1

Úvod & organizácia výučby psychiatriePsychiatria 1 – Stáže 1

Autor: MUDr. Ľubomíra Izáková, PhD.Supervízor: doc. MUDr. Ján Pečeňák, CSc.

Psychiatrická klinika LFUK a UNB, Bratislava

Úvod a organizácia výučby psychiatrie predstavenie Psychiatrickej kliniky LFUK a UNB výučba psychiatrie, subšpecializácie v psychiatrii obsah všeobecnej a špeciálnej psychiatrie odporúčaná literatúra, internetové zdroje odborných informácií

Základy psychiatrickej terminológie a klasifikácie vysvetlenie pojmov používaných v psychiatrii typy psychických porúch princípy klasifikácie podľa MKCH-10 a DSM IV-R

Psychiatrická starostlivosť súvisiace medicínske a nemedicínske disciplíny

Právne otázky v psychiatrii hospitalizácia so súhlasom a bez súhlasu pacienta

Klinická dokumentácia ambulantná lôžková 2

Edukačné ciele

Predstavenie PK LFUK a UNB

r. 1864 - psychiatrické oddelenie mestskej nemocnice v Bratislave 60 postelí, 6 ciel r. 1900 – nová budova - 530 postelí

r. 1915 - neuropsychiatrická klinika Alžbetínskej univerzity, od r. 1919 LF UK

r. 1950 - psychiatrická klinika v súčasnosti

Psychiatrická klinika LFUK a UNB prednosta doc. MUDr. Ján Pečeňák, CSc. 70 lôžok (+ 15 v DS)

3

Organizácia výučby psychiatrie

pregraduálne štúdium 2 semestre

postgraduálne štúdium – LFUK, SZU špecializačné štúdium (5 rokov) sub-špecializačné štúdium

gerontopsychiatria, pedopsychiatria, sexuológia

kontinuálne vzdelávanie

4

Obsah predmetu PSYCHIATRIA

PSYCHIATRIA 1všeobecná psychiatria etiológia a patogenéza duševných

porúch psychopatológia liečba v psychiatrii

biologická liečba psychoterapia rehabilitácia a resocializácia

pomocné vyšetrovacie metódy prvá pomoc prevencia sociálna psychiatria forenzná psychiatria

PSYCHIATRIA 2špeciálna psychiatria

klasifikácia psychických porúch deskripcia psychických porúch

etiológia klinický obraz priebeh liečba forenzné posudzovanie

špeciálne populácie pacientov pedopsychiatria gerontopsychiatria sexuológia adiktológia suicidológia

5

PSYCHIATRIA

Jeden zo základných medicínskych odborov.

Zaoberá sa diagnostikou, liečbou, prevenciou a výskumom duševných porúch.

PSYCHOLÓGIA

• Pôvodne filozofický odbor, veda o psychike človeka (o duševnom živote, atď.).

• Skúma • individuálnu psychiku človeka• psychické fungovanie,

zákonitosti, vlastnosti• vývin• klinická psychológia

6

„NEUROVEDY“ kognitívna psychológia zobrazovacie metódy výskum vedomia

Odporúčaná literatúra

Kolibáš E. a kol. Všeobecná psychiatria, UK Bratislava, 2011.

Novotný V. a kol.: Špeciálna psychiatria, UK Bratislava, 2010.

Kolibáš E. a kol.: Príručka klinickej psychiatrie. Nové Zámky, Psychoprof, 2010.

Höschl C. a kol, :Psychiatrie. Tigis, Praha, 2002.

Žucha I., Čaplová T.: Propedeutika medicínskej psychoterapie. Bratislava, UK, 1999.

http://www.fmed.uniba.sk/index.php?id=2209

7

Príčiny vzniku psychických porúch

biologickéfaktory•vrodené•získané

psychologickéfaktory

sociálnefaktory

genetické faktorypriebeh gravidity

traumytelesné ochorenia

endokrinopatieepilepsia

ekonomická situáciavojny

prírodné katastrofydiskriminácia

religiozita

typ osobnostiodolnosť voči stresu

sociálne vzťahy

„BIO-PSYCHO-SOCIÁLNY MODEL“8

Psychická porucha ?

Psychopatologický syndróm a iné prejavy, ktorých dôsledkom je klinicky významné utrpenie alebo porucha jednej alebo viacerých dôležitých psychických schopností.

Nejde o očakávané reakcie na bežné negatívne psychické vplyvy alebo o kulturálne podmienenéfaktory.

9

Psychopatológia

samostatná vedná disciplína, poznávacia základňa psychiatrie

študuje chorobné javy psychického života (psychopatologické fenomény)

výskyt psychopatologických symptómov: u psychicky chorých u zdravých ľudí

psychopatologický príznak je izolovaný, prechodný

10

Psychopatologická symptomatika

Poruchy psychických funkcií: Kognitívne funkcie:

vnímanie, fantázia/gnózia, myslenie, pamäť/učenie

Motivačné funkcie: emotivita, pudy/inštinkty

Konatívne funkcie: vôľa/konanie, psychomotorika, praxia

Integračné a syntetizačné funkcie: vedomie, pozornosť, inteligencia, osobnosť

11

symptóm syndróm nozologicknozologickáájednotkajednotka

choroba

12

podľa súčasných diagnostických a

klasifikačných systémov

je

základným prístupom

v psychiatrii

STANOVENIE SYNDRÓMOV

Vzťahy medzi syndrómami

Nešpecifický (sekundárny) syndrómvýrazne vyjadrený

Špecifický (primárny) syndrómhraničný, subklinický

13

Psychopatologické symptómy

rôzna etiológia – rovnaký klinický prejav

depr

esív

na n

álad

abiologické

faktorypsychologické

faktory

sociálnefaktory

depresívna nálada

depresívna nálada

14

“Nosologická” klasifikácia

etiológia patogenéza príznaky a znaky liečba prognóza

kauzálna/príčinnáliečba

15

organicképoruchy(mozog)

• demencia• delírium

somatogénne(porucha funkcie

iného orgánu/systému ako

primárna príčina)

“toxické”akútna intoxikácia

závislosťabstinenčný syndróm

“psycho-reaktívne”reakcia na

akútny/chronický stres

“endogénne”• depresia• schizofrénia

biologickéfaktory

psychologickéfaktory

sociálnefaktory

toxické

Klasifikácia duševných porúchpodľa etiológie

16

Klasifikácia duševných porúch podľa etiológie

organické poruchy somatogénne poruchy

„toxické“ poruchy

psychoreaktívne poruchy

endogénne poruchy

mentálne retardácie

poruchy osobnosti

17

Typy psychických porúch

porucha ↔ choroba exogénna ↔ endogénna psychotická ↔ nepsychotická

hraničná (borderline)

18

PSYCHOTICKÝ – NEPSYCHOTICKÝ - HRANIČNÝ

Klasifikácia duševných porúch podľa postihnutia psychického a sociálneho fungovania:

PSYCHOTICKÁ PORUCHAHrubá porucha VNÍMANIA skutočnostiHrubá porucha INTERPRETÁCIE skutočnostiHrubá porucha ADAPTÁCIE na skutočnosťHrubá porucha KONTAKTU S REALITOUHrubá porucha OSOBNOSTI

NEPSYCHOTICKÉ STAVY• Nedochádza k ťažkým

poruchám, dezintegrácii osobnosti.

• Niektoré poruchy (neurózy, poruchy osobnosti) majúnepsychotickosť ako základnúcharakteristiku.

• Psychotickosť nevyplýva z diagnózy, ale treba posúdiťprejavy poruchy (BAP).

• Môžu mať závažnejší dopad ako psychózy (OCD).

Hlboké a vážne narušenie duševnej existencie indivídua vo vzťahu k sebe samému a k vonkajšiemu svetu.

Pozn.: z histórie –nezrozumiteľné, nevysvetliteľné

V súčasnostipragmatická definícia: prítomnosť halucinácii a/alebo bludov(z ang: narušenétestovanie reality)

19

Princípy klasifikácie duševných porúch

MKCH-10 (psychiatrické poruchy od r. 1938, 5. revízia)

Medzinárodná klasifikácia chorôb, 10. revíziaWHO, 1992

V. kapitola: označená „F“ 10 sekcií: F0-9 možná viacosová

diagnostikaI: duševná poruchaII: postihnutieIII: súvisiace faktory

DSM-IV (od r. 1952)

Diagnostický a štatistický manuál duševných chorôb, IV -revízia

APA, 2000 viacosová diagnostika

Os I: klinická poruchaOs II: porucha osobnostiOs III: somatická komorbiditaOs IV: psychosociálne problémyOs V: globálne hodnotenie fungovania

20

ateoretická – pragmatická - fenomenologická

Psychiatrická starostlivosť

Primárna starostlivosť ambulantná starostlivosť ľahko dostupná

lekár prvého kontaktu bez potreby odporučenia

iným lekárom 24-hodinová dostupnosť

Ústavná starostlivosť hospitalizačná

psychiatrické oddelenia/kliniky psychiatrické nemocnice

všeobecné špecializované

psychiatrické liečebne psychiatrické stacionáre

21

krízové centrá ústavná liečba - hospitalizácia akútna liečba, plánovaná liečba

parciálna hospitalizácia – psychiatrické stacionáre (denné/nočné) rehabilitácia, resocializácia

špecializovaná psychiatrická starostlivosť poruchy príjmu potravy, pedopsychiatria, gerontopsychiatria,

liečba závislostí

konziliárna psychiatrická starostlivosť

Typy psychiatrickej starostlivosti

22

Konziliárna psychiatrická starostlivosť styčná oblasť medzi psychiatriou a ostatnými medicínskymi odbormi často 1. kontakt pacienta s psychiatriou vyžaduje od psychiatra znalosti aj iných medicínskych odborov potrebný osobný kontakt medzi ošetrujúcim lekárom a konziliárnym

psychiatrom nevyhnutná objektívna anamnéza (chorobopis, ošetrujúci lekár,

príbuzní, atď.) najčastejšie diagnózy:

23

• delíriá• demencie• poruchy nálady (depresia, úzkosť, mánia)• somatogénne ochorenia• zneužívanie psychoaktívnych látok• poruchy spánku• poruchy príjmu potravy

JIPS

akútne psychotickéstavyťažká somatickákomorbiditasebapoškodzovanie, suicidálne správanie

Akútne ženskéoddelenie

•psychózy•ťažké afektívne poruchy•demencie•somatická komorbidita

Akútne mužskéoddelenie

•psychózy•ťažké afektívne poruchy•demencie•somatická komorbidita

Otvorené oddeleniezávislostiporuchy osobnostipsychoreaktívne stavy, neurózysub-akútne psychózyafektívne poruchy (najmä depresie)

AMBULANTNÁ ČASŤ•Ambulantnástarostlivosť

pre obyvateľov mestských častí BA I a IV•Konziliárna psychiatrickástarostlivosť

o pacientov UNB - Staré mesto

Denný psychiatrický stacionárurčený pacientom s psychotickou poruchou

doliečovanie po akútnej hospitalizácii subkompenzácia stavu prevaha negatívnej symptomatiky

24

Právne otázky v psychiatrii

znalec – psychiaterznalecký posudok

Personálne otázky informovaný súhlas

Občiansko-právne otázky nedobrovoľná hospitalizácia – bez súhlasu pacienta spôsobilosť na právne úkony

Trestno-právne otázky trestnoprávna zodpovednosť

rozpoznávacia schopnosť ovládacia schopnosť

schopnosť zúčastniť sa trestného konania

25

Informovaný súhlas získava sa od pacienta pred začatím psychiatrickej liečby

(ambulantnej, ústavnej) písomná forma

Hospitalizácia so súhlasom pacienta„dobrovoľná“

pacient môže kedykoľvek odvolať súhlas s hospitalizáciou (reverz) lekár musí pacienta informovať o hroziacom riziku zhoršenia sa

zdravotného stavu bez ďalšej liečby písomná forma (odvolanie informovaného súhlasu)

26

Písomný informovaný súhlas Podpisujú: pacient, resp. jeho

zákonný zástupca lekár

27

ak pacient:• ohrozuje seba• ohrozuje okolie• hrozí vážne zhoršenie jeho stavu

(bez adekvátnej liečby)

Hospitalizácia bez súhlasu pacienta„nedobrovoľná“

28

Oznámenie o nedobrovoľnom vstupe odosiela sa faxom na

príslušný okresný súd v priebehu 24 hodín po

prijatí pacienta na kliniku (prevzatie do zdravotnej

starostlivosti)

29

Súhlas súdu – „zákonné dôvody“ na PREVZATIE pacienta do zdravotnej starostlivosti do 24 hodín

informovanie regionálneho okresného súdu o prijatí pacienta bez jeho súhlasu do zdravotníckeho zariadenia

do 5 dní vypočutie pacienta a ošetrujúceho lekára o situácii pri prijatí pacienta, ktorá

viedla k potrebe hospitalizácie bez súhlasu(pracovník súdu, sudca) súd rozhodne o zákonných dôvodoch prevzatia pacienta do zdravotníckej

starostlivosti (sudca): súhlas súdu na max. 3 mesiace nesúhlas súdu

pacient podpíše informovaný súhlas prepustenie pacienta na reverz

30

Začiatok konania

na základe oznámenia kliniky

31

U Z N E S E N I E

Okresný súd Bratislava I z dôvodu ust . § 191b ods.l / Občianskeho súdneho poriadku takto

r o z h o d o l:

Súd z a č í n a konanie o vyslovenie prípustnosti prevzatia do ústavu zdravotníckej starostlivosti. Účastníkmi konania sú: Umiestnený: LŠ

trvale bytom Bratislava Ústav: Univerzitná nemocnica Bratislava, Pažítková 4, pracovisko Nemocnica

Staré mesto, Psychiatrická klinika LFUK a UNB, Mickiewiczova 13, Bratislava

O d ô v o d n e n i e Na základe oznámenia ústavu zo dňa 27.12.2012 je súdu známe, že dňa 26.12.2012 bol do

ústavnej starostlivosti prijatý bez svojho súhlasu LŠ. Podľa ust. § 191b ods.l/ Občianskeho súdneho poriadku (ďalej len O.s.p.) o každom, o ktorom

je ústav povinný urobiť oznámenie podľa § 191a O.s.p., začne súd, v obvode ktorého je ústav, konanieo vyslovenie prípustnosti prevzatia do ústavu, ibaže prevzatie a držanie nariadil súd v inom konaní.

Podľa ust. § 81 ods. 3/ O.s.p. o začatí konania bez návrhu vydá predseda senátu uznesenie,

ktoré doručí účastníkom do vlastných rúk, ak zákon neustanovuje inak. Podľa ust. § 94 ods.l/ O.s.p., veta prvá, v konaní, ktoré možno začať i bez návrhu, sú účastníkmi

aj tí, o právach alebo povinnostiach ktorých sa má konať. Pretože z doposiaľ zisteného skutkového stavu je zrejmé, že umiestnený bol prijatý do ústavu

bez svojho súhlasu, rozhodol súd tak, ako je to uvedené vo výrokovej časti tohoto uznesenia.

P o u č e n i e : Proti tomuto uzneseniu odvolanie nie je prípustné.

Ustanovenie opatrovníka

na ochranu práv pacienta v konanío prevzatí pacienta do zdravotnej starostlivosti bez jeho súhlasu(nie v inej právnej veci)

32

U Z N E S E N I E

Okresný súd Bratislava I u s t a n o v u j e Mestskú časť Bratislava - Staré mesto, Vajanského nábrežie 3, Bratislava

za opatrovníka

pre LŠ, nar. XX.XX,19XX, trvalé bytom Bratislava, na ochranu jeho práv v konaní o vyslovenie prípustnosti prevzatia do ústavu zdravotníckej starostlivosti.

O d ô v o d n e n i e

Ustanovenie za opatrovníka na ochranu práv umiestneného je v tomto konaní potrebné z dôvodu ust § 191b, ods.2/ Občianskeho súdneho poriadku, pretože umiestnený nemá iného zástupcu.Podľa § 29 ods. 6 O.s.p. súd môže za opatrovníka ustanoviť aj obec.

P o u č e n i e : Proti tomuto uzneseniu možno podať odvolanie do 15 dní odo dňa jeho doručenia na podpísanom súde, písomne.

Rozhodnutie

33

U Z N E S E NI E Okresný súd Bratislava I v Bratislave vo veci o vyslovenie prípustnosti prevzatia umiestneného: LŠ, nar.

XX.XX.19XX, bytom Bratislava, zastúpený opatrovníkom Mestská časť Bratislava — Staré mesto, Vajanského nábr. 3, Bratislava, do ústavu: Univerzitná nemocnica s poliklinikou Bratislava, Pažítková 4, Bratislava,pracovisko: Nemocnica Staré Mesto, Mickiewiczova 13, Bratislava, Psychiatrická klinika I. FUK a UNB

r o z h o d o l :

Pre vzatie umiestneného: LŠ, nar. XX.XX.19XX, bytom Bratislava do ústavu: Univerzitná nemocnica

s poliklinikou Bratislava, Pažítková 4, Bratislava, pracovisko: Nemocnica Staré Mesto, Mickiewiczova 13, Bratislava, Psychiatrická klinika L FUK a UNB, ku ktorému došlo dňa 26.12.2012.

m á z á k o n n é d ô v o d y .

O d ô v o d n e n i e :

Dňa 27.12.2012 ústav súdu oznámil, že dňa 26.12.2012 bol bez svojho súhlasu prevzatý do ústavnej starostlivosti ústavu LŠ, nar. XX.XX.19XX, bytom Bratislava.

Z dôvodu ust. § 191b ods. 1 Občianskeho súdneho poriadku (ďalej len O.s.p.), § 81 ods. 1 O.s.p. súduznesením č.k. IPu 285/2012-4 zo dňa 27.12.2012 začal konanie o vyslovenie prípustnosti prevzatia umiestneného do ústavu zdravotníckej starostlivosti.

Súd v prejednávanej veci vykonal dokazovanie výsluchom ošetrujúceho lekára, MUDr. K a

umiestneného LŠ, a zistil tento skutkový stav veci: Súd z výsluchu ošetrujúceho lekára zistil, že pacienta priviezla RZP z CP Ružinov, kde bol vyšetrený

psychiatrom a bola mu doporučená hospitalizácia na psychiatrickej klinike pre suspektnú toxickú psychózu.Pacient bol v metadonovom programe, dňa 21.12.2012 metadon nedostal, pretože sa nedostavil na čas a pacientbol vyradený z metadonového programu. V deň prijatia užil prervitín a benzodiazepíny, nakoľko bol v kríze. Na CP Ružinov udával, že má pocit, že zabije otca, že spácha lúpežné prepadnutie, keď vystúpil z trolejbusu, mal zrakové halucinácie. Pri vyšetrení nepokojný, zabiehavé myslenie s paranoidnými bludmi, poruchy vnímania,agresívne prejavy, doma napadol otca, rozvinutý abstinenčný syndróm. Diagnóza: akútna psychotická porucha— toxická, polymorfná toxicita, abstinenčný stav. Predpokladaná dĺžka hospitalizácie je 1 týždeň. Výsluch adoručovanie uznesení ošetrujúci lekár odporučil.

Súd z výsluchu umiestneného LŠ, nar. XX.XX.19XX, bytom Bratislava zistil, že pacient v piatok nedostal na Hraničnej metadon, pretože meškal. Mal abstinenčný stav a kúpil si lieky a drogy. Po užití drognapadol v skratovom konaní otca, ktorému rozbil h lavu. Následne pacient išiel do Ružinovskej nemocnice, kdeho vyšetril psychiater. Sanitka ho potom previezla na psychiatrickú kliniku I. FUK a UNB.

Súhlas súdu – „zákonné dôvody“ na DRŽANIE pacienta v zdravotnej starostlivosti

po uplynutí 3 mesiacov ak trvá potreba nedobrovoľnej hospitalizácie, sudca priberie do konania

znalca (nepracujúceho v danom zdravotníckom zariadení) znalec vypracuje znalecký posudok, na základe ktorého sudca rozhodne o

potrebe ďalšej hospitalizácie bez súhlasu pacienta (max. 1 rok)

34

Ambulantná psychiatrická dokumentácia

Odporučenie (parere) odosielajúci lekár lekár RZP

Psychiatrické vyšetrenie subjektívne údaje od pacienta objektívne údaje od sprevádzajúcej osoby objektívny nález, klinická symptomatika, záver, odporúčania

35

Klinická psychiatrická dokumentáciaVstupné psychiatrické

vyšetrenie

anamnéza (subj., obj.) terajšie ochorenie objektívny nález psychopatologické symptómy psychopatologický rozbor diagnostický záver (MKCH-10) plán ďalších vyšetrení a liečby

36

37

Klinická psychiatrická dokumentácia

Štatistický lístok

38

39

Ďakujem za pozornosť