Tütün Kontrolü ve Sigara Bırakmada Tedavileri

ESRA UZASLAN

Tütün üretiyoruzTütünü tüketiyoruzİthal ediyoruzİhraç ediyoruzSigara içiyoruz (1/2-1/2)Sigaraya başlama yaşı düştü

Sigara kullanımının ekonomik boyutu

Sigara satın almak için harcanan para(hastalık tanı-tedavi harcamaları

eklenmeli)• Kişisel

– 5 YTL/gün .... Çiçek, kitap, yiyecek (et, süt ...)

– 10 yılda otomobil, 25 yılda ev• Toplumsal

– Günde 50 milyon dolar (17 m kişi x 3 USD)– Yılda 25 milyar YTL (18 milyar dolar)

TC. 2007 yılı bütçesi

• Sağlık Bakanlığı 6.5 milyar YTL• Milli Savunma Bakanlığı 13 milyar YTL

• Çalışma ve Sosyal Güvenlik B. 16 milyar YTL• Milli Eğitim Bakanlığı 21 milyar YTL

• Çevre Bakanlığı 1 milyar YTL

Tütün Salgını dünyanın en önemli salgını ve durum giderekte

kötüleşmekteDünya genelinde sadece 3 önemli ölüm nedeni artmaktadır:

• HIV• Obesite• Sigara kullanımı

• Sigara kullanımı yetişkinlerin % 12’sinin ölümüne neden olmakta ve 2020 yılında 10 milyon kişinin ölümüne neden olacaktır

Sigara hastalıkların önemli bir risk faktörüdür

Kanser1

Akciğer (1.)*

Ağız boşluğu/yutakGırtlakYemekborusuMidePankreasBöbrekMesaneServikalAkut myeloid leukaemia

Kardiyovasküler1

İskemik kalp hastalığı (2.)*

Kalp KriziÇevresel damar hastalıklarıAbdominal aort anevrizması

Solunum1

KOAH (3.)*

Toplumsal edinilmişpnömoniZayıf astım kontolü

Üreme1

Erektil disfonksiyonDoğurganlıkta düşüşHamilelik komplikasyonlarıDüşük doğum ağırlığıAni bebek ölümü sendromu

Diğer1

Kötü cerrahi sonuçlar/başarısız yara iyileşmesiKalça kırıklarıDüşük kemik yoğunluğuKataraktPeptik ülser hastalığı†Metabolik sendrome2

1. The Health Consequences of Smoking: a report of the Surgeon General 2004. 2. Weitzman M et al. Circulation 2005; 112:862-869.

Aktif Sigara Kullanımı

SİGARA SAĞLIK ETKİLERİ

Larenks

Orofarenks

Özofagus

Trakea, bronşlar, veya akciğer

Akut myeloid leukemiaMide

Pankreas

Böbrek ve üreter

İnme

Körlük, katarakt

PeriodonitisAort anevrizması

Pnömoni

Erektil disfonksiyonDoğurganlıkta düşüşHamilelik komplikasyonlarıDüşük doğum ağırlığıAni bebek ölümü sendromu

Koroner Kalp Hastalığı

Ateroskeleroz

KANSER KRONİK HASTALIKLAR

Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı (KOAH), astım,

Kalça kırıkları

USDHHS. http://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/sgr/sgr_2004/chapters.htm. Accessed February 27, 2008.

Bırakmayla birlikte hemen başlayan sağlık faydaları

BBııraktraktııktan ktan sonraki zamansonraki zaman

20 20 dakikadakikaKalp atış hızı düşer

12 12 saatsaatKandaki CO seviyesi

normale döner

2 2 haftahafta –– 3 3 ayayKalp krizi riski

azalmaya başlar; akciğer fonksiyonları

artar11--9 9 ayay

Öksürme ve nefes darlığıazalır

1 1 yyııllKroner kalp hastalığı

riski sigara içen birinin yarısı kadar olur

10 y10 yııllAkciğer kanseri riski

sigara içen birininyarısı kadar

olur,ağız,gırtlak,yemekborusu,böbrek,mesane

ve pankreas kanseririski azalır.

15 y15 yııllKoroner kalp hastalığıriski sigara içmeyen birininkiyle aynı olur

US Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Smoking: what it means to you. U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2004.

Küresel CevapTTüüttüün Kontroln Kontrolüü ÇÇererççeve Seve Söözlezleşşmesi TKmesi TKÇÇS" 21 S" 21 MayMayııs 2003 tarihinde Ds 2003 tarihinde Düünya Sanya Sağğllıık k ÖÖrgrgüüttü’ü’nnüün n 56. D56. Düünya Sanya Sağğllıık Asamblesik Asamblesi’’nde kabul edildinde kabul edildi

Tütün kontrolüToplumun;

– tütün ürünleri tüketimini azaltarak – tütün dumanına maruz kalmasını

önleyerek sağlık düzeylerini yükseltmeyi amaçlayan, arz, talep ve zararı azaltma stratejilerinden oluşur

4207

5727

TÜTÜN MAMULLERİNİN ZARARLARININ ÖNLENMESİNE DAİR KANUNDA DEĞİŞİKLİK YAPILMASI HAKKINDA KANUNKanun No. 5727Kabul Tarihi: 3/1/2008 MADDE 1- 7/11/1996 tarihli ve 4207 sayılı Tütün Mamullerinin Zararlarının Önlenmesine Dair Kanunun adı "Tütün Ürünlerinin Zararlarının Önlenmesi ve Kontrolü Hakkında Kanun" şeklinde değiştirilmiştir.

20

ULUSAL TÜTÜN KONTROL PROGRAMI 2006-2010 yıllarınıkapsıyor

HEDEF2010 yılına kadar ülkemizde:•15 yaş üzerinde sigara içmeyenlerin oranını %80'in üzerine çıkarmak

•15 yaş altında ise bu oranın %100'e yakın olmasınısağlamak

ULUSAL TÜTÜN KONTROL PROGRAMI (UTKP)

Ulusal Tütün Kontrol ProgramıUlusal Tütün Kontrol Programı

2006 2010Nüfus (18 yaş ve üzeri) 48.658.000 52.059.000Sigara içen (18 yaş ve +) (% 33.4) 16.251.772,00 17.387.706,00Sigara içen (18 yaş ve +) (% 20,0) 10.411.800,00Sigaradan kurtulan kişi sayısı 6.975.906,00Maliyet (kişi x 3$ x 365) sigaraya ödenen para 17.795.690.340,00 7.600.614.000,00Kazanç ($) sadece sigaraya ödenen paradan 10.195.076.340,00Ölen kişi sayısı 100.000 64.066Kurtulacak kişi sayısı 35.934

* Tüm projeksiyonlar 2006 TÜİK Aile Yapısı Araştırması ve DİE, 2000 Genel Nüfus Sayımı ve HÜNEE, 2003 Nüfus ve Sağ lık Araştırması sonuçlarına dayalı 2005 yı lında yapı lan nüfus tahminlerine göre yapı lmış olup yaklaşık rakamlardı r.

ULUSAL TÜTÜN KONTROL PROGRAMI HEDEF PROJEKSİYONLARI*

Ulusal Tütün Kontrol ProgramıA. Tütün Ürünlerine Olan Talebin Azaltılmasına Yönelik ÖnlemlerA.1. Halkı Bilgilendirme, Bilinçlendirme ve Eğitim A.2. Sigarayı BırakmaA.3. Fiyat ve Vergilendirme A.4. Çevresel Tütün Dumanı (Pasif İçicilik) A.5. Reklâm, Promosyon ve Sponsorluk A.6. Ürün Kontrolü ve Tüketicinin Bilgilendirilmesi

B. Tütün Arzının ve Tütün Ürünlerinin Kullanımının Azaltılmasına Yönelik Önlemler

B.1. Yasadışı Ticaret

B.2. Gençlerin Ulaşabilirliği

B.3. Tütün Üretimi ve Alternatif Politikalar C. Tütün kullanımı ve Ulusal tütün kontrol programının izlenmesi,

değerlendirmesi ve raporlanması

A.2. Sigarayı Bırakma

A.2.2. AmaçSigarayı bırakmayı yaygınlaştırmak, tütün bağımlılığının tedavisinde ve tekrar başlamanın önlenmesinde başarı oranını yükseltmek

A.2.3. Hedefler2007 yılı sonuna kadar toplumda sigara bırakma oranını tespit etmek 2010 yılına kadar toplumda sigara bırakma oranını % 40’ın üzerine çıkarmak 2008 yılı sonuna kadar sağlık personelinde bırakma oranlarını %50’nin üzerine çıkarmak2010 yılına kadar öğretmenler, din adamları, yöneticiler ve görevle bağlantılımeslek mensuplarında sigara bırakma oranlarını % 50’nin üzerine çıkarmak2008 yılı sonuna kadar hamilelik döneminde sigarayı bırakma oranını % 90’nın üzerine çıkarmak

A. Tütün Ürünlerine Olan Talebin Azaltılmasına Yönelik Önlemler

A. Tütün Ürünlerine Olan Talebin Azaltılmasına Yönelik Önlemler

HEDEF

2010 yılına kadar toplumda sigara bırakma oranını % 40’ın üzerine çıkarmak 2008 yılı sonuna kadar sağlık çalışanında bırakma oranlarını %50’nin üzerine çıkarmak

Sigara bırakma yaklaşımındabulunmakiyi hekimlik uygulamalarının bütünlüğü içinde yer almalı

Sigara Bırakmada Hekimin Rolü

Hekimin Rolü• Bırakma girişimini motive eden anahtar faktör bir hekimin sigarayı

bırakmak üzerine belirteceği tavsiyedir• Sigara içenler hekimleri tarafından sigarayı bırakmaları için uyarılmayı

istemektedir• Sigara bırakmada kısa müdahaleler dahi etkindir• Diğer sağlık müdahaleleriyle kıyaslandığında sigara bırakma müdahaleleri

maddi açıdan çok daha değerlidir• Sağlığa yapacağı katkıdan dolayı sigara bırakmadaki küçük başarılar bile

klinik olarak çok önemlidir• Tüm sigara içenlere bırakması tavsiye edilmelidir ve bırakmaya motive

olanlar ilaç tedavisi uygulamaları konusunda cesaretlendirilmelidir

1. West R. Getting serious about stopping smoking. A review of products, services and techniques. A report for No Smoking Day. March 1997. 2. Boyle P et al. Eur J Public Health 2000; 10(3 supplement): 5-14. 3. Fiore MC et al. Clinical Practice Guideline. Treating tobacco use and dependence. US Department of Health and Human Services, Public Health Service, June 2000. 4. Parrott S, Godfrey C. BMJ 2004; 328:947-949. 5. Silagy C et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3, Art.No.:CD000146. 6. Hughes JR. CA Cancer J Clin 2000; 50:143-151.7. National Institute for Health and Clinical Excellence. Technology Appraisal Guidance No. 39, March 2002. 8. National Institute for Health and

Clinical Excellence. Public Health Intervention Guidance no. 1, March 2006.

“Sigara bırakmasına yardımcıolduğumuz her 2 kullanıcı için 1 erken

ölüm önlenir..”

Sağlık Uzmanının Rolü

Hughes JR. CA Cancer J Clin 2000; 50:143-151.

Hekimin Eğitiminde Sigara Bırakma• Mezuniyet Öncesi Eğitim

– İçerik• Doğrudan • Dolaylı

– Çağdaş eğitim yöntemleri• Erişkin eğitimi teknikleri• Sürekli yenileme• Ulaşılabilirlik

• Mezuniyet Sonrası eğitim– Sağlık otoritesi yönlendirmeli– Meslek örgütleri yönlendirmeli– Uzmanlık dernekleri

Sigara Bırakma Yaklaşımı

Sigarayı Bırakma

• Sigara içmekten vazgeçmek hastalıklarıönlemede en önemli adım

• İçenlerin % 70 sigarayı bırakmak istiyor • Her yıl % 40’ ı bırakma girişiminde bulunuyor• Desteksiz bırakma girişimlerinin 6 ay bırakmış

kalabilme başarısı % 3 - 5 • Girişimlerinin % 80’i ilk 1 ay içinde relaps (nüks)

ile sonlanıyor

Sigara Bırakma Davranışının Motivasyon Aşamaları

Düşünme öncesi Düşünme Hazırlık Uygulama

Devam

Sigara bırakma motivasyonu

Sigarayı bırakma

Velicer WF et al. Homeostasis 1998; 38:216-233.

Sigara Bırakma Davranışı

Değişimler siklusu

Bırakma

Bırakmışkalma

Relaps

Düşünme Öncesi

Düşünme

Hazırlık / Kararlılık

Hekimin Rolü

5Ö Yaklaşımı• Öğren

– Sigara içme durumunu öğreniriz• Öner

– Bırakma önerisinde bulunuz

• Ölç– Bırakma kararlılığını, nikotin bağımlılık düzeyini değerlendiriz

• Önderlik et– Bırakma sürecinde hastaya destek olur, yol gösterir, tedavi

veririz

• Örgütle– Bırakma sonrası dönemi düzenleriz – Toplumsal düzeydeki müdahalere katılır, aktif olur ve örgütleriz

Genel popülasyon

Sağlık birimine başvuranlar

ÖĞREN: Tarama

Relapsınönlenmesi

BIRAKMAYI ÖNER

Bırakma KararlılığınıÖLÇ

Bırakma Sürecinde ÖNDERLİK ET

SonrasınıÖRGÜTLEBırakma

motivasyonunu sağla

Halen kullanıyor

Bırakmış

Evet

Hayır

Artık bırakmakistiyor

Bırakmış durumda

PrimerKoruma

Hiçkullanmamış

Hala bırakmak istemeyen hasta

Öğrenme

SİGARA İÇİYOR MUSUNUZ?

Önerme

Öneri• Sigara içenler hekime başvurdukları sağlık

sorunu ile bağlantı kurulduğunda sigarayıbırakma önerisine daha açıklar

• Hastaya mutlaka sigarayı bırakması önerilir• Öneri net, güçlü, kişiye özeldir

Ölçme

Ölçme

• Bırakma isteğinin sorgulanması• Bırakmak isteyen hastanın kararlılığının

belirlenmesi• Nikotin bağımlılığının ölçümü• Geçmiş bırakma deneyimlerinin

değerlendirilmesi

Tütün Bağımlılığı

• Sigara bağımlılığının psikolojik, fiziksel ve davranışsal yönleri var

• Psikolojik olarak duygulanım durumu ile nikotine bağımlı

• Olumsuz duygulanım relapsı çağırır

Tütün Bağımlılığı

• Davranışsal olarak günlük yaşamda tekrarlayan birliktelikler var– Sigara içenleri görmek– Kahve içmek – Alkol almak – Yemek yemek – Ders çalışmak– Araba sürmek

Nikotin Bağımlılığı

Nikotinin Merkezi Sinir Sisteminde Etki Mekanizması

a4 b2b2b2a4

α4β2 Nikotinik Reseptör

1. Jarvis MJ. BMJ 2004; 328:277-279. 2. Dani JA, Harris RA. Nature Neuroscience 2005; 8:1465-1470. 3. Coe JW. J Med Chem 2005; 48:3474-3477.

Nikotin Bağımlılığı

• Fizik bağımlılığın nedeni nikotin• Nikotin yarı ömrü 2 saatten kısa• Nucleus accumbensden dopamin salınımı

azalınca yoksunluk semptomları başlar• Konsantrasyon güçlüğü, irritabilite, anksiyete,

depresyona eğilim, iştah artışı

• İlk 7 gün en yoğun hissedilir, haftalar aylar sürebilir

70<10 haftaİştah artışı

60<4 haftaHuzursuzluk

60<4 haftaDepresyon

50<4 haftaRahatsızlık ve agresyon

70<2 haftaNikotin arzusu

60<2 haftaKonsantrasyon zayıflığı

25<1 haftaUyku bozukluğu

10<48 saatBaşdönmesi

Sıklık(%)SüreSemptom

Jarvis MJ. BMJ 2004; 328:277-279Jarvis MJ. BMJ 2004; 328:277-279

Fagerström Testi (FTND)

01

HayırEvet

Çok hasta olduğunuzda veya günün çoğunu yatakta geçirdiğinizde sigara içer misiniz?

01

HayırEvet

Günün ilk saatlerinde sonraki saatlere göre daha sık sigara içiyor musunuz?

10

Sabah ilk içilenDiğer

Hangi sigaradan vazgeçmekte en çok zorlanırsınız?

01

HayırEvet

Sigara içilmeyen yerlerde sigara içmemekte zorlanıyor musunuz?

321

5 dakika içinde6-30 dakika30 dakika +

İlk sigaranızı uyandıktan ne kadar sonra içiyorsunuz?

0123

10 veya daha az11 - 2021 - 3031+

Her gün genellikle kaç sigara içiyorsunuz?

SONUÇLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ0-2 = düşük düzeyde bağımlılık3-7 = orta düzeyde bağımlılık8-10 = yüksek düzeyde bağımlılık

EMASH Testi

321

5 dakika içinde6-30 dakika30 dakika +

İlk sigaranızı uyandıktan ne kadar sonra içiyorsunuz?

0123

10 veya daha az11 – 2021 – 3031+

Her gün genellikle kaç sigara içiyorsunuz?

SONUÇLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ0-2 = düşük düzeyde bağımlılık3-4 = orta düzeyde bağımlılık5-6 = yüksek düzeyde bağımlılık

Genel popülasyon

Sağlık birimine başvuranlar

ÖĞREN: Tarama

Relapsınönlenmesi

BIRAKMAYI ÖNER

Bırakma KararlılığınıÖLÇ

Bırakma Sürecinde ÖNDERLİK ET

SonrasınıÖRGÜTLEBırakma

motivasyonunu sağla

Halen kullanıyor

Bırakmış

Evet

Hayır

Artık bırakmakistiyor

Bırakmış durumda

PrimerKoruma

Hiçkullanmamış

Hala bırakmak istemeyen hasta

Önderlik Etmek

Önderlik Etme

• Bırakma sürecine önderlik etme• Sigara bırakmaya yardım eden

farmakoterapi seçeneklerini sunmak

Sigara Bırakmada Günümüzde Farmakoterapi Seçenekleri

• Birincil Seçenekler– Nikotin yerine koyma tedavileri– Bupropion– Vareniklin

• İkincil Seçenekler– Nortiriptilin– Klonidin

• Gelecekteki seçenekler– Rimonobant– Nikotin aşısı

Nikotin Yerine Koyma Tedavisi

• Nikotin bandı• Nikotin nazal sprey• Nikotin oral formları

• Nikotin sakızı• Nikotin sublingual tablet• Nikotin pastil• Nikotin inhaler

Nikotin Bandı

• Deriden uzun süreli devamlı salınım

• 16 - 24 saatlik formları var

• 16 saatlik form uykusuzluk için

• Gebelik için D kategorisi

• Yan etkileri– Deride irritasyon

• Akut MI dikkatle kullanım

Nikotin Bandı

• Günde 10 adet sigaradan fazla içenlerde– 21 mg/ gün 6 - 8 hafta– 14 mg/ gün 2 - 4 hafta– 7 mg/ gün 2 - 4 hafta

• Günde 10 adet sigara veya daha azınıiçenlerde– 14 mg/ gün 6 hafta– 7 mg/ gün 2 - 4 hafta

Nikotin Bandı Yan Etkileri

• Uygulama yerinde allerjik reaksiyon

• Aritmi• Taşikardi• Baş ağrısı• Soğuk algınlığı

benzeri semptomlar• Uykusuzluk• Kas ağrısı, eklem ve

sırt ağrısı

• Bulantı, daha nadir olarak karın ağrısı, dispepsi

• Kabızlık, ya da diyare• Sersemlik, anormal rüya

görme• Artrit• Anksiyete, emosyonel

değişiklikler,• Öksürük

Nikotin Sakızı

• Çabuk etkili NYT• 4 ve 2 mg dozları var• Ağır içicilerde 4 mg

doz daha başarılı• Kilo alımını azaltır

veya geciktirir

• Gebelik için C kategorisi

• Temporomandibulareklem hastalığında kullanılmaz

• Akut MI dikkatle kullanım

Nikotin Sakızı

• Günde 25 sigara üstünde içenler 4 mg’lık sakız, günde 25 sigaranın altında içenlerde 2 mg’lıksakız

• Kullanım: • 1. günden 6. haftaya kadar 1 sakız /1-2 saat• 7. haftadan 10. haftaya kadar 1 sakız /2-4 saat• 10. haftadan 12. hafta sonuna kadar

1 sakız /4-8 saat• İlk 6 hafta günde 9 ve üstü sakız kullanımı

önemli

Yan Etkileri

• Nikotin sakızlarının yan etkileri ağız, boğaz ve midede nikotin yutulmasına bağlı olarak ortaya çıkar • Bulantı• Kusma• Hazımsızlık• Hıçkırık

Nikotin Nazal Sprey

• Nikotinin vücuda en hızlı alınış şekli• Farmakokinetik profili sigaranınkine

benzer • Her püskürtmede 0.5 mg nikotin veren

pompa • Her burun deliğine birer kez püskürtülür• Yüksek bağımlılığı olan olgular için uygun

seçenek

• 1 – 2 defa / saat • 3 - 6 ay kullanımdan sonra 4 - 6 haftada doz

azaltılır • Tedavi süresi 3 - 12 ay arası değişmektedir• Nikotin nazal spreyin yan etkisi

– mukozal irritasyona bağlı nazal sekresyonlarda artış– mukozada konjesyon– gözlerde yaşarma– öksürük– burun çekme ve aksırık

Nikotin Nazal Sprey

Nikotin Sublingual Tablet

• Nikotinin dilaltı tablet formunda, 2 mg’lıktabletler dilaltında çözünür

• Oral mukozanın her tarafından emilebilir• Etkinliğin iyi olabilmesi için her saat bir tablet

kullanılması önerilir• Tabletler 20 dakika kullanıldıktan sonra

atılmalıdır

Nikotin Pastil

• Nikotin pastillerinin 1mg, 2 mg ve 4 mg’lıkformlarda

• Pastilin ağzın içinde çevrilerek yavaş yavaşçözülmesi sağlanır

• Pastil 30 dakika kullanılıp atılır• Amaçlanan saatte bir pastil, günde 15 ve üstü

pastil kullanılması– 1 pastil /1-2 saat/ 6 hafta– 1 pastil /2-4 saat/ 3 hafta– 1 pastil /4-8 saat/ 3 hafta

Nikotin İnhalatör

• İsmi inhalator• Akciğerlere nikotin ulaşmaz• Oral mukozadan absorbe olur• İnhalasyon kartuşlarından oluşur• Etkin kullanım 6 inhalatör kartuşu/gün • Sigara ağızlığına benzer şekilde • Sigara ile ilgili el ve ağız alışkanlığının yerini

doldurur

Nikotin transdermal bant ve günde 12 kez sakız

ve Gereğinde nikotin nasal sprey

Fagerstom 7 ve üstü, 25-40 sigara/ gün CO> 30-45 ppm

Çok Ağır

Nikotin transdermal bant ve

Gereğinde nikotin sakızı veya nikotin nasal sprey (sigara içme isteği oluştuğunda kullanılmak üzere )

Fagerstom 5 ve üstü, 15-25 sigara/ günCO: 15-35 ppm

Ağır

Nikotin transdermal bant veya günde 12 kez sakız

Fagerstom 3 ve üstü15 sigara ve azı/günCO: 10- 20 ppm

Orta

Sigara içme isteği oluştuğunda 1adet sakız çiğnenmesi

Fagerstom:1-2, günde10 sigaradan azCO: 10-15 ppm

Hafif

TEDAVİTANISİGARA BAĞIMLILIĞI

Nikotin Yerine Koyma Tedavi Etkinliği

1.77 (1.66–1.88)39,503103Herhangi NRT vs kontrol1.42 (1.14–1.76)32027Kombinasyon vs tek tip2.05 (1.62–2.59)27394Tablet2.14 (1.44–3.18)9764İnhaler2.35 (1.63–3.38)8874Nazal sprey1.81 (1.63–2.02)16,69137Bant1.66 (1.52–1.81)17,78352Sakız

Toplam OO(% 95 GA)

N Gönüllü

N Çalışma

1. Silagy C et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD000146.

2. Stead L, Lancaster T. Int J Epidemiol. 2005;34:1001–1003.

Nikotin Yerine Koyma Tedavi Etkinliği

1.58 (1.50 -1.66) Herhangi NYT2 (1.63– 2.45 )Tablet ( 6 çalışma)

1.90 ( 1.36- 2.67)İnhaler ( 4 çalışma)2.02 (1.49–3.73)Nazal sprey ( 4 çalışma)1.66 (1.53–1.81)Bant (41 çalışma )1.43 (1.33 -1.53 )Sakız (53 çalışma)

Toplam OO(% 95 GA)Nikotin Yerine Koyma Tedavisi

Stead LF, et al. Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD000146.

BupropionBupropion HClHCl ::

• Nikotin içermeyen, tedavi rehberlerine girmiş ilk ilaç

• Aslında eski bir antidepresan• Sigara bıraktırmadaki etkinliği antidepresan

etkisinden bağımsız• Depresyon öyküsü olan ve olmayan sigara

içicilerinde etkinliği eşit olarak bulunmuş

• Nikotin bağımlılığında noradrenerjik ve dopaminerjik etki

• Nikotin yoksunluğunda artan dopamin aktivitesi, nucleus accumbens’te keyif yanıt alanının uyarılmasını sürdürür

• Bupropion norepinefrin ve dopamininsinaptik geri alınımının inhibitörü

• Nikotin yoksunluk belirtilerinin azalmasına neden olmaktadır

BupropionBupropion

Klinik Etkinlik• 31 çalışmanın metaanalizi bupropionun sigara

bırakma olasılığını 1.94 kat arttırır (31 çalışma O.R: 1.94, 95% [CI] 1.72 - 2 .19)

• Nikotin yoksunluk semptomlarını aşırı içme isteğini azaltır

• NYT benzer sigara bırakma başarısı sağlar • Relapsı geciktirir

Hughes JR, et al. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD000031.

Klinik Etkinliği

Hughes JR, et al. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD000031.

Klinik Etkinliği

Hughes JR, et al. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD000031.

Bupropion

• NYT ile kombine edilebilir• Kadınlarda ve erkeklerde benzer etkili• Bırakma ile ilgili kilo alımını baskılar• Kardiovasküler hastalarda emniyetle

kullanılabilir

Bupropion

• Sigara bırakılmadan 1 - 2 hafta önce başlanır

• 3 gün 150 mg günde tek doz

• 7 - 12 hafta 150 mg günde 2 doz

• Gebelik için C kategorisi• Kontrendike olduğu durumlar:

– Epilepsi hastalarında– Konvülzyon riski olanlar– Yeme bozuklukları– Alkol yoksunluğu durumu

• MAO inhibitörleri ile birlikte kullanılmaz

• Yan etkileri;– Ağız kuruması % 10– Uykusuzluk % 30-40– Tremor– Anksiyete– Bulantı– Epileptik nöbet 1/1000– Allerjik reaksiyon 1-3/ 1000

Vareniklin

• Vareniklin α4, β2 subüniteleri içeren nöronal nikotinik reseptörlerin parsiyelagonisti

• Vareniklin α4 β2 reseptörleri uyararak nikotinik agonist etkileri ile nucleusaccumbensden dopamin salınımını sağlar

Nikotinin Merkezi Sinir Sisteminde Etki Mekanizması

a4 b2b2b2a4

α4β2 Nikotinik Reseptör

1. Jarvis MJ. BMJ 2004; 328:277-279. 2. Dani JA, Harris RA. Nature Neuroscience 2005; 8:1465-1470. 3. Coe JW. J Med Chem 2005; 48:3474-3477.

Vareniklinin Etki Mekanizması

• Nucleus accumbensden dopamin salınımınikotin kadar güçlü değil ( etkisinin %32-45 kadar)

• Dopamin sürekli orta dozda salınır• Yoğun sigara içme isteği ve yoksunluk

semptomlarının ortaya çıkmasını engeller • Vareniklin kullanırken nikotin alınsa bile

dopamin salınımında artış olmaz (antagonist etki)

Nikotinin Merkezi Sinir Sisteminde Etki Mekanizması

Etki Mekanizması

vareniklinNikotinin etki mekanizması

α4 β2 reseptörü

vareniklinVareniklinin etki mekanizması

α4 β2 reseptörü

α4 β2 reseptörü

Vareniklin ve nikotin

Vareniklin

• Vareniklin agonist ve antagonist fonksiyonları ile nikotin bağımlılığını azaltırken yoksunluk semptomlarının ortaya çıkmasını engeller

• Vareniklin tedavisine başladıktan bir hafta sonra sigarayıbırakmaya çalışmalıdır

• Etkinliği belirlemek için tedavi en az 12 hafta uygulanmalı

• İlacın tok karnına su ile beraber alınması• 3 gün boyunca 0.5 mg tablet • 4 gün boyunca günde iki defa 0.5 mg tablet • 7. günden itibaren 1 mg tablet günde iki defa

Vareniklin

• Vareniklin ile yapılan faz II ve III klinik çalışmalar tamamlandı

• İlacın 9-12 hafta sigarayı bırakmış kalmada etkinliği % 43.9, 9-52 hafta için % 23 bulundu

• İlacın en sık bildirilen yan etkisi bulantı (% 28 ) • Emniyetli, etkin ve iyi tolere edilebilir

Klinik Etkinlik

• Faz II- Faz III klinik çalışmalar • Uzatılmış tedavi ile ilgili çalışmalar

*Gonzales D, et al. Varenicline, an 42 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-releasebupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:47–55.*Jorenby DE, et al. Efficacy of varenicline, an 42 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo orsustained-release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:56 – 63.*Tonstad S, et al. Tonnesen P, Hajek P, et al. Effect of maintenance therapy with varenicline on smokingcessation. JAMA. 2006;296:64–71*Nides M, Oncken C, Gonzales D, et al. Smoking cessation with varenicline, a selective α4β2 nicotinic receptorpartial agonist: results from a 7-week, randomized, placebo- and bupropion-controlled trial with 1-year follow-up. Arch Intern Med. 2006;166:1561–1568*Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation.Cochrane Database Syst

Rev. 2007 :CD006103

Karşılaştırmalı Çalışmaların Tasarımı1,2

Tedavi Fazı Tedavi Dışı Faz

Vareniklin 1 mg BID*

Bupropion 150 mg BID*

Plasebo

TaramaViziti

BaşlangıçRandomizasyon

Hafta 12 Hafta 52

K T T K T T K T K T KK K K K K K K K K K K K K

H H H H H H H H H H H13 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52

B H H H H H H H H H H H HL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

İlaç Dışı İzlemeTedavi Dönemi

RandomizasyonHedef Bırakma Tarihi

1*Jorenby DE, et al. Efficacy of varenicline, an 42 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo orsustained-release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:56 – 63.

2*Gonzales D, et al. Varenicline, an 42 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-releasebupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:47–55.

değerlendirme

Sürekli Bırakmış Kalma Yanıtı 9–12Hafta (Son 4 Haftası )

30

0

10

20

40

50

60

VAR1 mg bid

%44.0

BUP150 mg bid

%29.5

Pbo

% 17.7

ORVAR vs Pbo 3.85 P<0.0001VAR vs BUP 1.89 P<0.0001

OR VAR vs Pbo 3.91 P<0.0001VAR vs BUP 1.96 P<0.0001

VAR1 mg bid

% 43.9

BUP150 mg bid

% 29.8

Pbo

% 17.6

30

0

10

20

40

50

60

SBKYanıt oranı(%)

Jorenby Gonzales

SBK Yanıt

oranı (%)

1*Jorenby DE, et al. Efficacy of varenicline, an 42 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:56 – 63.

2*Gonzales D, et al. Varenicline, an 42 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:47–55.

Sürekli Bırakmış Kalma Yanıtı 9–52 Hafta (Son 4 Haftası )

OR VAR vs Plasebo 2.66 P<0.0001VAR vs BUP 1.72 P=0.0062

0

10

20

30

40

VAR1 mg bid(n=344)

SBK oranı (%)% 23.0

BUP150 mg bid

(n=342)

% 14.6

Pbo(n=341)

% 10.3

ORVAR vs Plasebo 3.13 P<0.0001VAR vs BUP 1.45 P=0.064 NS

0

10

20

30

40

VAR1 mg bid(n=352)

SBK oranı (%)

% 21.9

BUP150 mg bid

(n=329)

% 16.1

PBO(n=344)

% 8.4

Gonzales

Jorenby

Vareniklin

• Genellikle iyi tolereedilir

• Kadın ve erkekdebenzer etkili

• Nikotin yoksunluk semptomlarını aşırıiçme isteğini azaltır

• Relapsı geciktirir

• Gebelik için C kategorisi

• Kontrendikasyon yok• Yan etkileri:

• Bulantı % 30 (faz III)• Baş ağrısı• Uykusuzluk• Abnormal rüyalar

Vareniklin Güvenilir mi?

• Yan etkiler ?• Duygulanım değişiklikleri?

• Depresyon• İntahar

Yan Etki Sıklığı

12.821.914.012.421.214.3Uykusuzluk

Baş dönmesi

5.55.510.33.55.913.1

12.214.315.512.67.912.8

5.85.86.07.17.46.4

Anormal Düşler

Baş ağrısı

8.475.917.26.9

12.565.929.34.9

28.171.426.52.0

9.790.99.1

0

7.456.040.04.0

29.471.323.85.0

BulantıHafifOrta şiddetteAğır

%%%%%%

PlaseboN=344

BupropionN=329

VareniklinN=349

PlaseboN=340

BupropionN=340

VareniklinN=343

GonzalesJorenby

1*Jorenby DE, et al. Efficacy of varenicline, an 42 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion forsmoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:56 – 63.

2*Gonzales D, et al. Varenicline, an 42 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smokingcessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296:47–55.

26%

26%

Depresyonda Sigara İçim Sıklığı

44%

56%

Farrell et al. Int Rev Psychiatry. 2003;15:43-49; Mackay et al. The Tobacco Atlas. 2nd ed. 2006.

DepresDepresifif HastaHasta GeneGenel l PopulasyonPopulasyon

Sigara içenSigara içmeyen

74%

Sigara İçenlerde İntahar Eğilimi

Doll et al. BMJ. 1994;309:901-911.

2329 26

33

57

0

20

40

60

YY ıı llllıı k

k in

taha

rin

taha

r eeğğ i

limi

ilim

i he

r he

r 100

,000

100,

000

siga

ra i

siga

ra i çç

ilen

gile

n g üü

n/y

n/y ıı

ll

Sigara/gün

≥2515-24BırakmışHiç içmemiş 1-14

Erkekler

Stapleton et al.. Addicton 2007

Sigara Bırakma Başarısı(4 hafta )

Duygulanım Değişikliği

Sigara Bırakmada Günümüzde Tedavi Seçenekleri

• Birincil Seçenekler• Nikotin yerine koyma tedavileri• Bupropion• Vareniklin

• İkincil Seçenekler• Nortiriptilin• Klonidin

• Gelecekteki seçenekler• Rimonobant• Nikotin aşısı

NORTRİPTİLİN• Noradrenerjik trisiklik antidepresan• Sigara bırakırken ortaya çıkan nikotin

yoksunluk semptomlarından irritabilite, öfke, anksiyete, konsantrasyon güçlüğü ve huzursuzluk üzerine etkili ancak açlık ve yemede artışı etkileyemiyor

• Nikotin transdermal bant ile birlikte kullanımının tek başına bant kullanımına göre daha etkin

• Yüksek hasta populasyonlu araştırmalara ihtiyaç vardır

NORTRİPTİLİN• Nortriptilinin en sık belirtilen yan etkileri

– taşikardi, – bulanık görme,– idrar retansiyonu, – ağız kuruması,– kabızlık, – hipotansiyon.

KLONİDİN

• Alfa-2 nonadrenerjik agonist• Hipertansiyon tedavisinde kullanılır• Opoid ve alkol yoksunluk semptomlarını azalttığı

görülmüş• Sigara bırakma tedavisinde etkinliği tartışmalı• Ağır sigara içicilerde, sigara içmeden kalınan gün

sayısını, plaseboya göre belirgin oranda arttırmakta• NYT ve bupropion ile başarısız olgularda ve çoklu ilaç

kötü kullanımlarında (multiple drug abuse) kullanılabilir

KLONİDİN

• Yan etkileri var– sedasyon– postdural hipotansiyon– başdönmesi, halsizlik,– ağız kuruması

• Günlük doz 100 mg 2x1, makimum 400 mg• Kullanım süresi 3-4 hafta• Azaltılarak kesilmeli, rebound hipertansiyona neden

olabilir• Geniş çalışmalara ihtiyaç vardır

RİMONOBANT

• Kannabinoid reseptör antagonisti• Beyinde iştah ve sigara içme isteğine

neden olan spesifik reseptörlere bağlanarak bunları bloke eder

• Hayvan deneylerinde kannaboid reseptör sisteminin nikotinin santral sinir sistemi etkilerini kısmen etkilediği gösterilmiş

RİMONOBANT

• Kannaboid reseptör sisteminin aktivasyonu nikotinin motivasyonal ve dopamin salgısı üzerine etkilerini aktive edebilir

• Nikotin replasman tedavilerine benzer etkinliği olmakla birlikte kilo alımının engellenmesinde daha etkili

• En sık görülen yan etkisi bulantı ve üst solunum yolu infeksiyonu

Nikotin aşısı• Nikotin aşısı geliştirmeye yönelik çalışmalar sürüyor;

Xenova (TA-NIC), Nabi ( NicVAX) ve Cytos (Nicotine –Qbeta)

• Aşı nikotine karşı antikorların oluşmasını sağlar• Nikotinin neural reseptörlere ulaşıp sigara içimi ile ilgili

etkilerini göstermesini engeller• Sigara içiminin etkilerini hissedemeyen olguda, sigarayı

tekrar içme isteği yönündeki nikotin etkileri azalır• Sigara içme davranışında değişikliğe neden olur• Bağışıklanan olgularda, nucleus accumbensden nikotin

ile indüklenen dopamin salınımının engellendiği görülmüş

• Ön çalışma sonuçları aşının emniyetli, tolere edilebilir ve immuniteyi uyarıcı etkisi olduğu şeklindedir

• Aşının immunite üzerindeki etkisi kişisel değişkenlikler gösterir

• Antikor yanıtının yüksek olduğu olgularda, plasebo ile karşılaştırıldığında, sigara bırakmış kalma başarısınıarttırdığı ve sigara tüketim miktarının anlamlı oranda azaldığı görülmüştür

• Antikor yanıtının orta ve az düzeyde olduğu olgularda bu yanıtlar plasebodan farklı değil

• Nikotin aşısının sigara içmeye tekrar başlanmasını(relaps) engelleyebileceği yönünde bulgular vardır

Nikotin aşısı

Cornuz J, Zwahlen S, Jungi WF, Osterwalder J, Klingler K, et al. (2008) A Vaccine against Nicotine for Smoking Cessation: A RandomizedControlled Trial. PLoS ONE 3(6): e2547. doi:10.1371/journal.pone.0002547

Cornuz J, Zwahlen S, Jungi WF, Osterwalder J, Klingler K, et al. (2008) A Vaccine against Nicotine for Smoking Cessation: A RandomizedControlled Trial. PLoS ONE 3(6): e2547. doi:10.1371/journal.pone.0002547

Bupropion/Plasebo

Nikotin Sakızı/ Plasebo

Nikotin Bantı/Plasebo

Vareniklin/Plasebo

Farklı Farmakoterapiler

Vareniklin/Bupropion

NÜKSÜ ENGELLEMEDE FARMAKOTERAPİ

Quitting smoking is easy,I have done it hundred

times..........

Mark Twain

NÜKS

• Sigara bırakıldıktan sonra tek bir sigara içilmesi: ayağın kayması (slip)

• Sigara bırakıldıktan sonra bir kaç sigara içilmesi veya birkaç gün az miktarda sigara içme: hata (laps)

• Sigara bırakıldıktan sonra eskisi gibi sigara içilmeye başlanması: nüks (relaps) olarak kabul edilir

Sigarayı içme Sigarayı bırakma

Kayma Hata Nüks

NÜKSÜN SIK NEDENLERİ

• Yoksunluk semptomları• Aşırı sigara içme dürtüsü• Olumsuz ruh hali• Depresyon• Motivasyonun azalması• Tedaviye uyumun azalması• Aşırı kendine güven

Nothing predict relapsesas strongly as lapses

Stapleton JA, Russell MA, Feyerabend C, et al. Addiction 1995;90:31–42.

NÜKS NASIL AZALTILABİLİR

• FARMAKOTERAPİ• Nikotin yerine koyma

tedavileri• Bupropion• Vareniklin

• DAVRANIŞ DESTEĞİ

DAVRANIŞ YÖNTEMLERİ

• Grup terapiler• Yüz yüze görüşme• Yazılı ve diğer

materyallerin sağlanması• Telefon desteği (proaktif

veya reaktif)

Nüksü Önlemeye Yönelik Farmakoterapi

• Nikotin sakızları nüks önlemede etkili bulunmuş

n= 2661, OR : 1.30, CI 1.06-1.61

*Killen JD, et al.. Evaluation of a treatment approach combining nicotine gum with self-guided behavioral treatments for smokingrelapse prevention. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1990;58:85–92** Fortmann SP, et al. gumand self-help behavioral treatmentfor smoking relapse prevention: results from a trial using population- based recruitment. Journal of Consulting and ClinicalPsychology 1995;63(3):460–8.

.

Nüksü Önlemeye Yönelik Farmakoterapi(NRT/Plasebo)

Vareniklin ile Bırakmış Kalmanın Sürdürülmesi (Uzatılmış Tedavi)

• Çok merkezli randomize plasebo kontrollüçalışma

• 7 ülke 1927 hasta 52 hafta izlem• Açık fazda hastalar vareniklin kullanıyor• Çift kör fazda 1210

– Vareniklin 602– Plasebo 604

Bırakmış Kalmanın Sürdürülmesi (Uzatılmış Tedavi)Açık Faz Tedavisiz İzleme Fazı

Vareniklin 1 mg BID

Plasebo

Hafta 24 Hafta 52

K T K T K T K T K

H H H H H H H H H2526 28 32 36 40 44 48 52

İlaç Dışı İzleme (Çift kör)

K K K K KK K K K K K K K K K K

H H H H H13 14 16 20 24

B H H H H H H H H H HL 1 2 3 4 5 6 7 8 10 12

Çift Kör TedaviAçık Tedavi

RandomizasyonHedef Bırakma Tarihi

Hafta 12

Vareniklin 1 mg BID(titrasyonla)

Çift Kör Fazı

Başlangıç

Tonstad S, et al. . Effect of maintenance therapy with varenicline on smoking cessation. JAMA. 2006;296:64–71

Bırakmış Kalmanın Sürdürülmesi (Uzatılmış Tedavi)

Hafta 13–24 Hafta 13–52

BK

Yanıt

Oranı (%)

0

20

40

60

80

100 OR (% 95 GA)VAR vs PBO 2.48 (1.95- 3.16) P<0.0001

OR (% 95 GA)VAR vs PBO 1.34 (1.06-1.69) P=0.0126

N=602VAR 24 hafta

N=602VAR 24 hafta

N=604VAR 12 hafta

+ PBO

N=604VAR 12 hafta

+ PBO

49.6

70.5

36.943.6

165.75 YTL174.39 YTL(İki kutu :332 YTLve total: 497.9 YTL)

Bulantı, uyku bozuklukları, baş ağrısı• Tedaviye başladıktan sonraki ilk haftaya hedef bırakma günü belirle

• İlk 3 gün 1x0.5 mg, • 4-7. günler 2x0.5 mg, ardından 2x1

mg• Tedaviye 12 hafta devam et

Vareniklin

60 tablet 128.40 YTLAğız kuruluğu sedasyonEpilepsi (1/1000 sigara bırakma tedavisinde)İntihar riskinde artış ile ilişkili değildir ancak tüm antidepresanlar risk artışıyönünde uyarı taşımaktadır

• Tedavinin ikinci haftasında hedef bırakma günü belirle

• İlk 3 gün 1x150 mg, ardından 2x150 mg

• Tedaviye 7-12 hafta devam et

Bupropion

7 adet bant30cm2 18.39 YTL20cm2 17.17 YTL10cm2 16.15 YTL

Ciltte irritasyon, bandın gece kullanımı uyku bozukluklarıyla ilişkili olabilir: böyle bir durumda gece bandı çıkartmayı düşün

• > 20 sigara/gün 52.5 mg nikotin/30cm2 3-4 hafta, 35 mg nikotin/20cm2 3-4 hafta, 17.5 mg nikotin/10cm2 3-4 hafta,

Nikotin Bandı

24 adet sakız 9.50 YTL

Kötü tad, ağızda irritasyon, hıçkırık, gastrointestinal rahatsızlık, çene ağrısı, ağız diş problemleri

• <25 sigara/gün ise 2 mg• ≥25 sigara/gün ise 4 mg• 6 hafta boyunca her 1-2 saatte 1 adet• 7-9. haftalarda her 2-4 saatte 1 adet• 10-12. haftalarda her 4-8 saatte 1

adet• Günde maksimum 24 adet

Nikotin Sakızı

Ortalama maliyetYan etkilerDoz

Brunnhuber K, Cummings KM, Feit S, Sherman S, Woodcock J . Putting evidence into practice: Smoking cessation. BMJ Clinical Evidence, 2007

ÖNEMLİ NOKTALAR• Nikotin yerine koyma tedavileri, bupropion ve

vareniklin sigara bırakmada öncelikle kullanılan farmakolojik ajanlar

• Nikotin yerine koyma tedavileri birbirlerine eşdeğer etkili

• Nikotin yerine koyma tedavilerinin kombine kullanımı daha etkili olabilir

• Nikotin yerine koyma tedavileri ve bupropionunun birlikte kullanımı ağır sigara içicilerde daha etkili olabilir

• Uzun süreli izlem sigara bırakma tedavisinin başarısını arttıracaktır

İlaç Sayısı ve Sigara Bırakma

Steinberg MB, et al. Pharmacotherapy andsmoking cessation at a tobacco dependence clinic. Prev Med. 2006; 42:114 –119.

• Sigara içmek önlenebilir hastalıkların ve erken ölümlerin ana nedenidir• Sigara içmek kroniktir ve nükseder• Sigara içenlerin çoğu bırakmak istemektedir• Sigara içenlere bırakmaları konusunda yardımcı olan en etkili tedavi farmakolojik ve davranışsal terapiyi içeren tedavidir

BAŞARI = Kararlılık + Destek + Tedavi