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23. Jahrestagung des AK Nierentransplantation
Homburg (Saar), 13.11.2015
Von Vorbereitung bis Listung Lebendspende
Urologisches Zentrum II
Frank Friedersdorff
Klinik für Urologie
Charité Universitätsmedizin Berlin
23. Jahrestagung des AK Nierentransplantation
Homburg (Saar), 13.11.2015
1. Ausgangssituation
2. Untersuchungen / Ablauf Vorbereitung
3. Einschluss-/Ausschlusskriterien
4. Besonderheiten
5. Fallbeispiele
Agenda
23. Jahrestagung des AK Nierentransplantation
Homburg (Saar), 13.11.2015
1. Ausgangssituation
2. Untersuchungen / Ablauf Vorbereitung
3. Einschluss-/Ausschlusskriterien
4. Besonderheiten
5. Fallbeispiele
23. Jahrestagung des AK Nierentransplantation
Homburg (Saar), 13.11.2015
23. Jahrestagung des AK Nierentransplantation
Homburg (Saar), 13.11.2015
Waitlisted but still not grafted patients
p<0.00001
grafted patients
Liefeldt L et al. NDT 2010
Höheres Risiko auf der Warteliste zu
versterben
4-16 Jahre längere Lebenserwartung der
Lebendspende, abhängig vom Alter, und bessere
Lebensqualität
„Der Bengel hat doch noch das ganze Leben vor sich“
RÜHRENDE GESCHICHTE
OMA (66) SPENDET ENKEL (24) EINE NIERE
Wartezeit – CCM 2012 (Monate)
Kinder 18.7 ± 16.9 23.0 (0-33)
Erwachsene – AM 52.0 ± 23.7 42.5 (36-87)
Erwachsene – ESP 60.8 ± 20.3 62.0 (18-106)
Erwachsene – ETKAS 83.6 ± 35.3 80.5 (19-207)
MW ± SD Median (Range)
LS (n = 49) 15.5 ± 20.1 8 (0-85)
ET (n = 56) 72.6 ± 35.0 68.5 (0-207)
AM = acceptable mismatch-Programm
ESP = Seniorenprogramm
ETKAS = “normale“ Allokation
23. Jahrestagung des AK Nierentransplantation
Homburg (Saar), 13.11.2015
23. Jahrestagung des AK Nierentransplantation
Homburg (Saar), 13.11.2015
• Lebendspende deutlicher Überlebensvorteil
• UNOS: auch bei geringem Übereinstimmungsgrad im
HLA (z. B. nicht verwandten Lebendspende) signifikante
Vorteile der Lebendspende
• Erhöhung der Spenderzahlen
• Verkürzung der Wartezeit
• Reduzierung dialysebedingter Begleiterkrankungen
• Lange Dialyse > schlechterer Gesundheitszustand und
schlechterer Verlauf nach TX
• Präemptiv > entsprechend beste Resultate
Nishikawa et al. Clin Transplant. 2002
23. Jahrestagung des AK Nierentransplantation
Homburg (Saar), 13.11.2015
1. Ausgangssituation
2. Untersuchungen / Ablauf Vorbereitung
3. Einschluss-/Ausschlusskriterien
4. Besonderheiten
5. Fallbeispiele
23. Jahrestagung des AK Nierentransplantation
Homburg (Saar), 13.11.2015
ERA / EDTA European Renal Best Practice (ERBP) initiatives ERBP guideline on the management and evaluation of the kidney donor and recipient Nephrol Dial Transplant, 2013 (in press)
KHA (kidney health Australia) CARI (caring for Australasians with renal impairment) Living kidney donors Nephrology, 2010
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• An der Charité nephrologisch koordiniert
• Urologisch konsiliarische Betreuung in der Vorbereitung
• Komplexvorstellung mit Demonstration der Bilder und
Spender/Empfängerinformationen, Festlegung Seite
Risiken?, OP-Strategien
• Transplantationskonferenz mit insgesamt 3 TX-Zentren
• In der Regel Spender und Empfänger ca. 1 Woche stationär
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Lebendspendekommission
•Freiwilligkeit / Unentgeltlichkeit der Spende
•Beurteilung der medizinischen und psychischen
Risiken des Spenders
•Allgemeine Gesundheit und Belastbarkeit
•Konformität der Spende mit dem Transplantations-
Gesetz
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Untersuchungen Spender und Empfänger
•Anamnese
•Klinische Untersuchung
•Urologische Untersuchungen (m + w)
•Gynäkologische Untersuchungen
•Labor (Virusserologie für Hepatitis, CMV, HIV;
Tumormarker, Auto-AK, Gerinnungsdiagnostik,
Blutgruppe, HLA-Typisierung, Crossmatch)
•EKG, Echo, Belastungsuntersuchungen, ggf. Herzkatheter
•RR-Langzeitmessung
•Abdomensono
•GFR mittels DTPA (Spender)
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Untersuchungen Spender und Empfänger
•Seitengetrennte Nierenszintigraphie MAG-3
•Dermatologische Vorstellung/Koloskopie >50
•Schnittbildgebung (ggf. nativ-CT beim Empfänger)
•Ggf. gefäßchirurgische Vorstellung
•CT / MRT mit Spätphase beim Spender
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Engelken et al. World Journal of Urology 2013
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1.Ausgangssituation
2.Untersuchungen / Ablauf Vorbereitung
3.Einschluss-/Ausschlusskriterien
4.Besonderheiten
5.Fallbeispiele
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Ausschluss Kommentar
RR > 140 / 90 mm Hg Messung ambulant
Gut einstellbar, keine weiteren Risikofaktoren => Spende mgl.
BMI > 35 kg/m2
GFR < 80 ml/min/1.73m2
2 SD < normal
Creatinin-basierte Methode (CrCl oder eGFR) kann benutzt werden, kann
GFR aber über- / unterschätzen bei Zweifel: radioisotopische Messung
Proteinurie > 300 mg/d
Mikrohämaturie Persistierend U-Zytologie, urolog. Dgn. und ggfs. Biopsie o.p.B. => Spende mgl.
Diabetes Nüchtern BZ > 126 mg/dl
OGTT 2h BZ > 200 mg/dl
Steinleiden Bilateral, > 1 Stein
Rezidivrisiko hoch
Keine Hyperkalziurie / Hyperurikämie / metabol. Azidose / Zystinurie /
Hyperoxalurie / rez. HWInfekte / multiple Steine / Nephrokalzinose,
< 1.5 cm, kann bei der NTx entfernt werden => Spende mgl.
Malignom
Melanom
Hoden-Ca
Nierenzell-Ca
Chorion-Ca
Hämatologische Malignome
Bronchial-Ca
Mamma-Ca
Wenn kein erhöhtes Risiko für Spender bzgl. Nierenfunktion (ESRD) &
OP, wenn Tu kurativ behandelbar ist und das Risiko einer Tu-
Transmission nicht erhöht ist => Spende mgl.
Amsterdam Forum, Transplantation 2005
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Ausschluss Kommentar
Infekte
Akuter Harnwegsinfekt
Pyurie, Hämaturie
Tuberkulose
HIV
Kardiovaskulär Schwer Instabile KHK, Dekomp. Herzinsuff., Schwere Arrhythmie, Schwere
Klappenvitien keine Spende
Mittel Milde A.P., Z.n. MI, komp. Herzinsuff. Diab. Mell. keine Spende obwohl
Z.n. MI nicht unbedingt eine absolute K.I. darstellt
Gering Hohes Alter, abnormes EKG, kein SR, niedrige EF, Z.n. Apoplex,
unkontrollierte Hypertonie individuelle Abwägung
Pulmonal
FEV1 < 70%
FVC < 70%
Präop. Lungenfunktionsuntersuchung nicht routinemäßig, abh. von
Anamnese & Befund
Nikotin Empfehlung: > 4 Wochen präop. kein Nikotin
Alkohol ≥ 60 g/d ≥ 6 Mo Empfehlung: > 4 Wochen präop. kein Alkohol
Alter < 18 Jahre Keine Angaben zur oberer Altersgrenze
Amsterdam Forum, Transplantation 2005
Nierenlebendspende –
absolute Kontraindikationen - Proteinurie >300mg/d, Hämaturie >3-5 Zellen/GF
- GFR <80ml/min
- Hypertonie mit Endorganschäden
- Diabetes mellitus, gestörte Glukosetoleranz
- Adipositas (BMI >35)
- HIV-Infektion, andere floride Infektionen
- maligne Erkrankung
- Schwangerschaft
- Alter <18 Jahre
- Nephrolithiasis (bestimmte Konstellationen)
- bestimmte genetische Nierenerkrankungen
- chronische, z.B. kardio-pulmonale Erkrankungen
- psychische Erkrankungen, Drogenabhängigkeit
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1. Ausgangssituation
2. Untersuchungen / Ablauf Vorbereitung
3. Einschluss-/Ausschlusskriterien
4. Besonderheiten
5. Fallbeispiele
AB0i-Lebendspenden in Deutschland / CCM seit 2004
3
19 14
3750
90
115
151
135
1 3 314
0
50
100
150
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
AB
0i-
Leb
en
dsp
en
den
/Jah
r
BRD CCM
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Präsensibilisierte Patienten
Alternativen
Desensibilisierung ?
Cross-Over-Transplantation ?
Domino-Transplantation ?
Altruistische Transplantation ?
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Aufklärung
• Empfänger und Spender zusammen aufklären über alle Risiken
• Von einem Transplantierenden Arzt, nicht von Assistent im 2. Jahr
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Gefäßproblematik beim Empfänger
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ADPKD
Zweizeitige OP
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1. Ausgangssituation
2. Untersuchungen / Ablauf Vorbereitung
3. Einschluss-/Ausschlusskriterien
4. Besonderheiten
5. Fallbeispiele (keine Daten u. Einzelheiten wegen Schutz der
Persönlichkeitsrechte)
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Zusammenfassung
Es existieren Richtlinien verschiedener Organisationen mit ähnlichem Inhalt;
weitere Richtlinien sind in Arbeit (KDIGO). Nicht jeder Fall wird durch die Richtlinien
abgebildet, demzufolge müssen Einzelfälle in den lokalen Transplantations-
konferenzen besprochen und entschieden werden
Die GFR-Messung im Rahmen der Spendervorbereitung ist kritisch und sollte so
genau wie möglich erfolgen, am besten mit Hilfe von exogenen Markern (DTPA …)
Verzicht auf teure Doppeldiagnostik (CT/MR), aber exzellente Vorbereitung muss
im Vorfeld gewährleitet sein
Gute interdisziplinäre Zusammenarbeit (Nephrologie, Gefäßchirurgie etc.)
Die AB0i-Transplantation ist hilfreich und inzwischen gut etabliert; in Bezug auf die
Bestimmung der Isoagglutinin-Titer (Vergleichbarkeit) und die immunsuppressive
Therapie ist die Lernphase noch nicht beendet
Herzlichen Dank
für Ihre Aufmerksamkeit
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