Post on 27-Oct-2020
Transplantácia obličky
MUDr. Smatanová I., MUDr. Zágora M.
Biodial s.r.o. Púchov
Hotel Alexandra, 19.9.2018 Púchov
Transplantácia obličky
• rutinná a integrálna súčasť starostlivosti o pacienta s chronickým
obličkovým ochorením
• dlhšie prežívanie v porovnaní s dialýzou (2x), návrat do
plnohodnotného života
• ekonomická výhodnosť (ročné náklady – cena dialýzy 25 000€,
transplantovaný 10 000/4 000 € ...)
Prežívanie štepu v SR : 1.rok 93% 5.rok 85% 10.rok 70%
Transplantácia obličky
Právne a organizačné aspekty • inštitút „predpokladaného súhlasu“ s odberom
orgánov v prípade smrti
• ak občan SR so zásahom do svojej telesnej schránky a s odberom orgánov po smrti nesúhlasí, musí to vyjadriť písomne alebo iným preukázateľným spôsobom (register nedarcov)
Národná transplantačná organizácia NTO) : • transplantačný informačný systém (viaceré registre)
• koordinácia odberov, výkonu Tx, povolenia na vývoz, refer. a kontrolné laboratórium, kontrola)
• transplantačné centrá (TC): BA, MT, BB, KE
Transplantácia obličky
INDIKÁCIE • v princípe každý pacient, ktorý má chronické obličkové ochorenie
v pokročilom štádiu (akejkoľvek etiológie), je schopný operačného
výkonu, následnej imunosupresívnej liečby
• a s výkonom súhlasí
KONTRAINDIKÁCIE ABSOLÚTNE
• aktívna malignita:
• bez dôkazu aktivity ochorenia
• 5r.- melanóm, Ca prsníka, KRK, karcinóm uteru, inak postačujú 2 roky
• bez KI- incident. renálny karcinóm, karcinóm in situ, low-grade karcinóm
moč.mechúra, bazalióm
• aktívna infekcia
• terminálne ochorenie pečene (kombin. Tx heparu?)
• refraktérne chron.srdcové zlyhanie a ICHS bez možnosti revaskularizácie
• chronické respiračné zlyhanie
• ťažké ATS postihnutie periférnych ciev
• psychosociálne aspekty:
• neschopnosť samostatnej spolupráce, ev. nemožnosť adekvátneho dohľadu
• neliečená alkoholová a drogová závislosť, psychotické poruchy, IQ menej ako 35
• polymorbidita s odhadom životnej prognózy menej ako 1-3 rok
Transplantácia obličky
KONTRAINDIKÁCIE RELATÍVNE
• obezita: BMI nad 35
dlhší rozvoj funkcie štepu, komplikovaný chirurg.výkon, dlhšie hojenie rán,
horšia mortalita, zhoršenie obezity pri imunosupresii
• chronické infekcie:
• HSV, EBV (Tx pozit. darcu negat. príjemcovi zvyšuje až 7x riziko
lymfoproliferat. och.)
• CMV (CMV pozit. darca- dlhodobá virostatická profylaxia u príjemcov)
• HIV (spolupráca s infektológom, podmienkou je účinná liečba)
• hepatitídy (po liečbe, kombin. Tx pečene?)
• TBC (po liečbe, +profylaxia po Tx)
• autoimunitné ochorenia
• primárna hyperoxalúria I.typu (komb. Tx heparu)
Transplantácia obličky
Transplantácia obličky
Možnosti : - Príbuzenská (preemtpívna)
- Tx kadaver. obličky u dialyzovaného
pacienta
Transplantácia obličky
Možnosti : - krížová/reťazová
- kombinovaná (2 orgány)
- duálna
- autotransplantácia
Kritéria výberu vhodného príjemcu z WL
• krvnoskupinová kompatibilita bez ohľadu na Rhf.
• negatívna krížová skúška (cross-match)
• stupeň zhody v HLA antigénoch
• stupeň imunizácie proti transplantačným antigénom (protilátky antiHLA)
• vekový rozdiel medzi darcom a príjemcom
• doba čakania kandidáta vo WL
• pacient vo veku do 18 rokov je uprednostnený pred pacientom starším ako 18 rokov
• pacient, ktorý v minulosti daroval obličku je tiež uprednostnený (zároveň má výnimku preemptívnej transplantácie od mŕtveho darcu)
• naliehavosť transplantácie
Živý darca
• prospech príjemcu musí prevýšiť ujmu darcu
• osoba plne spôsobilá na právne úkony, nesmie byť vo väzbe alebo vo výkone trestu
• možnosť naplánovať celý výkon (zníženie pooperačnej morbidity príjemcov)
• súbor vyšetrení je individuálny, ale v podstate zodpovedá vyšetreniam príjemcu
• vyšší vek nie je KI (nad 60r.- podrobnejšie vyšetrenia)
• inkomp. AB0 nepredstavuje KI (imunoadsorbcia, imunosupresia, párová výmena, reťazová Tx)
• GF musí byť v normálnych hodnotách, v prípade opak. subnorm. hodnoty (pod 1,33ml/s) je vhodné vyš. inou metódou (cystatín C, inulín a pod.), ak pretrváva je darcovstvo KI
Mŕtvy darca
1. smrť mozgu (DBD = donor with brain death)
Mozgová smrť - základným kritériom je klinická neurol.dg. + zobraz. metóda. Smrť mozgu určuje lekárske konzílium (členom nemôže byť člen transplantačného tímu)
2. smrť obehu (DCD = cardiac death) - došlo k zástave srdca a KPR bola neúspešná. Teplá ischémia... napojenie na pulzatilnú perfúziu k zníženiu ischem.poškodenia štepu
3. rozšírené kritériá (ECD = extended criteria donor, viac ako 60r. alebo 50-59 a 2 rizikové faktory)
DCD,ECD darca – verif. štúdiami, že prežívanie je dlhšie, ako keby zostali na dialýze
THE LIFEPORT KIDNEY TRANSPORTER
Problém celosvetovo :
hlavným limitom je nedostatok darcov
Problém SR :
hlavným limitom je nedostatok
darcov a nedostatok príjemcov (relatívny)
Dialyzačná situácia k 2.8.2017
• 3500 pacientov v 77 HDC
• vo WL 277 aktívnych čakateľov (7,9%)
• + 206 prechodne vyradených
• v urgentnej listine 1, superurgent 0
0
55
110
165
220
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
NTO, Bratislava
Vývoj transplantácií obličiek v jednotlivých sledovaných rokoch
Novozaradení pacienti (2002-2016)
TRANSPLANT.SK, 1-2/2018
0
58
115
173
230
288
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
P = 0,0013
0
6
11
17
22
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
čas na prípravu k zaradeniu na WL
TRANSPLANT.SK, 1-2/2018
Vývoj času na prípravu k zaradeniu na WL transplantácií (2005-2016)
P < 0,0001
Problémy:
Transplantácia obličky
• počet novozaradených do WL klesá od r. 2011
• čas od zahájenia HD po zápis na WL sa predlžuje až
na 15-20 mesiacov
• % „prechodne“ vyradených je vysoké
• Ako motivovať pacienta?
• Ako skrátiť obdobie prípravy?
• Ako zlepšiť príbuzenské transplantácie?
Príjemca
Príjemca - vyšetrenia pred zaradením na WL
Príjemca
• Kompletná anamnéza a fyzikálne vyšetrenie
• Laboratórne odbery:
• základné biochemické parametre (+CRP, sPTH),
KO+dif., hemokoagulačné parametre, autoimunita
• KS, HLA typizácia, cross-match
• serológie: HBV, HCV, HIV, BWR, EBV, CMV, VZV,
HSV, TBC
• mikrobiologický skríning: nos, hrdlo, moč
• stolica na OK
Príjemca
• Kardiovaskulárny systém
• EKG
• RTG hrudníka a panvy (zhodnotenie AS zmien)
• USG karotíd
• echokardiografia
• záťažová ergometria/ECHO, záťažová
scintigrafia
• koronarografia
- vyšetrenia pred zaradením na WL
• nízke riziko (ženy pod 55 rokov, muži pod 45 rokov,
negat. KVS anamnéza, EF ĽK nad 50% ... bez
ďalšieho vyšetrenia)
• stredné riziko (ženy nad 55 rokov, muži nad 45, EF
ĽK nad 50% ... záťaž. ergometria/ECHO, scintigrafia
• vysoké riziko (anam. ICHS, sympt. ICHS, anamnéza
AS komplik. - ICHDK, CMP, DM ... koronarografia)
Príjemca - vyšetrenia pred zaradením na WL
• Oftalmologické vyšetrenie
• ORL vyšetrenie (+RTG PND)
• Stomatologické vyšetrenie
• Denzitometria
• GFS/kolonoskopia (pri GIT ťažkostiach, event.
pri vyžiadaní TC)
• Gynek.,mammografia
Príjemca - vyšetrenia pred zaradením na WL
Spirometria, pľúcne vyšetrenie
• doporučené prestať fajčiť pre 5x vyššie rizik
potransplant. komplik. (v USA sa v niektorých
centrách fajčiari nezaraďujú)
Urologické vyšetrenie
(USG, zhodnotenie odvod. moč. systému, PSA...)
• nefrektómia je individuálna (fokus, ADPKD), ako
aj čas jej vykonania
• iné, podľa anamnézy pacienta
Vyšetrenia pred zaradením na WL
Príklad z praxe (neriešené komorbidity a ich vplyv na úspech Tx, morbiditu, rekonvalcescenciu, mortalitu)
Kazuistiky pacientov, ktorí podstúpili transplantáciu obličky (2009-2017) :
1. Zvýšené PSA a nereprezentatívna vzorka prostaty (resekcia prostaty s následnou rádioterapiou)
2. Bolesti chrbtice (nepoznaná kompres. frakt. stavcov, nutnosť imobilizácie bez možnosti oper. ortop. intervencie )
3. Závislosť na alkohole („pacient je svojský, ale spolupracuje“, fatálne delirium tremens)
Záver I
Záver I
• Transplantácia obličky je najvýhodnejším riešením pre pacientov s CHRI.
• Čas strávený na dialýze je silný nepriaznivý rizikový faktor pre vyššiu
mortalitu a prežívanie trans. obličky.
• Príprava pacientov na zaradenie do WL má začať ešte v preddialyz. fáze.
Musí rešpektovať Doporučenia MZ SR (ERBP), vyšetrenia musia byť
aktualizované a konzultované s transpl. centrom.
• Vyžaduje multidisciplinárny prístup.
• Ideálne riešenie je príbuzenská Tx (preemptívne).
• Je nevyhnutné sa naďalej venovať aktivitám, ktoré podporujú
transplantačný program (informovanie laickej i odbornej verejnosti).
Záver II
Záver II
Z dialyzačného strediska Biodial s.r.o. v Púchove bolo
- odtransplantovaných 34 pacientov
- 6 transplantácií bolo príbuzenských,
z toho 3 preemptívne
- v čakacej listine v r. 2015-2017 sme mali 8 aktívnych čakateľov,
z toho boli 6 odtransplantovaní
Ďakujeme všetkým kolegom za vynikajúcu
spoluprácu !
Ďakujem za pozornosť.
Literatúra
• TRANSPLANT.SK, ročník 2, číslo 1-2, febrár 2018
• Vestník MZ MZ 7-11 z 30.4.2010
• Tesař, Viklický a kol., Klinická nefrologie, 2015
• Grandtnerová, ERBP odporúčania pre vyšetrenie darcu a príjemcu obličky a perioperačnú starostlivosť, 2013
• Abramowicz, ERBP guideline on kidney donor and recipient evaluation and perioperative care, NDT, 11: 1790-1797, 2015
• Dedinská, Miklušica, Základy pre odber orgánov a transplantácie obličiek, skriptá JFL UK v MT, 2014
• Breza, Žilinská, Bujdák, Breza, Transplantácie obličiek, SKP, 1: 14-19, 2012