Post on 18-Oct-2019
François Cauchy,
Service de chirurgie hépato-bilio-pancréatique et transplantation hépatiqueHôpital Beaujon, Clichy
Traitement chirurgical des tumeurs des voies biliaires
Cholangiocarcinomeintrahépatique
Cholangiocarcinomepéri-hilaire
Cholangiocarcinomede la VBP
Cancers des voies biliaires: cholangiocarcinomes
80%
20%
Incidence croissante
CholangiocarcinomesExtra-hépatiques
Quelle place dans un service de chirurgie HPB?
Hôpital Beaujon 3219 résections hépatiques
2430 résections pour cancer(75.5%)
CHC23.6%
Cholangiocarcinome9.7%
Autres3.3%
Métastases38.9%
Intrahepatique3.6% (n=115)
Extra hepatique6.1% (n=197)
Facteurs de risque communs
Classiques (mais rares) « Nouveau »
CSPParasites
Infection par le VHB/VHCPapillomatose
Cirrhose
Syndrome métabolique/ insulino-resistance
Sporadique: 60-70%
Quelques similitudes…
Nodulaire Intraductal Periductalinfiltrating MF + PI
Type nodulaire /intraductal
Contours bien limités
Extension muqueuse
Marges R0 70%
Type periductal infiltrating
Contours flous
Extension ssm, biliaire
Marges R0 15%
+/- fonction de la localisation
Types histologiques communs
Proximal : 60-70% Distal : 30-40%
Mode d’extension commun
Extension biliaire longitudinale
Muqueuse Sous muqueuse
Haut: FoieBas: Pancréas
Risque de résection R1
Igami T, Ann Surg, 2009; Régimbeau JM, Rapport de l’AFC, 2009
Mode d’extension commun
Extension ganglionnaire
Bagante F, J Am coll Surg, 2016
N+ 35%
N+ 35%
N+ 25%
50% des malades
Mais des prise en charge très différentes…
Cholangiocarcinomeintrahépatique
Résection hépatique
Cholangiocarcinome péri-hilaireRésection VBP+ résection
hépatique+/- résection pancréatique
Cholangiocarcinome du bas cholédoque
Résection VBP + résection pancréatique +/- résection
hépatique
Cholangiocarcinomes des voies biliaires extra-hépatiques (VBEH)
Vésicule biliaire
Hile hépatiqueCanal cystique
VBP extra-pancréatique
VBP intra-pancréatique
Atlas Netter
Voies biliaires extra-hépatiques (VBEH)
1/3 supérieur: 56%
1/3 moyen: 13%
1/3 inferieur: 18%
Diffus: 13%
Régimbeau JM, Rapport de l’AFC, 2009
Différentes localisations
Rapports anatomiques complexes
• VaisseauxArtère hépatique
Veine porte• Foie
• Pancréas• Duodénum
Canal gauche longCanal droit court
Diagnostics différentiels • Syndrome de Mirizzi
• Tumeurs pseudo-inflammatoires• Cholangites (sclérosante, IgG4, éosinophile)
Représentant seulement 10% des cas
Affirmer le diagnostic?
Confirmation anatomopathologique difficile +++Difficulté si cholangite sclérosante sous-jacente
Cytologie: brossage biliaireHistologie: biopsie endobiliaire (spyglass++)
Manta R, Surg Endosc, 2013
Extension tumorale
Evaluation de la résecabilité
Locale: TDM + CPRM
Avant prothèse +++
Régionale: TDM +/- PET
A distance:TDM + PET
Extension biliaireNodules hépatiquesAtteinte vasculaire
ADP N1/N2 Métastases Carcinose
± Coelioscopie pour évaluer la résécabilité
Clavien PA, J Hepatol, 2006; Jarnagin W, Ann Surg, 2017; Bird N, Br J Surg, 2017
Evaluation de la résecabilité
Volume du futur foie restant minimum avant hépatectomie
Foie normalSyndrome
métabolique
NASHCholestase
Cirrhose
< 20% < 30% < 40%
Hépatectomie droite élargie +/- gauche élargie• Embolisation portale préopératoire +++
• Embolisation veine hépatique +/-
Drainage biliaire préopératoire
Prise en charge de l’ictère
Avant DPC Avant hépatectomie
Si Bili t > 300 μmol/L Si Insuffisance rénale
Si Bili t > 50 μmol/L et HDteSi Hépatectomie droiteFutur foie restant +++
Foie à réséquer +/-
Farges O, Br J Surg, 2013; Sauvanet A, J Am Coll Surg, 2015
Ictère = dénutritionPrise en charge nutritionnelle +++
Drainage percutané vs. endoscopique
Avantages InconvénientsDrainage endoscopique
- Pas de pertes biliaires - Obstruction prothétique- Infection des VB non drainées - Pancréatite aigüe- Pas de cholangiographie
Drainage percutané externe
- Risque infectieux faible- Cholangiographie de contrôle
- Récidive - Pertes biliaires - Fixation des drains
Drainage endoscopique en première intentionDrainage percutané si échec / anatomie complexe
CK VBP distale
Quelle chirurgie pour quelle localisation?
Duodénopancréatectomie céphalique avec extemporané sur la tranche biliaire
Mortalité à J90: 2-5%Complications : 75%
Fistule pancréatique 45%Fistule biliaire: 10%Hémorragie: 10%
Collection abdominale: 35%
Andrianello S, JOGS, 2017
Komaya K, Br J Surg, 2017
SG et SSR à 5 ans 45.4% et 39.6%FDR de récidive après résection
Engainement péri-nerveuxEnvahissement pancréatiqueMétastases ganglionnaires
Survie après chirurgie pour CK VBP distale389 DPC pour CK VBP distale M0R0
CK péri-hilaire (Klatskin)
Quelle chirurgie pour quelle localisation?
Bismuth et Corlette
B/P/A
De Oliviera M, Hepatology, 2008
Résection de la convergence biliaire+ résection segment IV et I
+ hépatectomie adaptée à l’atteinte vasculaire+/- résection de la bifurcation portale
+ curage ganglionnaire pédiculaire + extemporané sur tranche biliaire distale
Jusqu’ou peut-on aller?
Pancréatectomie associée?Oui mais…
Nagino M, Ann Surg, 2010 ; Ebata T M, Ann Surg, 2012, Aoki T, Ann Surg, 2016
Résection vasculaire associée?Veine ou artère isolée: ouiVeine + artère: oui mais…
Kobayashi A, Br J Surg, 2010, Régimbeau JM, HPB, 2015; Aoki T, Ann Surg, 2016
Mortalité postopératoire 8-10%Morbidité postopératoire > 60%
FDR de complication postopératoire• Taille tumorale > 3 cm
• Geste vasculaire associé• Geste pancréatique associé
• Drainage biliaire en cas d’hépatectomie gauche• Curage ganglionnaire extensif
Morbi-mortalité des résections pour CK hilaire
Kobayashi K, Br J Surg, 2010, Régimbeau JM, HPB, 2015
SG à 5 ans 53%, SSR à 5 ans 30%FDR de récidive après résection
Résection R1-R2Engainement péri-nerveux
Type histologique (non papillaire, moyen-peu différencié)Envahissement microvasculaire
Métastases ganglionnaires
Survie après résection pour CK hilaire
CK tiers moyen exclusif…rare+++
Quelle chirurgie pour quelle localisation?
Résection de la la VBP+ curage ganglionnaire pédiculaire
+ extemporané sur les 2 tranches biliaires+/- geste associé (foie/pancréas)
CK vésiculaire
Quelle chirurgie pour quelle localisation?
Découvert sur pièce Diagnostic préop
Tis-T1a ≥ T1b
STOP Hépatectomie adaptée+ Curage ganglionnaire pédiculaire
+ extemporané sur cystique +/- résection VBP
Pas d’exérèse des orifices de trocart
En résumé…
1/3 inferieur 1/3 moyen 1/3 supérieur Vésiculaire
Type de résection DPC
VBP + curageDPC/Hépatectomie
DPC + Hépatectomie
Hépatectomie + S4 et S1 + VBP + curage +/- VP +/- artère +/-
DPC
Hépatectomie +curage +/- VBP
Drainage biliaire préopératoire
Si Bili > 300 μmol/l +/- III a : OuiIII b: pas obligatoire Si ictère
Contre-indications locales/régionales
Atteinte AHC, AMS Atteinte artériellebilatérale, AHC
Atteinte artériellebilatérale, AHC
Métastases hépatiques/péritonéales etc.. ADP N2
Cholangiocarcinomes intrahépatiques (CCI)
Quels traitements disponibles?
Curatifs
Résection hépatique
Palliatif
AblationEmbolisation
Chimiothérapie
La chirurgie reste le seul traitement curatif mais• < 20% des patients sont résecables
• Peut être délétere pour les malades mal séléctionnés
Les complications postopératoires graves péjorent la survie
Etude rétrospective multicentrique522 malades réséqués pour CCI
Exclusion des décès postop
Complications postop graves: 21.6%Transfusion per-opératoire
Résection majeure
Faible survie• Morbidité sévère
• ADP + • Résection R1
• Invasion vasculaire
Eviter une chirurgie “dangereuse” en cas de mauvais pronostic
Doussot A, Br J Surg, 2017
Critères de séléction pour la résection hépatique
Foie sous jacent
Volume de foie restant Qualité du foie restant
La tumeur
Type/margeInvasion
vasculaire
Le patient
ADP+ Vx tumorale
Foie sous jacent
Faible (<15%) taux de fibrose sévère (F3-F4)>30% de stéatose
Rarement CSP≠ CHC!!
Pas de biopsie systématique du parenchyme• Signes indirects de fibrose
• Presence d’un SM
Volume minimal de futur foie restant fonctionnel
Foie normal SteatoseSOS
NASH, HNRCirrhose, CSP
< 20% < 30% < 40%
Statut tumoral
Contraindications à la chirurgie
Relative • Atteinte Vx majeur
• Atteinte organe adjacent
Absolues• Carcinose péritonéale
• Lésions bilobaires• ADP N2
• Métastases
En cas de contriaindication relative, résection si et seulement si pas de critères de mauvais pronostics
associés
Le type histologique impacte la survie…
Spolverato G, Ann Surg Oncol, 2015; Vijgen S, Hepatobiliary Surg Nutr, 2017
Mass forming65-80%
Intraductal5-10%
Periductalinfiltrating
5-10%
MF + PI5-25%
…car la marge chirurgicale est importante ! Marge<1 mm
Marge1-4 mm
Marge5-9 mm
Marge≥10 mm
Mass forming 17% 27% 21% 35%Intraductal growth 12% 21% 17% 50%Periductal infiltrating 29% 38% 7% 7%MF + PI 24% 43% 10% 24%
Une résection R1 péjore la SG et la SSRPlus la grande est la marge, meilleure est la survie
Bagante F, J Gastrointest Surg, 2017
Envahissement ganglionnaire
Fréquence de l’atteinte ganglionnaire: 30-40%
Pas de certitude diagnostique préopératoire
Curage systématique: au moins 6 ganglions!ADP para-aortiques et ceoliaques? Si positives: stop!
Yamamoto Y, Ann Surg Oncol, 2016; Türkoğlu MA, Surgery, 2016
Vascularité tumorale
30% des mass forming sont hypervasculaires
Les CCI hypervasculaires ont un meilleur pronosticInteret du sorafenib et du sunitinib en cours d’évaluation
CA 19-9 plus faibleMoindre metastases GG
Taux de nécrose plus élevé
Le malade
Statut nutritionnel/Sarcopenie
Comorbidités/ Syndrome
métabolique
Sarcopénie et chirurgie résection pour CCI
Etude rétrospective109 malades réséqués pour CCI
Evaluation TDM• Masse musculaire • Qualité du muscle • Adiposité viscérale
La qualité et la quantité du muscle ainsi que l’adiposité viscérale impactent la survie, en particulier pour les maladies débutantes
Sarcopenie: 70%Adiposité viscérale élevée:
79%
Okumura S, Ann Surg Oncol, 2017
CCI sur syndrome métabolique (SM)
Hôpital Bueajon 2002-2016115 CCI réséqués
Pas d’autre FDR de CCIN=35
Autres FDR de CCIN=5
40 (35%) patients ayant un SM
Incidence élevée•Prevalence du SM
•Meilleure détéction
Risque opératoire majoré
MS ICCN=40
Standard ICCN=75 p
Complications postopératoires 33 (82 .5) 59 (78 .7) 0.625
Complications mineures 8 (20 .0) 37 (49 .3) 0.002
Complications majeures 25 (62 .5) 22 (29 .3) 0.001
Complications cardio-respiratoires graves 21 (52 .5) 13 (17 .3) <0.001
Complications hépatiques spécifiques 11 (27 .5) 14 (18 .7) 0.274
Complication comprehensive index 42 ±34 26 ±28 0.007
Mortalité à 90 jours 7 (17 .5) 6 (8 .0) 0.136
En analyse multivariée, le SM est un FDR de:Complications globales (HR: 2.855, 95% IC: 1.072-7.599, p=0.036)
Complications cardiorespiratoires (HR: 4.356, 95% IC: 1.503-12.662, p=0.007)
Importance des comorbidités liées au SM
Survie globale identique mais meilleure survie sans récidive
MS ICCSt ICC
MS ICCSt ICC
p=0.167 p=0.034
En analyse multivariée le SM était un FDR de SSR (HR: 1.925, 95% CI: 1.051-3.526, p=0.034)
Au final, quand doit on réséquer?
Nomograms prédisant la survie après résection pour CCI
Wang Y, J Clin Oncol, 2013; Hyde O, JAMA Surg, 2014
Pas de chirurgie risquée en présence de plusieurs facteurs de mauvais pronostic
514 patients 363 patients
Conclusions
Evaluation pré-opératoire multidisciplinaire +++• Régulière
• Importance de l’imagerie avant prothèse• Pas toujours de preuve histologique en pré-opératoire
Extension biliaire souvent plus importante qu’anticipée• Risque de R1 +++
• Geste adapté potentiellement lourd (foie et/ou pancréas)
Optimisation pré-opératoire• Drainage biliaire
• Nutrition• Modulation volumétrique hépatique
François Cauchy,
Service de chirurgie hépato-bilio-pancréatique et transplantation hépatiqueHôpital Beaujon, Clichy
Traitement chirurgical des tumeurs des voies biliaires
• Taille: 154 cm, poids: 64 kg (IMC=27 kg/m2)• HTA, arthrose, ostéoporose
• Carcinome mammaire Dt en 1993 et Gche en 2004• Carcinome à cellules claires en 2009 en rémission
• OMS 1, vit avec son mari, très active
Femme de 88 ans
Cholangiocarcinome intra-hépatique développé sur foie sain
Hépatectomie gauche par voie laparoscopique• Durée 3h30
• Clampage pédiculaire 32 min• Pertes sanguines 200 cc
• Suites simples, sortie à J7
Avis oncogeriatrique / RCP +++• Pas de bénéfice démontré de la chimiothérapie
• OMS 1, pas de CI anésthésique/chirurgicale
Suivi à 24 mois: Pas de récidive