Vanhusten kaksisuuntainenmielialahäiriö

- sammunut tähti?Valtakunnallinen vanhuspsykiatrian koulutuspäivä

8.10.2009 TampereLT, ylilääkäri Hanna-Mari AlanenNeuro- ja vanhuspsykiatria, TAYS

Yleistä

• väen harmaantuessa BPD:n absoluuttinen määrävanhusväestössä tullee 3 x seuraavien 30 v aikana

• kognitiivinen ja fyysinen heikentyminen luovatomat haasteensa hoitoon

BPD esiintyvyys vanhuksilla

•BPD esiintyvyys väestössä 1-2 %•0.1-0.4% USA (Sajatovic and Kales. 2006)

•kotimainen O.14 % (Perälä J et al. 2007)

•joka 4.-10. mielialahäiriöistä•5 % psykogeriatrian yksikön potilaista

Taudinkulku

• tauti ei ilmeisesti ”pala loppuun”, edelleenrelapseja ja kroonistumista (Angst et al. 1995)

• maanisten oireiden vähenemistä (Young et al. 1989)

• vähemmän alkoholiriippuvuutta kuinnuoremmilla potilailla (Depp and Jeste 2004)

• kognitiivinen heikentyminen etenee• samanaikaisia muita sairauksia: kardiovaskulaari-

ja keuhkosairaudet

•tutkimustieto BPD hyvin vähäistävanhuksilla

•extrapoloituja tutkimuksia nuoremmilta•esiintyvyydessä ei sp eroja•tanskalaisen tutkimuksen mukaan ei

sukupuolieroja depressiivisten jamaniaepisodien esiintyvyydessä (Kessling et al.2006)

Myöhään alkanut BPD• tutkittu vähän• early onset BPD (geneettinen riski)• late onset BPD

– riskitekijöinä aikaisempi neurologinen sairaus,aivoverenkiertohäiriöt, sukuhistoria (Ahearn et al. 1998, Krishnan 2002)

– pään vammat, aivotapahtumat, infektiot– määrä kasvaa tulevaisuudessa?

• aivoverenkiertohäiriöillä selkeä yhteys myöhään alkavaanBPD:n (Subramanian et al. 2007)

• vaskulaaridepressio tunnettu jo pidempään (Alexopoulos etal. 1997)

• maniapotilaista 20-40%:lla taustalla orgaaninen syy• yhteistä: liittyy huono ennuste

BPD ennuste

•ennuste voi olla nuorempia huonompi (Cutlerand Post. 1982)

•lääkehoito ei onnistu•toistuvat episodit•korkeampi mortaliteetti kuin nuoremmilla•suicidiluvut yllättävän korkeita

BPD ja kognitio• n. 50 % vanhusikäisistä BPD kognitiivista

heikentymistä (Gildengers and Falk. 2004)

• kognitiivista heikentymistä liittyy itse BPsairauteen - oma kognitiivisen heikentymisenmuoto? liittyy itse sairauteen ja sen toksisuuteen?genetiikka? (Saviz et al. 2005)

• kognitiivista heikentymistä liittyy sekä maanisiinettä depressiivisiin jaksoihin (Young et al. 2006) sekäoireettomilla (Schows et al. 2007)

• mitä nuorempana ensimmäinen jakso sitäenemmän kognitiivista heikentymistä, samoinmuilla sairauksilla selkeä yhteys (Tsai et al. 2007)

Itsemurhat

•75+- ryhmässä korkein suicidiriskiteollistunneissa maissa (Waern et al. 2003)

•vanhusväestössä suicidit joko laskeneet(Euroopassa) tai pysyneet ennallaanmaiden välisissä vertailuissa (Shah A et al.2007)

•sekä stabilisaattorit että antidepressantitvähensivät itsemurhia (Aizengerg et al. 2006)

Itsemurhavaara (OR)

• Vaikea psykiatrinen häiriö 61.6-99.8• Depressio 30.2-31.4• Alkoholismi 9.5-18.4• Ahdistuneisuushäiriö 1.9-5.8• Psykoosi 4.0-8.2• Vanhukset käyttävät usein väkivaltaisia

itsemurhamenetelmiä

Koponen et al. 2006

Bipolaarihäiriön lääkehoitovanhuksilla

• Näyttö hyvin vähäistä• RCT tutkimuksia ei juuri ole• Tapausselostuksia• Expert -mielipiteitä enemmänkin kuin kovaa

dataa• Hoito epäonnistuu, runsaasti haittavaikutuksia

Aziz R et al. Treatments for Late-Life Bipolar Disorder. Am J GeriatrPharmocother 2006;4: 347-64.

BP ja psyykelääkehoito

• litiumin, valproaatin, lamotrigiinin ja toisenpolven psykoosilääkkeistä ei ole toistaiseksiriittävää tieteellistä näyttöä

• hoito kuten nuoremmilla (mites 75+?)• pääsääntöisesti monoterapiana toteutettavaa,

pyritään tehokkaan hoitoalueen alarajanannoksiin ja pitoisuuksiin

Käypä hoito- suositus 2008

Litium

•RCT tutkimuksia ei ole (Aziz et al. 2006)•SSRI:t ja NSAID:t voivat lisätä

munuaistoksisuutta (konsentraatiolisääntyy)

•tavoiteannos 0.4-0.8•noin 1/4- ½ pienempiä annoksia kuin

nuoremmilla•vanhuksilla vaikeita sivuvaikutuksia

huomattavasti enemmän kuin nuoremmilla

Litiumin haittoja vanhuksilla

• Gi-oireet, pahoinvointi, kävelyvaikeudetkognitiivinen heikentyminen, ataksia,käsien vapina, pikkuaivohäiriöt,munuistoiminnan häiriöt, polyuria,polydipsia, diabetes incipidus,hypotyreoosi, EKG muutokset, kutina

• neurotoksiset: sekavuus, muistiongelmat, ataksiaja akatisia

• altistavina tekijöinä: aikaisempi sekavuus,dementia, EPJ oireet (mania voi lisääntyä,heikompi vaste ja neurotoksisuus)

• vapinaa jopa yli 50% , joka heikentääkomplianssia

• kilpirauhasen toimintahäiriö jopa 1/3 (Head et al.1998)

• munuaistoksisuus (loop-diureetit ja ACE estäjätlisävät) –exitus jopa 5 % (Juurlink et al. 2004)

Litium ja toksisuuden riski

•Canadalainen tutkimus, aged 66+•N= 10 615, 10 vuoden seuranta

•samanaikainen loop-diureetti RR 5.5•samanaikainen ACE-estäjä RR 5.6

Juurlink DN et al. Drug-induced lithium toxity in the elderly: a population-basedstudy. J Am Geriatr Soc 2004; 52: 794-8.

Litium ja AD-riski

•BP sairauteen liittyy dementoitumisen riski•tiedetään: litium inhiboi amyloidin

prekursoriproteiinia ja fosforylaatiota tau-proteiiniksi

•AD:n esiintyminen vain 5% litium -ryhmässä ja 33% kontrolliryhmässä (Nunes Pet al. 2007)

Antiepileptit: Valproaatti

•ei RCT tutkimuksia•eliminaatioaika voi pidentyä vanhuksilla•interaktiot: ASA, varfariini, fenytoiini,

karbamatsepiini, inhiboi lamotrigiininmetaboliaa

•haittavaikutuksia: pahoinvointi, väsymys,parkinsonismi, hiusten lähtö, maksan jahaiman toiminnan häiriöt, trombosytopenia

Lamotrigiini

• toimiva etenkin depressiopainotteisessaoirekuvassa

• hyvin siedetty, sivuvaikutuksia saman verrankuin nuoremmillakin

• väsymys, päänsärky, ataksia, kutina, ripuli• Masennus: 50-200 mg/vrk• Ylläpito: 50 -400 mg /vrk????• positiivinen vaikutus kognitioon (Adenkamp et al. 2003)

Karbamatsepiini

•ei RCT tutkimuksia•yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden

kanssa hyvin ongelmallisia•haitat: väsymys, huimaus, kognitiiviset

häiriöt

Psykoosilääkkeet• Masennusvaiheen hoidossa ketiapiini (300- 600mg),

olantsapiini (10 + 40 mg)• Maniavaiheessa: aripipratsoli (15-30 mg), ketiapiini (300-

600mg), olantsapiini (5-20 mg), risperidoni(1-6 mg),tsiprasidoni (80-120 mg)

• Ylläpito: aripipratsoli (15-30 mg), ketiapiini (300-600mg), olantsapiini (5-20 mg)

• Ongelma: ep-oireiden herkkyys vanhuksilla ja niidenhuomioiminen pitkäaikaisessa lääkehoidossa

• Käypä hoito-suositus 2008

• Psykoosilääkkeiden indikaatiot vanhuksilla

– skitsofrenia– psykoottinen mania– psykoottinen depressio– harhaluuloisuushäiriö– dementian agitaatio psykoottisin oirein– toisinaan dementian vaikeassa agitaatiossa ilman

psykoottisia oireita

Alexopoulos et al. Expert consensus panel for using antipsychotic drugs inolder patients. J Clin Psychiatry 2004; 65: 5-99.

Psykoosilääkkeidenhaittavaikutuksia: neurologisia

•parkinsonismi•akatisia•tardiivi dyskinesia (5x)•äkillinen dystonia•kognitiiviset häiriöt•kouristukset•maligni neuroleptisyndrooma

Muut haittavaikutukset

• antikolinergiset oireet• virtsaamisvaikeudet• maksan toimintahäiriöt• verenkuvamuutokset• iho-oireet• silmäoireet• sydän- ja verenkiertoelinten oireet• painonnousu• sex

TD:n riskitekijät• lisääntyvä ikä• psykiatrinen diagnoosi• naissukupuoli• diabetes• orgaaninen aivosairaus• muut neurologiset sivuvaikutukset• skitsofrenian negatiiviset oireet• pitkäaikainen neuroleptien käyttö• totaali neuroleptien annos (?)• suurempi konventionaalisilla neurolepteillä vs toisen

polven psykoosilääkkeillä

Goldberg RJ. Tardive dyskinesia in elderly patients: An update. J Am Med DirAssoc 2002;3:152-161

Laadukas lääkehoito ikääntyneillä

•Yksinkertainen onkaunista

•Lääkkeille selkeätkäyttöohjeet

•Seuranta ja kirjaaminen!•Oikeiden asioiden

havainnointi