Post on 25-Nov-2021
Pravidlo ABCD sa dá uplatniť nielen na opisovanie dysplastických névov a melanómu, ale dá sa použiť na opis väčšiny kožných eflorescencií, obzvlášť v kombinácii učenia s obrázkom - napríklad utricaria pigmentosa - (A) symetrické (B) ohraničené (C) červenohnedé (D) drobné makuly
Dermatológia14. mája 201513:24
DER Strana 1
Epidermis 1.Dermis (corium)2.Tela subcutanea3.
Koža pozostáva z 3 základných vrstiev
Epidermis
0,3 - 1,5 mm hrubá povrchová vrstva kože
Bunky epidermisKeratinocyty - bunky viacvrstvového rohovejúceho dlaždicového epitelumelanocyty - ochrana jadier pred škodlivosťou UV žiareniaLangerhansove bunky - APC Merkelove bunky - hrajú úlohu v senzorickom systéme (mechanoreceptory - tlak v koži)
Vrstvy epidermis1. Stratum basale - deliace sa keratinocyty pripojené k bazálnej membráne2. Stratum spinosum - diferencujúce sa a deliace sa keratinocyty polygonálneho tvaru3. Stratum granulosum - bunky začínajúce produkovať keratohyalín (prekurzor keratínu v granuliach)4. Stratum lucidum - prechodová vrstva, zjavná len na ploskách a dlaniach5. Stratum corneum - keratinizované bunky bez jadra, odlupujú sa
Dermis
0,6 - 3 mm hrubá väzivová vrstva kože
Bunky a štruktúry dermisfibroblasty - syntéza väzivahistiocyty - ich aktívnymi formami sú makrofágy, ktoré fagocytujúmastocyty - obsahujú histamín a ďalšie mediátory uvoľňované pri alergických a zápalových reakciáchvlákna - elastické, retikulínové, kolagénnekotviace fibrily
Vater-Paciniho telieska - tlak•Golgiho telieska - tlak•Meissnerove telieska - dotyk•Krauseho telieska - chlad•Ruffiniho telieska - teplo•vegetatívne nerovové zakončenia - potné žľazy a m. errector pili•
nervové a receptorové zakončenia
Tela subcutanea
najhlbšia mezodermová vrstva
Zloženie hypodermistukové tkanivoriedke väzivo
Andexy kože
Žľazové adnexymazové žľazy - soeberhoická lokalizácia (tvár a hroná časť hrudníku)
1. Anatómia kože14. mája 201513:24
DER Strana 2
mazové žľazy - soeberhoická lokalizácia (tvár a hroná časť hrudníku)potné žľazy ekrinné - na celom tele, produkujú potpotné žľazy apokrinné - viazané na vlasový folikul, produkujú viskózny sekrét (nemali by sa nazývať žlazami potnými)
Keratinizované adnexy
Lanugo - intrauterinne (20. týždeň)1.Vellus - neonatorne, kojenci2.Intermediárny vlas - mladší školský vek3.Terminálny vlas - puberta4.
vlasy, chlpy
nechty - rohovatenie, ktoré sa neodlupuje
DER Strana 3
bariéra•sekrécia•
Hlavné funkcie
metabolická funkcia•regulačná funkcia•senzorická funkcia•imunologická funkcia•psychosociálna funkcia•
Ostatné funkcie
Bariéra
Fyzikálna bariéramechanická bariéra - hydratovaná, mastná, rohovatejúca vrstvafotorprotektívna bariéra - vďaka melanocytom a keratinocytom - absrobujú a odrážajú žiarenieelektrická bariéra - dipól medzi stratum corneum et granulosum vrstvami epidermis odpudzuje kladne nabité častice a bráni stratám vody a tepla
Chemická bariérakoža je mierne kyslá (keratín je acidorezistentný)je samočistiaca - prirodzená deskvamácia riedi noxy potom a odplavuje ich
Biologická bariérabránenie prieniku mikroorganizmovbránenie pôsobenia enzýmov mikroorganizmov
Sekrécia
Kreatínrezistentný skeletorpoteín z kreatohyalínových granúl v stratum corneum epidermisstratum corneum sa vymení za 8 dní (28 dní celá epidermis)
Melanínpigment z tyrozínu tvorený melanocytmifotoprotektívny účinok
Pothypotonický tekutý sekrét s obsahom iontov produkovaný potnými žľazami (ekrinnými)termoreguluje, hydratuje a odstraňuje toxické látky
Mazsekrét olejovej konzistencie s obsahom volných mastných kyselínvytvára ochranný tukový film
Ostatné funkcie
1. Metabolická funkcia metabolizmus vitamínu D
2. Regulačná funkcia termoregulácia - prekrvenie, potenie, odparovanie vody
3. Senzorická funkcia senzory pre teplo, chlad, dotyk, tlak a vibrácie
4. Imunologická funkcia sprostredkovanie styku Ag s APC (Langenhansenove bunky)
5. Psychosociálna funkcia koža je vizitkou človeka
2. Fyziológia kože14. mája 201513:59
DER Strana 4
Fyziologická imunitná reakcia kože
fáza rozpoznania antigénu•fáza amplifikácie•fáza efektorová•
Kožný imunitný systém slúži na odstraňovanie cudzorodých a vlastných poškodených štruktúr
Zložky imunity
špecifická - T-lymfocyty•nešpecifická - granulocyty, NK bunky, mastocyty, keratinocyty•
1. Bunečná imunita
špecifická - B-lymfocyty•nešpecifická - komplement, CRP•
2. Humorálna imunita
najprv nastáva nešpecifická reakcia (zápal --> fagocytóza a cytolýza), neskôr špecifická reakcia (B a T lymfocyty, APC --> LU --> premena naivných T-ly na pamäťové T-ly)
Patologická imunitná reakcia kože
Základné patologické imunitné stavyImunodeficit - nedostatočná ochrana voči cudzorodým a vlastným poškodeným štruktúramAutoimunita - porucha toleranice vlastných štruktúrAlergia - porucha tolerancie cudzorodých štruktúr
1. Precitlivelosť I. typu (anafylaktoidná)Ag --> T-ly --> B-ly --> IgE --> mastocyty a bazofily --> histamín a prostaglandínybunky: mastocyty, bazofily
alergická rhinitída•alergická konjunktivitída•asthma bronchiale•atopická dermatitída•utrikária•anafylaktický šok•
prejavy:
potravinové•inhalačné•liekové•bodnutie hmyzom•
antigény:
2. Precitlivelosť II. typu (cytotoxická)reakcia buniek voči (auto)antigénom s naviazaním protilátky s následnou aktiváciou komplementu a deštrukciou bunky
hemolýza pri inkompabilite Rh•hemolytické anémie•polieková purpura•phemigus•phemigoid•dermatitis herpetiformis•
prejavy:
3. Fyziologická a patologická imunitná reakcia kože15. mája 201513:48
DER Strana 5
3. Precitlivelosť III. typu (imunokomplexová)antigény sa viažu spolu s imunoglobulínmi za vzniku imunokomplexov (IK), ktoré sa pri veľkom množstve ukladajú do ciev a orgánov a poškodzujú ich
vaskulitídy•lupus erythematodes•erythema nodosum•Henoch-Schonleinova purpura•poliekové alergie•
prejavy:
4. Precitlivelosť IV. typu (oneskorená)stimulácia T-ly perzistujúcim antigénom cez APC bunky s dozrievaním T-lymfocytov v uzlinách, ktoré po 7 dňoch reagujú na stále prítomný antigén granulomatóznym zápalompri opakovanom stretnutí s antigénom neskôr, dochádza k aktivácii reakcie za 1-3 dni
Intracelulárni paraziti (leishmania)•TBC•vírusy•ekzémy•
prejavy
DER Strana 6
ide o kožné lézie, afekcie, morfy, výkvetky
Vyšetrenie eflorescencií
solitárne•exantém - na koži•enantém - na sliznici•
1. Počet
jednostranné•
symetrické - vnútorné noxy○
asymetrické - vonkajšie noxy○
obojstranné•
hematogénna lokalizácia - symetricky na trupe a extenzoroch končatín•solárna lokalizácia - tam kde svieti slnko•seborrhociká lokalizácia - tvár, dekolt, ramená•intertriginózna lokalizácia - kožné riasy, axilly, zapárky, opruzeniny•
2. Rozšírenie
moniliformné - "ruženec" - depigmentácie u II. štádia syfilis na krku○
herpetiofrmné○
zosteriformné○
zoskupené•
diseminované (často seboroická keratóza - benigny nádor)•difúzne •
3. Usporiadanie
lineárny•anulárny - tinea superficialis, dermatomykóza (vláknité huby)•nepravidelný•
4. Tvar
Druhy a typy eflorescencií
Plošné eflorescencie
eflorescencie v niveau kože
Makulaplochá škvrna, ktorá sa farbou líši od okoliamalé škvrny (škvrnky) - teleangiektasia macularis eruptiva perstansväčšie škvrny (škvrny) - Ottov névus, Becknerov névus a i.
dilatácia kapilár --> erytém1.krvácanie do kože --> purpura2.permanentná dilatácia venúl --> teleangiektázie3.prítomnosť / nepritomnosť pigmentu --> pigmentácie / depigmentácie4.
patogenéza
Priestorové eflorescencie
eflorescencie nad alebo pod niveau kože
4. Kožné eflorescencie17. mája 201510:10
DER Strana 7
eflorescencie nad alebo pod niveau kože
Duté elevácievesicula (pľuzgierik) - do 1 cm, vyplnená tkanivovým mokom, kontaktná alergická dermatitída, varicellabula (pľuzgier) - nad 1 cm, phemigus vulgaris, epidermolysis bulosa simplex, pustula (pľuzgier vyplnený hnisom) - psoriasis pustulosa
Solídne eleváciesquama (šupina) - pri hyperkeratóze, psoriasis vulgariscrusta (chrasta) - vzniká pri zaschnutí tkanivového moku alebo krvi v mieste pľuzgieru, impetigo contagiosakeratos (keratóza) - rozšírenie keratinocytov, seboroická keratózapapulla (pupienok) - do 1 cm, syringoma, lichen nitidusnodulus/tuber (uzol/hrbol/pupeň) - 1-2 cm elevácia, sarkoidóza, lupus, lipómplakus (plak) - široká plochá solídna elevácia, utrica x utricaria
Depresieerózia (odrenina) - defekt po bazálnu membránu (hojenie ad integrum)ulcus (vred) - defekt pod bazálnu membránu (hojenie jazvou)fissura ragada (prasklina) - tinea interdigtalis
DER Strana 8
Lokálna terapia umožňuje cielené pôsobenie liečiva v postihnutom mieste pri minimálnom systémovom účinku lieku (a tým pádom má i menej nežiadúcich účinkov)
Lokálne terapeutiká (externá)
liekový základ (vehikulum) - mať, voda, alkohol, púder,...•látka účinná - urea, prednisolon, ketokonazol,...•látka pomocná - emulgátory, konzervatny, stabilizátory,...•
pozostávajú z:
i indiferentné externum môže liečiť alebo zhoršovať dermatózu !•Liečba indiferentná - ide o liečbu iba liekovým základom (vehikulom)
Liečba diferentná - liečba s použítím látky účinnej
napr. pravidlo "na mokré - dám mokré" (príklad - na pemphigus vulgaris dáme dezinfekčné roztoky)
•
na rôzny typ ochorenia, jeho fázy, lokalizácie a typ kože obecne používame iné liekové základy (vehikulá)
Cesty prieniku liečiv do kože
Cez stratum corneum - intracelulárne a transcelulárne1.Cez kožnú adnexu - potné a mazové žlazy2.
absorpcia liečiv prebieha difúziou
pulzným laserom - porušenie stratum corneum•mikroihly - 400 ihiel na 3x3 mm - uvoľní liečivá v hlbších vrstvách epidermis, ide o nebolestivý zákrok
•
a ďalšie menej časté metódy (iontoforéza, sonoforéza,..)•
cesty liečiva cez kožu je možné ulahčiť niekoľkými spôsobmi
Liekové základy (vehikulá)
5. Terapia lokálna18. júna 201515:53
DER Strana 9
Tekuté - voda, alkohol1.Masť2.Pevné -púder, zásyp3.
Hlavné liekové vehikulá sú:
Tekuté vehikulá
indikácie: akútne mokvavé prejavy
efekt: chladivý, protizápalový, adstringentný (obmedzuje mokvanie), antipuriginózny
kúpele - očistné, liečivé•vysychajúce obkady (gáza namočená do roztoku) - majú intenzívny účinok, tlmia svrbenie a mokvanie
•
zaparovacie obklady - gáza prekrytá nepriedušnou vrstvou - hyperemizujúci efekt
•
tinktúry (roztok alkoholu) - vysušujúci, antimikrobiálny efekt•
efekt cielený len na povrch!
Maste
indikácie: chronické prejavy, hyperkeratózy, suchá koža - nie sú vhodné na mokvavé prejavy !
efekt: do kože prenikajú pomalšie ale hlbšie (okluzívny efekt), hydrofóbne
nanesením gázy na vrstvu maste (masťová náplasť)•prekrytím masti nepriedušnou fóliou na 24 h (okluzívny obväz)•
zosílenie efektu docielime:
typy mastí: minerálne - vazelína (vaselinum flavum et album)rastlinné - včelí vosk (cera alba)živočíšne - bravčové sadlo (adeps suillus), lanolín
Pevné základy (zásyp, púder)
indikácie: erytémy, papuly, pomfy, intertriginózne oblasti - nedávať na mokvavé prejavy
efekt: viažu vodu - kožu vysušujú, chladia, znižujú pruritus
typy: zinci oxidati + talci veneti v rôznom pomere
Krémy
indikácie: akútne až subakútne prejavy (v závislosti na zložení)
efekt: menší okluzívny efekt
typy:oleokrémy - prevaha masti (skôr na subakútne)•hydrokérmy - prevaha tekutiny (skôr na akútne) - olej vo vode•
krémy sú kombináciou masť + tekutina
Tekutý púder
indikácie: subakútne svrbiace nemokvajúce prejavy
efekt: povrchový, ochladzujúci, antipuriginózny
typy: suspenzia (20-40%) púder + tekutina
Pasty
indikácie: subakútne nemokvajúce zápaly s erytémom
efekt: mierne vysúšajú, chladia, protizápalové
typy:mäkké (pr. mäkká zinková pasta) - pod 40% zásypu•
pasty sú kombináciou masť + zásyp
DER Strana 10
mäkké (pr. mäkká zinková pasta) - pod 40% zásypu•tuhé (pr. obyčajná zinková pasta) - nad 40% zásypu•
Ostatné vehikulágély, peny, spreje, šampóny, náplaste ...
Tandemová terapia - ošetrovanie kože striedavo diferentným a indiferentným externomKonzervačné látky - bránia kontaminácii externa, vyžadujú ich emulzné systémy, časté alergény !
Rozšíerný prehlad galeník:
Účinné látky
Lokálne kortikosteroidyvstrebáva sa asi 1% účinnej látky
indikácie: zápalové dermatózy
efekt: protizápalový, antiedematózny, antiproliferačný, vazokonstrikčný
terapia: útočná fáza - využívanie silnejších preparátov k získaniu kontroly nad ochorením, potom postupné obmedz terapieudržovacia fáza - využívanie slabších preparátov menej často k udržovaniu ochorenia (aplik. obdeň, cez víkend)
lieky: 1. slabé - hydrokortizón, prednisolón2. stredne silné - dexametazon3. silné - mometazon, betametazon4. veľmi silné -klobetazol
NÚ: rebound fenomén - opakované vzplanutie ochorenia pri náhlom vysadení liečbyatrofia kože, strieporuchy pigmentáciehypertrichózateleangiektáziezhoršenie hojenia rán aplik. na viečka → glaukóm, katarakta, ↑ vnútroočný tlaknesmú sa dávať na tvár → periorálna dermatitída, steroid. akné
DER Strana 11
nesmú sa dávať na tvár → periorálna dermatitída, steroid. akné
I. a II. triedu ordinuje praktikIII. a IV. triedu ordinuje dermatológ
Topické imunomodulátory (tacrolimus)
indikácie: atopický ekzém, kontaktná alergická dermatitídaperiorálna dermatitída, lichen planus
efekt: protizápalový, nevyvolávajú atrofiu kože
lieky: tarcolimus (kalcineurínový inhibítor)
Lokálne antibiotiká
indikácie: povrchové a ohraničené kožné bakteriálne infekcie
efekt: baktericídny
lieky: mupirocin (Bactroban)kys. fusidová (Fucidin) neomycín + bacitracín (Framykoin) - nemá sa používať ! erytromycín - nemá sa používať !
Lokálne antimykotiká
indikácie: lokálne ohraničené mykotické infekcie
efekt: fungicídny, fungistatický
lieky: polyény - amfotericín B, nystatín, natamycínazoly - ketokonazol, flukonazol, itrakonazol, klotrimazol, ekonazolalylamíny - terbinafin, naftifínnaftionáty - tolnaftátpyridóny - ciklopyroxilamín
Retinoidy
indikácie: psoriáza, akné, T-lymfómy, fotostarnutie
efekt: zvyšuje diferenciáciu a normalizuje hyperproliferáciu keratinocytovprotizápalový efektzníženie produkcie mazustimulácia imunitného systému
DER Strana 12
stimulácia imunitného systému
lieky: gener.: tretinoin (lok.)I.gener.: isotretionin (celkový)II.gener.: adapalene (lok.), tazaroten, bexarotenIII.
NÚ: toxicita, suchosť slizníc, alopécia, teratogenita, ↑ cholesterolu a hepatálnych testov
Antiseptiká a dezinficienciá
inidkácie: povrchné kožné infekcie
efekt: baktericídny
lieky: jód (Betadine) - antimikrobiálny, antimykotickýperoxid vodíku 3%alkohol, hypermangánbriliantová zeleň (viride nitens)
Keratolytiká
indikácie: odstránenie šupín a hyperkeratóz
lieky: urea 5-10% - hydratačná, keratolytická vo vyšších konc.kyselina salicylová 5-10% v masť. základe - antimikrobiálna a antimykotická
FotoprotektívaSPF udáva koľkokrát dlhšie môžem byť na slnku aby vznikol erytém (ak osobe vznikne erytém na slnku za 10 minút tak SPF 10 túto dobu predĺži na 100 minút)chemické - pohlcujú UVfyzikálne - odrážajú a rozptyľujú UV
SPF 2-12 - slabé•SPF 12-30 - stredná•SPF 30+ - silná - rozdiely nad SPF 30+ nie sú výrazné•
orientačne
Ostatné účinné látky
Imiquimod stimuluje imunitný systém v antivírusovej reakcii (zvyšuje hladinu interferónov)•inidkácie: condyloma acuminata, bazalióm, aktinická keratóza a iné vírusové infekty (HSV)
•
Dechty produkty suchej destilácie uhlia, bridlíc alebo dreva, charakteristický zápach, protizápalové, antibakteriálne, antimykotické, antiproliferatívne, fotosenzibilizačné, ale aj karcinogénne
•
Síra antiskabietikum, antiseboroikum•
Podofylín 25% v alkohole•extrakt z rastliny Podophyllum, cytostatikum•
Psoraleny furokumaríny, fotosenzibilizačné•
Cignolín derivát antracénu, antipsoriatikum - antimitotický účinok, dráždi kožu, farbí prádlo•
Farbivá uhľovodíkové zlúčeniny, antimikrobiálne, dezinfekčné, adstringentné (genciánová violeť, metylénová modrá, briliantová zeleň, rivanol)
•
Endiaron chinolínový derivát, antimikrobiálny•
Oxidačné prostriedky
antimikrobiálne (chloramín, manganistan draselný, septonex, peroxid vodíka)•
receptár ku skúške je priložený na konci dokumentu
DER Strana 13
Fototerapia
ekonomická netoxická metóda využívajúca žiarenie UV-A a UV-B k liečebným účelommetóda sa dá použiť i v gravidite
Efekt1. Cytotoxický2. Antiproliferatívny3. Antipuriginózny4. Imunosupresívny - apoptóza keratocytov, inhibícia T-ly, makrofágov, Langerhansenových buniek, tvorba cytokínov5. Psychoterapeutický
metóda má pomalý nástup účinku, je časovo náročná a nie je bežne dostupná v každej dermatologickej ambulancii
UV-B UV-A
dĺžka: 290-320 nm (max. 311 nm) 320-400 nm
prienik: po bazálnu membránu na rozhranie koria a podkožia
vyvoláva: erytém a neskorá melanínová pigmentácia
skorá melanínovú pigmentáciu, protisvrbivé
PUVA ide o fotochemoterapiu (psoralen + UVA)psoralen - fotosenzibilizátor, po jeho požití stačí menej UVAindikovaná je napríklad u mycosis fungioides, parapsoriáze a lymfomatoidnej papulózemá vyšší antiproliferatívny účinokhepatotoxicita - pred terapiou nutné vyšetrenieexistuje celoživotná kumulatívna dávka (1000 J/cm2)
Indikácie
UV-A (PUVA) UV-B
1. mycosis fungoides2. parapsoriáza3. lymfomatoidná papulóza 4. mastocytóza
1. psoriáza2. atopický ekzém3. vitiligo4. lichen ruber
aplikuje sa 20-40 dávok (2-4x týždenne)v lete sa neaplikuje
Kontraindikáciefotosenzitivitakožné nádory a dysplastické névyakútne infekciefotodermatózyzávažná imunosupresia (Tx)epilepsiafotosenzitivizujúce lieky ! - tetracyklíny, chinolony, (penicilíny môžeme!) amiodaron, furosemid, ASA
Príprava k fototerapii1. Stanovenie diagnózy
6. Terapia fyzikálna18. júna 201517:46
DER Strana 14
anamnéza (tolerancia UV)•fáza ochorenia - nedoporučuje sa v akútnom štádiu•
1. Stanovenie diagnózy
vertikálne "solárium"•paraván - jednostranné•hrebeň - na psoriázu vo vlasoch•lokálne (fokusovaná fototerapia)•
2. Prístroje
3. Zákaz ďalšieho UV žiarenia - opaľovanie, solárium
Kombinácie fototerapie s ďalšími druhmi liečby
k dosiahnutiu účinku nutno nižšiu dávku UV-B•psoriáza•
Goeckermanova metóda = UV-B + decht (fotosenzibilizátor)
10-15 minút•je viac iritačný•psoriáza•
Ingramova metóda = UV-B + cingolín (fotosenzibilizátor)
po ožiarení, má imunosupresívny efekt•psoriáza•
UV-B + kortikosteroidy
aplikuje sa po ožiarení•fotoprotektívny•psoriáza•
UV-B + deriváty vit.D (calcipotriol)
potenciácia liečby a lepšia tolerancia (možné znížiť dávky oboch za dosiahnutia rovnakého efektu)•rePUVA = UV-B/PUVA + retinoidy
Nežiadúce účinky
solárna dermatitída - erytém, edém, puchiere•aktivácia herpetickej infekcie•provokácia prejavov doposiaľ skrytej dermatózy•
akútne
aktinické starnutie kože•fotoimunosupresia•fotokarcinogenéza - riziko nemelanómových nádorov•
chronické
Fotodynamická terapia
ide o terpaiu využívajúcu vlastnosti nádorových buniek akumulovať niektoré látky vyvolávajúce zápal a nekrózu
Indikácie
bazalióm - jediné hradí poisťovňa•aktinická keratóza (nehyperkeratotická)•morbus Bowen•určité typy nodárneho bazaliomu•
používa sa hlavne na nemelanómové kožné nádory a prekancerózy
neúčinkuje na invazívny SCC
Mechanizmusaplikuje sa látka na báze kyseliny aminolevulovej - metvixlátka preniká 2 mm hlboko a po jej ožiarení vznikajú ROSvzniká zápal a nádorové časti podľahnú nekróze
Príprava a proces1. Informovaný súhlas
DER Strana 15
1. Informovaný súhlas2. Odstránenie šupín a krúst !3. Aplikácia Metvixu 1 mm vrstva + lem 5-10 mm4. Okluzívny obväz na 3 hodiny5. Očistiť léziu6. Ochranné brýle7. 630 nm na 20 min
pacienti musia prísť 2x (0. a 7. deň), kontrola za 3 mes
Nežiadúce účinkybolesť, pálenie, začervenanie (lebo vzniká zápal, ktorý chceme)kožné infekcia, edém, pľuzgier, vred na kožižihľavka, vyrážka
Kryoterapialiečba chladom
aplikácia tekutého dusíka vatovou štetičkou, kryokauterom, prístrojom s tryskoumožné použiť i CO2 (suchý ľad) - menší efektPodľa hĺbky účinku:
po chladovej anemizácii nasleduje hyperémia•indikácia: alopecia•
kryostimulácia
povrchový efekt•indikácie: solárna keratóza, seboroické veruky, acne vulgaris, rosacea•
kryodeskvamácia
hĺbkový efekt•indikácie: verrucae vulgares, bazaliom, ...•
kryodeštrukcia
Rádioterapia
v dermatológii sa využíva predovšetkým povrchová brachyterapia (muláž) - zdroj ožarovania je v tesnej blízkosti ožarovaného ložiska
využíva sa hlavne mäkké roentgenové terapeutické žiarenie - resorbuje sa do 2 - 3 mm hĺbky kožeindikácie: nenádorové ochorenia kože (chron. ekzém, psoriáza)
Laser
laser je amplifikované svetelné žiarenie, ktorého energia sa v tkanive mení na teploúčinok je závislý na vlnovej dĺžke a trvaní emisiepracujú v oblasti viditeľného a infračerveného svetla
Laser s malým výkonomefekt je granulačný, epitelizačný, navodzujúci fibroprodukciuindikáciami sú liečba lýtkových vredov, dekubitov, herpetických infekcií
Laser s vysokým výkonomefekt je vaporizačný a deštruktívnyvyužitie nachádza v korektívnej dermatológii a pri odstraňovaní špecifických kožných chromoforov (melanín, hemoglobín a pod) bez termického poškodenia okolitých štruktúrindikácie - teleangiektázie, odstraňovanei tetováže, hemangiomov, pigmentácií
pri práci s laserom musí byť ochrana zraku okuliarmi s filtrom
Elektrokoagulácia
DER Strana 16
Elektrokoagulácia
fibrómy•verruca vulgaris•aterómy, abscesy•hemangiómy•
metóda využívajúca elektrickej energie k odstraňovaniu a koagulácii kožných afekcií
Mechanoterapia
Lymfatické masáže (lymfodrenáž)manuálna - najprvprístrojová - nadväzuje na manuálnu lymfodrenáž
chronická žilná insuficiencia•lymfedém•tromboflebitída•
indikácie
DER Strana 17
str. 470 Štork
Chirurgické výkony v dermatológii sa vykonávajú v lokálnej anestézii s bežným nástrojovým vybavením (skôr jemnejšieho charakteru) a využitím atraumatických šicích materiálov
k lokálnej anestézii (LA) sa používa suprakain a ide o anestézu infiltračnú alebo zvodnú
Prostá excízia
je základným a najbežnejším operačným výkonom v dermatológii
po zvodnej LA a zarúškovaní operačného pola sa urobí skalpelom člnkovitá excízia s pomerom strán 3:1 v líniách štiepiteľnosti kože (alebo v priebehu vrások), následne sa odpreparuje excízia od spodiny podkožia, naloží sa sutura jednoduchými stehmi v počte podľa potreby
problematické partie - horná časť hrudníka, niekedy tam vznikajú keloidné jazvy
Excízia kruhovým rotačným nožom (priebojníkom)
robí sa v LA priebojníkom s priemerom 2-10 mmpriebojník sa priloží kolmo na plochu kože a krútivým pohybom pri miernom tlaku sa vyreže kruhovitá excízia, ktorá sa oddelí od spodiny nožnicamipri priebojníku nad 5 mm sa naloží adaptačný steh
slúži na odstránenie malých útvarov a na odber biopsiemateriál excízií sa odosiela podľa potreby na histologické vyšetrenie
Incízia
ide o vytvorenie otvoru do tkaniva - v dermatológii hlavne incízia atherómu a abscesupred iníziou môžeme znecitlivieť kožu zmrazením (napr. tekutým dusíkom)následne zavedieme rukavicový drén (kus gumenej rukavice)
Exkochleácia
sa vykonáva ostrou lyžičkouvhodná je na seboroické veruky, molusca, verrucae planae juveniles a vírusové kondylómyznecitlivieť možno zmrazením
Ablácia nechtu
pri zarastajúcom nechte ne potrebné časť / prípadne celý necht odstrániťmusí sa narezať laterálny val a vyrezať kus nechta od jeho koreňuvo zvodnej anestéze
7. Terapia chirurgická18. júna 201517:47
DER Strana 18
vo zvodnej anestézepo odstránení nechtovej platničky - toaleta nechtového lôžka a exkocheácia zbytkov nechtu spod nechtových valov
Dermabrázia
je to niečo ako vyhladenie povrchu kože vysokoobrátkovou frézou až na hra hranicu dermálnych papíl (začnína kapilárne krvácanie)
indikácie: jazvy po akné, rhinophyma, traumatické tetováže a prejavy starnutia kožekontraindikácie: chloasma, sklon k nepravidelným pigmentáciám a keloidným jazvám
DER Strana 19
Imunosupresíva
Kortikosteroidylieky s imunosupresívnym a protizápalovým účinkom (a niektoré i s mineralokortikoidným efektom)
autoimunitné ochorenia - pemfigus, pemfigoid, vaskulitídy•alergické reakcie•
inidkácie
v priebehu liečby musíme u pacienta sledovať TK, krvný obraz, iontogram (kalémia), glykémiu
nežiadúce systémové účinky diabetes mellitus, osteoporóza, infekcie, hyperkoagulácia, obezita, atrofia svalov, hypertenzia
vysadzovať postupne - hrozí hypokortikalizmus a rebound fenomén
Cyklosporín Akalcineurínový inhibítor inhibujúci T-lymfocyty a IL-2
psoriáza•atopická dermatitída•
indikácie
v priebehu liečby musí mať pacient monitorované renálne funkcie a TK
Azathioprinderivát merkaptopurínu indikáciou sú autoimunitné pľuzgiernaté ochoreniamyelotoxicita, hepatotoxicita
Metotrexátanalóg kyseliny listovej s antimetabolickými a imunospresívnymi účinkamiidikácie - psoriázadáva sa raz za týždeň p.o.
Antibiotiká
pri kožných infekciách sa podávajú iba podľa citlivostinajčastejšie sú to pyodermie a pohlavne prenosné ochorenia
Dapsoninhibítor chemotaxie neutrofilovpoužíva sa v liečbe lepry, dermatitis herpetiformis Duhringnežiadúce účinky sú hemolytická anémia, methemoglobinémia, porucha hepatálny funkcií
Antihistaminiká
špecifické blokátory histamínových receptorov na mastocytochtlmia alergickú reakciu - antialergické, protizápalové
I. Sedatívne antihistaminikásedatívny a anticholinergný efektprometazín
II. Nesedatívne antihistaminikánemajú sedatívny a anticholinergný efekt - cetirizín, loratadín
8. Terapia systémová18. júna 201517:47
DER Strana 20
nemajú sedatívny a anticholinergný efekt - cetirizín, loratadínmajú výraznejší antialergický a protizápalový efekt - desloratadín, levocetirizín
Antimalariká
majú protizápalový účinok
Chlorochin a hydroxychlorochinindikované sú pri ochoreniach spojiva - SLE, dermatomyositída, porfýria cutanea tardanutné sú očné kontroly pre riziko retinopatie
Antimykotiká
Tinea pedis, inguinalis, manus, barbae, capitis, corporis•Candidosis•Pytiriasis vesicolor•Onychomycosis•
indikované sú k liečbe mykotických infekcií kože, nechtov a slizníc
sledovať pečeň. funkcie a lipidy
druh systémové lokálne
Polyénové amfotericín B•nystatín •
+ natamycín•
Azolové mikonazol•ketokonazol•itrakonazol•flukonazol•
+ klotrimazol•+ ekonazol•
Alylamínové terbinafin• + naftifín•
Retinoidy
akné•psoriáza•rosacea•ichtiózy•
indikácie:
cca 1 mg/kg/dennežiadúcimi účinakmi je suchosť slizníc, hyperlipidémia, elevácia hepatálnych testovteratogénnepri súčasnom podaní tetracyklínov hrozí intrakraniálna hypertenzia
Biologická terapia
preparáty pôsobiace cielene väzbou na rôzne recepotry a bunečné proteíny
malígneho melanómu•psoriázy•
v dermatológii sa biologická liečba využíva u:
Malígny melanómadjuvantná terapia INF-αterapiu riadi onkológ
Psoriázainfliximab i.v. anti-TNFadalimumab i.m. anti-TNF
DER Strana 21
adalimumab i.m. anti-TNFetanercept i.m. anti-TNFustekinumab i.m.
DER Strana 22
autoimunitné zápalové ochorenie charakteristické hyperkeratinizáciou predovšetkým na lakťoch, kolenách, sakre, štici a nechtoch
asociuje sa s psoriatickou artritídou (5-35% psoriáz)
Epidemiológia
2-3% prevalencia
skorý nástup (do 40 rokov, najčastejšie 15-20 rokov)•pozitívna rodinná anamnéza•asociácia s MHC (hlavne s HLA)•
Psoriasis typ 1 (akútnejšia)
50-60 roční•bez pozitivity RA•bez asociácie s MHC•
Psoriasis typ 2 (chronicky stacionárna)
Etiológia
multifaktoriálne ploygénne ochorenieriziko dedičnosti na potomka pri psoriáze u jedného rodiča je cca 20% (u oboch rodičov asi 60%)
Patogenéza
T-lymfocyty (Th1 a Th17) --> tvorba prozápalových cytokínov (IL-12, 23, 17, IF-γ, TNF-α,...) --> hyperproliferácia epidermálnych buniek
Spúšťacie mechanizmy
trauma - Koebnerov fenomén (v mieste rany, tiež u lichen planus, vitiligo)•tlak, trenie•slnečné žiarenie•
fyzikálne
iritácia kože detergentmi•lieky (BB, NSAID, lítium !), alkohol•
chemické
stres, psychogénne vplyvy•infekcie - β-hemolytický streptokok•endokrinné faktory - puberta, pôrod, menopauza•
biologické
Klinické prejavy
1. Psoriasis vulgarissvetlo červené papuly až plakyploché, strieborná šupinacharakteristické skôr pre chronickú psoriázu
psoriasis punctata - papuly veľkosti bodky•psoriasis guttata - väčšie papuly•psoriasis numularis - splývavé ložiská veľkosti mince•
podľa rozsahu šupín rozlišujeme:
9. Psoriáza21. mája 201519:38
DER Strana 23
psoriasis numularis - splývavé ložiská veľkosti mince•psoriasis geographica - slývavé rozsiahle plochy•psoriasis erythrodermica - postihnutie celej kože•
Auspitzov fenomén - bodkovité krvácanie po odstránení šupinyna nechtoch nachádzme typické bodovité jamky
extenzory lakte, kolená, štica, nechty - psoriasis vulgaris et unguima)triesla, pupok, flexory - psoriasis inversab)
lokalizácia:
psoriasis punctata
psoriasis numularis
psoriasis erythrodermica
2. Psoriasis pustulosasterilné pustuly veľkosti do 5 mmna zápalovej spodine, hlboko zanorenépremieňajú sa v erózie a krustysú typické skôr pre akútnu psoriázu
3. Psoriatická artritídaséronegatívna polyartirtída, vyskytuje sa u cca 20% psoriáz (5-35%)častejšie je asociovaná s typom 1, avšak nevyskytuje sa pred 20 rokomedém, začervenanie, postihnutie nechtov psoriasis pustulosa
a) Symetrická polyartikulitída - DIP, PIP, členky, lakte, kolenáb) Asymetrická oligoartritída
4. Asociácia psoriázy s ďalšími ochoreniamimetabolický syndrómIBD, celiakiadepresiam. Bechterev
Diagnostika psoriasis unguim
Anamnéza - autoimunitné ochorenia, infekcie, ATB treapiaKlinický obrazHistopatologické vyšetrenie - verifikácia; ak je nejasný nález alebo chceme dať celkovú terapiu
dif.dg.pityriasis rosea gibert - HSV 7 vírusová infekcia u mladých ľudí toxoalergický exantém - ale pozor na zamenenie mycosis fungoides
Terapia
Lokálna terapia
závisí na forme ochorenia
DER Strana 24
závisí na forme ochorenia
Emoliencia - prípravky zmäkčujúce kožu1.Tekutý púder, ichtamolová masť2.Antihistaminika3.
Akútna diseminovaná psoriáza
Keratolytiká1.Analóga vitamínu D3 - kalcipotriol, takalcitol, kalcitriol - majú dobrú účinnosť2.Kortikosteroidy lok. 3.Ichtamol 2-10% - svetlý4.Retinoidy5.Fototerapia - 311 nm UV-B 3-5x týždne 2 mesiace v zime, možná kombinácia s kameňouhoľným dechtom
6.
Cignolín - aplikácia nutná skúseným personálom7.Kameňouhoľný decht (lix pithantracis)8.
Chronická lokalizovaná psoriáza
Systémová terapia
acitretín, isotretionín•nie sú imunosupresívne•monitoring hepatálnych testov a lipidov•KI: v gravidite•NU: suchosť kože, ragády, alopecia•
1. Retinoidy
cyklosporín A (krátkodobo!)•metotrexát (na kĺby)•
2. Imunosupresíva
etanercept, infliximab, adalimumab (anti-TNF α)•ustekinumab (anti IL-12 a IL-23)•KI - malignity v anamnéze, gravidita, laktácia, TBC•možné kombinovať s metotrexátom•
3. Biologická terapia
DER Strana 25
Neinfekčná dermatitída vznikajúca následkom opakovanej expozície látkou, na ktorú je pacient precitlivelý, manifestujúca sa papulami, vezikulami a svrbením.
Epidemiológia
ide o časté ochorenienajčastejšie postihuje dospelých (nie deti ani starých)
Etiopatogenéza
vzniká na podklade neskorej imunitnej reakcie IV. typu po kontakte s alergénom (lieky, kovy, farbivá, bižutéria, opasky, prstene...)
1. Senzibilizačná fáza alergén --> APC --> T-ly --> IL-1, IL-6, TNF --> do kože --> prejavy --> T-ly do uzlín --> T-ly pamäťové
2. Výbavná fáza alergén --> proliferácia klonov T-ly (nie sú potrebné APC) --> prejavy
Klinické prejavy
neostré ohraničenie1.vyskytuje sa na koži v rôznych štádiách vývoja2.edém --> erytém --> papully --> vezikuly --> krusty --> deskvamácia (nikdy nie nekrózy)3.crescendo typ reakcie (veľkosť erytému narastá s časom)4.pruritus5.maximum v mieste pôsobenia antigénu6.šírenie do okolia7.
Erytém
ekzém môže byť akútny, subakútny, chronický (lichenifikácia - zatvrdnutie kože, exkoriácie)
Diagnostika
Dif. dg.
Iritačný ekzém Alergický ekzém
Ostré ohraničneie Neostré ohraničenie
Monomorfné prejavy Evolučná polymorfia (rôzna fáza)
Erytém --> nekróza Erytém --> papuly
Decrescendo rozvoj Crescendo rozvoj
Pálenie Pruritus
Epikutánne testy
použitie štandardizovaných alergénov k vyvolaniu alergickej deramtitídypoužívajú sa rôzne sady - napr. i pre rôzne povolania (pekárska sada, polovnícka sada a pod.) neznáme alergény sa netestujú - musia sa poznať presné zloženie látky
akútna fáza ochorenia•kožné ochorenia v testovacej oblasti, tetovanie•
Kontrainidkácie
10. Kontaktný alergický ekzém21. mája 201520:57
DER Strana 26
kožné ochorenia v testovacej oblasti, tetovanie•imunosupresívna terapia•opálená koža•gravidita, kojenie, deti do 10 rokov•
Durhy testov
klasický (odmastiť kožu, prilepiť na chrbát alergény na 48h, následne po 72h odčítať výsledky)•fotosenzibilizačný - nalepím 2 sady a jednu ožiarime•skarifikačný (modifikácia klasického testu na koži predtým poranenej ihličkou)•
1. Uzavreté testy
u alergénov s očakávanou búrlivou reakciou - alergény sa rozpúšťajú v liehu/acetóne•neprelepuje sa, hodnotí sa za 30 min•robí sa za hospitalizácie a pacienta si potom necháme na pozorovanie 48 - 72 hodín•
2. Otvorené
iritácia x alergia•stupeň iritácie (1-4 krížiky)•
Hodnotenie reakcií
hyperalergická reakcia•anafylaktický šok•impetiginizácia•iatrogénna senzibilizácia•
Komplikácie
www.epitesty.cz
Terapia
Lokálna terapia1. Identifikácia a odstránenie alergénu2. Obklady3. Kortikosteroidy - lok.
Systémová terapia1. Kortikosteroidy - syst. pri ťažkom priebehu
ekzém odznie do 1-2 týždňov
DER Strana 27
neinfekčná zápalová dermatitída vznikajúca po kontakte s látkami iritačnej povahy (fyzikálne, chemické, biologické)
Epidemiológia
ide o časté ochorenie - najčastejšie profesionálne kožné ochorenie (80% kožných profesionálnych ochorení)najrizikovejšie sú upratovačky, kaderníčky, zdravotníci, veterinári, maliari, poľnohospodári
Etiopatogenéza
koncentrácii látky•veľkosti dávky•dobe expozície látky•schopnosti penetrácie kožou•
Kontakt s iritačnou látkou - veľkosť reakcie závisí na:
ochorenie nie je podmienené imunologickyexpozícia → porušenie integrity kože → zápal
Klinické prejavy
Akútna kontakntá iritačná dermatitída (toxická) - žiadne PAPULY
ostré ohraničenie1.monomorfné prejavy2.edém --> erytém --> vezikuly --> buly --> erózie --> krusty --> ulcerácie --> nekrózy3.decrescendo typ reakcie (veľkosť erytému ustupuje s časom)4.pálenie, bolesť (svrbí až keď sa hojí)5.
Erytém
solárná dermatitída•plienková dermatitída - stolica a moč v zaparenej plienke•akútna toxická dermatitída - alkálie, kyseliny,..•fototoxická dermatitída•
akútne dermatitídy bývajú spôsobené silnými iritáciami
Chronická kontaktná iritačná dermatitída (kumulatívna)dlhodobo opakované pôsobenie látok s iritačným účinkom (zriedené)
dermatitída z mydiel a detergentov•ekém z opotrebovania•
ide o sumáciu účinku prejavujúcu sa lichenifikáciou (stvrdnutie kože, ragády)
Diagnostika
v diagnóze hrá dôležitú úlohu anamnéza + klinický obrazepikutánne testy - vylúčenie alergickej dermatitídy
Dif. dg.
Iritačný ekzém Alergický ekzém
Monomorfné prejavy Evolučná polymorfia (rôzna fáza)
11. Kontaktná iritačná dermatitída21. mája 201520:57
DER Strana 28
Ostré ohraničneie Neostré ohraničenie
Pálenie Pruritus
Decrescendo rozvoj Crescendo rozvoj
Erytém --> nekróza Erytém --> papuly
Terapia - odstrániť iritans
1. Obklady (sol. Burrow) - akútna terapia, vetrať po 3 hodinách2. Kortikosteroidy - na subakútnu a chronickú dermatitídu3. Emoliencia - na chronickú4. Fototerapia5. Ochranné pomôcky
DER Strana 29
Atopiadedičná predispozícia pre rôzne formy alergií (astma, senná nádcha, konjunjtivitída, atopická dermatitída)atopická dermatitída = kožné prejavy atopickej dispozície
neinfekčná dermatitída obvykle začínajúca v detstve, charakteristická suchou kožou a svrbením
Epidemiológia
prevalencia 20% u detí, 10% u dospelýchv stredozemí je menšia prevalencia, naopak v severských krajinách väčšia
Faktory prispievajúce k rozširovaniu atopieUrbanizácia - znečistené ovzdušieŽivotný štýl - posedávanie doma a vystavovanie domácim alergénomDieta - nové potraviny, aditíva, konzervatívne látkyBývanie - stavebné materiály, domáca chémia, udržovanie detí v "sterilnom" prostredí
Etiológia
Multifaktoriálna etiológia1. Genetická predispozícia - atopia je polygénne podmienená, pozitívna rodinná anamnézxa2. Faktory vonkajšieho prostredia - alergény, stres, zvýšená fyzická záťaž a teplota, detergenty3. Imunologická abnormalita - hyperreaktivita kože a slizníc (I. imunopatologická reakcia)4. Porucha bariérovej funkcie kože - znížená hladina ceramidov
Patogenéza
1. Imunopatologická reakcia (anafylaktoidná)Ag --> T-ly --> B-ly --> IgE --> mastocyty a bazofily --> histamín a prostaglandínyochorenie svrbí čo vyvolába škriabanie a to podoporuje uvoľňovanie ďalších cytokínov alterujúcich imunitnú reakciu
Klinické prejavy
skorá fáza - svrbenie, začervenanieneskorá fáza - poškodenie kože (porucha bariéry), suchá koža
akútne prejvy: papuly --> vezikuly --> erózie --> krusty - sú neostro ohraničenéchronické prejavy: lichenifikácia, ragády, alopecia (výpad vonkajšej tretiny obočia)
Forma kojenecká2m - 2rhlava - krk - trup - extenzory2/3 začína na tvári - široká červená makula na tvári1/3 začína vo vlasoch - dif.dg. seboroická dermtitídatáto forma je najzávažnejšia v detskom vekuochorenie sa prejavuje hlavne nočným paroxysmálnym pruritom
Forma detská2r - 18rflexory (kolenná jamka, lakťová jamka, zápästie)
12. Atopický ekzém21. mája 201520:57
DER Strana 30
flexory (kolenná jamka, lakťová jamka, zápästie)závažnejšie prípady sa prejavujú i mimo záhybov
Forma dospelýchhlava - krk - trup - končatiny (predné stehná, lýtka, dlane, chodidlá)1/3 formy dospelých prechádza z formy detskejčastým spúšťačom ekzému je stres
Lokalizované formy ekzémuperilabiálne - najčastejšie v zime ako iritačná vyrážkaviečka - často dospelí, objavujú sa záhyby na viečkachprejavy na rukách - ťažko odlíšiť kontaktnú dermatitídu od atopickej dermatitídynumulárny ekzém - mokvajúce pupienky, podobné psoriáze
Komplikáciesekundárne infekcie:1. impetiginizácia - sekundárna bakteriálna infekcia - vznikajú pustuly, krusty, mokvanie2. eczema herpeticatum - sekundárna vírusová infekcia herpesovým vírusom, závažná komplikácia3. mollusca contagiosa - sekundárna vírusová infekcia vírusom mollusca
Diagnostika
↑celkové IgE alebo lepšie špecifické IgE, eventuálne kožné testy
Diagnostické znameniaHertoghovo znamenie - absencia laterálnych polovíc obočiaInfraorbitálne záhyby hyperpigmentácia okolo očí - napr. tomáš vaňek (kuchár - peklo na talíři)
Terapia
Symptomatická terapia - emoliencia, antihistaminiká, kortikosteroidy, imunosupresíva, UV-Bkauzálna terapia neexistuje
úprava životosprávy, jedálničku, prosotredia•zváženie užívania kozmetiky a materiálov oblečenia•neškriabať sa•
1. Edukácia pacienta
emoliencia - mastné krémy, zjemňujú kožu a nahrazujú ceramidy•vyhýbať sa poteniu•iné protizápalové lieky (ichtamol, kameňouholný decht, urea, kys. salicylová)•antihistaminiká - tam, kde je preukázaná alergická zložka atopickej dermatitídy•
2. Základná liečba
slabý kortikosteroid•imunosupresíva - maste (tacrolimus)•
3. Ľahká forma
silný kortikosteroid - 3-14 dní•imunosupresíva - maste•
4. Stredne ťažká forma
systémová terapia (cyklosporín, azatioprim, tacrolimus)•fototerapia•
5. Ťažká forma
DER Strana 31
DER Strana 32
chronické recidivujúce ochorenie postihujúce oblasti bohaté na mazové žľazy svrbiacimi a pálivými ložiskami
Epidemiológia
vyskytuje sa u novorodencov a dospelýchčastejšie muži
Etiológia
neznáma
zvýšená sekrécia mazových žliaz•porušenie kyslého ochranného plášťa kvasinkou Malassesia furfur (Pityrosporon ovale)•závislosť na klimatických podmienkach (v lete zlepšenie, v zime zhoršenie) a psychických podmienkach (stres zhoršuje)
•
uvažuje sa o faktoroch:
Klinické prejavy
Novorodenci a kojenciv prvých 3 mesiachoch životamastné pevne priliehajúce šupiny vo vlasochneostro ohraničené belavé odlupujúce sa makulyvzácne u imunosuprimovaných môže vzniknúť erytrhodermia desquamativa Leiner
Dospelívýskyt v typicky predilekčných oblastiach - vlasy, obočie, nazolabiálne ryhy, viečka, uši, sternum, lopatkyide o ostro ohraničené žltoružové/červené ložiská kryté mastnými šupinamimôžu páliť a svrbeť
Formyretroaurikulárna forma - ťažko sa rozlišuje od retroaurikulárneho mikrobiálneho ekzémud.s. mediothoracica figurata - polycyklické ložiská nad sternomd.s. corporis - diseminované ložiská na trupe, končatinách, intertriginózne, genitálne
Diagnostika
Histopatologický obrazlymfohistiocytárne infiltráty v hornom koriuakantóza, parakeratóza, spongióza epidermis
dif.dg.atopický ekzémmikrobiálny ekzémpsoriázapremykotické štádium mycosis fungoidespityriasis rosea
Terapia
13. Seborhoická dermatitída21. mája 201520:57
DER Strana 33
Terapia
1. Kortikosteroidy - slabé alebo mierne účinné, najlepšie v kombinácii s antimykot. prísadami (Imacort)2. Antimykotiká - ketokonazolový šampón (Nizoral), ekonazol3. Sírové a dehtové maste/šamóny - Mediket ictamo4. Pobyt na čerstvom vzduchu a na slnku
DER Strana 34
Dermatózy spôsobené tlakom
Tlakový pľuzgiertraumatická bula, epidermolysis bullosa traumatica
pľuzgier (bulla) vznikajúci v mieste tlaku na nezápalovej spodine
Etiológiaintenzívny tlak a trenie - vnikajúce po manuálnej činnosti, pri nosení nerozchodenej obuvy
Klinické prejavybully - dutá elevácia nad 1 cm vyplnená tkanivovým mokom, ev. hemoragický obsah
Terapianie je nutnámôže sa dezinfikovať, sterilne prepichnúť a prelepiť
Mozol
ložisková hyperkeratóza vyvolaná mechanickým tlakovým pôsobením
Etiológiachronické trenie a tlak
Klinické prejavypapula až nodulus - neostro ohraničená tuhá elevácianormálne alebo červené sfarbeniedrsný/hladký, odlupuje sa
Terapiaemolienciá - zmäkčujúce mastekeratolytiká - urea, kys. salicylová, najlepšie do kombinácie s emolienciomodstránenie mechanického pôsobenia
Kurie okoclavus
bolestivá ložisková hyperkeratóza nad kĺbnymi či kostnými vyvýšeninami, často sa vyskytujúci u pacientov s ortopedickými vadami nôh
Etiológiachronický tlak - na kožu voči pevnému podkladu (tesná obuv a pod)
Klinické prejavykruhovitá žltá ostro ohraničená elevácia niekedy s centrálnou vkleslinousilná bolestivosť pri chôdzi
Terapiaodstránenie ortopedickej vadykeratolytické maste
14. Dermatózy spôsobené tlakom, nízkymi a vysokými teplotami23. mája 201511:28
DER Strana 35
Preležaninydecubitus
tlakovo podmienená ischemická nekróza u nepohyblivých osôb pripútaných na lôžko
Etiológiatlaková ischemická nekróza
Klinické prejavyerytém s maceráciou --> ložiská suchej nekrózy, vredy
Terapiavlhké hojenie ránnekrektómiaantidekubitárne matrace, polohovnaie, hygiena
Dermatózy spôsobené nízkymi teplotami
Omrzlinycongeatio
Etiológianízka teplota - dlhšiu dobu
Klinické prejavyI. erytém - bolestivýII. buly - hemoragickéIII. nekrózy
Terapiachirurgická
Oznobeninyperniones
kožné zmeny spôsobené chladom u predisponovaných osôb s periférnymi cievnymi poruchami
Etiológiaopakované dlhodobé vystavenie chladu (teploty nad bodom mrazu)
Klinické prejavyčervené makuly, papully na akráchsvrbenie, pálenie, bolesť
Terapiavazodilatancia - pentoxyphilinpobyt v teple
Dermatózy spôsobené vysokými teplotami
Popáleninycombustio
termické poškodenie kože vysokou teplotou
Etiológia
DER Strana 36
Etiológiateplota nad 45°C
Klinické prejavyI. erytémII. buly III. nekrózy hojace sa plošnými hypertrofickými jazvami
Terapiaokamžité ochladenie kože v studenej vode
kortikostroidy crm. lok.•I. a II. stupeň
kortikosteroid syst.•III. stupeň
Erythema ab igne
sieťovitý erytém spôsobený sálavým teplom (ab igne = od ohňa)ide o prekancerózu --> dispenzarizácia
Etiológiadlhodobé pôsobenie infračerveného žiarenia - krby, pece, profesionálne...
Klinické prejavyostro ohraničený sieťový erytém s hnedou hyperpigmentáciou (tzv. tepelná melanóza)
Terapiaprevencia - aby sa nález nezhoršoval
DER Strana 37
dermatitis solaris (spálenie od slnka)•dermatitis phototoxica (fotosenzitívna reakcia)•phytophotodermatitis (fotosenzibilizujúca dermatitída)•dermatits photoalergica (fotoalergická dermatitída)•
Fotodermatózy sú kožné reakcie na expozíciu slnečného žiarenia
Dermatitis solarisspálenie od slnka
akútna neinfekčná dermatitída charakterizovaná začervenaním či vznikom vezikúl a búl, bolestivosťou kože pri jej vystavení ultrafialovému žiareniu
Epidemiológiaje častá - závisí od intenzity žiarenia, doby kedy sa ožaruje, na trvaní expozície žiareniu a na kožnom fototype
Etiológia
UV-A a UV-B erytém vyvoláva histamín•UV-B erytém vyvoláva aj serotonín•
UV-žiarenie (slnečné žiarenie)
Klinické prejavysvrbenie, pálenie, bolestivosť, napätie kože, cealea, zimnica, zvýšená teplota, tachykardiasplývaúci ostro ohraničený erytém - 6 hodín po ožiarení, maximum za 24 hodín po ožiareníedém, vezikuly, buly - pri veľkej intenzite
Terapiachladenie kožeslabé koritkosteroidy crm. lok.kys. acetylsalicylová / indometacin syst.fototerapia lok.
Dermatitis phototoxica
fotosenzitívna reakcia vyvolaná liekmi alebo chemikáliami, manifestujúca sa vezikulami a bulami v miestach vystavených slnečnému žiareniuje to ťažia forma solárnej dermatitídy či kontaktnej iritačnej dermatitídy
Etiológiafotosenzibilizujúce lieky / chemikálie + slnečné žiarenie
CNS• TCA, anxiolytiká, neuroleptiká
CHEMO• cytostatiká, antibiotiká, antimalariká
KARDIO• antiarytmiká, diuretiká
LÁTKY• fuorokurmaríny (citróny, celer, petržlen, bergamonový olej), pneumatiky
docháda k tvorbe volných radikálov a poškodeniu kože
Klinické prejavysvrebenie, pálenie, bolestivosť, horúčka, tachykardiasplývajúci erytémedém, vezikuly, buly - pri veľkej intenzite
15. Fotodermatózy23. mája 201513:32
DER Strana 38
edém, vezikuly, buly - pri veľkej intenzitepseudoporfýria - erózie, ragády na dorze rúkhemoragie pod nechtami
Klasifikácia1. Systémová - systémové fotosenzibilizujúce lieky + miesta ožiarené svetlom2. Lokálna - vonkajšie lokálne fotosenzibilizujúce lieky + ožiarenie svetlom
Terapiachladenie kožeslabé koritkosteroidy crm. lok.kys. acetylsalicylová / indometacin, kortikosteroidy syst.
Phytophotodermatitisberloque dermatitis
akútna neinfekčná fototoxická dermatitída charakteristická erytémom, vezikulami a bulami na miestach pôsobenia fotosenzibilizujúcich chemikálií obsiahnutých v niektorých rastlinách
Epidemiológiačastá dermatitída, najviac na jar a v letezáhradkari, barmani
Etiológia
ovocie a zelenina (citrón, celer, petržlen)○
kozmetika○
parfémy○
furokumaríny (psoralény)•fotosenzibilizujúce chemikálie v rastlinách + slnečné žiarenie
Klinické prejavysvrbenie, páleniečervené makule, edém, vezikuly, bulymelanodermitis toxica - viď hyperpigmetácie ot. 56
Terapiachladenie kožeslabé kortikosteroidy crm. lok.kortikosteroidy syst. za hospitalizácie pri ťažkej dermatitíde
Dermatitis photoalergica
akútna neinfekčná fotoalergická dermatitída charakteristická erytémom vezikulami (pľuzgierik) a papulami (pupienok) v miestach exponovaných fotoalergénom a slnečným žiarenímje neodlišitelná od kontaktnej alergickej dermatitídy a vnziká u fotosenzibilizovaných jedincov
Etiológia
ide o IV. imunopatologickú reakciu •fotoalgrizujúca látka sa po ožiarení mení na fotoprodukt, ktorý vyvolá alergickú reakciu•
fotoalergizujúca chemikália + slnečné žiarenie
Klinické prejavyvýrazný pruritus, páleniečervené makuly, papuly, vezikuly, šupiny, krustyprejav podobný alergickému kontaktnému ekzému
Diagnostikaepikutánne testy - viď kontaktný alergický ekzém (ot. 10)
DER Strana 39
epikutánne testy - viď kontaktný alergický ekzém (ot. 10)fototesty - durh epikutánných testov
Terapiaidentifikácia a odstránenie fotoalergénukortikosteroidy - prednisonimunosupresíva - azathioprin, cyklosporín A
DER Strana 40
infekčné parazitárne kožné ochorenie prejavujúce sa svrbením
Epidemiológia
epidemický výskyt - hlavne nemocničné zariadeniaincidencia 30 / 100 000cyklické zvýšenie výskytu každých 15 rokov (nevie sa prečo)
Etiológia
Sarcoptes scabiei roztoč, 8 nožičiek, samička !citlivý na vyschnutie, vlhkosť - umiera do 3 dní
Prenospriamym kontaktom (napr. pri pohlavnom styku)zo zvieraťa sa nakaziť nedá - majú iné typy (môžu vyvolať maximálne nejaké papuly)
Patogenéza
samičky kladú vajíčka do epidermis (vrtajú tam tunely)IK 2-6 týždňov (3 týždne preimer)
Klinické prejavy
Klasická forma svrabu
1. Pruritus - intenzívny generalizovaný nočný2. Makuly, papuly až pustuly - sú prejavom primárnym (z činnosti svrabu) i sekundárnym (imunita)3. Kožné chodbičky - štica, pupok, genitál, majú esovitý priebeh
Zvláštne formy svrabuscabies ,,čistých" - svrbí ale má minimálne kožné prejavy, u pacientov so zvýšenou hygienouscabies nodularis - veľké červené svrbiace noduly, recidivujú, výraz vystupňovanej imunityscabies incognito - má modifikovaný obraz ak sa to už liečilo ako iné ochoreniescabies norvegica - s hyperkeratózou, bez pruritu, prítomné veľké množstvo zákožiek, možný nepriamym prenosom, častý u imunosuprimovaných (HIV), mentálne retardovaných
Diagnostika
Fyzikálne vyšetreniesledujeme jemnú kožu, medziprstie, genitál, pupok, stehná,...
Mikroskopické vyšetrenieihlou sa odobere vzorka z kožezakvapne sa to KOH - lúhový preparátsenzitivita 70% konfokálna mikroskopia
Laboratórne vyšetreniehypereosinofília↑IgE
16. Scabies22. mája 201516:51
DER Strana 41
↑IgE
Ostatné metódyKožná biopsiaDermatoskop
dif.dg.pruritus inej etiológie - tehotenský, senilnýsvrbiace dermatózy - lichen ruber planus, mastocytóza, alergický ekzéminé parazitárne ochorenia - pedikulóza
Terapia
Vonkajšia terapia
100% účinná, bez rezistencie, magistraliter (do vazelíny, 20% síra)•antibakteriálne a antimykotické účinky•zapácha, môže kožu podráždiť•aplikácia 3 dni, každý deň•predpisuje sa sulphuris praecip. 40,0 et vaselini ad 200,0•
Síra
original (InfectoScab 5% krém)•jednorázová aplikácia, účinkuje aj na vši•od krku dole, minimálne na 8 hodín (u malých detí i hlava)•
Permetrín
výmena lôžkovín a vypratie a vyžehlenie vecíliečia sa súčasne všetci členovia domácnosti
Celková terapia
nie je dostupný v ČR pre ľudí - len pre zvieratá (ale v USA sa s tým neperú a dajú ivermectin)•treba si ísť pýtať k veterinárovi•
Ivermectin
ochorenie podlieha hláseniu !
DER Strana 42
infekčné zápalové ochorenie kože vyvolané dermatofytmi (vláknité mikroskopické huby) postihujúce epidermis, vlasy a nechty
tinea facialis, corporis, inguinalis, manus, pedis•Epidermomycosis
dermatofytická folikulitída•tinea capitis•tinea barbae (brada, fúzy)•
Trichomycosis
tinea unguinum•Onychomycosis
Epidemiológia
deti - trichomycózy•starí - onychomykózy (75% seniorov)•
veľmi časté ochorenie
prevalencia 10% (v Európe)
Etiológia
trichofyton (T. rubrum - najčastejší u ľudí)•microsporum •epidermophyton •
40 druhov dermaotofytov, u ľudí:
Rizikové faktoryatopická dermatitídaichtyózakortikoterapia, imunosupresia, DMpotenie
Prenospriamo (zvieratá, infikované osoby) alebo kontaktom s infikovanými predmetmi (obuv, pôda)
Klinické prejavy
Epidermofytózy
pedis interdigitárne ragády1.hypekeratóza, skvamy2.vezikuly3.
manus červená ohraničená šupinatá makula, vezikula•
inguinafaciescorpus
červené ohraničené šupinaté plaky•
incoginta epidermofytóza liečená kortikosteroidmi•
tinea facialis
tiena inguinalis
Trichofytózy1. Ectotrix - polámané vlasy, alopecia, šupiny (postihnutý je povrch folikulu vlasu)2. Endotrix - plaky až hrboly, polámané vlasy, lymphadenitis reg. (postihnutý je folikul v hĺbke)
17. Dermatofytózy (tineae)23. mája 201514:38
DER Strana 43
2. Endotrix - plaky až hrboly, polámané vlasy, lymphadenitis reg. (postihnutý je folikul v hĺbke)3. Favus - pevné krusty, alopecia, zápal
tinea capitis ecthotrix tinea capitis endothrix favus
Onychofytózy1. Subunguálna - onycholýza, podnechtová hyperkeratóza, žltohnedé sfarbenie2. Superficiálna - biely povlak3. Proximálna - leukonychia (belavé bodky a pruhy na nechte)
Komplikácieragády a erózie môžu byť vstupom pre erysipel, celulitídu, lymfangoitídu
Diagnostika
Mirksokopické vyšetrenielúhový preparát zo zoškrabaných šupín, nechtov (KOH)PAS pozitivita - nafarbenie preparátu z probatórnej biopsie
Woodova lampa 311 nm UV-B svetlo, vyšetrenie v tmavej miestnostizeleno-fluoreskujúce Microsporium
Kultivácia (Sabouradov agar)trvá 3-4 týždne!než skultivujem dermatofyty, tak mi pacient dekultivuje na onen svet
Terapia
Lokálna terapiaaplikácia 2x denne do širšieho okolia 2-4 týždneAzoly - klotrimazol, ketokonazol, ekonazol, iný -konazolAllylamíny - naftifin, terbinafinNaftionáty - tolnaftátPyridóny - ciklopyroxolamin
Celková terapiaAzoly - itrakonazol, flukonazol, ketokonazolAllylamíny - terbinafinnie amfotericín B (polyény)
DER Strana 44
infekčné zápalové ochorenie vyvolané kvasinkami, prejavujúce sa postihnutím záhybov kože a slizníc, u imunosuprimovaných i postihnutím vnútorných orgánov
Epidemiológia
Kvasinky kolonizujú GIT, v stolici sú u 50% populácie, vo vagíne sú u 20% žien (3/4 žien má 1x za život kvasinkovú vulvovaginitídu)
Etiológia
C. albicans - najčastejšie•C. tropicalis•C. krusei•C. glabrata•
Candida spp.
Rizikové faktoryimunosupresia, diabetes mellitus, kortikoterapia, ATBobezitahyperhydrózapolyendokrinopatietehotenstvo, kontraceptíva
Prenos infekcieendogénnepriamym kontaktom pohlavne
Klasifikácia
Kožná kandidóza intertriginózna, interdigitálna, folikulárna
Slizničná kandidóza povrchová, hlboká
Kandidóza genitálu vulvitída, vulvovaginitída, balanitída, balanopostitída
Kandidóza nechtov subungválna, dystrofia nechtov, panorychium
Chronická kandidóza
Klinické prejavy
subj: asymptomatická, svrbenie, pálenie, bolesť po korenenom jedle, dysfágia, výtok, dysuria
Kožná kandidóza
1. Intertriginózna - pustuly, makuly - červené, splývajú, erodujú - axilla, inguina, previslé brucho, prsník
2. Interdigitálna - pustuly, erózie - nohy
3. Folikulárna - pustuly - malé, folikulárne viazané
Slizničná kandidóza
1. Superficiálna - soor (belavé povlaky), atrofia sliznice, leukoplakia, anulárna cheliitída
18. Kandidózy24. mája 201513:01
DER Strana 45
1. Superficiálna - soor (belavé povlaky), atrofia sliznice, leukoplakia, anulárna cheliitída
2. Hlboká - postihuje hlboké vrstvy slizníc - hlavne pažerák a močový mechúr - terapia daspon
Kandidóza genitálu1. vulvitída, vulvovaginitída - pustuly, erózie, tvarohovitý belavý výtok2. balanitis, balanopostitis - papuly, pustuly, erózie, začervenanie glans a preputia, ragády, belavé hmoty
Kandidóza nechtovdistálna a laterálna onycholýza a onychodystrofianajčastejšie u diabetes mellitus
Chronická kandidózau pacientov s poruchami imunity od detstvakvasinky sú v orofaryngu, koži, nechtoch
kožná slizničná (soor) nechty
Komplikácie
invázia do submukózy a ciev•kandidémia a hematogénny rozsev do orgánov a na kožu•
pri ťažkej neutropénii alebo dlhodobej katetrizácii
Diagnostika
Mikroskopické vyšetrenieobsah pustúl na sklíčko + KOH (lúhový preparát)PAS+fluorescenčné vyšetrenie
Mikrobiologické vyšetreniekultivácia - Sabouraudov agartrvá 4 dni!
dif.dg.dermatofytóza, folikulitída, inverzná psoriázavlasatá leukoplakia, lichen planustrichomoniáza, bakteriálna vaginitída, ekzém
Terapia
Lokálna terapiapolyény - nystatinazoly - klotrimazol, ketokonazol, ekonazol, oxikonazolnaftionáty - tolnaftátpyridóny - ciklopiroxol-aminnie allylamíny
Celková terapia
DER Strana 46
Celková terapiaazoly - itrakonazol, flukonazol, ketokonazolpolyény - nystatin roztok
DER Strana 47
Impetigo contagiosa
Prenosné infekčné ochorenie kože vyvolané najčastejšie streptokokom a stafylokokom
Epidemiológiačastejšie postihuje deti, ale bežné i u dospelýchnízky hygienický štandard
EtiológiaStreptococcus pyogenes a Staphylococcus aureus
kontaktom zdravej a chorej kože•prostredníctvom predmetov•autoinfekcia - svrbí to, pacient si to škriabe a zanáša si infekciu na ďalšie miesta - vznikajú tak satelitné ložiská
•
prenos
Klinické prejavy1. makulovezikulózna forma (streptokokus alebo zmiešaná infekcia str. + staf.) - hrubé krusty2. bulózna forma (stafylokokus) - buly s tenkou šupkou (30%) - časté u kojenov
buly rôznej veľkosti - praskajú a zanechávajú chrasty s medovožltavým sekrétom
Komplikácieimpetiginizácia atopickej dermatitídyekthyma - hlboká pyodermia, mení sa vo vred, u ľudí so zlou hygienou, hlavne na noháchreumatická horúčka, infekčná endokaridtída
makulovezikulózne bulózne ecthyma
Diferenciálna diagnostikaherpes zosterkontaktná dermatitída - terapia impetiga kortikosteroidmi zhorší stav
Terapia
lokálne 2-3x denne - fucidin, bactroban - pre lokálne prejavy•systémovo - pri celkových prejavoch•
Antibiotiká
vhodné je nenásilné odstránenie krústhygienické opatrenia v kolektívoch (u detí hlavne)
Pyodermie folikulárne
infekčné kožné ochorenie vyvolané stafylokokom postihujúce vlasový folikul
Etiológia
19. Impetigo24. mája 201514:03
DER Strana 48
EtiológiaS. aureus
Poškodenie kožnej bariéry - po holení1.Teplé prostredie - obézni pacienti2.Oklúzne oleje - masáže3.
prenos
Klinické prejavy
Ostiofoliklitis pustuly - drobné na ochlpenej koži, zhojenie bez jazvy
Folikulitída papulopustula - s centrálnym vlasom hnisavým vyplnením a sčervenaným okolímdif.dg. - akné (komedóny)
FurunkelKarbunkel
furunkel - jeden•karbunkel - splynutie furunklov •
absces v okolí vlasového folikulu s lymfangoitídou, lymfadenopatiou a zvýšenou teplotou
ak je lokalizovaný na hornej pere a na nose je prítomné riziko trombózy splavov a je nutná rýchla terapia (tzv. trigonum mortis)recidívy časté u pacientov s imunodeficitom
TerapiaLokálne ATB - folikulitídaCelkové ATB - furunkel, karbunkelSaloxyl 10% - absces rýchlejšie skolikvujeIncízia a evauácia hnisu - väčšie abscesy
DER Strana 49
povrchová celulitída (akútny hnisavý zápal dermis a hypodermis) s postihnutím lymatických ciev, vyvolaná najčastejšie streptokokom
Epidemiológia
ide o časté ochorenie vyskytujúce sa v ktoromkoľvek veku, najčastejšie u starších ľudí
Etiológia
Streptococcus pyogenes (β-hemolytický streptokok skupiny A)Staphylococcus aureus - menej častoHaemophilus influenzae (typ B) - u detí
Patogenéza
Vzniku ochorenia predchádza poranenie kože, ktoré je vstupnou bránou pre vnik infekcie do podkožia (celulitída) s následným šírením pozdĺž lymfatických ciev
Rizikové faktory prispievajúce k ľahšiemu vzniku poranenia a infikovania kože sú dermatitídy, trauma, chirurgické rany, infekcie slizníc, vpichy po injekciách, poštípanie hmyzom, predovšetkým u osôb s cirhózou, diabetes mellitus, imunosupresiou, malignitami, lymfedémom a malnutríciou
Klinické prejavy
Lokálne prejavyv mieste vstupu infekcie červený teplý edematózny neohrančený plakostro ohraničené jazykové výbežky (tzv. jazyky)lymfangoitída a lymfadenopatiau dospelých sa vyskytuje typicky na dolnej končatine s miestom vstupu v tinea pedis interdigitalis, ďalej na ruke po mastektómii či aplikácii drog a liekov
Celkové prejavyteplota, zimnica, cefaleaúnava, zvracanie až spetický stav
Komplikácienekrotizujúca fasciitída (gangréna)bakterémia - myokarditída, endokarditída, glomerulonefritídasekundárny lymfedém
Diagnostika
Mikrobiologické vyšetreniekultivácia steru - ale tam sa vykultivuje toho velahemokultivácia
Laboratórne vyšetrenieleukocytóza, CRP, FW
Zobrazovacie metódyMRI, RTG, CT, USG - vylúčenie postihnutia hlbších štruktúr
20. Erysipel24. mája 201514:06
DER Strana 50
dif.dg.tromboflebitídautrikáriapoštípanie hmyzomerythema nodosum
Terapia
co-aminopenicilin, p.o. (augmentin), event. prokain-benzylpeniciin 1,5-4,5 mil I x 10 i.m.•na záver, obzvlášť u recidivujúcich infekcií depotný benzatin benzylpenicilin 1,5 mil UI•makrolidy - pri alergiíí•
Antibiotiká
prevencia recidív - bandážovaie končatiny, terapia mykózy a pod.
Ostatná terapiachirurgická terapia - incízia + drenáž, nekrektómiaobklady, antiseptikákľud na lôžku, elevácia končatiny, analgetiká
ochorenie v závislosti na stave pacienta recidivuje
Flegmóna
akútna difúzne sa šíriaca infekcia v koži, podkoží a pozdĺž fascií, šliach a svlaov
Etiológiastafylokokystreptokoky
Klinické prejavyplošné zdurenie a začervenanie kože s nepresným ohraničneímbolestivosťdominuje edém
TerapiaATB i.v.incízia a drenáž
DER Strana 51
multisystémová antropozoonóza vyvolávaná Borrelia burgdorferi sensu lato, manifestujúca sa na koži ako erythema migrans, boreliový lymfocytóm a acrodermatis chronica athropicans
Epidemiológia
4000/rok (40/100 000)rezervoárom je zvieraprenos je kliešťom (ixodes ricinus) - asi 1% kliešov vyvoláva lymeskú boreliózucielom je človek - častejšie žena
Etiológia
Borrelia burgdorferi sensu latoasi 19 druhovspriocheta
Patogenéza
1. Prienik do kože a lokálne extracelulárne šírenie (erytém)
IgM - 2-4 týždeň•IgG - 6 týždeň•
2. Cytopatické pôsobenie borelií + autoimunitná reakcia
antigénna variabilita baktérii•zásah do imunitného systému•
3. Chronická infekcia - v prípadoch keď sa nepodarí zbaviť sa borelií imunite
Inkubačná doba je dni až mesiac
Klinické prejavy (kožné)
kožné prejavy tvoria 70% prejavov ochorenia1. Erythema migrans anulare - patognomický prejav (= hneď liečba)2. Lymphocytoma borreliensis papulare - patognomický prejav
I. štádium (lokalizovaná)
makula s hladkým povrchom pokožky (nie je to zápal v pokožke ale v podkoží - nie sú šupiny)•s alebo bez centrálneho výbledu, terčovité kruhy, centrálne miesto po prisatí kliešťa•nemusí sa šíriť do okolia•anulare (40%), maculare (36%), concentricum (20%)•dif.dg. - reakcia na uštipnutie hmyzom - veľkosť (pod 4 cm) a trvanie (zmizne to samo do 7 dní)
•
Erythema migrans primarium
papula hladká na povrchu, pri neliečení vznikne plak, je to benígny nádor•vzniká v typickej lokalizácii - na uchu, prsníku, skortu (nevie sa presne, prečo práve tu, asi to súvisí s krvným obehom)
•
typicky u detí•dif.dg. - kožné nádory•
Lymphocytoma borreliensis
II. štádium (diseminovaná)
21. Lymeská borelióza24. mája 201516:10
DER Strana 52
II. štádium (diseminovaná)
za 7 dní, malé anulárne erytémy•u detí sú častejšie•
Erythema migrans secundarium
III. štádium (neskoré)
Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA)
prevažuje makula alebo edém (edém môže potlačiť farbu a pacient potom prichádza na lymfologickú ambulanciu)
•
na dorzálnej strane rúk (nie dlane alebo plosky)•v mieste kĺbov zvýraznené•
a) zápalová fáza
teleangiectatica - vyzerá to ako stará noha s chronickou žilnou insuficienciou, má dilatované cievy (ako retikulárne varixy)
1.
fibromatosa - tuhé, na ulne, mizne po ATB2.atrophicans sensu strictori - nepružná, pergamenovitá, presvitá venózna kresba, atrofia je nevratná
3.
b) atrofická fáza
erythema migrans lymfocytóm acrodermatitis
Diagnostika
EA - kliešťa (1-2 týždne pred)
priama dg. - PCR (robí sa), ELMI (dobrá, ale nepoužíva sa), histopatológia (nepoužíva sa)•kultivácia - na králičích semenníkoch sa kultivujú, modifikované BSC médium (trvá to 16 týždňov)
•
neprima dg. - IFA, ELISA (falošne pozitívna) WB (na konfirmáciu), samotné protilátky neznamenajú ochorenie (10% populácie je seropozitívnych)
•
Dôkaz borelií
Terapia
AntibiotikáDoxycykín p.o. 200 mg 15 dníAmoxicilin p.o. 3g 15 dníAzitromycin p.o. 500mg 10 dníCeftriaxon i.v. 2g 14 dní - neskoršie fázy boreliózyPenicilin G i.v. 20 mil UI 14 dní - neskoriše fázy boreliózy
Parenterálna liečba pri celkových prejavoch II. a III. štádia
Prevencia
1. Po príchode domov sa osprchovať2. Prehliadnuť sa3. Vytiahnuť kliečťa
DER Strana 53
odezinfikovať•pinzetou vykývať, netočiť - pri vytáčaní by sme z kliešťa vymačkali borélie, nechytať kliešťa holými rukami, aby sme sa tiež nenakazili
•
Odezinfikovať znova•môžeme dať lokálne ATB (bacitracín, neomycín, mupirocín)•zvyšnú hlavišku sterilnou ihlou vybrať, alebo saloxyl (ichtoxyl - ichtamol + kys. salicilovovou)•
3. Vytiahnuť kliečťa
vakcína nie jeATB sa preventívne nedávajú
DER Strana 54
Hepres simplexopar
infekčný zápalové ochorenie spôsobené vírusom HSV postihujúce kožu a sliznice výsevom vezikúl
herpetická gingivostomatitída - primoinfekcia•herpes labialis (oapr na pere) - rekurentná infekcia•herpes gentialis (opar na genitále) - STD (viď venerickú ot. 15)•diseminovaný herpes - imunosuprimovaní (diseminované kožné a viscerálne postihnutie)•
Formy oparu:
Epidemiológiaveľmi časté
EtiológiaHSV-1 - herpes labialis (prevažne)HSV-2 - herpes genitalis (prevažne)prenos: priamym kontaktom
Patogenézareplikácia v bunkách (akantolýza) --> prestup ascendentne po nervových vláknach do ganglií --> retrográdne rekurentné výpady do kože (asi 1/3 pacientov)IK 2-5 dní
Klinické prejavyprimoinfekcia môže prebiehať asymptomaticky - afty - horúčka
horúčka•bolesť hlavy•únava•
celkové prejavy
začervenanie, edém, bolestivosť•vezikuly - zoskupené s centrálnou vkleslinou --> erózie a krusty (14 dní)•regionálna lymfadenitída•
lokálne prejavy
najčastejšie ako gingivostomatitída či vulvovaginitída
DiagnostikaTzankov test - ster zo spodiny vezikuly + Geimsa farbenie (metylénová modrá) --> mnohojadrové obrovské keratinocytyKultivácia HSVProtilátky HSV - špecifické protilátky, protilátky proti glykopeptiduPCR zo steru
Terapia
acyklovir lok. crm.•acyklovir, valacyklovir, foscarnet celk.•imiquiumod - pri rezistencii•
antivirotiká
Exema herpeticatum
komplikácia atopickej dermatitídy pri sekundárnej infekcii HSV charakteristická disemináciou
22. Herpetické ochrenia kože25. mája 201510:25
DER Strana 55
komplikácia atopickej dermatitídy pri sekundárnej infekcii HSV charakteristická disemináciou prejavov (vezikúl a erózií)
EtiológiaHSV-1, HSV-2viac deti ako dospelí
Klinické prejavycelkové prejavy horúčka, bolesť hlavy, únava, lymfadenopatia generalisatalokálne diseminované vezikuly s centrálnou vkleslinou, po prasknutí erózie a krustynajčastejšie horná polovica tela
DiagnostikaTzankov testProtilátky HSV
Terapiasystémové antivirotiká - acyklovir, valacyklovir, foscarnetantibiotiká - pri impetiginizácii
pri výraznej diseminácii mortialita 10-50%
Varicellaovčie kiahne (plané neštovice)
primoinfekcia vírusom varciela-zoster (VZV)
EtiológiaVarciela-zoster vírus - ochorenie je vysoko nákazlivé (od posledného dňa inkubácie až po koniec ochorenia)
Klinické prejavypapulla --> vezikula --> krusta (trvanie 2-3 týždne, hojenie bez jazvy)svrbenie
Terapiasymptomatická
Herpes zosterpásový opar
lokalizovaná reaktivácia vírusu varicela-zoster prejavujúca sa na koži v mieste inervovanom jedným senzorickým nervom
Epidemiológiav ktoromkoľvek veku - avšak frekvencia stúpa s vekomincidencia do 500 / 100 00010-20% populácie postihne počas života
EtiológiaVaricela-zoster vírus (VZV) - reinfekcia po získaní vírusu pri ochorení ovčími kiahnami (plané neštovice)
Patogenézaprimoinfekcia --> ascendentne do ganglia (latentná fáza) --> stimul --> reaktivácia v dermatómepásový opar je infekčný do 7 dní od vzniku vezikúl, rekruencia je v 95% prípadov len 1xstimuly - vek, stres, ožiarenie, trauma, imunosupresia
DER Strana 56
Klinické prejavybolesť, svrbenie, parestézia - jednostranne1. Červené makuly, papuly až plaky - vytvára typický pruh2. Vezikuly - po 24 hodinách, číry alebo hemoragický obsah, usporiadané do skupiniek3. Pustuly, krusty, lymfadenopatia - po 4 dňoch
Hepres-Zoster ophtalmicus - postihnutie vedtvy n. trigeminusRamsay-Huntov syndróm - obrna n.facialis + výsev na uchu
DiagnostikaTzankov test - je typický pre a) HSV, b) VZV, c) varicellu, d) pemphigus vulgarisELMIImunofluorescencia - z obsahu vezikúlAntigény - komplement-fixáciouKultivácia - na bunečných kultúrachPCR
Terapialokálna - obklady, tekuté púdre, lokálne ATB (na sek. infikované)
u imunokompromitovaných osôb○
u herpes zoster ophtalmicus a Ramsay-Huntovom syndróme○
u diseminovaných formiem○
antivirotiká - acyklovir, foscarmet, brivudín•
chemoprofylaxia - u transplantovaných acyklovir•symptomaticky analgetiká, psychofarmaká•
celková
vakcinácia oslabenou varicellou
DER Strana 57
Verruca vulgarisbradavica
epidermálna vírusová infekcia kože spôsobená HPV charakteristická papulou s drsným povrchom
Epidemiológia20% školských detí
EtiológiaHPV-1,2,4,7predisponujúce faktory: imunosupresia, genetika
priamym kontaktom kože s postihnutou kožou - ľahšie pri porušenej epidermis•autoinokuláciou pri škriabaní•
prenos infekcie
Klinické prejavyide o kozmetický problém, bradavice na ploskách môžu bolieť, po strhnutí krvácajú
Verruca vulgaris papula - farba rovnaká ako koža, hnedé bodky (trombotizované kapiláry), drsný rozbrázdený povrch, môžu byť kdekoľvek na koži a sliznici
Verruca plantaris papula --> plak - farba ako koža, hnedé bodky, obvykle v mieste tlaku (nad MTT) vtlačené do hĺbky
Verruca filiformis papula - na povrchu má tenký nitkovitý výbežok
Verruca digitata papula - na povrchu má prstovité výbežky
v.vulgaris v.plantaris v.filiformis v.digitata
Terapiatekutý dusíkabrázia ostrou lyžičkoukeratolytiká - masť kys. salicylovej 20-30%imiquimod 5%laser
Verruca plana juvenilisjuvenilná bradavica
malé bradavičky postihujúce prevažne deti a mladých dospelých
EtiológiaHPV-3 (menej často HPV 10, 27)
Klinické prejavypapuly 2-4 mm - dorbné, šedožlté až nahnedlésvrbenie, škriabaním sa roznášajúmiznú spontánne alebo sú naopak veľmi rezistentné k liečbe
23. Ochorenia vyvolané papilomavírusmi25. mája 201511:11
DER Strana 58
miznú spontánne alebo sú naopak veľmi rezistentné k liečbedif.dg. lichen ruber planus
Terapiakeratolytikáretionitdy (tretionin)tekutý dusíkabrázia ostrou lyžičkou
Epidermodysplasia veruciformis
vzácne familiárne ochorenie (vysoká náchylnosť na HPV infekciu) s výsevom bradavíc na svetlom exponovaných miestach s tendenciou k malígnej transformácii do SCC
Condylomata acuminatagenitálne bradavice - viď venerologickú ot. 16
vírusová infekcia kože spôsobená HPV charakterizovaná papulami, nodulami až plakmi na anogenitálnej a ústnej sliznici a kožiriziko spinaliómu
Epidemiológiamladí, sexuálne aktívny (asi 1% vyvinie kondylóm)často homosexuáli
EtiológiaHPV - 6, 11prenos genito-genitálne, genito-análne, genito-orálne, perinatálneIK 3t - 3m
Klinické prejavypapuly-noduly až plaky, môžu splývať a vytvárať karfiolovité útvary, ktoré zapáchajú a erodujú
koža - na vonkajšom genitále, perineum, perianálne•sliznice - vagíne, cervixe, v riti, v rekte, v uretre a močovom mechúre, v nosohltane•
lokalizácia:
vadia skôr subjektívne (kozmetické hladisko)komplikáciou môžu byť až obrovské kondylomy (tzv. Buschke-Lowensteinov tumor) čo je nízkomalígny invazívny SCC
Diagnostikazvýraznenie lézií pomocou kyseliny octovej 5%cytologické vyšetrenie biopsiePCR
dif.dg.condylomata lata - I. štádium syfilis, ploché papuly so širokou bázou
Terapiaimiquimod 5%podofylín 20%kyselina trichlóroctová 80%abrázia (kyretáž), kryoterapia, elektrokauterizácia, laser
ProfylaxiaGardasil - kvadrivalentná vakcína proti HPV 6, 11, 16 a 18 aplikovaná v 3 dávkachnajväčší benefit pred zahájením pohlavnej aktivitybezplatné pre 13. ročné dievčatá
DER Strana 59
bezplatné pre 13. ročné dievčatá
Prognózaneexistuje účinné antivirotikum, nedá sa vyliečiť možná spontánna regresia (u 10 - 30% do 3 mesiacov)možné zväčšovanie a šírenie na ďalšie oblastičasté rekurencie
DER Strana 60
Utrikária
kožné ochorenie charakteristidcké vznikom dočasných pupeňov (pomfov) podmienených edémom papilárnej dermis (utricaria) alebo hypodermis (angioedém)
Epidemiológia
20% ľudí má počas života utrikáriu2x častejšie ženy
Etiopatogenéza
vazodilatácia --> erytém•zvýšená permeabilita --> edém a elevácia koria•
pre všetky utrikárie je charakteristická aktivácia a degranulácia mastocytov s uvoľnením vazoaktívnych látok (histamín, prostaglandíny, cytokíny, leukotriény, tryptázy,...)
anafylaktoidná - alergén + IgE (alergia)•autoimunitná - protilátky proti IgE-receptoru, imunokomplexová utricaria-vasculitis•komplementová - reakcia pri aktivácii komplementu•
1. Imunologická
histamínové liberátory - látky pôsobiace priamo na mastocyty - kodeín, morfín, KL, potraviny,...
•
fyzikálna - teplo, chlad, dermografizmus, mechanický tlak, voda, vibrácie,...•psychogénna - neuropeptidy sú tiež histamínové liberíny - stres •
2. Neimunologická
3. Idiopatická
Klasifikácia
1. Akútna utrikáriazačína akútne a recidivuje max. 30 dnínajčastejšie anafylaktoidná utrikária
2. Chronická utrikária
idiopatická - 50%•fyzikálna - 40%•autoimunitná utricaria-vasculitis - 5%•potravinové aditíva - 5%•
pomaly recidivujúca po dobu dlhšiu ako 30 dní
priemerné trvanie chronickej utrikárie je 2-3 roky
Klinické prejavy
1. Pruritus - silný, ale nevedie k škriabaniu2. Pomfy - ploché ohraničené edematózne červené plaky, rýchlo sa vysievajú a miznú do 24 hodín
24. Žihlavka a angioedém25. mája 201511:52
DER Strana 61
červené pomfy bledé pomfy s červeným lemom dermografizmus
vzácne môže dôjsť i k postihnutiu slizníc s príznakmi anafylaktického šoku
Fyzikálna utrikária
cholinergná utrikária spôsobená zvýšením telesnej teploty - fyzická námaha, potenie, prehriatie,..
dermografizmus vzniká v mieste trenia za pár sekúnd (červený a biely dermografizmus)
tlaková utrikária na koži v mieste kolmo pôsobiaceho tlaku, edém je bolestivý a trvá > 24h
chladová utrikária vyvolaná chladným vzduchom či vodou
solárna utrikária v miestach po ožiarení UV, miznú do 15 minút
akvagénna utrikária drobné pomfy v mieste styku s vodou (vyvoláva látka v nej rozpustená)
kontaktná utrikária pri štipnutí hmyzom, popŕhlení prhlavou (je to anafylaktoidná reakcia)
Diagnostika
Anamnézapátrame po vyvolávajúcom faktorepacient si môže viesť denník s užitými látkami
Laboratórne vyšetrenietypizácia špecifických IgE protilátokkožné testy (prick, skarifikačné)
Fyzikálne provokačné kožné testytlakový test - po aplikácii vznikne začervenaniechladový test - 10 minút aplikácia chladutest s fyzickou námahou a potenímfototest kožný test s vlastným sérom - preukáže autoimunitnú etiológiu
Terapia
1. Odstránenie provokujúcej príčiny a preventívne opatrenia2. Antihistaminiká3. Adrenalín - život zachraňujúci liek pri anafylaxii4. Kortikosteroidy - krátkodobo k zmierneniu akútneho výsevu, pri utricaria-vasculitis5. Lokálna terapia - antipuriginozne tekuté púdre
Angioedém
akútny ohraničený nezápalový edém kože a podkožia odznievajúci za 1-3 dnisprevádza 30% utrikárií
Etiopatogenéza
nedostatok C1-inhibítoru komplementu --> autoaktivácia C1 --> uvoľňovanie mediátorov --> edém
DER Strana 62
nedostatok C1-inhibítoru komplementu --> autoaktivácia C1 --> uvoľňovanie mediátorov --> edém
AD•typ I - nízka hladina C1-inhibítoru•typ II - dysfunkcia C1-inhibítoru v plazme•
1. Hereditárna forma
typ I - dôsledok zvýšeného katabolizmu C1-inhibítoru pri malígnom ochorení•typ II - imunitná reakcia proti C1-inhibítoru (protilátková autoimunita alebo alergia v podkoží)•
2. Získaná forma
Klinické prejavy
bledý edém - maximum za pár hodín, do 1-3 dní miznenesvrbí alebo svrbí menej
lokalizácia: viečka, pery, genitál, končatiny, ale môže byť kdekoľvekpri postihnutí dýchacých ciest a jazyk vedie k akútnemu ohrozeniu života
Diagnostika
vyšetrenie hladín komplementu celkovo a hlavne C1-inhibítoru
Terapia
1. Odstránenie provokujúcej príčiny2. Substitučná terapia C1-inhibítorom3. Androgény4. Imunosupresívna terapia - pri získanej forme - typ II
hereditárna forma má 33% letalitu
DER Strana 63
vedlajšie účinky liekov prejavujúce sa nežiadúcou zmenou kože (v morfológii alebo funkcii)
Epidemiológia
relatívne časté - 5% pacientov u dermatológa
Etiopatogenéza
anafylaktoidná reakcia (I) - utrikária po NSAID•cytotoxická reakcia (II) - purpura•imunokomplexová reakcia (III) - liekové vaskulitídy•oneskorená reakcia (IV) - fixný liekový exantém•
Imunologický mechanizmus
toxické reakcie•poruchy enzýmov - napr. absencia glukóza-6-P-dehydrogenázy (hemolýza po dapsone)•poruchy metabolizmu•fotosenzitívne, fototoxické reakcie•teratogénny efekt•
Neimunologický mechanizmus
Klinické prejavy
liekové exantémy majú veľmi pestrú symptomatológiu (v podstate akúkoľvek) a preto u každej dermatózy je potrebné zvážiť liekovú etiológiu
Charakteristické prejavy liekových exantémov
1. makulopapulózny ex. väčšinou IV. imunoreakcia •generalizovaný, svrbí•
ampicilín pri mononukleóze
2. papulopustulozny ex. na rozdiel od akné nemá komedóny• jód, streoidy
3. exantémová pustulóza generalizovaný výsev pustúl• terbinafin (alylamín)
4. lichenoidný exantém napodobňuje lichen ruber planus• BB, zlato
5. purpura poškodenie cievnej steny s extravazáciou erytrocytov• aspirín
6. fixný erytém vždy na rovnakom mieste po požití rovnakej látky•ohraničená červená makula, môže byť bula v strede•
barbituráty, sulfonamidy
7. erythema nodosum bolestivé erytematózne hrboly v podkoží• antikoncep., sulfonamidy
8. fotosenzitívna reakcia v miestach solárnej expozície • doxycyklín, diuretiká
Príznaky signalizujúce závažnejší priebeh liekových exantémov
kožné okrúhly erytém s bulou uprostred•cárovité odlučovnaie epidermis na viac ako 10% povrchu kože•slizničné erózie, Nikolského fenomén•
celkové horúčka, dýchacie problémy, lymfadenopatia, nauzea, vomitus•bežne celkové príznaky nebývajú prítomné•
Diagnostika
Anamnéza
25. Liekové exantémy25. mája 201512:45
DER Strana 64
Anamnézacielené otázky na užívané liekyliekové reakcie v minulostičasová koincidencia - exantémy vznikajú často 5-10. deň od zahájenia liečby
TestyEliminačný test - eliiminácia lieku vedie k ústupu prejavovReexpozičný test - recidíva príznakov po podaní lieku potvrdzuje diagnózuEpikutánne testy - uzatvorený skarifikačný test, uzatvorený epikutánny (klasický) testTesty na šepcifické protilátky v sére
Terapia
Zváženie preskripice lieku - vynechanie lieku (často dochádza k spontánnej úprave príznakov)
Antihistaminiká•Kortikosteroidy•
v prípade ťažkých prejaov môžeme podať celkovo
DER Strana 65
chronické autoimunitné ochorenie charakterizované tvorbou pľuzgierov na slizniciach a koži
Epidemiológia
stredný vek (30-60 rokov)častejšie židia vzácna
Etiológia
autoimunitná reakcia - vznik intraepidermálneho pľuzgieru je podmienený akantolýzou(rozvoľnenie buniek epidermis) spôsobenou stratou súdržnosti keratinocytov v oblasti desmozómu, ktorý je napádaný autoprotiltkami
lieky, UV žiareniegenetická zaťažmožné ďalšie pridružené autoimunity
Klinické prejavy
50% v dutine ústnej - praskne a vznikne erózia, ktorá pretrváva týždne•po niekoľkých týždňoch sa objavia pľuzgiere na zdravej koži - pľuzgier sa dá pretláčať o kúsok (nepriamy Nikolského fenomén)
•
priamy Nikolského fenomén - pri zatlačení na zdravú kožu dôjde k jej strhnutiu a vzniku erózie•pľuzgier má normálnu bázu (x pemfigoid - kde je zápalovo zmenená)•pľuzgier sa počas 2-3 dní zakalí a praskne, vznikne erózia a zahojí sa bez jazvy (lebo je intraepidermálne), ale možný vznik hypo/hyperpigmentácií
•
mokvajúca erózia má nasladlý zápach•
Pľuzgiere (bulla)
kedysi bolo ochorenie v 90% letálne - infekcie, sepsa, dehydratácia z kožných defektov
Diagnostika
Histopatologické vyšetreniez biopsie - intraepidermálny pľuzgierpriama imunofluorescencia (z epidermis) - sieťovité depozitá IgG, ELISA (protilátky proti desmozómom)nepriama imunofluorescencia - cirkulujúce protilátky v krvi, výška titru koreluje s aktivitou ochorenia
Tzanckov testster zo spodiny puchiera a nafarbí sa metylénovou modrou (Geimsa)v mikroskope vidíme veľké nafúknuté akantolytické keratinocyty
Terapia
Kortikosteroidy
imunosupresívna terapia je doživotná, možné použiť imunosupresíva (azatioprin, cyklofosfamid, biologickú liečbu)
•
systémová 100-200 mg prednisonu - do doby až sa prestanú tvoriť buly, týždeň ešte a potom vysadzovať
26. Pemphigus vulgaris25. mája 201513:41
DER Strana 66
cyklofosfamid, biologickú liečbu)lokálna terapia na mokré mokré (roztoky a obklady s dezinfekčným účinkom)
Prognóza25% letalita - pri terapii, často až po rokoch v dôsledku komplikácií imunosupresívnej liečby
DER Strana 67
Pemphigoid bullosus
chronické autoimunitné ochorenie postihujúce seniorov, charakteristické tvorbou pevných búl
Epidemiológia
relatívne časté ochorenie60 - 80. roční pacientimuži i ženy rovnak
Etiológia
Autoimunitná reakcia - vznik subepidermálneho pľuzgieru je podmienený poruchou hemidesmozómu, ktorý je autoimunitne poškodený
Klinické prejavy
sú o niečo väčšie ako u pemphigu --> erózie•pri tlaku sa nepohnú (negatívny Nikolského fenomén)•báza je zápalová - nie je na zdravej kože, aktivuje sa tam alternatívnou cestou komplement•buly sú napäté, pevné a neľahko praskajú•
Pľuzgiere (bulla)
Diagnostika
Histopatologické vyšetreniez biopsie - subepidermálny pľuzgierfluorescencia - lineárne depozitá IgG, komplement
Terapia
Kortikosteroidydo 100 mg (nižšie dávky ako u pemphigu)prognóza dobrá - často remisie
má avšak aj nepríjemné varianty - napr. jazviaci pemfigoid na spojivke (synechie)
Ostatné pemfigoidy
Jazviaci pemfigoidautoimunitné ochorenie s tvorobou pľuzgierov s následným jazvenímtypicky na spojivke robí synechie
Gestačný pemfigoidvzácna forma pľuzgierov s intenzívnym svrbením vznikajúca počas 2. a 3. trimestru tehotenstva na bruchu a prsníku
Epidermolysis bullosa aquisitaautoimunitná bulózna dermatóza s protilátkami proti kolagénu 7
27. Pemphigoid25. mája 201513:47
DER Strana 68
chronické autoimunitné ochorenie u pacientov s celiakiou, charakteristické výsevom svrbivých papúl a drobných vezkúl
Epidemiológia
incidencia 25/100 00020-60 roční, ale i u detíčastejšie muži
Etiológia
Autoimunitná reakcia
transglutaminázu - hlavný antigén endomysia•gliadín - substrát pre transglutaminázu•retikulín - nezrelý kolagén, čo vedie ku kožným prejavom, tj. subepidermálnym pľuzgierikom•
protilátky napádajú:
Klinické prejavy
1. Intenzívny stály pruritus (ešte svrab - svrbí v noci, exém - svrbí furt) - núti škriabať
v predilekčných oblastiach extenzory - lakte, kolená, sakrum, štica, predná plocha predkolenia, symetricky ako psoriáza
•2. Červené papuly, vezikuly --> exkoriácie, krusty (hlavne po rozškriabaní)
málo významné GIT prejavy (Duhring sa najčastejšie vyskytuje u pacientov s asymptomatickou celiakiou)
40% protilátky antityroidálne•50% protilátky proti parietálnym bunkám žalúdku•psoriáza•GIT lymfóm•
pridružené ochorenia:
Diagnostika
Histopatologické vyšetreniez biopsie - subepidermálne malé pľuzgiere, neutrofilný zápalpriama imunofluorescencia - granulárne depozitá IgA vo vrchloch papíl dermis
Laboratórne vyšetrenieeosinofíliaIgA protilátky proti endomysiu, transgluatmináze, retikulínu
Terapia
Bezlepková dietaNie kortikosteroidyDapson (sulfóny) - ešte sa ním lieči lepra a hlboké mykózy, riziko methemoglobinémie pri zahájení liečby a hemolytickej anémie, berie sa kým nezafunguje diétaSulfapyridín - pri intolerancii dapsonugastroenterologické sledovanie
28. Dermatitis herpetiformis Duhring25. mája 201513:57
DER Strana 69
Sklerodermia je skupina heterogénnych systémových ochorení spojiva, ktorých spoločným znakom je vznik ložisiek tuhej kože
morphea ložisková•morphea lineárna•morphea podkožná•
Sclerodermia circumscripta (lokalizovaná) - prognosticky priaznivá, nepostihuje vnútorné orgány
acroskleróza•difúzna forma•minimálna•CREST syndróm•
Sclerodermia diffusa (systémová) - prognosticky nie veľmi priaznivá, ale priebeh dlhodobý
Sclerodermia circumscripta
ochorenie nejasnej etiológie postihujúce kožu a podkožie zápalovým a sklerotizujúcim procesom
jedno alebo viac ložisiek•diseminovaná•
Morphea ložisková
en coup de sabre (rana šablou) - akoby jazva na čele•hematrofia progresifa faciei - atrofia kostí, svalov, kože na polovici tváre•
Morphea lineárna
hlboká morfea - zápal v podkoží (tuk), vzniká retrakcia•morfea fascií a svalov - zápal postihuje hlboké štruktúry•
Morphea podkožná
Epidemiológia
3-4x častejšie ženy
Etiológia
nejasnáudáva sa súvislosť s Borreliovou infekciou
Patogenéza
ochorenie má tri fázy vývoja1. Zápal2. Skleróza3. Atrofia
Klinické prejavy
zápal pomarančová kôra - ohraničené ložiská tuhšej kože s otvorenými pórmičervený zápalový lem so žltavým centrom - lem značí prítomnosť zápalu
skleróza chýba červený lemkoža je hladká a lesklánemožnosť urobiť riasu na koži (indurácia)
29. Sklerodermia lokalizovaná25. mája 201514:19
DER Strana 70
nemožnosť urobiť riasu na koži (indurácia)
atrofia vymiznutie induráciemäkké vkleslé ložiská, kontraktúryrana šablou (en coup de sabre) - lineárna morfea - atrofia mäkkých častí tvárehemiartrophia progressiva faciei - atrofia kostí v polovici tváre
Diagnostika
Histopatologické vyšetreniefibróza v podkoží
Laboratórne vyšetrenieProtilátky ANA - anti ss-DNA (cirkumskriptná), anti-Scl 70 (systémová)reumatoidný faktorhypergamaglobulinémia IgG
Terapia
Lokálna terapia1. Kortikosteroidy2. Emoliencia
Celková terapia1. ATB - penicilín i.m.2. PUVA3. Imunosupresíva - metotrexát - u systémovej formy, niekedy aj u hlbokých foriem4. Kortikosteroidy - u hlbokých foriem
ochorenie má dobrú prognózu
DER Strana 71
autoimunitné ochorenie neznámej etiológie postihujúce rôzne orgány (hlavne kožu, obličky, srdce, cievy, CNS)
diseminovaný•lokalizovaný•
Akútny lupus (systémový)
anulárny•papuloskvamózny•
Subakútny lupus (kombinované postihutie systémové a kožné)
kožný - chronická autoimunitná dermatóza bez známok orgánového poškodenia•slizničný•hypertrofický•hlboký (paniculitis)•
Chronický lupus (kožný)
Systémový lupus erythematodes (SLE)akútny systémový lupus
Epidemiológia
20-30 / 100 00080% ženy vo fertilnom veku (6x)
Etiológia
genetika•vírusy•pohlavné hormóny - estrogén, prolaktín•UV-žiarenie - exacerbuje prejavy•lieky - antikonvulzíva, prokainamid•
Multifaktoriálna etiológia
Patogenéza
cirkulujúce autoprotilátky --> imunkomplexy --> poškodenie orgánov (napr. lupusová glomerulonefritída)
Klinické prejavy
Kožné prejavy SLE1. Fotosenzitívne prejavy - makulopapulózne exantémy s alteráciou na slnku2. Motýlovitý erytém - neohraničený, cez nos premosťujúci3. Erytém brušiek prstov4. Purpura, utricaria-vasculitis - ako prejav vaskulitíd5. Teleangiektázie, aftózne stomatitídy, hemoragie nechtov
Celkové prejavy SLE1. Polyartralgia2. Subfebrílie3. Váhový úbytok4. Antifosfolipidový syndróm - autoprotilátky inhibujú protrombínový aktivátor --> trombózy5. Serositídy
30. Lupus erythematodes25. mája 201516:04
DER Strana 72
5. Serositídy6. Glomerulonefritídyatď. - akákoľvek vec čo vás napadne (fakt hocčo - myelitída, CMP,...)
Diagnostika
diagnostika SLE sa stanovjue na základe splnenia daných diagnostických kritérií
Histopatologické vyšetrenievakuolárna degenerácia, edém, mononukleárny infiltrátpriama imunofluorescencia - lineárne depozitá IgG a C3 pozdĺž BM epidermis, pozitivita i v nepostihnutej koži
Laboratórne vyšetrenieProtilátky ANA - anti ds-DNA, anti Sm, anti Ro/SSA, anti LaSSB, antihistónové
Terapia
v závislosti na poškodených orgánoch - kožné prejavy sú liečené rovnako ako pri chronickom lupuse
Systémová terapia1. Kortikosteroidy2. Imunosupresíva - cyklofosfamid, cyklosporín A, azathioprin, metotrexát3. Nesteroidné antireumatiká (NSAID)
Prognóza
v závislosti na priebehu ochorenia (95% sa dožíva 5 rokov)
Lupus erythematodes chronicus (CLE)chronický kožný lupus
Epidemiológia
vzácne ochorenie postihuje všety rasy3x častejšie ženy
Etiopatogenéza
neznámanajpravdepodobnejšie ide o autoimunitné ochorenie s produkciou protlátok u geneticky predisponovaných osôb
Klinické prejavy
Plakyostro ohraničené, červené mincovité ložiská v solárnej lokalizácii - tzv. diskoidné ložiskácentrálna regresia ložiska, vznik pevne priliehajúcej šupinyhojenie jazvou - jazvy sú mutilujúce (hlavne na nose a ušiach)bez známok orgánového postihnutia
Diagnostika
ImunofluorescenciaProtilátky ANA
DER Strana 73
Terapia
Lokálna terapia1. Kortikosteroidy2. Fotoprotekcia3. Antimalariká (výnimočne)4. Retinoidy
Prognóza
3-5% chronických kožných foriem môže prejsť do systémového lupusu
DER Strana 74
získaná progresívna porucha pigmentácie v dôsledku straty funkčných melanocytov so vznikom ostro ohraničených depigmentácií
Epidemiológia
1% populáciezačiatok 10-30. rok
Etiológia
autoimunita?•autodeštrukčná teória?•neurálna teória?•genetická predispozícia?•
Neznáma
Vyvolávajúce faktorystrestraumaspálenie na slnku
Patogenéza
v zdravej koži je pigment distribuovaný výbežkami melanocytov v epidermisu albinizmu je funkčná porucha syntézy melanínuu vitiliga ide o fokálnu deštrukciu melanocytov
Klinické prejavy
depigmentovaná, ostro ohraničená, rôzna veľkosť a tvar•okraje hyperpigmentované•najčastejšie na rukách, predlaktí, tvári, vlasy, okolo pier•
Makula
Lokalizované vitiligoGeneralizované vitiligo - postihnutá je viac ako jedna oblasť
Asociácia s inými ochoreniamityreopatie - 35%uveitída - 5%dysakúzia, hluchota
Diagnostika
Histopatologické vyšetrenieWoodova lampabežne stačí klinický obraz
dif.dg.Pytiriasis alba et versicolorLeukodermaMorphea
31. Vitiligo25. mája 201516:30
DER Strana 75
MorpheaParciálny albinizmus
Terapia
v rámci terapie nie je veľmi čo ponúknuť aby to bola efektívna liečba
Fototerapia - UV-BKortikosteroidy - III. trieda (Elocom)Imunosupresíva - tacrolimus (2x/d, 6m)Chirugická terapia - melanocytové štepy a prenosy melanocytov
Prognóza
ochorenie nie je predvídateľné, obecne je pomaly progredujúcespontánna repigmentácia v 10-20%
DER Strana 76
Alopecia je výsledkom vypadávania vlasov (efluvium/defluvium)
1. Androgénna alopecia2. Areátna alopecia3. Difúzna alopecia4. Jazviaca alopecia
Lanugo - intrauterinne1.Vellus - neonatorne, kojenci2.Intermediárny vlas - mladší školský vek3.Terminálny vlas - puberta4.
štádia vývoja vlasov:
Anagén - 3-6 rokov (rast 0,35 mm/deň) - normálne anagén predstavuje 90% vlasov1.Katagén - trvá asi 10 dní2.Telogén - 3 mesiace, následne vlas vypadne3.
rastový cyklus vlasov:
Androgénna alopecia
progresívne vypadávanie vlasov s premenou na vellusový typ vlasov až atrofiou
Epidemiológiamuži - riednutie vlasov už na konci 2. dekádyženy - v 60 rokoch u 40% z nich
Etiológia↑DHT (dihydrotestosterónu)
Klinické prejavy
posun vlasovej hranice na čele - tzv. kúty•riednutie vlasov na vertexe•nakoniec ostanú vlasy po stranách a vzadu•
muži
difúzny výpad vlasov na temeni•vlasová hranica je zachovaná•
ženy
TerapiaFinasterid - blokátor 5α-reduktázy (neblokuje prirodzenú spermatogenézu)ženy antiandrogény
Alopecia areata et totalis
32. Alopecia25. mája 201517:08
DER Strana 77
ide o ložiskovú (al. areata) alebo úplnú (al. totalis) stratu vlasov so stratou ochlenia na celom tele (al. universalis)
Epidemiológiapostihuje mladých ľudí, deti - 1% populácierovnako muži i ženykoincidencia s inými autoimunitnými ochoreniami (vitiligo, tyreopatie, myastenia gravis, alergie)
Etiológiaautoimunitný pôvod
Klinické prejavyokrsky výpadku vlasov - v ich mieste vidno otvorené folikulárne ústialožiská môžu zarastať vellusom
Terapiakortikosteroidy - lokkortikosteroidy - celk.imunosupresiva - pri závažnejších prípadoch cyklosporín Avitamínové a minerálové doplnky
Alopecia diffusa
Etiológia
1. Porucha vývoja vlasu (telogénne efluvium)
horúčka•chirurgický zákrok•stres•krvácanie•náhle hormonálne zmeny•
rýchly prechod medzi fázami vývoja s následným vypadnutím vlasu
2. Alopecia endokrinného pôvodua) hypofunkcia hypofýzyb) hypotyreoidizmus - riedke obočie a axillyc) hypertyreoidizmus - reverzibilná strata vlasovd) hypoparatyreoidizmuse) diabetes mellitusf) tehotenstvog) horomonálna antikoncepcia
3. Malnutričné a metabolické alopeciea) malnutričné syndrómyb) nedostatok železa, zinku, methionínu
DER Strana 78
b) nedostatok železa, zinku, methionínu
4. Alopecia po liekocha) antimitotiká - kolchicínb) antikoagulačné lieky - heparín, kumarín, stupeň závisí na dávke nie na dĺžke terapie, remisia po vysadeníc) tyreostatikád) hypervitaminóza A
5. Traumatická alopeciaa) novorodenecká - o vankúš napríkladb) tlaková - trvalý tlak na vlasyc) trichotilománia - násilné vytrhávanie vlasov
Jazviaca alopecia
fokálna alopecia so známkami jazvenia s deštrukciou vlasových folikulov
Etiológia1. Traumatická - popáleniny2. Infekčná - plesne, baktérie, vírusy3. Nádorová4. Lichen planopilaris - jazviaca alopecia pri lichen planus u žien stredného veku
Klinické prejavyjazvenie v mieste alopecieneprítomnosť folikulov
Terapiasilné kortikosteroidy
DER Strana 79
1. Ochorenia postihujúce nechtovú platničku2. Ochorenia postihujúce nechtové lôžko 3. Ochorenia postihujúce nechtové valy
Ochorenia nechtovej platiničky
Rast nechtu závisí na stave matrix - akékoľvek jej poškodenie vedie k poruche vzhľadu nechtu
Etiológia
Poškodenie matrix nechtu1. Traumatické poškodenie2. Psoriáza3. Infekčné systémové ochorenie (s horúčkou)4. Otravy5. Metabolické poruchy - defekt železa a vitamínov, pľúcne a kardiálne ochorenia6. Systémové ochorenia spojiva - lupus, sklerodermia
Príčiny farebných zmien
1. Hnedé névus, melanóm, Addisonova choroba, terapia cytostatikami
2. Modré cyanóza, lieky, methemoglobinémia, striebro, Wilsonova choroba, hematóm
3. Zelené ochronóza, infekcie kandidou
4. Žlté syndróm žltých nechtov (lymfedém nôh + pneumopatia + spomalený rast)
Klinické prejavy
Leukonychia punctata et linearispostraumatické belavé bodky a pruhy na lôžku nechta
Onychodystrofiadeformácie celého nechtu ako následok poškodenia celej matrix
Onychogryphosispazúrovité rohovinové pozahínané nechty (jednoducho pazúre, pazniechty, alebo iné názvy podľa lokálnych zvyklostí)
Onychoschisisrozštep voľného okraja nechtov
Paličkovité prstypľúcne, kardiálne a hepatálne ochoreniamôžu byť aj dedičné
Koilonychiamiskovito prehnuté nechty u hypochrómnych anémií
33. Ochorenia nechtov25. mája 201517:52
DER Strana 80
Ochorenia nechtového lôžka
Etiológiakontakt s detergentmitraumadlhodobé namáčanie rúkinfekcie
Klinické prejavyuvolnenie spojenia medzi lôžkom a nechtom (detergenty)1. onycholýza - čiastočné odlúčenie nechtu od lôžka2. onychomadesis - úplné odlúčenie nechtu (trauma, infekty, močenie rúk)
Ochorenia nechtových valov
Paronychium akútne
bakteriálny zápal nechtových valov
Klinické prejavyedém, bolesť nechtového valumôže vzniknúť aj vezikula
Terapialokálne antibiotikumchirurgická terapia - vyčistenie a drenáž
Paronychium chronické
časté ochorenie u ľudí medzi 30. a 60. rokom, najčastejšie na palcoch a ukazovákoch
EtiológiaCandida albicansS.aureusP. aeruginosa
Klinické prejavyľahký edém, hnisavý výtoknarušenie kutikuly (umožňuje udržiavanie chronického zápalu)
Terapiapracovné a osobné obmedzenia - vylúčenie vlhkosti, tepla, traumatizácie, používanie ochranných prostriedkov, vylúčenie manikúry, chemikáliílokálne antibiotikum
Unguis incarnatus
zarastanie silno zakriveného nechtu do nechtových valov s následnou traumatizáciou a bakteriálnou infekciou (často chronickou)
Etiológianesprávne strihanie nechtov - príšlišné zastrihovanie okrajov nechtov
DER Strana 81
Klinické prejavy edém, začervenaine, bolestivosť, granulácia, hnisavý výtoknajčastejšie palce na nohách
Terapiastrihanie nechtov rovno (nie do oblúku)chirurgická excízia zakriveného nechtu (plastika)lokálne antibiotiká
Onychologický slovníček (prehľad)
Leukonychia belavé bodky a pruhy na nechte
Onychodystrofia deformácia nechtovej platničky
Onychogrifóza pazúrovité zahnuté nechtové výrastky
Onychoschíza rozštep volného okraja nechtu
Koilonychia miskovito prehnuté nechty u hypochrómnych anémií
Onycholýza parciálne odlúčenie nechtu od lôžka
Onychomadéza totálne odlúčenie nechtu od lôžka
DER Strana 82
ochorenie pilosebaceóznej jednotky charakteristické seboroeou, folikulárnou hyperkeratózou a vznikom komedónovpilosebaceózna jednotka (mazová žľaza + vlasový folikul)
Epidemiológia
80-100% populácie trpelo alebo trpí na nejakú formu aknézačína v puberte (od 10 - 14 rokov, ale i po 25)všetky etnikáu mužov ťažší priebehobvykle sa zahojí spontánne
Etiológia
1. Porucha keratinizácie - folikulárna retenčná hyperkeratóza, vedie ku vzniku mikrokomeda (rozšírené infrainfundibulum vlasového folikulu)2. Zápal - propionibacterium acnes3. Zvýšená seborea (produkcia mazu) - testosterón tvorbu mazu zvyšuje, estrogén znižuje4. Genetické predispozície - pre seboreu a folikulárnu keratinizáciu5. Ostatné faktory: stres, imunologické poruchy, menštruačný cyklus, tlak, aknogénna kozmetika (olejová)
Klinické prejavy
akné sa vyskytuje v predilekčnej seboroickej lokalizácii - tvár, ramená, dekolt, medzi lopatkami
Eflorescencie
otvorené - čierne bodky•zatvorené - biele bodky•
komedóny - sú najčastejším prejavom akné - je to upchatý vývoj pilosebaceóznej jednotky
papuly, pustuly, noduly - sú zápalovým prejavomjazvy - hlavne atrofické, ale môžu byť aj keloidné hyperpigmentácie
Podľa prevládajúceho typu eflorescencie sa akné delí na
acne comedonica komedóny
acne papulosa papuly
acne pustulosa pustuly
acne nodulocystyca noduly až nepravé cysty - sú bolestivé
acne conglobata splynutie viacerých prejavov akné
Klinické varianty
acne fulminans závažné ulceratívne acne conglobata + polyartralgia + horúčkaLAB: leukocytóza, ↑ sedimentácia
acne mechanica v mieste tlaku (napríklad od helmy, sádrového obväzu a pod.)tlak vedie k mechanickej oklúzii mazových žliaz
acne excorié rozškriabanie si pokožky pri domnení že ide o prejav akné (psychodiagnóza)
acne venenata v mieste kontaktu s kozmetikou podporujúcou vznik akné
34. Akné25. mája 201519:54
DER Strana 83
acne steroidea pri užívaní steroidov - monomorfné lézie, nie je ↑ seborea, nie sú komedony
a. medicamentosa bróm, jód, lítium, fenytoin, isoniazid, B12, bez komedonov
acne aestivalis tzv. Mallorca acne - po náhlom oslnení, UV asi vedie ku vzniku hyperkeratózy
acne neonatorum po narodení, mizne do 2. mesiaca veku, pravdepodobne ho spôsobuje malasezia
acne infantum spôsobené veľkou zonou reticularis nadobličky, ktorá produkuje androgény
acne inversa dospelí, axily,perineum, genitál, hlava
Diagnostika
stanovi sa na základe klinického obrazu
kultivácia - propionibacterium acnes•laboratórne vyšetrenie - testosterón, LH, FSH, DHEAS•
v prípade ťažšieho priebehu, ťažké recidívy je možné
dif.dg.folikulitídarosaceadermatitis perioralis
Terapia
Lokálna terapia
úvod liečby, prípravky sa môžu kombinovať
1. Retinoidy komedolytické a antikomedogénne, keratolytické, sebostatické, protizápalovéna liečbu akné sa používa III. generácia (adapalene)nevhodné v gravidite a pri kojení
2. Lokálne antibiotikábakteriostatické a protizápalovénedávajú sa dlhodobo, lebo by vznikla rezistenciamuporicin, fucidín, erytromycín
3. Benzoylperoxidkeratolytický a antimikrobiálny (účinok na Propionibacterium)nevzniká rezistenciavysúša kožu
4. Kyselina azelainovái v tehotenstve a pri kojeníi proti hyperpigmentáciám
Celková terapia
1. Antibiotikádoxycyklín - nie u detí, v gravidite a v leteantibakteriálny + protizápalovýna úvod 100 mg po 12 hod 10 - 14 dní, potom niekoľko mesiacov v nízkych dávkach
2. Hormonálna antikoncepciapre ženy, u ktorých sa akné zhoršuje v súvislosti s menštruačným cyklom
DER Strana 84
3. Retinoidyna celkovú liečbu sa používa I. generácia (isotretinoin)teratogénny - ešte 3 mesiace po kúre sa neodporúča otehotnieťNÚ: suchosť kože a slizníc
Fyzikálna a chirurgická terapia
1. Kryoterapia - vedie ku keratolýze 2. UV-žiarenie 3. Chemický alebo mechanický peeling - hlavne na reziduá a pigmentácie4. Incízie nodulocýst5. Lasery6. Kozmetická korekcia (make up - nezhoršuje akné)7. Životný štýl, eliminácia aknegénnych látok
DER Strana 85
heterogénna skupina ochorení charakteristická nekrotizujúcim zápalom ciev
Klasifikácia
velké Takayasuova arteritídaObrovskobunečná arteritída
stredné Polyarteritis nodosaKawasakiho choroba
maléWegenerova granulomatóza•Churg-Straussovej syndróm•Mikroskopická polyangiitída•
ANCA asociované
Goodpasture syndróm•Kryoglobulinémia•Henoch-Schonlein (IgA vaskulitída)•
Imunokomplexové
Vaskulitídy veľkých ciev
Hortonova temporálna arteritída
Epidemiológiavzácna granulomatóza vaskulitída vetiev karotíd
Klinické prejavybolesť hlavyzačervenaný pruh pozdĺž a. temporalis
Terapiakortikosteroidyriziko slepoty
Takayausova arteritída
Epidemiológiavzácna granulomatózna vaskulitída vetví aorty
Klinické prejavyklaudikácia končatínvýpadok periférnych pulzácií, rozdiely v TK
Terapiakortikosteroidyprognóza celkom zlá - 25% pacientov umiera v prvých 2 rokoch
Vaskulitídy stredných ciev
Polyarteritiis nodosa
Epidemiológiastredný a starší vek
35. Vaskulitídy25. mája 201520:39
DER Strana 86
stredný a starší vekčastejšie muži
Etiológianeznáma - vznikajú na cievach aneuryzmy a stavy po jazvách
Klinické prejavy
bolestivé erytematózne noduly•livedo vasculitis (sieťovito pruhovaná koža)•nekrózy•
koža
muskuloskeletálne•gastrointestinálne•nervové•kardiovaskulárne•ganitourinárne•
orgánové postihnutie
Diagnostikabiopsia kože angiografia s nálezom aneuryziem na arterériách
Terapiakortikosteroidy p.o.imunosupresívapri asociácii s vírusovou infekciou inferferón alfa5-ročná prognóza u liečených pacientov kortikosteroidmi je 30-50%
Kawasakiho syndróm
Epidemiológiamalé deti do 5 rokov
Etiológiamožný súvis s vírusovou infekciou
Klinické prejavyhorúčka, lymfadenopatiaafty, malinový jazyk
TerapiaASA a imunoglobulíny
Vaskulitídy malých ciev
Epidemiológia
pomerne vzácne ochorenie
kožnú vaskulitídu•systémovú vaskulitídu•
rozlišujeme
Etiológia
1. Infekcie2. Lieky a chemické látky
imunokopmplexové•3. Imunologicky sprostredkované vaskulitídy
DER Strana 87
imunokopmplexové•ANCA-protilátkové•T-lymfocytovová imunita•
Klinické prejavy
postihnuté sú kapiláry a venuly
je typickým prejavom malých vaskulitíd•hmatné papuly až noduly•v centre často nekróza či vezikula a okolo erytém•najčastejšie na lýtkach (dôsledok zvýšeného hydrostatického tlaku)•hojenie hyperpigmentáciami•livedo vasculitis - sieťovito prúžkovvaná koža•
Purpura
Henoch-Schonleinova purpuraposithuje kožu, kĺby, GIT, obličky prítomné IgA depozitá
Kryoglobulinémiapostihuje kožu, obličkyprecipitácia kryoglobulínu v cievach
Wegenerova granulomatózapostihje pľúca, obličky, ORLc-ANCA
Churg-Straussovej syndrómpostihuje pľúca, ORL (alergická rhinitída, nosné polypy, pneumónia)p-ANCA
Mikroskopická polyangiitídapostihuje obličky, pľúcap-ANCA, mikroaneuryzmy
Diagnostika
Histopatologické vyšetrenieleukocytoklastická vaskulitída - PMN, fibrinoidná nekróza, extravazáty, granulomatózny zápal (Wegener, Churg-Strauss)fluorescencia - depozitá IgG, komplement, fibrinogén
Laboratórne vyšetreniebiochemické vyšetrenie k potvrdeinu orgánového poškodenia (obličky, GIT, srdce, pľúca, CNS, krv, svaly)imunologikcé vyšetrenie -komplement, protilátky, imunokomplexy
Terapia
Kožná vaskulitída1. Osdstránenie vyvolávajúcich príčin2. Lokálne kortikosteroidy a ATBv závaždnejších prípadoch liečime ako systémovú vaskulitídu
Systémová vaskulitída1. Koritkosteroidy p.o. 60 mg/d2. Imunosupresíva - cyklofosfamid
DER Strana 88
2. Imunosupresíva - cyklofosfamid
DER Strana 89
Ochorenia pier
Cheilitiszápal pier
EtiológiaIritácia pier - olizovanie, kusanie, retinoidyAlergia - rúže, maste, žuvačkyInfekcie - herpes
Klinické prejavyerytém, edém, deskvamácia, mokvanie ragádyupraví sa spontánne po odstránení noxy
Cheilitis angulariskútiky
Etiológia1. Cheilitída2 Atopický ekzém3. Iritácia slinami
Klinické prejavyčasto je sprevádzaná sekundárnou infekciou kandidami či baktériami
Terapiakortikoidyklioquinólantimykotiká
Cheilitis glandulariszápal mukóznych žliaz pier
Etiológiahypertrofia mukóznych žliazok na vnútornej strane dolnej pery
Klinické prejavy
červená papula•hlienovitá sekrécia•
serózna
hnisanie•exulcerácia•jazvenie•absces•
hnisavá
Terapiadiatermokoagulácia žliazoklokálne antibiotiká a kortikosteroidy
Cheilitis granulomatosagranulomatózny zápal pier
36. Ochorenia pier a dutiny ústnej25. mája 201521:35
DER Strana 90
granulomatózny zápal pier
Etiológiagranulomatózny zápal pier nejasnej etiológie
Klinické prejavysúčasť Melkersson-Roshetal syndrómu (cheilitída + lingua plicata + obrna n.facialis)zhrubnutie hornej pery
Terapiakortikosteoridyplastická chirurgia
Ochorenia dutiny ústnej
Ochorenia jazyka
Lingua geographicačervené, hladké, ostro ohraničené mapovité plochy neznámej etiológiebez terapie
Lingua villosa nigračierny chlpatý jazyk sa prejavuje hypertrofickými papilami s hnedavým svafrbenímpríčinou môže byť iritačné pôsobenie látok či antibiotikáterapia je mechanické odstránenie zubnou kefkou
Hunterova glositídaakútna - zdurený jazyk pri pernicinóznej anémiichronická - atrofický jazyk
Lingua plicatabrázdený jazyk pri Melkersson-Roshental syndróme
Ochorenia bukálnej sliznice
Stomatitídyzápalové ochorenie sliznice (často sa spájajúce s ochorením ďasien ako gingivostomatitída)vznikajúce z rozmanitých príčin (infekcie, otravy, alergie, lieky,...)terapia je odstránenie a liečenie príčiny
Aftyrecidivujúce erózie nejasnej etiológierozlišuje sa forma minor a major
Leukoplakiaprekanceróza SCC vznikajúca vplyvom chronickej iritácie (fajčenie, dráženie kazovými zubami,...)prejavuje sa belavými plakmi s keratotickou vrstvou ktoré sa nedajú zotrieť (x soor)terapia je chirurgické odstránenie, kryoterapia
Ochorenia ďasien
Gingivitis simplex ET: malhygiena, paradontóza, zubný kameň, fajčenieKP: začervenalé ďasná, ľahko krvácajú, bez edému!TE: výplachy slabým roztokom hypermangánu
Gingivitis ulcerosa ET: leukémia, agranulocytóza, infekčná mononukleóza
DER Strana 91
Gingivitis ulcerosa ET: leukémia, agranulocytóza, infekčná mononukleózaKP: začervenanie, edém, ľahko krvácajúTE: vitamíny, hypemangán, antiseptiká
Gingivitis hyperplastica ET: tehotné, CD, diabetes, malhygienaKP: začervenanie, edém
Gingivitis herpetica ET: primoinfekcia herpes simplex vírusu
DER Strana 92
Lymfedém je vysokoproteínový edém vznikajúci pri patologickej funkcii lymfatickej drenážeterapiou lymfedému sa zaoberá odbor lymfológia
Klasifikácia lymfedému
I. štádium latentný lymfedém
II. štádium reverzibilný lymfedém - klinické známky edému poobede a večer
III. štádium ireverzibilný lymfedém - klinické prejavy nemiznú cez noc, vedie k hyperkeratóze a fibróze
IV. štádium elefantiáza - monstrózny edém
Epidemiológia
incidencia 1,15 / 100 000
Etiológia
Primárny lymfedém
congenitum - do 2r.•praecox - medzi 2. a 35. rokom•tardum - po 35. roku•
Genetické alebo idiopatické ochorenie
je asociovaný s mnohými genetickými syndrómami, ktoré dúfam nie je treba vedieť
Sekundárny lymedém
lymfangoitídy•flebitídy a flebotrombózy•erysipel•filariáza (afrika)•
Zápalový
malignity - porucha drenáže zásom do LU či blok ciev priamo bunkami nádoru (hlavne prsník, penis)
•
chirurgická terapia, trauma, popálenina•rádioterapia•obezita•
Nezápalový
Klinické prejavy
Primárny lymfedémtypicky DKvzniká distálne, bilaterálneobecne znižuje kvalitu životaobmedzuje hybnosť končatinychlapci pri narodenídievčatá v puberte
Sekundárny lymfedémlymfedém vzniká obecne pomaly
37. Lymfedém25. mája 201522:22
DER Strana 93
lymfedém vzniká obecne pomalyvzniká proximálne, unilaterálnefibrotizácia, fibrosklerotizácia - tuhá končatina
Malígny lymfedémv 10% prvá známka recidívy nádorunáhly vznik, rýchle zhoršenie, bolestivosť
Arteficiálny lymfedému psychicky chorých, ktorí si zaškrtia končatiny
Diagnostika
Anamnéza a fyzikálne vyšetrneievek pacienta, RA, úrazy, popáleniny, operácie, malignity
Stemmerovo znamenie - neschopnosť vytvoriť riasu v edéme na 2 prste•zotrenie kontúry achilovej šlachy•kvadrátové prsty•fibrotizácia až fibrosklerotizácia, vypadnutie chlpov•erózie ulcerácie•
pohlad a pohmat
Zobrazovacie metódy
1. voľba - posúdi funkciu a morfológiu•Tc-aplikácia do medziprstia•KI: tehotenstvo, laktácia•
lymfoscintigrafia
USGCT/MRI
Konziliárne vyšetreniegenetické vyšetrenie - u primárneho lymfedému k stanovneiu rizík dedičnosti a zaradenie do syndrómuinterné vyšetrenie
dif.dg.mikro a makrocystická malformácie lymfatíkvaskulárne malformácie
Terapia
Lymfatická drenáž - manuálna, prístrojová1.Vonkajšia kompresia2.Podporná a pohybová terapia3.Starostlivosť o kožu a prevencia komplikácií4.
Komplexná fyzikálna terapia
Manuálna lymfatická drenážjemná manuálna technika dodržujúca anatomické a fyziologické pomery lymfatického systému (po lymfatických cievach v smere toku lymfy)30-40 mm/Hg = jemná pomalá masáž v jednom miesteopakuje sa 5-7x
Prístrojová lymfodrenážprenumatická kompresia vzduchom nadväzujúca na manuálnu drenážsú to rôzne nafukovacie vaky, ktoré vytláčajú lymfuKI: nádorové ochorenie, vírusové infekcie, dermatitídy, tromboflebitída
DER Strana 94
Vonkajšia kompresiasú to rôzne bandáže či kompresívne pomôcky (krátkoťažné obäzy)KI: ICHDK, ICHS
Podporná a pohybová terapiadychové a pohybové cvičenia 2x denne 15 minútpomalé ale plynulé cvičenie
Starostlivosť o kožu a prevenciazvláčňovanie kože krémami (emolienciá)terapia exkoriácii - prevencia erysipelu a iných infekcií
Chirurgická terapialymfovenózne anastomózy - ale nie je to moc úspešnéradikálna plastickochirurgická operácia (debulking) - odpreparovanie podkožia s edematickým podkožímterapia je kauzálna
DER Strana 95
Povrchová tromboflebitída
akútne zápalové ochorenie steny žíl nasledované jej trombotizáciou
Epidemiológia25% osôb nad 70 rokov
Etiológia
Stáza krvi1.Hyperkoagulácia2.Trauma žilnej steny3.
Virchow trias
v praxi to je dlhodobá imobilizácia, zápal okolitého tkaniva, neopláziapodrobnejšie viď hlbokú tromboflebitídu (nižšie)
Klinické prejavyedém, erytém - pruhovitý, kopírujúci priebeh žily, ktorá je hmatná
recidivujúce flebitídy v rôznych lokalizáciách•často sprevádzajú malignitu•
trombophlebitis superficialis migrans
sklerotizujúca flebitída na hrudníku alebo penise•Mondorova choroba
Terapiakompresia - elastické badážeantiflogistiká - ASAheparín
Hlboká tromboflebitídaflebotrombóza, hlboká žilná trombóza
akútne vzniklý uzáver hlbokých žíl DK spojený s rizikom pľúcnej embólie
Etiológia
porucha koagulácie•poškodenie endotelu•stáza toku•
Virchow trias
Leidenská mutácia faktoru V. - 10% v populácii•deficit AT III, proteínu S, C•mutácia protrombínu•
Vrodené príčiny (vrodené koagulačné poruchy)
Získané príčiny (získané na podklade iných ochorení)
malignity - rozsiahle, obojstranné - HŽT je akýmsi paraneoplatickým sy•gravidita - hl. okolo pôrodu a šesťnedelia (ale to je fyziologické - aby žena nevykrvácala)•kortikoidy•orálna antikoncepia (hormonálne)•
1. porucha koagulácie
2. žilná stáza
38. Tromboflebitída25. mája 201522:38
DER Strana 96
imobilizácia, operácia•dlhé cesty lietadlom (nižší tlak, dehydratácia, imobilizácia)•sedenie s nouhou cez nohu•
2. žilná stáza
priamo - úraz, popálenie, sepsa, chirurgický výkon•nepriamo - cytokíny - tkanivové poškodenie•
3. poškodenie žilnej steny
Klinické prejavy
1. Edém2. Bolesť3. Zmena farby kože (cyanóza)4. Viditeľné povrchové žilné kolaterály
klinické prejavy však môžu chýbať a prvým prejavom môže byť pľúcna embólia
Diagnostika
Anamnéza a fyzikálne vyšetrenieanamnéza - trombofilné stavy, varixy
väčší obvod lýtka (v porovnaní s druhou nohou v rovnakej úrovni)•palpačná bolestivosť•plantárne znamenie - extenzia v kolene + zatlačenie do stredu planty --> bolesť•Homansovo znamenie - flexia v kolene + plantárna dorzálna flexia --> bolesť•
fyzikálne vyšetrenie
Zobrazovacie metódy
kompresná metóda - sondou sa tlačí na žilu•pri útlaku sondou sa žila nekomprimuje - je tam trombus•čerstvý trombus na USG je anechogénny, starší je viac erechogénny (fibrín)•
Duplexné USG
Laboratórne vyšetrenie
nepotvrdzujú žilnú trombózu (i operácie, sepsa majú zvýšené D-diméry)•naznačujú jej prítomnosť, napomáhajú v diagnostickej rozvaheich nízka hodnota svedčí pravdepodobne pre neprítomnosť trombózy•ak je trombóza čerstvá, môžu byť negatívne•
D-diméry
Komplikácie
1. pľúcna embolizácia2. rekurencia HŽT3. posttrombotický syndróm - pretrvávanie trombu, či reziduí
Terapia
zástava rastu trombu•rozpustenie trombu•prevencia pľúcnej embólie•
cieľ:
Farmakologická terapia1. LMWH - Heparín (s.c. - min. 5 dní)2. Warfarín (p.o - 3-6 mesiacov)3. Pentasacharidy (fondaparinux)4. Gatrány (dabigatran) - f.II pradaxa
DER Strana 97
4. Gatrány (dabigatran) - f.II pradaxa5. Xabány - rivaroxaban - f.X xarelto, apixaban
Intervenčná terpaia1. Trombolýza rt-alteplázou2. Mechanická trombektómia3. Kaválne filtre
Chirurgická trombektómiarozsiahle trombózy
Režimové opatreniakompresívne punčocháče
DER Strana 98
chronické ochorenie lýtka vyvolané žilnou alebo arteriálnou nedostatočnosťou, prípadne senzitívnou polyneuropatiou
Epidemiológia
veľmi časté ochorenie - problém zdravotný i sociálnyprevalencia venózneho vredu 1% populácie (arteriálny vred v určitom veku až 12%)
Etiológia
Vred venóznyu starších osôb pri poranení, pri tromboflebitíde
Vred arteriálnyateroskleróza periférnych ciev (ICHDK)
Vred neuropatickýpo rokoch trvania diabetes mellitus
príčiny sa môžu kombinovať
Klinické prejavy
Venózny vred - edém zhoršujúci sa k večeru, ťažká noha, bolesť, riziko sekundárnej infekcieArteriálny vred - intermitentné klaudikácie, bledosť končatiny pri eleváciiNeuropatický vred - parestézie, bolesť, necitlivosť nohy, nebolestivý
dif.dg. Venózny vred Arteriálny vred Neuropatický vred
lokalizácia:
vnútorný členok predná, laterálna strana miesta zvýšeného tlaku (ploska)
morfológia:
nepravidelný okraj ostrý okraj, nekrotická spodina hlboký, ulcerácia
okolie: pigmentácia lesklá atrofia, bez vlasov hyperkeratóza
Terapia
krátkoťažné obväzy - na žilnú insuficienciu a lymfedém, nepruží (vysoký pracovný, nízky kľudový tlak), robí oporu cievnej steny
•
dlhoťažné obväzy - na distorziu členka, na noc sa dáva dole, lebo má vysoký kľudový tlak•kompresívne punčocháče - I-IV stupeň kompresie, sú krátkoťažné (poisťovňa platí len na lymfedém) a dlhoťažné
•
Venózny vred1. Kompresia končatiny
2. Elevácia končatiny - nestáť, a keď v stoji tak chodiť
39. Ulcus cruris25. mája 201522:56
DER Strana 99
2. Elevácia končatiny - nestáť, a keď v stoji tak chodiť3. Venofarmaká4. Vyčistenie spodiny vredu a odstránenie nekrotického tkaniva5. Podpora tvorby granulácie a epitelizácie6. Chirurgická terapia
Arteriálny vred1. Revaskularizačný výkon2. Odstránenie rizikových faktorov a pridružených ochorení3. Vyčistenie spodiny vredu a odstranenie nekrotického tkaniva4. Podpora tvorby granulácie a epitelizácie5. Antiagregancia, vazodilatancia, zvesenie končatiny
Neuropatický vredterapia u podiatra (ambul. diabet. nohy)1. Kompenzácia diabetu, terapia základného ochorenia a pridružených ochorení2. Odstránenie hyperkeratózy a odlahčenie tlakovo zaťažených lokalizácií3. Vyčistenie spodiny vredu a odstranenie nekrotického tkaniva4. Podpora tvorby granulácie a epitelizácie
Moderné materiály musia presahovať okraj vredu o 1 cm, aby sa tam vytvorili vhodné podmienky hojeniavlhké hojenie - používa sa, aby sa nemuselo preväzovať 2x denne a aby sa tým nenarúšali optimálne podmienky hojenia, kt. nastávajú po 8 hodinách od preväzu
1. Hydrogel - dopĺňa a adsorbuje vlhkosť, dáva sa na suché2. Antiseptické obväzy - inadine (mriežka jódová), nie sú vhodné na krvácajúce a exsudujúce rany3. Hydrokoloid - nie je vhodný na infikovanú ranu, je to žleatina, ktorá sa v kontaknte s exsudatom mení na gel, vhodná na granulujúce a epitelizujúce rany4. Alginát - morská riasa nasávajúca vodu, na secernujúce rany, má hemostatický účinok, jediný nemusí presahovať ranu5. Polyuretánová pena - adsorbuje tekutinu, môže zostať 5-7 dní
DER Strana 100
lentigo simplex•získaný névus•kongenitálny névus•dysplastický névus•modrý névus•névus Spitzovej•névus Suttonov•névus Beckerov•
1. Melanocytárne névyverukózny névus•komedónový névus•
2. Epidermálne névy
trichofolikulóm•nevus sebaceus•
3. Adnexálne névy
nevus flammeus•anemický névus•
4. Vaskulárne névy
5. Tukový a väzivový névus
Melanocytárne névy
Získaný névusnaevus pigmentosus acquisitus
névus je benígny melanocytárny nádor tvorený zhlukom melanocytov lokalizovaných v epidermis a dermis (vzácne v hypodermis), manifestujúci sa malou hnedou makulou alebo papulou s pravidelnými okrajmi a homogénne sfarbenou
Epidemiológiazačínajú v školskom veku, najviac ich je v mladosti, následne involvujúdospelý má asi 20 névov (priemerne)
EtiológiaObjavujú sa po expozícii slnkuRiziko vzniku melanómu stúpa s počtom névov
Klinické prejavymedzi jednotlivými tromi typmi névov existuje vývojový prechod, pričom dochádza k strate farby a zmene z makuly na papulu
1. Junkčný (intraepidermálny) névusmakuly do 1 cm - homogénne, hnedé, oválne, ostro ohraničené
2. Zmiešaný (compound) névuspapuly - hnedé, čierne, pologulovité, pravidelný okraj, povrch môže byť verukózny
3. Intradermálny névusod 3. dekádypapuly - bledej farby alebo tmavé, okruhle, hladký povrch, môžu z nich vyrastať chlpy
40. Névy26. mája 201510:21
DER Strana 101
Diagnostika
Vyšetrenie dermatoskopomHistopatologické vyšetrenieKonfokálna mikroskopia in vivo
A - symetrickéB - ohraničenéC - monotónne sfarbenéD - do 0,5 mmE - vývojovo stabilné
dif.dg.lentigo solaris, seboroická keratóza, bazaliómkongenitálny névus, dysplastický névus, iný névus
Terapia
1. Sledovanie2. Chirurgická excízia - u zle sledovatelných névov, dysplastických névov, u névov s rýchlymi zmenami
Kongentiálny névusnaevus pigmentosus congenitalis
vrodený melanocytárny hamartóm, manifestujúci sa hnedým plakom rôznej veľkosti s nerovným povrchom mäkkej konzistencie
niektorými je považovaný za prekancerózu melanómu
Epidemiológia1% detí
Etiológiaporucha migrácie melanoblastov z neurálnej lišty
Klinické prejavypri postihnutí leptomeníng môže mať neurologické prejavymalý (do 2 cm) - stredný (2-20 cm) - velký (nad 20 cm) - obrovský (celé segmenty povrchu tela)plak - hnedý, neostro ohraničený, drsný, mäkký
Diagnostikadermatoskopiahistopatológia
DER Strana 102
histopatológia
Terapia1. totálna excízia + tkanivové expandéry a štepyriziko vzniku melanómu do 5%
Modrý névusnaevus coeruelus
získaná benígna proliferácia dermálnych dendritických melanocytov, klinicky sa manifestujúca tmavo modrou ostro ohraničenou papulou
Epidemiológiadetstvo, dospievanie
Etiológiašpekuluje sa o akumulácii melanocytov v dermis počas ich migrácie z neurálnej lišty do kože (porucha migrácie)
Klinické prejavypapuly - noduly - tmavo modrá, modrošedá, čierna farba, do 1 cmpredilekčné lokalizácie: dorzá rúk a nôh, zadok, sakrum, štica, tvár
Diagnostikadermatoskophistopatologické vyšetreniedif.dg.- nodulárny melanóm, bazalióm
Terapia1. Sledovanie - modré névy do 1 cm sú obvykle stabilné, výnimočne sa môžu zmeniť v melanóm2. Chirurgická excízia
Névus Spitzovejbenígny melanoblastóm
benígny nádor z melanocytov, manifestujúci sa ružovou až hnedou papulou, bez chlpov, s rýchlym rastom
Epidemiológiav ktoromkoľvek veku, najviac deti do 20 rokov
Klinické prejavypapuly - noduly - okrúhle, dobre ohraničené, hladký povrch, bez ochlpenia, ružové až hnedéobvykle na hlave a krku
Diagnostikadermatoskopia
DER Strana 103
dermatoskopiahistopatologické vyšetreniedif.dg. - hemangióm, mastocytóm, nodulárny melanóm
Terapia1. Chirurgická excíziarecidívy 10-15% pri nedostatočne radikálnej excízii
Ostatné melanocytárne névy
Lentigo simplexhnedé až čiene pigmentované makuly podmienené zmnožením melanocytov v bazálnej vrstve epidermismá benígny priebeh a terapia nie je nutná
Beckerov névuspostupne sa zväčšujúca hnedá makula s hypertrichózou - horná polovica truputerapia nie je nutná
Epidermálne névy
Verukózny névushusto zoskupené hyperkeratotické drobné papule, kdekoľvek na teleterapia: chirurgickáprognóza: pomalá progresia
Komedónový névushusto zoskupené hyperkeratotické drobné papule s tmavým čepom uprostred - podobá sa na komedónterapia: chirurgická
Adnexálne névy
Trichofolikulómizolovaný nodulus s centrálnym pórom, z ktorého vyrastá bledý vlasterapia: chirurgická
Naevus sebaceusokrúhly, ohraničený, mäkký útvar na papilomatóznom povrchu - typicky na hlaveterapia: chirurgickáprognóza: riziko bazaliómu
Vaskulárne névy
Naevus flammeussvetlo- / sýto- / fialovo-červená ohraničená makula načastejšie - tvár, sakrummôže byť rozsiahalauvažuje sa o poruche receptorov ciev, čo bráni ich konstrikcii (nejde o zmnoženie kapilár ale iba o ich dilatáciu!)terapia: lasermôže byť u sturge-weberovho syndrómu
Anemický névusostro ohraničené biele ložisko, ktoré po mechanickom podráždení nezčervená
DER Strana 104
ostro ohraničené biele ložisko, ktoré po mechanickom podráždení nezčervenáterapia: nie je nutná
DER Strana 105
Obligátne prekancerózy1. Melanocytárne dysplastický névus•
kongenitálny névus (?)•lentigo maligna •
Fakultatívne prekancerózy1. Chronické zápalové procesy
ulcus cruris•psoriáza•balanopostitída•
2. Epidermálne aktinická keratóza•aktinická cheilitída•cornu cutaneum•morbus Bowen•leukoplakia•erytroplasia de Queyrat
•
Pagetova choroba •
2. Chronické degeneratívne zmeny
sklerotické atrofie
•
jazvy•rádiodermatitídy •
Dysplastický névus
melanocytárny névus tvorený zhlukom atypických melanocytovide o prekancerózu melanómu
Epidemiológiaobjavuje sa od detstvabelosi 5% prevalencia (pri pozitívnej RA na melanóm až u 40%)
Etiológiafamiliárny syndróm dysplastických névovUV-žiarenieimunosupresia
Klinické prejavyA - asymetrická hnedá makula alebo papulaB - nepravidelné okrajeC - nehomogenita farbyD - priemer nad 0,5 mmE - zmeny pozorované v névevyskytujú sa typicky na slnkom exponovaných miestach
Diagnostikadermatoskopiahistopatologické vyšetrenie - dysplastické melanocytykonfokálna mikroskopia in vivo
Terapia1. Chirurgická excíziariziko vzniku melanómu z dysplastického névu je 1,2%
41. Kožné prekancerózy26. mája 201511:10
DER Strana 106
Lentigo maligna
zmnoženie atypických melanocytov v bazálnej membránepo niekoľkých rokoch v 25% prípadov prechádza v lentigo maligna melanom
nemýliť si lentigo simplex, lentigo maligna a lentigo maligna melanom - sú to všetko samostatné jednotky
Etiológiadlhodobá expozícia slnečnému žiareniu
Klinické prejavyasymetrická (A), neostro ohraničená (B), hnedá až čierna (C), pomalu rastúca (D,E) makulačasom vzniká plak, ktorý infiltruje (známka prechodu v lentigo maligna melanom)
DiagnostikaDermatoskopiaHistopatológia
Terapiachirurgická excíziakryoterapiabrachyterapia
Solárna keratózaaktinická keratóza
prekanceróza spinocelulárneho karcinómu vznikajúca v miestach dlhodobej expozície slnečnému žiareniu, manifestujúci sa keratotickými šupinam
Epidemiológiaod stredného veku, častejšie muži a osoby s fototypom I a II
Etiológiadlhodobá expozícia slnečnému žiareniu (UV-B)
Klinické prejavylokalizácia: čelo, spánková krajina, nos, dorzum rúkmakula so šupinami - ostro ohraničená, žltohnedá až červená (zmena farby kože)cornu cutaneum - hypertrofická varianta prejavujúca sa zrohovatelým rohom na hlave (môže vzniknúť aj na poklade morbus Bowen alebo seboroickej keratózy)aktinická cheilitída - belavé atrofické makuly na dolnej pere
Diagnostikahistopatologické vyšetrenie - overenie klinickej diagnózy
DER Strana 107
histopatologické vyšetrenie - overenie klinickej diagnózydif.dg. - lupus, seboroická keratóza, bazalióm, spinalióm, melanóm, verruca
Terapia
farmakologická 5-FU, imiquimod, retinoidy, fotoprotekcia
fyzikálna kryoterapia tekutým dusíkom, chemický peeling, fotodynamická terapia
chirurgická kryoterapia, kyretáž, laser
solárna keratóza cornu cutaneum
Leukoplakia
prekanceróza spinocelulárneho karcinómu charakteristická belavými plakmi na slizniciach
Etiológiachronické exogénne iritačné vplyvy (fyzikálne, chemické) - fajčenie, dráždenie zubnou protézou,..
Klinické prejavyplak - belavý, ostro ohraničený, ťažko zotierateľnýplak môže až erodovať
Diagnostikahistopatologické vyšetrenie - overenie klinickej diagnózy
Terapiakryoterapiatotálna excízia do zdravého tkaniva
Morbus Bowen a erytroplasia de Queyrat
intraepiteliálny spinocelulárny carcinoma in situ vykytujúci sa na koži (morbus Bowen) a na genitále (erytroplasia de Queyrat)
Etiológia
UV•fyzikálne a chemické plyvy•vírusové infekcie•
multifaktoriálna
Klinické prejavy
makula až plak - ostro ohraničená, červená, nepravidelného tvaru, progredujúca•lokalizácia - trup, dolné končatiny•
morbus Bowen
makula - ostro ohraničená, sýto červená, s tendenciou k erózii•lokalizácia - genitál (penis, preputium, vulva, vagina, análna oblasť)•
erytropasia de Queyrat
DER Strana 108
lokalizácia - genitál (penis, preputium, vulva, vagina, análna oblasť)•bowenoidná papulóza - bradavičnaté premalígne ochorenie na genitáliách•
morbus Bowen erytroplasia de Queyrat
Diagnostikahistopatologické vyšetrenie
Terapiakryoterapia, laser, chirurgická excíziarádioterapia
Mám osobný problém považovať carcinoma in situ za prekancerózu nakoľko ide už o karcinóm, čím nespĺňa patologické podmienky definíce prekancerózy podľa Cesk Patol 2012; 48(1): 30–34. Avšak dermatológovia majú na to asi iný názor.
Pagetova choroba
malígny epidermálny karcinóm z vývodu mliečnej žľazy alebo vývodu apokrinných žliaz(extramamárna forma)
Klinické prejavyčervené progredujúce ostro ohrančiené ložisko so šupinami až krustamilokalizácia: hmatné ložisko na prsníku, perianálne, regio inguinalis, regio axillaris
Diagnostikahistopatologické vyšetrenie: PAS+dif.dg. - ekzém
Terapiana prsníku sa lieči ako karcinóm prsníkuextramamárne - excízia, rádioterapia
Ďalšie fakultatívne prekancerózyErytrodysplasia verruciformisCondylomata acuminataErythema ab igne
DER Strana 109
Benígne kožné nádory sú charakteristické expanzívnvym rastom a útlakom okolitého tkaniva
Epitelové seboroická keratóza
Adnexálne syringom, cylindrom, pilomatrixóm, keratoakantóm
Mezenchymálne histiocytóm, keloid, mäkký fibróm, neurofibróm, lipóm, leiomyóm
Cievne hemangióm, granuloma pyogenicum, angiokeratóm
Seboroická keratózaverruca seboroica, senilná keratóza
EpidemiológiaHlava, trupdruhá polovica života
Klinické prejavy1. žltavé plaky mastného vzhladu - v iniciálnom štádiu 2. hnedé až čierne plaky až noduly - následneLaser-Trélatov príznak - náhly výsev, paraneoplastický prejav internej malignity, ale v súčasnosti sa to spochybňuje
Terapianihilkyretážkryoterapiaexcízia - len v prípade dif.dg. nejasností
Adnexálne nádory
Syringómnádor z vývodu potných žliazdrobné svetlé tuhé papuly bielej farbynajčastejšie okolo viečka - periorbitálna formavzácne na genitále
Cylindrómnádor z potných žliaz v štici - vzácnynoduly až tubery ružovej farby, hladkéčasto mnohopočetné
Pilomatrixómnádor z vlasového folikuluu detísolitárny nodulus
Keratoakantómnádor z vlasového folikuluhistologicky napodobňuje SCC a v súčasnosti sa radí k forme SCCrýchly rast, solitárne
42. Benígne kožné nádory26. mája 201511:43
DER Strana 110
rýchly rast, solitárnecentrálne kráterväčšinou starší, solárna lokalizáciaúdajne monžná spontánna regresia
Mezenchymálne nádory
Histiocytom (fibroma durum)tuhá hnedá papula vznikajúca postraumatickyide o reaktívny zápal - väzivo
Keloid (hypertrofická jazva)nekontrolovateľná produkcia kolagénnych vlákienvzniká postraumaticky na napätej kožičastejšie černositerapia - intralezionálne kortikoidy
Fibroma mollemnohopočetné malé stopkaté výrastky po stranách krku často u obéznych
Leiomyomvzácny benígny nádor z hladkej svalovinytuhé noduly citlivé na chlad a dotykna koži z mm. arrecoteres pilorum
Neurofibróm
solitárne•mnohopočetné - NF1•café au lait a hamartómy očnej dúhovky•
mäkké, nebolestivé kožné a podkožné noduly
Lipómohraničená proliferácia podkožného tkanivamäkký, elastický
Cievne nádory
Hemangioma capillareod narodenia alebo krátko po pôrdehlavarýchly rast90% spontánna regresia do 5-7 rokov - ak krváca a vadí tak sa rieši terapia: BB, excízia, kauterizácia
Hemangioma cavernosumod narodenia alebo krátko po pôrdepodkožné niekoľko cm nodulyneregredujú
Hemangioma senilev staršom vekutrup, mnohopočetné až lividné pologulovité hladké papuly
DER Strana 111
trup, mnohopočetné až lividné pologulovité hladké papulyneregeredujú
Granuloma pyogenicumlobulárny hemangiomsýto červený pologulovitý nodulusvzniká rýchlo a náhle po traumeakrálne častivhodná totálna excízia (dif.dg. metastázy, malígny melanóm)
Angiokeratomadilatácia kapilár subepidermálneobklopené hyperkaratotickou epidermisdif.dg. melanóm
DER Strana 112
Bazocelulárny karcinóm (BCC)
maligný nádor z pluripotentných bazálnych buniek epidermis, ktorý metastazuje len vzácne
Epidemiológia
najčastejší malígny kožný nádormortalita je minimálnapostihnuté sú typicky solárne lokalizácie, z toho 80% v hornej polovici tváre
Etiológia
1. Expozícia slnečnému žiareniu (hlavne fototyp I a II)2. Genetická predispozícia
Klinické prejavy
Nodulárny bazalióm asymetrický ohraničený tuhý nodulus farby kože s teleangiektáziami
Ulcus rodens centrálny vred s navalitými okrajmi
Ucus terebrans nádor preniká do hlbších štruktúr kože, uzuruje chrupavku a kosť
Bazalióm s pigmentom varianta nodulárneho bazaliómu s obsahom melanínu (je hnedý)
Jazviaci bazalióm ložisko farby kože pripomínajúce jazvu či ložisko sklerodermie
Superficiálny bazalióm lahko infiltrované hnedočervené ložiská na trupe
nodulárny b. ulcus rodens ulcus terebrans
jazviaci b. pigmentový b. superficiálny b.
Diagnostika
Klinický obrazHistopatológia - palisádovité usporiadanie buniek
Terapia
malé nádory - excízia
43. Malígne nádory26. mája 201511:46
DER Strana 113
malé nádory - excíziavelké nádory - radikálna operáciašpecifické prípady - fotodynamická terapia, imoquimod, brachyterapia
Spinocelulárny karcinóm (SCC)
malígny nádor z keratinocytov, ktorý metastazuje relatívne neskoro lymfatickými cestami
Epidemiológia
vyskytuje sa menej často ako bazalióm (1 : 10)
Etiológia
1. Expozícia slnečnému žiareniu (fototyp I a II)2. Prekancerózy3. Chronické degeneratívne kožné zmeny (jazvy, fistuly,..)4. Imunosupresia
Klinické prejavy
Progresia nádoru1. Difúzne infiltrujúci SCC - začína nenápadne ako vyvýšená hyperkeratóza či tuhé hrbolaté ložisko2. Ulcerózny SCC - u zväčšujúcich sa ložiesiek dochádza k vzniku vredu s navalitými okrajmi3. Exofytický SCC - následne nádor rastie exofyticky, neskôr metastazuje do uzlín
Formy SCCSCC kože - prekancerózy aktinická keratóza, morbus bowen, erytroplázia, cornu cutaneumSCC pery - najčastejšie z aktinickej cheilitídy a leukoplakieSCC vulvy - z lichen sclerosus et atrophicusSCC penisuSCC jazykaSCC dedifernecovaný - rastie rýchlo, metastazuje rýchlo, je to mäkký nodulusSCC verukózny - vzácna forma dobre diferencovaného karcinómu asociovaný s HPV 6 a 11
Terapia
radikálna operácia - hlboko do zdravého tkanivarádioterapia - u starších pacientovchemoterapia - u pacientov inoperabilných a u pacientov s metastázami
Prognóza
stupňa dediferenciácie (priamoúmerne)•lokalizácie•
Závisí od
najlepšiu prognózu majú nádory v solárnej lokalizácii, najhoršiu nádory na slizniciach ústmetastázy sú prítomné v 5-10% prípadov
Ďalšie nemelanómové nádory
Dermatofibrosarkómrecidivujúci väzivový nádor s lokálne invazívnym rastom a malou tendeciou k metastazovaniutuhé ložisko meniace sa v bolestivé namodralé hrbolyterapiou je široká excízia (3-5 cm do zdravého tkaniva)
Kaposiho (angio)sakróm
DER Strana 114
Kaposiho (angio)sakrómvzácny angiosarkóm vyskytujúci sa v 4 formách
klasický•endemický v Afrike•iatrogény pri imunosupresii•epidemický pri AIDS•
typy
fialové-červenomodré noduly najčastejšie na DKK•prakticky nemetastazje•
klinicky sa prejavuje ako:
podtyp u AIDS - invazívny, trup, hlava, sklon ku generalizácii
Merkelov nádorneuroendokrinný nádor - nešpecifický nodulus v solárnej lokaliácii
Kožné lymfómymycosis fungoides (kožný T- lymfóm)panniculitis-like T-cell lymphomaSézaryho syndróm
Melanóm
neuroektodermálny nádor z malignizovaných melanocytovmelanóm nie je čierny - často depigmentuje (30% foriem je amelanocytických)
Epidemiológia
98% kožné formy2% vzácne očný melanóm, mozgové plenyhlavne biela rasa - maximum austrália
incidencia 19 / 100 000úmrtnosť 4,5 / 100 000 - väčšina je z dôvodu zanedbania lekára alebo pacienta
najrýchlejšie rastúca incidencia zo všetkých nádorov (o 5% ročne)
Etiológia
1. UV-žiarenie tlmí imunitné pochody kožehoršia je jedna vysoká expozícia ako opakované nízke expozície
syndróm dysplastických familiárnych névov - riziko takmer 100%•lentigo maligna•
2. Genetické vplyvy
spontánne prechody do melanómu•3. Dysplastické névy
DER Strana 115
spontánne prechody do melanómu•
eumelanín - viac odolnýfeomelanín - menej odolný (u svetlovlasých)
Klinické prejavy
môže de novo vzniknúť i na normalnej koži
A - asymetryB - borderC - colorD - diameterE - evolution
sledujeme svrbenie, vertikalizáciu, depigmentácie, krvácanie, ulcerácie, krusty
Formy melanómu
1. Superficiálne sa šíriaci melanóm(60%)
--> sekundárne nodulárny (po 2 rokoch)
2. Lentigo maligna melanom (10%) --> sekundárne nodulárny (za veľmi dlhú dobu)
3. Primárne nodulárny --> primárne rýchlo vertikálne rastúci melanóm, stredný vek
4. Akrolentiginózny a subunguálny --> planta, nechet, sekundárne nodulárny (za mesiace)
Fázy rastu1. Horizontálna fáza rastu - bunky sa šíria vo vrstvách epidermis - zmena farby2. Vertikálna fáza rastu - bunky prenikajú do dermis - solídna elevácia
Diagnostika
klinické vyšetrenie
DER Strana 116
klinické vyšetreniedermatoskopiahistopatologické vyšetrenie
TNM-klasifikácia - len pTNMBreslow klasifikácia (hĺbka invázie v mm od stratum granulosum), Clark
dif.dg.pigmentové lézie
Terapia
do zdravého tkaniva 2 cm•odstránenie LU pri preukázanom postihnutí•
1. Chirurgická excízia
hypofrakcionácia - 2-3x týždne•2. Rádioterapia
paliatívna metóda•najlepšie reagujú pľúcne metastázy•platina•
3. Chemoterapia
paliácia - IF-α + IL-2•adjuvancia - sporná (ipilimumab, vemurafenib)•
4. Imunoterapia
Prognóza
Breslow - hĺbka invázie - do 0,8 mm nemetastazujeUlcerácia - horšia prognóza
Prevenciaochrana kože pre vysokými jednorázovými dávkami UV-Bochranné filtre a krémyexcízia podozrivých pigmentovaných afekcií
DER Strana 117
Mycosis fungoides
epidermotropný kožný T-bunečný lymfóm (z CD4+ lymfocytov)postihuje spočiatku kožu, neskôr uzliny a nakoniec vnútorné orgány
Epidemiológia
50+ roční2x častejšie mužiincidencia 1 / 100 000
Etiológia
neznámau niektorých je popísaná prítomnosť vírusu HTLV
Klinické prejavy
z anamnézy je pacient často liečený na rôzne dermatózy (psoriáza, numulárna dermatitída,..)
1. Premykotické štádiumčervené šupinaté makuly (pripomínajú ekzém či parapsoriázu)ložiská na trupe mávajú 6 cm a viacniekedy sú ložiská depigmentované
2. Inflitračné štádiumplaky až nodulylymfadenopatia
3. Tumorózne štádiumulcerácievklesliny (ako klobúk niektorých húb - odtiaľ názov mycosis fungoides)rezistentný pruritus - dôsledok postihnutia nervov
plaky mycosis fungoides
Klinické varianty
1. Pagetoidná retikulóza lokalizovaná forma bez diseminácie do vnútorných orgánov s výbornou prognózou
2. Folikulárna mucinóza postihuje folikuly čo sa prejaví papulami na tvári, krku a v štici
3. Ochabnutá koža zúžená ochabnutá koža vytvárajúca previslé riasy
4. Sézaryho syndróm leukemická forma s erytrodermiou a generalizovanou lymfadenopatiou
Diagnostika
1. Histopatológia - epidermotrofizmus, mikroabscesy v epidermis2. Laboratórne vyšetrenie - leukocytóza, atypické T-lymfocyty, imunofenotypizácia T-lymfocytov
Terapia
44. Lymfómy kože26. mája 201514:55
DER Strana 118
Premykotické štádium1. Fototerapia - PUVA2. Retinoidy3. Rádioterapia
Rozvinuté štádiá1. Chemoterapia2. Fotoforéza (extrakorporálna PUVA)
Prognóza
priemerná doba prežitia bez liečby je 10 - 15 rokov
Primárny kožný anaplastický velkobunečný T-lymfóm
malígny kožný T-lymfóm tvorený anaplastickými CD30+ bunkamiv anamnéze predcházda mycosis fungoides či iný typ lymfómu
Klinické prejavysolitárne noduly na končatinách a trupemôžu exulcerovať
Terapiarádioterapia
Prognózadobrá (5 ročné prežitie 90%)
Lymfomatoidná papulóza
chronická recidivujúca spontánne odznievajúca kožná afekcia s histologickými prejavmi pripomínajúcimi kožný T-lymfóm
Klinické prejavypapuly - nekrózy - nodulysú na trupe v rôznom stupni vývoja
Terapiaúčinná terpaia neexistuje - používa sa PUVA ale po vysadení sa afekcie vracajú
Prognózachronický recidivujúci priebeh väčšinou benígny
Ostatné lymfómy kože
ostatné kožné lymfómy sú početná skupina vzácnych jednotiek aj keď spolu tvoria cca 40% kožných lymfómov
Paniculitis-like T-cell lymphoma - extrémne vzácny typ kožného lymfómuB-lymfómy kože
DER Strana 119
ochorenia nejasnej etiológie podmienené ložiskovým nahromadením mastocytov v rôznych orgánochv koži sa prejavujú ako pimgentované škvrny, ktoré sa po podráždení utrikárne zduria
Utricaria pigmentosa
forma mastocytózy prejavujúca sa diseminovanými červenohnedými makulami
Klinické prejavy
Makuly - papulyhnedé, drobné (1 - 5 mm)symetricky po celom telemechanickým podráždením sa uvolní histamín čím sa makuly zduria (niekedy až na vezikuly)pri uvoľnení nadmerného množstva histamínu (napríklad pri horúcom kúpeli) môže dôjsť k ovplyvneniu kardiovaskulárneho systému - pokles TK, nevolnosť, cefaleapri presiaknutí celého detla ide o difúznu mastocytózu
Diagnostika
Histopatologické vyšetreniezmnoženie mastocytov v dermis
Terapia
antihistaminikákortikosteroidy - malé dávkyPUVA
juvenilná forma sa po niekoľkých rokoch spontánne zhojíu dospelých je priebeh chronický - nutno vylúčiť systémovú mastocytózu pri difúznej mastocytóze (je prítomná až v 40% prípadov, robí sa vyšetrením enzýmu tryptáza)
Mastocytóm
ide o lokalizovanú mastocytózu prejavujúcu sa ohraničeným, žltohnedým nodulom velkosti minceje prítomný od narodenia, spontánne regreduje
utricaria pigmentosa mastocytóm
45. Mastocytózy26. mája 201515:29
DER Strana 120
obligatórne - uvedené nižšie (takmer vždy sú spojené s maligitou)•fakultatívne - pemfigoid, pruritus, livedo reticularis, dermatomyositis, a ďalšie•
Kožné paraneoplázie sú kožné zmeny, ktoré úzko súvisia s existenciou nádorov iných orgánov tela
Patogenéza
Mnohé solídne i krvné nádory vyvolávajú kožné paraneoplázie ako dôsledok produkcie hromónov, rastových faktorov, imunitných reakcií na nádorové antigény a pod.Môžu dokonca predchádzať manifestácii vlastného nádoru
Acanthosis nigricans maligna
Nádor adenokarcinóm (žalúdok)
Klinika hnedavé hyperkeratotické makuly až papuly
Lokalita typicky intertriginózne oblasti - axila, inguiny, perianálne, pery
Acrokeratosis paraneoplastica Bazex
Nádor ORL nádory - krk, hrtan
Klinika erytematózne hyperkeratotické ložiská
Lokalita typicky akrálne časti - ruky, nohy, kolená, lakte, uši, nos
Erythema gyratum repens
Nádor karcinómy (pľúca, prsník, žalúdok, pažerák, genitál, prostata)
Klinika erytematózne línie a kruhy, okraje lemované šupinami, pruritus
Lokalita typicky trup a HK
Erythema necroticans migrans
Nádor glukagonóm
Klinika anulárny erytém šíriaci sa do periférievezikuly a pustuly --> erózie a krusty
Lokalita typicky periorálne, inguinálne
Hypertrichosis lanuginosa aquisita
46. Kožné paraneoplázie26. mája 201515:58
DER Strana 121
Hypertrichosis lanuginosa aquisita
Nádor rôzne nádory (pľúca, žalúdok, hrubé črevo)
Klinika náhly nadmerný vznik lanuginóznych jemných vlasov
Lokalita typicky tvár, následne sa šíri po celom tele
Ichtyosis aquisita
Nádor lymfóm
Klinika pigmentované šupiny kože s pruritom
Lokalita typicky extenzory HK a trup
DER Strana 122
subjektívny nepríjemný pocit vyvolávajúci túžbu po škriabaní
výskyt sa zvyšuje s vekomvedie k sekundárnym infekciám pri opakovanom škriabaní
hiatamín, serotonín, tryptáza, bradykiníny, morfín, eikosanoidy, cytokíny•Mediátory --> podráždenie C-vlákien --> pruritus
Lokalizovaný pruritus
Pruritus rite, vuvly a skróta
Epidemiológia1-5% populácie
Etiológiaprimárny - idiopatickýsekundárny - imunitná precitlivelosť, infekcia, hemoroidy, psoriáza, psychický
Klinické prejavymôže sa vyvinúť erytém, ekzém, exkoriácie, alergie
Diagnostikaepikutánne testyvyšetrenie stolice na parazity, na okultné krvácanie
Terapiaodhalenie príčinyosobná hygienastudené obklady
Notalgia paresthetica
ložiskový intenzívny pruritus nad okrajmi lopatiek sprevádzaný bolesťou alebo parestéziou
Etiológiasenzorická neuropatia
Klinické prejavyhyperpigmentované ložisko, intenzívne svrbí
Diagnostikahistologicky - melanofágy
Terapiakortikosteroidy lok.
Systémový pruritus a sekundárny pruritus
pri pretrvávajúcom prurite musíme pomýšlať na jeho systémovú príčinu či na sekundárnu príčinu pruritu
47. Pruritus26. mája 201517:19
DER Strana 123
paraneoplázie•svrab -intenzívny nočný pruritus•alergický ekzém - svrbí furt•utrikária •lichen planus•dermatitis herpetiformis Duhring•dermatitis photoalergica•kandidózy•
Sekundárne príčiny pruritu
Terapiaterapia základného ochorenia
premasťovanie•lokálne anestetiká•antihistaminiká•kortikosteroidy lok.•
lokálna
antihistaminiká•kortikosteroidy•
celková
fototerapia UV-B, PUVA•fyzikálna
behaviorálna•psychoterapia
DER Strana 124
syn. lichen ruber planus
neinfekčná dermatitída postihujúca kožu svrbivými tmavočervenými papulami a sliznicu belavými papulami4P = polygonálne purpurové papuly s pruritom
Epidemiológia
30 - 60. ročníčastejšie ženy
Etiológia
Autoimunitná reakcia
Reakcia na lieky (BB)•Reakcia na infekciu (hepatitída B a C)•
cytotoxická reakcia voči antigénom na BM
Klinické prejavy
Symetrické polygonálne purpurové papuly až plaky s pruritom
1. Pruritus - veľmi výrazný 2. Bolesť - v ulceráciách dutiny ústnej3. Papuly až plaky - ploché, do 1 cm, purpurové, polygonálne, s belavými čiarami na povrchu
1. Exantematický lichen výsev drobných papúl až do erytrodermie - trup
2. Lichen planus anularis prejavy zoskupené do prstencov - genitál
3. Lichen planus mucosae bolestivé erózie - dutina ústna
4. Lichen planopapilaris hyperkeratotické červené papily, jazviaca alopecia - folikuly vlasov
5. Lichen unguinum rozne prejavy na nechtoch (deštrukcia nechtového lôžka a valov)
6. Lichen palmoplantaris difúzne žltohnedé hyperkeratózy - plosky a dlane
7. Lichen planus verrucosus verukózne červenohnedé ložiská - predkolenie
Diagnostika
Histopatológia - akantóza, hyperpláziaImunofluorescencia - depozitá fibrínu a imunoglobulínu M, A, G
Terapia
48. Lichen planus26. mája 201520:20
DER Strana 125
Lokálna terapiaKortikosteroidyImunosupresíva - cyklosporín, tacrolimus - na výplach úst
Celková terapiaImunosupresíva - cyklosporínKortikosteroidy - prednisonRetinoidy - acitertinfototerapia - UV-B
Prognóza
trvá rokyzvyšuje riziko spinaliómu na 5% --> kontroly
DER Strana 126
dermatózy vznikajúce účinkom škodlivých látok na kožu v pracovnom procesesú uvedené v zozname chorôb z povolania
Zoznam profesionálnych ochorení (skupiny)1. Ochorenia z ionizujúceho žiarenia2. Kožné nádory
pri kontakte s chorými ľudmi (zdravotníctvo)•pri kontakte s chorými zvieratami (poľnohospodári)•pri pobyte v tropickom prostredí (pracovné cesty)•
3. Kožné infekcie
4. Ostatné kožné ochorenia
choroby z práce - vznikajú v dôsledku práce na človeka•choroby vznikajúce v práci - atopický exém •pracovné stigma - kožné zmeny vzniklé pri adaptácii na pracovné úlohy•
Rozlišujeme
Etiológia
Fyzikálne vplyvy1. Mechanické vplyvy - tlak, trenie (pľuzgier, mozol, stigmy)2. Tepelné vplvyvy - teplo, chlad (erythema ab igne, popáleniny, omrzliny)3. Slnečné žiarenie - fotodermatózy, nádory, melanodermatitis toxica lichenoides4. Ionizačné žiarenie - radiodermatitídy, nádory
Chemické vplyvy1. Iritačné látky (iritancia) - kysley, lúhy - iritačný kontaktný ekzém2. Alergizujúce látky (alergény) - alergický kontaktný ekzém3. Látky s keratoplastickým účinkom - decht, nafta, minerálne oleje - rohovatenie, folikulitídy, furunkle, akné4. Toxické látky a fotosenzibiléry - ragády, fotodermatózy, nádory
Biologické vplyvy1. Infekcie - mikrobiálne, dermatofytické, kvasinkové
Diagnostika
Anamnéza
zamestnanie, technológie procesu práce, pomôcky•osobná prehliadka pracoviska•domáce prostredie•
pracovná anamnéza
Laboratórne vyšetrenieepikutánne tstyeliminačné testy - sledovanie vývoja príznakov pri eliminácii potenciálnych zdrojov či prácehistopatologické vyšetrenie
Kritériá uznania profesionálnej dermatózy1. súvislosť medzi ochorením a zamestnantím2. posudok lekára o pacientovom ochorení
49. Profesionálne dermatózy26. mája 201520:42
DER Strana 127
kontaktnom iritačnom ekzéme•kontaktom alergickom ekzéme•dermatózach spôsobených tlakom, teplom a chladom•a o čomkoľvek ostatnom•
je možné hovoriť o hore uvedených ochoreniach, najlepšie o
DER Strana 128
Svrab - ot. 16Pedikulóza (vši)Pulicosis (blchy)Cimicosis (ploštice) - terapia ako blchyIxodidae (kliešťovka)Trombidiasis
Pediculosis (vši)
všou havovovu --> pediculosis capitis•všou šatnou --> pediculosis corporis•všou ohanbia --> phtiriasis pubis (pediculosis pubis)•
infekčné parazitárne ochorenie vyvolané
Epidemiológia
hlavne pediculosis capitis je veľmi častá u detí na celom svete3-11 rokovpediculosis pubis je STI
Etiológia
Pediculus humanus capitissamička saje každých 5 hodínžije len niekoľko hodín mimo telo hostitelavo vlasoch je obvykle do 10 všíneprenáša žiadne infekcie6 nožičiek
Pediculus humanus humanusžijú v odevoch 3 dni bez hostitelaprenáša ju bartonela a rickettsia
Pthirus pubisvymiera - viď STD (ot. 18)
Klinické prejavy
svrbí
Pediculosis capitis
vši sú rozoznatelné okom, ako hnidyv mieste sania papulav mieste škriabania exkoriácie, ekzém, niekedy pri sekundárnej infekcii až krusty s hnisom (impetiginizácia)pedikulid - prejav precitlivelosti na sanie vši
Pediculosis corporisrovnako ako pediculosis capitis len je to na tele
Pediculosis pubis (phtiriasis)v mieste sania papuly - červené,
50. Dermatózy spôsobené parazitmi26. mája 201521:07
DER Strana 129
v mieste sania papuly - červené, v mieste škriabania exkoriácie, ekzémmaculae coruleae - šedomodré makuly nepravidelného tvaru
Diagnostika
Woodova lampa - vši perleťovo fluoreskujúMikroskopické vyšetrenie - nález hníd (0,5 mm vajíčka)
dif.dg.trichomykózaimpetigoatopická dermatitídaseboroická dermatitída
Terapia
LokálnePermetrín 1% al. 5%Odstránenie hníd hustým hrebeňom
Celkovoivermectín - od veterinára
Pulicosis (blchy)
Etiológia
skáče pol metra vysoko•skrýva sa pred svetlom •
blcha obecná (Pulex irritans)
Klinické prejavyčervené makuly s centrálnymi petechiami - na zakrytých častiach telariziko prenosu moru
Diagnostikamikroskopické vyšetrenie
Terapiarepelenty, insekticídy
Cimicosis (ploštice)
Etiológia
skrývajú sa pred svetlom•v noci sa spúšťajú zo stropu•
Cimex lectularius (ploštica postelná, česky štenice)
Klinické prejavysvrbivé papuly, vezikuly
Terapiarepelenty, insekticídy
Ixodidae
Vytiahnutie kliešťa
DER Strana 130
Vytiahnutie kliešťa1. Dezinfekcia2. Pinzeta a vytiahnutie kliešťa (okolo toho nie je žiadny rituál, žiadne točenie, skákanie na jednej nohe, nič)3. Dezinfekcia4. Lokálne antibiotikum - dobrovolné
Trombidiáza
Parazitárna infekcia vyvolaná Trombicula autumnalis vyskytujúca sa na konci leta a v jeseniŽije v tráve, prisaje sa na telo, odpadne a spôsobí svrbivú papuluTerapia je symptomatická
DER Strana 131
chronické infekčné zápalové ochorenie vyvolané kvasinkou Malassezia furfur, charakteritstické ostro ohraničenými makulami s jemnými šupinami na trupe
Epidemiológia
mladí dospelíustáva po 50. - 60. roku
Etiológia
Malassezia furfurje to parazitická forma kvasinky Pityrosporon globosumosídľuje kreatín kože a vlasovhrá úlohu i v seboroickej dermatitíde a spôsobuje aj folikulitíduinhibuje tyrozinázu v melanocytoch čo vedie k vzniku hypopigmentácie
nie je nákazlivá, je to oportúnna infekcia
Klinické prejavy
svrbiace, viacpočetné, ostro ohraničné, oválne, môžu splývať•svetlohnedé, červenohnedé (na normálnej koži), bledé (na opálenej koži)•na povrchu mierne šupinatenie (pytiriaziformné - otrubovité šupiny)•distribúcia: krk a horná polovica trupu, paže, axily, brucho, stehná, inguiny, genitál•
Makuly
Diagnostika
Mikroskopické vyšetrenielúhový preparát - z naškriabaných šupín → vo svetelnom mikroskopepseudohýfy (neseptované vlákna) a kvasinky ... ,,spaghetti and meatballs"PAS pozitívneWoodova lampa - modro - zelené fluoreskovanierovnako ako dermatofytózy
Kultiváciana Sabouradovom agare, trvá 4 dnirovnako ako kandidózy
dif.dg.vitiligo - hyperpigmentované okrajepityririasis alba, roseaseboroická dermatitída - mastné šupiny, typické lokalizácielepra
51. Pityriasis versicolor26. mája 201522:59
DER Strana 132
lepra
Terapia
Lokálne antimykotiká2x denne do širšieho okraja lézie (3 cm) 4 týždne (vždy ešte týždeň po zhojení prejavov)forma: šampóny, krémy, roztokyz kozmetických dôvodov opáliť kožu po th.
terapia ako kandidózy (nie allylamíny)polyény - nystatin, natamycínimidazoly - klotrimazol, ketokonazol, ekonazolnaftionáty - tolnaftátpyridony - ciklopiroxolaminšampóny - 2% selenium sulfid, ketokonazol - na 10-15 minút
Celkové antimykotikáflukonazol, itrakonazol, ketokonazollen refraktérne prípady
Prognóza
chronické ochorenie, trvá mesiace až roky
DER Strana 133
Erythrasma
chronické bakteriálne ochorenie kože vyvolané Corynebacterium minutissimum, postihujúce intertriginózne plochy červenohnedými makulami
Epidemiológiadospelí
EtiológiaCorynebacterium minutissimumje súčasťou normálnej flóryochorenie vzniká za určitých podmientok - teplo a vlhko
Klinické prejavyasymetrické ostro ohraničené hnedočervené splývajúce makulyna povrchu sú malé šupiny, ragádytypicky axily a inguiny
DiagnostikaWoodova lampa - korálovitá červená fluorescenciaKultivácia - eventuálne
TerapiaLokálne antibiotiká - erytromycinBenzoylperoxid 2,5% - 7 dni, po osprchovanímôže recidivovať
Trichomycosis axillaris
bakteriálne ochorenie kože vyvolané Corynebacterium tenuis, postihujúce ochlpenie axíl žltavými nánosmi
EtiológiaCorynebacterium tenuisochorenie vzniká za určitých podmientok - teplo a vlhko, nadmerné potenie
Klinické prejavyzhrubnutie axilárneho ochlpenia potiahnutím žltej alebo červenej či čiernej vrstvymôžu zapáchať
DiagnostikaWoodova lampa - žltá alebo bledomodrá fluorescencia
Terapiaodstránenie chlpovlokálne antibiotiká, dezinfekciaantiperspiranty
Ceratoma sulcatum
52. Dermatózy spôsobené korynebaktériami26. mája 201523:21
DER Strana 134
častá bakteriálna infekcia spôsobená Corynebacterium spp. postihujúca plosky nôh
EtiológiaCorynebacterium species + Micrococcus sedentarius (obe spolu)ochorenie vzniká v podmienkach nadmerného potenia a oklúzie
Klinické prejavyzápach nôhmacerovaná tvrdá koža plosiekmôže byť erytém
Diagnostikaklinická, eventuálne farbenie podľa Grama
Terapiavysušenie postihnutej oblastibenzoylperoxidlokálne antibiotikákeratolytikáhygiena
DER Strana 135
dermatomyositída = koža + svaly•polymyositída = len svaly•
autoimunitné zápalové ochorenie postihujúce svaly a kožu
Epidemiológia
vzácne ochorenie1. Adolescenti - asociácia s vírusovou infekciou2. Stredný vek (po 40. roku) - asociácia s malignitami
Etiopatogenéza
Imunitná reakcia na vírusy (coxsackie, echovírusy, paramyxovírusy, herpes) postihujúca svaly a kožuu pacientov po 55. roku sa významne asociuje s malígnym ochorením (paraneoplastický prejav)
Klinické prejavy
1. Symetrická proximálna slabosť končatín - pacienti sa nedokážu učesať, rhinolalia, dusenie, dysfágia2. Heliotropný (periorbitálny) erytém s edémom viečok3. Teleangiektázie - hlava, kĺby rúk4. Gottronove papuly - lividné ploché papuly nad drobnými kĺbmi rúk
Diagnostika
1. Laboratórne vyšetrenie - keratinkináza, LDH, AST, myoglobín2. Protilátky ANA - anti-Mi2 (dermatomyositis), anti-Jo1 (polymyositis)3. Elektromyografia (EMG)4. Zobrazovacie metódy - MRI svalov, RTG hrudníku (intersticiálna fibróza)5. Biopsia svalu
Terapia
1. Kortikosteroidy - prednison2. Imunosupresíva - metotrexát, azathioprin
Prognóza
u detí v 50% kompletná remisiau dospelých nutná chornická terapia
53. Dermatomyozitída26. mája 201521:09
DER Strana 136
chronická neinfekčná granulomatózna dermatitída charakteristická anulárnymi papulamiochorenie
Epidemiológia
deti a mladiství, viac ženy
Etiológia
neznáma zvažuje sa že ide o oneskorenú precitlivelosť (IV. imnopatologická rekacia) na neznámy Ag
Klinické prejavy
symetrická ohraničená naružovelá papula s centrálnou vkleslinou velkosti do 5 cm
Lokalizáciadorzum rúk a nôhextenzorové časti - lakeť, koleno
Asociované ochoreniaparaneoplázia solídnych tumorov a lymfómovdiseminované formy sú asociované s diabetes m.
Diagnostika
dif.dg.tineamollusca contagiosa - tie sú malinkélichen planus annularisanulárny erytémsarkoidóza
Terapia
vymizne samokortikosteroidy v oklúzii (triamcinolon)
pre ťažké prípady nikotinamid, isotreonin
54. Granuloma anulare26. mája 201523:33
DER Strana 137
celulitída - zápal dermis a hypodermis •panikulitída - zápal pri ktorom prevažuje postihnutie tukového tkaniva•fasciitída - hlboký zápal podkožia postihujúci fasciu svalov•
Zápaly podkožia
panikulitída - súhrnné označenie pre zápalové i nezápalové (degeneratívne) zmeny podkožia•celulitída - označenie pre zápalové zmeny podkožia vyvolané stafylokokom•
avšak niektorí autori vzhľadom na zložitú klinickú odlíštieľnosť uvedených stavov považujú pojmy viacmenej za synonymá
Panikulitída
zápalové ochorenia podkožného tukového tkanivaklinický obraz všetkých panikulitíd je podobný - uzly alebo plošné indurácie červenej farby
infekcie•sarkoidóza•IBD•lieky•
1. Erythema nodosum
vaskulitídy - polyarteritis nodosa•systémových ochorení spojiva - sklerodermia, lupus•fyzikálnych faktorov - chlad, trauma•infekcií - tuberkulóza, hlboké mykózy•metabolických porúch - pankreatitída, deficit A1-antitrypsínu•
2. Panikulitídy vznikajúce na podklade
3. Poinjekčná panikulitída
lipodermatoskleróza•podkožná sarkoidóza•
4. Ostatné panikulitídy
Erythema nodosum
panikulitída charakterizovaná vznikom bolestivých uzlov na lýtkach
Epidemiológiačasté ochoreniepostihuje hlavne ženy mladšieho a stredného veku
Etiológia
infekcie - yersinia, kampylobakter, vírusy1.sarkoidóza - asi 40% pacientov so sarkoidózou2.ochorenia tráviaceho traktu - IBD3.lieky - sulfonamidy, penicilín4.
imunitná reakcia na:
Klinické prejavysymetrické, nepresne ohraničené, červené podkožné noduly o veľkosti niekoľko cmtypicky na prednej strane predkoleniavznikajú náhle a sú bolestivé, často je prítomná teplota a bolesti kĺbov
erythema nodosum migrans
55. Panikulitída26. mája 201523:45
DER Strana 138
erythema nodosum migransmigrujúca subaktúna panikulitída, ktorá sa ubjavuje výlučne u žien po infekcii HCD
Diagnostikadiagnostika podľa typickej klinickej manifestáciedif.dg. - kožné lymfómy, metastázy
Terapiakľud na lôžku a bandážovanie DKNSAIDkortikosteroidy - prednison 30 mgochorenie trvá 2-6 týždňov, recidivuje
Poinjekčná panikulitída
nekróza tukového tkaniva po iatrogénnej aplikácii olejových liekov
Klinické prejavyv mieste vpichu noduly a abscesy s fistulamimôžu sa objaviť aj mesiace po aplikácii lieku
Terapiachirurgická
Ostatné panikulitídy
Pankreatická panikulitídanekróza tukového tkaniva vyvolaná vysokými sérovými hladinami pankreatických enzýmov pri pankreatitíde či karcinóme pankreasu
Infekčná panikulitídapaniklitída pri infikovaní tukového tkaniva pri traume či hematogénneohrození sú hlavne imunosuprimovaníkultivácia baktérií a ATB terapia
Lipodermatosklerózabolestivé podkožné infiltráty vedúce k stuhnutiu kože a zúženiu postihnutých miestochorenie postihuje ženy stredného veku s chronickou žilnou insuficienciou
Erythema nodosum migrans
častejšie ženy, na lýtku•neznáma etiológia•je to septálna panikulitída - septá podkož tuku sú postihnuté edémom a zápalovým infiltrátom•vždy sa zhojí ad integrum•
subakútna migrujúca panikulitída
DER Strana 139
Pehy (ephelides)
lokálne zmnoženie melanínu u osôb so svetlou pleťou
Klinické prejavymnohopočetné drobné hnedé škvrnkynajčastejšie vznikajú v tvári v leteterapia nie je nutná, odporúča sa fotoprotekcia
Melasma
získaná hyperpigmentácia tváre podmienená slnečným žiarením a hormonálnou antikoncepciou
Etiológiagenetický podkladhormonálna antikoncepcia - až 20% žien !
Klinické prejavysymetrické, ostro ohraničené, hnedavé hyperpigmentácie
Terapiafotoprotekciau epidermálneho typu - tretionín, kyselina azelaová, chemický peelingu dermálneho typu - kozmetické krytie
Prognózapo vysadení hormonálnej antikoncepcie hyperpigmentácie pomalu miznú, avšak často zostáva zbytkové reziduum ako trvalý následok
Melanodermitis toxica
fytofototoxická reakcia prejavujúca sa na tvári a hrudníku
Etiológia
furokurmaríny (psoralény)•kozmetika, parfémy•decht•
slnečné žiarenie + fotosenzibilizujúce chemikálie rastlinného pôvodu
Klinické prejavyasymetrická, slabo ohraničená, šedohnedá hyperpigmentáciapretrváva niekoľko mesiacov
Terapiahydrochinonfotoprotekcia
Ostatné hyperpigmentácie
Eyrthema dyschromicum perstans
56. Hyperpigmentácie26. mája 201523:58
DER Strana 140
Eyrthema dyschromicum perstansvzácne šedomodré hyperpigmentové slabo ohraničné makule nejasnej etiológiebez terapie, trvalé
Incontinetia pigmentivzácne vrodené nepravidelné pigmentácie na trupe
Café au lait škvrnyasymetrické ostro ohraničené hyperpigmentácie asociované s neurofibromatózou typu I.
Sekundárne hyperpigmentáciemôžu vzniknúť po zápaloch, po infekčných dermatózachopäť ide o zmnoženie pigmentu melanínu
hydrochinon•kys. azelainová•
Bieliace terapeutické prostriedky
DER Strana 141
Rozacea
chronické neinfekčné zápalové ochorenie tváre prejavujúce sa erytémom a teleangiektáziami
Epidemiológiačasté ochorenie, 10% osôb svetlého fototypu začína medzi 30. - 50. rokom
Etiológianeznámaepizódy začervenania tváre pri vyššej teplote (horúce nápoje, korenené jedlá, expozícia slnku)
Klinické prejavysymetrické, slabo ohraničené postihnutie tváre červeným erytémom
1) Iniciálna fáza: erytém, drobné papuly, pustuly2) Rozvinutá fáza: erytém, papuly, noduly, teleangiektázie3) Chronická fáza: hyperplázia mazových žliaz a lymfedém --> rhinophyma (nabublanie nosu)
môžu byť i očné prejavy - konjunktivitída (červené oči)
Diagnostikapodľa klinického obrazunemá komedonykultivačne môže byť Demodex folliculorum
Terapialokálne ATB - metronidazol, erytromycín, tetracyklín
Periorálna dermatitídarosacea-like dermatitis
chronické recidivujúce neinfekčné zápalové ochorenie postihujúce okolie úst erytémom, papulami a pustulami
Epidemiológiahlavne mladé ženy
Etiológiamultifaktoriálnaúlohu môžu hrať lokálne kortikosteroidy, kozmetika, antikoncepcia, UV-žiarenie
Klinické prejavyperilabiálne - lem nepostihnutej kožeperiorálne - erytém, papuly, pustuly, deskvamáciaperiorbitálne - prejavy môuž byť až na čele
diskrétne malé papulopustuly so začervenanou spodinousplývajú v plaky s malými šupinamisvrbenie, pálenie, napnutie kože
57. Rozacea a periorálna dermatitída27. mája 20150:06
DER Strana 142
Terapiakortikosteroidy sú KONTRAINDIKOVANÉspočiatku - vysýchavé obklady (borová voda), indiferentné mastelokálne ATB (metronidazol, erytromycín, tetracyklín)
DER Strana 143
Venerológia19. mája 2015
DER Strana 144
Anamnéza
typy pohlavného styku a sexuálna orientácia•použite bariérových ochrán•počet sexuálnych partnerov•sexuálne pomôcky•užívanie drog•
Špecifiká v dopytovaní na syfilis
Fyzikálne vyšetrenie
genitálna a análna oblasť - ulcus durum, condylomata lata•spádové uzliny - indolentné bubo, generalizovaná lymfadenopatia•dutina ústna, koža, dlane, plosky - syfilitická angína, roseola, alopecia, leucoderma, venušin náhrdelník
•
Špeciálne sa pri syfilise vyšetruje
Laboratórne vyšetrenie
Priama diagnostika (mikroskopická, PCR)v čase vredu môže byť negatívna serológia --> vyšetrenie treponém v tmavom poli (v zástinu)ide o priamu diagnostiku treponema pallidum z exsudátu (vred) či aspirátu (uzliny, kožné prejavy)PCR vyšetrenie spodiny vredu je alternatívne, avšak bežne sa nevykonávané vyšetrenie
Nepriama diagnostika (serologické vyšetrenie)1. Netreponemové (nešpecifické) testy
BWR - Bordet-Wassermanova reakcia (komplement-fixačná reakcia)•RRR, VDRL - precipitačné reakcie, nahradili BWR, dôkaz fosfolipidových protilátok•
pozitívne od 5-6. týždeň od infikovania, zamerané na rozpadové produkty (kardiolipín)
2. Treponemové (špecifické) testy
TPHA - hemaglutinačné •FTA - fluorescenčné•TPI - nelsonov imobilizačný test•
pozitívne od 2-3. týždeňa od infikovania, stanovneie IgM a IgG špecifických protilátok
k diagnostikovaniu syfilis sú vždy nutné dva testy - špecifický a nešpecifický test
pri liečbe dochádz k poklesnu hodnôt netreponémových testov a IgM treponémových testovfalošne pozitívny výsledok je pri hepretickej infekcii, tehotenstve, cirhóze, SLE, sklerodermia,...
Konziliárne vyšetrenie
očné vyšetrenieneurologické vyšetreniekardiologické - echolumbálna punkcia je indikovaná podľa uváženia lekára (napr. pri vysokej náloži titru serologických testov, či pri dlhodobom ochorení na dg. neurosyfilisu)
1. Syfilis - vyšetrenie19. mája 201518:14
DER Strana 145
klasické venerologické bakteriálne ochorenie spôsobené spirochetou treponemma pallidum prejavujúce sa nebolestivým vredom v mieste infekcie, regionálnou lymfadenitídou a hematogénnym rozsevom
Epidemiológia
incidencia 300/rok
MSM - muži majúci sex s mužmi•obe pohlavia, viac u mužov•
stále častejšie ide o mladšie sexuálne aktívne osoby a novorodenci
Rizikové faktorypromiskuita, prostitúcia, nechránený styk, drogy
Etiológia
Treponema pallidumfakultatívne anaeróbna spirochetacitlivá na zmeny prostrediapoškodenie kapilár pri fagocytóze spirochét endotéliami je podkladom pre orgánové zmeny
Prenos infekciepohlavný styk - 95% prenosov infekcietransplacentárne - príčina syphilis congenitakrvnou cestou profesionálne nákazy - v zdravotníctvenepriama kontaminácia je teoreticky možná, no prakticky nemožná
Klinické prejavy (získanej primárnej syfilis)
Inkubačná doba je 21 dní od infikovania (od pohlavného styku) - príznaky prvého štádia sa nemusia vôbec prejaviť (no väčšinou sa prejavia)
Ulcus durum (tvrdý vred)spočiatku ide o makulu až papulu (do 2 cm), ktorá postupne progreduje do erózie a vredu s vyvýšenými okrajmi a tmavo-červenou spodinou vred je nebolestivý, palpačne (v rukaviciach) tuhýnajčastejšie býva lokalizovaný na vnútornej strane preputia, cervix, vagina, vulva, anus, rektum, tonzily, pery, jazyk, prsty, prsiadif.dg. - herpes genitalis, ulcus mixtum, traumav čase výsktu vredu je serologické vyšetrenie negatívne
ulcus mixtum je súčasné postihnutie hemophilus durcei a treponema pallidum (ulcus molle --> durum)
Indolentné buboregionálna špecifická lymfadenitída vznikajúca za týždeň po vzniku ulcus durumobvykle jednostranná
2. Syfilis - získaná primárna19. mája 201518:14
DER Strana 146
ulcus durum
Diagnostika
1. Vyšetrenie treponém v tmavom poli - vhodné, keď ešte nie sú protilátky
nešpecifické - od 3. - 4. týždňa•špecifické - od 6. týždňa•
2. Serológia
3.PCR
dif.dg.ulcus molle, herpes genitalis, lymphogranuloma venereum, traumatický vred, furunkel
DER Strana 147
klasické venerologické bakteriálne ochorenie spôsobené spirochetou treponemma pallidum prejavujúce sa nebolestivým vredom v mieste infekcie, regionálnou lymfadenitídou a hematogénnym rozsevom
Epidemiológia
incidencia 300/rok
MSM - muži majúci sex s mužmi•obe pohlavia, viac u mužov•
stále častejšie ide o mladšie sexuálne aktívne osoby a novorodenci
Rizikové faktorypromiskuita, prostitúcia, nechránený styk, drogy
Etiológia
Treponema pallidumfakultatívne anaeróbna spirochetacitlivá na zmeny prostrediapoškodenie kapilár pri fagocytóze spirochét endotéliami je podkladom pre orgánové zmeny
Prenos infekciepohlavný styk - 95% prenosov infekcietransplacentárne - príčina syphilis congenitakrvnou cestou profesionálne nákazy - v zdravotníctvenepriama kontaminácia je teoreticky možná, no prakticky nemožná
Klinické prejavy (získanej sekundárnej syfilis)
druhé štádium syfilis sa objavuje 2 mesiace - 6 mesiacov (2 roky) po primárnom štádiuvzniká ako dôsledok hematogénneho rozsevu
1. Kožné prejavy
Roseola syphiliticummakulopapulózny exantém - ide o makuly-papuly veľkosti 0,5-1 cmsvetlo-červenej farby, zvýraznenie po pohybeu HIV pacientov pustulypalpačne tuhémôžu byť šupinylokalizácia: symetický exantém v hematogénnej lokalizácii, splývajúci makulózny enantém, papuly na ploskách a dlaniach
Condylomata latapapuly až hrboly (tuber) červenej farby (event. farby kože)splývajú, palpačne mäkkéna povrchu vznikajú erózie a mokvanie (sú infekčné)lokalizácia: anogenitálna, intertriginózne (axilla, medzi prstami)dif.dg. - condylomata accuminta
3. Syfilis - získaná sekundárna19. mája 201518:14
DER Strana 148
dif.dg. - condylomata accuminta
Leucoderma syphiliticumdepigmentované škvrny na krkuje to vzácne
2. Slizničné prejavy
Enantém, angina syphiliticamakulopapuózny enantém 0,5-1 cmbelavé okrúhle ložisko na sliznici lokalizácia: dutina ústna, genitálna tonzilách ako angina syphilitica
3. Vlasy
Alopecia aerolarisdifúzna alopecia v štici, fúzoch a v laterálnej tretine obočia
4. Celové príznaky
Zvýšená teplota, generalizovaná lymfadenopatia, faryngitídaIritídaPeriostitída dlhých kostí (nočné bolesti), artralgiaMeningitídaHepatosplenomegália
Syphilis secundaria latensklinicky nemá fáza ochorenia v sekundárnom štádiu syfilisje pozitívna serologia
Diagnostika
1. Vyšetrenie treponém v tmavom poli - z kožných lézií
nešpecifické - vždy pozitívne•špecifické - pozitívne v 99% prípadov•
2. Serológia
do 2 rokov po infekcii v prípade príznakov CNS postihnutia•nad 2 roky pri pretrvávajúcej infekcii vždy•
3. Likvorové vyšetrenie
dif.dg.liekový exantém, pytiriasis rosea, paravírusový enantém, infekčná mononukleóza, scabies, condylomata accuminata,..
DER Strana 149
vzácna forma syfilitídy spôsobená transplacentárnym prestupom treponém
Epidemiológia
vrodená forma syfilisu je vzácna
celková incidencia syfilisu je 300/rok
MSM - muži majúci sex s mužmi•obe pohlavia, viac u mužov•
stále častejšie ide o mladšie sexuálne aktívne osoby a novorodenci
Rizikové faktorypromiskuita, prostitúcia, nechránený styk, drogy
Etiológia
Treponema pallidumfakultatívne anaeróbna spirochetacitlivá na zmeny prostrediapoškodenie kapilár pri fagocytóze spirochét endotéliami je podkladom pre orgánové zmeny
Prenos infekciepohlavný styk - 95% prenosov infekcietransplacentárne - príčina syphilis congenitakrvnou cestou profesionálne nákazy - v zdravotníctvenepriama kontaminácia je teoreticky možná, no prakticky nemožná
Klinické prejavy (vrodenej syfilis)
štádiu ochorenia matky (matka v štádiu hematogénneho rozsevu)•počte treponém v krvi•
závažnosť postihnutia plodu závisí na:
Prvý trimester tehotenstvaplacenta je prvý trimester tehotenstva pre treponemy nepriestupná (lebo nie je ešte vyvinutá)ak je matka v tomto období liečená, dieťa sa narodí zdravé
Syphilis prenatalismatka je na počiatku gravidity v počiatočnom štádiu syfilisprejaví sa to v 7. mesiaci gravidity porodením mŕtveho macerovaného plodu
Syphilis congenita praecox (skorý syfilis)
Nakazeniematka je na počiatku gravidity v fáze syfilis secundaria latens (klinické prejavy odozneli ale serológia je pozitívna a pacient je stále infekčný)
Prejavydieťa sa rodí predčasne s prejavmi druhého štádia syfilisu (prípadne sa príznaky objavia do 1. roku)
papulo-pustulo-krustózny exantém, condylomata lata, roseola (difúzne infiltráty)1.prejavy sú:
4. Syfilis - vrodená19. mája 201518:14
DER Strana 150
papulo-pustulo-krustózny exantém, condylomata lata, roseola (difúzne infiltráty)1.hypotrofické dieťa2.hydrocefalus3.splenomegália, lymfadenopatia, hepatitída4.pneumonia alba5.osteochondritída6.
Prognózapri včasnej liečbe dobrábez liečby polovica detí umiera
Syphilis congenita tarda (neskorý syfilis)
Nakazeniematka je na počiatku gravidity vo fáze syfilis latens (stavy po 2. rokoch ochorenia - tj. i syfilis tertiaria, pacient je vtedy neinfekčný a prenos môže byť len transplacentárny)
Prejavyzačína sa prejavovať obvykle od 5. roku života s maximom zmien v puberte
zuby - súdkovité zuby•oči - keratitída (slepota)•uši - labyrintitída (hluchota)•
1. Hutchinsonova triáda
sedlovitý nos•perforácia podnebia•caput quadratum•
2. Kostné zmeny a deformity
Prognózav závislosti od velkosti prejavov ochorenia
Diagnostika
1. Netreponemové testy2. Vyšetrenie likvoru (LP)3. RTG dlhých kostí
DER Strana 151
čím nižšie štádium ochorenia tým kratšia doba liečenia terapia syfilis primaria et secundaria prebieha za hospitalizácie pacienta
Penicilín
treponemy naň nevytvárajú rezistenciu
Prokain-PNC1,5 milióna UI/deň (kongentiálny 50 000 UI/kg/deň 2 týždne) i.m.
primárne štádium 1 týždeň
sekundárne štádium 2 týždne
latentné štádium 3 týždne
HIV pacienti 6 týždňov
Benzatin-PNC (pendepon)podáva sa po týždni liečby - 2,4 milión UIv gravidite sa podáva 3x (každý týždeň 1 injekcia) - liečba je na začiatku gravitdity a opakuje sa v druhej polovici gravidityak sa zistí infekcia pred pôrodom podáva sa prokain-PNC
Kryštalický PNCsa používa na liečbu neurosyfilisu v dávke 20 miliónov UI/deň
pri prítomnosti klinických príznakov (a RTG kostí)•pri pozitívnej serológii a pozitívnom likvore•
terapia kongenitálnej syfilitídy
Ostatné antibiotiká
podávajú sa pri precitlivelosti na PNC alebo pri zlyhaní PNC liečby
Doxycyklín200 mg - 2. voľba terapiepreniká cez HE-bariéru
Ceftriaxon500 mg - u tehotných pri kontraindikácii PNC
Časté reakcie pri terapii syfilisu
Jarisch-Herxheimerova reakciasystémová rekacia na rozpadové produkty spirochét pri liečbevzniká do 24h po začatí liečbyprejavy: horúčka, cefalea, zinica, myalgia, tachykardia, hypotenzia, riziko ruptúry aortyterapia: kortikosteroidy, antipyreitká
Hoigného reakciapseudoanafylaktická reakcia na i.m. prokain-PNC - pri preniknutí do krvipanický strach z hroziacej smrti, poruchy zraku a sluchu
5. Syfilis - terapia19. mája 201518:14
DER Strana 152
Každé ochorenie na syfilis sa musí hlásiťdepistážne vyšetreniezákaz pohlavného styku 3 mesiace po liečbe
1 rok á 3m•2 rok á 6m•do 65 rokov á 5r•
dispenzarizácia (serológia)
DER Strana 153
Anamnéza
typy pohlavného styku a sexuálna orientácia•použite bariérových ochrán•počet sexuálnych partnerov•sexuálne pomôcky•
špecifické otázky:
Mikroskopické vyšetrenie
základné orientačné vyšetreniesenzitivita je vyššia u symptomatických jedincovfarbenie podľa Gramma (VLAK - violeť, lugol, aceton, karbofucsín)ale nemôžeme na základe mikroskopie urobiť dg. kvapavkyMOP IV (mikrobiálny obraz pošvy)
Mikrobiologické vyšetrenie
na krvnom a čokoládovom agare za teploty 37°Cv atmosfére obohatenej o CO2
vyrastú za 3-4 dnimá význam hlavne pri vzniku rezistencií
odber materiálu - vždy z uretry, rekta, faryngu (a u žien aj z cervixu)
Molekulárne-biologické vyšetrenie (PCR)
hlavne pri gonokokovej faryngitíde, konjunktivitíde, proktitíde
serologické vyšetrenie neexistuje - ale všetci pacienti sa vyšetrujú serologicky na syfilis a HIV
6. Kvapavka - vyšetrenie20. mája 201515:35
DER Strana 154
klasické venerologické bakteriálne ochorenie spôsobené neisseriou gonorhoae charakterizované uretritídou, cervicitídou, proktitídou, farygitídou a konjunktivitídou.
Epidemiológia
incidencia 1000/rok (7/100 000)mladí sexuálne aktívny jedincikvapavka zvyšuje riziko HIV infekciekoinfekcia neisseria + chlamydie je u 40% pacientov
Etiológia
Neisseria gonorrhoaeG- diplokok obľubujúci cylindrický epidel (uretra, endocervix, rektum, spojivky)preniká medzi bunky a spôsobuje hnisavý submukózny zápal
Prenos infekciepohlavným stykom - vaginálnym !, rektálnym !, orálnym !perinatálne (konjunktivitída novorodencov)
Klinické prejavy (muži)
inkubačná doba 2-5 dní
Hnisavá uretritídastrangúria (pálenie a rezanie pri močení), dysúriaedém preputia až balanitída a balanopostitída hlieno-hnisavý výtok z uretrypropagácia infekcie - prostatitída, vezikulitída, epididymitída a cystitída - riziko sterility !postupom času sa infekcia stáva asymptomatickou
Proktitídačastejšie u homosexuálov - análny sexmôže byť hnisavý výtok, tenezmy, bolestivá defekácia, obstipácia, análny pruritus, erytémv 2/3 prebieha asymptomaticky
Faryngitídačastejšie u homosexuálovbolesť hrdla, začervenaniekultivácia na kvasinky a baktérie je negatívna
Konjunktivitída (dospelých)postihuje jedno oko (u novorodencov obe oči)pálenie, svrbenie, svetloplachosť, riziko straty zrakumá rýchly rozvoj
Diseminovaná infekciaje vzácnaakrálne hemoragické pustuly a petechie, horúčka, artralgia, artitída septická
Diagnostika
7. Kvapavka - u mužov20. mája 201515:35
DER Strana 155
1. Klinický obraz2. Mikroskopické vyšetrenie3. Kultivácia
dif.dg.Rieterov syndróm = konjunktivitída+uretritída+artritídaGenitálny herpesChlamýdiová infekcia genitáluUreaplazmová infekcia genitálu
DER Strana 156
klasické venerologické bakteriálne ochorenie spôsobené neisseriou gonorhoae charakterizované uretritídou, cervicitídou, proktitídou, farygitídou a konjunktivitídou.
Epidemiológia
incidencia 1000/rok (7/100 000)mladí sexuálne aktívny jedincikvapavka zvyšuje riziko HIV infekciekoinfekcia neisseria + chlamydie je u 40% pacientov
Etiológia
Neisseria gonorrhoaeG- diplokok majúci v obľube cylindrický epidel (uretra, endocervix, rektum, spojivky)preniká medzi bunky a spôsobuje hnisavý submukózny zápal
Prenos infekciepohlavným stykom - vaginálnym !, rektálnym !, orálnym !perinatálne (konjunktivitída novorodencov)
Klinické prejavy (ženy)
inkubačná doba 2 týždne a viacasymptomatický priebeh je u 75% žien !
Hnisavá uretritídastrangúria (pálenie a rezanie pri močení), dysúriaperiuretrálny edém hlieno-hnisavý výtok z uretryvaginitída nie je prítomná !
cervicitída, absces Bartholinských žliaz•endocervicitída, endometiritída, endosalpingitída, ascendentná peritonitída•riziko sterility a mimomaternicového tehotenstva !•
propagácia infekcie
Proktitídačastejšie u homosexuálov - análny sexmôže byť hnisavý výtok, tenezmy, bolestivá defekácia, obstipácia, análny pruritus, erytémv 2/3 prebieha asymptomaticky
Faryngitídaorálny prenosbolesť hrdla, začervenaniekultivácia na kvasinky a baktérie je negatívna
Konjunktivitída (dospelých)postihuje jedno okopálenie, svrbenie, svetloplachosť, riziko straty zrakumá rýchly rozvoj
Diseminovaná infekciaje vzácna
8. Kvapavka - u žien20. mája 201515:35
DER Strana 157
je vzácnaakrálne hemoragické pustuly a petechie, horúčka, artralgia, artitída septická
Diagnostika
1. Klinický obraz2. Mikroskopické vyšetrenie3. Kultivácia
dif.dg.Rieterov syndróm = konjunktivitída+uretritída+artritídaGenitálny herpesChlamýdiová infekcia genitáluUreaplazmová infekcia genitálu
DER Strana 158
penicilíny•tetracyklíny•fluorochinolóny•
veľkým problém terapie gonokokových infekcií je ich rezistencia k bežne používaným antibiotikám
Úvodná terapia1. Cefalosporíny III. generácie - ceftiraxon 500 mg i.m. (1 deň)2. Makrolidy - azitromycin 1 g p.o. (1 deň) - účinné i na chlamýdie3. Tetracyklíny - doxycyklín 2x100 mg p.o. (7 dní) - účinné i na chlamýdie
Pokračovacia terapiaterapia je upravená podla citlivosti na antibiotikum z výsledkov kultivačného vyšetreniav komplikovaných prípadoch (napr. postihnutie panvy) sa používajú kombinácie antibiotík (ceftriaxon + azitromycín/doxycyklín)
Kontrolypo skončení liečby 3x kultivačné vyšetrenie v týždňových intervaloch pred liečbou a 4 mesiace po liečbe sa urobí serologické vyšetrenie na syfilis a HIV (pri negatívnych výsledkoch je pacient vyradený z evidencie)
Prevenciaochorenie podlieha hláseniu - vyplnenie formuláru
Prognózadiseminovaná forma u 1% pacientovneliečená infekcia končí sterilitou
9. Kvapavka - terapia20. mája 201515:35
DER Strana 159
lymphogranuloma venereum - sérotypy L1, L2, L3•infekcie genitálu (uretritída, cervicitída) a oka - sérotypy D až K (str. 160 hercogova.doc)•
rozlišujeme 2 základné chlamýdiové ochorenia genitálu
Lymphogranuloma venereum
klasické pohlavne prenosné ochorenie spôsobené Ch.trachomatis charakteristické léziou na genitále a sekundárnou lymfadenitídou
Epidemiológiavzácnenárast počtu v európe v súvislosti so sexuálnou turistikou
Etiológia
sérotypy L1, L2, L3•IC parazit•
Chlamydia trachomatis
IK 3-21 dní
Klinické prejavy1. Papulo-pustulózny defekt - nebolestivý
sekundárna paketová lymfadenopatia - triesla, obvykle jednostranne•flu-like (horúčka, malátnosť)•
2. Uzlinový syndróm
anorektálna bolesť•hemopurulentný výtok•hnačka, zápcha, flu-like•
3. Prokitída
4. Lymfangoitída penisu a saxofónový penis5. Anogenitorektálny syndróm - proktokolitída, hyperplázia lymfatického tkaniva, fissury, abscesy
saxofónový penis
DiagnostikaPCR - základSerológia - IgM, IgGkultivácia sa nerobí, lebo je ťažká
Terapiadoxycyklín 2x100 mg po dobu 3 týždne
Chlamýdiové infekcie
10. Chlamýdiové infekcie genitálu20. mája 201516:39
DER Strana 160
chlamýdiové infekcie sú pohlavne prenosné ochorenia manifestujúce sa infekciou genitálu a sliznice oka
Epidemiológia30 - 50% uretritíd u mužov je spôsobené chlamýdiovou infekcioučastá koinfekcia s kvapavkou
Etiológia
sérotyp D-K•neinvazívna, intracelulárny parazit •
Chlamydia trachomatis
IK 7-21 dní
Klinické prejavy
uretritída (negonokoková) - šedavo-žltý výtok z uretry•prostatitída, deferensitída, epididymitída - riziko sterility•proktitída - homosexuáli, bolesť, krvácanie, výtok•
muži
cervicitída - 30 - 50% asymptomaticky, inak hlieno-hnisavý výtok, ektopia cervixu, postkoitálne krvácanie
•
endometritída, peritonitída - pri ascendentnom šírení•
ženy
chlamýdiová pneumonia - afebrílny priebeh, kašel, serózne sputum, IS infiltrát bilat.•konjunktivitída - jednostranný edém, začervenanie spojivky, hnisavý výtok, 5-15. deň po pôrode
•
novorodenci (perinatálne)
Diagnostikaz cervixu, uretry, rekta, oka, tonzíl - odber správnou metodikou (neodoberá sa sekrét ale bunky sliznice, lebo je to intracelulárny parazit!)DNA PCRsérologia u lokalizovanej infekcie nie je validná !
Terapiadoxycyklín 2 x 100 mg 2 - 4 tazitromycín 1 g jednorazovo
DER Strana 161
zápalové ochorenia pošvy a vulvy
Epidemiológia
veľmi časté ochorenie75% žien prekoná kvasinovkú infekciu v živote
Etiológia
1. Premnoženie normálnej vaginálnej flóry (bakteriálna vulvovaginitída)2. Candida albicans (kvasinková vulvovaginitída)3. Trichomonas vaginalis (trichomonádová vulvovaginitída)4. HSV-2 (herpetická vulvovaginitída)
Nie gonkoková!
Klinické prejavy
bakteriálna - šedobelavý výtok, pH > 4,5; event. hustý žltý•kandidová - tvarohový belavý výtok•trichomonádová - prurlentný, krvavý, žltozelený, riedky•
1. Vaginálny výtok a zápach
2. Edém, erytém3. Svrbenie, pálenie4. Bolestivý pohlavný styk (dyspareunia)
riziko ascendentného šírenia --> zápalové ochorenie malej panvy --> infertilita, mimomaternicové tehotenstvo
Diagnostika
1. Makroskopické zhodnotenie výtoku a pH2. Mikrobiálny obraz poševný (MOP)z materiálu odobraného po zavedení zrkadiel zo zadnej poševnej klenby, na dve sklíčka (jedno sa farbí Gramom na baktérie a kvasinky, druhé Giemsom na trichomonády)
hubových štruktúr, baktérií, trichomonád•leukocytov•epitélií•
hodnotí prítomnosť:
z materiálu odobraného po zavedení zrkadiel zo zadnej poševnej klenby, hodnotí prítomnosť:3. Mirkoskopické vyšetrenie v tmavom poli (trichomoniáza), lúhový preparát (kvasinky)4. Kultivačné vyšetrenie5. Cytologické vyšetrenie cervixu
Dodatok - hodnotenie MOP
MOP I - fyziologický číry - mliečne skalený výtok G+ laktobacilus
MOP II - bakt. nehnisavý mliečne skalený až nažltlý málo laktobacila, veľa baktérií, málo leu
MOP III - bakt. hnisavý hustý žltý chýba laktobacilus, početné bakt. a leu
MOP IV - gonoroický hustý zelenožltý chýba laktobacilus, G- diplokoky, veľa leu
MOP V - trichomonádový riedky žltobiely spenený trichomonády, baktérie a leu
11. Vulvovaginitídy26. mája 201521:20
DER Strana 162
MOP V - trichomonádový riedky žltobiely spenený trichomonády, baktérie a leu
MOP VI - kvasinkový biely hrudkovitý výtok, belavé povlaky kvasinky, baktérie a leu
Terapia
Baktérie - antibiotiká - klindamycín, metronidazol (vag. glob., syst.)
Kvasinky - antimykotiká - klotrimazol 7 dní, flukonazol 1 deň(vag. gel, syst.)
Trichomonas - metronidazol
pri výraznej zápalovej zložke možné pridať KS
neliečené infekcie zvišujú riziko šírenia STD
DER Strana 163
zápalové ochorenia glans penis (balanitída) a súčasne preputia (balanopostitída)
Etiológia
InfekčnéCandida spp. - predispozíciou je DMTrichomonas Neisseria gonorhoae
NeinfekčnéIritačné a alergické - sexuálne pomôcky, nedostatočná/ prehnaná hygiena, kozmetika
faktor iritácie je predkožka presahujúca glans •faktor pre časté recidívy je fimóza•
Rizikové faktory
Klinické prejavy
Balanopostitis simplexedém + erytém glans a prepuciasekrécia v predkožkovom vaku (spôsobená iritáciou)pálenie, svrbenieerytematózne makulopapulybelavý povlak svedčí pre kvasinkovú etiológiu
Balanopostitis erosiva et gangrenosapovrchové erózie až gangrénavzniká pri zmiešanej anaeróbnej infekcii
Diagnostika
Kultivačné vyšetrenie Biopsia - pri chronickom priebehu (na vylúčenie neoplázie - erythroplasia Queyrat)Epikutánne testy - pri podozrení na kontaktnú alergiu
dif. dg.Herpes simplex - bolestivé splývajúce erózievredové venerické chorobyfixný liekový exantémerythroplasia Queyrat
Terapia
podľa etiológie
Antiseptické roztoky, hypermangán (kúpele) - pri miernom postihnutíAntibiotiká, antimykotiká lok. Kortikosteroidy lok. - v kombinácii s ATB/antimykotikamiformy krému a roztoku (vhodnejšie než masti)
12. Balanitídy26. mája 201521:37
DER Strana 164
pohlavne prenosné ochorenie spôsobené prvokom Trichomonas vaginalismanifestujúce sa u žien ako vulvovaginitída, u mužov má asymptomatický priebeh
Epidemiológia
častý výskytsexuálne aktívny adolescenti a dospelínajčastejšia príčina vulvovaginitíd u žien
Etiológia
prvok •hruškovitý tvar, 4 bičíky, anaeróbna•prenos pohlavným stykom, niekoľko hodín môže prežívať v telesných sekrétoch•nepreniká do slizníc•
Trichomonas vaginalis
IK 1 - 3 týždne
Klinické prejavy
Ženská trichomoniázamôže byť asymptomatická - vulvovaginitída - cervicitída - zápalové ochorenie malej panvy
vaginálny výtok - žltozelený, spenený, sladko zapácha •svrbenie, bolesť, edém, začervenanie vagíny•3 najčastejšie príčiny vulvovaginitíd - trichomoniáza, candidóza, prerastanie normálnej flóry•
vulvovaginitída
hnisavý výtok, krvácanie z cervixu•vzhľad leopardej kože•
cervicitída
bolesť, metrorágia, celkové prejavy•zápalové ochorenie malej panvy
Mužská trichomoniázaväčšinou asymptomatickyniekedy uretritída (svrbenie v uretre, hnisavý výtok), balanitída
Diagnostika
žena - ster z pošvymuž - vyšetrenie močového sedimentu alebo výter z uretry
Natívny preparát•MOP po zafarbení (MOP V.)•vyšetrenie v tmavom poli•
1. Mikroskopia
2. Kultivácia - na špeciálnych pôdach
dif.dg.chlamýdiová cervicitídagonokoková cervicitída - nie je prítomná vaginitídauretritída
13. Trichomoniáza20. mája 201521:12
DER Strana 165
uretritída
Terapia
Metronidazol p.o. - nutná terapia všetkých sexuálnych partnerovv gravidite možný aj klotrimazol po skončení kojenia (metronidazol je KI v I. a II. trimestri a pri kojení)
neliečené osoby majú 2-násobné riziko HIVinfekcia môže byť asociovaná s predčasným pôrodom
DER Strana 166
Infekcia HIV
retrovírus-
infikuje CD4+ T-ly a ďalšie bb. hemopoetického systému-
HIV - Human Immunodeficiency Virus
deštrukcia imunitného systému vírusom HIV-
AIDS - Acquired Immunodeficiency Syndrome
Epidemiológiacelosvetový výskytprípady pribúdajú, lebo klesá osveta (niektorí ľudia si myslia, že HAK chráni pred STD) a klesá strach (je známe, že existuje nejaká liečba)
Prenossexuálny - najrizikovejší análny styk (pre recipienta - traumatizácie sliznice)parenterálny (narkomani)vertikálny (z matky na dieťa)krvnými derivátmi
Klinické prejavy
akútna HIV infekcia (inkub. doba 3 - 6 t, sérokonverzia 3 - 4 t od akútneho retrovirového sy.)•asymptomatická HIV infekcia•perzistujúca generalizovaná lymfadenopatia•
1. Štádium A - asymptomatické (CD4+ 600 - 1400/μl)
kandidózy - orálna, vulvovaginitídy•herpes zoster•horúčky, hnačky•
2. Štádium B - ,,malé" oportúnne inf. (CD4+ 300 - 500/μl)
pneumocystová pneumónia•TBC•Kaposiho sarkóm•
3. Štádium C -,,veľké "oportúnne inf. a AIDS (CD4+ pod 200/μl)
Diagnostikasérologia - ELISA HIV 1, 2, antigén p24Western blott - v nár. refer. laboratóriu pre HIV (konfirmácia)prietoková cytometria - počet CD4+ T-lyPCR - počet kópií vírusovej RNA v 1 ml krvi (vírusová nálož)
Liečba HIVHAART - highly active antiretroviral therapycART - combined antiretroviral therapy
adhézie a vstupu vírusu blokádou T-ly•reverznej transkriptázy•integrácie vírusu do DNA hostiteľskej bunky•proteáz•
1) Inhibícia
2) Profylaktická protiinfekčná terapia
Kožné prejavy HIV infekcie
14. Kožné prejavy HIV infekcie26. mája 201521:52
DER Strana 167
HIV je imunosuprimujúce ochorenie a pacienti s HIV sú často nezodpovedný, navyše často vedú tzv. "viacboje" = súčasne viacero STD (napr. syfilis + kvapavka + HPV = "trojboj")
Akútny retrovirový syndróm (odoznie do 1 mesiaca)1. celkové príznaky virózy - teplota, bolesti v krku, nočné potenie, myalgie, artralgie2. makulopapulózny symetrický exantém na trupe , dlani, ploskách (pripomína syfilitickú roseolu)3. vredy na genitále či v ústnej dutineslizničná kandidóza
Možné prejavy
vírusové - herpetické, papilomavirové, poxvírusové○
bakteriálne - streptokoky, stafylokoky, mycobacterium, bartonela○
mykotické - candida, aspergilus, mucor○
parazitárne - sarcoptes, leishmania○
infekčné•
seboroická dermatitída○
exacerbácia psoriázy○
ichtyosis aquisita○
xerosis cutis○
neinfekčné•
zápalové
karcinómy - spinalióm, bazalióm, melanóm•lymfómy - mycosis fungoides•sarkómy - Kaposhio sarkóm•
nádorové
Vírusové infekcie
Herpetické vírusy - HSV, VZV (ťažký herpes zoster), EBV (vlasatá leukoplakia), CMV (ulcerácie slizníc), HHV8 (epidemický Kaposiho sarkóm)
herpetická proktitída•eczema herpaticatum Kaposi•
HSV - rizikový faktor pre HIV
HPV - verrucae vulgares (mnohočetné), condylomta accuminata (recidivujúce, velké, nepríjemné)Pox vírusy - mollusca contagiosa (drobné papulky s centrálnou vkleslinou)
Bakteriálne infekcie
pyodermiekožná tuberkulóza
bartonella henselae•červené papuly až noduly 2-3 cm (ako hemangiómy, Kaposiho sarkóm dif.dg.)•
bacilárna angiomatóza
syfilis, gonorrhoeae
Mykotické infekcie
Povrchové mykózy - kandidózy, dermatofytózyHlboké mykózy
Parazitické infekcie
Svrab - scabies norwegicaLeishmanióza
DER Strana 168
Leishmanióza
Neinfekčné dermatózy
Seborhoická dermaititsExacerbácia psoirázyIchtyosis aqusistaXerosis cutis
Nádory
Karcinómy spinalióm, bazaliom, melanom
Lymfomy B, T(mycosis fungioides)
Sarkómy Kaposhiho sakróm
Kaposiho (angio)sakrómvzácny angiosarkóm vyskytujúci sa v 4 formách
klasický•endemický v Afrike•iatrogény pri imunosupresii•epidemický pri AIDS•
typy
fialové-červenomodré noduly najčastejšie na DKK•prakticky nemetastazje•
klinicky sa prejavuje ako:
podtyp u AIDS - invazívny, trup, hlava, sklon ku generalizácii
DER Strana 169
Hepres simplex genitalis
infekčný zápal spôsobený vírusom HSV postihujúci kožu a sliznice výsevom vezikúl
herpetická gingivostomatitída - primoinfekcia•herpes labialis (oapr na pere) - rekurentná infekcia•herpes gentialis (opar na genitále) - STD, primo i rekurentná infekcia•diseminovaný herpes - imunosuprimovaní (diseminované kožné a viscerálne postihnutie)•
Epidemiológiaveľmi častéIK 3 - 6 dnírecidivuje
EtiológiaHSV-2 - herpes genitalis (prevažne)HSV-1 - herpes labialis (prevažne)prenos: priamym kontaktom (tj. sexuálnym stykom) hlavne v prodromálnom štádiu
Patogenézareplikácia v epiteliálnych bunkách (akantolýza) --> prestup ascendentne po nervových vláknach do senzorických alebo autonómnych ganglií --> retrográdne rekurentné výpady do kože (asi 1/3 pacientov)
Klinické prejavyprimoinfekcia môže prebiehať asymptomatickycelkové prejavy horúčka, bolesť hlavy, únava, bolesť a napätie kožev mieste inokulácie vezikuly - zoskupené s centrálnou vkleslinouerózie a krustyregionálna lymfadenitída najčastejšie ako gingivostomatitída či vulvovaginitída
DiagnostikaTzanckov test - ster zo spodiny vezikuly + Geimsa farbenie --> mnohojadrové obrovské keratinocytyPCR - zo steru, tkaniva, sekrétuSérologia
Terapia
acyklovir•valacyklovir, famciklovir - novšie, stačí 2x denne•
antivirotiká - celkovo
možné profylaktické podávanie, ak to recidivuje
15. Herpes genitalis26. mája 201522:00
DER Strana 170
Condylomata acuminata genitálne bradavice
vírusová infekcia kože spôsobená HPV charakterizovaná mäkkými papulami, nodulami až plakmi na anogenitálnej a ústnej sliznici a kožinie je to prekanceróza, ale riziko spinaliómu
Epidemiológiasexuálne prenosná chorobamladí, sexuálne aktívni (asi 1% vyvinie kondylóm)
Etiológia
low risk HPV 6, 11 - neintegruje sa do ľudského genómu, spôsobuje condylomata a laryngeálnu papilomatózu)
•
high risk HPV 16, 18 - integruje sa do genómu, spôsobuje ca. cervixu, anu, orofyryngu, penisu, vulvy (ale kondylomata nie)
•
HPV
DNA vírus, druhovo a tkanivovo špecifickýreplikuje sa len v bazálnej vrstve viacvrstvového epitelunevedie k lýze buniek --> nestimuluje dostatočne imunitný systém --> pre organizmus je obtiažne zlikvidovať ho
Prenos
genitálny a análny sex (najčastejšie)•orálny sex, z rúk na genitál, perinatálne (vzácne)•
priamy - vysoko infekčné, priamy skin-to-skin kontakt:
IK 3t - 3m
Klinické prejavypapuly, noduly, plaky, keratózymôžu splývať a byť pigmentované
na vonkajšom genitále○
perineum○
perianálne○
koža•
vagína, cervix○
v riti, v rekte○
v uretre a močovom mechúre○
v nosohltane○
sliznice •
lokalizácia:
subjektívne bez príznakov, vadí skôr kozmeticky, môže spôsobiť obštrukciu (v uretre) alebo dyspareunia (bolestivý sex)komplikácie: obrovské kondylomy (tzv. Buschke-Löwensteinov tumor) čo je nízkomalígny invazívny SCC
Diagnostikaklinický vzhľad3 - 5% kyselina octová - spôsobí dočasné zbelenie postihnutej kože biopsia
16. Condylomata acuminata26. mája 201522:04
DER Strana 171
biopsia
bežne neužívané metódyPCR - detekcia vírusovej DNAsérologiakolposkopia
dif.dg.condylomata lata - I. štádium syfilis, ploché papuly so širokou bázou
Terapiav zahraničí aplikovaná pacientom, u nás lekáromimiquimod 5% - topický imunomodulátor, stimuluje produkciu interferónu podofylín 20% - antimitotickýkyselina trichlóroctová 80% - ničí bradavice chemickou koaguláciou proteínovabrázia (kyretáž), elektrokauterizáciakryoterapia - teplom indukovaná deštrukcia buniek laser - odparenie
ProfylaxiaGardasil - kvadrivalentná vakcína proti HPV 6, 11, 16 a 18 aplikovaná v 3 dávkachnajväčší benefit pred zahájením pohlavnej aktivitybezplatné pre dievčatá 13 - 14
Cervarix - bivalentná vakcína proti HPV 16, 18; lepšia na ochranu pred karcinómom, ale nechráni pred condylomatami
Prognózaneexistuje účinné antivirotikum, nedá sa vyliečiť možná spontánna regresia (u 10 - 30% do 3 mesiacov)možné zväčšovanie a šírenie na ďalšie oblastičasté rekurencie
DER Strana 172
vírusové kožné ochorenie spôsobené poxvírusmi, charakterizované papulou s centrálnou vkleslinou
Epidemiológia
detisexuálne aktívni jedinciHIV pacienti - mnohočetné moluska, na tvári
Etiológia
MCV-1 - u detí a sexuálne aktívnych jedincov (spontánne sa zhojí)•MCV-2 - u HIV pacientov (mnohopočetné, obrovské, nemajú tendenciu hojiť sa)•vírus infikuje kožu a infundibulum vlasového folikulu•
Molluscum contagiosum virus
Prenospriamym kontaktom - vrátane sexuálneho prenosuautoinokuláciouale i z bazéna (hl. deti)
Rizkové faktoryatopický ekzém - mollusca je komplikáciou exému !imunosupresia
Klinické prejavy
1-2 mm, okrúhla, oválna•farba kože, lesklá•centrálna vkleslina, po zatlačení sa z toho dá vytlačiť žltavá hmota•kdekoľvek na tele (HIV často na tvári)•
Papula
ochorenie nebolí, ide o kozmetický problém
Terapia
Farmakologickáimiquamodpodofylín
Chirurgická a fyzikálna terapiakyretáželektrokauterizáciakryoterapialaser
u zdravých osôb sa zahojí bez jazvyvyvarovať sa kontaktu s chorým, neholiť postihnuté miesta
17. Mollusca contagiosa26. mája 201522:08
DER Strana 173
Ftiriáza je infekčné parazitárne ochorenie vyvolané všami ohanbia
Epidemiológia
častá u mladých ľudí ako sexuálne prenosné ochorenieprevalencia klesá s módou holenia okolia vonkajšieho genitálu (údajne jej hrozí vyhinutie, chúďa)
Etiológia
Pthirius pubis1 mm, žije 14 dní, pri folikuleIK 1 týždeň
Klinické prejavy
1. Pruritus, ale i asymptomaticky2. Papuly - červené, zo škriabania môžu vzniknúť exkoriácie, lichenifikácia, ekzém3. Maculae coeruleae - šedomodré makuly nepravidelného tvaru (metabolity hému v mieste sania)lokalizácia: pubická a axiálna krajina (ale môže byť i inde)
Diagnostika
Woodova lampa - vši perleťovo fluoreskujúMikroskopické vyšetrenie - nález hníd (0,5 mm vajíčka, oválne, belavé) alebo vší (1 - 2 mm, 6 nôh, priehľadné alebo belavé)
dif.dg.trichomykózaseboroická dermatitída
Terapia
Lokálnepermetrín 5% - opakovať po 1 - 2 t (za 7 dní sa z vajíčok vyliahnu nymfy a z nich za 14 dní dospelé vši)malathion 3 %odstránenie hníd hustým hrebeňom, dezinfekcia prostredia (vysávanie, žehlenie, dezinf. predmetov)
Celkovoivermectín - od veterinára (opakovať za 10 dní)
18. Pediculosis pubis26. mája 201522:16
DER Strana 174
STI - sexually transmitted infectionsSTD - sexually transmitted diseases
ide o infekcie, kde je možný prenos sexuálnym stykom
Klasické venerické ochorenia
prenášané výhradne sexuálnym stykom
kvapavka1.syfilis2.lymfogranuloma venereum3.ulcus molle4.granuloma inguinale (donovanosis)5.
podliehajú povinnému hláseniu, dispenzárnej starostlivosti a depistáži
Ostatné venerické ochorenia
nemusia sa povinne hlásiť (okrem HIV)
Vírusy Herpes genitalis HIVCondylomata accuminata (HPV 6, 11)Hepatitída B a C
Baktérie bakteriálna vulvovaginitída
Chlamýdie chlamýdiová uretritída
Huby kandidová vulvovaginitída
Prvoky trichomonádová vulvovaginitída
Parazity scabies, pediculosis
19. Klasifikácia STD26. mája 201522:34
DER Strana 175
1. Borová voda k vysýchavým obkladom
Acidi borici 30,0
Aq. destil. ad 1000,0
2. Jarischov roztok k obkladom
Acidi borici 20,0
Glycerini 40,0
Aq. destil. ad 1000,0
3. Antimykotická tinktúra s jódom
Iodi puri 1,0
Acidi salicyli
Acidi borici
Acidi benzocici aa 2,0
Spiritus vini dil. ad 100,0
4. Castellaniho antimykotická tinktúra
Sol. fuschini satur. 10,0
Sol. phenoli aquosae 5% 100,0
Filtra et adde
Acidi borici 2,5
Acetoni 5,0
Resorcini 10,0
5. Antikandidózum borax-glycerín
Boracis 10,0
Glycerini ad 50,0
6. Keratolytické kolódium
Acidi salicylici 8,0
Colodii elastici ad 20,0
7. Keratolytická vazelína
Acidi salicylici 5,0
Vaselini ad 100,0
8. Antimitotická tinktúra (25%)
Podophylini 5,0
Spiritus vini ad 20,0
Ad manus medici !
9. Liečivý dechtový šampón
Resorcini 4,0
Tinct. carbonis deterg. 15,0
Spir. saponis kalini ad 150,0
10. Salicylový olej do štice
Acidi salicylici 5,0
Ol. olivarum ad 100,0
11. Tekutý púder (voda + zásyp)
Zinci oxidati
Talci veneti
Glycerini aa 20,0
Aq. destil. ad 100,0
12. Zinková pasta (masť + zásyp)
Zinci oxidati
Talci veneti aa 25,0
Vaselini ad 100,0
13. Mäkká zinková pasta (masť + zásyp pod 40,0)
Zinci oxidati
Talci veneti aa 10,0
Vaselini flavi ad 100,0
14. Masť na svrab
Sulphuris praecip. 40,0
Vaselini ad 200,0
15. Borová vazelína s rybím tukom
Ol. jecoris aselli 10,0
Ung. ac. borici ad 100,0
granulačná a epitelizačná masťolej je z pečene rýb čeladi Gadidae
16. Antimikrobiálna a protizápalová masť
Endiaroni 1,0
Dexametasoni 0,01
Ambidermani ad 100,0
Receptár24. júna 201519:48
DER Strana 176