Post on 03-Apr-2015
Tuberculose pulmonaire de l’enfant
Nathalie Guillemot
PH
Sce Pneumopédiatrie Pr A Clément
Cours Infirmières puéricultrices
Septembre 2009
Tuberculose Maladie contagieuse
Mycobacterium tuberculosis (Bacille de Koch)
Transmission inter humaine par l’air contaminé
Tuberculose
Bacille de Koch
Élimination des bacilles
Multiplication des bacilles
Multiplication des bacilles
Tuberculoseinfection
Des bacilles dormants
Tuberculose réactivation
Tuberculose
Bacille acido alcoolo résistant
Colonies de Mycobacterium tuberculosis
Transmission Primo-infectiontuberculose
Tuberculose latente
« Réactivation » tuberculose
Conversion IDR 6 – 8 semaines
Guérison spontanéedans 6 mois
Progression après 2 ans 5%
Progression dans 2 ans 5%
Progression avecl’infection HIV,10% chaque année
Modifié: d’après Small, PM et al. N.Engl J Med, 2001, 345:189-200
TuberculoseTuberculose
Tuberculose dans le monde
8 millions de nouveaux cas annuels
2 millions de décès par an
1/3 de la population mondiale
infectée par le Bacille de Koch
Forte liaison avec les populations
les plus démunies
25 - 49
50 - 99100 or more
0 - 9
10 - 24
No report
Rate per 100 000
Tuberculosis notification rates, 2000
The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.
Global Tuberculosis Control. WHO Report 2002. WHO/CDS/TB/2002.295
Tuberculose
22 pays à haute prévalence (OMS en 2001)
AfghanistanAfghanistan MyanmarMyanmar
BangladeshBangladesh NigeriaNigeria
BrasiliaBrasilia PakistanPakistan
CambodgeCambodge PhilippinesPhilippines
ChineChine RussieRussie
République démocratique de CongoRépublique démocratique de Congo Afrique du sudAfrique du sud
ÉthiopieÉthiopie ThaïlandeThaïlande
IndeInde UgandaUganda
IndonésieIndonésie UR de TanzanieUR de Tanzanie
KenyaKenya VietnamVietnam
MozambiqueMozambique ZimbabweZimbabwe
>200/105 >100/105 < 100/105IncidenceIncidence
Incidence de la tuberculose en 2002
Incidence de la tuberculose en 2002
Europe (2001) 44,6
France 10,5Île de France 27,1Paris 54,1
Incidence = nombre de cas pour 100.0000 habitants
Bull Epidemiol Hebd 2004; 4 : 13-16 Bull Epidemiol Hebd 2004; 4 : 13-16
TuberculoseSujets à risque
nourrissons enfants < 5 ans adolescents
immunodéprimés
personnes âgées
TuberculoseCritères de diagnostic
•Anamnèse contact avec un tuberculeux, séjour en pays
endémique
•Signes cliniques toux, amaigrissement, sueurs nocturnes,anorexie, test à la tuberculine positif
•Signes radiologiques adénopathies hilaires ou médiastinales, foyer pulmonaire
•Preuve bactériologique Mycobacterium tuberculosis
Solution injectable
Flacon de 1 ml = 10 doses
On peut effectuer 10 intradermoréaction à la dose de 5 U
Conservation entre +2°C - +8°C à l’abri de la lumière
Ne pas congeler
Après ouverture est utilisé au cours de la même séance
Le produit non utilisé doit être détruit
1 dose 0,1 ml = 5UIMode d’administration intradermique
Tubertest Tubertest (tuberculine)(1)(tuberculine)(1)Aventis Pasteur MSDAventis Pasteur MSD
Matériel :
1 flacon de solution injectable
1 seringue de 1 ml (graduée au 10ème de millilitre)
1 aiguille courte, fine, à biseau court
le désinfectant
les compresses non stériles
Tubertest (2) Aventis Pasteur MSD
Après ouverture le produit doit être utilisée lors de la même séance !
Informer les parents :
Entretenir le marquage jusqu’à la lecture du test
Ne pas utiliser de pansement au dessus de la piqûre
Ne pas gratter ni laver avec du savon
Dans les 24 heures, apparitions possible d’œdème et de
démangeaisons sur le site de la piqûre.
Surtout ne pas gratter !
Tubertest (3) Aventis Pasteur MSD
Lecture de l’IDR 72 heures après (soit 3 jours)
par le médecin
Mesure en millimètres du diamètre transversal
de l’induration est correcte.
Noter le résultat dans le carnet de santé en mentionnant :
la date de l’IDR (Tubertest à 5U)
le N° de lot de Tubertest
la date de lecture
la mesure de l’induration en millimètres
signer
Tubertest (3)
TEST A LA TUBERCULINE = TUBERTEST = MANTOUX TEST
TECHNIQUE
Aiguille trop profonde
Aiguille superficielle
Needle Too Shallow
Insertion aiguille correcte
Lecture de Tubertest ® à 48 ou 72 heures par le médecin
Mesure de l’indurationdiamètre transversal en millimètres
Tubertest®
Lecture du test
Mesure de diamètre transversal
Mesure du test à la tuberculine
Induration
Lecture correcte
Mesure érythème
Lecture incorrecte
Critères Critères l’infection tuberculeuse tuberculeuse par IDRpar IDR
Phlyctènulaire ou phlegmoneuse
à 15 mm chez les enfants vaccinés
> à 10mm chez les enfants non vaccinés
Augmentation de 10 mm par rapport à l’IDR précédente
Réaction positive: 18mm
Tuberculose latenteTuberculose latente
Définition:Virage IDRRxP N, Pas de SF, BK
négatifs
Déclaration obligatoire
TTT: Rimifon-Rifadine 3 mois
Tuberculose maladieTuberculose maladie
Définition:Virage IDRRxP anormale et/ou SF et/ ou
BK+
Déclaration obligatoire
TTT:
Traitement
MEDICAMENT MODE D'ACTION POSOLOGIE mg/kg/j
ISONIAZIDE (H) Bactéricide 5 ( 4 - 6 )
RIFAMPICINE (R) Bactéricide 10 ( 8 - 12 )
PYRAZINAMIDE (Z) Bactéricide 25 ( 20 - 30 )
STREPTOMYCINE (S) Bactéricide 15 ( 12 - 18 )
ETHAMBUTOL (E) Bactériostatique 15 ( 12 - 18 )
Protocoles de traitementProtocoles de traitementProtocoles de traitementProtocoles de traitement
Cas contact de tuberculeux contagieux avec tuberculine Cas contact de tuberculeux contagieux avec tuberculine négativenégative
isoniazide 3 mois suivi de test intradermique
Tuberculose infection (primo-infection latente) Tuberculose infection (primo-infection latente) isoniazide + rifampicine 3 mois
Tuberculose - maladieTuberculose - maladie isoniazide + rifampicine + pyrazinamide±
éthambutol 2 mois puis isoniazide + rifampicine 4 mois
Posologies : isoniazide : 5 mg/kg/jour rifampicine : 10 mg/kg/jour ;
pyrazinamide : 20 mg/kg/jour
Effets indésirables majeurs
• Hypersensibilité généralisée
• Hépatite toxique avec ictère
• Polynévrite sensitive
• Névrite optique rétro bulbaire
• Anurie aiguë, anémie hémolytique, purpura
Tous
H, R, ( Z )
H
E
R, S
Effets indésirables Effets indésirables mineursmineurs
Anorexie
Nausées
Douleurs gastriques
Dysesthésie plantaire
Euphorie, insomnie
Arthralgies
R, H, Z, E
R, H, Z, E
R, H, Z, E
H
H
Z
Vaccination…
•Qui?•Comment?
Vaccination…Qui?Vaccination…Qui?
L’obligation de vaccination par le BCG chez l’enfant et l’adolescent a été suspendueau cours de l'été 2007, au profit d’une recommandation forte de vaccinationdes enfants les plus exposés à la tuberculose.
Non obligatoire Recommandé Île de France, Guyane
Vaccination BCG fortement recommandée Vaccination BCG fortement recommandée chez enfants à risque élevé de chez enfants à risque élevé de
tuberculose: au moins 1 des critères tuberculose: au moins 1 des critères suivants….suivants….
•enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse ;•enfant dont au moins l'un des parents est originaire de l’un de ces pays ;•enfant devant séjourner au moins un mois d’affilée dans l’un de ces pays ;•enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs) ;•enfant résidant en Île-de-France ou en Guyane ; •enfant dans toute situation jugée par le médecin à risque d'exposition au bacille tuberculeux notamment enfants vivant dans des conditions de logement défavorables (habitat précaire ou surpeuplé) ou socio-économiques défavorables ou précaires (en particulier parmi les bénéficiaires de la CMU, CMUc, AME, …) ou en contact régulier avec des adultes originaires d’un pays de forte endémie.
Vaccination….Vaccination….
•Chez ces enfants à risque élevé de tuberculose, la vaccination BCG doit être réalisée au plus tôt, si possible à la naissance ou au cours du premier mois de vie, sans nécessité d’IDR à la tuberculine préalable.
•Chez des enfants appartenant à l’une de ces catégories à risque élevée et non encore vaccinés, la vaccination doit être réalisée jusqu’à l’âge de 15 ans.
•L’intradermoréaction (IDR) à la tuberculine préalable à la vaccination doit être réalisée à partir de l’âge de 3 mois afin de rechercher une infection liée à une contamination après la naissance.
Vaccination…Comment?Vaccination…Comment?
Monovax
Vaccin intra dermique2006
Vaccination contre la tuberculose
Technique voie intradermique
Vaccin BCG SSI® Aventis (Statens Danemark)
Pas de contrôle post vaccinal par l’intradermo-réaction à la tuberculine à 5 U à titre systématique
Le vaccin BCG SSI®
Vaccin vivant lyophilisé
Application par voie intradermique
Conservation 2 - 8°C à l’abri de la lumière
! Un flacon contient :
20 doses pour nourrisson < 12 mois
10 doses pour adultes et enfants > 12 mois
Site d’injectionLa région deltoïdienne du bras à la jonction 1/3 moyen et du 1/3 supérieur au niveau de l’insertion du muscle deltoïde
DoseChez le nourrisson < 12 mois 0,05 ml
Chez les enfants > 12 mois et les adultes 0,10 ml
Le vaccin BCG SSI®
Contre - indications
• Vaccination est différée un cas de fièvre et dermatose généralisée
• Immunodéficience primaire ou secondaire
• Maladies malignes
• Traitement corticoïdes par voie générale ou immunosuppressif
• Traitement antituberculeux
• VIH infection
Vaccination contre la tuberculose
Après la vaccination
Induration
Ulcère avec un écoulement
Cicatrice plate
Ganglion lymphatique régional < 1 cm
Taille de nodule post vaccinal et la cicatrice vaccinale <1 cm
Le vaccin BCG SSI®
Complications
Généralisée : Infection BCG disséminée estimée à
1,35 / million de doses
(mortalité 80 - 83%)
Locales
Incidence < 4/ 10 000 doses pour l’enfant < 1 an
Abcès 1cm
Ulcération > 1 cm
Adénite régionale > 1cm
Nombre de doses 100 million/an dans le monde
Le vaccin BCG SSI®
Après la vaccinationUlcère avec un écoulement
Appliquer un pansement sec
N’appliquer aucun produit, ni médicament
Toute ulcération de plus 1 cm doit être considérée comme anormale
Le vaccin BCG SSI®
Prévention de la transmission de la tuberculose en
établissement de santé
Septembre 2009
Recommandations du Conseil supérieur d’hygiène publique de
France 2002-2003
Risques de contagiosité
• Tuberculose pulmonaire ou laryngée• Toux• La localisation des lésions • Présence de bactéries à l’examen
microscopique ou en culture• L’association à des procédures provocant la
toux : fibroscopieintubation aérosols expectoration induite
Risques de contagiosité
Durée de la contagiosité après la mise au traitement antituberculeux :
• 2 - 3 semaines après le début de traitement
« débacillisation »
• 2 mois après le début de traitement
« stérilisation »
Mise en place des précautions respiratoires
Indications :
1. Suspicion tuberculose pulmonaire contagieuse
2. Tuberculose contagieuse BK en examen microscopique positif minimum 15 joursmesures prolongées si doute sur résistance BK
3. Les procédures à risque de déclencher la production d’aérosol (intubation, expectoration induite, fibroscopie bronchique)
Classement des secteurs selon le niveau du risque de contamination
Type de risque dans le secteur
Risque élevé 5 patients tuberculeux bacillifères par an
Risque intermédiaire 2 – 4 patients tuberculeux bacillifères par an
Risque faible Maximum 1 patient tuberculeux bacillifère par an
Surveillance
En cas de découverte
de la tuberculose contagieuse
Prévenir :
Le Clin et l’équipe opérationnelle d’hygiène
La médecine de travail
Mesures d’isolement respiratoire
Patient seul dans la chambre la porte fermé
l’isolement est signalé sur la porte
le patient et son entourage sont informés et les mesures sont expliquées
déplacement du patient hors de chambre limité au maximum
pour les examens à risque (bronchoscopie, fond d’œil)
Toute personne qui entre dans la chambre du patient masque de protection respiratoire
Surveillance de personnel dans le secteur à risque élevé
• Dépistage radiologique
à la première affectation
puis tous les 1- 2 ans
• L’intradermo-réaction (IDR)
tous les 2 ans si l’IDR de référence < 10mm
tous les 5 ans si l’IDR est entre 10 et 14mm