TRATAMIENTO INSUFICIENCIA VENOSA DEL MIEMBRO INFERIOR MR1. JIMMY BRUNO ZAPATAHOSPITAL III CAYETANO HEREDIA- PIURA

Alta prevalencia, todos los Niveles de atención.

Espectro clínico Variable (Evolutivo)

Evaluación Clínica Adecuada

Diagnóstico preciso

Prevención y Tratamiento no Quirúrgico

Criterios: Quirúrgicos/No quirúrgicos

© 2004 Dr. Amel Bracho, HRA, Aguachica

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© 2004 Dr. Amel Bracho, HRA, Aguachica © 2004 Dr. Amel Bracho,

HRA, Aguachica

VenulectasiasTelangiectasias

Várices Reticulares

Várices Tronculares Ulcera Varicosa

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EXAMEN FISICO

EVALUACION CLINICA

INTERROGATORIO

- Maniobra de Trendelemburg valora la insuficiencia valvular del cayado de las safenas interna y externa.

-Maniobra de Perthes, investiga la permeabilidad del sistema venoso profundo.

-Maniobra de Pratt: se utiliza para explorar la insuficiencia de las perforantes.   (especificidad 15% y 20%)

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METODOS DE DIAGNOSTICO

AUSCULTACION CON

DOPPLER

Sensibilidad 80 - 97%Especificidad 73 - 92%

METODOS DE DIAGNOSTICO

Eco-Doppler( Duplex Venoso )

DUPLEX ( ECO-DOPPLER ) VENOSO

Díametros luminales y parietales de las venas

Grado de Compresibilidad de las venas

Ecogenicidad

Dirección y velocidad del flujo sanguíneo

Motilidad y coaptación de las valvas

VENA FEMORAL COMUN

TROMBOSIS VENOSA

VENA SAFENA TROMBOSADA

C linical (0,1,2,3,4,5,6) a, s(1-3)

E tiology ( p, s, c )

A natomic ( S(1-5), D(1-11), P(1-2) )

P athohysiologic (r, o, or )

CLASIFICACION CLINICA

C.E.A.P*

Venas Profundas (Ad)

1. Vena cava Inferior2. Iliaca Común3. Iliaca Interna4. Iliaca externa5.Pélvica: gonadal, ligamento ancho, etc. 6. Femoral Común7. Femoral profunda8. Femoral Superficial9. Poplitea10.Crural: tibial anterior , tibial posterior, peroneal 11.Muscular: gastrocnemius, soleus, etc.

Venas Superficiales (As)

1.Telangiectasias o venas reticulares2.Safena Mayor – por encima de la rodilla3.Safena Mayor – por debajo de la rodilla4.Safena Menor5.No safena

Venas Perforantes 1.Muslo 2.Pantorrilla

*0:  asintomático.1:  con síntomas, no precisa medidas de compresión.2:  trabajar 8 horas sólo con medidas de compresión.3:  incapaz de trabajar incluso con medidas de compresión

Niveles de Limitación

C : 0E : A : P :

C : 1 aE : pA : s1

P : r

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C : 2 s3

E : pA : s3,d10

P : r

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C : 3 s2

E : sA : s3,d8

P : ro

C : 4 s2

E : pA : s4,d9

P : r

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C : 5 s1

E : pA : s2,3,d6

P : r

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S2,3: Safena mayor por encima y por debajo de la rodilla, d 6: femoral común

C : 6 s3

E : pA : s3,d8,9

P : r

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C : 6 s3

E : cA : s2,3,4,d2.6,9

P : r,o

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S. Klippel Trennauney

C linical (0,1,2,3,4,5,6) a, s(1-3)

E tiology ( p, s, c )

A natomic ( S(1-5), D(1-11), P(1-2) )

P athohysiologic (r, o, or )

CLASIFICACION CLINICA

C.E.A.P*

Venas Profundas (Ad)

1. Vena cava Inferior2. Iliaca Común3. Iliaca Interna4. Iliaca externa5.Pélvica: gonadal, ligamento ancho, etc. 6. Femoral Común7. Femoral profunda8. Femoral Superficial9. Poplitea10.Crural: tibial anterior , tibial posterior, peroneal 11.Muscular: gastrocnemius, soleus, etc.

Venas Superficiales (As)

1.Telangiectasias o venas reticulares2.Safena Mayor – por encima de la rodilla3.Safena Mayor – por debajo de la rodilla4.Safena Menor5.No safena

Venas Perforantes 1.Muslo 2.Pantorrilla

*0:  asintomático.1:  con síntomas, no precisa medidas de compresión.2:  trabajar 8 horas sólo con medidas de compresión.3:  incapaz de trabajar incluso con medidas de compresión

^Niveles de Limitación

TRATAMIENTONO QUIRURGICO

MEDIDAS HIGIENICAS VENOTONICOS TERAPIA COMPRESIVA ESCLEROTERAPIA

Reducción de peso en caso de obesidad.

Evitar periodos prolongados en bipedestación o sedestación.

Uso de calzado ancho y cómodo. Evitar el empleo de tacones.

Realizar ejercicios que impliquen la flexión de los tobillos

Medidas higiénicas

Elevar los pies sobre el nivel del corazón durante 15-30 minutos varias veces al día

Dormir con la pies de la cama elevados : 15 cm.

Evitar el calor.

Escina – Castaño de Indias ( Vasotón* Venostasin*) Rutósido ( Venoruton F* ) Diosmina (Daflon 500* Venacur*) Tribenósido ( Glyvenol*) Dobesilato ( Doxium 500*) Hidrosmina (Venosmil*) Ruscus aculeatus ( Cyclo 3*) Flunarizina (Dinegal* Fluzina*) Pycnogenol ( Lacoryl*) Antiedemas ( Flavonoides)

Diuréticos Venotónicos Antiflogísticos

Efecto Terapéutico de los Venotónicos

Aumentan actividad de la noradrenalina parietal Incrementan la resistencia capilarReducen la hiperpermeabilidad Mejoran el drenaje linfático Antagonizan el efecto de sustancias vasoactivas

TERAPIA DE COMPRESION*

INELASTICA

ELASTICA Medias de Compresión

Cullum; EA Nelson; AW Fletcher; TA Sheldon Cochrane Rev Abstract 2004. © 2004 The Cochrane Collaboration

vendas de gasa impregnadas con óxido de cinc y loción de calamina, en una base de glicerina

ESCLEROTERAPIA© 2004 Dr. Amel Bracho,

HRA, Aguachica

Sol. Salina Hipertónica : 20% Sol hipertónica Glucosa/Salina,Polidocanol Oleato de Etanolamina 0,5% - 5%0.5%-3% sodium tetradecyl sulphate (STS)

QUIMICA

ESCLEROTERAPIA

Escleroterapia Compresiva Secuencial

Mini-Escleroterpia

Escleroterapia por transiluminación

Escleroterapia Eco Guiada

ESCLEROTERAPIA

COMPLICACIONESSERIAS

Alergia al EsclerosanteUlceracionesTVP

COMPLICACIONES FRECUENTES

Manchas o PigmentaciónCoágulosDolor temporalIncremento de Red Capilar

Tisi PV, Beverley CA. Tratamiento con inyecciones esclerosantes para las venas varicosas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 4, 2004. Oxford,

¨El tratamiento esclerosante en la práctica clínica moderna está limitado al tratamiento de las venas varicosas recurrentes posteriores a la cirugía, y a las venas filiformes o microvarices.Sería importante comparar la cirugía versus el tratamiento esclerosante¨

Conclusiones Revisión Cochrane

TERAPIA LASER

TERAPIA RADIOFRECUENCIA

Pacientes con síntomas que no responden a las medidas conservadoras.

Pacientes que hayan presentado o presenten complicaciones de la IVC

Paciente que cumpla criterios de intervención quirúrgica :

Criterios de Remisión  ( Cirugía Vascular )

Varices sintomáticas con afectación de las Venas Safenas y/o Venas Perforantes.

Varices poco sintomáticas pero muy evidentes, con alto riesgo de complicaciones (varicoflebitis, varicorragia).

Varices recidivantes.

Criterios de intervención quirúrgica

Edad: más de 70 años.

Linfedema.

Varices secundarias a Angiodisplasias o fístulas arteriovenosas postraumáticas.

Obstrucción Confirmada del Sistema venoso profundo

Obesidad mórbida.

Varices cuya indicación quirúrgica se sustente en motivos estéticos.

Pacientes con riesgo quirúrgico importante derivado de otra patología asociada.

Contraindicaciones para la cirugía

MÉTODO OPERATORIO• INDICACIONES : • VARICES CON UNION SAFENOFEMORAL O SAFENOPOPLÍTEA

INCOMPETENTE • SINTOMAS SEVEROS • ÚLCERA VENOSA (COMPLICADA)

TIPOS DE OPERACIÓN

• OPERACIÓN DE TRENDELENBURG: LIGADURA ALTA DE LA UNIÓN SAFENOFEMORAL

• BANDA DE SAFENA MAYOR.

• LIGADURA ALTA DE LA UNIÓN SAFENOPOPLITEA CON O SIN DENUDACIÓN.

• AVULSIÓN DE LA VÁRICES/ FLEBECTOMÍA MÚLTIPLE.

• LIGADURA SUBFASCIAL.

OPERACIÓN DE TREDELENBURG: LIGADURA A RAS YUXTA-FEMORAL • PASO PREOPERATORIO: LA VENA SAFENA MAYOR Y LAS

PERFORANTES INCOMPETENTES PROMINENTES SON MARCADAS.• POSICIÓN: EL PACIENTE SE ENCIENTRA EN POSICIÓN SUPINA

CON LAS PIERNAS LIGERAMENTE ABDUCIDAS Y LA CABEZA HACIA ABAJO PARA EVITAR EMBOLISMO.• ANESTESIA: GENERAL O ESPINAL

• INCISIÓN: SE REALIZA UNA INCISIÓN OBLICUA POR DEBAJO Y PARALELA AL LIGAMENTO INGUINAL EN LA INGLE, SOBRE LA UNIÓN SAFENO-FEMORAL .

• EXPOSICIÓN: LA INCISIÓN ES PROFUNDIZADA A TRAVEZ DEL TEJIDO SUBCUTANEO PARA EXPONER LA VENA SAFENA MAYOR BAJO MAYOR BAJO LA FASCIA PROFUNDA. LOCALIZAR LAS TRIBUTARIAS DE LA VENA SAFENA MAYOR DENOMINADAS VENAS EPIGASTICA SUPERFICIAL, PUDENDA EXTERNA SUPERFICIAL E ILIACA CIRCUNFLEJA SUPERFICIAL, PENETRANDO LA PARTE PROXIMAL DE LA VENA SAFENA MAYOR Y DIVIDIRLAS ENTRE LIGADURAS.

LIGADURA ALTA DE LA VENA SAFENA MAYOR

• LA LIGAR LA VENA SAFENA MAYOR EN SU UNIÓN CON LA VENA FEMORAL CON SEDA ( LIGADURA DOBLE) Y DIVIDIRLA. SOSTENER EL EXTREMO INFERIOR DE LA VENA TEMPORALMENTE OCLUIDA CON PINZAS HEMOSTÁTICAS, SI SE HA DECIDICO FLEBOEXTRACCIÓN.

• Ablación térmica endovenosa (laser y radiofrecuencia) son seguras y efectiva, y nosotros los recomendamos para el tratamiento para la incompetencia de la safena

• Debido a covalescencia reducida, menor dolor y morbilidad, nosotros recomendamos la ablación térmica para la incompetencia de la safena sobre la cirugía abierta

IB

• Nosotros recomendamos la escleroterapia liquida o en espuma para telangiectasias, venas reticulares y venas varicosas

• Para el tratamiento de la vena safena incompetente, nosotros recomendamos ablación térmica endovenosa sobre la ablación química con espuma

IB

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GRACIAS