Welchen Tropfen in das heisse Ohr? Antibiose und Resistenz

Anette Loeffler

Dr.med.vet., PhD, DVD, DipECVD, MRCVS

Associate Professor in Veterinary Dermatology

Wer die Wahl hat, hat die Qual…

• Alle für alles

• Alle ähnliche Risiken

• Wie wählen wir aus?

• Verträglichkeit - Wirksamkeit – Anwendung - Kosten

• Antibiotika-Resistenz

Gemeinsamkeiten: Indikationen

Produkt Anti-bakteriell Anti-mykotisch Entzündungs-hemmend

Aurizon Marbofloxacin Clotrimazole Dexamethason 0.9mg

CanauralFusidinsaeure &

FramycetinNystatin Prednisolon 2.5mg/g

Easotic Gentamicin Miconazole Hydrocortison Aceponat 1.11mg

Marbodex Marbofloxacin Clotrimazole Dexamethason 0.9mg

Mitex Polymyxin B Miconazole Prednisolon 5mg

Osurnia Florfenicol Terbinafine Betametason 0.9mg/1.2g/Dosis

Otomax Gentamicin Clotrimazole Betamethason 0.88mg

PanologNeomycin &

ThiostreptonNystatin Triamcinolon 1mg

Posatex Orbifloxacin Posaconazole Mometason 0.9mg

Surolan Polymyxin B Miconazole Prednisolon 5mg

Otoprin N Chloramphenicol - Dexamethason 0.4mg

Gemeinsamkeiten: Kontraindikationen

1. Bekannte Hypersensitivitäten

2. Laktation & Trächtigkeit

3. Rupturiertes Trommelfell

• Vorgeschichte, zeitlicher Verlauf & klinische Erscheinungen

• Hypersensitivität: , z.B. Neomycin. Klassenübergreifend ?

• Ototoxizität: bekannt bei Gentamicin & Polymyxin B: dosis-

abhängig, evtl. verzögertes Eintreten. Allerdings Ototoxizität

beim Hund für Gentamicin umstritten (Strain et al. 1995)

• Besitzeraufklärung (Beobachtung, Zulassung, Einverständnis)

”Alles kann

Nebenwirkungen

hervorrufen, zu jeder

Zeit, bei jedem Tier”

Wie oft sieht man einTrommelfell? (Otoskop)

Gesunde Ohren, wacher Hund:

• 129/200, 64% (Spreull 1964)

• 169/218, 78% (Little & Lane 1989)

Otitis Ohren, wacher Hund:

• 40/100 (Spreull 1964)

• 35/124, 28% (Little & Lane 1989)

Otitis Ohren, Hund in Narkose (Trower et al. 1998):

• 30/49, 61%, davon 12/49 (25%) rupturiert

• Kontrastmittel in Bulla trotz 14% intaktem TF; nicht in Bulla in 42%,

die otoskopisch rupturiertes Trommelfell hatten.

Hundekadaver ohne Otitis-Vorgeschichte (Trower et al. 1998):

• 14/19, 74% sichtbar und intakt

• Nach iatrogener Ruptur, Loch sichtbar in 3/14 Ohren (21%)

Otoskopie & Stenose?

• Häufig Vorbehandlung mit Prednisolon nötig,

systemisch z.B. 1mg/kg für 7-10 Tage

Was hilft bei der Auswahl- Wirkungs-Spektrum?

• Fusidinsäure: Staphylokokken, Gram +

• Framacytin/Neomycin: Gram + und –

• Fluoroquinolone: Gram – und Gram +

• Gentamicin: Gram – (und Gram +)

• Thiostrepton: Gram –

• Florfenicol: Gram + und manche Gram-

ABER NICHT Pseudomonas.

Osurnia Indikationen: Staphylococcus

pseudintermedius, Malassezia p.

Produkt Anti-bakteriell

Aurizon Marbofloxacin

Canaural Fusidinsäure &

Framycetin

Easotic Gentamicin

Marbodex Marbofloxacin

Mitex Polymyxin B

Osurnia Florfenicol

Otomax Gentamicin

Panolog Neomycin &

Thiostrepton

Posatex Orbifloxacin

Surolan Polymyxin B

Otoprin N Chloramphenicol

Was hilft bei der Auswahl – die Fungizide?

Produkt Anti-mykotisch

Aurizon Clotrimazole

Canaural Nystatin

Easotic Miconazole

Marbodex Clotrimazole

Mitex Miconazole

Osurnia Terbinafine

Otomax Clotrimazole

Panolog Nystatin

Posatex Posaconazole

Surolan Miconazole

Otoprin N -

Drei Gruppen:

• Polyene: Nystatin

• Azoles: Ketoconazol, Miconazol,

Clotrimazol, Posaconazol

• Allymine: Terbinafin

• Wirksamkeit ähnlich

• Vergleich schwierig

• Meist in Kombinations-Präparaten

Studie mit GC besseres outcome

Fungizi-Aktivität von Bioziden in

Ohrreinigern: z.B. Chlorhexidin (0.15%),

PCMX, Salicylsäure, Borsäure

Gemeinsamkeiten: Glucorticoide

Produkt Entzündungs-hemmend *

Aurizon Dexamethason 0.9 mg

Canaural Prednisolon 2.5 mg/g

Easotic Hydrocortison Aceponat 1.11 mg

Marbodex Dexamethason 0.9 mg

Mitex Prednisolon 5 mg

Osurnia Betametason 0.9 mg/1.2 g/Dosis

Otomax Betamethason 0.88 mg

Panolog Triamcinolon 1 mg

Posatex Mometason 0.9 mg

Surolan Prednisolon 5 mg

Otoprin N Dexamethason 0.4 mg

*Angaben pro ml wenn nicht anders angegeben

• Glukokortikoid-Potenz

• Konzentration

• Systemische Absorption

• Nebenwirkungen

Achtung: Dosierung & Compliance

• Zweimal täglich: Canaural, Surolan, Otomax

• Einmal täglich: Aurizon, Easotic, Posatex

• Wöchentlich: Osurnia

• Dosierungsangaben: Anzahl von Tropfen pro Ohr ???

• Volumen des Ohrkanals variiert (Wefstaedt et al. 2011)

• Ausnahmen: Easotic (1 Pump=1 ml pro Ohr) & Osurnia

(Einmal-Applikation ganze Tube)

Wer die Wahl hat, hat die Qual…

• Alle für alles

• Alle ähnliche Risiken

• Wie wählen wir aus?

• Verträglichkeit - Wirksamkeit – Anwendung - Kosten

• Antibiotika-Resistenz

Was wollen wir behandeln?

“Wenn es schlimm aussieht, nehme ich die STARKEN Ohrentropfen” ?

• Staphylokokken +/- Multiresistente (MRSA, MRSP, MRSS)

• Malassezien

• Pseudomonas: meist multiresistent

• Mischinfektionen

• Zytologie wichtig für Therapiewahl & Prognose

Zytologie und/oder BU zur Auswahl von Ohrentropfen ?

Kokken: Staphylokokken (Streptokokken)

Eventuell MRSP, MRSA, MR-S. schleiferi coagulans

BU zur Resistenz & Spezies-Bestimmung – wichtig

fuer Epidemiologie & Zoonose-Risiko

Malassezien: Zytologie eindeutig

Stäbchen: meist Pseudomonas spp.(evtl. Proteus)

BU zur Bestätigung (Prognose & weitere

Untersuchungen, Röntgen/CT) nicht unbedingt zur

Therapie-Auswahl

Infektiöse Otitis externa: Malassezien

• Polypharma-Fungizide: Resistenzen nicht

nachgewiesen. MHKs schwer zu

bestimmen

• Auswahlkriterien:

• Trommelfell intakt?

• Antibiotika reserviert?

• Glukokortikoid Verträglichkeit?

• Andere Präferenzen…

• Wenn kein Trommelfell: Canesten (nur

Clotrimazol) Humanmed.

Infektiöse Otitis externa: Staphylokokken

• Alle sollten wirksam sein (in vitro Daten)

• Auswahlkriterien:

• Trommelfell intakt?

• Eng vs. Breitband

• Glukokortikoid Verträglichkeit?

• Andere Präferenzen: Fusidinsäure als

Anti-Staphylokokken-Antibiotikum

Multi-resistente Staphylokokken: MRSA & MRSP

• Meticillin-resistenter S. aureus, S.

pseudintermedius, S. schleiferi

coagulans

• Schwierig zu behandeln mit

systemischer Therapie

• MHKs hoch für klinisch relevante

Wirkstoffe (Antibiotika für systemischen

Gebrauch)

• ABER: Fusidinsäure, Polymyxin B,

Chloramphenicol, Florfenicol: niedrige

MHKs in vitro Studien (Boyen et al.

2012, Valentine et al. 2012, Clark et al.

2015, Maaland et al. 2015 etc.)

In vitro Resistenz vs. Klinisch resistent?

“Bei lokaler Anwendung erreicht man Antibiotika-

Konzentrationen am Ort der Infektion, die leicht die

Minimalen Hemmkonzentrations (MHKs) übertreffen”

Multi-resistente Staphylokokken: MRSA & MRSP

• Meticillin-resistenter S. aureus, S.

pseudintermedius, S. schleiferi

coagulans

• Schwierig zu behandeln mit

systemischer Therapie

• MHKs hoch für klinisch relevante

Wirkstoffe (Antibiotika für systemischen

Gebrauch)

• ABER: Fusidinsäure, Polymyxin B,

Chloramphenicol, Florfenicol: niedrige

MHKs in vitro Studien (Boyen et al.

2012, Valentine et al. 2012, Clark et al.

2015, Maaland et al. 2015 etc.)

• Achtung: Infektionskontrolle &

Zoonose-Risko

Antibiotika Resistenz

Antibiotika in Plasma

• 75 Hunde (5 x 15)

• Ohrentropfen für 14 Tage

• Otomax, Easotic, Aurizon, Posatex, Surolan

• HPLC-MS

• Höher als ’limit of detection’ (LOD) für Gentamicin,

Marbofloxacin, Orbifloxacin (Polymycin B unter LOD)

• Niedrige Konzentrationen pmol/ml

• Impakt sub-therapeutischer Konzentrationen?

Voget M, Armbruster M, Meyer M. Antibiotic plasma levels in dogs with

otitis externa treated routinely with various topical preparations.

Berl Munch Tierärztl Wochenschr 2012; 125: 441-8.

Und: Bouassiba & Mueller: In vivo-efficacy of an ear medication using

gelatin powder as a vehicle for the therapy of canine otitis externa.

Tierarztl. Prax. 2017; 45: 235-44.

Achtung: Organisches Material & Biofilm

• Polymyxin B starke Bindung an organisches Material

• Biofilm: hoher Verlust an Wirksamkeit von Antibiotika

• Biofilm Kapazität nachgewiesen bei Staphylokokken,

Malassezien und Pseudomonas

Infektiöse Otitis externa: Pseudomonas

Multi-resistent UND Biofilm UND häufig Mittelohr-Beteiligung

“Hausgemachte” Antibiose für Pseudomonas Otitis

Wirkstoff Zubereitung Oto-

toxizität

Anwendung

Enrofloxacin Baytril 2.5% Injektionslsg. 1:4 in

sterile Kochsalzlsg. od.

Epiotic/Sancerum od. TrisEDTA

Nein q24h

0.5-1ml /Ohr

Marbofloxacin &

Dexamethason

2% Injection, 1: 4 in Kochsalzlsg., 4

Marbo : 1 Dex

Nein q24h

Silber

Sulphadiazine

Flamazine (1% Crème), Suspension

0.1-0.5% in sterilem Wasser

Nein

Ticarcillin 25 mg/ml rekonstituiert als 3 g in 6

ml Kochsalzlsg. und gefroren als 2

ml Aliquots

Nein 2ml verdünnt in

40ml

Kochsalzlsg,

0.5ml/Ohr bid

Amikacin 50 mg/ml verdünnt in Glycerin Ja q24g

Nuttall T. Medical treatment of otitis externa and media. In 24th Annual Congress of the ESVD-ECVD,

Florence 2010; 107-112.

Guide to antimicrobial use in dogs and cats. In: Guide to Antimicrobial Use in Animals, Guardabassi, Jensen

& Kruse., Blackwell Publishing, 2008, page 193.

Nicht jede Otitis ist infiziert…

• z.B. primäre ulzerative Otitis (Hendricks et al. 2002)

• Kontakt-Reaktion: Ohrentropfen, Reiniger, Kosmetika

• Allergisch ohne Infektion: selten Kanal, selten mit Eiter

• Beispiele für entzündungshemmende

Lokalbehandlung “OHNE” antimicrobielle Therapie:

• Cortavance: 0.3-0.5 ml jeden 2. Tag (Bensignor 2012)

• Triamcinolone & Salicylsäure: Recicort (Animalcare)

• Fluocinolone/DMSO: Synotic Otic (Zoetis)

• Tacrolimus (Protopic, Humanmed.)

• +/- systemische Glukokorticoide

Website: pethelpful.com “SmartAndFun”:

Wie mischt man Miconazol in

Hydrocortison-Crème zur Behandlung von

Hefeinfektionen im Ohr meines Hundes?”

Fazit

Eigentliche Infektion fast immer behandelbar

Breites Spektrum gegen alle Erreger zur Auswahl

MHKs in vielen in vitro Studien niedrig

MRSP, MRSA, Pseudomonas: Klinische Breakpoints für

systemische Therapie

Relevanz von ‘Resistenz’ bei Lokaltherapie höchst fraglich

Auswahl nach anderen Kriterien

Mittelohr Beteiligung & chronische Veränderungen

Behandlung von Primärerkrankung & Langzeit-Management

Fragen & Diskussion?

Danke für Ihre

Aufmerksamkeit!