Post on 27-Jun-2015
Dra. María Elisa NalegachUnidad de Paciente Crítico
Hospital Dr. Exequiel González Cortés
Mayor tendencia a la obstrucción de la vía aérea
Menor tolerancia a la dificultad respiratoria
Dificultad en algunos procedimientos de urgencia
Frecuencia respiratoria > 60.
Frecuencia cardiaca. < 80 o >180 en menor de 5 años.
< 60 o >160 en mayor de 5 años.
Aumento del trabajo respiratorio.
Cianosis o disminución de la saturación de Hb.
Alteración de conciencia.
Convulsiones.
Fiebre y petequias.
Traumatizado o quemado > 10% SC.
Proporciones Corporales
• Cabeza : 19% del área corporal al
nacimiento, 9% a los 15 años
• Tamaño relativo mayor en lactantes
• Cuello más corto
• Ambos producen tendencia a la
flexión del cuello : difícil manejo de
la vía aérea
Vía Aérea
• Cavidad Nasal : Huesos
propios de la nariz sin
formación completa en
lactantes
• Hipertrofia adenoidea en
niños entre 3 y 8 años
• Respiradores nasales
exclusivos hasta los 6 meses
Cavidad Orofaríngea
• Lengua: en recién nacido
ocupa completamente la
boca
• Desciende progresivamente a
la faringe hasta los 4 años
• Mayor tamaño relativo a la
cavidad bucal
• Puede obstruir la vía aérea al
relajarse en un niño
inconsciente
Cavidad Orofaríngea
•Piezas dentarias o
aparatos de ortodoncia se
pueden soltar.
•Piso de la boca es
fácilmente compresible
•Hipertrofia de amígdalas
palatinas
Árbol Bronquial
•10 veces menos número de vías
aéreas pequeñas
•Vías aéreas de menor diámetro
•Mayor posibilidad de obstrucción
bronquial
•Obstrucciones menores producen
importante disminución en el aire
inspirado
Tráquea
•Más corta y colapsable•Carina con ángulos más simétricos•Hiperextensión del cuello puede causar compresión traqueal•Un cuerpo extraño puede entrar en cualquier bronquio fuente
Tórax
•Costillas más horizontales: menor capacidad de expansión torácica•Mayor compliance : daños parenquimatosos sin fracturas costales•Musculatura respiratoria (principalmente diafragmática) más susceptible a la fatiga.•Inserción del diafragma con menor s2 de apoyo
Laringe
•En posición más alta y anterior a nivel de C2-C3•Epiglotis en forma de herradura y con proyección posterior en 45º•Anillo cricoídeo angosto•Cubierto por epitelio pseudoestratificado ciliado y con tejido conectivo laxo : fácil producción de edema•Dificultad para intubación endotraqueal
Desde la nariz a bronquios fuentes. Diversidad de patologías: congénitas,
traumáticas, infecciosas, tumorales. Necesidad de reconocer en forma rápida e
instaurar manejo si la obstrucción es completa.
Diagnóstico en periodo de recién nacido. R.N. es respirador nasal obligado
dificultad respiratoria
Micrognatia Macroglosia relativa o absoluta Lengua hacia atrás obstruye vía aérea
Anillos vasculares Doble arco aórtico Tumor mediastínico
Falta de soporte cartilaginoso o tejido conectivo.
Ante esfuerzo hay colapso de la vía aérea y obstrucción inspiratoria.
Mejora con cambio de posición. Cede al crecer.
Inflamación infecciosa aguda de la laringe, de localización preferentemente subglótica.
Dada por edema y espasmo. Es la más frecuente causa de
obstrucción de la vía aérea alta, en Pediatría.
Generalmante viral, parainfluenza 1 y 3, menos frecuente adenovirus, virus sincicial respiratorio, virus influenza y sarampión
Síntomas catarrales, luego se agrega tos perruna o crupal y disfonía de inicio frecuentemente nocturno.
Sin apariencia tóxica, y ligeramente febril. El estridor es inicialmente inspiratorio y a
medida que la inflamación aumenta puede escucharse en ambos tiempos.
Grado I: Disfonía (tos y voz), tos perruna, estridor inspiratorio leve e intermitente que se acentúa con el esfuerzo. Ausencia de dificultad respiratoria.
Grado II: Disfonía (tos y voz), estridor inspiratorio continuo, tiraje leve (retracción supraesternal, intercostal y subcostal).
Grado III: Disfonía (voz y tos), estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje intenso, signos de hipoxemia, (palidez, inquietud, sudoración, polipnea), disminución del murmullo pulmonar.
Grado IV : Fase de agotamiento, cianosis, palidez y somnolencia
El manejo es ambulatorio Posición semisentada con cuello extendido Ofrecer agua Ambiente tranquilo, mínima manipulación Aire frío y húmedo, por su efecto vasoconstrictor e
hidratante de secreciones (indicación de uso rutinario, aunque con escasa evidencia que la apoye )
Antitérmicos en caso necesario Betametasona 0,5 mg/k vo por una vez o prednisona 2
mg/k/día por 2-3 días.
Medidas generales que para el grado I Adrenalina nebulizada:
◦ 2 a 4 ampollas◦ Flujo de oxígeno de 5-6 litros x minuto◦ Repetir cada 30 a 60 minutos, máximo3 veces. ◦ Efecto de rebote observación durante dos horas.
Corticoides: ◦ dexametasona 0,6 mg/ k/ dosis ev o im (máximo 10 mg) por
una vez ◦ Alternativa: betametasona 0,5-1 mg/ k/ dosis ev, im o vo por
una vez Hospitalizar si no mejor luego de tres dosis de adrenalina. Si el paciente evoluciona positivamente, se mantiene tratamiento
ambulatorio con corticoides orales.
Grado III: Hospitalizar en UPC - monitoreo cardiorespiratorio. Oxígeno frío, húmedo, en mascarilla facial o en halo. Dexametasona 0,5 mg/k/ dosis cada 6 hrs. ev o Betametasona 0.5 a 1
mg/k/dosis ev. Epinefrina cada 20 minutos. Hidratación endovenosa, líquidos y electrolitos de acuerdo a sus
requerimientos, con cuidadoso balance para no sobrehidratar. Si no hay mejoría luego de 1 hora, intubación endotraqueal (idealmente
nasotraqueal, en UCI) con un tubo 0, 5 a 1 número menor al requerido, según edad y tamaño.
El más experto
Grado IV: Hospitalizar en UCI pediátrica. Vía aérea artificial (intubación endotraqueal) Apoyo ventilatorio
Enfermedad poco frecuente Inflamación infecciosa de las estructuras
supraglóticas, especialmente epiglotis, aritenoides y repliegues aritenoepiglóticos.
Su curso es rápido y progresivo constituyendo una emergencia respiratoria de riesgo vital.
Es producida principalmente por Haemophilus influenza de tipo b. En un 85% de los casos existe bacteremia y en un 25%, hay otro foco infeccioso.
En Chile la incidencia de epiglotitis es baja y con la existencia
de la vacunación contra el Haemophilus influenzae, se espera
que disminuya aun más.
Se presenta con mayor frecuencia en niños (entre 2 y 6 años).
Puede ocurrir en cualquier época del año, pero
preferentemente en invierno y primavera.
Se caracteriza por un inicio agudo, con fiebre alta, odinofagia, disfagia estridor inspiratorio, leve voz apagada, boca abierta y sialorrea. El niño presenta un aspecto tóxico, irritabilidad y letargia.
Tiende a adoptar la posición “en trípode”, con el cuello extendido y las manos apoyadas, de ésta forma se agranda el tamaño de la vía aérea supraglótica.
Finalmente aparecen signos de hipoxemia como taquicardia, sudoración y taquipnea.
Ante la sospecha, intubación en pabellón por
anestesista.
Entidad rara, pero muy grave causada por infección bacteriana que compromete la región infraglótica; tráquea y bronquios.
Pseudomembranas de restos purulentos, que se adhieren a la mucosa inflamada y que en ocasiones obstruyen por completo la vía aérea
Staphilococcus aureus, a veces Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococo hemolítico grupo A, y Moraxella catarralis.
Accidente frecuente en niños, generalmente varones entre 5 meses y 3 años
La ubicación del cuerpo extraño es preferentemente bronquial y sólo el 10% de ellos se ubica en la laringe y tráquea.
La obstrucción laríngea completa puede provocar la muerte, de no mediar maniobras oportunas.
Cuerpo extraño laríngeo: Hay estridor inspiratorio intenso,
disfonía, gran dificultad respiratoria, angustia y cianosis.
Si la obstrucción es completa: No tose, no llora
Cuerpo extraño traqueal: Puede estar fijo, produciéndose
intensa tos irritativa sin disfonía y con estridor en ambos
tiempos (síndrome coqueluchoso) o estar móvil, migrando
entre las cuerdas vocales y la carina, con alternancia de signos
laríngeos, traqueales y de obstrucción bronquial.
Si la obstrucción es incompleta (tos y voz audibles), no realizar maniobras y trasladar de inmediato a un centro hospitalario.
Pacientes mayores de 1 año, concientes.
Rodear por detrás y realizar compresiones en epigastrio con ambas manos.
Continuar hasta aliviar obstrucción o haya pérdida de conciencia.
Combinación de golpes interescapulares y compresión toráxica.
Apoyo sobre muslo y con cabeza hacia abajo.
Efectuar barrido digital de la boca y retirar solo si está al alcance.
Continuar hasta aliviar obstrucción o haya pérdida de conciencia.
Mayor de 1 año: compresión abdominal con paciente en decúbito dorsal.
Ventilación boca a boca Se mantiene hasta aliviar
obstrucción o crear vía aérea artificial
Menor de 1 año Compresiones toráxicas + respiración boca
a boca-nariz Se mantiene hasta aliviar obstrucción o
crear vía aérea artificial