Post on 15-May-2022
Dickens St-Vil
Traumatismes pédiatriques 1
TRAUMATISMES PÉDIATRIQUESTRAUMATISMES PÉDIATRIQUES
Dickens St-VilChirurgien pédiatrique
Directeur de Traumatologie
Hôpital Sainte-Justine
ObjectifsObjectifs
l La prise en charge préhospitalière
l Connaître les particularités pédiatriques
l Le traitement pédiatrique de lésions spécifiques
l Les critères de transfert
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Traumatismes pédiatriques 2
Histoire de casHistoire de cas
l Fille de 2 ans impliquée dans une collision auto-auto
l Passagère arrière dans son siège de bébé
l Impact latéral à 70 km/hre
l Lacération et difformité au niveau de la régiontemporo-pariétale droite
l Elle pleure beaucoup, glasgow de 14
l Durant le transfert, épisode de pause respiratoire sansdésaturation avec diminution de l'état de conscience
l Tension artérielle 70 à la palpation
QuestionsQuestions
l Quels sont les risques que cette patiente a un traumatisme majeur ?
l Êtes-vous prêt à recevoir cettepatiente dans votre centre hospitalier ?
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Traumatismes pédiatriques 3
La prise en charge La prise en charge préhospitalièrepréhospitalière
l Amener le patient le plus rapidement vers le centre hospitalier pour des soins définitifs
l Bonne communication avec le centre receveur
l Évaluer la gravité du traumatisme
Buts
Indice Indice préhospitalierpréhospitalier pédiatriquepédiatrique
ÉVALUATION + 2 + 1 - 1
Poids 44 livres(>20kg)
22-44 livres(10-20 kg)
22 livres(< 10 kg)
Voies aériennes normale orale ou nasale Intubée,trachéostomie invasive
Pression artérielle > 90 mm Hg 50-90 mm Hg < 50 mm Hg
Niveau de conscience alerte semi-conscient ouperte de conscience comateux
Plaie ouverte aucune mineure majeure ou pénétrante
Fracture aucune mineure ouverte ou multiple
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Traumatismes pédiatriques 4
ÉVALUATION + 2 + 1 - 1
Poids 44 livres(>20kg)
22-44 livres(10-20 kg)
22 livres(< 10 kg)
Voies aériennes normale orale ou nasaleIntubée,
trachéostomie invasive
Pression artérielle > 90 mm Hg 50-90 mm Hg < 50 mm Hg
Niveau de conscience alerte semi-conscient ouperte de conscience comateux
Plaie ouverte aucune mineure majeure ou pénétrante
Fracture aucune mineure ouverte ou multiple
STP = 4STP ≤ 8 20% mortalité
Score de trauma pédiatriqueScore de trauma pédiatrique
La réanimation initiale pédiatriqueLa réanimation initiale pédiatrique
l Maintenir les voies aériennes perméables
l Assurer une perfusion tissulaire adéquate
l Éviter les lésions secondaires
l Faire le bilan lésionnel
Buts
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Traumatismes pédiatriques 5
l Particularités pédiatriquesl anatomiquel physiologique
l Choix des équipements
l Dosage des médicamentsl tape de Broselow
La perméabilité des voies aériennesLa perméabilité des voies aériennes
l Amygdales et adénoïdes hypertrophiques
l Larynx céphalique et antérieur
l Langue plus large
l Épiglotte en U et moins rigide
l Cartilage cricoïde étroit
l Trachée courte et varie selon l'âge
l Colonne cervicale en position de reniflement
l Consomption basale d'O2 augmentée
l Réponse vagale aux stimulus
Particularités pédiatriquesParticularités pédiatriques
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Traumatismes pédiatriques 6
MATÉRIEL POUR INTUBATION SELON L'ÂGE
ÂGE TUBEE.T.
TYPE DELAME
GROSSEUR DELAME
CANULEOROPHARYNGÉE
SELON L'ÂGE
< 6 mois6 mois – 1 ans
1 – 2 ans2 – 4 ans4 – 6 ans
6 – 10 ans10 – 12 ans
> 12 ans
2.0 – 3.03.0 – 4.0
4.55.05.56.06.57.0
DroiteDroiteDroite
CourbeCourbeCourbeCourbeCourbe
Miller N°0Guedel N°1Guedel N°1
MacIntosh N°2MacIntosh N° 2MacIntosh N°2MacIntosh N°3MacIntosh N°3
ÂGE
0 – 6 mois6 mois – 1 an
1 – 3 ans4 – 8 ans
8 – 12 ans
CALIBRE
000 à 000 à 10 à 11 à 23 à 4
Enfant ≤ 8 ans: utiliser un tube endotrachéal sans ballonnet de préférence
Choix des équipements
Dosage des médicamentsDosage des médicaments
Tape de Broselow
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Traumatismes pédiatriques 7
Indications d'intubationIndications d'intubation
l Niveau de conscience altéré
l Glasgow ≤ 8
l Choc hypovolémique nécessitantintervention chirurgicale
l Enfant non coopératif nécessitant uneévaluation radiologiqueDéfaillance ou arrêt respiratoire
Préparation
Préoxygénation
Prémédication
Sédation(options)
Normotensif
Thiopentalou
Midazolam
Hypotensif sanstrauma crânien
Léger SévèreMidazolam Rien
ou ouKétamine Kétamine
PressionCricoïdienne
Trauma crânien
Normotensif HypotensifThiopental ↓ Thiopental
ouMidazolam
Status asthmaticus
Kétamineou
Midazolam
Paralysie(options)
Succinylcholine
0 seconde ↓30-60 secondes intubé
Vécuronium enmaintenance 4 à 10 minutes
Vécuronium
0 seconde dose induction30-60 secondes90 secondes intubé
Induction à séquence rapideInduction à séquence rapide
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Traumatismes pédiatriques 8
Perméabilité des voies aériennesPerméabilité des voies aériennes
l Ventilation avec BVMl Cricothyroïdotomie à l'aiguillel Masque laryngél Intubation nasotrachéalel Cricothyroïdotomie chirurgicale
Alternative à l’intubation orotrachéale
l Auscultation
l Recherche del pneumothoraxl hémothorax
Besoin de ventilationBesoin de ventilation
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Traumatismes pédiatriques 9
CirculationCirculation
l Tachycardie
l Peau froide, marbrée, temps capillaire > 2 secondes
l Anxiété, irritabilité, réponse diminuée
l Détresse respiratoire sans obstruction voies aériennessans trauma thoracique
l Soifl Hypotension orthostatique
Signes et symptômes d'hypovolémie
Pouls TA Resp./mm Volume sanguin(cc/kg)
0-1 a 120 80/40 40 80
1-5 a 100 100/60 30 70
5-10 a 80 120/80 20 65
+ 10 a 60-70 120/80 15 65
Signes vitaux selon l’âgeSignes vitaux selon l’âge
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Traumatismes pédiatriques 10
Le choc Le choc hypovolémiquehypovolémique
l Jusqu'à 15% de perte volémique
l Tachycardie: augmentation 10-20%
l Tension artérielle reste normale
Hémorragie Classe I
Traitement: bolus de L.R. 20-30 cc/kg
Le choc Le choc hypovolémiquehypovolémique
l Jusqu'à 20-25% de perte volémiquel Tachycardie persistante, temps capillaire > 2 secondesl TA systolique maintenue et diastolique augmentéel Hypotension orthostatiquel Diurèse maintenue
Hémorragie Classe II
Traitement: bolus initial de L.R. 40 cc/kg
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Traumatismes pédiatriques 11
Le choc Le choc hypovolémiquehypovolémique
l Jusqu'à 30-35% de perte volémiquel Tachycardie marquée, pouls faiblel Agitation, confusion, léthargie, peau moitel Débit urinaire diminué
Hémorragie Classe III
Traitement: bolus initial de L.R. 40 cc/kgsang 20 cc/kg
Le choc Le choc hypovolémiquehypovolémique
l Jusqu'à 40-50% de perte volémiquel Choc completl Pouls non palpablel Stupeur, coma
Hémorragie Classe IV
Traitement: bolus 40 cc/kg L.R.sang 20 cc/kg ou Culot O -vechirurgie d'hémostase
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Traumatismes pédiatriques 12
Causes Causes d'hypovolémied'hypovolémie chez l'enfantchez l'enfant
l Lacération cuir chevelu
l Hémothorax
l Hémopéritoine (lacération organe solide ou mésentère)
l Hématome rétropéritonéal (fracture bassin)
l Fracture fémur
Accès veineux chez l'enfantAccès veineux chez l'enfant
l Périphérique percutané (x 2)
l Intraosseux (≤ 6 ans)
l Veine fémorale percutanée
l Veine sous-claviaire
l Veine jugulaire
l Dissection de la saphène
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Traumatismes pédiatriques 13
l De la tête aux pieds
l Tube nasogastrique
l Sonde urinaire
l Toucher rectal
l Réchauffer le patient
Examen secondaireExamen secondaire
A Intubation en urgence à séquence rapide
B Bonne entrée d’air bilatérale
C IV LR 4 cc/kg débuté
D Évaluation neurologiqueCT scan cérébral
Prise en charge initiale du casPrise en charge initiale du cas
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Traumatismes pédiatriques 14
Fracture colonne cervicale ? Fracture colonne cervicale ?
Fracture ouverte enfoncéeFracture ouverte enfoncée
Fracture de l’odontoïde instableFracture de l’odontoïde instable
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Traumatismes pédiatriques 15
l Colonne cervicale
l Radiographie du poumon
l A-P pelvis
Examen radiologique initialExamen radiologique initial
Pièges en réanimation pédiatriquePièges en réanimation pédiatrique
l Colonne cervicale
l Hypothermie
l Tube nasogastrique
l Toucher rectal
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Traumatismes pédiatriques 16
Trauma crânienTrauma crânien
l Mininel Mineurel Modéréel Sévère
Classification
Particularités pédiatriquesParticularités pédiatriques
l Fontanelle ouverte
l Suture intra-cranien
l Vomissement et amnésie sont fréquents
l Lésion axonale diffuse fréquente
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Traumatismes pédiatriques 17
Causes de lésionsCauses de lésionscérébrales secondairescérébrales secondaires
l Hypotensionl Hypoxie
l Convulsionsl Hyperthermie
l Hypercapnie
Glasgow
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Traumatismes pédiatriques 18
Protocole d'investigation de la colonne Protocole d'investigation de la colonne
cervicale chez l'enfant polytraumatisécervicale chez l'enfant polytraumatisé
Comité de traumatologieHôpital Sainte-JustineAvril 2002
Protocole d’investigationProtocole d’investigationde la colonne cervicalede la colonne cervicale
l Une radiographie de la colonne cervicale n'est pas nécessaire chez l'enfant traumatisé qui est :
– conscient et alerte
– suffisamment âgé pour répondre adéquatement lors du questionnaire et de l'examen
– sans douleur cervicale au questionnaire, à la palpationet à la mobilisation active
– sans douleur prépondérante ailleurs (ex: fracture fémur)
– sans déficit neurologique
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Traumatismes pédiatriques 19
l Si ces critères ne sont pas réunis, le bilan radiologique suivant s'impose :
– dans la salle de traumatologie, une radiographie en LATÉRAL (incluant la région occipito-C1 ad C7-D1)
– à la salle de radiologie (de l'urgence ou centrale), un cliché ANTÉRO-POSTÉRIEUR et un cliché de l'ODONTOÏDE (bouche ouverte) chez le patient de plus de 5 ans non intubé et non comateux
Protocole d’investigationProtocole d’investigationde la colonne cervicalede la colonne cervicale
Il est recommandé de revoir ces Il est recommandé de revoir ces clichés avec un radiologiste avant clichés avec un radiologiste avant d'affirmer l'absence de lésionsd'affirmer l'absence de lésions
Protocole d’investigationProtocole d’investigationde la colonne cervicalede la colonne cervicale
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Traumatismes pédiatriques 20
l Si un doute sur les radiographies persiste :
– maintien du collet
– consultation en orthopédie-neurochirurgie
– CT-SCAN de la colonne cervicale avec R.M.P. (reconstruction multiplanaire)
– les clichés en flexion-extension seront réalisésau besoin sur recommandation du consultant
Protocole d’investigationProtocole d’investigationde la colonne cervicalede la colonne cervicale
l Chez tous les patients comateux (Glasgow < 8)et intubés :
– bilan radiologique de base (LATÉRAL)
– CT-SCAN cervical C1-C2 si CT cérébral doit être faitpour patient < 7 ans
– garder un collet mou jusqu'au réveil même si Rx enlatéral ou CT-SCAN cervical normal (appareil ligamentaire non évalué)
– si bilan radiologique de base +, consultation en orthopédieet CT rachis cervical
Protocole d’investigationProtocole d’investigationde la colonne cervicalede la colonne cervicale
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Traumatismes pédiatriques 21
Tout patient avec déficit Tout patient avec déficit neurologique devrait avoir en plus neurologique devrait avoir en plus une consultation en neurochirurgie une consultation en neurochirurgie et une résonance magnétiqueet une résonance magnétique
Comité de traumatologieHôpital Sainte-JustineAvril 2002
Protocole d’investigationProtocole d’investigationde la colonne cervicalede la colonne cervicale
l Particularités pédiatriquesl paroi thoracique compliantel médiastin mobilel respiration abdominale
Trauma thoraciqueTrauma thoracique
l Investigationsl radiographie poumonsl tomodensitométrie thoracique
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Traumatismes pédiatriques 22
l Lésions fréquentesl contusion pulmonairel pneumothoraxl hémothorax
Trauma thoraciqueTrauma thoracique
l Lésions raresl volet thoraciquel fractures de côtesl tamponade péricardique
l Supportl Drainagel Thoracotomie rarement nécessairel Indications: drainage >
– 10-15cc/kg – 2- 4 cc/kg/hr
Traitement
Trauma thoraciqueTrauma thoracique
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Traumatismes pédiatriques 23
Trauma associé
Fractures côtesTrauma vertèbres thoraciques ou lombairesTrauma apophyse transverse: vertèbres lombairesFracture bassinEcchymose paroi abdominale
Trauma viscéral
Foie, ratePancréas, grêleReinVessie, urètre, vaisseaux iliaquesIntestin grêle, mésentère
Associations possibles
Trauma abdominalTrauma abdominal
l Examen physiquel Lavage péritonéall Tomodensitométrie abdominalel Echo Doppler abdominall FAST
Investigations
Trauma abdominalTrauma abdominal
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Traumatismes pédiatriques 24
l Traitement conservateur non-opératoire
l Surveillance chirurgicale
l Réévaluation fréquente
Traitement
Trauma abdominalTrauma abdominal
l Instabilité hémodynamique et hémopéritoinel Pneumopéritoinel Hernie diaphragmatique traumatiquel Haute suspicion de perforation intestinalel Lacération complète du canal pancréatique ?
Indications de laparotomie
Trauma abdominalTrauma abdominal
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Traumatismes pédiatriques 25
Trauma abdominalTrauma abdominal
l Hépatique
l Splénique
l Pancréatique
l Rénale
l Viscère creux
Trauma abdominalTrauma abdominal
l Écchymose de la paroi abdominale
l Fracture vertébrale de Chance ou par compressionl Perforation intestinale ou lacération du mésentère ?
l Paraplégie
Syndrome de la ceinture de sécurité
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Traumatismes pédiatriques 26
Ecchymose de la paroi abdominaleEcchymose de la paroi abdominale
Fracture lombaire Fracture lombaire (Chance)(Chance)
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Traumatismes pédiatriques 27
Perforation intestinalePerforation intestinale
Abus physiqueAbus physique
Conduite en salle d'urgenceConduite en salle d'urgence
Comité de traumatologieHôpital Sainte-JustineAvril 2002
Protocole
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Traumatismes pédiatriques 28
Protocole abus physiqueProtocole abus physiqueIndices de suspicionIndices de suspicion
l On devrait considérer l’abus physique si lors, d’un accident domestique, survient :
– une fracture du crâne autre qu’une fracture linéaire, simple, n’est pas une fracture simple, toute fracture
• traversant une suture• touchant plus d’un os cranien• avec diastasis de plus de 3 mm• complexe ou communitive• avec enfoncement• simple mais histoire discordante ou absence d’histoire
l On devrait considérer l’abus physique si, lors d’un accident domestique, survient :
– une fracture d’un os long chez un enfant qui ne marche pas encore (< 1 an)
– tout trauma crânien avec un score de Glasgow de 13 ou moins
– des brûlures ayant une distribution ou une forme suspectes
– des ecchymoses ayant une distribution inhabituelleou chez un bébé < 9 mois
Protocole abus physiqueProtocole abus physiqueIndices de suspicionIndices de suspicion
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Traumatismes pédiatriques 29
l Tout enfant suspecté être victime d’un abus physique doit être admis, hospitalisé pour complément d’investigation médicale et sociale
Comité de traumatologieHôpital Sainte-JustineAvril 2002
Protocole abus physiqueProtocole abus physiqueIndices de suspicionIndices de suspicion
Indications de transfertIndications de transfert
l Trauma organe solide
l Enfant avec Glasgow < 14
l Bébé / petit enfant (< 4 ans)
l Soutien ventilatoire, cardiovasculaire,rénal ou nutritionnel
l Trauma du rachis
l Brûlures > 20%
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Traumatismes pédiatriques 30
l Le plus vite possible
l Corridor de transfert
l Communication directe
l Copie des documents
Mécanisme de transfertMécanisme de transfert
1. Le statut physiologique au site du traumatisme (triage préhospitalier)
2. Maintenir le contrôle des voies aériennes
3. S’assurer de la perfusion tissulaire adéquate (maintenir normovolémie)
4. Évaluer le système nerveux central
5. Monitoring du patient
Les 10 étapes dans la prise en Les 10 étapes dans la prise en charge d’un enfant polytraumatisécharge d’un enfant polytraumatisé
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Traumatismes pédiatriques 31
6. Bilan lésionnel
7. Évaluation radiologique des lésions
8. Institution du traitement nécessaire
9. Contacter les consultants
10. Traitement définitif des lésions
Les 10 étapes dans la prise en Les 10 étapes dans la prise en charge d’un enfant polytraumatisécharge d’un enfant polytraumatisé
l Approche multidisciplinaire
l Bien se préparer
l Bonne communication
l Corridor de transfert
Traumatisme pédiatrique
ConclusionConclusion