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UPV- EHU HOSPITAL DONOSTIAUPV- EHU HOSPITAL DONOSTIA
HIPERPARATIROIDISMO RENAL:¿QUÉ CIRUGÍA HACER?
Echenique Elizondo, Miguel.
Departamento de Cirugía. Universidad del PaísVasco
K. Popper
HIPERPARATIROIDISMO RENAL:¿QUÉ CIRUGÍA HACER?
Echenique Elizondo, Miguel.
Departamento de Cirugía. Universidad del PaísVasco
El mejor tratamiento del hiperparatiroidismo secundario es el transplante renal
M. Rothmund
Congress of the IAES. Uppsala. 2004
Condiciones socio-sanitarias.
Frecuencia del Tx renal en el medio.
Incidencia de diabetes y nefropatía diabética.
Calidad de la diálisis
Dr. Tominaga.
Congress of the IAES. Uppsala. 2004
N. casos en diálisis.2003.
USAJapón
USA 275.536
Japón 278.536
USA
Dr. Tominaga.
Congress of the IAES. Uppsala. 2004
N. Tx renales.2003.
USAJapón
USA 14.722
Japón 856 Dr. Tominaga.
Congress of the IAES. Uppsala. 2004
0
5
10
15
20
25
30
35
% casos
% de PTX. T diálisis
% PTX 11,3 25,4 33,4
Dr. Tominaga.
Congress of the IAES. Uppsala. 2004
Cambios paratiroideos asociados a IRC
Proliferación y crecimiento células principales.
Aumento de tamaño y peso glandular.
Cambios nodulares con aumento de resistencia a la Vit.D.
.
Descenso de Ca++ y Calcitriol. Acción directa del P
PROLIFERACION POLICLONAL
Descenso de receptores calcitriol y sensores de Ca++
PROLIFERACION MONOCLONAL
Mutación/reajuste genético
Proliferación autónoma ???
Normal
Hiperplasia difusa
Hiperplasia nodular precoz
Hiperplasia nodular
Glándula nodular única
Tominaga, Y.; Tanaka, Y.; Sato, Nagasaka, T.; Tagaki, H. Histopathology, pathophysiology ans indications for surgical treatement of renal hyperparathyroidism.Sem Surg Oncol 1.997.13(1). 78-86
Falvo, L y cols.. Relapsing secondary hyperparathyroidism due to multiple nodular formation after total parathyroidectomy and autograft
Am Surd 69.998-1002. 2003
Hines, O.J.; Gordon, H.E. Secondary hyperparathyroidism in a patient with eight parathyroid glands.J Clin Endocrinol Metab 1.998.83.2384-2386.
PTH MINIMO. 50-60 pg/ml
PTH OPTIMO. 150-200 pg/ml
PTX > 800pg/ml (500-600)
Tominaga, Y.; Tanaka, Y.; Sato, Nagasaka, T.; Tagaki, H. Histopathology, pathophysiology ans indications for surgical treatement of renal hyperparathyroidism.Sem Surg Oncol 1.997.13(1). 78-86
NIVELES DESEABLES DE PTH
INDICACIONES QUIRÚRGICAS
Enfermo en Dx a la espera de Tx renal
Enfermo en Dx no candidato a Tx renal
Enfermo Tx con HPT
Tominaga, Y.; Tanaka, Y.; Sato, Nagasaka, T.; Tagaki, H. Histopathology, pathophysiology ans indications for surgical treatement of renal hyperparathyroidism.Sem Surg Oncol 1.997.13(1). 78-86
INDICACIONES QUIRÚRGICAS
Enfermedad ósea
Complicaciones cardiovasculares
Tominaga, Y.; Tanaka, Y.; Sato, Nagasaka, T.; Tagaki, H. Histopathology, pathophysiology ans indications for surgical treatement of renal hyperparathyroidism.Sem Surg Oncol 1.997.13(1). 78-86
INDICACIONES QUIRÚRGICAS Elevación PTH (500 – 700 pg/ml). 800pg/ml Detección de glándulas aumentadas de tamaño No respuesta al gel fijador de fosfato y calcitriol Progresión de lesiones óseas Calcificaciones metastásicas. CaxP>70 Dolor Prurito Enanismo renal Calcifilaxia Calcinosis tumoral
Técnicas
PTX quirúrgica.
Inyección de etanol
Inyección directa de calcitriol
Calciomiméticos
Punch, J.D.; Thompson, N.W.; Merion, R.M. Subtotal parathyroidectomy in dialysis dependent and post renal transplant patientsArch Surg 1.995.130.538-543.
Posibilidades quirúrgicasPosibilidades quirúrgicas
1960 Stanbury PTx subtotal1960 Stanbury PTx subtotal
1967 Ogg PTx total1967 Ogg PTx total
1975 Wells PTX total + AutoTx1975 Wells PTX total + AutoTx
Wells, S.A. Jr, Gunnells J.C., Shelburne, J.D., Schneider, A.B., Sherwood, L.M. Transplantation of parathyroid glands in man: clinical indications and results.Surgery 1.975.78(1).34-44
Ptx total + Auto Tx
Cervical muscular. ECM ( Tras TT)
Antebraquial muscular.
Antebraquial subcutáneo.
Preesternal subcutáneo.
Otros
Wells, S.A. Jr, Gunnells J.C., Shelburne, J.D., Schneider, A.B., Sherwood, L.M. Transplantation
of parathyroid glands in man: clinical indications and results.
Surgery 1.975.78(1).34-44
Chou, F.F., Chan, H.M., Huang, T.J., Lee, C.H., Hsu, K.T. Autotransplantation of parathyroid
glands into subcutaneous forearm tissue for renal hyperparathyroidism.
Surgery 1.998.124(1).1-5.
PTX totalPTX total
PTX total + AutoTXPTX total + AutoTX
• 20 1mm3
• 4 4mm3
PTX total + AutoTXPTX total + AutoTX
PTX + AUTOTRASPLANTEPTX + AUTOTRASPLANTE
Hipoparatiroidismo permanenteHipoparatiroidismo permanente
Recidiva en relación al tejido TxRecidiva en relación al tejido Tx
Recidiva tras PTX subtotal ó PTRecidiva tras PTX subtotal ó PT
PTX. IncidenciaPTX. Incidencia
5%
X 7-8%32%
Jap Soc Dial Ther. 21,2 10 años
33,4 20 años
Cattan, P., Halimi, B., Aidan, K., Billotey, C., Tamas, C., Drüeke, T.B., Sarfati, E. Reoperation for secondary uremic hyperparathyroidism: Are technical difficulties influenced by inicial surgicalprocedure?Surgery 2.000. 127(5)562-565.
PTX+Auto TX. RecidivaPTX+Auto TX. Recidiva3
X 9% Tominaga 8,3%.2004
PTX incompleta
28 Recidiva injertoMIBI
Maniobra de Casanova
Skinner, K.A., Zuckerbraun, L. Recurrent secondary hyperparathyroidism. An argument for total parathyroidectomy.Arch Surg 1.996.131(7).724-727.
De Francisco, y cols, M. Recurrence of hyperparathyroidism after total parathyroidectomy with autotransplantation: a new technique to localize the source of hormone excess.Nephron 1.991.58(3).306-309.
Chou, FF y cols. Persistent and recurrent hyperparathyroidism after total parathyroidectomy and autotransplantatioAnn Sur 2002.234.99-104
RECIDIVA. REINTERVENCIONES
Técnica anteriormente efectuadaTécnica anteriormente efectuada
Bases embriológicas Bases embriológicas
Evaluación. Evaluación.
CasanovaCasanova
MIBI. SPECTMIBI. SPECT
CTCT
RMNRMN
RECIDIVA. REINTERVENCIONES
Recidiva - Persistencia.Recidiva - Persistencia.
PTHi 60pg/mlPTHi 60pg/ml
Dr. Tominaga.
Congress of the IAES. Uppsala. 2004
PTX+Auto TX. HipoparatiroidismoPTX+Auto TX. Hipoparatiroidismo
6
X 25%75
Kinnaert, P., Salmon, I., Decoster-Gervy, C., Vienne, A., De Pauw, L., Hooghe, L., Tielemans, C.Long term results of subcutaneous parathyroid grafts in uremic patients.Arch Surg 2000.135(2).186-190.
Walgenbach, S., Hommel, G., Junginger, T. Prospective study of parathyroid graft function in patients with renal hyperparathyroidism after total pararthyroidectomy and heterotopic autotransplantation by measurement of the intact parathyroid hormone concentrations in bothantecubital veins.Eur J Surg 1.999.165(4).343-350.
MIBIMIBI
Rothmund, M.; Wagner, P. Reoperations for recurrent and persistent secondary hyperparathyroidism.Ann Surg 1.988.207(4).310-314.
Chou, F.F., Chan, H.M., Huang, T.J., Lee, C.H., Hsu, K.T. Autotransplantation of parathyroidglands into subcutaneous forearm tissue for renal hyperparathyroidism.Surgery 1.998.124(1).1-5.
Cedido por el Prof. D.Casanova
Cedido por el Prof. D.Casanova
MIBIMIBI
Rothmund, M.; Wagner, P. Reoperations for recurrent and persistent secondary hyperparathyroidism.Ann Surg 1.988.207(4).310-314.
Chou, F.F., Chan, H.M., Huang, T.J., Lee, C.H., Hsu, K.T. Autotransplantation of parathyroidglands into subcutaneous forearm tissue for renal hyperparathyroidism.Surgery 1.998.124(1).1-5.
FUNCIÓN DEL FUNCIÓN DEL AUTROTRANSPLANTE AUTROTRANSPLANTE
PARATIROIDEO SUBCUTÁNEO PARATIROIDEO SUBCUTÁNEO ANTEBRAQUIAL TRAS PTX ANTEBRAQUIAL TRAS PTX
TOTAL EN EL TOTAL EN EL HIPERPARATIROIDISMO RENALHIPERPARATIROIDISMO RENAL
MATERIAL Y METODOSMATERIAL Y METODOS
Intervalo: Enero 2002 – Agosto 2.004Intervalo: Enero 2002 – Agosto 2.004
PTT + AutoTx: 22 (6% de población en D)PTT+ AutoTx. subcutáneo: 21Casos controlados: 21.
Determinaciones de PTHiDeterminaciones de PTHi
Pre–op.Pre–op.
24 h.24 h.
1 semana1 semana
5 semanas5 semanas
15 semanas15 semanas
30 semanas30 semanas
60 semanas60 semanas
RESULTADOSRESULTADOS
PTHi. Pre y postoperatoria
0
500
1000
1500
2000
2500
semanas
PT
H p
g/m
l
Caso 1Caso 2Caso 3Caso 4Caso 5Caso 6Caso 7Caso 8Caso 9Caso 10Caso 11Caso 12Caso 13Caso 14Caso 15Caso 16Caso 17Caso 16Caso 19Caso 20Caso 21
24h 1 5 15 30 60
Intervención
PTHi. Postoperatoria
0
20
40
60
80
100
120
140
semanas
PT
H p
g/m
l
Caso 1Caso 2Caso 3Caso 4Caso 5Caso 6Caso 7Caso 8Caso 9Caso 10Caso 11Caso 12Caso 13Caso 14Caso 15Caso 16Caso 17Caso 16Caso 19Caso 20Caso 21
24h 1 5 15 30 60
Intervención
PTHi. Postoperatoria
0
20
40
60
80
100
120
140
semanas
PT
H p
g/m
l
Caso 1
Caso 2
Caso 3
Caso 4
Caso 5
Caso 6
Caso 7
Caso 8
Caso 9
Caso 10
Caso 11
Caso 12
Caso 13
Caso 14
Caso 15
Caso 16
Caso 17
Caso 16
Caso 19
Caso 20
Caso 21 24h 1 5 15 30 60
Intervención
PTHi. Postoperatoria
0
20
40
60
80
100
120
140
0 2 4 6 8 10
semanas
PT
H p
g/m
lCaso 1Caso 2Caso 3Caso 4Caso 5Caso 6Caso 7Caso 8Caso 9Caso 10Caso 11Caso 12Caso 13Caso 14Caso 15Caso 16Caso 17Caso 16Caso 19Caso 20Caso 21 24h 1 5 10 15 30 60
Intervención
TxP. Control evolutivoTxP. Control evolutivo
0
5
10
15
20
25
N c
asos
TX
Hipoparatiroidismo
Recidiva
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
1.- El tejido paratiroideo transplantado 1.- El tejido paratiroideo transplantado subcutáneamente de forma pre-esternal se subcutáneamente de forma pre-esternal se demuestra viable funcionalmente.demuestra viable funcionalmente.
2.- La quinta semana parece ser un buen indicador temporal de función adecuada del tejido transplantado.
3.- El seguimiento a largo plazo pensamos 3.- El seguimiento a largo plazo pensamos apoyará las conclusiones mencionadas y apoyará las conclusiones mencionadas y permitirá valorar los índices de recidiva y permitirá valorar los índices de recidiva y medidas posibles de corrección corrección de la medidas posibles de corrección corrección de la misma.misma.
HPT TERCIARIO
Cambios fisiológicos tras transplante Cambios fisiológicos tras transplante renalrenal
Normalización metabolismo VitD.Normalización metabolismo VitD.
“ “ secreción de P.secreción de P.
“ “ estímulo PTH.estímulo PTH.
“ “ excreción de Ca.excreción de Ca.
T EN DX ANTES DEL TX
USA 20 – 40 mesesUSA 20 – 40 meses
Europa 75 – 80 mesesEuropa 75 – 80 meses
Nies
Congress of the IAES. Uppsala. 2004
HPTT. IncidenciaHPTT. Incidencia
8,5%
X 12 -13 %
53%
Parfitt. 1982Parfitt. 1982
Hipercalcemia severa temprana
Hiperlacemia temporal
13-18 meses post-Tx
Hipercalcemia permanente
INDICACIONES QUIRÚRGICAS
Hipercalcemia severa > 12 m. post Tx Progresión de lesiones óseas Litiasis yCalcificaciones metastásicas. Disfunción del injerto. Dx diferencial con
proceso inmune ó razones técnicas Prurito
RECIDIVA. REINTERVENCIONES
Técnica Técnica
PTT Auto Tx + PTT Auto Tx + cripreservacióncripreservación
Resección selectiva.Resección selectiva.
Nidal et al. Am Surg. 2002Nidal et al. Am Surg. 2002
Muchas gracias por su asistencia y atención.
UPV- EHUUPV- EHU
….and there is a life after the knife
Prof. G.Grandberg
Congress of the IAES. Uppsala. 2004