TIỂU ĐƯỜNG SƠ SINH

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ

THS.BS VŨ THỊ HIỆU

BS.CK2 LÊ NGUYỄN NHẬT TRUNG

KHOA SƠ SINH – BV NHI ĐỒNG 2

NỘI DUNG

1. Tiểu đường sơ sinh và tiểu đường type 1

2. Vai trò của XN gen trong chẩn đoán và

điều trị

3. Những điểm mới trong điều trị

4. Một số trường hợp lâm sàng

1. Tiểu đường sơ sinh và tiểu

đường type 1

Tăng đường huyết sơ sinh

• Tăng đường huyết sơ sinh có thể trong

nhiều tình huống: sinh non, nhiễm trùng,

truyền dịch, thuốc

• Tần suất: 25- 75% ở trẻ sinh non

• Thường 3- 5 ngày sau sinh, có thể kéo dài

đến 10 ngày, ổn định sau 2 – 3 ngày

Tiểu đường sơ sinh

• Tiểu đường không thường xảy ra ở giai đoạn sơ

sinh

• Nghi ngờ khi tăng đường huyết > 250 mg/dL, kéo

dài > 7- 10 ngày, và cần điều trị insulin

• Tiểu đường sơ sinh xảy ra trước 6 tháng tuổi, có

thể đến 12 tháng tuổi

• Trước đây: chẩn đoán tiểu đường type 1 và chỉ

điều trị insulin

Tiểu đường sơ sinh

• Tỷ lệ 1/90.000 đến 1/160.000 sơ sinh sống

• Thường do đột biến đơn gen. Khoảng 20 gen

đột biến đã nhận thấy

• Có thể điều trị bằng insulin hoặc thuốc uống

• Vai trò quan trọng của sinh học phân tử

Rubio-Cabezas (2011), Permanent neonatal diabetes mellitus – the

importance of diabetes differential diagnosis in neonates and infants,

European Journal of Clinical Investigation

Tiểu đường type 1

• Tự kháng thể phá hủy tế bào beta tụy =>

khối lượng tế bào beta và sự bài tiết

insulin giảm

• Điều trị: Insulin

• HLA haplotype giữ

vai trò chínhRochelle N N, (2011), Genetics and pathophysiology of neonatal diabetes mellitus,

Journal of Diabetes Investigation

Tiểu đường type I không xuất hiện < 6 tháng tuổi

• Hệ miễn dịch chưa trưởng thành

• Thường không do bệnh tự miễn

- Không có các thể đơn bội lớp II HLA liên quan tiểu

đường type 1

- Marker và kháng thể kháng tế bào beta cực kỳ

hiếm gặp

• Gđ lui bệnh tiểu đường ss thoáng qua không có

bằng chứng tổn thương tb beta và đề kháng insulin

Tiểu đường sơ sinh # tiểu đường đơn gen

Tiểu đường đơn gen

TIỂU ĐƯỜNG

TRẺ EM

Tiểu đường đơn gen chỉ chiếm 5% trong các

trường hợp tiểu đường trẻ em

Phân loại tiểu đường sơ sinh

1. Tiểu đường sơ sinh thoáng qua (transient neonatal

diabetes mellitus - TNDM): 50%

2. Tiểu đường sơ sinh kéo dài (permanent neonatal

diabetes mellitus - PNDM): 50%

3. Tiểu đường sơ sinh kết hợp hội chứng (syndromic

NDM)

Rochelle N N, (2011), Genetics and pathophysiology of neonatal

diabetes mellitus, Journal of Diabetes Investigation

Tiểu đường sơ sinh thoáng qua

• Xuất hiện: vài ngày đến vài tuần tuổi.

• Trẻ bệnh bị chậm phát triển trong tử cung (95%),

CNLS thường thấp, khoảng 1,5 – 2,5 kg

• Liều insulin thường thấp hơn hoặc không cần chỉ

định.

• Hiếm khi trẻ bị toan keton.

• Bệnh thuyên giảm trước 12 tuần tuổi, khoảng 50%

tái phát ở tuổi thanh thiếu niên.

Tiểu đường sơ sinh kéo dài

• Tần suất hiếm 1,5 -2/100.000 trẻ sơ sinh sống

• Do đột biến gen quan trọng điều khiển sự phát

triển, tồn tại và chức năng của tế bào beta tuyến

tuỵ.

• Kiểu hình thay đổi theo từng kiểu di truyền.

Tiểu đường sơ sinh hội chứng

• Triệu chứng lâm sàng khác nhau tuỳ thuộc vào

hội chứng

Tại sao một số trường hợp tiểu đường

sơ sinh là thoáng qua???

=> 2. Vai trò của di truyền học.

Di truyền học TNDM

• NST 6q24: 75%

- ZAC hoặc PLAG1 → điều hòa sao chép

receptor type 1 của adenylate cyclase-activating

polypeptide tuyến yên, có vai trò trong điều hoà

tiết insulin

- HYMAI chức năng chưa được biết

• Kênh KATP : 25%, có 2 gen KCNJ11 và ABCC8

Di truyền học tiểu đường sơ sinh

kéo dài

• Thường gặp nhất là các đột biến gen điều

khiển kênh K-ATP của tế bào beta tuyến

tuỵ, KCNJ11 (31%) và ABCC8 (10%).

• Đột biến gen tổng hợp insulin chiếm

12%.

INS

• Mã hóa phân tử

Preproinsulin

• Có thể gặp trong PNDM,

tiểu đường type 1

• Thường xuất hiện lúc 9

tuần tuổi

• Cần điều trị bằng insulin Rochelle N N, (2011), Genetics and pathophysiology

of neonatal diabetes mellitus, Journal of Diabetes

Investigation

Quy trìnhxét nghiệm di truyền

PNDM

PNDM hiếm vớitriệu chứng đặc

hiệu

PNDM với DEN hoặc iDEN

PNDM đơn độc

XN gen hiếmtuỳ hội chứng

Điều trị insulin

XN KCNJ11, nếu (-) làm

ABCC8

(+): SU, (-) tiếptục Insulin

XN KCNJ11, nếu(-) làm ABCC8 và

INS

(+): SU, INS Insulin

PNDM trong giađình cùng huyết

thống: INSGCK: bố mẹ MODY,

SDD bào thai

GCK, INS: Insulin

ABCC8: SU. Shankar RK, (2013)

Vai trò của di truyền học trong bệnh

tiểu đường khởi phát < 6 tháng

• Hầu hết trường hợp do đột biến đơn gen

• Tránh chẩn đoán nhầm với tiểu đường

type 1 khởi phát ở tuổi nhũ nhi -> tránh

các điều trị kéo dài không cần thiết.

• Phân biệt các thể LS trong nhóm tiểu

đường đơn gen (TNDM, PNDM,

syndromic NDM) giúp quyết định điều trị,

theo dõi, và xác định tiên lượng.

• Khảo sát di truyền các thành viên trong gia

đình

Tại sao một số trường hợp tiểu

đường sơ sinh chỉ thoáng qua?

• Cơ chế chưa rõ

• Giả thuyết: tế bào beta không mang gen

đột biến được biệt hoá thêm từ các tế bào

gốc

• Cần thêm nhiều nghiên cứu.

Ashcroft (2017), Neonatal Diabetes and the KATP Channel: From Mutation to Therapy, Trends in Endocrinology & Metabolism

3. Điều trị

Insulin

• Điều trị khởi đầu ở trẻ tăng đường huyết, chưa

có hướng dẫn rõ ràng, điều chỉnh tuỳ trường

hợp

• Insulin truyền TM liên tục: thường khởi đầu 0,05

UI/kg/h, thấp nhất 0,01 UI/kg/h, giữ đường huyết

ở mức < 200-250 mg/dL.

Insulin

• Insulin tiêm dưới da: dùng khi đường huyết tăng kéo dài,

phụ thuộc insulin, liều 0,1 -> 0,15 UI/kg/liều, trước ăn, 3-

4 lần/ ngày, có thể dùng insulin td chậm (glargin) hoặc

nhanh (lispro hoặc aspart).

• Insulin tiêm DD liên tục: có thể dùng liên tục, liều thấp

(0,025UI/kg/h), điều chỉnh liều mỗi giờ; giúp chỉnh liều dễ

hơn (trẻ sơ sinh bú nhiều, lượng bú thay đổi).

Sulfonylurea

• Đột biến gen đáp ứng SU chiếm chủ yếu trong tiểu

đường sơ sinh. 90-95% đột biến KCNJ11 đáp ứng SU.

• Đột biến gen liên quan K-ATP ở não có thể gây bất

thường thần kinh, dùng SU có thể đạt được cải thiện về

mặt thần kinh, hiệu quả phụ thuộc vào thời điểm dùng.

• Sulfonylurea: có thể dùng điều trị thử trong trường hợp

chưa có XN gen

PNDM chẩn đoán

trước 6 tháng

Ổn định đường huyết,

hội chẩn chuyên gia

XN gen ngay

Bất sản hoặc thiểu sản tuỵ/

tiền căn gia đình hoặc gợi ý

hội chứng

Điều trị thử SU Chờ XN gen

Đáp ứng: tiếp tục vàkhẳng định bằng XN

gen

Không đáp

ứng

Điều trị dựa vàokiểu gen

CóKhông

4. Một số trường hợp

TH1

• Con 1/1, đủ tháng, CNLS 2,4kg, bệnh 8

ngày với sốt, tiêu lỏng, bỏ bú, nhập BV

tỉnh mất nước, đường huyết cao, điều trị

kháng sinh, insulin không đáp ứng→ NĐ2

0

100

200

300

400

500

600

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

InsulinUI/kg/ngày

Glibenclamidmg/kg/ngày

0,05

0,01

0,5 0,75

0

0,03

THEO DÕI

0

50

100

150

200

Nov 20-Nov 28-Nov Sep

NgưngGlibenclamide

(3 tháng 20 ngày)

TH2

• Con 1/1, đủ tháng, CNLS 2,2kg

• NV: viêm ruột, mất nước, toan chuyển

hoá, đường huyết cao

0

200

400

600

800

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

DHMMmg%

0

0.02

0.04

0.06

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Insulin N

InsulinUI/kg/h

0

0.5

1

1.5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Glybenclamidmg/kg/d

IPEX Syndrome

Immunodysregulation Polyendocrinopathy

EnteropathyX-Linked

TH3

• Con 1/1, đủ tháng, CNLS 2,6kg, nhập viện: mấtnước, toan chuyển hoá nhiễm ceton, đườnghuyết cao

TRƯỜNG HỢP 3

Biểu đồ 6: Thể hiện diễn tiến đường huyết trong 2 tuần đầu với actrapic IV và glybenclamide

Biểu đồ 7: Thể hiện diễn tiến đường huyết khi lần lượt thay đổi từ Actrapic SC đến lantus và insulatard SC trong

những ngày sau đó

Xuất viện

Tóm lại

• Tiểu đường sơ sinh trước 6 tháng tuổi không phải

là tiểu đường type 1, được gọi là “tiểu đường đơn

gen”, “tiểu đường chẩn đoán trước 6 tháng tuổi”

• Hầu hết PNDM di truyền đơn gen. 50% là gen

KCNJ11, thấp hơn: INS & ABCC8.

• Hiếm gặp (5%), chẩn đoán phân biệt rất

quan trọng, ảnh hưởng đến điều trị. Hầu

hết bn gen KCNJ11& ABCC8: chuyển từ

insulin -> sulfonylurea.

• Xét nghiệm di truyền nên thực hiện cho tất

cả bệnh nhân tiểu đường sơ sinhRochelle N N, (2011), Genetics and pathophysiology of neonatal diabetes mellitus, Journal of Diabetes InvestigationAshcroft (2017), Neonatal Diabetes and the KATP Channel: From Mutation to Therapy, Trends in Endocrinology & Metabolism

CHÂN THÀNH CẢM ƠN !

42