Post on 25-Dec-2015
description
SKENARIO 2
RUPTUR TENDO ACHILLES
Seorang pasien laki-laki berumur 30 tahun datang ke UGD Rumah Sakit dengan keluhan nyeri hebat pada daerah pergelangan kaki kirinya. Sekitar 3 jam yang lalu pasien bermain bola, saat berebutan bola, tiba-tiba kaki kirinya berbunyi krek, pasien langsung terjatuh dan merasakan sakit yang sangat sehingga meraung kesakitan. Pasien tidak mampu berdiri kembali sehingga harus dipotong keluar lapangan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, tanda vital baik. Pada pergelangan kaki bagian belakang didapatkan udem, nyeri bila ditekan.Pada test Simmonds tidak didapatkn plantar fleksi kaki. Pada pemeriksaan radiologi didapatkan ruptur total tendo achilles kiri. Pasien disarankan menjalani operasi penyambungan kembali tendo yang terputus.
1
SASARAN BELAJAR
LO 1 Memahami dan menjelaska tendon Achilles
LI 1 Makroskopik
LI 2 Kinesiologi
LI 3 Mikroskopik
LO 2 Memahami dan menjelaskan rupture tendon Achilles
LI 1 Definisi dan etiologi
LI 2 Epidemiologi
LI 3 Patofisiologi dan pathogenesis
LI 4 Diagnosis
LI 5 Diagnosis banding
LI 6 Manifestasi klinis
LI 7 Pemeriksaan
LI 8 Penatalaksaan dan pencegahan
LI 9 Prognosis
LI 10 Komplikasi
2
LO 1 Memahami dan menjelaskan tendon achilles
LI 1 Makroskopik
Tendon adalah bagian otot tipis yang terdiri dari serabut-serabut kolagen. Berfungsi untuk melekatkan otot pada tulang. Tendon Achilles adalah tendon yang menggabungkan os. calcaneus dengan M. gastrocnemius, M. soleus dan M. plantaris. Tendon Achilles juga sering disebut dengan tendon calcaneus. Tendon Achilles merupakan tendon terbesar dan terkuat pada manusia, panjangnya sekitar 15cm.
LI 2 Kinesiologi
Articulation Talocruralis.
Tulang : antara troclea tali dan lengkung yang dibentuk oleh maleoli os. Cruris
3
Jenis sendi : gynglimus (hing) antara konvek dan konkaf. Contoh : art. Cubiti, art. Interphalanges dan art. Talocrurales.
Penguat sendi : ligamentum mediale pars tibionavicularis, pars tibiocalcanea, pars tibiotalaris anterior, pars tibiotalaris posterior. Ligamentum talofibulare anterius, Ligamentum talofibulare posxterius, dan Ligamentum calcaneofibulare.
Sumbu gerak : sumbu frontal yang berjalan dari craniomedialis ujung bawah maleolus medialis sampai kaudolateralis ujung bawah maleolus lateralis. Sudut ini membentuk terhadap bidang transversal sebesar 7derajat. Bila dilihat dari atas anteromedial ke posterolateral dan membentuk sudut 13derajat dari bidang frontal.
Gerak Sendi
Fleksi dorsalis : M. tibialis anterior. M. extebsor digitorum longus, M. proneus tertius dan M. extensor hallucis longus
Fleksi plantar : M. gastrocnemius, M. soleus, M. plantaris dan M. flexor halluciz longis, M. proneus longus dan brevis, M. tibialis posterior. Pada art talocruralis dalam sikap dorsoflexi, gerakan pronansi dan supinasi terbatas, karena bagian depan troclea tali lebih lebar daripada bagian belakang sehingga lebih memungkinkan terjepitnya troclea tali oleh maleolus lateral dan medial.
Articulation Pedis
Kaki terdiri dari 26 tulang, lebih dari 100 ligamentum dan 12 otot ekstrinsik yang berasal dai tungkai bawah. Diantara 25 tulang kaki tersebut terdiri os. Tarsi sebanyak 7 buah (os talus, os calcaneus, os naviculare, os cuboideum dan os cuneiforme) os metatarsi sebanyak 5 buah dan os digitorum 14 buah.
4
Ada 3 Jaringan ikat di tubuh kita:
1. Jaringan ikat longgar
Serat kolagen
serat elastin
serat retikular
2. Jaringan ikat Padat/fibrosa:
sebagian besar tersusun atas serat kolagen yang rapat
ligamen& tendon
3. Jaringan ikat khusus/Adiposa
Jaringan adiposalemak
Tulang rawan/ kartilagoserat kolagen di substansi gel
tulangserat kolagen& mineral (kalsiumfosfat)
darah
6
LO 2 Memahami dan menjelaskan ruptur tendon achilles
LI 1 Definisi dan etiologi
Definisi
Ruptur tendo achilles adalah cedera yang mempengaruhi bagian belakang bawah.
Fungsi tendon :
1. Membawa kekuatan tarik tendon dari otot ke tulang
2. membawa pasukan kompresi ketika membungkus tulang seperti katrol
3. Menekuk dan meregangkan (flex) semua sendi dan otot untuk menahan tulang. Tanpa
tendon, otot-otot hanya akan menjadi sekumpulan besar di satu bidang dan tidak akan
bisa bergerak.
4. Tendon yang menghubungkan otot dengan tulang.
5. Hal ini juga memungkinkan tendon untuk menyimpan dan memulihkan energi pada
efisiensi yang tinggi. Sebagai contoh, selama langkah manusia, Achilles tendon
peregangan sebagai dorsiflexes sendi pergelangan kaki. Pada bagian terakhir langkahnya,
sebagai kaki plantar-flexes (jari-jari kaki menunjuk ke bawah), yang disimpan energi
elastis dilepaskan. Lebih jauh, karena meregangkan tendon, otot dapat berfungsi dengan
kurang atau bahkan tidak ada perubahan panjang, yang memungkinkan otot untuk
menghasilkan kekuatan yang lebih besar.
6. Ketika otot gastrocnemius (di betis) kontraksi (lebih pendek), tendon yang melekat dari
otot ke tulang tumit (kalkaneus) bergerak.
7. Sebagai memperpendek otot, tendon bergerak ketitik ke bawah kaki. Ini adalah tindakan
yang memungkinkan seseorang untuk berdiri di ataskaki seseorang, berlari, melompat,
berjalan normal, dan untuk naik dan turun tangga.
Klasifikasi
Ruptur Tendon Achilles Akut
Ruptur Tendon Achilles Kronik
7
Karena sudah lama terjadi ruptur tersebut maka ujung-ujung tendon akan mengalami
penarikan konstan dan retraksi terjadi, sehingga membuat gap atau senjang yang panjang
di antara kedua tendon yang putus.
Yang ada pun komplikasinya ialah menjadi permanen cacat.
Etiologi
Terlalu cepat atau berlebihannya kegiatan olahraga atau atletik seperti: berlari atau berjalan terlalu cepat, naik turun tangga atau bukit yang curam, terlalu kuat dan cepat dalam gerakan menekuk lutut dan melompat.
Misalignment seperti: panjang kaki tidak merata, disproposional betis yang lemah, cacat tulang bagian tumit.
Sepatu atau alas kaki yang tidak benar seperti: terlalu banyak bahan, terlalu sempit atau terlalu ketat, high heel.
Efek samping obat seperti: kortison, walaupun sebenarnya bukan penyebab langsung tetapi setelah mendapatkan suntikan kortison maka tendon achilles akan melemah dan merasa nyaman sehingga menyebabkan peregangan yang berlebihan karena tidak disertai rasa sakit.
Kecelakaan seperti: tabrakan mobil, terpotong pemotong rumput dan lain-lain.
8
LI 2 Epidemiologi
Frekuensi yang telah dilaporkan untuk ruptur tendon achilles umumnya berbeda, di Scotlandia 6 kasus per/100ribu orang, di Denmark 37 kasus per/100ribu orang. Sekitar 70% dialami oleh atlet. Lazimnya perbandingan antara pria dan wanita adalah 6:1 dan berumur rata-rata diatas 35 tahun.
LI 3 Patofisiologi dan patogenesis
Wilayah yang hipovaskular 2-6 cm ada penyisipan kalkaneus di atasnya Hipovaskular ini terlibat dalam gangguan tendon Faktor usia berpengaruh tergantung pada kolase silang yang menghasilkan kekakuan
yang meningkat dan hilangnya viskoelastisitas dan bisa mempengaruhi tendon robek Mekanisme yang terkait dengan robeknya tendon karena dorsofleksi secara paksa secara
tiba tiba di bagian pergelangan kaki akibat kontraksi ekstrensi dari gastrocnemius dan soleus
Terjadinya Ruptur tendon achilles membuat pasien merasakan nyeri yang sangat dan membuat pasien merasa sangat kesakitan dan memegang kakinya dalam posisi kontraksi dan pada bagian proksimal tendon yang mengalami ruptur akan membengkak dan biasanya sakit selama beberapa hari lalu disusul dengan tanda – tanda misalnya kulit hitan dan kebiruan karena akibat pendarahan di bawah kulit yang terletak diatas tendon tersebut.
Apabila terjadi ruptur pada tendon achilles maka kaki dipertahankan dalam posisi plantar flexi untuk menghindari timbulnya rasa nyeri yang hebat pada daerah ruptur tersebut dan jika posisi plantar flexi berlangsung terus menerus akan menyebabkan timbulnya kontraktur atau pemendekan pada tendon achilles hal ini terjadi karena adanya kecenderungan dalam posisi yang menetap untuk menghindari adanya nyeri.Dalam posisi yang menetap ini maka elastitas jaringan akan terganggu dan suplai darah akan berkurang sehingga dapat menyebabkan terjadianya ischemia dan lama kelamaan jaringan kurang mendapatkan nutrisi sehingga akan mengalami degenerasi yang mengakibatkan terjadinya reaksi fibrous sehingga tendon akan mengalami pengerasan dan memendek ( kontraktur ).
9
LI 4 Diagnosis
Fisik Periksa seluruh panjang gastrocsoleus-Achilles kompleks, mencatat kelembutan,
pembengkakan, ecchymosis, dan cacat tendon. Sebuah kesenjangan teraba di Achilles tendon dapat dipertimbangkan. Pasien akan mampu untuk berdiri di jari kaki pada sisi yang terkena.
Klinis tes "Hyperdorsiflexion" tanda - Dengan rawan lutut pasien dan tertekuk sampai 90º,
dorsofleksi pasif maksimal dari kedua kaki dapat mengungkapkan dorsofleksi berlebihan kaki yang terkena.
Uji Thompson - Dengan pasien rawan, memijat betis kaki diperpanjang mungkin menunjukkan tidak ada fleksi plantar kaki pasif jika yang Achilles tendon robek
Tes O'Brien jarum - Masukkan jarum 10 cm proksimal ke kalkanealis dari tendon Achilles. Dengan pasif dorsofleksi kaki, hub jarum akan memiringkan rostrally ketika tendon Achilles utuh.
10
LI 5 Diagnosis banding
Fraktur Pergelangan kaki Keseleo / Ankle Cedera ligamen Calcaneofibular Cedera ligamen Talofibular
LI 6 Manifestasi klinis
Rasa sakit mendadak dan beratdapat dirasakan di bagian belakang pergelangan kaki atau
betis,sering digambarkan sebagai "terkena batu atau ditembak."
Suara kerasa dapat didengarkan.
Kesenjangan atau depresi dapat dirasakan dan dilihat pada tendon sekitar 2 inci di atas
tulang tumit.
Rasa sakit awal, pembengkakan, dan kekakuan mungkin akan diikuti oleh memar dan
kelemahan.
Rasa sakit dapat hilang dengan cepat dan tendon yang lebih kecil mungkin
mempertahankan kemampuan untuk titik tumpu jari kaki.
Rasa sakit yang menusuk di punggung dan ketidakmampuan untuk bertumpu pada tumit
serta tidak bisanya latero fleksi.
Berdiri berjingkat dan mendorong dengan kaki ketika berjalan akan menjadi mustahil.
LI 7 Pemeriksaan
Pemeriksaan Fisik
Test Simmonds atau Thompson
Simmonds-Thompson test) digunakan dalam pemeriksaan ekstremitas bawah untuk
menguji ruptur tendon achilles.Pasien berbaring menghadap ke bawah dengan kaki
menggantung ke tepi tempat tidur.Jika tes ini positif, tidak ada gerakan kaki(biasanya
plantar flexion) pada meremas betis yang sesuai, menandakan kemungkinan ruptur dari
tendon achilles
11
Pemeriksaan orthopaedi/muskuloskeletal (Apley):
1. Inspeksi (Lihat)
2. Palpasi (Raba)
3. Gerak
Intra Artikuler : kelainan ligamen dan kapsul sendi
Ekstra Artikuler : karena otot atau kulit
Pemeriksaan Penunjang
1. Ultrasonografi muskuloskeletal
Tes ini dapat digunakan untuk menentukan ketebalan tendon, karakteristik, dan adanya ruptur. USG merupakan alat yang sangat sensitif dalam mendeteksi karakteristik jaringan lunak, dan mempunyai keuntungan dimana biayanya terjangkau dan tidak menimbulkan radiasi apapun karena menggunakaan suara frekuensi ultrasonik
12
Radiologi
2. Radiografi
Dapat menunjukkan temuan pembengkakan jaringan lunak, meningkat dorsofleksi pergelangan kaki pada pandangan stres, kalsifikasi vaskular atau heterotopic, ossicles aksesori, patah tulang kalkanealis, deformitas Haglund, atau metaplasia tulang.
3. Magnetic resonance imaging
Dapat digunakan untuk melihat ruptur parsial akibat degenerasi Tendon Achilles. MRI juga digunakan untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti paratenonitis, tendinosis dan bursitis. MRI menggunakan medan magnetik dan gelombang elektromagnetik untuk menciptakan pencitraan, pada teknologi yang lebih canggih lagi, data-data dari MRI dapat diolah menjadi suatu bentuk gambar tiga dimensi yang dapat memudahkan diagnosis
MRI Ultrasound
13
MRI
LI 8 Tatalaksana dan pencegahan
Tatalaksana
1. Konservatif
Pada robekan parsial dilakukan pemasangan gips sirkuler di atas lutut selama 4-6 minggu
dalam posisi fleksi 30-400pada lutut dan fleksi plantar pada pergelangan kaki.
2. Operatif
Robekan total, penjahitan dan gips seperti diatas
Robekan lama, penjahitan tendo teknik
Lindholm
Pasca operasi, fisioterapi dan memakai
sepatu yang tumit ditinggikan, tak boleh
olahraga berat selama 6 bulan.
Ada 2 jenis pembedahan
a. Operasi terbuka, yang ketika satu
potongan panjang dibuat untuk
mencapai tendon untuk
memperbaikinya
b. Operasi perkutan, yang ketika
sejumlah luka kecil yang dibuat untuk mencapai tendon untuk memperbaikinya
Keduanya membutuhkan sekitar waktu 6 minggu untuk penyembuhan.
4 minggu untuk mengembalikan panjang otot, 1-3 minggu untuk memulai pergerakan
pertama.
3. Rehabilitasi
Setelah pengobatan, baik bedah atau nonsurgical, Anda akan pergi melalui program
rehabilitasi yang melibatkan latihan terapi fisik untuk memperkuat otot kaki Anda dan
Achilles tendon. Kebanyakan orang kembali ke level sebelumnya aktivitas mereka dalam
waktu empat sampai enam bulan.
a. achilles boot
Supaya tidak bertumpu pada tumit
14
b. crutches
Alat bantu jalan, kalau bisa hanya menggunakan 1 saja kalau sudah mampu
c. swelling
Elevasi kaki yang tinggi untuk memulai latihan pada kaki
d. exercise
latihan hipabduksi, laterofleksi, fleksi-ekstensi sesuai dengan waktu yang ditentukan.
Langkah-langkah:
a. Minggu pertama: latihan isometrik yang dimulai pada hari operasi sesegera mampu. Kencangkan otot-otot kaki dan kaki atau 20 detik, rileks sebentar dan ulangi. Sebuah "Set" dari kontraksi isometrik adalah 5. Berusaha untuk melakukan satu set isometrik kontraksi setiap dua jam hari bangun sampai berambulasi dengan penuh berat tubuh dan tanpa gips.
b. Setelah empat minggu, pijat dimulai saat cor kerang dibuat. Gunakan kedua tangan untuk menangkap pergelangan kaki dan kaki (termasuk jari kaki). Terapkan progresif besar tekanan dengan tangan. Satu set pijat adalah 5 aplikasi 20 detik tangan. Jangan 4 atau 5 set per hari dalam dua minggu awal pijat, kemudian mengurangi pijat set sebagai latihan gerak menjadi ditekankan.
c. Terapi fisik formal yang diresepkan dimulai dengan waktu yang removable perangkat digunakan. Terapi fisik akan menekankan memaksimalkan kekuatan betis,dan dalam tahap akhir terapi fisik, penekanan akan ditempatkan pada pengembangan maksimum kelancaran berjalan (kiprah).
Analgesik
Obat-obat non-steroid anti-inflamasi (NSAIDS) seperti aspirin atau ibuprofen, digunakan
untuk mengurangi rasa nyeri
Herbal
Tendinitis biasanya diobati dengan dengan obat anti inflamasi seperti aspirin atau
ibuprofen. Dalam kasus yang serius, peradangan ini juga diatasi dengan suntikan steroid.
Namun, obat-obat tersebut memiliki efek samping, seperti sakit maag, mual, muntah dan
masalah lain yang mempengaruhi sistem pencernaan, serta sakit kepala, mengantuk, dan
kelelahan. Studi yang dilakukan oleh para peneliti dari University of Nottingham di
Universitas Inggris dan Ludwig Maxmillians di Munich, Jerman menunjukkan bahwa
kunyit dapat digunakan untuk menekan peradangan pada tendon.
15
"Penelitian kami tidak menyarankan bahwa kunyit
merupakan obat untuk kondisi peradangan seperti
tendinitis dan arthritis. Namun, kami percaya
bahwa kunyit dapat meringankan kondisi
peradangan yang menyakitkan tersebut," Ali
Mobasheri, DPhil dari University of Nottingham’s
School of Veterinary Medicine and Science,
seperti dikutip dari WebMD, Rabu (10/8/2011).
Kunyit merupakan agen anti inflamasi (anti peradangan) dan obat untuk gejala yang
berhubungan dengan sindrom iritasi usus dan gangguan lainnya. Berdasarkan sifat anti
peradangan dan antioksidan, peneliti di beberapa negara sedang menyelidiki kunyit untuk
digunakan dalam pengobatan berbagai penyakit, termasuk beberapa jenis kanker dan
sirosis hati.
Hasil studi yang telah dipublikasikan dalam Journal of Biological Chemistry menemukan
bahwa kunyit dapat menghambat peradangan yang disebabkan oleh zat yang disebut
interleukin. Kunyit dapat mencegah interleukin yang akan menimbulkan peradangan.
Kunyit juga dapat memblok proses peradangan, sehingga dapat digunakan untuk
meringan tendinitis yang merupakan peradangan pada tendon."Penelitian kami tidak
menyarankan bahwa kunyit merupakan obat untuk kondisi peradangan seperti tendinitis
dan arthritis. Namun, kami percaya bahwa kunyit dapat meringankan kondisi peradangan
yang menyakitkan tersebut," Ali Mobasheri, DPhil dari University of Nottingham
SELENIUM: Ini adalah antioksidan yang mungkin kekurangan pada pasien rheumatoid
arthritis.
VITAMIN E: Vitamin E adalah antioksidan yang bekerja dengan selenium.
ZINC: Seng merupakan antioksidan kuat dan umumnya kekurangan mereka yang
menderita arthritis
16
VITAMIN C: Ini adalah sebuah antioksidan dan yang banyak menderita rheumatoid
arthritis yang kekurangan.
Asam Pantotenat: Kekurangan dapat menyebabkan kegagalan dalam pertumbuhan tulang
rawan yang menghasilkan seperti artritis gejala.
KALSIUM DAN MAGNESIUM: Ini dapat membantu untuk mencegah keropos tulang.
Metionin: Ini adalah asam amino esensial yang adalah penting untuk struktur tulang
rawan dan dapat bertindak sebagai anti-inflamasi alami.
Glucosamine: Glukosamin adalah suatu senyawa alami ditemukan pada sendi tubuh. Hal
ini dibentuk ditubuh dari glukosa. Glukosamin adalah penting sebagai prekursor dan
stimulan pembangunan proteoglycan sintesis yang merupakan dasar dari tulang rawan
Pencegahan
Untuk olahraga, mulailah dengan latihan pemanasan.
Menjaga berat badan
Penggunaan sepatu sesuai standar
Mempertahankan tingkat aktivitas yang berkesinambungan dalam olahraga atau bekerja
secara bertahap untuk partisipasi penuh jika Anda telah keluar dari olahraga ini untuk
jangka waktu tertentu.
Kortikosteroid (steroid) obat seperti prednisolon, harus digunakan hati-hati dan dosis
harus dikurangi jika mungkin. Tetapi perhatikan bahwa ada banyak kondisi di mana obat-
obatan kortikosteroid penting atau menyelamatkan nyawa.
Antibiotik kuinolon harus digunakan dengan hati-hati pada orang berusia di atas 60 atau
yang memakai steroid.
Pemasangan support, dalam hal ini ankle support, digunakan sebagai suatu metode
preventif, support dalam hal ini membatasi gerakan tumit, sehingga meminimalisir resiko
terjadinya cidera akibat gerakan yang diluar batas.
LI 9 Prognosis
Dengan pengobatan yang tepat dan rehabilitasi, prognosis ruptur tendon Achilles baik. Kebanyakan atlet dapat kembali ke tingkat sebelumnya aktivitas dengan perawatan baik bedah atau konservatif. Namun, orang yang menjalani pengobatan bedah cenderung mengalami
17
rerupture tendon Achilles mereka. Tingkat rerupture untuk pengobatan operasi adalah 0-5%, dibandingkan dengan hampir 40% pada mereka yang memilih untuk pengobatan konservatif.
LI 10 Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi adalah : Tendonitis achilles ( peradangan tendon achilles), Fasilitis plantaris ( inflamasi insersi fasia plantaris), Fibrositis (peradangan jaringan ikat, dalam hal ini jaringan ikat padat terkait tendon).
Non-Surgical / Conservative Treatment
21% Re-Rupture
Surgery
1,7% Re-Rupture
5% Infection
2% Sural Nerve Injure
Bedah:
Mengurangi 68% terjadi Re-Rupture tapi meningkatkan resiko infeksi
18