Post on 01-Feb-2016
description
ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK DAN PEMERIKSAAN
PENUNJANG PADA PASIEN DENGAN KELUHAN BATUK LAMA
Kara Citra Kalandra
030.11.153
KETERAMPILAN KLINIK DASAR
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
ANAMNESISPersiapanSelamat siang Pak, perkenalkan saya dokter muda Kara Citra Kalandra yang sedang bertugas pada hari ini. Saya akan melakukan tanya jawab dengan bapak untuk mengetahui kondisi kesehatan Bapak sekarang.Sebelumnya saya akan melengkapi data identitas bapak terlebih dahulu ya pak.
IdentitasPertanyaan TBC Pneumonia
Dengan bapak siapa saya berbicara?
Supriyadi Herman
Usia berapa pak sekarang? 55 tahun 32 tahunBapak tinggal dimana? Cawang KemangPekerjaan bapak saat ini apa? Kuli bangunan Pegawai SwastaPendidikan terakhir bapak apa? SMP S1 EkonomiBapak sudah menikah?Sudah punya anak belum?
Sudah dok, anak saya 3 Sudah dok, anak saya 1
Bapak asalnya darimana? Lampung JakartaAgama bapak apa? Islam Islam
Keluhan UtamaPertanyaan TBC Pneumonia
Baik pak, apa yang bisa saya bantu?
Saya batuk sudah lama tapi tidak sembuh sembuh dok
Akhir akhir ini saya batuk terus dok
Sudah berapa lama bapak mengalami hal tersebut?
Sudah lama dok, sekitar 3 bulan
Seminggu yang lalu dok
Riwayat Penyakit SekarangPertanyaan TBC Pneumonia
Bagaimana keadaan bapak sebelum keluhan ini muncul? Apakah bapak sehat atau ada keluhan lain?
Sebelumnya sehat sehat saja dok
Sebelumnya saya batuk, pilek dan panas tinggi dok
Apakah sebelumnya bapak pernah mengalami hal seperti ini?
Sebelum 3 bulan itu belum pernah batuk seperti ini dok
Belum pernah dok, ini yang pertama kali
Batuknya berdahak atau kering?Awalnya batuk biasa tapi sekarang berdahak dok
Batuk berdahak dok
Dahaknya kental atau encer? Kental dok Encer dok
Bagaimana warna dahaknya? Apakah terdapat darah?
Dahaknya kuning kehijauan dan ada bercak merah seperti darah dok
Warna hijau dok tidak ada darah
Berapa banyak jumlah dahak dalam sehari? Bisa sampai satu gelas?
Banyak sekali dok, mungkin bisa sampai satu gelas
Tidak terlalu banyak dok, tidak sampai satu gelas
Batuknya pada saat apa pak? Pagi, malam, atau sepanjang hari?
Sepertinya terus menerus dok, tapi saat malam hari batuknya semakin parah
Saya batuk sepanjang hari dok
Apakah batuknya semakin hari bertambah parah?
Iya dok, saya merasa setelah satu bulan batuk semakin parah
Biasa saja dok
Apakah disertai sesak napas? Iya dok Iya dok
Kapan sesak napas dirasakan? Dan apakah ada kondisi yang meringankan atau memperberat sesak?
Setiap hari saya sering merasa sesak dok
Sesak ini saya rasakan setiap saat dan tidak membaik saat istirahat. Sesak saya rasakan saat menarik napas
Apakah sesak napas disertai bunyi ‘ngik’?
Tidak dok Tidak dok
Apakah disertai nyeri dada?Bagaimana rasa nyerinya?
Tidak dokIya dok, di dada kanan seperti diiris pisau
Apakah ada demam? Dan apakah sudah pernah di cek suhu tubuhnya dengan termometer?
Iya dok, tidak terlalu panas dan pada malam hari. Belum pernah cek dengan termometer dok.
Iya dok, saya demam terus menerus sepanjang hari. Saat diukur dengan termometer suhunya bisa mencapai 39oC
Apakah bapak sering berkeringat di malam hari tanpa melakukan aktivitas?
Iya dok, keringatnya banyak sekali sampai saya harus mengganti baju
Tidak dok
Selama bapak sakit apakah nafsu makan bapak menurun? Apa disertai penurunan berat badan?
Iya dok saya merasa tidak selara makan dan berat badan saya berkurang drastis dari sebelumnya
Tidak dok
Apakah bapak masih bisa beraktivitas sehari hari?
Masih dok, tapi batuk ini mengganggu produktivitas saya
Tidak dok, saya izin bekerja dan isturahat dirumah
Selama sakit apakah bapak sudah meminum obat? Apakah ada perubahan?
Saya sudah pernah minum obat warung tapi tidak ada perubahan dok
Saya sudah pernah minum obat batuk hitam tapi tidak ada perubahan
Jadi saya simpulkan bahwa bapak datang berobat karena
Bapak batuk berdahak sudah 3 bulan, disertai sesak dan demam ringan yang makin parah pada malam hari, Tidak napsu makan dan berat badan
Batuk berdahak selama satu minggu disertai sesak, nyeri dada dan demam tinggi sepanjang hari. Tidak terdapat penurunan nafsu makan maupun berat
menurun. Sudah diobati dengan obat warung tapi belum membaik
badan. Sudah minum obat batuk hitam tapi belum membaik
Riwayat Penyakit DahuluPertanyaan TBC Pneumonia
Apakah memiliki riwayat alergi? Baik terhadap obat, makanan, atau hal lainya?
Tidak dok Tidak dok
Apakah ada obat-batan yang bapak konsumsi sejak sebelum sakit? Jika iya, apa obatnya?
Ada dok, saya minum obat pengontrol gula
Tidak ada dok
Apa bapak memiliki riwayat penyakit seperti kencing manis, darah tinggi, atau asma?
Saya menderita kencing manis dok
Tidak dok
Apa sebelumnya bapak pernah terkena TBC, pneumonia, bronkhitis, atau penyakit paru lainnya?
Tidak pernah dok Tidak pernah dok
Maaf pak, saya akan menanyakan hal yang sedikit sensitif, apakah bapak pernah terjangkit virus HIV?
Tidak pernah dok Tidak pernah dok
Apakah selama ini bapak pernah dirawat di Rumah sakit? Jika iya, apa penyebabnya?
Tidak pernah dok Tidak pernah dok
Apakah saat kecil pernah terkena penyakit cacar, campak, atau yang lainnya?
Tidak pernah dokPernah dok, waktu saya masih SD
Riwayat Kebiasaan dan LingkunganPertanyaan TBC Pneumonia
Bapak di rumah tinggal dengan siapa?
Dengan istri saya, tiga anak saya, dan adik saya yang sedang menumpang
Dengan istri dan anak saya dok
Bagaimana kedaan rumah bapak? Apakah ventilasi dan pencahayaan cukup?
Rumah saya dipinggir jalan dok, cahaya sepertinya cukup tapi jendela hanya ada 2 dan jarang dibuka
Saya tinggal di sebuah perumahan dok, kebersihan, ventilasi dan pencahayaan cukup baik
Apakah lingungan rumah bapak padat dan bangunannya saling berdempetan?
Cukup padat dok, rumah saya dan tetangga berdempetan
Tidak dok
Apakah disekitar rumah bapak ada yang mengalami hal serupa?
Ada dok, tetangga saya juga seperti ini tapi dia sudah lebih dulu
Tidak ada dok
Apakah bapak merokok atau minum minuman mengandung alkohol? Jika iya, berapa banyak?
Iya dok, saya merokok 1 bungkus sehari tapi saya tidak minum alkohol
Iya dok, saya merokok 1-2 batang sehari. Minum alkohol biasanya kalau ada acara kantor saya
Sudah berapa lama bapak merokok?
Sejak berumur 15 tahun dok
Sejak saya masuk kuliah dok
Maaf pak sebelumnya, apakah bapak pernah memakainarkoba? Melakukan seks bebas atau mungkin memiliki tattoo?
Tidak pernah dok Tidak pernah dok
Apakah bapak sering berolahraga?
Tidak pernah dok Sekali seminggu dok
Apakah bapak mendapatkan imunisasi lengkap saat kecil?
Saya kurang tahu dok Iya dok
Apakah bapak rutin memeriksakan kondisi kesehatan?
Jarang dok, sesekali untuk memeriksa gula darah
Saya memeriksa setiap 2 bulan sekali dok
Riwayat KeluargaPertanyaan TBC Pneumonia
Apakah dikeluarga bapak ada yang mengalami hal serupa?
Sepertinya tidak ada dok Tidak ada dok
Apakah ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit seperti kencing manis, darah tinggi, atau asma?
Ayah saya juga menderita kencing manis dok
Tidak ada dok
Apakah dikeluarga bapak ada yang menderita atau meninggal karena TBC, pneumonia, bronkhitis, atau penyakit paru lainnya ?
Tidak ada dok Tidak ada dok
PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum dan Tanda VitalKeadaan Umum TBC PneumoniaKesan sakit Sakit ringan Sakit beratStatus gizi Gizi buruk Gizi cukupTingkat Kesadaran Compos Mentis Compos MentisHabitus / postur tubuh Astenikus AthletikusTaksiran usia pasien Tampak lebih tua dari Tampak sesuai dengan
usianya usianyaKelainan cara berjalan Tidak ada Tidak adaKelainan cara berbaring / duduk Tidak ada Tidak adaKelainan suara suara dan cara berbicara
Tidak ada Tidak ada
Menetapkan ada tidaknya dyspnoe, dehidrasi, edema, ascites, kejang, gerakan involunter
Terdapat dyspnoe Terdapat dyspnoe
Sikap penderita Kooperatif KooperatifKondisi mental pasien Baik Baik
Penampilan pasienLatar belakang pendidikan dan sosio ekonomi rendah
Latar belakang pendidikan tinggi dan sosio ekonomi menengah keatas
Cacat tubuh Tidak ada Tidak ada
Kelainan warna kulit
Warna kulit sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, dan tidak kemerahan
Warna kulit kuning langsat, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, dan tidak kemerahan
Efloresensi kulitTidak tampak efloresensi bermakna
Tidak tampak efloresensi bermakna
Pembesaran KGBTidak tampak pembesaran KGB
Tidak tampak pembesaran KGB
Tanda VitalSuhu tubuh 37,5oC 39oCNadi 100 110Tekanan darah 140/90 mmHg 120/80 mmHgPernapasan 20x/menit 25x/menitAntopometriBerat badan 50 kg 75 kgTinggi badan 168 cm 178 kgBMI 17,7 23,7
Pemeriksaan Kepala dan Leher
Kepala
Normocephali, lonjong, simetris, rambut warna hitam, tipis, distribusi merata, kering, mudah dicabut
Normocephali, lonjong, simetris, rambut warna hitam, lebat, tersebar merata, tidak kering, tidak mudah dicabut
Wajah Wajah simetrisEkspresi tampak sakit
Wajah simetrisEkspresi tampak sakit
ringan berat
Mata
Alis warna hitam, cukup lebat, tersebar merata, simetris. Bulu mata hitam, tersebar merata, tidak mudah rontok. Kelopak mata oedem (-/-) ptosis (-/-). Bola mata normal, TIO normal. Konjungtiva anemis (-/-). Sklera ikterik (-/-). Kornea jemih. Pupil isokor. Lensa jernih. Refleks pupil (+/+). Refleks kornea (+/+)
Alis warna hitam, cukup lebat, tersebar merata, simetris. Bulu mata hitam, tersebar merata, tidak mudah rontok. Kelopak mata oedem (-/-) ptosis (-/-). Bola mata normal, TIO normal. Konjungtiva anemis (-/-). Sklera ikterik (-/-). Kornea jemih. Pupil isokor. Lensa jernih. Refleks pupil (+/+). Refleks kornea (+/+)
Telinga
Ukuran proposional, daun telinga simetris, liang telinga lapang, membran timpani normal, serumen (-/-), sekret (-/-)
Ukuran proposional, daun telinga simetris, liang telinga lapang, membran timpani normal, serumen (-/-), sekret (-/-)
Hidung
Bentuk normal, ukuran proporsional, liang hidung normal, sekret (-/-), concha hiperemis (-/-), deviasi septum (-/-)
Bentuk normal, ukuran proporsional, liang hidung normal, sekret (-/-), concha hiperemis (-/-), deviasi septum (-/-)
BibirBentuk normal, warna merah gelap, tidak pucat, bibir kering
Bentuk normal, warna merah gelap, tidak pucat, bibir tidak kering
Gigi dan mulutJumlah gigi 30, mukosa merah muda, tidak mudah berdarah
Jumlah gigi 30, mukosa merah muda, tidak mudah berdarah
LidahNormoglossi, bentuk normal, tidak kering
Normoglossi, bentuk normal, tidak kering
Mukosa mulut dan palatumWarna cerah, tidak ada bercak
Warna cerah, tidak ada bercak
Uvula, faring, dan tonsil
Warna merah cerah, ukuran normal, tonsil T1/T1 hiperemis (-/-), faring hiperemis (-/-)
Warna merah cerah, ukuran normal, tonsil T1/T1 hiperemis (-/-), faring hiperemis (-/-)
Bau napas Bau rokok Tidak berbau
Leher
Bentuk normal, ukuran normal, gerak normal, kaku kuduk (-), refleks Brudzinsky I (-)
Bentuk normal, ukuran normal, gerak normal, kaku kuduk (-), refleks Brudzinsky I (-)
KGB leher Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaranKelenjar tiroid Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaranInspeksi dan palpasi A. Carotis Normal NormalPengukuran JVP pada V. Jugularis Eksterna dalam posisi berbaring
5+2 cm 5+2 cm
TrakheaLetak di tengah, tracheal tug (-)
Letak di tengah, tracheal tug (-)
Pemeriksaan Thoraks
Inspeksi (depan, samping, belakang)
Bentuk dada normal, simetris, potongan melintang paru berbentuk elips dengan diameter AP banding lateral 5 : 7. Dari samping tidak tampak adanya kifosis dan lordosis. Dari belakang tidak terdapat skoliosis dan gibus
Bentuk dada normal, simetris, potongan melintang paru berbentuk elips dengan diameter AP banding lateral 5 : 7. Dari samping tidak tampak adanya kifosis dan lordosis. Dari belakang tidak terdapat skoliosis dan gibus
Inspeksi dinding dada
Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak pucat, tidak kemerahan tidak sianosis, tidak ada efloresensi yang bermakna, roseola spot (-), spider naevi (-), tulang dada dan tulang iga normal, seia iga normal tidak menyempit dan melebar, ictus cordis tidak terlihat, pulsasi abnormal (-)
Warna kulit kuning langsat, tidak ikterik, tidak pucat, tidak kemerahan tidak sianosis, tidak ada efloresensi yang bermakna, roseola spot (-), spider naevi (-), tulang dada dan tulang iga normal, seia iga normal tidak menyempit dan melebar, ictus cordis tidak terlihat, pulsasi abnormal (-)
Inspeksi gerak nafas pada dinding dada
Gerak nafas dinding dada terlihat simetris, tipe pernapasan abdomino-thorakal
Gerak nafas dinding dada terlihat asimetris, hemithorax bagian kanan tampak tertinggal, tipe pemafasan abdomino-thorakal
Inspeksi buah dada Tidak ada massa atau benjolan, aerola mammae sepasang, simetris, warna
Tidak ada massa atau benjolan, aerola mammae sepasang, simetris, warna
kecoklatan, papila mammae sepasang, simetris, retraksi (-/-) sekret (-/-), peau d'orange (-/-),
kecoklatan, papila mammae sepasang, simetris, retraksi (-/-) sekret (-/-), peau d'orange (-/-)
Palpasi gerak nafas pada dinding dada
Gerak nafas dinding dada teraba simetris
Gerak nafas dinding dada teraba asimetris, hemithorax bagian kanan tertinggal
Palpasi vocal fremitusVocal fremitus simetris, meningkat pada apex hemithorax kiri dan kanan
Vocal fremitus teraba asimetris, meningkat pada hemithorax bagian kanan
Palpasi ictus cordis
Teraba ictus cordis setinggi ICS V l cm medial linea midclavicularis sinistra
Teraba ictus cordis setinggi ICS V l cm medial linea midclavicularis sinistra
Palpasi thrill pada 4 area katup Tidak teraba adanya thrill Tidak teraba adanya thrill
Palpasi sudut angulus sub costaeSudut angulus sub costae 80°
Sudut angulus sub costae 80°
Perkusi lapang paru depanRedup pada apex hemithorax kiri dan kanan
Redup pada basis hemithorax kanan
Perkusi batas paru dan hepar
Batas paru dan hepar didapatkan setinggi ICS V linea midclavicularis dextra dengan suara redup
Batas paru dan hepar didapatkan setinggi ICS V linea midclavicularis dextra dengan suara redup
Perkusi peranjakan paruPeranjakan didapatkan sebesar 2 jari pemeriksa
Peranjakan didapatkan sebesar 2 jari pemeriksa
Perkusi batas paru dan jantung kanan
Batas paru dan jantung kanan pada linea sternalis dextra setinggi ICS III-V dengan suara redup
Batas paru dan jantung kanan pada linea sternalis dextra setinggi ICS III-V dengan suara redup
Perkusi batas paru dan lambung
Batas paru dan lambung pada linea axilaris anterior setinggi ICS VIII dengan suara timpani
Batas paru dan lambung pada linea axilaris anterior setinggi ICS VIII dengan suara timpani
Perkusi batas paru dan jantung kiri
Batas paru dan jantung kiri pada l cm medial dari linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V dengan suara redup
Batas paru dan jantung kiri pada l cm medial dari linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V dengan suara redup
Perkusi batas jantung atas Batas jantung atas pada linea parasternalis dextra setinggi ICS III dengan
Batas jantung atas pada linea parasternalis dextra setinggi ICS III dengan
suara redup suara redup
Pemeriksaan Margin of Isthmus Kronig
Redup di daerah margin of isthmus kronig
Sonor di daerah margin of isthmus kronig 3 jari pemeriksa (4cm)
Perkusi punggungRedup pada apex hemithora kiri dan kanan
Hemithorax kanan redup, hemithorax kiri sonor
Auskultasi paru
Suara napas bronkovesikular pada apex hemithorax kiri dan kanan, suara napas tambahan didapatkan ronkhi kering
Suara napas bronchial di kanan, suara napas tambahan didapatkan ronkhi basah halus (+) dan suara napas melemah pada paru kanan
Auskultasi jantung
Pada pasien didapatkan irama teratur dengan frekuensi 100x/menit, BJ I intensitas lebih kuat di katup mitrai dan trikuspid, sementara BJ II intensitas lebih kuat di katup aorta dan pulmonal. Tidak terdengar split dan BJ tambahan seperti opening snap, ejection sound, atau systolic click.
Pada pasien didapatkan irama teratur dengan frekuensi 110x/menit, BJ I intensitas lebih kuat di katup mitrai dan trikuspid, sementara BJ II intensitas lebih kuat di katup aorta dan pulmonal. Tidak terdengar split dan BJ tambahan seperti opening snap, ejection sound, atau systolic click.
Pemeriksaan AbdomenPemeriksaan TBC Pneumonia
Inspeksi
Normal, simetris dan mendatar, tidak pucat, tidak ikterik, tidak kemerahan, tidak keruput, tidak ada efloresensi yang bermakna, umbilicus tidak menonjol, tidak terdapat smiling umbilicus atau hernia umbilicus, Gerak dinding perut mengembang saat inspirasi dan mengempis saat ekspirasi dengan pernapasan abdomino-thorakal, dan tidak terlihat gerak peristaltik
Normal, simetris dan mendatar, tidak pucat, tidak ikterik, tidak kemerahan, tidak keruput, tidak ada efloresensi yang bermakna, umbilicus tidak menonjol, tidak terdapat smiling umbilicus atau hernia umbilicus, Gerak dinding perut mengembang saat inspirasi dan mengempis saat ekspirasi dengan pernapasan abdomino-thorakal, dan tidak terlihat gerak peristaltik
Auskultasi Bising usus 3x/menit Bising usus 2x/menitPerkusi Timpani Timpani
Palpasi
Supel, massa (-), nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar, vesica fellea, dan lien tidak teraba
Supel, massa (-), nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar, vesica fellea, dan lien tidak teraba
Pemeriksaan EkstremitasPemeriksaan TBC PneumoniaEkstremitas atas dan bawah Normal, simetris,
proporsional dengan tubuhNormal, simetris, proporsional dengan tubuh
Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan TBC PneumoniaLaboratorium darah Leukosit sedikit
meningkat, LED meningkat
Leukositosis, hitung jenis shift to the left, LED meningkat
Foto thorax PA Bercak infiltrat pada apex hemithorax kiri dan kanan
Bercak infiltrate tersebar merata di hemithorax kanan
Pemeriksaan sputum Ditemukan bakteri BTA Ditemukan sel PMN dan bakteri penyebab
Tes tuberkulin Indurasi >10mm Indurasi >10mmTes serologis TBPAP (+) (-)