Post on 06-Aug-2015
TERAPI INTRAVENA SENTRAL
Tujuan Pembelajaran
Setelah menyelesaikan bab ini, diharapkan untuk dapat
1. Mengemukakan indikasi pemberian terapi intravena melalui jalur sentral
2. Mengemukakan keuntungan dan kerugian pemilihan jalur perifer dan
sentral ketika jalur vena sentral menjadi indikasi
3. Membandingkan indikasi pemasangan kateter sentral secara perifer,
kateter vena sentral, kateter vena sentral perkutaneus, dan portal implan
4. Membandingkan aturan pemasangan jalur IV dengan kateter sentral yang
di insersi di perifer, kateter sentral tunneled catheter, kateter sentral
percutaneus, dan portal implan
5. Membandingkan efek samping yang umum terjadi pada penggunaan
kateter sentral yang di insersi di perifer, kateter sentral tunneled catheter,
kateter sentral percutaneus, dan portal implan
Indikasi Terapi Intravena Sentral
Indikasi untuk terapi intravena sentral sama dengan indikasi terapi IV
perifer. Yaitu, terapi intravena sentral diindikasikan untuk mencegah atau
menangani gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, untuk mengganti atau
melengkapi komponen darah, untuk pemberian obat-obatan, atau untuk
menyediakan jalur nutrisi parenteral.
Secara umum, pemberian cairan apapun melalui jalur IV sentral
memberikan resiko yang lebih besar dibanding pemberian cairan melalui jalur
perifer. Terdapat resiko iatrogenik yang lebih besar untuk menjadi sepsis,
trombosis, dan emboli udara pada pasien-pasien dengan jalur IV sentral
1
Kata KunciInfiltrasi FlebitisVesikan Manuver Valsava
dibandingkan pasien dengan jalur IV perifer. Pasien-pasien dengan IV sentral juga
beresiko tinggi untuk mengalami pneumotoraks dan hemotoraks, yang dapat
terjadi pada saat insersi kateter. Oleh karena itu ditetapkan indikasi yang spesifik
untuk pemasangan dan pemeliharaan IV sentral. Secara umum keuntungan yang
lebih besar dibandingkan resiko harus dipertimbangkan ketika IV sentral akan
dilakukan.
Jalur IV perifer cenderung tidak dapat mempertahankan patensitasnya
setelah 48-72 jam, dan akan terjadi perembesan, yang berarti bahwa pembuluh
darah telah menjadi rapuh dan kehilangan integritasnya. Larutan IV akan lebih
banyak merembes ke jaringan disekitarnya daripada di pembuluh darah. Pasien-
pasien yang direncanakan untuk terapi IV selama beberapa hari, minggu, atau
bulan harus mempunyai akses IV yang stabil. Apabila akses IV perifer harus
berulang kali dipindahkan setiap 2-3 hari, maka penentuan akses yang sehat dan
cocok secara cepat akan menjadi sulit. Oleh karena itu pasien-pasien yang
diperkirakan akan membutuhkan terapi IV lebih dari 7 hari sebaiknya
direncanakan untuk IV sentral.
Speed bump
_______________________Terjadi ketika pembuluh darah yang menjadi tempat
pemasangan alat IV kehilangan integritasnya dan larutan IV masuk ke jaringan
sekitarnya.
Banyak zat-zat farmakologi yang diberikan secara intravena yang bersifat
vesikan. Vesikan adalah zat-zat yang dapat menyebabkan lepuhan. Dengan
demikian, vesikan dapat menyebabkan iritasi pada pembuluh darah terutama pada
pembuluh darah-pembuluh darah yang lebih kecil. Vesikan dapat menyebabkan
inflamasi pada pembuluh darah kecil, yang dikenal dengan flebitis. Flebitis tidak
hanya menyebabkan nyeri dan rasa tidak nyaman pada pasien, namun hal itu juga
dapat mengganggu integritas pembuluh darah dan patensi aliran IV. Ada banyak
zat farmakologis yang bersifat vesikan, namun kategori umum digunakan yaitu
obat-obat kemoterapi dan vasopressor (misalnya dopamin).
2
Pemberian nutrisi parenteral total via jalur perifer juga dapat menyebabkan
flebitis. Oleh karena itu, indikasi umum lainnya untuk pemasangan IV sentral
pada seorang pasien adalah memberikan nutrisi parenteral yang lengkap. Cairan
nutrisi yang diberikan melalui IV sentral dapat berupa nutrisi parenteral
total/Total Parenteral Nutrition (TPN), emulsi lemak intravena/Intravenous fat
Emulsion (IVFEs), dan campuran nutrisi total/Total Nutrien Admixtures (TNA),
yang akan dibahas lebih lengkap dalam bab 10.
Jalur Pemasangan Vena Sentral
Terdapat beberapa vena sentral yang dapat diakses dengan jalur IV, yang
umumnya dapat dicapai dengan menggunakan kateter IV yang didesain khusus.
Desain ini memungkinkan pemasangan kateter IV yang panjang di perifer menuju
ke vena sentral. Tipe-tipe kateter sentral yang dipasang melalui perifer ini disebut
juga sebagai peripherally inserted central catheters (PICCs). Insersi PICC tidak
mempunyai resiko penumotoraks atau hemotoraks, seperti yang dapat terjadi pada
pemasangan sentral untuk mengakses vena sentral. Vena lainnya terletak di sentral
dan umumnya melibatkan vena subklavia, dan vena jugularis interna, dan yang
jarang adalah vena jugular eksterna dan vena femoralis. Vena jugular eksterna
merupakan tempat yang cenderung kurang stabil dibandingkan vena jugular
interna atau vena subklavia, oleh karena itu vena ini bukan merupakan pilihan
pertama untuk mengakses pembuluh darah besar. Jalur femoral cenderung
beresiko lebih besar untuk septikemia karena letaknya yang dekat dengan anus
dan orifisium uretra dan sehingga vena ini juga tidak menjadi pembuluh darah
pilihan pertama seperti halnya vena jugular interna dan vena subklavia. Jalur IV
sentral yang diakses di sentral meliputi tunneled central venous catheter,
percutaneus central venous catheters, dan implanted port. Masing-masing akan
didiskusikan pada bagian-bagain berikutnya.
Speed bump
Vena _____________________ dan vena ____________________ adalah vena
yang menjadi pilihan lini pertama untuk insersi kateter vena sentral.
3
Persiapan Pasien
Banyak hukum dan peraturan negara yang mengharuskan pemberian
informasi yang tepat pada pasien sebelum dilakukan pemasangan IV sentral,
termasuk PICC. Pada kedaan ini, maka petugas kesehatan harus memastikan
bahwa pasien sudah mendapatkan informasi yang jelas. Pasien-pasien dewasa
yang layak mendapatkan IV sentral harus mengerti sepenuhnya akan tujuan
pemasangan, perkiraan lamanya waktu pemasangan, dan resiko yang berhubungan
pemasangannya. Tindakan pemasangan terapi IV sentral dilakukan pada pasien-
pasien yang diperkirakan nantinya akan mendapatkan keuntungan yang lebih
besar dibandingkan resiko yang akan didapatkan. Efek samping yang mungkin
terjadi sehubungan dengan infus, peralatan yang digunakan untuk mengakses
vena, atau prosedur yang digunakan untuk mencapai vena sentral sebaiknya
didiskuiskan dengan pasien-pasien yang direncanakan akan mendapatkan terapi
IV sentral sebelum pemasangan dimulai, sehingga mereka sadar sepenuhnya akan
keputusan yang mereka ambil. Bahkan ketika klinisi berpendapat bahwa
pemasangan IV sentral jauh lebih besar keuntungannya daripada kerugiannya
untuk pasien, keputusan pasien yang berkompeten untuk menolak pengobatan
harus dihargai sebagai sesuatu yang legal.
Standar 10 dari standar praktik yang diumumkan secara resmi oleh
Infusion Nurse Society (2006) merekomendasikan agar persetujuan tindakan
sebaiknya didapatkan dari semua pasin-pasien dewasa yang berkompeten, tepat
sebelum dilakukannya terapi IV apapun. Sebagai contoh dimana pasien tidak
berkompeten untuk memberikan persetujuan atau apakah dia anak-anak atau
remaja, maka perwakilan yang legal dari pasien harus memberikan persetujuan
tepat sebelum dilakukan pemasangan IV sentral. Kebanyakan orang setuju bahwa
tidak diperlukan adanya persetujuan dari anak-anak atau remaja secara legal
sebelum dilakukan intervensi invasif apapun terhadap mereka, namun akan lebih
baik jika diminta. Sama halnya dengan prosedur apapun, sebelumnya petugas
kesehatan menjelaskan mengenai hal-hal yang berhubungan dengan insersi IV
sentral kepada pasien, menjawab pertanyaan apapun yang mungkin diajukan
4
pasien, dan menenangkan kecemasan yang dirasakan pasien terkait dengan
tindakan yang akan dilakukan.
PERIPHERALLY INSERTED CENTRAL CATHETER
Peripherally Inserted Central Catheter (PICC) diindikasikan untuk
pasien-pasien yang membutuhkan terapi IV kontinyu atau intermiten selama
setidaknya 7 hari. PICC dapat dipertahankan hingga beberapa bulan. PICC
diinsersikan kedalam vena pada fosa antekubital dan disusupkan hingga ujung
kateter mencapai sepertiga bawah dari vena cava superior, tepat diatas
perhubungan dengan atrium kanan. Gambar 5-1 menampilkan penempatan PICC
yang benar.
Gambar 5-1. PICC yang diinsersikan secara tepat, dengan ujungnya berada pada
vena kava superior (digunakan atas izin dari Perry AG, Potter PA : Clinical
Nursing Skilla and Techniques, 5th ed. St. Louis: Mosby, 2002:582)
5
Perawat dapat melakukan insersi PICC apabila pelaksanaan prosedur ini
disetujui sebagai bagian dalam wilayah kerja mereka oleh dewan pengurus
perawat negara. Untuk kasus ini, maka sebagian besar rumah sakit dan agen
penyedia pelayanan kesehatan akan meminta dikeluarkanya kebijakan spesifik
yang membahas kompetensi yang harus dilakukan seorang perawat tepat sebelum
menginsersikan PICC. Kebanyakan agen-agen dan rumah sakit mengharuskan
perawat-perawat yang memenuhi syarat untuk melakukan insersi PICC pertama-
tama harus hadir dalam pelatihan-pelatihan insersi PICC dan juga
mendemonstrasikan penguasaan psikomotor yang cukup dari teknik venipunktur
dan memperoleh akses vena pada banyak pasien menggunakan kateter pendek dan
menengah.
Perawat harus menyiapkan semua peralatan yang tepat sebelum
pemasangan dilakukan. Peralatan ini khususnya meliputi seperti dibawah ini:
Sebuah kateter untuk insersi. PICC tersedia dalam berbagai ukuran yang
berkisar dari 24 hingga 16-G. Semakin kecil angkanya maka semakin
besar diameter dari kateter. PICC yang berukuran lebih kecil seperti
kateter 24- dan 22-G, cocok untuk digunakan pada anak-anak dan orang
tua yang lemah. Tranfusi produk darah sulit dilakukan pada saluran yang
lebih kecil dari 20-G, hal ini mungkin perlu dipertimbangakan ketika
memilih ukuran PICC yang tepat.
PICC juga tersedia dalam ukuran panjang yang bermacam-macam, dari 40
hingga 65 cm. Panjang kateter dipilih berdasarkan ukuran pasien. Masing-
masing pasien seharusnya diukur untuk memilih panjang kateter yang
tepat. Sebuah pita pengukur mungkin akan berguna untuk mengatasi hal
ini. Ujung pita ditempatkan sekitar satu jari dibawah fosa antekubiti
pasien, tarik hingga ke bahu, melintasi bahu hingga incisura jugularis
sterni, kemudian turun ke interkostal tiga. Panjang dari pengukuran ini
ditambah 1 cm adalah panjang perkiraan dari kateter yang akan diilih.
Kateter boleh dipotong agar ukurannya yang lebih sesuai, namun kateter
harus tetap steril, perawat harus memastikan pemasangan ini dilakukan di
lapangan steril menggunakan peralatan yang steril.
6
Ketika PICC yang tepat sudah terpilih, peralatan lain yang harus disiapkan
adalah:
Satu tabung penghubung dan penutup untuk masing-masing ujung kateter.
Sebuah turniket sekali pakai
Sebuah PICC atau akses saluran sentral dan dressing kit, yang dapat terdiri
atas:
o Bilah untuk mengusap povidon iodin dan bilah untuk mengusap
alkohol
o Gunting
o Obat anestesi, seperti lidokain 1% atau krim anestesi untuk kulit
(misalnya, krim EMLA)
o Beberapa spoit 10 mL yang berisi larutan garam normal steril 0,9%
(NS)
o Beberapa jarum 21-G
o Beberapa lembar kasa steril ukuran 4x4 inci dan 2x2 inci
o Membran semipermeabel transparan
o Kain steril untuk ditempatkan dibawah lengan pasien dan kain
steril yang telah dilubangi untuk ditempatkan diatas daerah sekitar
fosa antekubiti pasien
Handuk untuk digulung dan ditempatkan dibawah lengan pasien, apabila
diperlukan.
Larutan dengan heparin (misalnya, 100 unit heparin/mL)
Masker pelindung, baju kamar operasi, dan kaca mata pelindung untuk
perawat, dan sebuah masker untuk pasien
Dua pasang sarung tangan steril sekali pakai
Memperoleh Akses Vena
Setelah prosedur tindakan dijelaskan pada pasien, persetujuan tindakan
telah didapatkan, dan peralatan yang diperlukan telah disiapkan, selanjutnya
perawat mencuci tangan dan lengan bawahnya secara menyeluruh dengan
7
menggunakan sabun antiseptik selama 60 detik. Kemudian tuntun pasien untuk
berbaring terlentang, dan tuntun pasien dengan perlahan untuk mengabduksikan
lengan yang dipilih (yaitu lengan yang jarang digunakan) pada sudut 45 hingga 90
derajat dari batang tubuh, dan mulai langkah-langkah untuk memulai akses vena.
Kain pelindung non steril ditempatkan dibawah lengan pasien
Sebuah turniket sekali pakai diletakkan pada lengan atas pasien tepat
dibawah aksila. Turniket ini dipasang dengan kuat untuk membendung
aliran vena secara parsial namun tidak cukup kuat untuk membendung
aliran arteri. Lengan pasien kemudian diuntaikan pada posisi menggantung
sekitar 1-2 menit. Letakkan sebuah gulungan di bawah lengan atas pasien.
Pasien dapat diminta untuk mengepalkan tangannya untuk memperbesar
distensi vena.
Lakukan penilaian pada vena sehingga perawat dapat menentukan lokasi
vena yang cocok. Vena-vena yang dipilih termasuk vena basilik, median,
cubiti, dan sefalika, seperti terlihat pada gambar 5-2. Tempat-tempat
tersebut dapat diraba untuk menentukan area mana yang terasa berkelok-
kelok. Vena yang berkelok-kelok biasanya dihindari. Setelah lokasinya
ditentukan, lepaskan turniket.
Apabila lokasinya telah ditetapkan dan terdapat bulu rambut yang berlebih,
bulu rambut tersebut dapat dijepit menggunakan gunting namun bukan
dicukur. Pencukuran dapat mengakibatkan abrasi kulit dan meningkatkan
penyebaran mikroorganisme
Kemudian secara lembut pakaikan masker wajah pada pasien lalu kenakan
pakaian pelindung, kaca mata pelindung, dan masker wajah
Buka lapangan steril, dan paket peralatan yang steril diletakkan di atas
lapangan steril. Paket ini meliputi kasa, membran semipermeabel
transparan, spoit 10 mL, dan lidokain dan vial steril berisi lidocain dan
larutan garam. Rumah sakit biasanya menyediakan peralatan vena sentral
siap pakai bersama dengan semua peralatan yang dibutuhkan yang
dikemas dalam tempat yang steril.
8
Gambar 5-2. Vena pada fossa antecubiti. (digunakan atas izin Wilson SE:
Vascular Access: Principles and Practice, 3rd ed. St. Louis: Mosby, 1996:24)
Perawat mengenakan sepasang pertama sarung tangan steril dan
menyiapkan kateter pada lapangan steril dan membilas semua lumenny
dengan menggunakan larutan garam steril (misalnya, NaCl 0,9%). Selang
tambahan juga dibilas kemudian ditutup.
Letakkan sebuah kain steril di bawah lengan pasien
Lokasi vena pasien yang dipilih dipersiapkan dengan membersihkannya
terlebih dahulu menggunakan sapuan alkohol dengan gerakan melingkar
dari bagian tengah dari tempat akses yang dipilih mengarah keluar hingga
diameter 10 inchi. Ulangi tiga hingga lima kali. Kemudian bersihkan
tempat tersebut dengan sapuan antimikroba menggunakan larutan povidon
iodin dengan gerakan yang sama. Biarkan mengering untuk sekurangnya
60 detik.
Pasang kembali turniket, lepaskan sarung tangan pertama, dan kenakan
sepasang sarung tangan kedua yang steril.
9
Lengan pasien ditutupi dengan kain steril yang berlubang, biarkan bagian
yang berlubang di atas lokasi akses yang ditetapkan.
Anestesi lokasi yang dipilih menggunakan injeksi lidokain 1% atau krim
anestesi kulit.
Tempat yang dipilih diakses menggunakan jarum introduser kateter.
Ketika akses telah didapat, tarik stilet secara perlahan hingga sepenuhnya
keluar, dan introduser terdorong masuk.
Turniket dilepaskan
Kateter didorong masuk secara perlahan selama 10-15 menit, periksa pada
interval intermiten dengan cara aspirasi untuk melihat adanya aliran balik
darah dan bilas menggunakan laruan garam. Ketika kateter sudah
terdorong hingga setengah jalan, pasien sebaiknya diminta untuk
memalingkan kepalanya ke arah bahu tempat insersi dilakukan, dan
introduser kemudian dicabut. Panjang kateter yang tersisa kemudian
didorong masuk dan kawat penuntun ditarik secara perlahan.
Darah diaspirasi sekali lagi dari kateter, dan alirkan lebih banyak larutan
garam melalui sistem.
Selang penyambung yangterhubung dengan larutan garam lalu ditutup.
Kemudian tempat yang diinginkan diamankan baik dengan alat stabilisasi
PICC yang dibuat oleh pabrik ataupun dijahit pada tempatnya. Letakkan
kassa steril di atas lokasi insersi. termasuk kassa yang dibalut dengan
sebuah membran semipermeabel transparan.
Lokasi insersi dibilas dengan larutan yang sudah dicampur dengan heparin.
Tanggal dan waktu insersi, ukuran dan panjang dari kateter yang
diinsersikan, dan inisial dari perawat yang memulai PICC dituliskan
dengan tinta pada label plester.
Penempatan kateter diverifikasi menggunakan foto polos dada tepat
sebelum dimulai pemberian cairan IV.
Prosedur tersebut didokumentasikan dengan tepat pada catatan rekaman
pasien.
Pemeliharaan Akses Vena
10
Tempat insersi PICC tidak perlu dipindahkan kecuali pada tempat tersebut
tampak trombotik atau jika kateternya dicurigai menjadi sumber infeksi. Apabila
saluran PICC tercabut setengah, maka sebaiknya jangan didorong ulang. Balutan
kasa steril sebaiknya diganti setiap 48 jam dan kapanpun terlepas atau kotor.
Balutan kasa steril dengan penutup membran semipermeabel yang transparan
dirawat seperti kasa steril dan diganti setiap 48 jam. Pembalutan yang
menggunakan membran semipermeabel tanpa kasa steril dapat diganti sesering
mungkin selama 7 hari selama masih utuh dan tidak kotor.
Peralatan yang dibutuhkan untuk menggnti balutan PICC meliputi di
bawah ini :
Masker
Sepasang sarung tangan non-steril dan sepasang sarung tangan steril
Kapas alkohol
Kasa povidon iodin
Pembalut
o Kasa steril ukuran 4 x 4 dan plester atau
o Membran semipermiabel transparan
Banyak pabrik yang memasarkan alat-alat pembalut saluran IV sentral
yang siap pakai yang disertakan dalam satu kemasan siap pakai.
Langkah-langkah berikut menjelaskan prosedur yang dapat diikuti untuk
mengganti balutan PICC :
Perawat mencuci tangannya secara menyeluruh dan telaten hingga
setidaknya 60 detik.
Jelaskan segala hal mengenai prosedur kepada pasien, dan jawablah semua
pertanyaan yang diajukan oleh pasien. Bantulah pasien untuk berada pada
posisi telentang, dan arahkan kepala pasien sehingga menjauh dari tempat
insersi PICC.
Peralatan yang steril dibuka menggunakan teknik steril dan disisihkan
untuk digunakan kemudian.
Perawat lalu memakai masker dan sarung tangan non-steril.
11
Secara perlahan perawat melepaskan balutan, secara hati-hati
mengangkatnya dari tempat insersi sehingga tidak mencabut kateter
Tempat insersi dan kateter diperhatikan untuk kemungkinan adanya
penyimpangan, terbuka, infeksi, atau flebitis.
Perawat kemudian melepaskan sarung tangan non-steril untuk kemudian
memakai sarung tangan steril.
Tempat insersi dibersihkan dengan sapuan alkohol dari pusat tempat
insersi mengarah keluar dengan gerakan sirkuler. Alat PICC kemudian
dibesihkan dengan sapuan alkohol dari tempat insersi hingga ke pangkal.
Apabila terdapat jahitan, maka dibersihkan juga menggunakan alkohol.
Biakan alkohol mengering.
Tempat insersi kemudian dibersihkan menggunakan sapuan povidon iodin
menggunakan teknik yang sama seperti yang telah dijelaskan sebelumnya
untuk membersihkan menggunakan sapuan alkohol.
Pembalutan tempat insersi tergantung pada kebijakan masing-masing
rumah sakit atau penyedia kesehatan apakah akan menggunakan balutan
kasa steril atau menggunakan membran semipermeabel transparan.
Apabila digunakan balutan menggunakan kain kasa, maka ujung dari
balutan harus ditutup seluruhnya menggunakan plester atau membran
semipermeabel transparan.
Catat dengan tinta pada label balutan tanggal dan waktu penggantian
balutan, ukuran dan panjang kateter yang diinsersikan, dan perawat
pertama yang melakukan penggantian balutan.
Dokumentasikan prosedur secara tepat pada rekam medis pasien.
Terdapat beberapa batasan aktifitas dan prosedur dimana pasien
seharusnya diperingatkan agar fungsi PICC dapat bertahan dan terjaga untuk
waktu yang sangat lama. Pengukuran tekanan darah dan venipunktur tidak
seharusnya dilakukan pada lengan yang terpasang PICC. Ingatkan pasien untuk
menjaga agar balutannya tidak basah atau kotor. Balutan seharusnya dilindungi
dengan lapisan pelindung ketika pasien akan mandi sehingga tidak basah atau
justru terkontaminasi. Demikian juga berbagai aktifitas yang dapat merusak
12
kateter ataupun menyebabkan kateter lepas sebaiknya dibatasi. Dalam hal ini
termasuk mengangkat benda-benda yang mempunyai berat lebih dari 10 pon dan
aktifitas apapun yang mungkin memerlukan pemakaian lengan yang terlalu sering
atau yang dapat membuat siku tertekuk berkali-kali.
KATETER VENA SENTRAL
Kateter IV sentral diinsersikan pada tempat insersi vena sentral, termasuk
vena subclavia, vena jugularis interna, vena jugularis eksterna, dan vena
femoralis, diinsersikan baik melalui operasi atau secara perkutaneus. Kateter IV
sentral yang diinsersikan melalui operasi dilakukan dalam ruang operasi atau
kamar bedah, dan yang diinsresikan secara perkutaneus dilakukan di samping
tempat tidur pasien atau di ruang prosedur atau tindakan dengan menggunakan
teknik steril. Semua kateter IV sentral yang diinsersikan melalui sentral, harus
dilakukan oleh dokter atau praktisi klinis yang berpengalaman seperti perwat yang
berpengalaman, bidan, penata anestesi, dan asisten dokter yang mempunyai
otoritas untuk melakukannya berdasarkan dewan pengurus kehormatan
kedokteran dan keperawatan. Pasien-pasien yang vena subklavia atau vena
jugularisnya diakses secara langsung menggunakan kateter sentral mempunyai
peningkatan resiko untuk terjadinya hemotoraks, pneumotoraks, emboli udara,
trombosis, dan infeksi.
Saluran IV yang diinsersikan secara sentral termasuk tunneled catheter
dan bagian yang dapat diimplantasikan. Tunneled catheter, dinamakan demikian
karena kateter ini diinsersikan melalui terowongan subkutaneus yang dibuat
melalui pembedahan dimana kateter melintang di antara jaringan pada dinding
dada, khususnya di antara sternum dan aerola mammae, dan vena, khususnya vena
subclavia. Tunneled catheter memiliki stabilitas lokasi insersi yang lebih lama dan
angka infeksi yang lebih kecil dibanding nontunneled catheter. Kateter ini
mempunyai cuff Dacron pada dinding keluarnya yang akan dikelilingi oleh
jaringan ikat yang melingkar. Jaringan ikat ini memberikan dua fungsi yaitu
menjaga stabilitas saluran dan menyediakan sawar yang mempersulit bakteri
13
patogen untuk melakukan penetrasi dan sehingga dapat menghalangi bakteri-
bakteri ini untuk mendapatkan akses menuju vaskular.
Portal yang diimplan (implantable port) diinsersikan sehingga pasien
dapat menerima infus obat-obat kemoterapi, komponen darah, dan nutrisi
parenteral hingga beberapa bulan. Portal ini juga dapat bertindak sebagai tempat
untuk pengambilan spesimen darah. Pasien-pasien yang menerima portal implan
seringkali penderita kanker dan direncanakan untuk mendapatkan beberapa kali
kemoterapi. Seringkali pasien-pasien ini juga harus memberikan contoh darah
sehingga hasil dari analisis laboratorium dapat digunakan untuk menuntun terapi.
Spesimen-spesimen darah dapat diambil dari portal ini, sehingga dapat
menyelamatkan pasien nyeri akibat penusukan vena (venipunktur) yang berulang-
ulang. Agar membran pada ujungnya ini tidak ruptur, maka digunakan jarum
khusus yang tidak bermata yang disebut jarum Huber. Gambar 5-3
memperlihatkan portal implan dengan sebuah jarum Huber. Alat-alat ini
diinsersikan secara subkutaneus pada dinding dada, dan vena subclavia
merupakan vena yang paling sering dipilih untuk dijadikan tempat insersi vena.
Gambar 5-3. Peralatan akses vena yang dapat diimplan dengan sebuah jarum
Huber. (dari Bertman A. Snyder SJ, Kozier B, Erb GL.:Kozier & Eerb’s
Fundamentals of Nursing, 8th ed. Upper Saddle River, NJ: Prentice-Hall,
2008:1458.)
14
Kateter sentral yang diinsersikan secara perkutaneus dapat diinsersikan
diranjang pasien. Jalur IV sentral jenis ini harus diinsersikan oleh dokter atau
praktisi klinis yang berpengalaman, seperti yang telah dijelaskan sebelumnya.
Perawat biasanya menjadi asisteren selama prosedur steril dan pengaturan
perlengkapannya menyerupai perlengkapan yang digunakan pada insersi PICC
seperti dijelaskan sebelumnya. Penempatan yang akurat juga harus diverifikasikan
dengan foto roentgen sebelum larutan dapat diinfusikan secara aman. Gambar 5-4
menampilkn dua ilustrasi kateter sentral yang diinsersikan secara perkutaneus.
Gambar 5-4. Kateter vena sentral. A. Kateter vena sentral subclavia. B. kateter
vena sentral jugularis interna. (digunakan dengan izin dari Bertman A. Snyder SJ,
Kozier B, Erb GL.:Kozier & Eerb’s Fundamentals of Nursing, 8th ed. Upper
Saddle River, NJ: Prentice-Hall, 2008:1457.)
15
Terdapat banyak jenis produk kateter vena sentral yang berbeda yang
dapat dipilih untuk berbagai macam pasien yang ada. Beberapa kateter
mempunyai beberapa portal atau lubang yang dapat digunakan untuk infus
berbagai macam larutan. Gambar 5-5 menunjukkan dua tipe kateter yang umum,
satu dengan sebuah lubang tunggal, dan yang lainnya dengan tiga buah lubang.
Gambar 5-5. Kateter vena sentral. (A) lumen tunggal, (B) kateter dengan tiga
lubang. ( Dari Wilson SE: Vascular Access: Principles and Practice, 3rd ed. St.
Louis: Mosby, 1996:71)
16
Pasien dengan IV sentral harus menjaga sterilitas balutan pada tempat
insersi sama halnya dengan balutan yang menutupi tempat insersi PICC. Jadwal
dan teknik untuk mengganti balutan ini hampir sama seperti pada yang dijelaskan
sebelumnya untuk mengganti balutan insersi PICC.
Efek Samping Penggunaan Alat Insersi Vena
Seperti dibahas pada bab 4, kapanpun prosedur invasif dilakukan dan
benda asing atau peralatan diinsersikan pada seorang pasien, maka terdapat resiko
yang tidak dapat dipisahkan. Begitu pula dengan aturan yang menetapkan apakah
IV perifer diindikasikan atau tidak untuk menjadi petunjuk indikasi IV sentral.
Dan keuntungan dari IV sentral harus melebihi resikonya sebelum rencana
pemasangannya dilakukan pada seorang pasien. Meskipun beberapa resiko kurang
begitu dihubungkan dengan IV sentral dibandingkan dengan terapi IV perifer,
namun terdapat resiko lain yang secara potensial dapat mengakibatkan kematian
yang unik pada terapi IV sentral. Resiko-resiko yang dihubungkan dengan
penggunaan peralatan insersi vena sentral yang terbalik dengan resiko-resiko yang
dihubungkan dengan penggunaan peralatan insersi vena perifer meliputi berikut
ini :
Penyimpanan peralatan insersi yang salah atau jatuh
Infiltrasi
Kontaminasi peralatan insersi
Flebitis
Trombosis
Kejadian merugikan lain yang dapat terjadi dan unik terhadap penggunaan
dari peralatan insersi vena sentral termasuk :
Emboli udara
Penumotoraks
Hemotoraks
Perawat harus mengawasi dengan seksama apabila terdapat tanda-tanda
dari kejadian yang tidak menyenangkan ini pada pasien-pasien yang menerima IV
17
sentral. Khususnya, peralatan akses mungkin saja jatuh, yang dapat menjadi bukti
visual yaitu dengan memperhatikan bagian kateter yang telah keluar dari tempat
insersi. Hal ini kurang lazim terjadi pada peralatan insersi vena sentral yang
dijahit pada tempatnya dan paling kurang pada penggunaan tunneled catheter atau
portal implan. Peralatan insersi vena sentral yang paling berpindah adalah PICC
yang tidak dijahit pada tempatnya, apabila lokasi dominannya betempat di lengan.
Ketika kateternya keluar, maka tempat insersi dianggap terganggu, dan
kemungkinan besar peralatan menjadi terkontaminasi. Sebagai tambahan, infiltrasi
pada tempat insersi lebih mungkin terjadi, yang berarti vena pada tempat insersi
mengalami kerusakan, menyebabkan rembesan larutan infus pada jaringan
sekitarnya, infiltrasi khususnya ditandai dengan kemerahan, bengkak, kekenyalan,
dan sensasi dingin pada tempat akses vena. Secara umum, bagaimanapun,
infiltrasi terjadi sangat tidak lazim ketika menggunakan peralatan insersi vena
sentral dibandingkan ketika digunakan peralatan akseinsersi vena perifer.
Peralatan insersi dapat menjadi terkontaminasi kemudian dapat menjadi
sumber bakteri patogen pada darah. Hal ini paling sering terjadi apabila balutan
menjadi kotor atau basah atau apabila pengaturan saluran pemberian IV terputus
atau terkontaminasi. Kontaminasi pada alat dapat mengakibatkan sepsis yang
dapat terlihat secara sistemik sebagai demam (atau suhu yang rendah pada pasien-
pasien yang sistem imunnya tertekan), menggigil, kaku, leukositosis dengan
peningkatan pada kelompok diferensial hitung darah putih. Peralatan yang
dihubungkan dengan sepsis lebih umum terjadi dengan penggunaan rute insersi
sentral dibandingkan dengan rute insersi perifer. Kontaminasi alat juga dapat
berimplikasi dalam menyebabkan flebitis, yang ditandai dengan kemerahan,
bengkak, dan nyeri pada palpasi pada daerah akses. Urat yang teraba dapat
dirasakan pada tempat insersi, dan mungkin didapatkan sekret purulen pada
drainase.
Manifestasi dari trombosis cenderung menyerupai flebitits, namun
penyebab yang mendasari berbeda. Ketika terjadi trombosis, terbentuk bekuan
darah pada tempat insersi. Hal ini paling sering disebabkan oleh adanya interupsi
18
ketika memasukkan larutan IV atau oleh karena pembilasan yang tidak baik pada
peralatan insersi IV antara memasukan cairan yang terputus atau karena
pemberian bolus. Secara umum, peralatan insersi vena sentral lebih rentan untuk
membentuk trombus dibandingkan peralatan insersi vena perifer. Pembentukan
trombus mungkin tidak menyebabkan emboli yang bermasalah ketika berada pada
pembuluh darah perifer, namun menjadi emboli paru yang mematikan apabila
terjadi pada pembuluh darah sentral.
Emboli udara dapat terbentuk apabila ada udara yang masuk ke dalam
pembuluh darah sentral, dari gelembung udara yang masuk melalui infus IV atau
akibat dari diskoneksi antara peralatan IV. Emboli udara ini dapat menyebabkan
konsekuensi yang sama mematikannya seperti trombus yang terlepas dan menjadi
emboli yang menggumpal dan menyebabkan emboli paru, distres pernafasan, dan
kemungkinan gagal nafas.
Pasien-pasien dengan IV sentral yang diakses secara sentral mempunyai
resiko untuk efek samping yang mematikan berupa pneumotoraks dan hemotoraks
pada waktu insersi. Efek samping ini dapat bermanifestasi sebagai dispneu, distres
pernafasan, hipoksemia, dan kegagalan kardiopulmoner pada akhirnya.
Strategi keperawatan bertujuan pada pencegahan dan pengobatan kejadian-
kejadian merugikan ini akan didiskusikan jauh lebih detail pada bab 6.
Penghentian Terapi IV Sentral
Kateter IV sentral sebaiknya dicabut kapanpun dicurigai bahwa kateter
tersebut telah terkontaminasi atau menjadi sumber infeksi, kapanpun kateter
rusak, dan kapanpun ditentukan oleh dokter pasien bahwa terapi IV sentral sudah
tidak lagi menjamin. PICC dan kateter sentral yang non-tunneled catheter dapat
dihentikan oleh perawat, sedangkan kateter sentral tunneled dan portal implan
harus dilepaskan melalui pembedahan.
Perawat yang ditugaskan melepas saluran PICC atau kateter sentral yang
non-tunneled catheter seharusnya sadar bahwa pembentukan emboli udara adalah
kejadian merugikan yang paling serius yang dapat terjadi selama prosedur ini.
Sebelum melepaskan salah satu dari kateter-kateter ini, perawat menjelaskan
19
prosedurnya pada pasien, menjawab pertanyaan-pertanyaan yang mungkin
diajukan pasien, dan menenangkan jika pasien merasa gelisah. Peralatan yang
disiapkan termasuk dibawah ini:
sebuah masker dan sarung tangan non-steril
peralatan untuk membuka jahitan
beberapa lembar kasa steril ukuran 4 x 4 dan plester
salf antibiotik
Pedoman prosedur umum untuk melepaskan PICC atau kateter sentral
yang non-tunneled catheter yaitu:
Pompa IV dimatikan atau selang IV diklem apabila larutan terus menerus
mengisi selang IV
Pasien dibantu untuk posisi terlentang dan diminta untuk menolehkan
kepalanya menjauh dari tempat balutan. Perawat memakai sebuah masker
dan sarung tangan nonsteril dan secara hati-hati melepas balutan.
Semua benang dilepaskan menggunakan gunting dan pinset dengan
peralatan untuk melepas jahitan.
Perawat memegang selembar kasa steril di atas tempat insersi dan
menyuruh pasien untuk melakukan manuver valsava untuk mencegah
emboli udara memasuki tempat insersi vena yang terbuka. Hal ini berarti
bahwa pasien diinstruksikan untuk menghembuskan sekuat tenaga
melawan glotis yang tertutup. Saluran IV-nya kemudian dilepaskan secara
halus.
Apabila didapatkan tahanan selama pelepasan kateter, perawat tidak
dianjurkan untuk menariknya namun membalut kateter yang terpajan
menggunakan balutan steril dan beritahukan kepada dokter dengan segera.
Apabila kateter dapat dilepaskan tanpa ada tahanan, maka tariklah hingga
keluar sepenuhnya, salf antibiotik dioleskan di atas tempat tersebut, dan
balut oklusif steril kuat di atas tempat insersi.
Kateter diperiksa untuk memastikan bahwa tidak terdapat kerusakan.
Apabila terdapat kerusakan apapun atau kerusakan lain yang terlihat,
20
laporkan hal ini dengan segera kepada pabrik. Khususnya melalui kantor
manajemen resiko milik rumah sakit atau penyedia kesehatan.
Prosedur pelepasan didokumentasuikan dalam rekam medis pasien.
Tempat insersi diperiksa ulang setiap 24 jam untuk menentukan apakah
terjadi penyembuhan. Ketika tempat tersebut sudah tampak sembuh
dengan lapisan epitel, maka dapat dibiarkan terbuka.
Ringkasan
Jalur IV sentral dapat diindikasikan pada pasien-pasien dengan terapi IV
yang diantisipasi akan menerima terapi IV hingga lebih dari 7 hari. Resiko
penting berkaitan dengan insersi dan pemeliharaan peralatan ini termasuk emboli
udara, trombosis, infeksi, pneumotoraks, dan hemotoraks. Pemilihan dari jenis
peralatan insersi sentral didasarkan pada jenis dari terapi yang ditentukan untuk
dilakukan pada pasien. Secara umum rute akses IV dan metode penetapan
ditentukan berdasarkan pada pertimbangan resiko dan keuntungan dari terapi.
Kuis
1. Yang manakah diantara jalur IV sentral berikut yang mempunyai resiko
paling kecil untuk terjadinya pneumotoraks yang sehubungan dengan
insersi?
21
(a) PICC
(b) Tunneled catheter
(c) Portal implan
(d) Saluran subklavia yang diinsersikan secara perkutaneus
2. Identifikasi vena yang dapat dipilih sebagai tempat insersi PICC?
(a) Basilika
(b) Subclavia
(c) Jugularis eksterna
(d) Femoralis
3. Identifikasi vena yang memberikan tempat akses paling baik untuk jalur
IV sentral yang diinsersikan secara sentral?
(a) Basilika
(b) Subclavia
(c) Jugularis eksterna
(d) Femoralis
4. Manakah diantara efek samping berikut atau komplikasi yang kurang
umum terjadi pada jalur IV sentral dibandingkan dengan jalur IV perifer?
(a) Penuomotoraks
(b) Emboli udara
(c) Infeksi
(d) Infiltrasi
5. Manakah diantara efek samping di bawah ini atau komplikasi yang paling
mengkhawatirkan pada pasien-pasien jika jalur IV sentralnya dihentikan?
(a) Pneumotoraks
(b) Emboli udara
(c) Infeksi
(d) Infiltrasi
22