Post on 14-Jan-2017
EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
Ana María Santos ArrietaUniversidad de Cartagena
Facultad de Medicina
Tutor: Daniel Vargas M.D.
Evaluación Preanestésica
"....proceso de evaluación clínica que precede a la administración de cuidados anestésicos para procedimientos quirúrgicos o no quirúrgicos…"
Practice advisory for preoperative evaluation: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthetic Evaluation. Anesthesiology 2002; 96:485-496
Evaluación Preanestésica
1. IDENTIFICACIÓN DE PATOLOGÍASa. Anamnesisb. Examen físico
2. EVALUACIÓN DE LA PATOLOGÍA Y LA TERAPIA MEDICA
a. Pruebas de laboratoriob. Estudios imagenológicosc. Interconsultas
3. FORMULACIÓN DE UN PLAN ESPECIFICO
a. Educación del pacienteb. Contestar preguntasc. Consentimiento informadod. Plan intraoperatorioe. Organización de recursosf. Recuperación posoperatoriag. Manejo del dolor
The Psychological Preparation of the Child for Dental Surgery (2005)Anesthesiology Clin N am 23: 597-614
Riesgo Perioperatorio
Paciente con factores de riesgo
Quirófano
Mas morbilidad
Mas mortalidad
No evaluación Evaluación y
cuidado Perioperatorio
Mortalidad /2
Morbilidad /2
Miller’s Anesthesia (2010) 7th EdictionAnesthesiology 2002; 96:485-496
Evaluación Preanestésica
Riesgo
PacienteCirugía Anestesia
1:870
1:2860
1:185.056
Report of a Confidential Enquiry into Perioperative Deaths, Nuffield Provincial Hospitals Trust. London, The King's Fund Publishing House, (1987)
Riesgo Relacionado Con La Cirugía Y La Anestesia
VARIABLE Odds relativo de muerte en 7
díasMayor /menor 3.82
Intermedia/ menor 1.74
Duración de la anestesia ( >de 2Hr / <de 2Hr)
1.08
Emergencia/ electiva 4.44
Does anesthesia contribute to operative mortality? (1988) JAMA 260:2861.
Riesgo Relacionado Con El Paciente
CLASE
DESCRIPCIÓN % Mortalida
d ASA I No hay trastorno orgánico, bioquímico o psiquiátrico. El
motivo de la operación es localizado y sin compromiso sistémico
0,08
ASA II Enfermedad sistémica leve o moderada, causada ya sea por la situación que amerita la cirugía o por otro proceso patológico. Edad < 1 año o > 80 años
0,19-0,47
ASA III
Trastorno sistémico severo o enfermedad de cualquier causa, aunque no sea posible definir el estado de incapacidad con fineza
1,10-1,80
ASA IV
Paciente con trastorno sistémico grave, con peligro de muerte, no siempre corregible por la operación
7,60-23,5
ASA V Paciente moribundo, actus in extremi 9,60-50,8ASA VI
Paciente clínicamente con muerte cerebral, el cual es atendido con medidas de soporte, para la obtención de órganos de trasplante
-
e Intervención de emergencia. Duplica el riesgo
Persona sana no fumador si o no con nivel mínimo de bebidas alcohólicasFumador; nivel de bebida alcohólica mayor; Embarazo; Obesidad; Diabetes controlada, hipertensión arterial controlada; Enfermedades respiratorias leves.Diabetes o Hipertensión arterial mal controladas; Antecedentes de infarto miocárdico, insuficiencia cardíaca, diálisisHistoria reciente de infarto miocárdico, insuficiencia cardíaca, cateterismo cardíaco, disfunciones valvulares cardíacasRuptura de aneurismas abdominal y/o torácicos Individuo previamente sano y joven, con daño cerebral agudo e irreversible Cualquier estado de salud, con una cirugía de Emergencia.
Análisis Rutinarios en Evaluación Preanestésica
Estudio # Pacientes
Grupo Etario
Total Exámenes
Exámenes Anormales
Cambio de Técnica
Conclusiones
J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2011; 27(2): 174-179
Evaluación Del Paciente Con Enfermedad Sistémica
Enfermedades cardiovasculares Enfermedades pulmonares Enfermedades endocrinas Enfermedad renal Enfermedades hematológicas
Estratificación De Riesgo Cardiaco Para Cirugía No Cardiaca
Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery (1999) Circulation 100:1043-1049.
ALTO: riesgo cardiaco > 5%Cirugía aórtica u otra cirugía vascular mayor.Cirugía vascular periféricaCirugía emergenteCirugía con grandes cambios de líquidos o perdida de sangre
INTERMEDIO: riesgo cardiaco < 5%Cirugía AbdominalCirugía Torácica Cirugía Carotidea Angioplastia arterial periféricaReparación de aneurisma endo-vascularCirugía de cabeza y cuelloCirugía Ortopédica o neurológica mayorTrasplante renal o pulmonar Cirugía urológica mayor
BAJO: riesgo cardiaco < 1%Procedimientos endoscópicos.Procedimientos superficiales.Cirugía DentalCirugía EndocrinoCirugía oftálmicaCirugía GinecológicaCirugía de Mama.Cirugía Ortopédica menorCirugía Urológica menor
MENORES Edad >70 añosEKG anormalRitmo NO sinusal Baja capacidad funcional Hipertensión sistémica no controlada
INTERMEDIO
Antecedentes de IAMInsuficiencia cardíaca congestiva compensadaAntecedentes de ECVDiabetes mellitusInsuficiencia renal
Predictores Clínicos de Riesgo Cardiovascular
MAYORESSíndromes coronarios inestablesIAM recienteInsuficiencia cardíaca congestiva descompensada Arritmias gravesEnfermedad Valvular severa
Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery (1999) Circulation 100:1043-1049.
Hipertensión
• Palpitaciones• Sincope• Taquicardia
Anamnesis
• Signos vitales• PRESION ARTERIAL• Pulsos comparados• Soplos • Tiroides
Examen Físico
• EKG• Creatinina
HTA grave o de larga
evolución
• Evaluación de electrolitos
Uso de diuréticos
• Pruebas de función tiroidea
HTA secundaria a hipertiroidis
moThe Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and the
Treatment of High Blood Pressure -- the NHLBI JNC 7 Press Conference
Recomendaciones En Hipertensión
Miller’s Anesthesia (2010) 7th Ediction
Cardiopatía Isquémica
Paso1: Cirugia De Emergencia
Proceder A Cirugía Con Reducción De Riesgo Medico Y Vigilancia
Paso2: Condiciones Cardiacas Activas
Posponer Cirugía Hasta Estabilizar O Corregir
Paso3:cirugia De Bajo Riesgo Proceder A Cirugia
Paso4: Capacidad Funcional Proceder A Cirugía
Paso5: Predictores Clínicos
Proceder A CirugíaSIN PREDICTORES
1 -2 PREDICTORES Proceder A Cirugía Con Control
Cardiopatía Isquémica
Pacientes Con Aspirina Pacientes Con Aspirina Y
Clopidogrel
Prevención Primaria Prevención Secundaria
Cirugía Intracraneal
Cualquier Otra Cirugía
Suspender 7 Días Antes
Operar Bajo Tratamiento
Alto Riesgo Bajo Riesgo
Cirugía Vital Cualquier Cirugía
Detener Clopidogrel
Riesgo De Sangrado En
Espacio Cerrado
Perioperative antiplatelet therapy: The case for continuing therapy in patients at risk of myocardial infarction (2007)
Br J Anaesth 99:316-328
Falla Cardiaca
ECG, electrolitos, urea, creatinina, y, posiblemente,
el BNP está indicado en todos los pacientes con
sospecha de insuficiencia
cardíacaRadiografía de tórax útil para
presunto edema pulmonar o
descompensación.
Consultas de cardiología para pacientes con clase III o IV
Los soplos diastólicos
siempre son patológicas y requieren una
evaluación adicional
Todos los pacientes con
soplos requieren un ECG
Miller’s Anesthesia (2010) 7th Ediction
Asma
Anamnesis:• Falta de aire • Opresión en el pecho• Tos • Exacerbaciones recientes• Tratamiento o uso de oxígeno• Hospitalizaciones y las intubaciones
Miller’s Anesthesia (2010) 7th Ediction
Gases Arteriales Glicemia Espiromet
ria
Espirometria +
Metacolina
Radiografia De Torax
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
Anamnesis:• Falta de aire • Opresión en el pecho• Tos • Exacerbaciones recientes• Tratamiento o uso de oxígeno• Hospitalizaciones y las intubaciones• Cambio en la cantidad y color del
esputo
Miller’s Anesthesia (2010) 7th Ediction
Gases Arteriales
Radiografía De Tórax
EKG
Factores De Riesgo De Complicaciones Pulmonares
Postoperatorias
Miller’s Anesthesia (2010) 7th Ediction
Tabaquismo ASA-PS superior a 2 Edad> 70 años EPOC
Cirugía de cuello, tórax, parte superior del abdomen, la
aorta o neurológica
Procedimientos prolongados Anestesia general Albúmina inferior
a 3 g / dl
Capacidad de ejercicio menor a dos cuadras o un
tramo de escaleras
IMC superior a 30
Diabetes Mellitus
Daño a órgano diana: Control de glicemia
EKG Electrolitos Creatinina Glicemia Hgb HbA1c
Miller’s Anesthesia (2010) 7th Ediction
EVITAR LA HIPOGLUCEMIA Y LA HIPERGLUCEMIA MARCADA
Enfermedad Tiroidea
Leve a moderada disfunción probablemente tiene un impacto mínimo durante el período
perioperatorio
Antecedentes de enfermedad crónica de la tiroides necesita pruebas de función tiroidea antes de la
cirugía
La cirugía electiva debería posponerse hasta que los pacientes son eutiroideos
Miller’s Anesthesia (2010) 7th Ediction
Enfermedad Renal
Evaluación Preoperatoria: Sistema cardio-vascular y cerebro-vascular Volumen de líquidos Electrolitos
Riesgo de insuficiencia renal perioperatoria: Insuficiencia renal preexistente Diabetes Administración de medios de contraste
Miller’s Anesthesia (2010) 7th Edition
• Las consecuencias de niveles moderados de los hemoglobina de 6,0 g / dl o mayor son mínimas
• Los individuos con un hematocrito entre 39% y 51% tenían el menor riesgo de resultados adversos.
• Transfusión: riesgo de complicación por oxigenación insuficiente
Anemia
• HC• Extensión y tipo de cirugía• Perdida de sangre prevista• Comorbilidades que afecten
la oxigenación
Assessment and treatment of preoperative anemia: Continuing Professional Development. Canadian Journal of Anesthesia
Anemia
Transfusión: Riesgo de complicación por oxigenación insuficiente
Hematocrito Recomendación
>30 No
>18 Y <30 Decisión Clínica
<18 Transfusión
American Society Anesthesiology (ASA) Anestesiology 84, 732; 19962004, Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. www.CBO.nl
Trombocitopenia
o La cirugía puede ser realizada con seguridad en pacientes con recuentos de plaquetas superior a 50,000 / mm3
o El riesgo de sangrado está inversamente relacionada con el recuento de plaquetas inferior a 50,000 / mm3
o Los pacientes con trombocitopenia recién descubiertos podrían beneficiarse de la consulta de hematología antes de la cirugía electivaAnaesthetic management of a patient with thrombocytopenia. Current Opinion in Anaesthesiology 2008;
21(3): 369-374
Pruebas de Laboratorio
Hgb-Hto: Neonatos, malignidad, enfermedad renal, trastorno
hemorrágico, cirugía con sangrado.
Estudios de coagulación: Quimioterapia, enfermedad
hepática, trastorno hemorrágico, mala absorción, malnutrición,
anticoagulantes(INR), procedimientos vasculares
Creatinina: Edad fisiológica >75 años, enfermedad cardiovascular,
enfermedad renal, diabetes, uso de diurético o digoxina
Glucemia: diabetes, uso de esteroides, enfermedad endocrina,
obesidad, HC
Pruebas de función hepática: Enfermedad hepática, exposición a hepatitis, malnutrición.
Electrolitos: Enfermedad renal, uso de diuréticos, digoxina o
esteroides, trastornos endocrinos.
Plaquetas: HC de sangrado anormal o hematomas, enfermedad hepática,
quimioterapia e hiperesplenismo, procedimiento de alto riesgo
The Lancet. 2003: 362(9397): 1749 – 1757J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2011; 27(2): 174–179.
Estudios Complementarios
The Lancet. 2003: 362(9397): 1749 – 1757J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2011; 27(2): 174–179.
Implicaciones Medico-Legales
Anestesia segura: 1 paciente= 1 anestesiólogo
Una prueba solo debe ordenarse SOLO si es probable un cambio de conducta con el
resultado.Revista colombiana de anestesiología (2004) 32:11