Post on 07-Jan-2016
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URGENCES ABDOMINALES DIGESTIVES
SEMEÏOLOGIE RADIOLOGIQUE
Olivier Ernst
Séméiologie radiologique des urgences du tube digestif
Les techniques...
La radiologie dépend de la technologie
=> La radiologie change
En 2011, la séméiologie radiologique ne peut pas être celle du XX siècle
ASP Scanner +++
HAS 2009
Et en pédiatrie ????
URGENCES DIGESTIVES
Quelles pathologies ?
→ Perforation digestive
→ Sigmoïdite aiguë
→ Occlusion
→ Ischémie / infarctus mésentérique
→ Hémorragie digestive
Perforation digestive
Étiologies
1 Perforation d'ulcère de l'estomac ou du duodénum +++
2 Sigmoïdite diverticulaire
3 Divers (traumatique, iatrogène, colite grave, tumeur,etc )
Un seul signe : lequel ???
Perforation digestive
1 Un seul signe : AIR en dehors du tube digestif
2 Une seule localisation : EN HAUT
Quelle imagerie ?
Pour les ringards : ASP debout centré sur les coupoles Radio de thorax en position debout
Air sous le diaphragme à DROITE(à gauche estomac)
PEUMOPERITOINE SUR ULCERE GASTRIQUE PERFORE
Perforation digestive
1 Un seul signe : AIR en dehors du tube digestif : PNEUMOPERITOINE
2 Une seule localisation : EN HAUT
Quelle imagerie ?
Pour les modernes : Scanner
Air sous la paroi abdominale antérieureSous le lobe gauche du foie
Attention il faut une fenêtre qui permet de différentier la graisse et l'air
PNEUMOPERITOINE PLACE DU SCANNER
Pneumopéritoine en scanner :rechercher l'air sous la paroi abdominale antérieuren arrière du lobe gauche
Douleurs abdominales +++
Ce scanner est il normal ?
Et non :
mauvais fenêtrage où l'air ne se différentie pas de la graisse
Pneumo-péritoine
Perforation digestive
1 Un seul signe : AIR en dehors du tube digestif : PNEUMOPERITOINE
2 Une seule localisation : EN HAUT
Quelle étiologie ?
Ulcère perforé : « trou » dans la paroi de l'estomac ou du duodénum (pas toujours visible)
Sigmoïdite : cf plus loin
Sigmoïdite diverticulaire
Diverticule --> obstruction du collet --> pullulation microbienne
--> infection --> inflammation péricolique ---> douleur + fièvre
Scanner +++ Trois signes
1 Infiltration de la graisse péri sigmoïdienne (obligatoire)
2 Épaississement de la paroi
3 Diverticules (peuvent être absents)
HAS décembre 2006
Sigmoïdite aiguë diverticulaire
SIGMOIDITE AIGUE DIVERTICULAIRE
Diverticules
Épaississement de la paroi
Infiltration de la graisseSigne principal
Infiltration
Sigmoïdite diverticulaire
Complications
Abcès : collection liquidienne
Pneumopéritoine : cf plus haut
Occlusions
Arrêt du transit digestif
=> distension digestive (sécrétions gastriques, bile etc)
Fonctionnelle = iléus reflexe : arrêt reflexe du transit => distension modérée de tout l'intestin (grêle + colon)
Mécanique = obstruction ou strangulation : distension importante en amont l'obstacle, intestin plat en aval
Occlusion
Radiologie conventionnelle (obsolète) : ASP
Niveau hydro-aérique en position debout
Grêle : position centrale, plus large que haut
Colon : position en cadre, plus haut que large
Distension en position couché
JAMAIS D'ASP DE PROFIL OU AU LIT
OCCLUSION DU GRÊLE
Niveaux + large que hautCentraux HCG FIDValvules
DEBOUT
COUCHE
OCCLUSION COLIQUE
Un cas particulier : volvulus du sigmoïde
Volumineuse bulle médiane avec ligne centraleEn grain de café vertical
+ distension colique
VOLVULUS DU SIGMOIDE
VOLVULUS DU SIGMOIDE
Occlusion mécanique en scanner
3 Signes :Anses digestives dilatées (Grêle > 2,5 cm) Zone de jonctionAnses plates
Zone de jonction :Localisation : orifice herniaire ?Rien = bride ou hernie interneTumeurCorps étranger etc
OCCLUSION DU GRELE SCANNER
Dilatation des anses greles
colon
Grêle
Occlusion du grêle (grêle distendu, colon vide)
OIA GRELE + HERNIE INGUINALE
OIA GRELE + HERNIE INGUINALE
OIA GRELE / HERNIE OBTURATRICE
NEO COLIQUE 75% des occlusions coliques
Quel est votre interprétation?
Masse en FID
Distension d'anses grêles
=> K Caecum
Occlusion
Scanner : l'imagerie de 2012
Distension en amont de l'obstacle :
Grêle > 2,5 cm
Surtout jonction plat dilaté (sauf iléus réflexe)
Étiologie :Rien de visible : bride ou hernie interneMasse : tumeurRotation des vaisseaux : volvulusHernie...
Occlusion
Scanner : l'imagerie de 2012
Complications
- Ischémie de l'anse grêle : paroi épaissie, +-rehaussée
- Péritonite : épanchement péritonéal, parfois pneumopéritoine
OCCLUSION ?
ILEUS BILAIRE
OCCLUSION ?Oui mais
ILEUS BILAIRE
Personne âgéeOcclusion du grêle sur calcificationAir dans la vésicule
Ischémie mésentérique
Obstruction de l'artère mésentérique supérieure (+- tronc coeliaque et AMI)
Terrain : patient athéromateux connu (infarctus myocarde, angine de poitrine, artériopathie oblitérante des membres inférieurs, âge > 75 ans)
Clinique :Douleur abdominale importante, abdomen souple
Biologie : rien de spécifique
Terrain + clinique : penser à l'ischémie mésentérique aiguë
Ischémie mésentérique
Terrain + clinique : penser à l'ischémie mésentérique aiguë
==> scanner en urgence
Signes directs : thrombose de l'artère mésentérique supérieure+- calcifications artérielles multiples
Signes indirects : 1 Paroi fine ne se rehaussant pas2 Épaississement pariétal avec rehaussement3 Péritonite (épanchement péritonéal) + aéroportie +++
Thrombose segmentaireAMS
Aéroportie
Aéroportie à un stade extrême
Hémorragie digestive basse importante
But localiser origine du saignement
1 Fibroscopie oesogastrique pour éliminer origine haute(ou sonde gastrique)
2 scanner
Extravasation du produit de contrasteAugmentation en surface entre la phase artérielle et la phase veineuse
Parfois anomalie vasculaire (anévrisme)
3 Artériographie : non pour le diagnostic
Extravasation de produit de contrasteHomme 75 ans
Colite ischémique après pontage
Colectomie G, colostomie transverse
Hémorragie par la colostomie
Homme 75 ans
Hémorragie après fermeture stomie
Sans inj
Phase artérielle Phase
veineuse
Hémorragie sur diverticule du sigmoïde
Hémorragie sur diverticule du sigmoïde
SITE INTERNET
http://www.oernst.org/fac/