Post on 12-Apr-2017
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Troubles ioniques aux urgences
Dr. Olfa CHAKROUN-WALHAA.H.U. Médecine d’urgence
Service des urgences et SAMU04 Sfax
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INTRODUCTION:
•Les troubles ioniques sont fréquents•Cause ou conséquences de plusieurs pathologies•Polymorphisme clinique•Pronostic vital pouvant être mis en jeu
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CAS CLINIQUE:
•Mme A.B., âgée de 28 ans, vous consulte pour asthénie avec crampes musculaires.•Sans ATCD•Célibataire; travaille depuis 2 mois (vendeuse)
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CAS CLINIQUE:•Quelle serait votre conduite?• Vous la rassurez• Vous demander des examens biologiques• Vous lui demandez de changer de travail• Vous l’adressez à un collègue• Vous aurez une autre proposition
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CAS CLINIQUE:•Vous avez demandé un bilan biologique:• Iono sg: Na+ 136; K+ 2,8; Cl 100 mmol/l• Ca2+ 1,90 mmol/l; Pt 68 g/l• NFS: 7800 / 13,4 / 37,5 / 190000• Bilan thyroïdien normal
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CAS CLINIQUE:•Vous avez demandé un bilan biologique:• Iono sg: Na+ 136; K+ 2,8; Cl 100 mmol/l• Ca2+ 1,90 mmol/l; Pt 68 g/l• NFS: 7800 / 13,4 / 37,5 / 190000• Bilan thyroïdien normal
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OBJECTIFS :•Suspecter le diagnostic•Confirmer le diagnostic positif•Faire le diagnostic de gravité•Suspecter l’étiologie• Initier la conduite thérapeutique
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Suspecter le diagnostic
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Suspecter le diagnostic
Faisceau d’arguments anamnestiques et physiques
POLYMORPHES
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Suspecter le diagnostic• Airways:
• Breathing:
• Circulation:
• Disability:
• Exposure:
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Suspecter le diagnostic
•A. B. pas d’anomalies
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Suspecter le diagnostic• A. B.
•Circulation:• Troubles du rythme / conduction•Douleur thoracique / palpitations• Lipothymies, malaises, hypotension
orthostatique• État de choc ECG
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Suspecter le diagnostic• A. B. C.
•Disability:• Troubles de l’humeur; asthénie …• Troubles du comportement• Troubles de la sensibilité: paresthésies, lourdeur,
pseudo paralysie• Syndrome confusionnel• Convulsions• Coma
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Suspecter le diagnostic• A. B. C.D.
•Exposure:• Signes digestifs:
• vomissements, diarrhées, • constipation, crampes, ballonnement,
• Signes musculaires: • crampes, • douleur, lourdeur des membres
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Suspecter le diagnostic•Anamnèse: ++++•ATCD:• Néphrologique, cardiaque, phosphocalcique, néo, … • TTT en cours / arrêtés: (diurétiques, corticoïdes, …)
• Allergies• ATCD familiaux: consanguinité, pathologies autoimmunes…
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Suspecter le diagnostic•Anamnèse: ++++•Symptômes:• Facteurs déclenchants• Recrudescence Pic• Symptômes associés: soif, poids, signes cutanés, …• Éléments soulageants
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Suspecter le diagnostic:•Dyskaliémies: card, digestives, neuro-musculaire•Dysnatrémies : digestifs, hydratation, neuro•Dyscalcémies: neuromusculaire, psy, card, dig•Dysmagnésémies: card, neuromusculaires,
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OBJECTIFS :•Suspecter le diagnostic•Confirmer le diagnostic positif•Faire le diagnostic de gravité•Suspecter l’étiologie• Initier la conduite thérapeutique
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CAS CLINIQUE:
•Mme A.B., âgée de 28 ans, vous consulte pour asthénie avec crampes musculaires.•Sans ATCD•Célibataire; travaille depuis 2 mois (vendeuse)
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CAS CLINIQUE:•Vous avez demandé un bilan biologique:• Iono sg: Na+ 136; K+ 2,8; Cl 100 mmol/l• Ca2+ 1,90 mmol/l; Pt 68 g/l• NFS: 7800 / 13,4 / 37,5 / 190000• Bilan thyroïdien normal
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OBJECTIFS :•Suspecter le diagnostic•Confirmer le diagnostic positif•Faire le diagnostic de gravité•Suspecter l’étiologie• Initier la conduite thérapeutique
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Confirmer le diagnostic
Confirmer le diagnostic:
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Devant un résultat très perturbé
éliminer une erreur grossière provenant :
- Ponction veineuse juste au-dessus d’une perfusion à fort débit.
- Prélèvement par un cathéter veineux ou artériel mal purgé.
- Erreur de tube- Bilan hémolysé …
REFAIRE LE BILAN !!!
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Confirmer le diagnostic:•Na+: 140 ± 5 mmol/L•Hypernatrémie: Na+ > 145 mmol/l•Hyponatrémie: Diagnostic des vraies hypoNa+:• Na+ < 136 mmol/l• Osmolarité diminuée < 280 mosm/l
• (Na+ x 2) + glucose + urée (mmol / l) = 280-295 mmol / l
DYSNATREMIE
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MIC MEC
HOMEOSTASIE
Na+
Confirmer le diagnostic:DYSNATREMIE
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MIC MEC
HOMEOSTASIE
Na+
Confirmer le diagnostic:DYSNATREMIEMIC
FAUSSES HYPONATREMIES
MEC
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MIC MEC
HOMEOSTASIE
Na+
Confirmer le diagnostic:DYSNATREMIEMIC
FAUSSES HYPONATREMIES
MEC
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MIC MEC
HOMEOSTASIE
Na+
Confirmer le diagnostic:DYSNATREMIEMIC
FAUSSES
MEC MIC MEC
PSEUDOHYPONATREMIES
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Confirmer le diagnostic:
•K+: 4,5 ± 1 mmol/L•Hyperkaliémie: K+ > 5,5 mmol/l•Hypokaliémie: K+ < 3,5 mmol/l
DYSKALIEMIE
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Confirmer le diagnostic:
•Ca++: 2,20 – 2,75 mmol/L•Varie en fonction de l’albuminémie•↓ 10g/l d’albumine ↓ 0,25 mmol/l Ca++
DYSCALCEMIE
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Confirmer le diagnostic:
•Mg++: 0,65 – 1 mmol/LDYSMAGNESEMIE
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CAS CLINIQUE:
•Mme A.B., âgée de 28 ans, vous consulte pour asthénie avec crampes musculaires.•Sans ATCD•Célibataire; travaille depuis 2 mois (vendeuse)
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CAS CLINIQUE:•Vous avez demandé un bilan biologique:• Iono sg: Na+ 136; K+ 2,8; Cl 100 mmol/l• Ca2+ 1,90 mmol/l; Pt 68 g/l• NFS: 7800 / 13,4 / 37,5 / 190000• Bilan thyroïdien normal
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OBJECTIFS :•Suspecter le diagnostic•Confirmer le diagnostic positif•Faire le diagnostic de gravité•Suspecter l’étiologie• Initier la conduite thérapeutique
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Diagnostic de gravité
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Diagnostic de gravité•Chiffre•Délai d’installation•Retentissement clinique •Terrain• Étiologie • Retentissement
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Diagnostic de gravité•Chiffre
•Délai d’installation•Retentissement clinique •Terrain• Étiologie • Retentissement
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Diagnostic de gravité
•Na+: Hyponatrémie sévère < 120 mmol/l
Chiffre
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Diagnostic de gravité•K+: • Hypokaliémie sévère <2,8 mmol/l• Hyperkaliémie:• > 5,5 mmol/l• > 6,5mmol/l: Sévère• 7 mmol/l: menaçante
•En tenant compte de l’état acido-basique
Chiffre
40Échanges cellulaires au cours des troubles acido-basique
ACIDOSE ALCALOSE
H+
H+
K+
K+
Diagnostic de gravitéChiffre
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Diagnostic de gravité
•Ca ++: • Hypocalcémie sévère <2,8 mmol/l• Hypercalcémie:
•En tenant compte des chiffres d’albumine
Chiffre
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Diagnostic de gravité•Mg ++: • Hypomagnésémie sévère <0,5mmol/l• Hypermagnésémie:• 2 mmol/l: asymptomatique• > 2mmol/l: sévère• > 7mmol/l : menaçante
Chiffre
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Diagnostic de gravité•Chiffre
•Délai d’installation
•Retentissement clinique •Terrain• Étiologie • Retentissement
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Diagnostic de gravité
Plus le tableau est aigu plus il est menaçant
Délai d’installatio
n
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Diagnostic de gravité•Chiffre
•Délai d’installation
•Retentissement clinique
•Terrain• Étiologie • Retentissement
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Diagnostic de gravité
•Cardiaque•Neurologique
Retentissement clinique
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Diagnostic de gravité
•Cardiaque:• K+• Ca++•Mg++
Retentissement clinique
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TROUBLES IONIQUES EN URGENCE03/05/2023 49
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Diagnostic de gravité
•Cardiaque•Neurologique
Retentissement clinique
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Diagnostic de gravité
•Neurologique:•Na+• Ca++•Mg++
Retentissement clinique
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Diagnostic de gravité
•Neurologique:•HTIC•Déshydratation
•Osmolarité
Retentissement clinique
EFFETS DU Na+ SUR LA CELLULE CEREBRALE
• Augmentation de l’eau intracérébrale• Fuites d’osmoles des cellules cérébrales pour restaurer le volume cérébral• Persistance de la fuite des osmoles cérébrales
Diagnostic de gravitéRetentissement clinique
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Diagnostic de gravité•Chiffre
•Délai d’installation
•Retentissement clinique
•Terrain• Étiologie • Retentissement
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OBJECTIFS :•Suspecter le diagnostic•Confirmer le diagnostic positif•Faire le diagnostic de gravité•Suspecter l’étiologie• Initier la conduite thérapeutique
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Suspecter l’étiologie
•Anamnèse•Examen Clinique•Explorations complémentaires
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Suspecter l’étiologie
•ATCD: AVC, néo, maladie de système, TTT, …•Mode de début•…
Anamnèse
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Suspecter l’étiologie ↑Na+
Examen Clinique
MIC MEC
HOMEOSTASIE
Na+
MIC MEC
Apport d’eau ↓
MIC MEC
Na+Na+
PERTE EAU > PERTE Na+DIURETIQUES
Na+
MIC MEC
PERTE EAU PUREDiabète insipide
MIC MEC
Na+
APPORT Na+ > APPORT EAU
Suspecter l’étiologie ↑Na+Examen Clinique
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Suspecter l’étiologie ↓Na+
Examen Clinique
MIC MEC
HOMEOSTASIE
Na+
MIC MEC
PERTE DE DE Na+
MIC MEC
Na+Na+
INFLATION
Na+
MIC MEC
DILUTION
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Suspecter l’étiologie ↓Na+
Examen Clinique
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•K+; Ca++; Mg++• contexte évocateur
• Insuffisance rénale•Hyper-para•…
Suspecter l’étiologie Examen Clinique
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Hypo K+ Digestive Hypo K+ Rénale
- Vomissements : alcalose
hypochlorémique
- Diarrhée : acidose métabolique- Infectieuse aiguë (choléra asiatique)- Fistules digestives ,résections intestinales
étendues.- Tumeur pancréatique (Sd de Verner-
Morrison)- Sd de Zollinger-Ellison- Tumeurs villeuses rectosigmoidiennes-Maladies des laxatifs.
- Diurétiques – Diurèse osmotique
- Anti-infectieux, cisplatine inducteurs de
tubulopathies.
- Hypersecretion corticosurrénalienne avec HTA :-
Sd de Conn.
- Hyperaldostéronisme secondaire (rénoVx,
tumeur secrétant de la rénine, HTA maligne)
- Sd de Cusching stt paranéoplasique
- Intoxication à la glycyrrhizine parfois au
Salbutamol ou à l’Isoprénaline.
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OBJECTIFS :•Suspecter le diagnostic•Confirmer le diagnostic positif•Faire le diagnostic de gravité•Suspecter l’étiologie• Initier la conduite thérapeutique
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Initier le traitement
•Dc positif•Dc étiologique TTT adapté
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Initier le TTT
•URGENCE THERAPEUTIQUE•Éléments de gravité• Chiffre• Retentissement• Terrain
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Initier le TTT ↑Na+MIC MEC
HOMEOSTASIE
Na+
MIC MEC
Apport d’eau ↓
MIC MEC
Na+Na+
PERTE EAU > PERTE Na+DIURETIQUES
Na+
MIC MEC
PERTE EAU PUREDiabète insipide
MIC MEC
Na+
APPORT Na+ > APPORT EAU
Apport d’eau STOP diuretique
MINIRINSTOP
Perfusion
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Initier le TTT ↓Na+MIC MEC
HOMEOSTASIE
Na+
MIC MEC
PERTE DE DE Na+
MIC MEC
Na+Na+
INFLATION
Na+
MIC MEC
DILUTION
Apport d’eau et de Na+
Restriction hydroSodée + Diurétiques Restriction d’eau
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Initier le TTT ↓Na+
•Na+ <120 mmol/l• Apport en Na+
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Initier le TTT Na+
Myélinolyse centropontine
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Initier le TTT ↑K+
•Protéger le cœur•Transférer le K+ dans la cellule•Eliminer le K+ dans les urines•Annuler les apports en K+
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Initier le TTT ↑K+
•Protéger le cœur:•Gluconate de Ca++2
mn
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Initier le TTT ↑K+ • Protéger le cœur
•Transférer le K+ dans la cellule:•Bicarbonates• Insuline•Beta2 mimétiques
15-20 mn
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Initier le TTT ↑K+ • Protéger le cœur
• Transférer le K+ dans la cellule
•Eliminer le K+ dans les urines:•Diurétiques •Epuration rénale h
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Initier le TTT ↑K+ • Protéger le cœur• Transférer le K+ dans la cellule• Eliminer le K+ dans les urines
•Annuler les apports en K+:•Annuler les apports•Chélateurs
6-8 h
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Initier le TTT ↓ K+
•Apport K+•Per os• IVL (1g/h max)
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Initier le TTT ↑Ca++
•Réhydrater•Eliminer le Ca++ (Diurétiques)
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Buts
Moyens Effets secondaires
Augmenter l’excrétion urinaire
Furosémide : 80 mg IV à répéter toutes les 4 à 6 h Déshydratation Hypokaliémie
Diminuer la résorption osseuse
Calcitonine : 5 à 10 UI/kg/j - soit dans 500ml de soluté isotonique en perfusion de 6h. - soit en 4 injections IV lentes ou 50 à 200 UI/6h en injection sous-cutanée Diphosphates : et surtout pamidronate perfusion unique de 60 à 90 mg dans 500 ml sur 12h.
Tachyphylaxie en 24 à 48 h HyperthermieLymphopénieTroubles digestifs
Eliminer le Ca++Hémodialyse ou dialyse péritonéaleSi IRle et/ou décompensation cardiaque
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Initier le TTT Mg++
•Hyper Mg++:•Annuler les apports•Gluconate de Ca++•Hémodialyse
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Initier le TTT Mg++
•HypoMg++: supplémentation IVL/Peros•10 à 50 meq/j PER OS•50 meq sur 8 à 24 heures ivl
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CONCLUSION :•Suspecter le diagnostic•Confirmer le diagnostic positif•Faire le diagnostic de gravité•Suspecter l’étiologie• Initier la conduite thérapeutique
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