TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİ REHBERLERİNİN

KANIT DÜZEYLERİ

Dr. Osman N Hatipoğlu

Rehberlerin amacı

• Bilimsel kanıt ile pratik uygulama arasındaki farkı kaldırmak

• Benzer klinik özelliklere sahip hastaların benzer kalitede sağlık hizmeti almalarını sağlamak

Rehberler tüm klinik sorunları çözer mi?

Rehberler her zaman hasta için en iyi seçenekleri önermeyebilir

Özel durumlara sahip bazı hastalar için zararlı sonuçlara da neden olabilir

Rehberlerin uygulanabilirliği Rehber oluşturmak zor ve maliyetli bir iştir. Kullanılmayacak rehberleri hazırlamak

boşa emek boşa masraftır. Bu nedenle rehberlerin rehberi kullanacak hedef

kitlede güven oluşturması gereklidir. Bu da ancak kanıta-dayalı rehberlerle

mümkündür.

Rehberlerin yaygınlaşması

Son 10-15 yılda tüm dünyada klinik pratik rehber patlaması olmuştur.

Rehberlerin metodolojik kalitesine ise son birkaç yılda önem verilmiştir.

Rehberlerin kalitesi 1988-1998 yılları arasında uzmanlık dernekleri

tarafından geliştirilmiş 431 rehberi incelemişler %33’ünde rehberi geliştirmeden sorumlu olanlar

hakkında bilgi verilmiş %12 sinde kanıtın nasıl elde edildiği hakkında

bilgi verilmiş %18’inde kanıt düzeyleri ve önerilerin gücü

derecelendirmiş %5’i bu kriterlerin hepsini karşılamış

Grilli R, et al. Lancet 2000;355:103–106

TKP rehberleriATS: 1993, 2001 BTS: 1993, 2001, 2004CID/CTS: 1993, 2001IDSA: 1998, 2000, 2003CDC: 1998, 2000ERS: 1998Türk TD: 1998-2002 İspanyol, Fransız, AlmanJapon, Tayland vb.

Kanıta dayalı rehberler

Kanıtların nasıl toplandığı Nasıl değerlendirildiği Nasıl derecelendirildiği (Kanıt düzeyleri) Öneriler ile bilimsel kanıtlar arasındaki ilişkinin

nasıl kurulduğu (Öneri gücü) belirtilen Geliştirilmesi sırasında bilimsel metodolojik

kurallara uyulan rehberler

Kanıta-dayalı rehber TKP rehberleri

IDSA 2000 ATS 2001 BTS 2001 CID/CTS 2001

Kanıt düzeyi Çalışma tipi Öneri gücü

Ia Randomize çalışmaların yeni bir sistematik rewiev

A +

Ib Güçlü randomize-karşılaştırmalı çalışma

A -

II Kohort çalışma-eksik randomize karşılaştırmalı çalışma

B +

III Vaka-kontrol çalışması

Retrospektif çalışmalar

B -

IV a Uzman konsensusu C

IV b Farmakolojik çalışma D

Kanıt düzeyleri ve önerilerin derecelendirilmesi (BTS)

Öneri İyi kanıt

(Ia, Ib, A+, A-)

BTS-2001 112 14 (%12.5)

IDSA-2000 52 10 (%21)

CID/CTS-2000 31 3 (%9.6)

ATS-2001 61 4 (%6.5)

TÜM 256 31 (%12)

Kanıta dayalı rehberlerin iyi kanıt düzeyleri

Uzman Görüşü

Kanıtın bittiği yerde

Uzman görüşü ön plana çıkar. Önerilerde kanıtın nerde bittiği uzman

görüşünün nerde başladığı açık olmalıdır.

Kanıt yetersizse

Rehberi hazırlayan kuruluşun güvenilirliği Panelistlerin gerçekten konunun uzmanı olmaları Panelistlerin multi-disipliner olması Kuruluşun ve panelistlerin endüstri ile ilişkileri

Rehberlerdeki farklı öneriler

Aynı veri tabanları kullanılmasına rağmen- farklı öneriler olabiliyor?

ANTİBİYOTİK ÖNERİLERİNDEKİ FARKLILIKLAR

Penisilin dirençli pnömokok sorunu Makrolid dirençli pnömokok sorunu

MEF tipi

ERM tipi

Öneri farklılıklarının nedenleri

Atipik ajanların rolü-klinik önemi Kopatojenite kavramı Yeni kinolonlara direnç gelişim kaygısı

Öneri farklılıklarının nedenleri

İyi rehberler

Hasta için en iyi sonucu verecek

önerilerle birlikte Direnç gelişimini önleyici Maliyeti azaltıcı

önerilerde bulunan rehberlerdir

Cunha BA. Chest 2004; 125(5):1913-1919

Rehberler arasında tedavi açısından en büyük farklılık gösteren grup hafif pnömonili olgulardadır.

Hafif pnömonilerde tedavi önerileri

Makrolid-doksisilin Yeni kinolonlar*

Amoksisilin

Amoksisilinveya Makrolid-doksisilin*

ATSIDSACDC

BTS

Türk TDİspanyolFransızAlman

Ağır pnömonilerde tedavi önerileri

Rehberler arasında ampirik tedavi önerisi açısından önemli farklılık yok

Tüm rehberler ampirik tedavinin Streptococcus

pneumonia ve Legionella pneumophila yı kapsaması konusunda hem fikir.

Sadece tedavinin Pseudomonas aeruginosa’yı kapsayıp kapsamayacağı konusunda farklılık mevcut.

Streptococcus pneumoniaLegionella pneumophilaPseudomonas aeruginosa

Rello J, et al. Chest 2003;123:174-180

Özgün risk faktörleri Pseudomonas aeruginosa infeksiyonunutahmin eder mi?

Chlamydia pneumoniae ?Klebsiella pneumoniae ?

Lim WS, et al.Thorax 2001; 56:296-301Feldman C,et al. Respirology 2001;6:323-330

İntravenöz beta-laktam+

Makrolid veya yeni kinolon

Anti-Pseudomonas beta-laktam + Siprofloksasin* yadaAnti-Pseudomonas beta-laktam +Amikasin* + Makrolid veya yeni kinolon

İntravenöz beta-laktam+

Makrolid ±Rifampisin* veya yeni kinolon

BTS

ATS IDSA CTS Türk TD

Rehberler arasında tam bir uzlaşı varAma uzlaşmayanlar da var!!

Orta şiddette pnömonilerdetedavi önerileri

Beta-laktam ± Makrolid-doksisiklin

Betalaktam + Makrolid-doksisiklinveya yenikinolonlar

ESKİ REHBERLER

YENİ REHBERLER

Betalaktam+makrolid- yeni kinolonlarBilimsel kanıt düzeyi nedir?Sistematik literatür taraması 135 çalışma-8 çalışma

Hiçbiri randomize değil. 7’si ise retrospektif çalışma

Öneri kanıt düzeyi III çalışmalara dayandırılarak yapılmıştır.

Yazarlar bu öneriyi yapmak için yeterli kanıt olmadığını vurgulamışlardır.

Oosterheert JJ, et al. J Antimicrob Chemother 2003; 52:555-63.

Haziran 2002-Kasım 2003

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları kliniğine yatırılan

Orta şiddette TKP’li ardışık 110 hastayı prospektif olarak inceledik

1. Beta-laktam bir antibiyotiğe makrolid ilavesinin tedavi başarısına ve mortalite üzerine etkilerini saptamak

2. Makrolid ilavesinin yan etki ve maliyet üzerine etkilerini incelemek

Çalışma dizaynı: Prospektif randomize karşılaştırmalı çalışma

AMAÇ

  Parenteral tedavi Oral tedavi

Grup A (n=32) Seftriakson Sefuroksim aksetil

 Grup B (n=34)

Seftriakson +

Klaritromisin

Sefuroksim aksetil

+Klaritromisin

 

Grup C(n=32) 

Tipik(n=20)

Seftriakson Sefuroksim aksetil

 Atipik(n=12)

Seftriakson+

Klaritromisin

Sefuroksim aksetil

+Klaritromisin

Geliş özellikleriGrupA(n=32)

Grup B(n=34)

Grup C(n=32)

Tüm (n=98)

Cins (k/e) 7/25 8/26 13/19 28/70

Yaş ortalaması 64.9 60.0 62.9 63.3

Ek hastalık, n (%) 

24 (75) 

23 (68) 21 (66) 68 (69)

Radyografik skor 5.3 5.0 5.0 5.1

Fine skoru 101.8 97.0 100.4 99.7

Grup IIIa/IIIb 3/32 2/34 3/32 8/98

 Etkinlik

Grup A (32)STXn (%)

Grup B (34)STX+MKR

n (%)

Grup C (32)STXMKR

n (%)

 p değeri

 3-5.gün 10-14.gün 6. hafta

 25 (78)

 25 (78)

 25 (78)

 30 (88)

 28 (82)

 27 (79)

 29 (91)

 28 (87)

 27 (84)

 0.315

 0.611

 0.799

Grupların etkinlik sonuçları

6. hafta Etkinlik

STX(n=52)

STX+MKR(n=46)

p değeri

 Klinik Başarı  Klinik Kür Mortalite

 % 81

  

% 75  

% 5.7

 % 80

  

% 65  

% 4.3

 0.967

  

0.290  

0.750

Tedavilerin klinik etkinlikleri

RadyolojikTam İyileşme

STX% (n)

STX+MKR% (n)

p değeri

 3-5.gün 10-14.gün 6. hafta

 %2 (1/47)

 %63 (24/38)

 %81 (34/42)

 %9 (4/44)

 %53 (20/38)

 %78 (29/37)

 0.145

 0.353

 0.776

Radyolojik rezolüsyon hızları

Klinik başarı n=79 1008 USD

Klinik başarısız n=19 4162 USD

Ortalama maliyet n=98 1619 USD

Seftriakson n=52 1537 USD

Seftriakson+Makrolid n=46 1711 USD

Maliyet Analizi

61,3%

9,0%

29,7%

Yatak

Antibiyotik

Diğer

Maliyet % dilimleri

İnjeksiyon yerinde lokal ağrıGIS yakınmaları

Makrolid ilavesi: kabul edilebilir yan etki artışı

Yan etkiler

Orta şiddette pnömonili hastalarda (Grup III)

Beta-laktam bir antibiyotiğe makrolid ilavesi (beta-laktam ± makrolid veya beta-laktam + makrolid)

Tedavi başarısı ve Sağkalım üzerine anlamlı bir katkı sağlamamıştır.

SONUÇ

SON SÖZLER Rehberler sevsek de sevmesek de günümüzün ve

geleceğin popüler konularıdır. Toraks Derneği ulusal rehber konusunda ilk

adımları atmıştır. Toraks Derneğinin son rehberinde kullanılan

Türkiye kaynaklı literatür sayısı ilk rehbere göre büyük artış göstermiştir (47/82; %57).

Rehberin yararlı olduğunu gösteren ulusal çalışmalar da yayımlanmaya başlamıştır.

Bundan sonra yapılması gereken

Önerileri bilimsel kanıtlarla desteklemek için yeni çalışmalar yapmaktır.