L I C . E D DY E . PA LO M I N O - ROJA S

E N F E R M E RO E S P E C I A L I S TA E N C U I DA D O S I N T E N S I V O S

VALORACIÓN Y MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE CRÍTICO

LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS

Procedimientos Frecuentes en Áreas CríticasProcedimientos

Catéter Venoso Central

Línea Arterial

Fibrobroncoscopía

Endoscopía/Colonoscopía

Drenaje Pleural

Toracocentesis

Paracentesis

Traqueostomía percutánea

Catéter Intracraneal, etc.

LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS

Procedimientos Generadores de Aerosoles (PGA)Procedimientos de generación de aerosoles (PGA)

Broncoscopía

Reanimación cardiopulmonar

Ventilación no invasiva (BiPAP, CPAP, HFOV)

Cirugía

Intubación traqueal

Ventilación manual

Inducción del esputo

Aspiración

NecropsiasJudson SD et al., Viruses 2019, 11, 940; doi:10.3390/v11100940

LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS

1.MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE CRÍTICO

7

¿MONITORIZAR?

MONERE (Latín)

Hacer recordar, advertir,aconsejar, amonestar

MONITORIZAR = MONITOREAR (DRAE)

Observar mediante aparatos especiales el curso de uno o varios parámetros fisiológicos ode otra naturaleza para detectar posibles anomalías.

¿QUÉ MONITORIZAMOS?

¿QUÉ MONITORIZAMOS?¿A QUIÉN MONITORIZAMOS?

PARÁMETROS DE MEDICIÓN

Mecánica pulmonar avanzada

RM

Mecánica pulmonar avanzada

RM

Balance oxigenatorio

SpO2, SvO2, DO2, VO2

Balance oxigenatorio

SpO2, SvO2, DO2, VO2

Gold-standard en medición de Gases

CO2, O2, AG

Gold-standard en medición de Gases

CO2, O2, AG

Monitoreo cerebral único

BIS, BISx4, EEG, INVOS rSO2

Monitoreo cerebral único

BIS, BISx4, EEG, INVOS rSO2

Monitoreo de derivaciones cardiacas

ECG, ARR/ST, QT / QTc, interpretación de 12-

lead en reposo

Monitoreo de derivaciones cardiacas

ECG, ARR/ST, QT / QTc, interpretación de 12-

lead en reposo

Relajación muscular confiable

NMT, TOF-Watch

Relajación muscular confiable

NMT, TOF-Watch

Parámetros hemodinámicos avanzados

PAI/VPP, ICG, C.O., CCO, PiCCO, ScvO2

Parámetros hemodinámicos avanzados

PAI/VPP, ICG, C.O., CCO, PiCCO, ScvO2

LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS

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5. MONITOREO CARDIACO Y RESPIRATORIO

ELECTROCARDIOGRAFÍA (ECG)

• Vigilancia continua de la actividad eléctrica del corazón

• ECG de 3/5/6*/12-Lead ECG

• Detección de arritmias y análisis de eventos

• Análisis y plantillas de segmentos ST

• Medición de intervalo QT/QTc

• Interpretación de ECG de 12-derivaciones

• Algoritmo de monitoreo de ECG Multi-lead

ELECTROCARDIOGRAFÍA (ECG)

ELECTROCARDIOGRAFÍA (ECG)

ECG – ST Gráfico

Elevación y depresión del

segment ST son mostradas

en el gráfico y diagrama de

vectores, ayuda a identificar

anormalidades más fácil.

EVALUACIÓN RESPIRATORIA

• FRECUENCIAF

• RITMOR

• AMPLEXACIÓNA

• SIMETRÍAS

% 𝑆𝑝𝑂2 =𝐻𝑏𝑂2

(𝐻𝑏𝑂2+ 𝐻𝑏)𝑥 100

OXIMETRÍA DE PULSO

𝑆𝑝𝑂2 𝐹𝑟𝑎𝑐𝑐𝑖𝑜𝑛𝑎𝑑𝑎 =𝐻𝑏𝑂2

𝐻𝑏𝑂2+ 𝐻𝑏 + 𝐶𝑂𝐻𝑏 +𝑀𝑒𝑡𝐻𝑏𝑥 100 𝑆𝑝𝑂2 𝐹𝑢𝑛𝑐𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙 =

𝐻𝑏𝑂2

𝐻𝑏𝑂2 + 𝐻𝑏𝑥 100

OXIMETRÍA DE PULSO

CAPNOGRAFÍA

ONDA DE CAPNOGRAFÍA

• Fase 0: Inspiración• Fase 1: Inicio de exhalación,

cercano a cero• Fase 2: mezcla de aire de

espacio muerto con aire de los alvéolos perfundidos

• Fase 3: Concentración meseta, PalvCO2 = PaCO2

• ↑α: obstrucción• ↑β: reinhalación

ARTERIAL VENOSO

pH 7.35 – 7.45 7.31 – 7.41

pCO2 35 – 45 mmHg 40 – 50 mmHg

pO2 80 – 100 mmHg 35 – 45 mmHg

HCO3 22 – 26 mEq/L 22 – 26 mEq/L

Saturación O2 95 – 100 % -

Exceso de bases -2 a +2 -

GASOMETRÍA ARTERIAL

ACIDOSIS NORMAL ALCALOSIS

<7.35pH

7.35 – 7.45>7.45

>45pCO2

35 – 45RESPIRATORIO

< 35

<22HCO3

22 – 26METABÓLICO

>26

GASOMETRÍA ARTERIAL

ACIDOSIS NORMAL ALCALOSIS

<7.35pH

7.35 – 7.45>7.45

>45pCO2

35 – 45RESPIRATORIO

< 35

<22HCO3

22 – 26METABÓLICO

>26

EJEMPLO: pH: 7.22, PaCO2: 38, HCO3-: 13

1. ¿Cómo está el pH?2. ¿Cómo está el pCO2?3. ¿Cómo está el HCO3?

Acidosis Metabólica

GASOMETRÍA ARTERIAL

3. ESTADO HEMODINÁMICO

Aporte de oxígeno

DO2

Aporte de oxígeno

DO2

Gasto cardiaco

Gasto cardiaco

Volumen sistólicoVolumen sistólico

PrecargaPrecarga

VolumenVolumen

ContractilidadContractilidad

InotrópicosInotrópicos

PoscargaPoscarga

Drogas Vasoactivas

Drogas Vasoactivas

Frecuencia cardiaca

Frecuencia cardiaca

Cronotropos

Marcapasos

Cronotropos

Marcapasos

Concentración de oxígeno

Concentración de oxígeno

Concentración de hemoglobina

Concentración de hemoglobina

TransfusiónTransfusión

Saturación de hemoglobinaSaturación de hemoglobina

VentilaciónVentilación

Consuno de oxígeno

VO2

Consuno de oxígeno

VO2

FISIOLOGÍA – BALANCE DE OXÍGENO

Intercambio ExtracciónTransporte Utilización

CO

SaO2 – 20% VOL = 20mL/dL

Gasto Cardiaco (CardiacOutput) = 5L/min

Consumo de O2 = 250mL/minVO2 = 25%

Consumo de O2 = 250mL/min

SvO2 = 75%

CVC

CONVENCIONAL

CAF

(Catéter de Alto

Flujo)

PICC

LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS

LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS

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CATÉTER ARTERIAL

Controlar presión de forma manual para confirmar datos del monitor.

Usar presión no invasiva (NIBP) en simultáneo a presión invasiva (ART).

NIBP ART

MANUAL

PULSO DICRÓTICO

Interpretación de la onda de pulso.

EJE FLEBOSTÁTICO(Aurícula Derecha)

TRANSDUCTOR(Nivel Cero = Eje Flebostático)

CATÉTER DE LÍNEA ARTERIAL

• PRESIÓN CONSTANTE: 300 mmHg

Mantener Flujo: 3mL/hora

4. MONITOREO HEMODINÁMICO INVASIVO

NO INVASIVO

• Bioimpedancia Eléctrica

• Ecografía transtorácico

MÍNIMAMENTE INVASIVO

• Ecografía transesofágica

• Onda de Pulso

SEMI-INVASIVO

• Termodilución transpulmonar

INVASIVO

• Termodilución de Corazón Derecho

MÉTODOS DE MONITOREO HEMODINÁMICO

40

HEMODINAMIA DERECHA: SWAN GANZ

Twitter: @Creative_Nurse

41

HEMODINAMIA DERECHA: SWAN GANZ

42

TERMODILUCION CORAZON DERECHO SWAN GANZ

5. MONITOREO HEMODINÁMICO MÍNIMAMENTE INVASIVO

C.O., PiCCO, ICG

45

CARDIOBIOIMPEDANCIA ELECTRICA

MANIOBRA PASIVE LEG RAISING - PLR

LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS

TERMODILUCIÓN TRANSPULMONAR

TERMODILUCIÓN TRANSPULMONAR + ONDA DE PULSO

ScVO2: Saturación Venosa Central

SONDA CeVOX

Modulo SVO2

LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS

MONITOREO HEMODINÁMICO PiCCO:TERMODILUCIÓN TRANSPULMONAR + ONDA DE PULSO

HEMOSIGHT - APLICACIÓN DE ASISTENCIA CLÍNICA (CAA)

De MR

Elevado - ELWI ↑Falling - ELWI ↓Dash line - normal limit

Late de acuerdo a FCLíneas punteadas- GEDI rango normal

Inflación - SVRI ↓Deflación - SVRI ↑

7. MONITOREO DE SEDOANALGESIA

SEDANTES

LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS

ESCALA DE RAMSAY

• Con ansiedad y agitación o inquieto11

• Cooperador, orientado y tranquilo22

• Somnoliento. Responde a estímulos verbales normales. Dormido33

• Respuesta rápida a ruidos fuertes o a la percusión leve en el entrecejo44

• Respuesta perezosa a ruidos fuertes o a la percusión leve en el entrecejo55

• Ausencia de respuesta a ruidos fuertes o a la percusión leve en el entrecejo66

LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS

ESCALA RASS (RICHMOND AGITATION-SEDATION SCALE)

BISx / BISx4

• Administración de medicamentos

reducida, costo reducido

• Reducción riesgo de daños.

• Despertar más rápido

• Estancia en URP más corta

• Disminuye PONV (Post-Operative

Nausea and Vomiting)

• *DSA

BISx / BISx4

BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES

NMT

• Tecnología de reconocimiento de aceleración Triaxial

• Fácil de usar y mayor estabilidad comparado con

acelerómetro uniaxial

• Disponible para adulto, pediátrico

• 4 modos: TOF, ST, DBS, PTC

• Tiempos de medición: auto, manual

• Ayuda a valorar el tiempo de medicamentos de

bloqueo neuromuscular

• Ayuda a la intubación y extubación segura.

LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS

ESCALA BPS (BEHAVIORAL PAIN SCALE)EXPRESIÓN FACIAL PUNTAJE

Relajada 1

Parcialmente Tensa 2

Totalmente Tensa 3

Haciendo muecas 4

MOVIMIENTO DE LOS MIEMBROS SUPERIORES PUNTAJE

Relajado 1

Parcialmente flexionados 2

Totalmente flexionados 3

Totalmente contraído 4

VENTILACIÓN MECÁNICA PUNTAJE

Tolerando movimientos 1

Tosiendo, pero tolerando durante la mayor parte del tiempo 2

Luchando contra el ventilador 3

Imposibilidad de controlar el ventilador 4

Graduación del Dolor

Objetivo < 6

Presencia de dolor >=6

Dolor inaceptable > 7

LIC. EDDY EDSON PALOMINO ROJAS

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ed.palomino.rojas@gmail.com

945 867 604