Post on 14-Feb-2015
Hyterosalphingography; Spektrum Varian Normal Dan Temuan
Nonpatologis
Pendahuluan
Hysterosalpingography adalah teknik yang bermanfaat untuk mengevaluasi pasien
wanita yang mengalami infertil. Beberapa dekade terakhir, jumlah wanita yang ingin
mengevaluasi tingkat kesuburannya telah meningkat dengan pesat. Hysterosalpingography
dianggap sebagai prosedur penyaringan untuk pemeriksaan infertilitas, meskipun terdapat
perkemabangan alat diagnostik lain seperti MRI, histeroskopi, dan laparoskopi tetapi
hysterosalpingography tetap disukai sebagai pemeriksaan utama untuk tuba fallopi. Teknik
ini sangat berguna meskipun indirek, informasi yang didapat menguraikan tentang cavum
uterus dan tuba fallopi. Hysterosalpingography dilaporkan memiliki sensitivitas tinggi
tetapi spesifisitas rendah, terutama dalam mendiagnosis abnormalitas cavum uterus. Kualitas
teknis histerosalpingogram adalah penting untuk membatasi faktor yang menyebabkan
misinterpretasi hasil. Ahli radiologi harus terbiasa dengan temuan radiologis normal dan
abnormal bagi menginterpretasi hysterosalpingograms dengan benar dan mengelakkan
misinterpretasi.
Artefak Teknis
Gelembung Udara (Air Bubbles)
Saat hysterosalpingography, air bubbles (gelembung udara) secara sengaja
dimasukkan ke dalam cavum uterus dan boleh disalah tafsir sebagai filling defek lain
seperti gumpalan darah, polip, mioma submukosa, atau hiperplasia endometrium. Suatu air
bubbles (gelembung udara) tampak sebagai bulat, filling defek yang jelas. Beberapa
gelembung udara boleh terlihat, dan biasanya mobile. Pembentukan air bubbles (gelembung
udara) dapat dicegah dengan mengeluarkan gelembung udara yang terjebak dalam cannula
dengan cermat.Sekiranya masih terdapat air bubbles (gelembung udara) dapat dieliminasi
dengan suntikan tambahan bahan kontras, yang membilas mereka keluar dari cavum uterus
melalui tuba fallopi.
1
Gambar. 1A. Air bubbles (gelembung udara) di uterus horn wanita berusia 29 tahun
asimptomatik. Histerosalpingogram diperoleh dengan kateter balon menunjukkan beberapa
filling defek bulat (anak panah), bersifat mobil, di kedua uterus horn.
Gambar. 1B. Air bubles (gelembung udara) di uterus horn wanita berusia 29 tahun tanpa
gejala (asimptomatik). Histerosalpingogram diperoleh dengan injeksi tambahan dari bahan
kontras menunjukkan air bubbles (gelembung udara) telah keluar dari rongga uterus
melalui tuba fallopi.
Intravasasi Vena atau Limfa (Venous or Lymphatic Intravasation)
Vena atau limfatik intravasasi dapat terjadi sehingga 6% dari pasien yang menjalani
hysterosalpingography. Dapat terjadi pada pasien sehat, dan ada beberapa faktor predisposisi
seperti baru menjalani operasi di uterus, tekanan intrauterin meningkat karena obstruksi tuba
dan tekanan injeksi yang berlebihan. Penampilan radiografi intravasasi awalnya ditandai
2
dengan pengisian dari beberapa saluran manik (channel beaded) tipis. Intravasasi vena tidak
berbahaya asalkan media kontras yang digunakan larut air (water-soluable).
Gambar 2 -Vena intravasasi wanita 28 tahun yang normal. Histerosalpingogram
menunjukkan jaringan pembuluh tipis (tanda panah) tampak opak saat
hysterosalpingography pada pasien sehat.
Gambar 3 -Vena intravasasi yang normal pada wanita 36 tahun.
Histerosalpingogram diperoleh pada pasien dengan oklusi tuba isthmic
kanan (panah pendek) menyebabkan intravasasi vena oleh bahan kontras ke
dalam pembuluh darah miometrium (panah panjang).
Terdapat kontroversi tentang pemilihan yang tepat dari media kontras untuk
hysterosalpingography. Beberapa peneliti mendukung penggunaan media kontras
larut minyak (oil-soluable), dengan alasan bahwa itu memberikan kontras yang lebih baik
dan ketajaman gambar serta informasi lebih lengkap sekiranya adanya perlengketan peritubal.
Terdapat peningkatan angka kehamilan pada pasien infertil setelah hysterosalpingography
3
dengan media kontras larut minyak (oil-soluable). Sedangkan penelitian lain menunjukkan
tidak ada perbedaan statistik antara penggunaan media kontras larut minyak(oil-soluable) dan
larut air (water-soluable).
Kebanyakan peneliti menganjurkan penggunaan media kontras larut air (water-
soluable) karena memberikan detail yang lebih baik tentang mukosa uterus dan ampulla
serta tidak memiliki efek sekunder yang serius seperti inflamasi peritoneal atau reaksi
granulomatosa. Selain itu, vena intravasasi menggunakan media kontras larut air tidak
menyebabkan efek samping yaitu memasuki sistem pembuluh darah yang kemudiannya
diekskresikan oleh ginjal. Oleh karena itu, atas faktor diagnostik dan faktor keselamatan,
penggunaan media kontras yang larut air lebih direkomendasikan.
Varian Normal
Lipatan Miometrium (Miometrium Folds)
Pada sebagian kecil pasien, lipatan longitudinal luas yang paralel dengan cavum
uterus terlihat pada hysterosalpingograms ini dinyatakan normal. Lipatan miometrium
ini tidak berhubungan dengan kelainan endometrium. Meskipun etiologi yang tepat tidak
diketahui, lipatan miometrium ini dianggap sebagai sisa-sisa dari fusi duktus mullerian
selama perkembangan janin.
Gambar. 4A. Lipatan miometrium pada wanita 34 tahun.
Histerosalpingogram menunjukkan lipatan longitudinal yang luas (anak panah) sejajar
dengan cavum uterus pada gambaran awal pengisian uterus.
4
Gambar. 4B. Lipatan miometrium (Miometrium Folds) pada wanita berusia 34 tahun.
Gambaran radiografi seterusnya yang diperoleh dengan volume media kontras yang lebih
besar menunjukkan bahwa media kontras semakin melenyapkan gambaran lipatan
miometrium.
Uterus Kontur Ganda (Double Uterine Contour)
Hysterosalpingography sebaiknya dilakukan pada fase folikuler dari siklus menstruasi
yaitu sebelum terjadinya ovulasi. Pada beberapa pasien, hysterosalpingography dilakukan
selama fase sekresi akhir dari siklus menstruasi –contohnya dalam mengevaluasi
inkompetensi serviks- kontur ganda(double contour) dapat dilihat sebagai garis yang tipis
dari media kontras yang mengelilingi cavum uterus. Media kontras tidak menembus ke
dalam pembuluh darah miometrium, oleh karena itu tidak ada pengisian dalam pembuluh
darah miometrium, uterus, atau ovarium. Kontur ganda (double contour) menggambarkan
media kontras yang mengalami reaksi desidua endometrium, hal ini juga dapat dilihat di
awal kehamilan.
Gambar 5. – Uterus Kontur Ganda (tanda panah) pada wanita 30 tahun.
Histerosalpingogram dilakukan selama fase sekresi akhir dari siklus menstruasi
menunjukkan uterus kontur ganda.
5
Gambar. 6. - Kontur uterine ganda pada wanita 34 tahun yang sedang
hamil. Histerosalpingogram secara tidak sengaja diperoleh pada pasien ini yang mengalami
pendarahan vagina menyerupai menstruasi selama sebulan sebelum pemeriksaan ini
dijalankan. Histerosalpingogram menunjukkan cavum uterus sedikit membesar
dengan kontur ganda.
Prominent Cervical Glands
Kanalis cervikalis yang normal terdiri dari ostium cervikal internal dan ostium
cervikalis eksternal serta memiliki gambaran bervariasi tergantung pada pasien. Kanalis
cervikalis biasanya lebih sempit pada ostium eksternal, manakala ostium internal lebih luas.
Dinding bisa reguler atau irreguler dengan ridges longitudinal yang mewakili plicae
palmatae. Kadangkala, pengisian kelenjar endocerviks yang normal dapat diamati sebagai
beberapa struktur tubular yang berasal dari kedua dinding serviks.
Gambar. 7. Prominent-glandula serviks pada wanita 27 tahun.
Histerosalpingogram dengan temuan normal menunjukkan struktur berbentuk tubular (tanda
panah) berasal dari dinding cerviks yang berhubungan dalam pengisian kelenjar serviks yang
normal atau melebar.
6
Temuan Yang Tiada Bukti Berpengaruh pada Fertilitas
Uterus Arkuata
Uterus arkuata biasanya ditemukan secara kebetulan selama hysterosalpingography, ia
tampaknya seperti cekungan halus pada fundus uterus, dan ia tidak tampak lurus atau
cembung seperti yang umumnya pada fundus yang normal. Menurut klasifikasi American
Fertility Society, uterus arkuata dianggap kelas VI anomali Mullerian. Namun demikian,
uterus arkuata adalah suatu malformasi kecil uterus yang dianggap varian normal dan tidak
terkait dengan ketidaksuburan atau komplikasi obstetrik. Ini harus dibedakan dari V-
shaped fundus uterus subseptate dan dari kompresi ekstrinsik disebabkan oleh mioma
intramural.
Gambar. 8. – Uterus Arkuata dalam wanita 30 tahun. Histerosalpingogram dengan temuan
normal menunjukkan lekukan cekung (konkaf) di fundus uterus (anak panah).
Kista Ductus Gartner (Gartner's Duct Cyst)
Duktus Gartner adalah sisa dari bagian caudal dari duktus mesonephric atau Wolffii
yang gagal untuk berubah secara normal pada wanita. Duktus Gartner dapat tunggal atau
multiple dan biasanya terletak sejajar dengan dinding lateral anterior sepertiga proksimal
dari vagina. Sekresi oleh jaringan kelenjar terus-menerus memungkinkan untuk terbentuknya
kista. Kista duktus Gartner dapat divisualisasi saat hysterosalpingography jika berhubungan
dengan lumen uterus. Kista ini biasanya ditemui secara kebetulan tanpa arti klinis. Ia tampak
sebagai struktur tubular yang sejajar dengan cavum uterus atau vagina, kadang-kadang
dengan dilatatasi kistik atau sakular.
7
Gambar. 9. - Kista Ductus Gartner pada wanita 25 tahun
asimtomatik. Histerosalpingogram menunjukkan struktur tubular, berjalan sejajar dengan
cavum uterus (tanda panah), yang menunjukkan duktus Gartner berhubungan
dengan lumen uterus.
Gambar. 10. pada wanita 32-tahun. Histerosalpingogram menunjukkan kista duktus
Gartner berjalan di sepanjang dinding vagina. Tampak dilatatasi saccular (panah besar).
Catatan: Hidrosalping kiri dengan dilatasi ampulla yang berat dan tidak ada spill bebas
intraperitoneal (panah kecil)
8
Infantil Uterus
Uterus dewasa normal dapat memiliki penampilan variabel, dengan cavum uterus
berbentuk segitiga dan margin halus. Corpus uterus terdiri dari dua pertiga panjang uterus,
dan sepertiga sisanya adalah kanalis endoserviks. Pada pasien yang menggunakan kontrasepsi
oral untuk jangka waktu yang lama, rahim berbentuk T kecil dapat diamati dan ditandai
dengan rasio 1:1 antara corpus uterus dan serviks, ini merupakan proporsi normal bagi uterus
wanita premenarchal. Penampilan ini juga dapat diamati pada wanita dewasa dengan
defisiensi estrogen berat di mana uterus gagal untuk mencapai proporsi postpuberal karena
tidak adanya stimulus estrogen yang normal.
Gambar. 11. -Infantil ruterus dalam wanita 30 tahun.Histerosalpingogram menunjukkan
uterus kecil dan berbentuk T (T-shaped) dengan serviks dan corpus uterus ukuran yang
sama. Pasien telah menggunakan kontrasepsi oral selama beberapa tahun.
Polip Tuba
Polip Tuba adalah foci yang kecil dari jaringan endometrium ektopik terletak di
bagian intramural dari tuba falopii. Polip tuba dapat unilateral atau bilateral, dan ukuran
diameternya kurang dari 1cm. Polip tuba muncul sebagai halus, filling defek berbentuk bulat
atau oval, tidak disertai dilatasi atau obstruksi tuba, dengan aliran bebas dari media kontras ke
dalam cavum peritoneum. Pasien dengan polip tuba bersifat asimtomatik, dan polip biasanya
ditemukan secara kebetulan pada hysterosalpingography. Dari hysterosalpingograms yang
diperoleh untuk penyelidikan infertilitas, 1-2,5% kejadian polip tuba yang dilaporkan.
9
Peran polip di infertilitas tuba telah lama dipertanyakan, namun hubungan kausal
mutlak antara polip tuba dan infertilitas yang pasti belum diketahui. Konsensus mengatakan
bahwa penyebab lain infertilitas harus dicari sebelum pengobatan dari polip dilakukan.
Gambar. 12. Tubal-polip pada wanita 37 tahun.Histerosalpingogram normal menunjukkan
filling defek unilateral di bagian interstitial tuba Fallopi kanan (tanda panah).
Bekas Operasi Sectio Caesarian
Kelahiran sectio caesarian memerlukan sayatan melintang di isthmus uterus dan
dapat dilihat di hysterosalpingography sebagai berbentuk baji (wedge-shaped) pada ostium
internal. Temuan ini tidak memiliki arti klinis (asimptomatik) dan bukan merupakan masalah
diagnostik jika berhubungan dengan sejarah klinis pasien.
Gambar. 13. Bekas operasi sectio caesarian pada wanita 37tahun
yang telah melahirkan secara sesar beberapa tahun sebelumnya. Histerosalpingogram
tampak berbentuk baji pada ostium serviks internal mewakili lokasi dari bekasa operasi sesar
(tanda panah).
10
Divertikulum Post-Miomektomi (Postmyomectomy Diverticulum)
Miomektomi semakin banyak digunakan untuk pengobatan menorrhagia dan
infertilitas. Setelah reseksi fibroid submukosa, divertikula kecil (umumnya diameter kurang
dari 1cm) dapat ditemukan pada beberapa pasien di lokasi reseksi. Signifikansi dari temuan
ini masih belum diketahui, untuk pengetahuan ia pernah dilaporkan, tetapi divertikulum
kelihatannya tidak memiliki kepentingan klinis sekiranya kecil dan tidak berhubungan
dengan distorsi utama dari rongga rahim.
Gambar. 14. -Diverticulum pada wanita 33 tahun yang menjalani reseksi submukosa fibroid.
Histerosalpingogram diperoleh setelah pasien menjalani miomektomi menunjukkan yang
divertikulum kecil di lokasi reseksi tanpa distorsi cavum uterus(tanda panah).
Rumusan
Jumlah pemeriksaan hysterosalpingography telah meningkat selama dekade terakhir
karena keprihatinan yang meningkat tentang infertilitas. Hysterosalpingography memainkan
peran yang sangat penting dalam penilaian diagnostik dan terapi infertilitas pada pasien
wanita. Interpretasi yang akurat dari histerosalpingogram adalah diperlukan untuk
pemeriksaan infertilitas, mengingatkan penemuan nonpathologic yang terlihat pada
pemeriksaan sebenarnya adalah normal. Pengetahuan tentang hal ini adalah penting untuk
menghindari prosedur yang tidak perlu dan kadangkala lebih agresif.
11
Referensi
1. Krysiewicz S. Infertility in women: diagnostic evaluation with hysterosalpingography
and other imaging techniques. AJR 1992;159: 253-261
2. Yoder IC, Hall DA. Hysterosalpingography in the 1990s. AJR 1991;157:675 -683
3. Thurmond AS. Hysterosalpingography: imaging and intervention—RSNA categorical
course in genitourinary radiology. Chicago: Radiological Society of North
America, 1994: 221-228
4. Yoder IC. Hysterosalpingography and pelvic ultrasound: imaging in infertility and
gynecology. Boston: Little, Brown, 1988: 23-28, 133-193
5. Karasick S. Hysterosalpingography. Urol Radiol 1991;13: 67 -73
6. Rasmussen F, Lindequist S, Larsen C, Justessen F. Therapeutic effect of
hysterosalpingography: oil- versus water-soluble contrast media—a randomized
prospective study. Radiology 1991;179: 75 -78
7. Alper MM, Garner PR, Spence JEH, Quarrington AM. Pregnancy rates after
hysterosalpingography with oil- and water-soluble contrast media. Obstet
Gynecol 1986;68: 6 -9
8. The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions, distal tubal
occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, mullerian
anomalies and intrauterine adhesions. Fertil Steril1988;49: 944 -955
9. David MP, Ben-zwi D, Langer L. Tubal intramural polyps and their relationship to
infertility. Fertil Steril 1981;35: 526 -531
10. Chung CJ, Curry NS, Williamson HO, Metcalf J. Bilateral Fallopian tubal polyps:
radiologic and pathologic correlation. Urol Radiol 1990;12: 120 -122
11. Lev-Toaff AS, Karasick S, Toaff ME. Hysterosalpingography before and after
myomectomy: clinical value and imaging findings. AJR 1993;160: 803-807
12