TüberkülozdaTüberkülozdaTTemaslı Muayenesiemaslı Muayenesi

veveRisk Gruplarının MuayenesiRisk Gruplarının Muayenesi

Dr. Suha ÖzkanDr. Suha Özkan

Türk Toraks Derneği 15. Yıllık Kongresi11-15 Nisan 2012, Antalya

TTD Etik Kurul Kararı uyarınca;

Her hangi bir çıkar çatışmam yoktur.

Sunumun İçeriği• Temaslıda tanımlar

• Neden temaslı taraması?

• Kime, ne zaman, nasıl ve ne kadar süreyle tarama yapılacak?

• Ülkemizde temaslı muayenesi

• Risk gruplarında tanımlar

• Risk gruplarında taramalar ve sonuçları

Temaslı – Tanımlar (1)

• Temaslı : Bulaştırıcı TB hastası ile aynı havayı paylaşan ve TB basiline maruz kalan kişidir.

• Temaslı : Bulaştırıcı TB hastası ile aynı havayı paylaşan ve TB basiline maruz kalan kişidir.

Temaslı – Tanımlar (2)

• Kaynak olgu – Başkalarına hastalığı bulaştıran bulaştırıcı TB hastası

• İndeks olgu – Saptanan kaynak olgular içindeki ilk olgu

• Genellikle ilk tanı konulandır ve sıklıkla kaynak olguyla aynıdır.

• Ev içi yakın temaslılar: Bulaştırıcı hasta ile aynı evde yaşayan, hasta ile aynı havayı paylaşan kişilerdir.

• Ev dışı yakın temaslılar: Kaynak olgu ile düzenli bir şekilde, uzun süreli aynı havayı paylaşan yakın arkadaş, iş arkadaşı gibi kişilerdir.

Temaslı – Tanımlar (3)

• Diğer temaslılar: Bulaştırıcı hasta ile aynı ortamda belirli süreler birlikte zaman geçiren kişilerdir; sınıfta, işte, dernekte birlikte olunan kişiler.

• Rastlantısal temaslı: Toplumda, seyrek olarak karşılaşılan kişiler olabilir. Bazı kaynaklarda haftada 4 saatten az teması olan kişi olarak da denilebilmektedir.

Temaslı – Tanımlar (4)

Okul, öğrenci yurdu, kışla, tutukevi ve cezaevi gibi toplu yaşanan yerlerde tüberküloz hastası saptanınca, aynı odayı paylaşan insanlar da temaslı kabul edilir.

Hastaların bulaştırıcı oldukları dönemde bulunduğu ortamlar ve temas ettikleri kişiler belirlenerek taranmalıdır.

Temaslı – Tanımlar (5)

Temas yakınlığına bağlı olarak enfeksiyon riski

Hans L. Rieder. Epidemiologic Basis of Tubeculosis Control, IUATLD, 1999. S:23

Temas durumuna göre bulaşma

• Ev içi temasta %20

• Yakın arkadaşlıkta %3,7

• İş arkadaşlığında %0,3

Van Geuns HA, etal. Results of contact examination in Rotterdam 1967-1969. IUAT Bull 1975; 50: 107

Yüksek TB insidansına sahip lokalize bir topluluğun belirlenmesi ve izlenmesi metodudur. (BTS Guidelines)

Temaslı Muayenesi nedir?

Temaslı muayenelerinin Verem Savaşı Dispanserleri tarafından yapılması uygundur.

TB hastası

Tedavi olmayan bir tüberküloz hastası her yıl yaklaşık 10-15 kişiyi enfekte eder.

(tedavi olmayan dirençli bir hasta da dir (tedavi olmayan dirençli bir hasta da dir ençli mikropları bulaştırır) ençli mikropları bulaştırır)

TB enfeksiyonu ve hastalığın gelişimi

Kaynak olgunun bulaştırıcılığını arttıran durumlar

• Akciğer (özellikle kaviteli) veya larinks TB olması,

• Balgam yaymasının (+) olması (kaç pozitif olduğu önemli),

• Öksürük yakınmasının olması,• Tedavi altında olmaması.

Grzybowski S, et al. Bull Int Union Tuberc 1975;50:90-106

Tuberculous Infection Among Children by Type ofContact and Bacteriologic Status of Index Case,

British Columbia and Saskatchewan, 1966 - 1971

Per cent infected

0

5

10

15

20

25

30

35

40 Close

Casual Close

Casual

Smear + Smear -

Yakın

YakınRastlantısal

Rastlantısal

Yayma (+) Yayma (-)

Kaynak hastanın bakteriyolojik durumu ve temas yakınlığına göre çocuklardaki enfeksiyon,

En

fekt

e o

ran

ı

Hans L. Rieder. Epidemiologic Basis of Tubeculosis Control, IUATLD, 1999. S:23

Tuberculous Infection Among Close Contacts (Children <15 yr)by Bacteriologic Status of Index Case

Per cent infected

0

10

20

30

40

50

60

70 s+/c+

s-/c+

s-/c-

s+/c+

s-/c+

s-/c-s-/c+

s+/c+

s-/c-

Shaw JB, et al. Am Rev Respir Dis 1954;69:724-32van Geuns HA, et al. Bull Int Union Tuberc 1975;50:107-21Grzybowski S, et al. Bull Int Union Tuberc 1975;50:90-106

Bedfordshire1948 - 1952

Rotterdam1967 - 1969

Saskatchewan1966 - 1971

Kaynak Hastanın Bakteriyolojik Durumuna Göre Yakın Temaslılarda (15 yaş altı çocuklar) Tüberküloz Enfeksiyonu

En

fekt

e o

ran

ı

y+/k+

y+/k+

y+/k+

y-/k+

y-/k+y-/k+

y-/k-

y-/k-y-/k-

Hans L. Rieder. Epidemiologic Basis of Tubeculosis Control, IUATLD, 1999. S:21

SORU

Aşağıdakilerden hangisi temaslı muayenesi amaçlarından değildir?

a) Kaynak olguyu bulmak

b) Hastanın basil bulaştırdığı kişileri saptamak

c) Aynı kaynaktan basil alarak hastalananları tespit etmek

d) Verem hastasını tecrit etmek

Temaslı muayenesinin amacı:

1. Kaynak olguyu bulmak,

2. Hastanın basil bulaştırdığı kişileri saptamak,

3. Hasta ile aynı kaynaktan basil alarak hastalanmış kişileri tespit etmek.

Çocuk hastalarda --> kaynak olguyu bulmak

• Öncelikle hastanın ev içi temaslıları taranır.• Ev dışı yakın temaslıları muayene edilir.• Temaslılarda hastalık saptanıyorsa ya da

yeni enfekte olanların sayısı fazla ise, temaslı muayenesinin kapsamı genişletilmelidir.

• Okul, işyeri ve diğer ev dışı muayeneler için, hastayla ve ailesi ile görüşerek sosyal sorun yaratmayacak şekilde davranılmalıdır.

Temaslı muayenesinde kapsam

1. Tıbbi öykü alınır

2. Genel fizik muayene yapılır

3. Akciğer filmi çekilir

4. Gerektiğinde 3 balgam alınarak incelenir• Semptomu veya filminde patolojik görüntüsü varsa

5. Tüberkülin deri testi yapılarak ölçülür• TDT pozitifse tekrarlanmaz• Negatifse 3 ay sonra tekrarlanır

Temaslı muayenesi nasıl yapılır?

• Hasta bulunanlar tedaviye alınır

• TB hastalığı yoksa endikasyona göre gerekenler ilaçla korumaya alınır

• 2 yıl süresince temaslılar izlenir– Başlangıç (ilk bir hafta içinde), 3, 6, 12, 18 ve

24. aylarda temaslı muayenesi yapılır– Kontrol muayeneleri de aynı şekilde yapılır

Temaslı muayenesi sonucunda;

Centers for Disease Control and Prevention (CDC)’nin temaslı muayenesine yaklaşımı

Akciğer veya larinks tüberkülozlu hastanın 9 temaslısı tanımlanmalıdır. Bu temaslılardan:

• % 25-30’u enfektedir.• % 1’i aktif hastalık geçirmektedir.• Yeni enfekte olan temaslılardan % 10’u

hastalanacaktır (ilk iki yıl içinde %5, daha sonraki bir zamanda %5).

• HIV(+) olan enfekte temaslıların her yıl için %7-10’u hastalanacaktır.

Centers for Disease Control and Prevention. Core Curriculum on Tuberculosis: What the Clinician Should Know. CDC atlanta, GA; 2000

• ABD’de yakın temaslılarda TB hastalığının insidansı 700/100 000 tahmin edilmektedir.

• Bu rakam normal populasyondan 100 kat daha fazladır*.

• Temaslıların tam olarak tanımlanması ve muayeneleri yüksek öneme sahiptir.

• Yapılan bir çalışmada**; yakın temaslıların %8’inin, ev dışı temaslılardan 1/3’ünün, çalışanlarda işteki temaslılardan ise %89’unun kontrol edilmediği bulunmuştur.

*Institute of Medicine. Ending Neglect: Washington. DC: National Academy Press, 2000: 101.

**Marks SM, et al. Am j Respir Crit Care Med 2000;162:2033-38

Yüksek insidanslı ülkelerde tüberküloz hastalarının temaslıları

• Temaslı saptanması ve muayenesi önemli bir aktivitedir.• Temaslıda TB enfeksiyonunun saptanması müdahale ile

sonlandırılmalıdır.• Yayma (+) TB’li hasta ile aynı evde oturan 5 yaş altı

sağlıklı çocuklara, aktif hastalık ekarte edildikten sonra koruyucu ilaç tedavisi verilmelidir.– Kolay tespit edilen temaslılardır.

– Enfekte olduklarında aktif hastalık gelişme olasılığı yüksektir.

– Bu yaşlarda ilaç direnci geliştirme olasılığı düşüktür.

– Tedaviye uyumları yüksektir (kaynak olguyla beraber tedavi).

• Aktif hastalık bulunanlar tedavi edilir.

Hans L.Rieder, INT J TUBERC LUNG DIS,2003 7(12):S333-S336

TB hastası bulma etkinliklerinin karşılaştırılması

Muayene şekli Muayene sayısı

Bulunan hasta sayısı

Hasta bulma hızı(%)

Fabrika vs taraması

2.460.005 2.693 0,11

Kadastro taraması

525.025 1.027 0,20

Sekelli muayenesi

58.741 1.081 1,84

Temaslı muayenesi

117.730 6.640 5,64

Semptomlu muayenesi

2.285.820 114.051 4,99

Türkiye’de Verem Hastalığının Seyri Üzerine Bir Araştırma, SSYB Yayını No:84/2

TEMASLI MUAYENELERİNDE OLGU BULMA

VEREM SAVAŞ DİSPANSERİ

ÇALIŞMA DÖNEMİ

HASTA ÖZELLİKLE

Rİ

KONTROL EDİLEN

TEMASLI

BULUNAN YENİ

HASTA% ÖZELLİKLER

Eskişehir 2001 Ac TB 223 8 3,6

İlk muayenede 4 (biri yayma neg. temaslısı), ikinci muayenede 1, üçüncü muayenede 3 hasta bulundu.

İstanbul Ümraniye 1999 Ac TB 704 19 2,7Bulunan 19 hasta da yayma (+) hasta temaslısı

İstanbul Şehremini

1998-1999

ARB(+) 221 14 6,3İlk muayenede 11, ikinci muayenede 3 hasta bulundu.

İzmir Kahramanlar1997-2001

ARB(+) 931 33 3,6

İlk muayenede 22, ikinci muayenede 5, üçüncü muayenede 6 hasta bulundu.

Samsun Merkez 2000 ARB(+) 214 4 1,9

SORU

Ülkemizde VSD verilerine göre son yıllarda bir TB hastası için yaklaşık kaç temaslı muayene edilmektedir?

a) 1-2

b) 3-4

c) 5-6

d) 8-9

Yıllar TB hasta sayısı

Temaslı muayene

sayısı

Hasta başına yapılan temaslı

muayenesi

2005 20.535 101.976 5,0

2006 20.526 110.017 5,4

2007 19.694 117.455 6,0

2008 18.452 124.324 6,7

2009 17.402 115.421 6,6

VSD Kayıtlarına Göre 2005-2009 Yılları Arası TB Hastaları ve Temaslı Muayeneleri

Türkiye’de Verem Savaşı 2011 Raporu

Türkiye’de Verem Savaşı 2011 Raporu

SORU

Aşağıdakilerden hangisi ülkemiz için bilimsel anlamda risk gruplarından sayılmamaktadır?

a) Maden işçileri

b) Gıda işyerinde çalışanlar

c) Sağlık çalışanları

d) Alkolik ve ilaç bağımlıları

Risk Gruplarında TB

1. Tüberküloz hastalarının temaslıları,

2. Ceza ve tutukevlerinde kalanlar,

3. Sağlık çalışanları.

4. Bağışıklığı baskılayan hastalığı olanlar (AIDS, kronik böbrek yetmezliği vb.) ya da bağışıklığı baskılayıcı tedavi uygulananlar (TNF alfa inhibitörü kullananlar, hemodiyaliz hastaları, vb.)

Ülkemizde risk grupları kimlerdir?

Huzurevinde kalanlar,

Maden ocaklarında çalışanlar,

Akıl hastanelerinde uzun süre kalanlar,

Göçmenler, mülteciler, sığınmacılar,

TB insidansı yüksek ülkelerden gelenler,

Evsizler, alkolikler, ilaç bağımlıları

Risk grubu olarak değerlendirilecekler;

Tarama öncesi => tarama yapılacak yerdeki kişilerin tam bir listesi alınır.

Tarama => mikrofilm ya da standart akciğer filmi çekilir. Uygun olmayan filmler tekrarlanır. Filmlerde patoloji saptanan kişiler, ilgili VSD’ye çağrılır.

Dispanser => klinik durumları değerlendirilir, ilk çekilen film mikrofilm ise dispanserde standart film çekilir ve üç kez balgam ARB incelemesi yapılır.

Risk grubu nasıl taranır?

TB saptananlara tedavi başlanır.

ARB’leri negatif olup TB saptanamayanlar, hastaneye sevk edilerek orada değerlendirilir.

Başka hastalık saptananlar, tedaviye alınır ya da ilgili branş hastanesine yollanır. Normal bulunanlara bir işlem yapılmaz.

İlgili kurumda TB saptanırsa taramanın şekli ve boyutları tekrar değerlendirilir.

Yapılan taramanın sonuçları raporlanır.

Risk Grubu Taramasında;

Cezaevine ve tutukevine girişte muayene ve semptomlu hasta takibi:

Girişte mahkumlar, tutuklular bir kez akciğer filmi çekilerek ve semptomatik açıdan değerlendirilir.

Yılda bir kez cezaevinde TB taraması yapılır.

Diğer zamanlarda TB semptomu olan, özellikle 2 hafta üzerinde öksürüğü olan kişilerin 3 kez balgamı analiz edilir. Akciğer filmi çekilmesi önerilir.

Mümkünse hasta, TB açısından tetkik edilmek üzere hastane ya da VSD’ye gönderilir.

Hastaların geç saptanması ve yetersiz tedavisi

Aşırı kalabalık Yetersiz havalandırma Kötü beslenme Fiziksel / duygusal stresler Uyuşturucu kullanımı vb. nedenler

WHO, 2000

Ceza ve Tutukevlerinin TB için Risk Grubu olması nedenleri;

Cezaevinde ve tutukevinde tanı alan TB hastasının tedavisi:

TB hastası saptanınca, bulaştırıcılığı kaybolana kadar hastanede tedavi edilmesi önerilir.

Tedavinin tüm süresince hastanın ilaçları DGT ile içmesi sağlanır. Cezaevi ve tutukevinde DGT uygulaması kurum hekimince sağlanır.

Tedavi süresince yapılması gerekenler ilgili VSD ile birlikte düzenlenir.

Mobil Tarama Ekipleri ve Faaliyet Gösterdikleri İller, 2010

Türkiye’de Verem Savaşı 2011 Raporu

Mobil Tarama Ekipleri tarafından 2010 yılında 328 Cezaevi, 56 Huzurevi ve 25 Çocuk Yuvasının içinde bulunduğu toplam 844 kurumda tarama gerçekleştirilmiştir.

Türkiye’de Verem Savaşı 2011 Raporu

• Kıter G ve ark. Nazilli Cezaevi 1997-2001Int J Tuberc Lung Dis. 2003

Nazilli cezaevi Prevalans 341/100.000

• İnan A.S. ve ark. IX.yıllık kongre Toraks

2005 yılında Ankara Cezaevlerinde yapılan tarama nokta prevalansı 198/100.000

• Abakay.A ve ark. Dicle Tıp Dergisi Mardin Cezaevi 2006

Mardin cezaevi insidans 395/100.000

• Öngen G.ve ark. XI.yıllık kongre Toraks

Ocak 2006-2007 tarihleri arasında Marmara bölgesindeki 10 cezaevi taranmış prevalans 108/100.000

Türkiye’deki Bazı Cezaevi Çalışmaları

Cezaevlerinde TB konulu, 1997-2007 arasındaki yayınlar DSÖ tarafından incelenmiş;

Ülke Prevalans(100.000)Rusya 4560Fransa 215 22 ülke ortalaması: 373TürkiyeTürkiye 341 341Tayland 568Taiwan 259Zambia 4000Pakistan 4600Bostswana 3797

Literature Review on TB Control in Prisons 11/18/2008

Dünyadaki Cezaevlerinde Tüberküloz

Sağlık çalışanlarında TB

• ABD, Kanada ve TB kontrolünde başarılı bazı batılı ülkelerde artmış risk bulunamamış.

• Gelişmekte olan ülkelerde ve yüksek TB insidansına sahip ülkelerde riskin arttığı gösterilmiş.

Heybeliada GHH’de 1997 yılında sağlık çalışanlarında prevalans yüzbinde 500

İzmir’de Dokuz Eylül Tıp F, Ege Tıp F, Göğüs Hastanesi ve Atatürk Eğitim H.’de 1986-1998 yıllarını kapsayan taramada 6156 kişide 59 TB hastası personel, göğüs kliniklerinde risk 6.37 kez fazla ve hemşirelerde doktorlara göre daha fazla bulunmuştur.

Yedikule Göğüs H. çalışanlarında eğitim hastanesi çalışanlarına göre risk 7.5 kat fazla

Türkiye’den bazı çalışmalar

Sağlık çalışanlarda TB’u azaltmak için yapılması gerekenler

• İdari, çevresel ve kişisel önlemler alınmalı

• Sağlık kurumlarında çalışanlar işe başlarken TDT ve akciğer filmiyle taranmalı

• Çalışanların sağlık kayıtları düzenli tutulmalı, ve periyodik muayeneler aksatılmamalı

• Konversiyon saptananlara ilaçla koruma verilmeli