VTE PROFİLAKSİ ve TEDAVİSİNDE YENİ ANTİKOAGÜLAN AJANLAR

PROF. DR. NİYAZİ GÖRMÜŞ

KONYA ÜNİVERSİTESİMERAM TIP FAKÜLTESİKALP VE DAMAR CERRAHİSİ

VTE Güncel Medikal Tedavi• Standart heparin• DMAH• Fondaparinux • Uzun dönem (3-6 ay)

warfarin ile antikoagülasyon

• Genetik araştırma

Problem Adam = Warfarin

• 4-6 haftada bir kontrol• Doz ayarlanmasında bir

çok faktöre bağlı sıkıntılar• Ciddi istenmeyen etkiler

Prospektüs Bilgini

PDÖ

• Eğitim şart!• Hastanın yerleşim yeri ve

sosyo-kültürel seviyesinin belirlenmesi

• Warfarin alan hastalara ve en az 1 yakınına hastanede eğitim

• Warfarin etkilerini ve istenmeyen etkilerini anlatan kitapçık verilmesi

AMAÇ: VTE tedavisinde etkinliği ispatlanmış ilaçlar ile aynı etkinliğe sahip ancak istenmeyen etkileri çok daha az olan ve kontrol gerektirmeyen p.o. kullanılabilen bir ilaç

UYGULAMA YERİ:

Kalp ve Damar cerrahisi klinikleri

Maligniteler

Majör cerrahi

İmmobil hastalar

VTE Profilaksisi

Profilakside Kullanılan Güncel İlaç

DMAH

VTE Profilaksisi ve Tedavisinde Yeni İlaçlar!!!

Tüm kalp damar tıkanıklıklarında doğal ilaç.

VTE Profilaksisi ve Tedavisinde Yeni İlaçlar

Parenteral aktif ilaçlar

Oral ilaçlar

VTE Profilaksisi ve Tedavisinde Yeni İlaçlarDolaylı Faktör Xa

inhibitörleri : İdraparinux, SSR126517

Direkt Faktör Xa İnhibitörleri: Rivaroxaban ve Apixaban

Trombin inhibitörleri: Dabigatran etexilate

İdraparinuks

İkinci jenerasyon pentasakkarid

Antitrombine bağlanarak etki eder

Plazma yarı ömrü 80 saat Parçalanmadan renal

atılımMonitörizasyon

gerekmiyor

Özellikler Fondaparinux

İdraparinux

SSR126517

Hedef Faktör Xa Faktör Xa Faktör Xa

Alınım yolu s.k. s.k. s.k.

Yarılanma ömrü

17 s 80 s 80 s

Kullanım şekli

Günde 1 Haftada 1 Haftada 1

Atılım Renal Renal Renal

Gebelikte kullanım

Bilinmiyor Bilinmiyor Bilinmiyor

Antidot Yok Yok Evet

Van Gough Faz III Çalışması

• Akut semptomatik DVT ve PE li 2904 ve akut semptomatik DVT li 2215 hastada

• İdraparinuks 3-6 ay haftada 1 gün

• DMAH veya heparin arkasından da warfarin

• Rekürran DVT 3 ayda %2.9-%3.• PE grubunda idraparinuks

etkinliği daha az. %3.4 - %1.6 Nüks DVT

• Klinikle ilgili kanama %5.8-%8.2

Rivaroksaban

Potent selektif Xa inhibitörü Geri dönüşümlü ve yarışmacı olarak

faktör Xa yı inhibe ediyor. GİS den emilimi iyi, biyoyararlanımı

%80. Per oral günde tek doz. Gençlerde 5-9 s, yaşlılarda 11-13 s

yarılanma ömrü. %66 sı renal, %34 ü feçesle atılıyor. Renal yetmezlikte dikkat KC de metabolize ediliyor, KC

yetmezliğinde dikkat

Rivaroksaban

Non valvüler atrial fibrilasyonlu 14264 hasta

İnme ve sistemik embolizasyon açısında warfarinle aynı (2011 NEJM)

RECORD 1 çalışması: Enoksaparine karşı Rivaroksaban

RECORD 2 çalışması: Çift kör, randomize

RECORD 3 çalışması: Total diz protezi sonrası profilakside.

Rivaroksaban RECORD 4: Randomize, çift kör, faz III

çalışma, total diz protezi profilaksisinde

Tüm çalışmalarda rivaroksaban günde tek doz 10 mg ve oral olarak kullanılmış.

RECORD 1,2,3 çalışmalarının toplu

analizinde total kalça ve diz protezi operasyonlarından sonraki rivaroksaban VTE profilaksisinde enoksaparine göre semptomatik VTE önlenmesinde anlamlı olarak daha başarılı.

Apiksaban

Faktör Xa nın aktif kısmını geri dönüşümlü olarak inhibe eder.

Geri dönüşümlü bir inhibisyon. GİS emilimi %50, yarılanma

ömrü 9-14 s KC de metabolize edilir %25 böbreklerden, geri kalanı

feçesle atılır. INR ve aPTT yi doz bağımlı

olarak uzatır, bu etkisi terapötik dozlarda minimaldir.

Dabigatran eteksilat

Oral trombin inhibitörüdür Bir ön ilaç barsaklardan emilimi ile

birlikte ilacın dönüşümü başlıyor. KC de metabolize ediliyor (sitokrom

P450) Biyoyararlanımı %6, bu nedenle

etkin plazma düzeyi için çok yüksek dozlarda kullanımı gerekiyor.

Yarılanma ömrü 8 saat %80 i renal atılım aPTT yi doz bağımlı olmadan uzatır

VTE Tedavisinde Yeni Antikoagülanların Sağladığı Fırsatlar DMAH VTE tedavisinde s.k ve

günde 2 veya 1 uygulama ve evde uygulanabilirlik ile yeni bir adımdır

İdraparinuks haftada 1 s.k uygulanabilme avantajı sağlamakta

Tüm oral alınabilen Faktör Xa ve trombin inhibitörleri 2-4 s plazmada etkin doza gelebiliyor

Oral alınan yeni antikoagülanlar çabucak etkin plazma seviyesine gelerek parenteral ilaçlara olan gereksinimi azaltmaktadır.

VTE Tedavisinde Yeni Antikoagülanların Sağladığı Fırsatlar

Monitörizasyona gerek duyulmaz.

Warfarine göre daha az kanama yaptıkları da ispatlanırsa VTE tedavisindeki yerlerini alacaktır.

Ximelagatran hepatotoksik etkisi nedeni ile piyasadan çekilmiştir.

Rivaroksaban, Apiksaban ve Dabigatranın Karşılaştırması

Özellik Rivaroks Apiksab Dabigat

Hedef Faktör xa Faktör xa Trombin

Kullanım Oral Oral Oral

Ön ilaç Hayır Hayır Evet

Biyoyarar. >80 >50 6

Pik zaman 3 s 3 s 2 s

Yarı ömrü 9 9-14 14-17

Kullanım Günde 1 Günde 2 Günde 1-2

Renal atım 66 25 80

Gebelikte X X X

Antidot X X X

Kararlar

• Kanama halen en büyük sorun

• Oral direkt trombin inhibitörleri kanser hastalarında DMAH lere göre daha avantajlı olabilir ama ispatlanması gerekiyor.

• Gebelikte kullanımları yok• Markete ilk giren avantajılı

olacaktır.

TEŞEKKÜRLER…