Post on 07-Aug-2015
Update Nephrologie
REUTLINGER UPDATE Innere Medizin 2014
Nils Heyne
Sektion Nieren- und Hochdruckkrankheiten Universitätsklinikum Tübingen
Update Nephrologie
Niereninsuffizienz und Prognose
Diagnostik und Beurteilung der Nierenfunktion
Hot topics in der Nephrologie
Welcher Patient wann zum Nephrologen ?
Progressionshemmung und Risikominimierung
Atrophie und Verlust funktions-
fähigen Parenchyms
• Verminderte GFR
• Abnahme von
Konzentrierungsfähigkeit
Reservekapazität
Regenerationsfähigkeit
Nierenfunktion und Lebensalter
Ursachen der Dialysepflichtigkeit
Arterielle Hypertonie
Prävalenz 27.1 %(21.8 Mio Patienten)
Diabetes mellitus
Prävalenz 7.2 %(5.8 Mio Patienten)
Quasi Niere Register Robert Koch Institut 2012
Chronische Niereninsuffizienz
G 1 > 90 ml/min/1.73m²
G 2 60 - 90 ml/min/1.73m²
G 3a 45 - 60 ml/min/1.73m²
G 3b 30 - 45 ml/min/1.73m²
G 4 15 - 30 ml/min/1.73m²
G 5 < 15 ml/min/1.73m²
CKD Stadium eGFR
Chronische Niereninsuffizienz
K������������� �
R�������������������
� �GFR
� A����������
KDIGO Chronic Kidney Disease 2013
Chronische Niereninsuffizienz
Prävalenz �� D
���� �18�79 J� 2�3 �
� 50 J 3�0 �
� 60 J 6�5 �
� 70 J 12�9 �
Frauen > MännerRKI / DGfN 2014
Chronische Niereninsuffizienz
G 1
G 2
G 3a 1.4 (0.79 - 2.64) 1.11 (0.99 - 1.23)
G 3b 11.0 (6.3 - 19.51) 1.66 (1.49 - 1.86)
G 4 91.2 (53.2 - 156) 2.75 (2.41 - 3.13)
G 5 122.8 (67.9 - 222) 3.54 (2.01 - 5.22)
CKD Stadium RR ESRD RR Mortalität
Referenz
Minutolo et al CJASN 2014 n = 30.326, 7 Jahre follow-up
Progressionshemmung
Kausale Therapie der Grunderkrankung
Optimierung der Rahmenbedingungen
• Blutdruckeinstellung
• RAAS Blockade
• Blutzuckerkontrolle
• Neue klinische Ansätze
Optimierung der Rahmenbedingungen
• Blutdruckeinstellung
• RAAS Blockade
• Blutzuckerkontrolle
• Neue klinische Ansätze
Progressionshemmung
Hsu et al, Arch Int Med 2005
linkeNiere
rechteNiere
�������� H� R������ MD
RR 180/100 mmHg, Diabetes mellitus, Nierenarterienstenose links
Optimierung der Rahmenbedingungen
• Blutdruckeinstellung
• RAAS Blockade
• Blutzuckerkontrolle
• Neue klinische Ansätze
Progressionshemmung
Blutdruckziele
Keine UAE < 140/90 mmHg UAE >300 mg/24h < 130/80 mmHg
Keine RF < 140/90 mmHg
Diabetes < 140/85 mmHg
KDIGO CKD 2013
ESH-ESC Guideline 2013
Progressionshemmung
n = 77.765, eGFR < 60 ml/min/1.73 m², 6 Jahre follow-up
41.8 (41.2 - 42.4)
Mortalität / 1000 Patientenjahre
80.9 (77.7 - 84.2)
Kovesdy et al JAMA Intern Med 2014
Progressionshemmung
Ra Re
Ang II RAAS Blockade:
- Efferente Vasodilation - Abnahme glomerulärer Kapillardruck und Hyperfiltration
- Reduktion Proteinurie
- Kombinierte RAAS Blockadenicht empfohlen(ONTARGET, ORIENT, ALTITUDE)
Progressionshemmung
Perkovic et al, Kidney Int 2013
ESRD Tod
ADVANCE Studie, n = 11.140, Diabetes mellitus Typ 2 Intensivierte Glukosekontrolle (HbA1c < 6.5%) vs. Standard (7.3%)
Lipidstoffwechsel Leitlinien
Statine empfohlen für:• alle Patienten > 50 Jahre und CKD (außer Dialyse)• bei Patienten < 50 Jahre und CKD bei CV Risikokonstellation
(KHK, Apoplex , DM, geschätzte 10-Jahresinzidenz für MI > 10%)• alle Patienten nach Nierentransplantation
Nicht empfohlen für:• Dialysepatienten (de novo)• Kinder < 18 Jahre
Bei Hypertrigylceridämie• Lebensstilintervention (alle Altersgruppen, alle CKD-Stadien)
KDIGO 2013 Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease
Progressionshemmung
Kausale Therapie der Grunderkrankung
Optimierung der Rahmenbedingungen
• Blutdruckeinstellung
• RAAS Blockade
• Blutzuckerkontrolle
• Neue klinische Ansätze
effektiv und essentiell !
Fibrose und Inflammation
Pirfenidon TGFβFresulimumab
Ruboxistaurin PKC Bardoxolon Nrf2, NF-κBPentoxifyllin PDE Bindarit MCP-1
Wirkstoffe Ziel
SGLT2�I���������
• ���������� B��������������������
• ����� B��������
• ���������� H��������������
2014
Hyperurikämie als Progressionsfaktor ?
Goicoechea et al, Clin J Am Soc Nephrol 2010
• n = 113, CKD ≥ 3, randomisiert 100 mg Allopurinol oder Kontrollgruppe
• medianes follow-up 23.4 Monate
Progressionshemmung
Kausale Therapie der Grunderkrankung
Optimierung der Rahmenbedingungen
• Blutdruckeinstellung
• RAAS Blockade
• Blutzuckerkontrolle
• Neue klinische Ansätze
effektiv und essentiell !
mit Potential …
Screening auf Nierenerkrankungen
- träger Parameter - viele Einflussfaktoren - kreatininblinder Bereich
Screening auf Nierenerkrankungen
- träger Parameter - viele Einflussfaktoren - kreatininblinder Bereich
Screening auf Nierenerkrankungen
Urinstreifentest
• Proteinurie und Hämaturie
• bei Diabetikern zusätzlich Test auf Mikroalbuminurie
(20 - 200 mg/gCrea, 30 - 300 mg/24h)
Bei Risikopatienten (> 65 Jahre, Diabetes, Hypertonie) jährlich
Beurteilung der Nierenfunktion
1999 MDRD
2009 CKD-EPI
• Standardformel zur Abschätzung der GFR• leitlinienbasiert• große Verbreitung • adäquate Ergebnisse < 60 ml/min/1.73 m²• unterschätzt die GFR > 60 ml/min/1.73 m²
und bei Adipositas
GFR = 186 * SCr-1.154 * Alter-0.203 * 1.210 (AA) * 0.742 (w)
Levey AS, Ann Intern Med 1999
Beurteilung der Nierenfunktion
1999 MDRD
2009 CKD-EPI
• präzisere Abschätzung der GFR im Bereich > 60 ml/min/1.73 m²
• leitlinienbasiert (2013)• korrektere epidemiologische Aussage• bessere Risikoprädiktion (kardiovaskuläres
Risiko)
GFR = 141 * min(SCr/k,1)a * max(SCr/k,1)-1.209 * 0.993Alter * 1.159 (AA) * 1.018 (w)
Levey AS, Ann Intern Med 2009
Beurteilung der Nierenfunktion
1999 MDRD
2009 CKD-EPI
2008 Cystatin C
• alternativer Filtrationsmarker• kreatininunabhängig / Kombinationsformel • leitlinienbasiert (2013)• verbesserte Präzision und Risikoprädiktion
gegenüber kreatininbasierten Formeln• standardisiert gute Vergleichbarkeit
GFR = 127.7 * (-0105 + 1.13 * std Scys)-1.17 * Alter-0.13 * 1.06 (AA)
Stevens LA, Am J KIdney Dis 2008
Einbindung des Nephrologen
• Proteinurie / Mikroalbuminurie• Hämaturie / Erythrozyturie
• Verschlechterung der Nierenfunktion (> 5 ml/min/1.73 m² / Jahr) odermorphologischen Veränderungen
• Hereditäre Nierenerkrankungen in der Familie
• Arterielle Hypertonie > 3 Medikamente (RR über 140/90 mmHg)
• Z.n. akuter Nierenschädigung
• CKD und eGFR < 45 ml/min/1.73 m² ohne Risikofaktoren
• CKD und eGFR < 60 ml/min/1.73 m² mit o.a. Risikofaktoren
in 2 Bestimmungen}
Hot topics I Membranöse GN
Beck et al, N Engl J Med 2009
Phospholipase A2 Rezeptor-Autoantikörper als Zielantigen primären MGN
Hot topics II ADPKD
n = 1445, CrCl > 60 ml/min
Torres et al, N Engl J Med 2012Tolvaptan, Arginin-Vasopressin Rezeptor 2 Antagonist
Hot topics III atypisches HUS
Eculizumab: Terminale Komplementblockade
Legendre C et al., N Engl J Med 2013