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VASOPRESSINE DANS LE CHOC
SEPTIQUE : actualités en 2009
Sami HRAIECH DESC Réanimation MédicaleSaint Etienne, juin 2009
PHYSIOLOGIE
Hormone de 9 acides aminés
Synthétisée par l'hypothalamus
Excrétée par la post hypophyse via la tige pituitaire
Actions multiples récepteur-dépendant
PHYSIOLOGIE ( 2 )
Russel et al, Crit Care Med 2007
PHYSIOLOGIE ( 3 )
RATIONNEL
Etat physiologique : rôle anti diurétique
Etat de stress : rôle de restauration de la TA
Lin et al, Amer Jour Emerg, 2005
Jochberger et al, Crit Care Med, 2009
Augmentation des taux dans le sepsis et sepsis sévère
Absence d’adaptation dans le choc septique
DEFICIT DE VASOPRESSINE DANS LE CHOC SEPTIQUE
EFFETS SECONDAIRES
AVP : amélioration de la PAM , sevrage des amines, amélioration de la fonction rénale
….MAIS :
- baisse de l'index cardiaque
- augmentation des résistances vasculaires pulmonaires
- lésions d'ischémie : cutanée, myocardique, mésentérique
- cytolyse, cholestase, dysfonction hépatique
- thrombopénie, hyponatrémie
VASOPRESSINE ET SEPSIS
Utilisation en drogue de dernier recours dans le choc septique « réfractaire » ( SFAR, SRLF
ETUDE VASST
Vasopressin And Septic Shock Trial ( Russel et al, NEJM, fev 2008 )
Etude randomisée, en double aveugle, multicentrique ( Canada, Etats Unis, Australie )
778 patients dans l'analyse finale
But : intérêt dans le choc septique sévère
ETUDE VASST
Objectif primaire : mortalité à J28
Objectifs secondaires : mortalité à J90 , défaillances d'organe, durée de séjour…
2 sous groupes définis à priori :
- choc septique sévère : > 15 µg/min de NA
- choc septique peu sévère : de 5 à 15 µg/min de NA
ETUDE VASST ( 2 )
VasopresseursPAM > 65-75 mmHg
« Open LabelVasopressor »
+ Noradrénaline5 à 15 µg/min
+ Vasopressine0,01 à 0,03 UI/minRandomisation
T = 6 h
Patients en choc septique depuis plus de 6 heures
Après remplissage de 500cc de sérum salé
VASST : objectif primaire
VASST : objectifs secondaires
VASST : effets secondaires
ANALYSE DE SOUS GROUPE
CONCLUSIONS DE VASST Vasopressine thérapeutique adjuvante dans le
choc septique ?
Réduction de la mortalité pour :
- patients recevant entre 5 et 15 µg/min de noradrénaline
- patients classés « à risque » de défaillance rénale dans la classification RIFLE
Doses d'AVP entre 0,01 et 0,03 UI/min
Autres études nécéssairesHolmes et al, best Practice and Research Clin Anaesth, mars 2008
CRITIQUES DE VASST
Nombre d'exclusions( 5427 patients ) et exclusion de patients graves ( coronariens )
Mortalité globale basse ( 37 % vs 50 à 60 % )
Délai moyen d'inclusion : 12 heures
Inclusion après expansion volémique de 500cc
Parillo, NEJM, février 2008
AVP ET CORTICOIDES
Analyse post hoc de VASST : Russel et al, Crit CARE 2009
Comparaison des groupes « corticoides » et « pas de corticoides »
Parillo, NEJM, février 2008
AVP ET CORTICOIDES
Parillo, NEJM, février 2008
Quid de la terlipressine ?
O Brien et al, Lancet 2002
Leone et al, Shock 2004
Terlipressine en bolus de 0,5 à 1 mg dans le choc septique réfractaire
Amélioration de la PAM
Sevrage de la noradrénaline
Effets secondaires importants : digestifs, myocardiques, cutanés
TERLIPRESSINE vs AVP Etude TERLIVAP ( Morelli et al, 2008 )
45 patients en choc septique
Comparaison 0,03U/ h d'AVP vs 1,3µg/kg/h de terlipressine vs noradrénaline seule
Terlipressine et AVP en drogue de « première ligne »
Ajout de NA si besoin pour PAM > 65 mmHg
TERLIPRESSINE vs AVP Amélioration de la PAM
Réduction des doses de noradrénaline à 48 h
Moins d'hypotension à l'arrêt par rapport à l'AVP
Absence d'effet secondaire aux faibles doses
Moindre dose, plus précocemment ?
CONCLUSION
Changement de pratique vis à vis de la vasopressine ?
Drogue de première ligne >> drogue de dernier recours
Baisse de mortalité pour les patients en choc septique peu sévère
Drogue d'épargne de catécholamines
Faible dose : peu d'effets secondaires
CONCLUSION ( 2 ) Résultats controversés : une étude,
méthodologie critiquée
Place de la terlipressine à préciser
Étude TESST en cours : efficacité et dose optimale
CONCLUSION ( 3 )
« Il semble encore prématuré de préconiser l’utilisation de ce peptide dans le choc septique au vu des données actuelles de la littérature »