Post on 09-Nov-2018
VARÓN CON EOSINOFILIA Y LESIONES HEPÁTICAS TRAS
VIAJE A PERÚ
Azucena Sempere Mira
Unidad de Enfermedades Infecciosas
16.noviembre.2016
Varón español de 65 añosque acude a la Consulta deEnfermedades Importadas el09-02-2016 para solicitarsegunda opinión por cuadrode diarrea, eosinofilia y
lesiones hepáticas.
ANTECEDENTESANTECEDENTES PERSONALES
• Tiroiditis de Hashimoto. Gastritis crónica atrófica. Déficit de vitamina B12. Anemia perniciosa.
• Tratamiento: vitamina B12 IM mensual, levotiroxina VO diaria
ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS
• Viaje a Perú (cordillera Andes: Ica, Nazca, Arequipa, Cuzco y Lima) del 21-10-2015 al 22-11-2015.
• Vacunas pre-viaje: hepatitis A, Tétanos-Difteria, Fiebre tifoidea.
• Durante el viaje caminó descalzo por suelo arenoso, y comió muchas ensaladas y frutas.
ENFERMEDAD ACTUAL
21-10-15 22-11-15
Diarrea intermitente
sin fiebre
Diarrea intermitente Episodios de rash evanescente en tronco
VIAJE A PERÚ
10 días
Regreso a España
ENFERMEDAD ACTUAL
21-10-15 22-11-15
Diarrea intermitente
sin fiebre
25-01-16
Diarrea intermitente Episodios de rash
evanescente en tronco
VIAJE A PERÚ
Eosinofilia intensa (3500/mm3 , 35,3%)
INGRESO
10 días
Regreso a España
15-01-16
Urgencias de otro hospital
Área de consolidación/atelectasia con broncograma aéreo en LII asociada a leve derrame pleural.
• 2 áreas focales de baja densidad en el segmento II del lóbulo hepático izquierdo, de morfología irregular y márgenes imprecisos, de aproximadamente 27 y 21 mm
• Área focal de aumento de densidad de la grasa mesentérica por debajo de hemidiafragma izquierdo. Signos de paniculitis mesentérica
TC TÓRACO-ABDOMINO-PÉLVICO 26-01-2016
Área de distorsión parenquimatosa de unos 5,5 cms de diámetro mayor a la altura del segmento II, ligeramente hipointensa en T1, mínimamente hiperintensa en T2, muy hiperintensa en las imágenes con supresión grasa y con captación aumentada tras la administración de Gadolinio
RM ABDOMINAL 28-01-2016
EVOLUCIÓN CLÍNICA
21-10-15 22-11-15
Diarrea intermitente
sin fiebre
25-01-16
Diarrea intermitente Episodios de rash evanescente en tronco
VIAJE A PERÚ
01-02-16
INGRESO
Tratamiento empírico:
• Levofloxacino
• Metronidazol
• Albendazol Prazicuantel
Estudios serológicos:
• Amebas
• Hidatidosis
• Strongyloides
• Toxocara
• CisticercosisCoproparasitología x 3: negativo
Eosinofilia intensa Condensación en LIILesiones hepáticas
EVOLUCIÓN CLÍNICA
21-10-15 22-11-15
Diarrea intermitente
sin fiebre
25-01-16
Diarrea intermitente Episodios de rash evanescente en tronco
VIAJE A PERÚ
01-02
INGRESO
Eosinofilia intensa Condensación en LII
Lesiones hepática
04-02
Disnea y palpitaciones.FC 117 lpm. TA 154/93 mm Hg.
AS: leucocitos 7160/mm3, eosinófilos 1080/mm 3 (15,1%)
Urgencias HGUA
EVOLUCIÓN CLÍNICA
21-10-15 22-11-15
Diarrea intermitente
sin fiebre
25-01-16
Diarrea intermitente Episodios de rash evanescente en tronco
VIAJE A PERÚ
01-02
INGRESO
Eosinofilia intensa Condensación en LII
Lesiones hepática
09-02
• Diarrea intermitente
• Astenia, anorexia y pérdida de 14 kg
• No fiebre
• No síntomas respiratorios
Analítica:
• Eosinófilos 510/mm3 (5,9%)
• IgE 136 UI/ml
• GGT 66 UI/m
Consulta enfermedades importadas
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALEOSINOFILIA HELMINTIASIS
HELMINTO INTENSIDAD DE EOSINOFILIA
Angiostrongylus costarricencis ++++
Loa LoaWuchereria bancrofti
Brugia malayiMansonella perstansMansonella ozzardi
Mansonella streptocerca Oncocerca volvulus
++++++++++++++++++++++++++++
Strongyloides stercolaris +++
Toxocara canis +++/++++
Trichinella sp. +++/++++
Gnathostoma spinigerum +++/++++
Clonorchis sinensis +++/++++
Fasciola hepática
+++/++++
Paragonimus sp. ++
Schistosoma spp. ++++
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALEOSINOFILIA VIAJE A PERÚ
HELMINTO INTENSIDAD DE EOSINOFILIA PERÚ
Angiostrongylus costarricencis ++++ No
Loa LoaWuchereria bancrofti
Brugia malayiMansonella perstansMansonella ozzardi
Mansonella streptocerca Oncocerca volvulus
++++++++++++++++++++++++++++
No
Strongyloides stercolaris +++ Sí
Toxocara canis +++/++++ Sí
Trichinella sp. +++/++++ Sí
Gnathostoma spinigerum +++/++++ Sí
Clonorchis sinensis +++/++++ No
Fasciola hepática
+++/++++ Sí
Paragonimus sp. ++ Sí
Schistosoma spp. ++++ No
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
EOSINOFILIA
HELMINTO INTENSIDAD DE EOSINOFILIA PERÚ LESIONES HEPÁTICAS
Angiostrongylus costarricencis ++++ No
Loa LoaWuchereria bancrofti
Brugia malayiMansonella perstansMansonella ozzardi
Mansonella streptocerca Oncocerca volvulus
++++++++++++++++++++++++++++
No
Strongyloides stercolaris +++ Sí No
Toxocara canis +++/++++ Sí Sí
Trichinella sp. +++/++++ Sí No
Gnathostoma spinigerum +++/++++ Sí No
Clonorchis sinensis +++/++++ No
Fasciola hepática
+++/++++ Sí Sí
Paragonimus sp. ++ Sí No
Schistosoma spp. ++++ No
VIAJE A PERÚLESIONES HEPÁTICAS
EVOLUCIÓN CLÍNICA
• Toxocara canis
• Fasciola hepática
Estudios serológicos:
• Amebas negativas
• Cistocercosis negativa
• Hidatidosis negativo
• Esquistosomiasis negativo
• Strongyloides negativo
• Toxocara negativo
• Fasciola positivo alto en ELISA con MM3-SERO
Coproparasitología x 3: negativo
FASCIOLA HEPÁTICA
• Platelminto trematodo, subclase Digenea• Hermafrodita• Zoonosis (mamíferos)• Hospedador accidental: hombre
EPIDEMIOLOGÍA
Report of the WHO Informal Meeting on use of triclabendazole in fascioliasis control. October 2006
Mecanismos de transmisión:
1. Ingiriendo metacercarias enquistadas en plantas acuáticas
2. Bebiendo agua potable contaminada con metacercarias
3. Ingestión de metacercarias adheridas a la superficie de los utensilios de cocina o alimentos lavados con agua contaminada
EPIDEMIOLOGÍA
Mas-Coma S. Epidemiology of Fascioliasis in Human Endemic Areas. Journal of Helmintology, 2005; 79: 207-2016
180 millones de personas están en riesgo y 2,4 millones de infectados
EPIDEMIOLOGÍA
Mas-Coma S. Epidemiology of Fascioliasis in Human Endemic Areas. Journal of Helmintology, 2005; 79: 207-2016
Ashrafi K, Bargues MD, O'Neill S,Mas-Coma S. Fascioliasis: a worldwide parasitic disease of importance in travel medicine. Travel Med Infect Dis. 2014 Nov-Dec;12(6 Pt A):636-49
La prevalencia es mayor en áreas donde existe numeroso ganado y se consumen verduras acuáticas crudas.
Áreas hiperendémica humanas (prevalencia mayor del 10%): Portugal, el delta del Nilo, el norte de Irán, partes de China y las tierras altas andinas de Perú, Ecuador y Bolivia.
La construcción de presas y el riego ha aumentado el riesgo y la incidencia de infección humana.
EPIDEMIOLOGÍA
Marcos LA, Terashima A, Leguia G, Canales M, Espinoza JR, Gotuzzo E. La Infección por Fasciola Hepática en el Perú: una Enfermedad Emergente. Rev Gastroenterol Perú; 2007; 27: 389-396
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
FASE AGUDA(2-12 semanas)
• Fiebre, dolor en hipocondrio derecho, hepatomegalia• Eosinofilia periférica marcada• Anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, mialgias, tos y urticaria• Síntomas extrahepáticos: torácicos, cardíacos, neurológicos
FASE CRÓNICA(6 meses- 10 años)
• Asintomática.• Obstrucción vía biliar: cólico biliar, colangitis, colelitiasis, pancreatitis.• Colangitis esclerosante, y cirrosis biliar secundaria.
FASCIOLOSIS ECTÓPICA
• Tejido subcutáneo de la pared abdominal.• Otros: pulmones, corazón, cerebro, músculos, tracto genitourinario, piel y ojos.
DIAGNÓSTICO
Clínica
Alteraciones analíticas
TC/RM abdominal
Microbiología
Antecedentes epidemiológicos
Dolor en hipocondrio derecho + hepatomegalia + fiebre
Viaje a zona endémica + consumo de verduras crudas
Eosinofilia, alteración función hepática, elevación reactantes de fase aguda
Nódulos hipodensoso vías tortuosas en el hígado
Diagnóstico microbiológico de la fasciolosis
Javier Coy Coy
Servicio de Microbiología Clínica y Parasitología
RESULTADOS SEROLÓGICOS
• Febrero 2016: se realiza serología dando como resultado positivo
• Octubre 2016: Se mantienen los anticuerpos positivos
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
• Visualización de los huevos o gusanos adultos
• Presencia de anticuerpos en el suero del paciente- A partir de las 2 semanas post-infección- Alta sensibilidad y especificidad- Posibilidad de reacciones cruzadas con otras especies de helmintos- No hay asociación entre el titulo de anticuerpos y cantidad de huevos en heces
• Presencia de antígenos en heces- Buena sensibilidad- Útil en control de tratamiento- Se recomienda combinar con otras pruebas analíticas
• La visualización de los huevos en heces es la técnica de referencia
- A partir de los 3-4 meses- Dificultad de detección en cargas parasitarias bajas- Posibilidad de encapsulación en parénquima hepático
- Ingestión de hígado de ganado infectado
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
• Su cuantificación indica la carga parasitaria y es útil para decidir eltratamiento a instaurar
•Huevos y gusanos adultos pueden encontrarse en:
- Aspirado duodenal o biliar, biopsia hepática y material quirúrgico
Falsos negativos
Falsos positivos
AMPLIACIÓN DE LA CARTERA DE SERVICIOS DE MICROBIOLOGÍA
Fasciola spp Schistosoma spp
Strongyloides Toxocara
Recientemente, en relación al diagnóstico de la infección porhelmintos, la cartera de servicios de Microbiología se ha ampliadoen los siguientes parámetros serológicos:
TRATAMIENTO
Triclabendazol comprimidos:• 10 mg/kg/día vía oral, durante 2 días• Tasa de curación: 80-100%• Destruye formas inmaduras y adultas del parásito
Prednisona:30 mg/día vía oral, durante 7 días (comenzando 2 días antes del tratamiento con triclabendazol)Ebastina:10 mg/día vía oral, durante 7 días (comenzando 2 días antes del tratamiento con triclabendazol)
EVOLUCIÓN CLÍNICA
0500
1000150020002500300035004000
Eosinófilos Referencia
Astenia Sin diarrea, fiebre ni síntomas respiratorios
Serología de Fasciolapositiva
Agradecimientos:
•Unidad de Enfermedades Infecciosas (Dr. Torrús)
•Servicio Microbiología Clínica y Parasitología
•Servicio Radiodiagnóstico
DERIVACIÓN DE PACIENTES CON SOSPECHA DE ENFERMEDAD IMPORTADA
• CRITERIOS DE INGRESO:– PALUDISMO GRAVE Y COMPLICADO Y/O SÍNDROME FEBRIL CON
CRITERIOS DE GRAVEDAD CONSULTAR CON UCI.– NO CRITERIOS DE GRAVEDAD INGRESO EN UEI.
• ESTUDIO AMBULATORIO:– NO DEMORABLE: Remitir para el día siguiente al Hospital de Día UEI
(Dr. Torrús).– REMITIR A CONSULTA DE ENFERMEDADES IMPORTADAS (Hospital de
Día UEI). Martes de 9 a 12 horas. Miércoles de 12 a 15 horas. Jueves de 9 a 12 horas.
• torrus_die@gva.esMóvil: 617391933 (corporativo 445170)