/2014
40
Xét nghiệm huyết học
79
Thiếu máu
Số lượng hồng cầu:
BT : 4 – 5 triệu/ mL (nam > nữ)
Huyết sắc tố (Hemoglobin):
BT : 13 -15 g/dL (nam > nữ)
Rubin, Emanuel, Rubin’s pathology : clinicopathologic foundations
of medicine, Lippincott Williams & Wilkins, 2012
Xét nghiệm huyết học
80
Elaine Nicpon Marieb, Katja Hoehn, Human Anatomy And Physiology, Benjamin-Cummings, 2006
Hồng cầu Hemoglobin
Hemoglobin = protein globin + heme
2 alpha + 2 beta 4
Heme
Thiếu máu
3/29/2014
41
1, LẤY MÁU 2, LY TÂM
Huyết
tương
(55%) BC và TC
(<1%)
Hồng cầu
(45%)
Xét nghiệm huyết học
81
Tỷ lệ % giữa thể tích huyết cầu và máu toàn phần
BT: 38 - 50% (nam > nữ)
Giảm trong thiếu máu và chảy máu tiêu huyết
Tăng trong mất nước do tiêu chảy, nôn mửa, sốt kéo dài
Bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố và điều kiện bảo quản mẫu máu
Hematocrit
Elaine Nicpon Marieb, Katja Hoehn, Human Anatomy And Physiology, Benjamin-Cummings, 2006
Thiếu máu
Xét nghiệm huyết học
82
Hematocrit
Donald C, Rizzo, Delmar’s Fundamental of Anatomy & Physiology, Thomson, 2001
Thiếu máu
3/29/2014
42
Xét nghiệm huyết học
83
MCV: thể tích trung bình của hồng cầu xác định kích thước
hồng cầu
BT: 80 -100 femtolit (fl)
MCV < 80 : Thiếu máu hồng cầu nhỏ
MCV >100 : Thiếu máu hồng cầu to (thiếu vit. B12, acid folic)
Chỉ số hồng cầu
MCV = Hematocrit
Số lượng hồng cầu
Thiếu máu
Xét nghiệm huyết học
84
MCH: Lượng Hb trung bình của hồng cầu
BT: 30-32 pg
MCHC: Nồng độ Hb trung bình của hồng cầu
BT: 320 – 340 g/L
Đánh giá tính chất đẳng sắc, ưu sắc hoặc nhược sắc
Chỉ số hồng cầu
Huyết sắc tố
Số lượng hồng cầu MCH =
Huyết sắc tố
Hematocrit
MCHC =
Thiếu máu
3/29/2014
43
Xét nghiệm huyết học
85
HC lưới (Retic): BT 0,5- 1,5% lượng hồng cầu
Hồng cầu non mới ra ngoài máu, sau 24 - 48 giờ trở thành hồng
cầu trưởng thành,
Tăng cao (30 – 40%) sau chảy máu hoặc tiêu huyết
RDW (red cell distribution width): độ phân bố kích thước và hình
dạng hồng cầu, giúp chẩn đoán phân biệt thiếu máu hồng cầu nhỏ
là do thiếu sắt hay do thalassemia
BT: 11-14%
Nếu MCV giảm, RDW bình thường là thalassemia, nếu RDW tăng
là do thiếu sắt
Chỉ số hồng cầu Thiếu máu
Xét nghiệm huyết học
86
Chỉ số hồng cầu
Theo kích thước hồng cầu Theo huyết sắc tố
Thiếu máu hồng cầu nhỏ Thiếu máu nhược sắc
Thiếu máu hồng cầu to Thiếu máu ưu sắc
Thiếu máu hồng cầu bình thường Thiếu máu đẳng sắc
Thiếu máu
3/29/2014
44
Xét nghiệm huyết học
87
Bệnh nhân nam 50 tuổi ở phòng khám bệnh viện bị nhịp tim nhanh
và tụt huyết áp. Tiền sử dùng thuốc gần đây gồm hydroclorothiazid
và aspirin dài ngày.
Kết quả xét nghiệm máu như sau,
Xét nghiệm huyết học:
Hb 8,8 g/dL
RBC 4,7 x 1012/L
Tiểu cầu 570 x 109/L
MCV, MCH và các XN huyết học khác đều bình thường
Sinh hóa lâm sàng: Urea 11,6 mmol/L (2,5 - 7,5 mmol/L)
Creatinin bình thường và các nồng độ Na+, K+ đều bình thường,
Ca lâm sàng 7
Xét nghiệm huyết học
88
Công thức bạch cầu
Bạch cầu
BC hạt BC không hạt:
các lymphocyte
BC Đa nhân BC Đơn nhân
BC Trung tính BC ưa kiềm BC ưa acid
3/29/2014
45
Xét nghiệm huyết học
89
Bạch cầu không hạt (Agranulocytes)
Bạch cầu hạt (Granulocytes)
Bạch cầu
(WBC: 4,800-10,800)
Tiểu cầu
Bạch cầu
Hồng cầu
Elaine Nicpon Marieb, Katja Hoehn, Human Anatomy And Physiology, Benjamin-Cummings, 2006
Công thức bạch cầu
Xét nghiệm huyết học
90
WBC: 3,2 -9,8 × 103/mm3 (3,2 -9,8 × 109/L)
Granulocyte: bạch cầu hạt
Neutrophils hay PMN: bạch cầu trung tính
Eosinophil: bạch cầu ưa acid
Basophil: bạch cầu ưa kiềm
Band: bạch cầu non
Lymphocyte: bạch cầu lympho
Natural killer, tế bào B, tế bào T
Monocyte: BC đơn nhân, khi vào mô sẽ biến thành đại thực bào
Công thức bạch cầu
3/29/2014
46
Xét nghiệm huyết học
91
Bạch cầu không hạt (Agranulocytes)
Bạch cầu hạt (Granulocytes)
Neutrophil Eosinophil Basophil
Lymphocyte Monocyte
Elaine Nicpon Marieb, Katja Hoehn, Human Anatomy And Physiology, Benjamin-Cummings, 2006
Công thức bạch cầu
Xét nghiệm huyết học
92
Bạch cầu trung tính (Neutrophil) 50 - 70%
Bạch cầu ưa base (Basophil) 0 - 1%
Bạch cầu acid (Eosinophil) 1 - 4%
Bạch cầu lympho (Lymphocyt) 20 - 35%
Bạch cầu mono (Monocyt) 5 - 10%
Công thức bạch cầu
3/29/2014
47
Xét nghiệm huyết học
93
BT: 1500- 3000 /mm3
2 loại BC lympho:
Lympho B: miễn dịch thể dịch, sản xuất kháng thể
Lympho T: miễn dịch tế bào
Thay đổi trong một số bệnh nhiễm virus và nhiễm khuẩn
Giảm nhiều: suy giảm miễn dịch (hoá chất điều trị ung thư, thuốc
ức chế miễn dịch dùng trong ghép mô, nhiễm xạ, nhiễm HIV…)
Công thức bạch cầu
Xét nghiệm huyết học
94
Loại BC Tăng Giảm
BC trung tính Nhiễm khuẩn cấp tính • Thương hàn, cúm, sởi,
HIV, sốt rét,
• Thuốc: phenothiazin,
phenytoin, kháng sinh,
sulfamid, thuốc trị ung
thư
• Sốc, HC Cushing, tổn
thương hoàn toàn tủy
xương
• Điều trị corticoid
BC ưa acid Dị ứng, hen, eczema,
các bệnh giun, sán…
BC ưa base
Trạng thái tăng mẫn
cảm (dị ứng), thiểu
năng giáp
BC đơn nhân
Lao, cúm, thương hàn,
nấm, viêm gan, ung
thư…
Công thức bạch cầu
3/29/2014
48
Xét nghiệm huyết học
95
Tiểu cầu
BT: 150.000- 300.000/ mm3
Tham gia vào quá trình đông máu, cầm máu
Giảm : < 100.000 /mm3
Suy tủy, do ung thư, nhiễm độc arsen, benzen, nhiễm khuẩn và
virus
Thuốc: quinidin, heparin, thuốc chống ung thư…
Aspirin, clopidogrel: ức chế kết tập tiểu cầu
Xét nghiệm huyết học
96
Tốc độ lắng máu (VS)
Tốc độ lắng hồng cầu (ESR)
Đo tốc độ lắng của HC
BT: < 10 mm/h
(người trưởng thành)
XN không đặc hiệu, chủ yếu dùng
để theo dõi tình trạng viêm trong
cơ thể: VS (ESR) sẽ tăng cao
Viêm khớp dạng thấp, viêm ruột,
khối u và nhiễm trùng
Rhoades, Rodney, Medical physiology :
principles for clinical medicine, Lippincott
Williams & Wilkins, 2013
3/29/2014
49
Xét nghiệm huyết học
97
BN nam 45 tuổi nhập viện vì nghi ngờ nhồi máu cơ tim. BN không
có bệnh sử gì đáng chú ý, ngọai trừ trước đây bị ngứa với
amoxicillin/ clavulanat
Kết quả xét nghiệm:
Na 137 (136-144); K 3,8 (3,7-5,2); Cl- 101 (101-111);
bicarbonat 25 mEq/L;
BUN 17 mg/dL; Cr huyết thanh 0,6 mg/dL (0,8-1,4)
WBC 18,6 x 103 /mm3, PMN 85%, band 10%
Hgb 12,3 g/dL (13-17), HCT 37,0% (38%-48%);
Tiểu cầu 170 x 103 /mm (150-400)
Ca lâm sàng 9
Tài liệu tham khảo
98
Frances Fischbach, A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests,
Lippincott Williams & Wilkins; Seventh Edition edition (2004)
Mary A, Williamson, L, Michael Snyder, Interpretation of Diagnostic
Tests, Lippincott Williams & Wilkins; Ninth edition (June 29, 2011)