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Tips, Tricks und Stolpersteine
9. März 2009
Tilmann SchwabKardiologie / Intensivmedizin
Bremen, 20. Februar 2009
9. März 2009
„Das magische Dreieck“
HZV
9. März 2009
Transkardiopulmonale Thermodilution
9. März 2009
Transpulmonale und transkardiopulmonaleDilutionskurve
HZV = (T(blut) – T (injekt)) x V (injekt) x K
∫ ∆ T (blut) x dt
T (s)
∆T (°C)
Injektion
t
-∆T
Bezugsgrösse „Herzzeitvolumen“ aus der Thermodilutionsmessung
Kontinuierliche Erfassung des HZV
t
-∆T
Kalibrierung
t [s]
P [mm Hg]
SV
Gemessener Blutdruck (P(t), MAP, ZVD)
Pulskonturanalyse
9. März 2009
MTt X HZV = ITTV intrathorakales Thermovolumen = Nadel-zu-Nadel-Volumen
DSt X HZV = PTV pulmonales Thermovolumen
= das größte Mischvolumen (Lunge)
Erweiterte Analyse der Thermodilutionskurve
MTtMTtMTtMTtMTt
MTt
DSt
DSt9. März 2009
51
ITTV = HZV * MTtTDa
PTV = HZV * DStTDa
ITBV = 1.25 * GEDV
EVLW = ITTV - ITBV
GEDV = ITTV - PTV
Zusammenfassung
9. März 2009
9. März 2009
VorlastNachlast
Inotropie
Pumpleistung
GEDI
ITBVI
DpMax
GEFCFI
CPI
MAP
SVRI
HI PCHI
SV
SVV ELWI
PVPI
Lunge Volumen
PPV
ScvO2
LactatEcho
Nagelbettfüllung
Herzfrequenz
ZVD
BGA
RR noninvasiv
SO2
RR invasiv
Blutbild
ZVD
Inotropie
ScvO2
Echo
ZVD
9. März 2009
Was beeinflusst die Messung ?
Kardiogener Schock ?
Shunt ?
Lungenembolie ?
Ergüsse ?
Hamodialyse ?
Aortenaneurysma ?
IABP ?
9. März 2009
Normale anatomische Verhältnisse des Herz-Lungen-SystemsVerhältnis GEDV : ITBV = 1 : 1,25
Alle Parameter uneingeschränkt benutzbar SVV verwertbar wenn Patient kontrolliert beatmet und ohne Herzrhythmus-Störung
Steuerung nach den Parametern entsprechend der Normtabelle
Pathophysiologie:
Messwerte:
Therapiesteuerung:
Der „Normalpatient“
Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve
9. März 2009
Themenkomplex: Schock
septischer Schock / SIRS
anaphylaktischer Schock
Schwerbrandverletzte
kardiogener Schock
Volumenmangelschock
(Polytrauma / Blutverlust)
9. März 2009
Inflammatorisch bedingte Veränderung der Gewebepermeabilität,SVRI reduziert, Kapillarleckmit Flüssigkeitsverlust ins Interstitium,Organminderperfusion
Abfall des GEDV/ITBV durch Flüssigkeitsverlust ins Gewebe,Anstieg EVLW, Anstieg der SVV, Anstieg PVPI
Volumenersatz bis in Normalbereich unter HZV Verbesserung GEDV / ITBV
unter Beachtung EVLW, dann weiter mit Inotropika
Pathophysiologie:
Messwerte:
Therapiesteuerung:
Septischer Schock / SIRS
Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve
9. März 2009
Systemische allergische Reaktion, Weitstellung der Blutgefäße, Abfall des Gefäßwiderstands /Perfusionsdruck.
Permeabilitätsstörung mit Ödembildung
Akuter Abfall des GEDV, Anstieg des EVLW,SVVAkuter Abfall des systemischen Widerstandes
Steuerung nach den Parametern entsprechend der Normtabelle
Pathophysiologie:
Messwerte:
Therapiesteuerung:
Anaphylaktischer Schock
Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve
9. März 2009
Systemische Zellwandschädigung durch Verbrennung und verbrennungsbedingte Inflammation, Flüssigkeitsverlust in Extravasalraum,
oft Lungenschädigung durch Rauchgase
Abfall des GEDV/ITBV durch Flüssigkeitsverlust ins Gewebe, Anstieg EVLW, Anstieg der SVV, Anstieg PVPI
Volumenersatz bis in Normalbereich GEDV/ITBV unter Beachtung EVLW, dann weiter mit Inotropika,
Grundsätzlich wie bei Sepsis / ARDSIdeal ZVK: Jugularis / Subclavia, Shaldon: Femoralis
Pathophysiologie:
Messwerte:
Therapiesteuerung:
Schwerbrandverletzte
Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve
9. März 2009
Das Herz ist nicht in der Lage das benötigte HZV zu fördern
Ursachen: Herzinfarkt, Angina Pectoris, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen, Hypertensive Krise
Keine Beeinträchtigung der Messfunktionen
Abfall des HZV, Abfall GEF, Scheitelpunkt FSK unterhalb Normwertbereich, Reaktionspunkt EVLW unterhalb Normwertbereich
bei reduzierten VorlastvolumenVorlastparameter sind im Normbereich nach oben verschoben
Pathophysiologie:
Messwerte:
Therapiesteuerung:
Kardiogener Schock
Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve
Abnahme des zirkulierenden Blutvolumens durch Blutungen
GEDV / ITBV fällt, SVV steigt
Volumenersatz bis in Normalbereich GEDV/ITBV unter Beachtung EVLW
Pathophysiologie:
Messwerte:
Therapiesteuerung:
Volumenmangelschock(Polytrauma / Blutverlust)
Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve
9. März 2009
9. März 2009
Themenkomplex: pulmonale Erkrankungen
Pneumonie / ARDS
Pneumektomie / Lobektomie
Atelektasen
9. März 2009
pulmonale Perfusionsstörung EVLW ITBV
Ohne Perfusion von Lungengewebe hat der Kälteindikator weniger Kontakt zum
kapillarisiertem Lungenparenchym
Thermodillutionskurve stellt eine geringere Lungenmasse dar
• HZV und GEDV sind korrekt gemessen.
• EVLW wird unterschätzt
• ITBV wird überschätzt.
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
DE
LT
A T
Pulmonale Perfusionsstörung
9. März 2009
Pulmonale Ventilationsstörung
Eine pulmonale Ventilationsstörung beeinflusst die Ergebnisse der Thermodilutionsmessung nicht.
HZV, ITBV und GEDV werden nicht beeinflusst.
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
DE
LT
A T
9. März 2009
Pulmonale Ventilationsstörung
Wird aus Minderventilation Minderperfusion (Euler-Liljestrand-Mechanismus)
Kälteindikator hat weniger Kontakt zum Lungenparenchym.
nach unten verschobenes EVLW
nach oben verschobenes ITBV
HZV und GEDV werden nicht beeinflusst.
Minderventilation + Zeit = Minderperfusion
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
DE
LT
A T
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
DE
LT
A T
9. März 2009
Akute respiratorische Insuffizienzdurch diffuse Schädigung des Lungenparenchyms.Weitere Komponenten sind Perfusionsstörungen,
Gerinnungsstörungen, Permeabilitätsstörungen der Alveolarwände, Lungenödem,
Abbau von Surfactant und bindegewebiger Umbau von Lungengewebe
PVPI steigt, EVLW steigt,
Therapie unter besonderer Beachtung des EVLW. Beachte Einfluss des Atemwegsdrucks / PEEP auf GEDV
Pathophysiologie:
Messwerte:
Therapiesteuerung:
Pneumonie / ARDS
Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve
9. März 2009
Entfernung von Lungengewebe
GEDV wird richtig gemessen, ITBV falsch hoch und EVLW falsch niedrig, bedingt durch Wegfall von Lungengewebe
und Lungenblut Veränderung des Verhältnis GEDV / ITBV.
Therapie nach Entscheidungsbaum, ITBV nicht verwendbar, EVLW Trend verlässlich, Absolutwerte sollten kritisch hinterfragt werden
Pathophysiologie:
Messwerte:
Therapiesteuerung:
Pneumektomie / Lobektomie
EVLW über Zeit Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve
9. März 2009
Verlegung eines Bronchus durch Sekret oder FremdkörperVerschluss Bronchus > Wegfall der Ventilation > Minderperfusion
(Euler -Liljestrand Mechanismus) durch Hypoxie bedingte Vasokonstriktion
- Mit wenig eingeschränkter Perfusion > EVLW norm, GEDV normal- Bei ausgeprägter Vasokonstriktion
> weniger Kontakt des Indikators mit Lungenparenchym > falsch niedriges EVLW, GEDV
„Anstieg“ von falsch niedrigen auf normales EVLW nach Bronchoskopie möglich
Pathophysiologie:
Messwerte:
Therapiesteuerung:
Resorbtions- (Obstruktions-) Atelektase
EVLW über Zeit Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve
9. März 2009
Pleuraerguss, Hämatothorax, SpannungspneuLungengewebe wird von Volumen im Pleuraspalt verdrängt
Minderperfusion des komprimierten Lungengewebes
-Bei geringer Kompression -(z.B. nicht punktionswürdiger Pleuraerguss…) keine Beeinflussung von EVLW , GEDV/ITBV
- Bei funktionell beeinträchtigender Kompression: Reduzierung der Perfusion des betroffenen Areals
> weniger Kontakt des Indikators mit Lungenparenchym> schnelle Verschiebung zu falsch niedriges EVLW, ITBV
Bei zunehmender Kompression (Therapiebedürftigkeit) Messtechnische Verbesserung des EVLW gegenüber der sich
reell verschlechternden klinischen Situation.Nach Entfernen der funktionellen Beeinträchtigung
Normalisierung der Messwerte (Anstieg des EVLW auf Ausgangswert )
Pathophysiologie:
Messwerte:
Therapiesteuerung:
Kompressionsatelektase
Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve
9. März 2009
Themenkomplex: kardiale Funktionsstörungen
Herzinsuffizienz (links/rechts)
Lungenembolie
Shunt
Vitien
Kardiomyopathie
9. März 2009
Verschlechterung der Hämodynamik durch eingeschränkte Pumpkraftbedingt durch Einschränkung der kardialen Funktion aufgrund von
Herzinfarkt / schwerer Angina Pectoris, akuter/chronischer Herzinsuffizienz,schwerer Arrhythmie,
pathophysiologische Veränderungen, Shunts, Vitien, Stenosen,… .
GEDV und EVLW hoch bei kardiale Stauung, PVPI normal. SVV auch bei niedrigen GEDV
möglicherweise normal da Herz wegen Kontraktilitätseinschränkungv.a. bei diastolischen Funktionsstörungen nicht auf Volumen reagieren kann
(ist trotz niedriger Vorlast auf flachem Teil der Frank-Starling-Kurve).dP/mx und GEF erniedrigt.
Optimierung der Vorlast, Volumengabe kann auch unterhalb des Normbereichs der
Vorlast zu Anstieg des Lungenwassers führen. Inotropiesteigerung nach Volumenoptimierung Nachlastoptimierung nach MAP, SVRI, dp/mx.
Pathophysiologie:
Messwerte:
Therapiesteuerung:
Der „Kardiopatient“
9. März 2009
Pumpkrafteinschränkung des linken Ventrikels mit Aufstau des Volumens in der Lungenstrombahn.
Anstieg des pulmonalen Drucks, Lungenödem
HZV fällt, GEF fällt, dP/mx fällt überverhältnismäßig zum SVR, als Zeichen der zunehmenden Linksdekompensation,
GEDV steigt , EVLW steigt langsam, PVPI normal
Beachtung der Nachlast, der GEF und dP/mx
Pathophysiologie:
Messwerte:
Therapiesteuerung:
Linksherzinsuffizienz
Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve
9. März 2009
Eingeschränkte rechtsventrikuläre Pumpfunktion infolge myokardialer Minderperfusion oder Infarzierung
Alle Parameter werden korrekt gemessen. SVV auch bei niedrigen GEDV möglicherweise normal,
da Herz wegen Kontraktilitätseinschränkung nicht auf Volumen reagieren kann (ist trotz niedriger Vorlast auf flachem Teil der Frank- Starling- Kurve) .
dP/mx und GEF erniedrigt. CAVE: Echo!!!
SVV u. U. nicht anwendbar. GEDV / ITBV sind trotz korrekter Messung für einen spezifischen Patienten zu niedrig
und sollten unter Echo-Kontrolle in höhere Bereiche korrigiert werden.
Pathophysiologie:
Messwerte:
Therapiesteuerung:
Primäres Rechtsherzversagen (Rechtsherzinfarkt / Rechtsherzischämie)
Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve
9. März 2009
9. März 2009
1) Präkapillar : Widerstandserhöhung vor den Lungenkapillaren: Belastung re. Herz bei Volumenüberladung. Keine hydrostatische Lungenödembildung
2) Postkapillar Widerstandserhöhung nach den Kapillarenre. Herz pumpt gegen den Widerstand:
Entwicklung eines hydrostatischen Lungenödems bei Volumenüberladung
Alle Parameter werden korrekt ermittelt. Scheitelpunkt der FSK wird unter umständen verschoben sein.
Beim postkapillarem Widerstand wird korrelierend mit dem Scheitelpunktder FSK das EVLW ansteigen
Volumentherapie unter Beachtung des HI Trends. Volumen Stopp wenn unter Substitution keine HI Verbesserung erreicht wird.
Pathophysiologie:
Messwerte:
Therapiesteuerung:
Rechtsherzinsuffizienz sekundär(Pulmonale Hypertonus / Cor pulmonale)
Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve
9. März 2009
9. März 2009
Teilverschluss der Lungenstrombahn, Verschlechterung des Gasaustausches,
Widerstandserhöhung nach rechtem Herz, obere Einflussstauung
Plötzliche (!) Verschiebung des EVLW in einen erniedrigten Bereich.Nicht perfundiertes Lungengewebe nimmt an der Messung des EVLW nicht teilund ergibt ein unterschätztes EVLW, ITBV wird leicht überschätzt,
GEDV korrekt, PVPI normal.Je größer das Ausmaß der Lungenembolie desto höher die
Verfälschung der ITBV / EVLW Werte. Bei resultierender Trikuspidalklappen Insuffizienz Gefahr der Indikatorregurgitation
(Beeinflussung der HZV und Volumen Messung)
ITBV nicht verwendbar, EVLW Trend verlässlich, Absolutwerte sollten kritisch hinterfragt werden
Pathophysiologie:
Messwerte:
Therapiesteuerung:
Lungenembolie (Beobachtete bei liegendem PiCCO!)
EVLW über Zeit Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve
9. März 2009
Ein Teil des Blutes fließt direkt vom rechten ins linke Herz unter Umgehung der Lunge. Angeborene oder erworbene
(akute Rechtsherzbelastung) Störung. Öffnung eines nicht komplett verschlossenen FO,ASD bei Geometrieveränderungen des Herzens (Vol+,-)
Hochdruck-, Hochpeep- Beatmung, NO- Beatmung.
In der Thermodillutionskurve erscheint Vorkurve (Separat (grün) oder Überlappend (gelb)),die aus der schnelleren Passage
des Indikators unter Umgehung der Lunge resultiert.
HZV und Volumina werden korrekt gemessen Kontrolle der Shuntaktivität bei Beatmungs- oder Volumentherapie.
Pathophysiologie:
Messwerte:
Therapiesteuerung:
Rechts – Links Shunt
Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve
9. März 2009
Ein Teil des Blutes fließt direkt vom linken ins rechte Herz zurück und zirkuliert daher durch die Lunge
HZV wird trendmäßig richtig gemessen. Dynamische Veränderung der gemessenen Volumina verwertbar,
solange die Daten reproduziert werden können. Volumina nicht verwertbar wenn die Downslopetime nicht messbar ist.
(bei höhergradiger Regurgitation)
Nur HZV verwendbar (solange TD Ergebnisse reproduzierbar!). Falls die Thermodillutionskurve ins Unendliche ausläuft ist das HZV entsprechend gering!
Pathophysiologie:
Messwerte:
Therapiesteuerung:
Links – Rechts Shunt
Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve
9. März 2009
Beeinträchtigung des Blutflusses durch Einengung der maximalen Klappenöffnung, bei Stenose nach dem rechten Herzen ist durch das Pumpen
gegen den Widerstand ein früherer Lungenwasseranstieg zu erwarten
Alle Parameter werden korrekt gemessen. Bei MKS / AKS ist ein frühzeitiger Lungenwasser Anstieg bei Volumenüberladung
zu erwarten
Steuerung nach den Parametern entsprechend der Normtabelle
Pathophysiologie:
Messwerte:
Therapiesteuerung:
Herzklappenstenosen allgemein
Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve
9. März 2009
9. März 2009
Inkompletter Verschluss der TrikuspidalklappeTKI: Rückwärtsverlust von Indikator, HZV falsch niedrig und TD erschwert,
da weniger Indikator Volumen zur Verfügung steht.
HZV wird korrekt gemessen.(solange TD Ergebnisse reproduzierbar!). dP/mx korrekt. Volumina bei größeren Insuffizienzen nicht verwertbar,
da Downslopetime falsch gemessen wird.
Je nach Ausmaß der Insuffizienz sind Volumina nicht verwertbar, Trendbeobachtung möglich.
Falls die Thermodillutionskurve ins Unendliche ausläuft ist das HZV bedingt durch hohes Pendelvolumen entsprechend gering!
Bei einer Trikuspidalklappeninsuffizienz ist ein Rückwärtsverlust des Indikators möglich, mit falsch niedriger HZV Messung
Pathophysiologie:
Messwerte:
Therapiesteuerung:
Klappeninsuffizienzen Rechtsherz
Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve
9. März 2009
Inkompletter Verschluss der Mitralklappe / Aortenklappe AKI / MKI: Fehlerhafte Schließfunktion führt zu einem Pendelvolumen im linken Herz
mit resultierender Reduktion des Aortalen Blutflusses
TD erschwert, da durch Regurgitation weniger Indikator Volumen zur Verfügung steht.HZV wird korrekt gemessen.
(solange TD Ergebnisse reproduzierbar!). dP/mx korrekt. Volumina bei größeren Insuffizienzen nicht verwertbar,
da Downslopetime falsch gemessen wird.
Je nach Ausmaß der Insuffizienz sind Volumina nicht verwertbar, Trendbeobachtung möglich.
Falls die Thermodillutionskurve ins Unendliche ausläuft ist das HZV bedingt durch hohes Pendelvolumen entsprechend gering!
Eine Abschätzung des Messerfolgs in Abhängigkeit der Schwere der Insuffizienz (Gradeinteilung ) ist nicht möglich
Pathophysiologie:
Messwerte:
Therapiesteuerung:
Klappeninsuffizienzen Linksherz
Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve
9. März 2009
Ausdehnung des Herzens unter Verlust von Wanddicke, Wandspannung und Pumpkraft. Erhöhte enddiastolische Volumina.
Alle Parameter werden korrekt gemessen.SVV auch bei niedrigen GEDV möglicherweise normal,
da Herz wegen Kontraktilitätseinschränkung nicht auf Volumen reagieren kann (ist trotz niedriger Vorlast auf flachem Teil der Frank-Starling-Kurve) .
dP/mx und GEF erniedrigt. GEDV / ITBV erhöht durch ventrikulären Volumenzuwachs.
SVV nicht anwendbar. Normale GEDV / ITBV sind trotz korrekter Messung für einen spezifischen Patienten zu niedrig
und sollten unter Kontrolle des HZV‘S, PCHZV‘s unter Volumen und Echo-Kontrolle in höhere Bereiche korrigiert werden.
Pathophysiologie:
Messwerte:
Therapiesteuerung:
Dilatative Kardiomyopathie
Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve
9. März 2009
Themenkomplex: specials
Aortenaneurysma
Abdominelles Kompartiment
Thorakale Eingriffe
Arrhythmien
IABP
Lagerungstherapie
Hämodialyse / Hämofiltration
9. März 2009
Erweiterung des intraaortalen Blutvolumens durch Gefäßaussackung
Messwerte korrekt, wenn Messort oberhalb des Aneurysmas liegt,(A.Axilaris, A.Brachialis)
GEDV / ITBV falsch hoch wenn Messort A. Femoralis (Addition des Aneurysma-Volumens zu GEDV / ITBV)
Therapie nach Lage/Größe des Aneurysma ggf. GEDV/ITBV kritisch hinterfragen.
Trendbeobachtung möglich
Pathophysiologie:
Messwerte:
Therapiesteuerung:
Aortenaneurysma
Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve
9. März 2009
Erhöhung des intraabdominalen Drucks mit Kompression des interstitiellen Gewebes.
Verschiebung von Volumen (intravasal & intraparenchymal) aus dem Abdomen nach Intrathorakal und in die Peripherie
Messtechnisch keine Beeinflussung, Erhöhung der Vorlast unter Kompartment
Nach Entlastung des Kompartments: Pooling von verschobenem Volumen in vorher komprimierten Gewebearealen.
Ödembildung in vorher minderperfundierten Arealen
Pathophysiologie:
Messwerte:
Therapiesteuerung:
Abdominelles Kompartiment
Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve
9. März 2009
Nachlastsenkung durch verbesserte Entleerung der Aorta, Unterstützung der Windkesselfunktion, Verbesserung der myokardialen Perfusion
Nur Thermodilutionsparameter im Moment verwertbar
Therapie nach ohne Verwendung der Pulskontur-Parameter
Pathophysiologie:
Messwerte:
Therapiesteuerung:
IABP
Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve
9. März 2009
Durch wechselnde Lagerung (Bauch/Rücken/Seite/Oberkörper-hoch) soll pulmonale Situation des Patienten verbessert werden
oder druckbedingte Hautnekrosen vermieden werden.
Alle Parameter werden korrekt gemessen. Für die Messung muss der Pat. nicht flach auf dem Rücken liegen.
Der Druckaufnehmer muss in Vorhofhöhe angebracht sein.Nach größerem Lagewechsel sollte die PCHZV Messung neu kalibriert werden
Steuerung nach den Parametern entsprechend der Normtabelle
Pathophysiologie:
Messwerte:
Therapiesteuerung:
Lagerungstherapie
EVLW über Zeit Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve
9. März 2009
Extrakorporaler Kreislauf zum Nierenersatz, Temperaturregulation
Alle Parameter werden korrekt gemessen solange Ein- und Ausfluss zum Hämofilter nicht in räumlicher Verbindung zu PiCCO- Injektions und Messorten liegen.
Injektionsstelle für PiCCO muss stromabwärts (!) der Hämofilter Anschlüsse liegen(Katheterspitze Picco unterhalb der Katheterspitze Shaldon)
Steuerung nach den Parametern entsprechend der NormtabelleTemperatur Blut unter Körpertemperatur:
����Zusätzliche Kälte kann mit TD Bolus Kumulieren und falsch niedrige Volumina erzeugen
Pathophysiologie:
Messwerte:
Therapiesteuerung:
Hämodialyse / Hämofiltration
Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve
9. März 2009
Verlängerung der Transitstrecke zwischen Applikations- und Messort. Dadurch Verlust von Indikatorstärke,
Verringerung des Signal-Rausch-Abstands
Alle Parameter werden korrekt gemessen, reduziertes Delta T. Bei Werten <0,15°C ist eine Ungenauigkeit der Messwerte möglich
Steuerung nach den Parametern entsprechend der NormtabelleVerwendung größter und kühlster Indikatormenge/-Temperatur empfehlenswert.
Pathophysiologie:
Messwerte:
Therapiesteuerung:
Der periphere i.v. Zugang
Frank-Starling-Kurve Verhältnis Vorlast-Lungenwasser Thermodilutionskurve
Fallbeispiel
PEEP 10, FiO2 80%
9. März 2009
Fallbeispiel
PEEP 5, FiO2 80%
9. März 2009
Fallbeispiel
9. März 2009
Fallbeispiel
„Schnelles Shuntvolumen“
Über ASD
„Normale Thermodilution“
9. März 2009
Anamnese: 68jähriger Patient mit schwerer 3Gefäß-KHK. Z.n. ST-Hebungsinfarkt vor 3 Tagen mit kardiogenemSchock am 1. Tag, welcher sich nach NOTFALL-Revaskularisation rasch zurückbildete. Keineweiteren Interventionen möglich. Im Intervalloperative Versorgung der schweren KHK geplant.
Aktuell:Am 3. Tage nach Infarkt Patient beschwerdefrei, abergrenzwertig hypoton und Dyspnoe.
Fallbeispiel
9. März 2009
Untersuchungsbefunde:
Herztöne rein, pulmonal feuchte RG´s basal bds.
MAD: 64 mmHg HR ca. 120/min
SaO2 95% bei 4l/min O2
BGA:
Fallbeispiel
9. März 2009
9090909058585858
09.12 15:33 TB37.0TB37.0TB37.0TB37.0 ADADADAD
12121212(ZVD)(ZVD)(ZVD)(ZVD)SVRISVRISVRISVRI
HIHIHIHI
SVVSVVSVVSVVdPmxdPmxdPmxdPmx
PCPCPCPC3870387038703870
1.31.31.31.3111111111111
8888%%%%1100110011001100
HRHRHRHR
= Normal ;= Normal ;= Normal ;= Normal ; =Erg. von 15:30=Erg. von 15:30=Erg. von 15:30=Erg. von 15:30
�� ��� ��� �� � ��� �� �� �� �� ��� �
� � �� � �� �� ����� �� � � ��� � �� � � �� � � �� � ��� �� � �FlussFlussFlussFluss NachlastNachlastNachlastNachlastHIHIHIHI SVRSVRSVRSVR MADMADMADMAD SVRISVRISVRISVRI�� �
201000200
HI 1,3 l/min/m² SVRI 3870 dyn*s*cm*m²
GEF 10 % SVV 8%
Fallbeispiel
9. März 2009
Weiter Therapie und Verlauf:
Patient wurde zum weiteren Procedere der
Herzchirurgie vorgestellt !
Fallbeispiel
9. März 2009
09.12 15:33 TB37.0TB37.0TB37.0TB37.0 ADADADAD
12121212(ZVD)(ZVD)(ZVD)(ZVD)SVRISVRISVRISVRI
HIHIHIHI
SVVSVVSVVSVV
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1.11.11.11.1111111111111
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= Normal ;= Normal ;= Normal ;= Normal ; =Erg. von 15:30=Erg. von 15:30=Erg. von 15:30=Erg. von 15:30
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� � �� � �� �� ����� �� � � ��� � �� � � �� � � �� � ��� �� � �FlussFlussFlussFluss NachlastNachlastNachlastNachlast
HIHIHIHI SVISVISVISVI MADMADMADMAD SVRISVRISVRISVRI�� �
201000200
Aber:
Diskrepanz zwischen klinischer Situation
und Messwerten !!!
Fallbeispiel
9. März 2009
Stolpersteine !
PatientPatientPatientPatientGewichtGewichtGewichtGewichtGrösseGrösseGrösseGrösseKatheter TypKatheter TypKatheter TypKatheter Typ
PV 2015L20PV 2015L20PV 2015L20PV 2015L20InjektatemperaturInjektatemperaturInjektatemperaturInjektatemperatur
InjInjInjInj Vol (min. 10ml)Vol (min. 10ml)Vol (min. 10ml)Vol (min. 10ml)ZVDZVDZVDZVDBereich PCHZVBereich PCHZVBereich PCHZVBereich PCHZVBereich ADBereich ADBereich ADBereich ADWarnung PCHZVWarnung PCHZVWarnung PCHZVWarnung PCHZV
20100020020100020020100020020100020075.0 kg75.0 kg75.0 kg75.0 kg175 cm175 cm175 cm175 cm
ACC : 342ACC : 342ACC : 342ACC : 342< 8 °C< 8 °C< 8 °C< 8 °C
10 ml10 ml10 ml10 ml10 mmHg10 mmHg10 mmHg10 mmHg
0.. 10 l /min0.. 10 l /min0.. 10 l /min0.. 10 l /min60.. 160 mmHg60.. 160 mmHg60.. 160 mmHg60.. 160 mmHg
0.2.. 8.6 l /min0.2.. 8.6 l /min0.2.. 8.6 l /min0.2.. 8.6 l /min
EINGABEEINGABEEINGABEEINGABE Standard auf Intensiv:20 ml Injektion bei PiCCO10 ml Injektion bei PAK
9. März 2009
9. März 2009
Danke
51
9. März 2009
51
Kontakt:Dr. Tilmann SchwabUniversitätsklinikum FreiburgHugstetterstr. 55D-79106 Freiburgtilmann.schwab@uniklinik-freiburg.de