Post on 05-Aug-2015
Dividir en 4 grupos• Pruebas para detección de anomalías
estructurales• Pruebas para la búsqueda de alteraciones
funcionales• Pruebas para hallar incremento de
exposición • Pruebas para función duodenogástrica en
relación a enfermedades esofágica
VALORACION RADIOGRAFICA
1er prueba dx esofágica
Motilidad se valora con el sujeto acostado y con barios tragos de Bario
Hernias hiatales se ven mejor en pronación (+ PIABD)
Carcinomas, estenosis pépticas, ulceras grandes, hernias hiatales
Lesiones extrínsecas se encuentran con técnica columna llena (solo en contacto con pared esofágica)Pasan muchas alteraciones desapercibidas si se usa por si sola (pequeñas neoplasias, esofagitis, varices esofágicas)Se complementa con proyecciones con liberación de mucosa o doble contraste
VALORACION RADIOGRAFICA (2)
• Imágenes seriadas son muy útiles
• Cinerradiografia y videorradriografia (mas para valorar función que estructura)
• Valorar estomago y duodeno
• Si solo se encuentra una lesión no obstructiva en Px con disfagia: Dx con malvavisco, pan o hamburguesa con bario
VALORACIÓN ENDOSCÓPICA
• Indicada en cualquier paciente con disfagia aunque su Rx sea normal
• Rx previa ayuda para orientación, evitar osteofito, divertículos esofágicos, ulcera profunda, carcinomas
• Esofagoscopio flexible fibra óptica (aparato de elección)
• Rígido en caso de requerir biopsias muy profundas o valorar a detalle el cricofaringeo y esófago cervical
VALORACIÓN ENDOSCÓPICA (2)
• En ERGE atención a esofagitis y esófago cubierto por e. Columnar (E.Barrett)
• Si hay Esofagitis registrar gravedad y longitud
• Grado I: Erosiones pequeñas circulares y que no confluyen
• Grado II: Erosiones lineales cubiertas de t. granulación (sangra si se toca)
• Grado III: erosiones coalescen formando área con perdida epitelio con islotes (empredado)
• Grado IV: estenosis, valorar gravedad de esofagitis proximal (sino hay pensar en químicos o neoplasia, tomar biopsia)
ESÓFAGO DE BARRET
Metaplasia intestinal (e. Columnar en vez de e. Plano)
Sospecha cuando hay dificultad para localizar la unión escamocolumnar, mucosa mas roja y llamativa
Biopsia confirmatoria (obtener varias para determinar el nivel de afectación)
Fácilmente se ulcera, sangra, estenosa y degenera (displasia grave o AdenoCa Intramucoso)
Cambios malignos en forma de parche (mínimo 4 muestras biopsia)
Mayoría de Ca cerca de unión escamocolumnar en 85% y a 2 cm en casi todos
HERNIA HIATAL
Detectable por retroflexión de endoscopio
Clasificada por Hill aspecto de EEI en grados I a IV , mayor exposición del esófago en grados III o IV
SE confirma hernia al encontrar bolsa con repliegues gástricos 2 cm o mas arriba de diafragma (se le pide al Px que estornude)
Hernia paraesofagica: excluir ulcera gástrica o gastritis dentro de la bolsa
Divertículo esofágico: explorar en busca de ulcera por neoplasia, no se toma biopsia (mucosa se fije a la lesión y complica la cirugía:
perforación)
PRUEBAS PARA LA DETECCIÓN DE ANOMALÍAS FUNCIONALESEN PACIENTES SINTOMÁTICOS SIN ALTERACIÓN ESTRUCTURAL SE NECESITA VALORAR LA FUNCIÓN
MANOMETRÍA DE GABINETE
Indicada al sospechar anomalía motora (disfagia, odinofagia, dolor torácico de origen no cardiaco)
Confirma Dx (acalasia, espasmo esofágico difuso, esófago “en cascanueces”, Hipertensión EEI)
Patología secundaria: esclerodermia, dermatomiositis, polimiositis
ERGE: identifica deficiencias de EEI, permite seleccionar técnica mas adecuada para Qx antirreflujo
MANOMETRÍA DE GABINETE (2)
• Se usa transductores sensibles a presión dentro de un catéter o catéter perfundidos en agua con orificios laterales conectados a transductores ext
• Catéter 5 transductores presión 5 sondas independientes (intervalos de 5cm desde punta y 72 grados uno de otro alrededor)
• Para valoración 3D y EES se usan otros catéteres
MANOMETRÍA DE GABINETE (3)
• Cuando se incrementa la P en unión GE (inicio de EEI)
• Punto de inflexión respiratoria: Trazos + en abdomen durante resp son – en tórax (referencia para amplitud de P EEI y longitud)
• Bsup EEI: se retrae el punto sensible hacia esófago y la P cae hasta el basal esofágico
• Determinar P, long, long abdominal de EEI (1 vez por Transductor por asimetría de EEI)
MANOMETRÍA DE GABINETE (4)
• EEI deficiente:
• P: < 6mmHg del promedio
• Long: l cm o menos en promedio del segmento expuesto abdominal
• Long total < 2 cm o menos
MANOMETRÍA DE GABINETE (6)
• 10 degluciones con 5 ml agua c/u, P EEI debe bajar a nivel gástrico en cada deglución
Valoración de relajación contracción: transductor P en EEI, distal en estomago
y proximal en cuerpo
• Proximal 1 cm por debajo de EES, 10 degluciones húmedas: Amp, dur, forma y vel
Valoración del cuerpo esofágico (5 transductores
ubicados en esófago)
• Registros a alta velocidad (50mm/s), difícil demostrar anomalías de motilidad
Valoración de EES: similar a EEI, 8 transductores
intervalos de 0.5cm en EES
MANOMETRÍA DE ALTA RESOLUCIÓN
Manometría normal 1970
Ray Clouse 1991 aumento el numero de sitios de registro y valoración 3D
Múltiples sitios de registro (mapa del esófago)
Catéteres de alta resolución (36 sensores) a cada Cm a lo largo del catéter luego se graficaObtiene simultáneamente datos de EES, cuerpo y EEI, minimiza interferencias
Identifica Anomalías motoras focales, aumento sensibilidad de medición
IMPEDANCIA ESOFÁGICA
• Catéter para medir impedancia eléctrica (relación entre voltaje y corriente) medida de la conductividad eléctrica del contenido luminal y el área de un corte de luz
• Aire: conductividad muy baja e impedancia alta
• Saliva y alimentos disminuyen impedancia porque poseen mayor conductividad
• Dilatación de luz : dism impedancia, contracción luminal inc impedancia
IMPEDANCIA ESOFÁGICA (2)
Sonda cuantifica impedancia entre electrodos (2,4,6,8,14 y 16 cm Edistal)Se transmite corriente 0.00025 mcW, frec 1 a 2 kHz limitada a 8 mcA
Menor que umbral de estimulación de nervios y músculos
5cm arrida del Edistal va electrodo para pH (correlación)
Cambios de impedancia identifican entrada, transito y salida de boloDetecta reflujo acido y no acido (limitación de pH 24 hrs en Tx con IBP)
GAMMAGRAFÍA DEL TRANSITO ESOFÁGICO
• Cámara de radiación se filma transito esofágico
• Bolo de agua 10 ml + tecnecio 99
• Transito lento del bolo en sujetos con anomalías motoras
VIDEO Y CINERRADIOGRAFIA
Revaloración posterior a exploración a diversas velocidades
Mas útil que manometría para fase faríngea
Desviación de bario a tráquea o nasofaringe, divertículo de Zenker, estrecheces, estasis en valeculas o recesos hipofaringeos
Perdida de onda normal de eliminación o su segmentación es patológico
Es posible tener ambas: Manofluorografia
Permite correlacionar fenómenos anatómicos con observaciones manométricas (mejor medio para valorar anomalías funcionales complejas
VIGILANCIA EXTRAHOSPITALARIA DE PH DE 24 HRS
• Método mas directo (electrodo sensible o capsula por radiotelemetria fija a mucosa esofágica)
• Electrodo de antimonio que transmite por 48hrs, recetor en cintura de Px
• Se fija a la mucosa de forma endoscópica (5cm Arriba EEI) y se elimina en 2 semanas
• Cuantifica el tiempo de exposición y su capacidad para eliminar el acido (correlación sintomática)
VIGILANCIA EXTRAHOSPITALARIA DE PH DE 24 HRS (2)
• No es para detectar reflujo, sino cuantificar exposición al jugo gástrico
• Tiempo que pH esofágico esta debajo del umbral pero no refleja la forma
• Unidades usadas: tiempo en forma de porcentaje (erecto y supino) y Frecuencia de episodios por debajo del umbral (numero de episodios) y duración (>5 min y el mas prolongado)
VIGILANCIA EXTRAHOSPITALARIA DE PH DE 24 HRS (3)
• Par combinar resultados de 6 componentes a una solo: total
• Se le concede puntos tomando en cuanta si estaba por arriba o debajo del valor medio normal
VIGILANCIA EXTRAHOSPITALARIA DE PH DE 24 HRS (4)
• Parámetro de referencia para ERGE (S:96%, E:96%)
• El catéter tiene desventaja por incomodidad (ventaja de la capsula)
• La Bravo Capsule: lecturas continuas y los síntomas de registran en diario o botón
DETECCIÓN RADIOGRÁFICA DEL REFLUJO GASTROESOFÁGICO
• Varia en función si fenómeno espontaneo (40%) o inducido
• Confirmar con vigilancia pH 24 hrs
• Imposibilidad de observar reflujo no significa que este no exista
Alteraciones esofágicas a menudo relacionadas con anomalías duodenogástrica
Enf Reservorio gástrico: mayor secreción acido: mayor exposición de esófago
Reflujo duodenal alcalino (bilis, enz. Pancreáticas y Bicarbonato) Esofagitis y Barrett complicado
VACIAMIENTO GÁSTRICO
Alimentos marcados con radionúclidos
Identificar solidos y líquidos con marcador diferente
Imágenes con cámara (5 y 15 min por 1.5 o 2 hrs)
Se elabora grafica y se compara con datos conseguidos de voluntarios normales
N: 59% de una comida en 90 min
ANÁLISIS DE ACIDO GÁSTRICO
• Determinación de acidez titulable en aspirado
• Secreción interdigestiva o basal: Ayuno (0 a 5mmol/h)
• Capacidad secretora de estomago (cant Cels parietales)
• Estimula con Pentagastrina o histamina (mas de 5mmol/hr y máx. >30mmol/hr)
COLEGAMMAGRAFIA
Inyección de 5mcCi derivados de Ac. Iminodiacetico marcado con Tc 99 (diosfenina)
Cámara obtiene imágenes (5 min por 1 hr) post 30 min mas luego de contracción de VB por IV CCK
octapeptido C-terminal (20mg/kg)
Reflujo duodenogástrica aparece como radiactividad en imágenes posteriores
Muchos falsos positivos en voluntarios normales
VIGILANCIA DE PH GÁSTRICO DE 24 HRS
Electrodo 5 cm por debajo de EEI localizado por manometría (extrahospitalaria)
Interpretación mas difícil que pH esofágico (pH gástrico posee muchas variables en su formación)
Valora reflujo de jugo duodenal alcalino hacia estomago
Medición no directa (alimentos y disminución de secreción de acido semejan episodios de reflujo
alcalino)
VIGILANCIA DE PH GÁSTRICO DE 24 HRS (2)
Identifica la probabilidad de reflujo por numero y altura de picos , basal, postprandial y patrón de disminución
Puntuación general que indica probabilidad de reflujo
Mejor que gammagrafía
Combinación de vigilancia de pH esofágico y Gástrico (naturaleza duodenal de exposición esofágica al jugo alcalino)