Post on 07-Jul-2018
8/19/2019 terapi cairan perioperatif pada trauma
1/16
REFERAT
PENATALAKSANAAN CAIRAN PERIOPERATIF
PADA KASUS TRAUMA
Oleh:
Arrum Chyntia Yuliyanti
H A! !!"#
Pem$im$in%:
&r' Ni Ma&e Ayu Suria Mariati( S)'An
DALAM RAN*KA MEN*IKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA
+A*IAN,SMF ANESTHESIA DAN REANIMASI
RUMAH SAKIT UMUM PROPINSI NT+
FAKULTAS KEDOKTERAN UNI-ERSITAS MATARAM
"! .
8/19/2019 terapi cairan perioperatif pada trauma
2/16
1
A' PENDAHULUAN
Trauma didefinisikan sebagai cedera atau kerusakan fisik dari struktur atau
fungsi tubuh yang disebabkan oleh perubahan energi akut (mekanis, kimiawi, radioaktif,
biologik) yang melampaui toleransi tubuh. Cairan resusitasi yang umumnya digunakan
pada kasus trauma ialah larutan Ringer laktat, NaCl fisiologis, koloid, NaCl hipertonik
dan produk darah (packed red blood cells, plasma beku atau trombosit). Strategi
resusitasi cairan terdiri dari resusitasi fase awal dan fase akhir. enatalaksanaan terapi
cairan perioperatif pada kasus trauma memerlukan pemahaman yang menyeluruh
mengenai patofisiologi syok, efek terapi cairan pada saat perdarahan aktif, dan
kemampuan untuk menerapkan bukti ilmiah pada masing!masing indi"idu dengan
keadaan klinis yang berbeda.
+' PEN*ARUH TRAUMA PADA CAIRAN TU+UH
Trauma merupakan masalah kesehatan global yang mempengaruhi pasien baik
di negara ma#u maupun berkembang dan menyebabkan $%.%%% kematian setiap hari.
Trauma merupakan penyebab kematian kedua setelah &' *'+S pada kelompok usia !
- tahun. enyebab utama mortalitas pada trauma adalah neurological injury dan blood
loss. $
rinsip Starling disesuaikan men#adi double!barrier concept/ dan mekanisme
perubahan lapisan permukaan endotelium pada pasien kritis berperan penting dalam
ter#adinya edema #aringan. 0apisan permukaan endotelium berkontak langsung dengan
darah dan #aringan dan terlibat dalam sebagai barier "askular, inflamasi dan sistem
koagulasi. Selain iskemia reperfusion-injury , beberapa mediator diketahui menginisiasi
degradasi glikokaliks. Tumor necrosis factor α, sitokin, protease, dan heparanase dari
sel mast yang terakti"asi didapatkan pada S'RS (systemic inflammatory response syndrome) yang mengurangi ketebalan lapisan permukaan endotelium, sehingga
mencetuskan peningkatan adhesi leukosit dan permeabilitas transendotelium.
&iper"olemia karena pemberian cairan berlebih #uga dapat membuat kerusakan
glikokaliks iatrogenik. 1
Selama pembedahan, trauma atau syok septik ( blood loss, vascular leakage )
mempengaruhi terutama "olum intra"askular. Tipe pertama yaitu kehilangan cairan oleh
redistribusi antara intrasel, interstisial, dan intra"askular secara lambat dan
8/19/2019 terapi cairan perioperatif pada trauma
3/16
2
menyebabkan dehidrasi. Tipe kedua yaitu kehilangan cairan yang membuat hipo"olemia
akut. 1
2anipulasi pembedahan meningkatkan permeabilitas protein kapiler berlebihan.
3e#as reperfusi dan mediator!mediator inflamasi mengganggu barier "askular.
&iper"olemia iatrogenik membuat degradasi glikokaliks dan menyebabkan pergeseran
cairan dan protein berlebihan ke #aringan. 1
4perasi mayor menyebabkan defisit 5!6 0iter pada keseimbangan cairan
perioperatif. uncaknya bertahan sampai 71 #am setelah trauma atau pembedahan.
8enomena ini disebabkan oleh pergeseran cairan ke dalam third space. 1, 5 9ehilangan
melalui third space adalah perpindahan isotonik cairan ekstrasel dari kompartement
cairan tubuh fungsional ke kompartment non fungsional. 9ehilangan melalui third
space tergantung pada lokasi dan durasi prosedur pembedahan, #umlah trauma #aringan,
suhu lingkungan, dan "entilasi ruangan. -
Third space dapat dibagi men#adi anatomic dan non anatomic . ergeseran cairan
fisiologis dari pembuluh darah ke ruang interstisial melewati barier "askular intak
mengandung protein hanya dalam #umlah kecil. &al ini tidak menyebabkan edema
interstisial sepan#ang masih bisa dibawa oleh drainase limfatik. 9ehilangan cairan ke
anatomic third space ter#adi berdasarkan mekanisme ini tetapi dalam kuantitas patologisyang melewati kapasitas sistem limfatik. Sebaliknya nonanatomic third space dipercaya
sebagai suatu kompartmen terpisah dari ruang interstisial. 9ehilangan menu#u
nonanatomic third space terperangkap dan hilang selama pertukaran ekstrasel. Contoh
untuk kehilangan ke nonanatomic third space diantaranya akumulasi cairan pada
#aringan yang mengalami trauma, pada usus, atau ruang peritoneum, namun menurut
penelitian ruang ini belum teridentifikasi. Cairan bergeser dari intra"askular ke ruang
interstisial. ergeseran ini dapat dibagi men#adi 1 tipe, yaitu:1
a. Tipe $, selalu ter#adi dan meskipun barier "askular intak, menun#ukkan fisiologis,
hampir tidak mengandung protein. b. Tipe 1, pergeseran patologis yang disebabkan oleh disfungsi barier "askular, cairan
melewati barier mengandung protein dengan konsentrasi mendekati plasma.
+alam pengaruh neuroendokrin, respon inisial akibat hipo"olemia adalah
peningkatan tonus "askular pada kapasitans "ena yang men#amin venous return . Setelah
respon ini kelelahan, cairan dari interstisial bergeser ke arah intra"askular (autotransfusi
atau pengisian transkapiler) akibat tekanan hidrostatik kapiler dan gradien tekanan
8/19/2019 terapi cairan perioperatif pada trauma
4/16
3
hidrostatik kapiler terhadap tekanan osmotik kapiler menurun. elepasan mediator
inflamasi pada lokasi traumatic injury menurunkan koefisien refleksi (;) dengan
pergerakan molekul koloid yang besar ke arah interstisial. Tekanan osmotik #aringan
meningkat sehingga menarik air dari intra"askular kembali ke interstisial. Sistem
limfatik ber#alan lambat karena molekul yang besar.
ambar $. engaruh hipoperfusi #aringan
C' TERAPI CAIRAN PERIOPERATIFTerapi cairan perioperatif meliputi cairan pada masa prabedah, selama
pembedahan, dan pascabedah. Terapi cairan meliputi penggantian kehilangan cairan,
memenuhi kebutuhan air, elektrolit, dan nutrisi untuk membantu tubuh mendapatkan
kembali keseimbangan normal dan pulihnya perfusi ke #aringan, oksigenisasi sel,
dengan demikian akan mengurangi iskemia #aringan dan kemungkinan kegagalan
organ. 6
8/19/2019 terapi cairan perioperatif pada trauma
5/16
4
+efisit cairan perioperatif timbul sebagai akibat puasa prabedah yang kadang
kadang dapat meman#ang, kehilangan cairan yang sering menyertai penyakit primernya,
perdarahan, manipulasi bedah, dan lamanya pembedahan yang mengakibatkan
ter#adinya se?uestrasi atau translokasi cairan. ada periode pascabedah kadang!kadang
perdarahan dan atau kehilangan cairan (dehidrasi) masih berlangsung, yang tentu sa#a
memerlukan perhatian khusus. uasa prabedah selama $1 #am atau lebih dapat
menimbulkan defisit cairan (air dan elektrolit) sebanyak $ liter pada pasien orang
dewasa. >e#ala dari defisit cairan ini belum dapat dideskripsikan, tetapi termasuk di
dalamnya adalah rasa haus, perasaan mengantuk, dan pusing kepala. 6
Tu#uan dari terapi cairan perioperatif pada kasus trauma adalah menyediakan
#umlah cairan yang cukup untuk mempertahankan "olume intra"askular yang adekuat
agar sistem kardio"askular dalam keadaan optimal yaitu dapat menghasilkan aliran
darah yang adekuat ke organ!organ "ital dan ke #aringan yang mengalami trauma dan
efektif untuk penyembuhan luka. Terapi dinilai berhasil apabila pada penderita tidak
ditemukan tanda!tanda hipo"olemik dan hipoperfusi atau tanda!tanda kelebihan cairan
berupa edema paru dan gagal nafas. 1,5,6 emberian terapi cairan antara indi"idu yang
satu dengan yang lainnya bersifat relatif, karena dalam praktiknya terapi cairan
diberikan sesuai dengan keadaan hemodinamik pasien sehingga sulit diukur secaraob#ektif.
D' PENILAIAN HIDRASI
enilaian klinis dan laboratorium terhadap "olum intra"askular penting sebagai
panduan terapi cairan perioperatif. Rasa haus, turgor kulit, hidrasi membran mukosa,
gradien temperatur, frekuensi dan "olum nadi, perubahan tekanan darah, dan urin output
dapat digunakan untuk menilai hidrasi. &emodinamik #uga dipengaruhi oleh obat!obatan dan efek fisiologis stress pembedahan. -
Rasa haus muncul sebagai respon terhadap hipo"olemia ("ia baroreseptor) dan
akibat perubahan setiap $@ osmolaritas. Rasa haus harus dibedakan dengan mulut
kering yang dapat muncul karena terapi oksigen atau obat!obatan. 9eseimbangan cairan
sering men#adi masalah pada pasien yang tidak bisa minum. -
Turgor kulit menurun menun#ukkan defisit intra"askular sekitar $%@. &ipotensi
orthostatik dan terlentang menun#ukkan defisit cairan masing!masing 1%@ dan 5%@.
8/19/2019 terapi cairan perioperatif pada trauma
6/16
5
'ndi"idu sehat dapat mempertahankan kehilangan 1%@ "olum sirkulasi dan hanya
menimbulkan takikardi postural. &ipotensi postural dapat ter#adi dalam keadaan
nomo"olemia #ika dengan disfungsi autonom. Tanda!tanda hiper"olemia #ika terdapat
edema pitting dan peningkatan aliran urin pada pasien dengan fungsi #antung, hati dan
gin#al normal.
8/19/2019 terapi cairan perioperatif pada trauma
7/16
6
a. 9ristaloid
0arutan kristaloid adalah larutan air dengan elektrolit dan atau deFtrosa, tidak
mengandung molekul besar. 9ristaloid menggantikan deplesi cairan ekstrasel dengan
lebih baik. 9ebutuhan penggantian sekitar 5!- kali dari "olum darah yang hilang karena
terdistribusi ke intra"askular:ekstra"askular $:-. Reaksi alergi dapat dihindari dan
harganya lebih murah darpada koloid. Resusitasi berlebihan dengan kristaloid mendilusi
protein plasma, menurunkan tekanan onkotik plasma sehingga ter#adi filtrasi cairan dari
intra"askular ke interstisial dan edema paru interstisial. -
9ristaloid dalam waktu singkat sebagian besar akan keluar dari intra"askular,
sehingga "olume yang diberikan harus lebih banyak (1, !- kali) dari "olume darah yang
hilang. 9ristaloid mempunyai waktu paruh intra"askuler 1%!5% menit.
8/19/2019 terapi cairan perioperatif pada trauma
8/16
7
8/19/2019 terapi cairan perioperatif pada trauma
9/16
8
manusia. &uman albumin dipanaskan steril 6%=C selama $% #am sehingga risiko
transmisi infeksi sangat rendah. 8raksi protein plasma selain mengandung albumin
(G5@) #uga mengandung alfa globulin dan beta globulin. -
Rescueflow adalah larutan garam hipertonik dan tersedia dalam 6@ dekstran
7% 7, @ NaCl. Salin hipertonik menghasilkan pergeseran cairan dengan cepat dari
intrasel ke intra"askular, dektran selanutnya tetap mengekspansi "olum. &al ini
menguntungkan pada pasien dengan predisposisi edema #aringan misalnya luka bakar
berat, traumatic brain injury . &ipernatremia mudah ter#adi #ika digunakan dalam "olum
besar (A %% ml), sehingga elektrolit plasma harus dimonitor ketat. -
Tabel 1. erbandingan kristaloid dan koloid 7
Si/at Kri0tal1i& K1l1i&8R menurun3arang*lbumin mahal, non albumin sedang
F' PENATALAKSANAAN
Resusitasi awal pada pasien cedera berat berdasarkan strategi permissive
hypovolaemia (hipotensi) yaitu resusitasi cairan untuk meningkatkan tekanan darah
tanpa mencapai normotensi, hingga mencapai cerebration pada pasien sadar, atau 7%!G%
mm&g pada trauma ta#am dan H% mm&g pada trauma tumpul dan resusitasi dengan
produk darah. eriode hipo"olemia ini (hipotensi) harus di#aga seminimal mungkin,
dengan cepat pasien ditransfer ke ruang operasi untuk terapi definitif. $
Setelah hemostasis dicapai, resusitasi menggunakan prinsip goal directed
therapy (>+T) untuk mengukur cardiac output atau oxygen delivery untuk
meningkatkan outcome. *sam traneksamat diberikan secara intra"ena dalam 5 #am
setelah trauma untuk menurunkan mortalitas pada pasien yang dicurigai perdarahan. $
Strategi Restriksi (biasanya ditetapkan B7 ml kg #am) disarankan untuk
mengurangi komplikasi daripada strategi cairan standard atau liberal (5 ml kg #am) pada
berbagai penelitian pada pembedahan. 9omplikasi yang dicegah yaitu mual, muntah,
8/19/2019 terapi cairan perioperatif pada trauma
10/16
9
infeksi, komplikasi pulmonar. Namun komplikasi ini #uga dapat disebabkan karena
o"erhidrasi oleh kristaloid, sehingga restriksi cairan sering dipakai untuk pembatasan
kristaloid. Namun terapi yang terlalu restriktif dapat membuat under!resusitasi dan
berpotensi menyebabkan sekuele, seperti hipoperfusi gastrointestinal, mual dan muntah,
yang dapat dicegah dengan loading cairan secara liberal (koloid atau kristaloid). oal-
!irected Therapy perioperatif (lebih sering koloid, kadang!kadang kristaloid) dapat
mengurangi komplikasi postoperasi karena dosis cairan sesuai kebutuhan indi"idu dan
mengutamakan optimalisasi kardia. H
>+T #uga mengurangi lama rawat inap setelah pembedahan. Eerdasarkan
penelitian komparatif yang dilakukan oleh Cannesson et al diteliti hubungan >+T
perioperatif dan outcome pada pasien yang men#alani pembedahan abdomen risiko
tinggi. +ari hasil penelitian didapatkan bahwa lama rawat inap sebelum implementasi
>+T 6!$6 hari dan lama rawat inap sesudah implementasi >+T ( !$$ hari). $%
8/19/2019 terapi cairan perioperatif pada trauma
11/16
10
>ambar 1. *lgoritma >+T H
$. Terapi Cairan preoperatif 6,7
Tu#uannya yaitu mengganti cairan selama persiapan pembedahan dan anestesi
(puasa, la"ement), bahkan untuk koreksi defisit akibat hipo"olemik atau dehidrasi.
+efisit cairan karena harus diperhitungkan dan sedapat mungkin segera diganti pada
masa pra!bedah sebelum induksi. enilaian status cairan ini didapat dari anamnesis,
pemeriksaan fisik status cairan, dan laboratorium meliputi pemeriksaan elektrolit, EJN,
hematokrit, hemoglobin dan protein. +efisit cairan dapat diperkirakan dari berat!
ringannya dehidrasi yang ter#adi. ada fase awal pasien yang sadar akan mengeluh haus,
nadi biasanya meningkat sedikit, belum ada gangguan cairan dan komposisinya secara
serius. +ehidrasi pada fase ini ter#adi #ika kehilangan kira!kira 1@ EE ($ %% ml air).
8ase moderat ditandai rasa haus, mukosa kering otot lemah, nadi cepat dan lemah. ad
fase ini ter#adi kehilangan cairan 6@ EE. 8ase lan#ut dehidrasi berat ditandai adanya
tanda syok cardiosirkulasi, ter#adi pada kehilangan cairan 7!$ @ EE. 9egagalan
penggantian cairan dan elektrolit biasanya menyebabkan kematian #ika kehilangan
cairan $ @ EE atau lebih.
edoman koreksi cairan perioperatif adalah:
- &itung kebutuhan cairan per hari (per #am)- &itung defisit puasa (lama puasa), atau dera#at dehidrasi- ada #am pertama setelah infus terpasang berikan %@ defisit ditambah cairan
pemeliharaan per #am- ada #am kedua berikan 1 @ defisit ditambah cairan pemeliharaan per #am- ada #am ketiga berikan 1 @ defisit ditambah cairan pemeliharaan per #am
Cairan preoperatif diberikan dalam bentuk cairan pemeliharaan dewasa 1
ml kgEE #am. ada anak!anak - ml kg pada $% kg EE pertama, ditambah 1 ml kg untuk
$% kgEE kedua, dan ditambah $ ml kg untuk berat badan sisanya. 9ecuali penilaianterhadap keadaan umum dan kardio"askuler, tanda rehidrasi tercapai ialah dengan
adanya produksi urine %, !$ ml kgEE.
9ehilangan cairan di ruang
8/19/2019 terapi cairan perioperatif pada trauma
12/16
11
Tabel 5. enggantian cairan dan darah berdasarkan dera#at perdarahan 7
9lasifikasi erdarahan Cairan Resusitasi 'ntra"ena ada Syok &emoragis9elas ' ( erdarahan 7 % ml ($ @))
9elas '' ( erdarahan G%%!$ %% ml($ !5%@))9elas ''' ( erdarahan $ %%!1%%%ml (5%!-%@)) 9elas ' ( erdarahan 1%%% ml(-%@))
1, 0 Ringer!lactate atau $,% 0 polygelatin $,% 0 polygelatin I $, 0 Ringer!lactate
$,% 0 Ringer!lactate I %, 0 whole blood atau %,$!$, 0 e?ual "olumes of concentrated red cells dan
polygelatin$,% 0 Ringer!lactate I $,% 0 polygelatin I 1,% 0whole blood atau 1,% 0 e?ual "olumes of concentratedred cells dan polygelatin atau hestastarch
1. Terapi Cairan intraoperatif 6,7
Terapi cairan selama operasi meliputi kebutuhan dasar cairan dan penggantian
sisa defisit pra operasi ditambah cairan yang hilang selama intraoperasi.
- embedahan dengan trauma ringan diberikan cairan 1 ml kg EE #am untuk
kebutuhan dasar ditambah 1!- ml kgEE #am sebagai pengganti akibat trauma
pembedahan.- Cairan pengganti pada trauma pembedahan sedang -!6 ml kg EE #am- pada trauma pembedahan berat 6!G ml kg EE #am
emilihan #enis cairan intra"ena tergantung pada prosedur pembedahan dan
perkiraan #umlah perdarahan. erkiraan #umlah perdarahan yang ter#adi selama
pembedahan sering mengalami kesulitan karena adanya perdarahan yang sulit
diukur tersembunyi yang terdapat di dalam luka operasi, kain kasa, kain operasi dan
lain!lain. erkiraan #umlah perdarahan dapat #uga diukur dengan pemeriksaan
hematokrit dan hemoglobin secara serial. 6,7
ada perdarahan untuk mempertahankan "olume intra"ena dapat diberikan
kristaloid atau koloid sampai tahap timbulnya bahaya karena anemia. ada keadaan ini
perdarahan selan#utnya diganti dengan transfusi sel darah merah untuk mempertahankan
konsentrasi hemoglobin ataupun hematokrit pada le"el aman, yaitu &b 7 $% g dl atau
&ct 1$ 5%@, 1% 1 @ pada indi"idu sehat atau anemia kronis. 6,7
9ebutuhan transfusi dapat ditetapkan pada saat prabedah berdasarkan nilai
hematokrit dan
8/19/2019 terapi cairan perioperatif pada trauma
13/16
12
$.
8/19/2019 terapi cairan perioperatif pada trauma
14/16
8/19/2019 terapi cairan perioperatif pada trauma
15/16
14
>ambar 5. *lgoritma pemberian koloid dan kristaloid intraoperatif. E Kblood pressure&RKheart rate &ctKhematocrit C Kcentral "enous pressure $1
*' KESIMPULAN
+alam pemberian terapi cairan pada pasien traumatik perioperatif, harus
dihitung kebutuhan cairan basal, penyakit!penyakit yang menyertai, medikasi, teknik
dan obat anestetik serta kehilangan cairan akibat trauma pembedahan. Trauma dan
pembedahan secara akut mengubah "olume dan komposisi ruang ruang cairan intra dan
ekstraselular. +ibandingkan dengan indi"idu normal, pasien yang mengalami trauma
berat mempunyai 'C yang sedikit berkurang dan
8/19/2019 terapi cairan perioperatif pada trauma
16/16
15
DAFTAR PUSTAKA
$. &arris, Tim. 1%$1. 'arly fluid resuscitation in severe trauma.E23 1%$1 5- :e 7 1
1. Strunden et al.: &erioperative fluid and volume management physiological
basis, tools and strategies. *nnals of 'ntensi"e Care 1%$$ $:1.5. Chappell, et al. 1%%G. " ational "pproach to &erioperative *luid +anagement.
*nesthesiology 1%%G $%H:715 -%-. Rassam SS, Counsell +3. &erioperative fluid therapy. Contin