Post on 12-Aug-2019
DUNDARM (DUODENUM, JEJUNUM, ILEUM)
Ileitis : ontsteking dunne darm
Jejunoscopie, ileoscopie : endoscopie van de dunne darm
Ileostomie: sonde in de dunne darm
STRUCTUUR
Meest kritisch orgaan: zorgt voor opname van voedingstoffen
Drie delen
Duodenum
Jejunum (40%)
Ileum (60%)
Bijkomende belangrijke organen/weefsels:
Galweg (vanuit lever)
Pancreas
Papil van Vater
Vit B12 met intrinstieke factor wordt opgenomen in het laatste stuk van
ileum, net voor de dikke darm. bij ziekte van Crohn problemen met ileum
vit B12 bij krijgen
Twee kanalen toekomen in het duodenum: ductus van Wirsung en galkanaal
Galkanaal en pancreaskanaal in een dezelfde opening, papil van Vater, die
uitkomt in het duodenum
Ductus van Wirsung: kanaal dat sappen van de pancreas naar de dunne
darm afvoert
Gal en galkanaal/hoofdgalweg
Gal wordt gemaakt in de lever
Tussen maaltijden geen gal nodig
In galblaas wordt de gal geconcentreerd
Na maaltijd samentrekken galblaas opengaan van sfincter van Oddi
gal in darm die helpt bij vertering
MUSCULARIS
Glad spierweefsel : peristaltische contracties
Tussen maaltijden
Reinigen van voedselresten & bacteriën (dunne darm is in principe
steriel !), secreties,… (<-> dikke darm zit vol bacteriën)
Onderhoudt steriliteit van dundarm
Als dunne darm is stilgevallen: bacteriële overgroei spuitende diarree
Na maaltijden
Mengen voedsel met secreties (galsappen en pancreassappen)
Contact voedsel – mucosa : waar het wordt opgenomen
Klep van Bauhin: overgang dunne darm naar dikke darm
Functie klep van Bauhin: onderhoudt steriliteit van dunne darm
Sfincter van Oddi (opzij): de kleine papil van Vater is omgeven door de kleine
sluitspier/sfincter van Oddi, twee functies:
Regelt overgang van pancreas en galsappen naar de dunne darm
Antibacteriële werking: onderhoudt steriliteit van galweg (galweg moet
ook een steriel milieu zijn want anders grote problemen)
MUCOSA
Enkellagig columnair epitheel: Absorptieve functie voor voeding: nemen
de voedingstoffen op
Uitbreiding absorberend oppervlak
Villi: darmvlokken, vingervormige uitstulpingen die zorgen voor een
groter oppervlak voor voedselopname
Microvilli: vingervormige uitstulpingen op de villi
Bij glucose-intolerantie: afvlakking van villi en microvilli
Villi microvilli
NORMALE VERTERING-ABSORPTIE
Te verteren voedingsbestanddelen: grote moleculen, die niet door de mucosa
van de dunne darm opgenomen kunnen worden, afbreken tot op hun
bouwstenen die wel opgenomen kunnen worden door de mucosa van de
dunne darm
Koolhydraten of suikers
Proteinen of eiwitten
Lipiden of vetten
o Cholesterol
o Vetoplosbare vitaminen A, D, E, K
o Tri-glyceriden
Processen en organen
Voedsel in duodenum
Vrijzetting van cholecystokinine hormoon (cck) door mucosa van dunne
darm: sleutelelement voor vertering
o Prikkel voor pancreasenzymesecretie: vertering
o Doet eetlust dalen ( ghreline)
o Prikkel voor galsecretie: vertering, bij eten:
Contractie galblaas (opslag van gal na aanmaak ervan in lever):
samentrekken galblaas en uitstuwen gal
Relaxatie sfincter van Oddi: opengaan waardoor gal in duodenum
loopt en daar helpt met de vertering
Verdere vertering en absorptie in dunne darm mucosa
2 fenomenen
Vertering –digestie (gal, pancreasenzymen, mucosa dunne darm)
Opname – absorptie (dunne darm mucosa)
2 pathologieën
Maldigestie/-vertering
Malabsorptie/-opname
BIOCHEMISCH VERLOOP
KOOLHYDRATEN – SUIKERS - SACHARIDEN
Vertering/afbraak suiker tot opneembare stof
Polysacharide (complexe suiker): keten van monosachariden, wordt niet
opgenomen door mucosa
Pancreas geeft een enzyme af, amylase enzym: breekt een polysacharide
af tot een disacharide (twee suikers aan elkaar): kan je nog niet
opnemen
In de dunne darm zelf worden er enzymes geproduceerd die de
disachariden afbreken tot monosachariden: disacharidase
De monosachariden worden opgenomen door de mucosa van de dunne
darm en komt in de bloedbaan terecht
Voorbeeld: disacharide: lactose (melksuiker) enzym in darm: lactase
Als de darmwand geen lactase bevat dan wordt de lactose niet
afgebroken en dan gaat die naar de dikke darm waar veel bacteriën
zitten en de suiker gaat dan gisten door de bacteriën opgeblazenheid,
diarree, winderigheid: ‘waterige gistingsdiarree’ behandeling: geen
melk opnemen, lactose-arm dieet
Transport naar lever (zie later): wat gebeurt er met suikers in de lever
PROTEÏNEN – EIWITTEN
Vlees, vis, ei bevatten eiwitten/proteïnen, die opgebouwd zijn uit aminozuren
Vertering/afbraak eiwit tot opneembare stof
Voor opname moet afgebroken worden tot aminozuren
Pancreas geeft protease af om proteïnen af te bouwen tot aminozuren
Absorptie in bloedbaan
Transport naar lever en verwerking in lever: zie later
LIPIDEN - VETTEN Cholesterol, vitaminen, triglyceriden
Vertering/afbraak vetten tot een opneembare stof
Cholesterol neem je zo op, monoglyceriden ook
Triglyceriden kan je niet zo opnemen: bestaan uit een glycerol (korte koolhydratenketens, oranje afgebeeld) en drie vetzuurketens (witte
lijntjes)
De pancreas geeft een lipase-enzym af breekt twee buitenste
vetzuurketens af glycerol met één vetzuurketen blijft over monoglyceride die wel opgenomen kan worden
In de dunne darm bevinden zich dus cholesterol en monoglyceriden
Voor opname moeten de vetten in de dunne darm getransporteerd worden
maar in de dunne darm zit water en vetten oplossen in water gaat niet (bv. vet op potten afwassen detergent nodig): hier gal nodig
Galzouten die aanwezig zijn in gal hebben een detergente functie
Galzout: heeft een kop (wateroplosbaar: hydrofiel) en een staart (vetoplosbaar: lipofiel)
Galzouten gaan dan een 3D bol vormen waarbij de blauwe koppen naar
buiten draaien en in de binnenkant zitten de vette staarten micellen: partikel gevormd door galzouten: is perfect oplosbaar in water, de voedingsvetten kruipen in het binnenste van de micellen waardoor die
getransporteerd kunnen worden
Vet-opname in de dunne darm mucosa voedingsvet wordt opgenomen in
wand van dunne darm (jejunum) dus de galzouten blijven over galzouten worden opgenomen in ileum met bloedbaan gaan galzouten terug naar de
lever: enterohepatische cyclus voor galzouten: opnieuw gebruiken
Als je je ileum kwijt bent en galzouten in contact komen met het colon dan krijg je waterige diarree want galzouten prikkelen (belangrijk bij ziekte van
Crohn: dan moet soms deel van ileum weggenomen worden en dan dus nog ergere diarree)
Eerste absorptie van cholesterol (moet niet worden afgebroken, wordt zo
opgenomen)
Bolletje staat voor transport: cholesteroltransporter: bij veel mensen een
hoge cholesterol danacol en benecol en dergelijke om cholesterol in
bloed te doen dalen: hierin zitten stanolen doen cholesterolpomp dalen
(15% daling cholesterol, niet meer dan dat)
Cholesterol wordt opgenomen in mucosa
Monoglyceriden en vetzuren kruipen in de mucosa van de dunne darm de
triglyceriden worden dan onmiddellijk terug opnieuw opgebouwd in de
mucosa cellen
Triglyceriden en cholesterol gaan in vetgewikkelde partikeltjes in bloed
circuleren: altijd samen met een eiwit: lipoproteïnen: vetten in het bloed
circuleren altijd samen met een proteïne
Chylomicronen: vetgewikkelde partikeltjes die triglyceriden, cholesterol
en een eiwit bevatten
Gaan naar lever
Tijdens circulering naar lever: dan komt het chylomicron terug in contact met
lipase waardoor de triglyceride terug wordt afgebroken tot vetzuren en
daarna komt dat in het vet- en spierweefsel waar het terug opnieuw wordt
opgebouwd
Wat schiet er over van chyomicron? cholesterol gaat naar lever
1 v/d oorzaken v pancreatitis: te veel triglyceriden in bloed
Bv. geen lipase bij meisje met 5000 triglyceriden in bloed vetarm dieet
ONDERZOEKSMETHODEN
Structureel
RX Dundarm (« RX Transit ») : kijken naar dunne darm lussen
Endoscopie o Jejunoscopie en ileoscopie (via anus, dikke darm door klep van
Bauhin) o Inspectie en biopsiename van mucosa bv. Villi nagaan
o Videocapsule onderzoek : pil met klein camera’tje bv. bij occult bloedverlies waarbij de rest is uitgesloten en enkel dunne darm overblijft circuleert erdoor waarna je het kan bekijken
o MRI enterografie
Functioneel (functie : absorptie)
Bloedonderzoek naar tekorten
Faeces vetcollectie
o 3 daagse stoelgangsvetcollectie : nagaan hoeveel vetten er in stoelgang zitten je geeft patiënt voldoende potten mee om de stoelgang te verzamelen labo : laborant onderzoekt stoelgang en
gaat na hoeveel vet erin zit o Excretie > 7 gram vet per dag in de stoelgang
PATHOLOGIE
1. MALDIGESTIE EN MALABSORPTIE
Oorzaken van maldigestie (slechte vertering)
Stoornissen van pancreassecretie
o Chronische pancreatitis : alvleesklierontsteking bv. door alcohol o Pancreascarcinoom
o Pancreasresectie : wegsnijden pancreas : te weinig aanmaken van enzymen
o Mucoviscidose
Stoornissen van galzoutensecretie : vooral voor vet maldigestie ( bij leverziektes)
Defect in dundarmmucosa: bv. lactase deficiëntie
Oorzaken van malabsorptie (slechte opname)
Ziekten van de dundarmmucosa
Resectie van dundarm bv. een bejaard persoon heeft een trombose naar
dunne darm dan sterft een deel af en dan moet dit geamputeerd worden
Gluten-enteropathie/intolerantie (één vb. van de ziekte van de dunne
darm) : enteropathie : lijden van de darm door gluten o Gluten (Gliadine-eiwit van tarwe, in meel) o Toxisch voor mucosa kapotgaan villi
o Villusatrofie met malabsorptie vlakke mucosa zware malabsorptie
o Glutenvrij dieet (boekweitmeil)
o Niet volgen glutenvrij dieet groot risico op kanker o Voor de rest van het leven
DIAGNOSE
Structureel onderzoek (RX en endoscopie van dundarm, pancreas)
Functioneel onderzoek Bloedonderzoek naar tekorten
Faecesvetcollectie
SYMPTOMEN
Diarree
Waterige gistingsdiarree (lactose intolerantie)
Vetdiarree of steatorree : naar vragen
Beschrijving : grote hoeveelheden stoelgang en dat blijft boven drijven en blijft plakken aan het wc, en lijkt dikke soep, en er drijft een laagje olie op het water (triglyceriden die niet zijn afgebroken)
Vermagering
Specifieke deficiënties/tekorten aan voedingstoffen
Eiwit: oedeem
Vetoplosbare vitaminen A-D-E-K o Vit A : zorgt voor normale visus ‘s nachts (staafjes in ogen), bij tekort
aan Vit A nachtblindheid
o Vit D: voor botten o Vit E: anti-oxidant
o Vit K : zorgt voor stolling van bloed (nodig voor aanmaak stollingsfactoren) , bij tekort problemen met stolling
Wateroplosbare vitaminen: Vit B, foliumzuur o Vit B tekort : dan krijg je eventueel glocitis : dan kan je een pijnlijke
brandende vuurrode tong krijgen
2 soorten vitaminen
Ijzer (ferriprieve anemie), calcium, …
Tekort aan eiwit albumine: oedeem (vochtophoping)
Oedeem
Capillair : kleine haarvaatjes
Neiging om vocht naar buiten te duwen door bloeddruk (druk in haarvaten
groter dan in weefsel) en albumine zuigt vocht terug naar binnen
(osmotische kracht: vloeistof diffusie van een lage naar een hoge concentratie opgeloste stof) : even groot waardoor geen oedeem, bij toch
een beetje te veel vocht buiten (door te weinig albumine in de haarvaten waardoor te weinig verschil in concentratie dus geen diffusie van vloeistof terug naar de haarvaten): via lymfen drainage
Drie oorzaken oedeem :
Hartpatiënten hebben allemaal oedeem (te hoge bloeddruk)
Tekort aan albumine
Gestoorde lymfendrainage bv. Bij borstkanker wegnemen borstklier en
oksellymfen dikke arm : massages nodig tegen pijn
THERAPIE
Aanvullen van tekorten: ijzer, calcium, vitaminen
Pancreasenzymen bij pancreasinsufficiëntie: Creon (bij elke maaltijd)
Muco-patiënten nemen massa’s Creon (mucoviscidose/taaislijm-ziekte mogelijke slechte werking pancreas, zie later) : enige die Creon volledig
terug betaald krijgen
Bij wegsnijden pancreas
Lactose vrij dieet bij lactase-deficiëntie
Glutenvrij dieet bij glutenenteropathie
Behandeling onderliggende aandoeningen
TPN – Totale parenterale nutritie : intraveneuze voeding bij geen dunne darm
meer : home TPN , elke week krijgen die een zak voeding die elke avond intraveneus wordt toegediend
Dundarmtransplantatie
Blad maken met medicamenten (Creon er zeker op) !
2. ZIEKTE VAN CROHN
BEGRIP
Chronische transmurale granulomateuze ontsteking van het gastro-intestinaal stelsel
Chronische ontsteking : heb je voor de rest van uw leven (niet zoals
pancreatitis : je neemt het weg en het is voorbij)
Ontsteking van gastrointestinaal stelsel : van mond tot anus maar het
meest voorkomend bij dunne darm
Transmuraal : door heel de dikte van de wand van de dunne darm
Granulomateuze ontsteking : gekenmerkt door aanwezigheid van
granulomen (zie prent hieronder)
Oorzaak onbekend; genetische basis
Vooral jonge mensen
Kan voorkomen van mond tot anus doch vooral in
Terminaal ileum : ileitis terminalis = Crohn
Colon bv. Crohn colitis
Anale streek
Niet specifieke kenmerken: bij iedere ontsteking
Oedeem: zwelling
Aanwezigheid van witte bloedcellen/verdedigingscellen
Specifieke kenmerken: bij welbepaalde ziekten
Granuloom: zie geel prentje: een meerkernige reuzencel omringd door een krans van witte bloedcellen, ziet men goed bij endoscopie specifiek
voor Crohn of tuberculose (tbc)
3 GROTE KENMERKEN VAN CROHN
Oedemateuze verdikkingen en ulceraties (1)
RX: « Cobble-stones »: kasseisteen effect (zwarte bollen en witte streepjes): slijmvlies is ontstoken en eerste teken is dan zwelling met witte bloedcellen
Bij gezwollen stukken slijmvlies kan geen barium komen dus krijgt men zwarte stukken (oedemateuze verdikking) te zien
Op andere plaatsen is het slijmvlies weggevreten : een ulcus : in een krater kruipt de contraststof in : oplichtende, witte vlekken
Fibrotische vernauwingen (2)
RX: « string signs »
Verlittekend
Dunne darm op sommige plaatsen sterk vernauwd door littekens
Krampachtige pijn in buik omwille van obstructie
Fistelvorming (3) : abnormale verbinding tussen twee organen
Darm-darm : stel tussen duodenum en dikke darm : dan ben je hele
functie van dunne darm kwijt
Darm-huid : darminhoud naar buiten lopen via huid
Darm-blaas : stoelgang naar blaas : twee zaken
o Uw blaas is normaal steriel, bij niet steriel blaasonsteking o Pneunamuterie : windplassen
Darm-vagina : via vagina stoelgang naar buiten
SYMPTOMEN
Chronisch verloop met opstoten en remissies : maanden met last en maanden zonder last
Opstoten met wisselende ernst : je kan daar heel ziek van zijn en soms
minder
Diarree (1) : waterig ! ( bloederig : zie dikke darm) o Niet bloederig, waterig
Abdominale pijn (2) !
o Krampachtig door sub-obstructie : vernauwingen waardoor voedsel niet goed door kan
o Knagend, continu door ontsteking : meestal rechts in de onderbuik waar uw terminaal ileum, waar de ontsteking meestal op zit, zich
bevindt
Koorts
Vermagering
Peri-anale letsels
VERWIKKELINGEN
Fistels
Darmobstructie: ileus (niet vergissen met ileum : laatste stuk dunne darm)
Perforatie: peritonitis
Twee soorten ileus/darmobstructie
Paralytische ileus : darm ligt stil
Postoperatief : na een operatie, pas terug eten nadat darmen terug werken (niet bij Crohn)
Intra-abdominale ziekten bv. pancreatitis
Na zwaar trauma
Kenmerken: gedilateerde met lucht gevulde darmen (RX)
Maagsonde omdat de darmen stil liggen
Mechanische ileus : er zit iets in de weg
Tumorale obstructie : darmkanker
Ontsteking (Crohn) : door string signs
Faecale impactie : Faecalomen : harde brokken faeces die obstructie geven vooral bij bedlegerige mensen
Typische klachten o Afwezigheid van stoelgang/flatus
Darmobstructie: pijltjes op prent
In darm zitten water en lucht
Prent van uitgezette dunne darm
Lucht gaat van boven staan en water van onder
mooie lucht-water niveau beelden want lucht
is donker en water is wit aanwijzing van
obstructie: nagaan wat dit is bv. tumor
o Faecaloid braken o Opzetting abdomen o Lucht-vocht niveaubeelden (RX)
BEHANDELING
Medicale behandeling
Rust (hospitalisatie) in actieve fasen
Restenarm dieet ( restenrijk : wat ieder van ons moeten eten) ><
obstructie Houdt in : wit brood i.p.v. donker, niet veel groenten, enz. : zo weinig
mogelijk vezels
Aanvullen van tekorten: vit B12 (maandelijks), ijzer, …
Ontstekingswerende medicatie : twee belangrijke
o Corticosteroiden ! (1) : cortisone (oorzaak van maagzweren) : onderdrukt hopelijk opstoot
o Salazopyrine o 5-ASA (5-aminosalicylzuur)-preparaten (Pentasa, Claversal,
Asacol,…)
o Azathioprine (Imuran) o Antibiotica (Flagyl)
o TNF-antagonisten!(Infliximab, Remicade) : zeer krachtige ontstekingremmer TNF : tumor necrosis factor, heeft niets met tumor te maken, is
een zeer krachtige ontstekingsmediator die we allemaal bij een ontsteking produceren daarom TNF antagonist want Crohn is
een ontsteking
Heelkundige behandeling
Liefst zo weinig mogelijk opereren !
Bij verwikkelingen of medicaal onbehandelbare toestand bv. Bij string
sign die toe is of waarbij medicatie echt niet helpt
Als je bij Crohn een ziek deel wegsnijdt, komt het op een andere plaats
terug
Twee types :
o Rechter hemicolectomie met ileo-transverso-stomie
o Rectum-sparende colectomie met ileostomie
Vooral ontsteking terminaal ileum en rechter deel colon (bv. Bij string sign) :
wegsnijden rechter stuk colon (tussen rode lijnen)
Hemicolectomie : rechterhelft colon weg
Ileo – transverso stomie : overblijvend deel colon wordt terug vastgezet aan
het ileum
Hele dikke darm is aangetast : diffuse colitis en hele dikke darm moet weg
Laatste deel dikke darm = rectum : bij Crohn rectum sparende colectomie
Een ileo-stoma maken : wat doe je met het ileum (dat volledig behouden is)? Het ileum wordt vastgenaaid aan de huid, aan de buikwand, een zakje waarin
de inhoud van de dunne darm terecht komt. Na een aantal jaren is het rectum mooi uitgeheeld is en daarna wordt het ileum vastgezet op het rectum =ileo-rectale anastomose
Psychisch beter dat patiënt niet met zo’n zakje moet blijven lopen (fysiologisch gezien is een zakje beter)