Post on 30-Sep-2018
TROMBOLISIS INTRAVENOSATROMBOLISIS INTRAVENOSA
Dra Claudia CamejoProf. Adj. Instituto de Neurología
Grupo de Trabajo en Patología Cerebrovascular.
¿Son eficaces las unidades de ACV en el manejo del ACV agudo?
• Reducción de mortalidad temprana (5días-6 semanas)
• Mayor supervivencia a largo plazo (seguimiento a 5 y 10 años)
• Mejor estado funcional al alta.• Reducción de la estancia media hospitalaria.
B. Fuentes, et al. Unidades de ictus. Una necesidad asistencial costo-efectiva. Neurología 2007;22(7):456-466
TROMBOLITICOS•1996 USA FDA•1999 Canadá•2002 Unión Europea• 2008 extensión de ventana terapéutica 3-4,5 hs
• 3-20 % de los infartos cerebrales son candidatos al tratamiento con rTPA i/ v
rTPArTPA
Factor activador tisular del plasminógeno recombinante o alteplasa, es una proteasa sérica que en presencia de fibrina transforma el plasminógeno en plasmina que degrada a la fibrina del trombo, disolviéndolo.
De cada 100 pacientes, se benefician 14, y 3 sufren HC sintomática. El NNT es 8 para recuperación total.
En la oclusión de la ACM la recanalización completa es del 40% , parcial del 48% y la reoclusión del 27%.
TROMBOLITICOS rTPA i/ v en el ACV Agudo
Estudio Ventana Dosis Resultado
ECASS (1995)European Cooperative Acute Stroke
Study
6 hrs 1.1 mg/kg (100 mg)
Negative
NINDS (1995)National Institute Disorders and
Stroke
3 hrs 0.9 mg/kg (90 mg)
Positive
ECASS II (1998) 6 hrs 0.9 mg/kg (90 mg)
Negative
ATLANTIS (1999)Alteplase Thombolysis for Acute Non interventional Therapy in
Ischemic Stroke
3 - 5 hrs 0.9 mg/kg (90 mg)
Negative
ECASS III (2009) 3 - 4,5 hrs 0.9 mg/kg (90 mg)
Positive
NINDSNINDS ECASS IECASS I ECASS IIECASS II ATLANTISATLANTIS
Number of patients 624 620 800 547
Age, mean ± SD (years)
69 ± 12 65 ± 11 68 66 ± 11
rtPA dose (mg/ kg) 0.9 1.1 0.9 0.9Time window (h) 3 6 6 3-5Baseline NIHSS (median)
14 13 11 11
SICH (%) rtPA group 6.4 19.8 8.8 7.0
Favorable outcome at 3 months (%)
42.7 vs 26.5 35.7 vs 29.3 40.3 vs 36.6 42.3 vs 38.9
Mortality at 3 months
17.3 vs 20.5 22.4 vs 15.8 10.5 vs 10.7 11.0 vs 6.9
VENTANA DE 3 – 4,5 hs• ECASS III European Cooperative Acute Stroke Study
Excluyó :>80 años, NISHH>25, AP: stroke o diabetesTendencia a aumentar en forma no significativa la mortalidad y la hemorragia
• SITS-ISTR Safe Implementation of Treatment in Stroke – International StrokeThombolysis Registry.
HC, independencia funcional y mortalidad similar <3hs que entre 3-4,5 hs
• CASES Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study Registry favorable pero algo menor que 3 hs, sugiere aumentar la ventana pero con precaución por aumento de los efectos adversos HC y muerte no significativo.
CRITERIOS DE INCLUSION
• Inicio de síntomas 3-4,5 hs previo a la administración del rTPA.
• Déficit neurológico medible mediante la escala de NIHSS (> o = a 3).
• Síntomas neurológicos persistentes.• TAC sin evidencia de hemorragia cerebral.• Consentimiento informado
CRITERIOS DE EXCLUSION• Edad <18 años, >80 años• Horario de inicio de síntomas
desconocido.• Inicio de síntomas > a 3 horas.• Crisis epilépticas al inicio del cuadro si
la TC o la RNM no confirman infarto cerebral.
• NIHSS mayor a 25.• PA elevada: PA sistólica > o = a 185 mm
de Hg y/ o PA diastólica > o = a 110 mm de Hg.
• Requerimiento de tratamiento antihipertensivo agresivo para descender la PA o situación hemodinámica y/ o cardiovascular inestable.
• Síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea.
• Signos tomográficos de infarto extenso (hipodensidad > de 1/ 3 del territorio cerebral media).
• Evidencia de sangrado activo o de trauma agudo en el examen (fracturas).
• Antecedentes de hemorragia intracraneal.
• ACV o traumatismo encéfalo-craneano severo en los 3 meses previos.
• Infarto agudo del miocardio en los 3 meses previos.
• Cirugía mayor en los últimos 14 días.• Sangrado digestivo o urinario en los
últimos 21 días.• Punción arterial en sitio no
compresible en los últimos 7 días.• Tratamiento anticoagulante con INR
mayor o igual a 1.7.• Heparina en las últimas 48 h, con
KPTT alargado > a 40 s o tratamiento con HBPM a dosis de anticoagulación.
• Plaquetas menores a 100.000/ mm3.• Glicemia menor a 50 mg/ dl. o mayor
a 400 mg/ dl.• Gestación o parto en los últimos 30
días.• Enfermedad grave, terminal o con
alto riesgo de sangrado (ej: hepatopatía, cirrosis, etc.)
PROCEDIMIENTO PARA ADMINISTRACIÓN de rTPA Dosis del fármaco: vía IV a una dosis de 0,9 mg/ k (dosis máxima 90 mg). 10% de la dosis total se administra en bolo en 1
minuto, a los 5 minutos en bomba infusión el 90%
restante en 1 hr Procedimiento y secuencia del tratamiento Determinar y chequear los criterios de inclusión y exclusión Revisar la TC o RNM cerebral y el informe radiológico: la
realización de RNM no debe retrasar la administración del fármaco.
Debe obtenerse glicemia capilar del paciente a la llegada del paciente para iniciar con precocidad su corrección . El recuento plaquetario y coagulación deben obtenerse de urgencia.
Explorar al paciente y aplicar la escala NIHSS. Determinar la PA previo a la infusión: debe medirse la PA a la
llegada del paciente para iniciar con precocidad su corrección en caso de ser necesario; se repetirá el control de acuerdo a la necesidad de tratamiento e inmediatamente previo a inicio del trombolítico.
Seleccionar o desestimar el tratamiento.
Si está indicado el tratamiento, consentimiento informado por escrito del paciente o de un familiar directo.
Decidir lugar de tratamiento y momento de ingreso a la unidad de ACV. Una vez iniciado el tratamiento evaluar la función neurológica cada 15
minutos durante las 2 primeras horas de iniciar la trombolisis; cada 30 minutos durante las siguientes 6 horas, cada 60 minutos hasta las 24 horas del inicio del tratamiento; luego cada 4 horas.
Se monitorizará de forma continua y no invasiva la PA, ECG, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno. La PA será anotada por enfermería cada 15 minutos durante el procedimiento y las 2 horas siguientes, posteriormente cada 30 minutos las siguientes 6 horas y horaria hasta que se cumplan 24 horas desde el inicio de la infusión.
La función neurológica se evaluará por enfermería cada 15 minutos durante la infusión mediante la Escala Neurológica Canadiense, cada 30 minutos las siguientes 6 horas y horaria hasta cumplir las 24 horas. Después se seguirá la pauta de cuidados generales.
La escala NIH se aplicará por neurólogo de guardia al inicio de la infusión, al final de la misma, a las 24 horas y siempre que exista deterioro clínico objetivado por enfermería en sus controles.
FACTORES PREDICTORES DEL MEJOR RESULTADO
Inicio del tratamiento antes de 90 min del inicio de los síntomas
TAC previa normal Moderada severidad del ACVNo historia de diabetes mellitusGlicemia normal pre tratamientoPA normal pre tratamiento
Marshfield Clinic Journal
BENEFICIO RELATIVO EN FUNCION DEL TIEMPO
22
11
11 22 33 44 55
Time from onset of stroke symptoms (h)Time from onset of stroke symptoms (h)
Rel
ativ
e be
nefit
Rel
ativ
e be
nefit
TIEMPO ES CEREBRO!! 10 MIN
25 MIN
45 MIN
60 MIN
Sospecha de ACV menor de 6 hs, examen para excluir otras causas
TAC sin contraste o RNM y sangre
Administrar Rtpa TIEMPO SINTOMA-AGUJA
NNT
1,5 hs
3,0 hs
4,5 hs
1 de 2
1 de 7
1 de 14
En un ACV típico de ACM mueren
20 millones de neuronas
adicionales cada10 min si no se
reactiva lareperfusión
TIEMPO!! AAN (Toronto, 2010)
Sospecha de ACV menor de 6 hs, examen para excluir otras causas
TAC sin contraste o RNM y sangre
Informada la imagen, menor de 3 -4,5 hs criterios rTPA menor a 6 hs trombolisis I/ A
Administrar rtpa TIEMPO PUERTA-AGUJA
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
• HEMORRAGIAS– ENCEFALICAS
• SINTOMATICAS• ASINTOMATICAS
– SISTEMICAS
• ANGIOEDEMA OROLINGUAL
HEMORRAGIA SINTOMATICAHEMORRAGIA SINTOMATICA
NINDS (National Institute Disorders and Stroke) HC con cualquier cambio del NIHSS o muerte en 7 días Cualquier tipo de sangrado incluido el petequial Cualquier imagen de sangrado post trombolisis
ECASS (European Cooperative Acute Stroke Study) HC con un aumento del NIHSS>4 o muerte
SITS-MOST (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke- Monitoring Study) HC hasta las 36 hs, deterioro del NIHSS> 4
HEMORRAGIAS SINTOMÁTICAS INTRACRANEALES LUEGO DE rTPA
Trial N Control tPA
NINDS 624 0.6% 6.4%ECASS I 620 6.5% 19.8% ECASS II 800 3.4% 8.8%ASK 340 3% 12.6%MAST-I 622 2.6% 8%MAST-E 310 2.6% 21.2%
RetrospectivoN=50 ACV rTPA 70% neurólogos privados24% neurólogos en ACV6% emergencistas
2 hospitales con guías escritas7 hospitales contaban conrTPA en emergencia
8 (16%)
RIESGO DE SANGRADO: SCORERIESGO DE SANGRADO: SCOREFACTOR VALOR PUNTOS
AAS +CLOPIDOGREL P<0,001 3AAS P<0,001 2
NJ HSS> 13 P<0,001 2NIHSS= 7-12 0,006 1
GLICEMIA>180 P<0,001 2EDAD>72 años P<0,001 1
PAS> 146 mmHg P<0,001 1PESO> 95 Kg P<0,001 1
TIEMPO rtpa> 180 min 0,002 1
HISTORIA DE HTA 0,004 1RIESGO SCORE TASA DE HC
BAJ O 0-2 puntos 0,4%MEDIO 3-5 puntos 1,5%
MODERADO 6-8 puntos 3,6%ALTO >9 puntos 9,2%
Stroke (43), 2012: 1524-1531
Predicting the risk of symptomatic
Intracerebral hemorrhage in ischemic stroke treated with
Intravenous alteplase
OTRAS OPCIONES TERAPEUTICAS
– Infarto < 3 hrs– Infarto 3 - 4.5 hrs– Infarto > 3 (4.5) < 6 hrs Circulación Carotídea– Infarto > 3 (4.5) < 24 hrs Circulación VB
• Según ventana– r TPA i/v– rTPA i/a– r TPA i/v + i/a– rTPA i/a and trombolisis mecánica– sonotrombolisis ETC cont 2 mgHz
• Estudian candidatos de recanalización usando imágenes de penumbra (DEFUSE, EPITHET, Tenecteplase 3-6 hrs, Desmoteplase 6-9 hrs)
LIMITACIONES DEL rTPA i/vLIMITACIONES DEL rTPA i/vCorta ventana temporal
Baja tasa de recanalización arterialNumerosas exclusiones
Poco efectiva en oclusiones proximalesY en trombos grandes
Sustancial riesgo de hemorragiasNeurotoxicidad dudosaVida media corta: 5 min
EN INVESTIGACION…EN INVESTIGACION…
Nuevas dosisNuevos agentes trombolíticos
Diferentes mecanismos de acciónNuevas rutas de administraciónAumento de ventana terápéutica
Nuevas técnicas de imágen
REVISIONREVISION
1. Dosis de rTPA 2. Edad
Extensión de la ventana terapéutica: a 6, 9 y 24 hs 3. Re definición de “penumbra isquémica” 4. Técnicas en Imagen, TAC y RNM
difusión/ perfusión 5. Otros fibrinolíticos
3. PENUMBRA ISQUEMICA3. PENUMBRA ISQUEMICA
1981 : área con reducción del FSC, con falla eléctrica, pero con preservación de la homeostasis y de los potenciales eléctricos transmembrana.
El objetivo de la terapia trombolítica es el tejido nervioso en riesgo, aún viable y salvable si la perfusión es eficientemente instaurada.
4. IMAGEN4. IMAGENLos estudios basados en imágenes
aumentarían la ventana terapéutica y re definen la penumbra isquémica.
Han permitido investigar nuevos trombolíticos.
5. OTROS TROMBOLITICOS5. OTROS TROMBOLITICOS DESMOTEPLASE
Act recomb de plasminógeno derivado…. Alta especificidad y selectividad sobre la fibrina. Larga vida media: 4 hs y sin neurotoxicidad Fase II DIAS 1 Y 2: D/ P visual, 2 dosis, 3 a 9 hs, NEGATIVO. Post
hocDEDAS: seguro y eficaz, 3 a 9 hs, 90 y 125 mgFase III DIAS 3 Y 4, 2014, o prox. D/ P, estenosis severas (TIMI 1-2)
RETEPLASE 3ra gen de TL, vida media más larga, induce agreg plaq ROSIE ( más abciximab) 3 a 24 hs
TENECTEPLASE selectividad por fibrina, aumenta el potencial en trombos plaq, 3
a 6 hs, recanaliza el 70 %, baja HC
Insufficient information to recommend the use of penumbral imaging techniques to select patients for thrombolysis in clinical practice
Neither CT/MR perfusion imaging for mismatch is recommended at present for routine treatment decisions
ACV en 5 años (hasta 06/12)N= 700
U de ACV= 165 ptesEstadía= 4días / 12 días
TL= 1,2 x mes
NUESTRA EXPERIENCIA
SEXO EDAD OXFORD NISSH DEMORA rTPA TOAST NISSH H
1.SF 72 LACI 14 2:00 hs 4:00 hs CARDIOEMB 10/6 A
2. SM 70 PACI 5 1:15 hs 3:00 hs CARDIOEMB 3 / 0 -
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4. SF 52 PACI 7 20 min 2:20 hs CARDIOEMB 5 / 1 -
5. SM 70 PACI 8 1:50 hs 3:00 hs ATEROTROMB 8 /3/ 1 -
6- SF 77 TACI 14 1:30 hs 2:35 hs CARDIOEMB 6/1 -
7-SM 65 TACI 18 1:10 hs 3:00 hs ATEROTROMB 18/20 †8-SM 70 TACI 14 2:45 hs 3:30 hs ATEROTROMB 14/21 S †9- SF 78 PACI 10 1:30 hs 3:00 hs 7/4
10-SF 76 PACI 7 1: 40 hs 2: 50 hs INDET NEG 4
11-SM 72 TACI 18 1:50 hs 3: 15 hs ATEROTROMB 8/4 A
12-SF 51 LACI 7 1:00 hs 2: 30 hs INDET NEG 4
13-SF 78 LACI 7 0 hs 3:30 hs INDET NEG 4/3
14-SF 78 TACI 12 1:40 hs 3:00 hs CARDIOEMB 7/2 S
15-SM 65 LACI 6 45 min 2: 25 hs CARDIOEMB 3
16-SF 73 TACI 21 2:00 hs 3:45 hs INDET X 2 23/20 †17-SM 65 TACI 12 1:45 hs 3:00 hs 10 A
RESULTADOSRESULTADOS
• N=17 • EDAD=70 SF=9• NISSH ingreso 11• 24 hs 8• alta 2,5• Estadía :U de ACV 4,5 d
(4) total 14 d (12)
• Llegada a E 85 minTiempo Síntoma Aguja 180
min
• SANGRADOS– A = 3– S = 2 (1 encef, 1
urinaria) 6%-12%
• Fallecimientos– 3 (18%) ACM M, NA.
• SCORE de sangrado
CONCLUSIONES El proyecto de U de ACV es imprescindible de acuerdo a
la realidad epidemiológica de nuestro país. Menos del 10% de los infartos son candidatos a
trombolisis. El uso de rTPA es viable, seguro y eficaz cuando se
siguen cuidadosamente las guías, en el marco de U de ACV.
”Much sooner is much better” Imagen: solo con TAC La base del éxito está en la formación de equipos
entrenados adecuados a cada institución.