DR JULIO CONTRERAS CASTILLO.MEDICINA INTERNA NEUMOLOGIA

UDEM.

TUMORES DE MEDIASTINO

ANATOMIA DEL MEDIASTINO

• Límites:– Anterior: plastrón esternocostal.– Posterior: columna dorsal desde D1 hasta L1.– Laterales: cara mediastinal de ambos pulmones.– Superior: abertura superior del tórax.– Inferior: diafragma.

• División (Sabiston):– Posterior: entre el pericardio y los canales vertebrales.– Medio: entre las hojas del pericardio e incluye los grandes vasos.– Anterior: por delante del pericardio, la aorta y los vasos

braquiocefálicos.

CONTENIDO MEDIASTINAL

• Anterior: – Celda tímica: timo o cuerpo adiposo de waldeyer.– Ramas de las arterias y venas mamarias internas.– Ligamento esternopericárdico inferior– Ganglios y tejido adiposo.

• Medio:– Pericardio.– Corazón.– Porción ascendente y transversa de la aorta.– Venas cavas superior e inferior.– Arterias y venas braquiocefálicas.– Nervio frénico y porción superior del vago.– Tráquea , bronquiofuentes y tejido ganglionar.– Arterias y venas pulmonares.

Contenido Mediastinal

• Posterior:– Aorta descendente.– Esófago.– Conducto torácico.– Vena ácigos y hemiácigos.– Tejido adiposo y ganglionar.– Nervios autonómicos.

EPIDEMILOGIA• Incidencia:

– Primarios 1 cada 100.000 habitantes– Secundarios > de 20 cada 100.000 habitantes

• Relación hombre/mujer: – Primarios 1/1– Secundarios 5/1

• Distribución por edades (primarios): – Adultos: 30% son malignos – Niños: 50% son malignos

• Distribución por localización:– Adultos: Anterior > Medio > Posterior– Niños: Posterior > Anterior > Medio– Secundarios: Medio > Anterior > posterior

DISTRIBUCION

• Tumores de mediastino anterior: 50 a 60%

• Tumores de mediastino medio: 20 a 30%

• Tumores de mediastino posterior: 10 a 20%

TUMORES ANTERIORES

• Timomas: • Germinales: teratomas, seminomas, no seminomatosos.• Linfomas: • Mesenquimáticos: lipomas, liposarcomas, lipomatosis,

fibromas, hemangiomas, linfangiomas• Otros tumores tímicos: quistes tímicos, timolipomas,

carcinoma tímico, hiperplasia tímica• Paratiroides: • Bocio intratorácico:

TUMORES MEDIOS

• MTS ganglionares:• Linfomas: Hodgkin, No Hodgkin, enfermedad de Castelman• Mesenquimáticos:• TBC ganglionar:• Quistes: pericárdicos, entéricos, broncogénicos• Sarcoidosis:• Quistes del conducto torácico:

TUMORES POSTERIORES

• Neurogénicos:– Nervios perisféricos: Schwanoma, neurosarcoma,

neurofibroma– Ganglios simpáticos: ganglioneuroma,

ganglioneuroblastoma, neuroblastoma, simpaticoblastoma

– Paraganglionares: paraganglioma, feocromocitoma, quemodectoma

• Neuroentéricos:• Mesenquimáticos

SINTOMATOLOGIA• Compresión o infiltración:

– Respiratoria: tos, disnea, estridor, hemoptisis– Pleural: derrame pleural– Digestiva: disfagia, reflujo– Cardíaca: ICC, taponamiento, arritmias– Nerviosa: dolor, parálisis frénica, síndrome medular, Claude

Bernard Horner, disfonía– Vascular: síndrome de vena cava superior

• Neurohormonal: fiebre, miastenia, Wipple, aplasia medular, hipogamaglobulinemia, osteopatía hipertrófica, ginecomastia, HTA, taquicardia, sudoración, hipoglucemia

LABORATORIO

• Citológico• VSG• Anticuerpos antirreceptor de acetilcolina:

miastenia, linfoma.• Alfafetoproteína: solo en no seminomatosos, • Fracción beta de gonadotrofina coriónica humana:

no seminomatosos, 10% de seminomas• CEA: no seminomatosos, MTS de CA de colon• FAL: linfomas e hiperparatiroidismo• Calcio: Hiperparatiroidismo• Acido Vanil Mandélico: feocromocitoma

OBJETIVOS DIAGNOSTICOS

• Diferenciar una radiografía normal de una patológica• Diferenciar un verdadero tumor de mediastino de una

estructura mediastinal alterada• Diferenciar patología primaria de secundaria• Determinar si la patología necesita alguna cirugía• Evaluar compresión vs infiltración• Evaluar resecabilidad• Obtener diagnóstico definitivo (histología)

METODOS DIAGNOSTICOS

• Radiografía de tórax• Tomografía axial computada• Resonancia magnética nuclear• Tomografía por emisión de positrones• Estudios de laboratorio• Estudios para la búsqueda del tumor primario• Estudios de estadificación

RADIOGRAFIA

• Radiografía normal

• Radiografía patológica– Ensanchamiento mediastinal

• Técnica radiográfica• Estructuras normales de tamaño o distribución atípica• Estructuras vasculares• Tumores

TOMOGRAFIA

yugular int.carótida v. axilar

gland.tiroides

T clavícula

esófago

Tyugularcarótida

v.axilar

a. subclavia

a. axilarE

v. braquiocef.T

a. subclavia

v. subclavia

v. axilar

clavícula

E

a. subclavia

carótidas primitivas

v. braquiocef.

T

E

carótidas primitivas

a. subclavia

v. braquiocef.

v. axilar

clavícula

venabraquiocef.

T

Ecayado aórtico

carótida

t. a. braquiocef.

v. braquiocef.

esternón

v.c.s.

carina

v. ácigos

espacio prevascular

aortaascendente

a. pulmonarizquierda

aortadescendente

vasosmamariosinternos

aortaascendente

v.c.s.

br. derecho

recesopleuro-acigoesofágico

rama a.pulmonar

tronco a.pumonar

a. pulm. der.

br. izquierdo

aortadescendente

espacioprevascular

E

aortaascendente

v.c.s.

a. pulmonarderecha

espacioprevascular

tronco a.pulmonar

aortadescendente

v. ácigos E

rama a.pulmonar

a. pulmonar

v.c.s.

v. ácigos

ramas a.pulmonarE

aortaascendente

aortadescendente

ventrículo der.

aurícula izq.

v. ácigos

aurícula der.

aortadescendente

ventrículo izq.

tabiqueinterventric.

pericardio

aurícula der.

ventrículo der.

ventríc. izq.

E

pericardiopericardio

aortadescendente

senocoronario

hígado

v.c.i.

espacioretrocrural

colonánguloesplénico

estómago

bazo

aortadescendente

MEDIASTINO ANTERIOR

TIMOMA

TERATOMA

LIPOSARCOMA

LINFOMA

LINFOMA

BOSIO

TIMOLIPOMA

SEMINOMA

MEDIASTINO MEDIO

CANDER DE ESOFAGO

ANEURISMA

QUISTE PERICARDICO

MEDIASTINO POSTERIOR

NEUROGENICO

SCHUANOMA

LIPOMA

Ganglios

• Mediastinales superiores:– 1) Mediastinales altos: encima de una linea que pasa por el borde

superior de la vena innominada izquierda, al cruzar la traquea.– 2R y 2L) Paratraqueales superiores derechos e izquierdos: encima

de una linea que pasa por el borde superior del arco aórtico.– 3A) Prevasculares.– 3P) Retrotraqueales.– 4R y 4L) Paratraqueales inferiores derechos e izquierdos: por

encima de una linea que pasa por el borde superior del bronquiofuente respectivo, a nivel de la salida del bronquio lobar superior.

Ganglios

• Aórticos– 5) Subaórticos: en la ventana aortopulmonar, laterales al

ligamento arterioso, próximos a la rama izquierda de la arteria pulmonar.

– 6) Paraaórticos: en la cara anterior y lateral de la aorta ascendente, el cayado y el tronco braquiocefálico.

• Mediatinales inferiores:– 7) Subcarinales:– 8) Paraesofagicos:– 9) Del ligamento pulmonar

DIAGNOSTICO HISTOLOGICO

1. Mediastinoscopía cervical estándar2. Mediastinoscopía infraesternal3. Mediastinostomía anterior4. PAAF5. VATS6. Esternotomía mediana7. Toracotomía

MEDIASTINOSCOPIA

• Indicaciones– Biopsia de ganglios– Biopsia de tumores – Timectomía (miastenia)– Resección de adenoma paratiroideo ectópico– Resección de quistes tímico– Drenaje de colecciones cérvico-torácicas

• Contraindicaciones– Artrosis cervical severa– Cuello corto– Traqueostomía previa

MEDIASTINOSCOPIA

• Complicaciones– Hemorragia– Infecciones– Lesiones nerviosas– Lesiones de vía aérea– Neumotórax– Quilotórax– Implante tumoral en herida

MEDIASTINOSTOMIA

• Indicaciones– Biopsias de tumores de mediastino anterior– Biopsia de ganglios parahiliares y de la ventana aortopulmonar– Estadificación del cáncer pulmonar– Complemento de la mediastinoscopía

• Contraindicaciones– Coagulopatías

• Complicaciones– Hemorragia– Infecciones– Neumotórax– Implante tumoral en herida

VATS• Indicaciones

– Biopsia de ganglios– Biopsia de tumor de mediastino– Resección de tumores pequeños– Resección de quistes o tumores benignos– Timectomía (miastenia)

• Ventajas– Adecuada exposición del el mediastino– Altísima sensibilidad y especificidad– Poco riesgo quirúrgico– Permite resecciones curativas en algunos casos– Reducción del trauma quirúrgico y de las incisiones– Excelentes resultados estéticos

TORACOTOMIA

ESTERNOTOMIA

PAAF

TIMOMAS• Ubicación: mediastino anterior• Edad: 50-60 años• Clínica: 30% miastenia, 70% alguna manifestación

neurohumoral• Variedades: corticales, medulares, mixtos• Clasificación de Masaoka

– Tipo I: encapsulado (95% sobrevida)– Tipo II: invade cápsula y grasa mediastinal (85% sobrevida)– Tipo III: invade un órgano vecino (70% sobrevida)– Tipo IV: invade pleura, pericardio, o está diseminado (50%

sobrevida)• Diagnóstico: nunca PAAF• Tratamiento: cirugía agresiva, si está extendido QTX + RTX

OTROS TUMORES TIMICOS

• Hiperplasia tímica• Quistes tímicos• Timolipoma• Carcinoma tímico

TERATOMAS

• Ubicación: mediastino anterior• Edad: sin prevalencias• Clínica: por efecto de masa• Variedades: diferenciados e indiferenciados (potencial

maligno)• Diagnóstico: TAC

– Cápsula con realce del contraste– Poliloculado– Contenido líquido o graso– Calcificaciones

• Tratamiento: cirugía, QTX solo en inmaduros

SEMINOMAS

• Ubicación: mediastino anterior• Edad: 30 años• Clínica: por efecto de masa• Diagnóstico:

– PAAF– GCH aumentada en 10%– Alfafetoproteína siempre negatina

• Tratamiento: QTX + RTX + cirugía de lesiones residuales con excelente respuesta

NO SEMINOMATOSOS• Ubicación: mediastino anterior• Edad: 30 años• Clínica: por efecto de masa y secreción neurohumoral• Variedades: coriocarcinoma, tumor del saco vitelino,

carcinoma embrionario y tumores mixtos• Diagnóstico:

• TAC: masas necrosadas con hemorragias, de bordes mal definidos, voluminosas

• PAAF• GCH aumentada• Alfafetoproteína aumentada• CEA aumentado

• Tratamiento: QTX, en rescate Cirugía + RTX

BOSIO ENDOTORÁCICO• Ubicación: mediastino anterior 80%, posterior 20%• Edad: sin prevalencia• Clínica: compresión de tráquea y VCS• Variedades: benigno o maligno (raro)• Clasificación

– Endotorácico puro (verdadero)– Cervicotorácico (falso)

• Diagnóstico:– PAAF– T4– Gammagrafía con Iodo

• Tratamiento: Cervicotomía en benignos y esternotomía en malignos

MTS GANGLIONARES

• Ubicación: mas frecuente en mediastino medio• Edad: 60 – 70 años• Clínica: efecto de masa• Orígen:

– 80% de CA de pulmón– 18% de otros CA intratorácicos– 2% de CA extratorácicos

• Diagnóstico: mediastinostoía, mediastinoscopía, VATS• Tratamiento: QTX

LINFOMAS

• Ubicación: mediastino medio y anterior• Clínica: poca, en general neurohumoral• Variedades:

– Hodgkin– No Hodgkin

• Diagnóstico: mediastinostoía, mediastinoscopía, VATS• Tratamiento: QTX + RTX

QUISTES

• Ubicación: mediastino posterior, medio• Edad: congénitos• Clínica: por compresión, pueden infectarse• Variedades:

– Broncogénicos– Pericárdicos– Entéricos– Del conducto torácico

• Diagnóstico: TAC• Tratamiento: cirugía, si está contraindicada punción

evacuación

NEUROGENICOS

• Ubicación: mediastino posterior• Edad: sin predominio• Clínica: dolor, síndrome medular• Diagnóstico:

– RMN para ver invasión de canal raquídeo • Tratamiento: cirugía

GRACIAS POR SU ATENCION