Trokantært marvsøm

Carsten Fladmose MadsenTraumesektorenOrtopædkirurgisk afdelingOdense Universitetshospital Oktober 2012

Trokantært marvsømBruger I det?

Hvad bruger I det til?

Kan I bruge det?

Er det svært at bruge?

Er der problemer med det?

Er det smart at bruge?

Er det bedre end en glideskrue?

Trokantært marvsøm

Ca. 1948

Dr. Gerhard Kuentscher og Ernst Pohl, theorthopaedic engineer, ”Medico-Mechanicum”i starten af forrige århundrede i Kiel.

Trokantært marvsøm

Introduceret i 1980’rne (Gamma nail)

Design af Grosse og Kempf, Centre de Traumatologieet d'Orthopédie, Strasbourg

Fordele•Minimal invasiv teknik•Reduceret operationstid•Reduceret blødning•Forbedret biomekanik•Øget stabilitet

Mange tekniskekompliklationer

Trokantært marvsøm

1997: redesign: Trochanteric Gamma Nail

2003: Gamma3

Trokantært marvsøm

Trokantært marvsøm

Anglen et al. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:700-7

Trokantært marvsøm

Complication rates for patients managed with a compression hip screw device(red bars) and patients managed with an intramedullary nail (blue bars).

Anglen et al. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:700-7

Trokantært marvsømFordele•Reduceret operationstid•Reduceret blødning

Ja og nej; måske

Trokantært marvsømKomplikationer•Intraoperativ og postoperativ fraktur•Højere reoperations-rate

Ingen forskel mht. cut-out, nonunion, infektion

Klart ja!

Bhandari et al. J Orthop Trauma 2009;23:460–464

Trokantært marvsømIkke bedre end glideskrue

Forbundet med større komplikationsrate

Ofte økonomisk dyrere end glideskrue

- ved intertrokantære frakturer bredt set

- men nok bedre end glideskrue ved vissetyper af intertrokantære frakturer

Trokantært marvsøm

En højere risiko for komplikationerkan accepteres,hvis der samtidig er fordele,som opvejer risikoen.

Trokantært marvsømBruge sømmet

1. til de rigtige frakturer

2. med den rigtige teknik

Intertrokantær fraktur

Klassifikation?

Pertrokantær frakturEvans

1 2 3

4 5 R

To-partA: transversB: spiral, trochan. min. prox.C: spiral, trochan. min. dist.

Type lnondisplaced frx: < 2 mm of displacement of frx frags

Tre-partA: trochan. min. 3. partB: butterfly frag. 3. part

4+-part Subtrochant. medtrochant. major involvering

Seinsheimer

AO-klassifikation AO 31-extraarticular fracture,trochanteric areapertrochant. simpleA1.1 Fractures along theintertrochanteric lineA1.2 Fractures through thegreater trochanterA1.3 Fractures below thelesser trochanter

pertrochant. multifrag.A2.1 With one intermediatefragment (lesser trochanterdetachment)A2.2 With 2 intermediatefragmentsA2.3 With more than 2intermediate fragments

intertrochant.A3.1 Simple, obliqueA3.2 Simple, transverseA3.3 With a medial fragment

Valg af behandling

Prognose

Ikke-kontrollerbare forhold Knogle kvalitet Frakturens geometri

Kirurgisk-kontrollerbare forhold Reduktion af frakturen Implantat: valg og opbygning Implantat: anvendelse og placering

Styrken af en fiksations-konstruktion

medialisering

Styrken af en fiksations-konstruktion

vægt-arm

Styrken af en fiksations-konstruktion

Valg af implantat

Dynamic Hip Screw IntraMedullar fixation

Hvilken type?Hvornår?

UstabileStabile

Stabil frakturmodstår medial belastning

Ustabil fraktur Invers fraktur Stort posteromedialt fragment Brudt lateralvæg Subtrokantær involveringdisplacerer i varus eller skaftet medialiserer

Valg af implantat

Mediale søjles betydning

Intakt Ikke-intakt

Mediale søjles betydning

Mediale søjles betydning

Postop 6 uger 6 mdr

Lateral-væggen intakt

Stabile

+ -?

Ustabile

Dynamic Hip Screw IntraMedullar fixation

Lateralvæggens betydning

Hvidovre, 2002-2004 214 ptt, (A1, A2, A3), DHS Reoperation, 24 ptt (15 af tekniske årsager):

Intakt lateralvæg postop. 3 % Ikke-intakt lateralvæg postop. 22 % (p < 0,001)

Fraktur i lateralvæg: 74 % (34/46) opstået peroperativt

Lateralvæggens betydning

Palm et al, J. Bone Joint Surg. Am. 89:470-475, 2007.

Lateralvæggens betydning

Palm et al, J. Bone Joint Surg. Am. 89:470-475, 2007.

AO-klassifikation AO 31-extraarticular fracture,trochanteric area

stabile

ustabile

pertrochant. simpleA1.1 Fractures along theintertrochanteric lineA1.2 Fractures through thegreater trochanterA1.3 Fractures below thelesser trochanter

pertrochant. multifrag.A2.1 With one intermediatefragment (lesser trochanterdetachment)A2.2 With 2 intermediatefragmentsA2.3 With more than 2intermediate fragments

intertrochant.A3.1 Simple, obliqueA3.2 Simple, transverseA3.3 With a medial fragment

Pertrokantær frakturGlideskrue

Pertrokantær fraktur Marvsøm

Trokantært marvsøm

Anvendelse

Forberedelse

IndikationIndikation, evt. diskuteret/konfirmeret med ældre kollegaValg af metodeUdstyr, leje, kirurg

InformationInformeret samtykke (patient eller pårørende)Risiko almentRisiko specifikt: nedsat funktion, benforkortningTidlig mobilisering!

Trokantært marvsøm

Ekstensionsleje

Røntgen

OBS cirkulationen i det raske ben

Trykaflastning

Operationstiden - lejringstiden

Rygleje(marvsøm kan udføres i sideleje)

marvsøm

Lejring

Trokantært marvsøm

Trokantært marvsøm

Reponering

Så vidt muligt og så eksakt sommuligt inden afdækning

EkstensionIndadrotation

Peroperativ reponering eller justeringkan være nødvendigt

Reducer eventuelt senereekstensionen let (spec. vedmarvsøm)

Reponering

Muskeltræk skal ophæves

Trokantært marvsøm

Pull-deviceRougine, assistent

Kombination

Trokantært marvsøm

Reponering

KabelTang

Reponering peroperativt

Trokantært marvsøm

Pas på varus-stilling

Trokantært marvsøm

Toppen af trokanterogCentrum af caput

på samme linie

Incision

Ud for spidsen af trokanter major; 6 –10 cm i proksimal retning

Trokantært marvsøm

Entry-point

På spidsen af trokanter major (læsmanualen!)

tendens til lateralisering,start derfor let medialt

brug røntgen

Trokantært marvsøm

Reaming

Når der er reamet, så overtager systemet ogkirurgen kan være prisgivet

Reponer og ream – aldrig modsat!

Og lad være med at reame i bløddelene!

Trokantært marvsøm

Indføring

Collumskruen bestemmer

Vælg korrekt vinkel

Trokantært marvsøm

Collumskruen

To planerbrug røntgen

Tilstrækkelig dybde og tilstrækkelig længde

Trokantært marvsøm

Collumskruen

Check placering!brug røntgen

Trokantært marvsøm

Dtrue: 12,5 mm (Synthes®)

Trokantært marvsøm

Gælder bådeDHS-glideskrueogmarvsøm-collumskrue

Tip-Apex-DistanceCentral placering i AP-plan og i axial-plan mindsker risiko for cut-out.TAD < 20 (25) mm.

Trokantært marvsøm

Gælder bådeDHS-glideskrueogmarvsøm-collumskrue

Tip-Apex-Distance

20 mm + 11 mm = 31 mm

Trokantært marvsøm

Undgå jamming imod lateralvæggen

For kort skrue forhindrerfrakturen i at sætte sig.

Set-skruen

Placer collumskruen, så den kan modtage set-skruen

Placer set-skruen og drej den lidt tilbage

Trokantært marvsøm

Placer låse-skruen

Brug håndtaget

Trokantært marvsøm

Trokantært marvsøm

- måske lidt sent at spørge om, men …Trokantært marvsøm?

Kan adressere pertrokantære frakturer

Ældre patienter med høj faldrisikoStress ved spidsen af et kort marvsøm→ risiko for ny fraktur

Vælg et langt marvsøm!

Trokantært marvsøm

Patologisk fraktur

Metastase fra kendt renalcelle-karcinom. Kvinde, 70 år.

Kort eller langt søm?

Langt marvsøm

Langt marvsøm nødvendigt vedde fleste subtrokantære frakturerog ved patologiske frakturer

Reducerer ny fraktur risiko

Langt marvsøm kan give stress på forvæggenkan imødegås ved at

vælge et søm, som er langt nokvælge et veldesignet søm (retrokurvering)kirurgens opmærksomhed (og erfaring)

Trokantært marvsømBudskabet:

Pas på, når du bruger det trokantære marvsøm,

brug det rigtigt,

men brug det, for patientens skyld,

når det er nødvendigt!