Post on 06-Sep-2019
Tác dụng phụ của thuốc kháng lao
Loại nhẹ
( Mức độ 1-2)
Buồn nôn, nôn, đau bụng
Nước tiểu đỏ hoặc da cam
Đau khớp, sưng khớp
Dị ứng (ngứa,
phát ban)
Loại nặng
(Mức độ 3-4)
Sốc phản vệ
Ù tai, chóng
mặt, điếc
Suy thận cấp
Viêm gan (ngoại trừ
căn nguyên khác)
Xuất huyết, tán huyết
Giảm thị lực ( trừ
căn nguyên khác)
ADR trên da vừa và nặng
(phản ứng quá mẫn)
DỊ ỨNG DO THUỐC KHÁNG LAO
Theo phát đồ điều trị lao của Bộ y tế 2015 thì tần suất xuất hiện các phản ứng phụ của TKL theo thứ tự tăng dần như sau Isoniazid (H)<Rifampicin (R)<Pyrazinamid (Z)
<Ethambutol (E)< Streptomycin (S).
Nguyên nhân H<R<Z<E<S
Isoniazid (H): Theo Matz và cs.(1994) cho thấy isoniazide
gây ra khoảng 2% các trường hợp chứng phát mề đay. Nhưng chủ yếu gây độc tính ở gan và thần kinh.
Rifampicin (R): Gây dị ứng trong trường hợp điều trị không liên tục hay dùng liều cao. Các biểu hiện nặng trên da như hội chứng Stevens- Johnson, hội chứng mẫn cảm da: đỏ ,ngứa, bong vẩy; mụn mủ ngoại ban toàn thân,…
Nguyên nhân Pyrazinamide: Mẫn cảm da ít gặp, nguy hiểm nhất là viêm gan
hoại tử tế bào.
Ethambutol: chủ yếu gây bệnh lý ở mắt. Các sang thương ở da như ngứa, phát ban da hay gặp nhất, cũng có thể gây hội chứng Stevens-Johnson.
Streptomycine: Phản ứng quá mẫn nặng nhất là sốc phản vệ, nhẹ gây viêm da quá mẫn. Các biểu hiện da nặng vẫn có thể gặp do streptomycine như hội chứng StevensJohnson và hội chứng Lyell.
Biểu hiện lâm sàng của dị ứng do TKL
Phản ứng dị ứng da, huyết học hay toàn thân, thường gặp trong 2 tháng đầu điều trị.
Phản ứng da có thể từ phát ban dạng sởi đến viêm da.
Phát ban kèm theo sốt.
Phân loại mức độ theo BYT 2015: P
hản
ứn
g d
ị ứ
ng
Lâm sàng Mức độ 1 Mức độ 2 Mức độ 3 Mức độ 4
Phản ứng của
da- nổi ban
Ban chấm khu
trú
Ban chấm, nốt
sẩn rải rác hoặc
ban dạng sởi
Ban chấm, nốt sẩn rải
rác hoặc ban dạng sởi
với các nốt phồng nước
hoặc tổn thương loét bề
mặt của niêm mạc giới
hạn tại một vị trí.
Các tổn thương lan rộng hoặc
toàn thân hoặc hội chứng
Stevens- Jhonson, hoặc hội
chứng Lyell, DRESS, AGEP...
Phản ứng dị
ứng toàn thân
cấp tính
Nổi mày đay khu
trú nhưng không
cần chỉ định can
thiệp y khoa
Nổi mày đay
khu trú nhưng
cần chỉ định can
thiệp y khoa
hoặc phù mạch
nhẹ không cần
chỉ định can
thiệp y khoa
Nổi mày đay toàn thân
hoặc phù mạch cần chỉ
định can thiệp y khoa
hoặc bị co thắt phế
quản nhẹ
Shock phản vệ hoặc co thắt
phế quản nặng đe dọa tính
mạng hoặc phù thanh quản,
tổn thương viêm cầu thận/ hội
chứng thận hư, viên mạch,
Lupus
Sốt 37,7C- 38,6C 38,8 C - 39,3 C 39,4C – 40,5C >40,5C
Hướng xử trí Trên trẻ em:
- Ngừng tất cả các loại thuốc đang dùng.
- Kiểm tra căn nguyên virus (các test xét nghiệm, công thức máu...).
- Nếu là căn nguyên do nhiễm một loại virus nào đó thì tiếp tục sử dụng lại tất cả các thuốc lao.
- Nếu loại trừ căn nguyên nhiễm virus thì theo dõi nguyên tắc thay đổi liều ở người lớn, hiệu chỉnh lại liều theo tuổi và cân nặng.
Trên người lớn: dừng tất cả các thuốc đến khi hết phản ứng.
Xử trí theo mức độ
Ngứa, phát ban (Mức độ 1-2): Có thể kết hợp điều trị kháng histamin.
ADR trên da mức độ vừa và nặng (phản ứng quá mẫn):
1. Dừng tất cả các thuốc đến khi hết phản ứng
2. Nhận dạng thuốc gây ADR bằng test kích thích.
3. Có thể kết hợp thuốc chống dị ứng: Corticoid, kháng Histamine.
Nhận dạng các thuốc gây ADR bằng các test kích thích và giải mẫn cảm
Bắt đầu với INH liều 50mg sử dụng trong ngày đầu, nếu các biểu hiện ADR nặng lên thì bắt đầu thay đổi liều bằng 1/10 liều của ngày 1
Nếu ADR không xảy ra sau sử dụng liều ở ngày đầu tiên thì tăng liều INH lên 300mg ở ngày thứ 2.
Nếu ADR không xảy ra sau ngày dùng thuốc thứ 2 thì tiếp tục sử dụng INH liều 300mg mỗi ngày tiếp theo.
Tiếp tục thêm các thuốc khác theo nguyên tắc và liều lý thuyết như ở bảng 1 sau mỗi 4 ngày.
Nếu các triệu chứng ADR nặng lên, bắt đầu liều thay đổi bằng 1/10 liều của ngày 1.
Nếu liều ở ngày thứ 2 thấp hơn liều khuyến cáo dựa trên cân nặng của người bệnh thì tăng liều tương đương ở ngày thứ 3.
Nếu như ADR vẫn xảy ra trong suốt quá trình thay đổi liều và thuốc gây ADR không thể tiếp tục dùng:
việc giải mẫn cảm thuốc là cần thiết.
Với thuốc chống lao tiêm việc giải mẫn cảm chỉ thực hiện sau khi nhận biết thuốc gây dị ứng bằng test kích thích (Drug Provocation Test: DPT)
Giải mẫn cảm
Giảm mẫn cảm là phương pháp tạo ra tình trạng dung nạp tạm thời với thuốc mà trước đó gây ra phản ứng quá mẫn. Đặc trưng bằng việc nhắc lại từng liều nhỏ và tăng dần dị nguyên là thuốc gây dị ứng và sau mỗi khoảng thời gian cố định. Mục đích của giảm mẫn cảm là làm tăng tính an toàn và khả năng bảo vệ tránh các phản ứng phụ do thuốc.
Giải mẫn cảm
Chỉ định giải mẫn cảm:
Thuốc gây dị ứng là thuốc không thể thay thế bằng thuốc khác trong quá trình điều trị (điều trị đặc hiệu).
Thuốc gây dị ứng là thuốc có hiệu quả tốt nhất cho lựa chọn liệu pháp điều trị (first line) ví dụ: thuốc điều trị lao, Cotrimoxazol cho người bệnh HIV.
Giải mẫn cảm Chống chỉ định giải mẫn cảm:
Người bệnh có nguy cơ cao bệnh phối hợp: Hen phế quản (FEV1<70%), đang điều trị bêta blocke, tiền sử Shock phản vệ nặng và bệnh gan thận nặng.
Chống chỉ định tuyệt đối ở người bệnh nặng, phản ứng độc tế bào miễn dịch nặng hoặc đe dọa mạng sống (hội chứng Steven- Jhonson), hội chứng Lyell, Dress.
Phương pháp giải mẫn cảm với TKL
- Liều khởi đầu thấp hơn 1/10 liều điều trị hoặc thấp hơn liều thấp nhất gây phản ứng dị ứng.
- Thông thường là 1/10.000 – 1/100 liều điều trị.
- Đối với người bệnh có tiền sử Hen phế quản: 1/1.000.000 – 1/10.000.
- Tăng liều gấp đôi sau mỗi 15 – 20 phút, kéo dài vài giờ cho đến khi đạt liều điều trị.
Tình huống lâm sàng Bệnh nhân nam 65 tuổi, được chẩn đoán là bệnh lao phổi AFB(-) tại Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi TP.CT (08/08/2017), đang được điều trị theo phác đồ tấn công, phác đồ 1: 2RHZE/4RHE (4 viên RH,3 viên Z,2 viênE/ ngày).
Cách nhập viện 5 ngày bệnh nhân thấy ngứa, ngứa cả ngày và đêm; nổi ban nhiều ở các vùng nách, bẹn và rải rác toàn thân, ban dạng chấm và dạng sởi, bệnh nhân có dùng phấn rôm trẻ em bôi thì giảm ngứa nhưng không khỏi; có sốt (không rõ nhiệt độ),không lạnh run, đáp ứng với thuốc hạ sốt. Ngứa ngày càng tăng nên đến khám và nhập viện tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi vào 22/08/2017.
Tiền sử: Hút thuốc lá 40 gói/năm.
Chẩn đoán ban đầu: Viêm da do hoạt chất/AFB(-)
CẬN LÂM SÀNG ( 28/8/2017) Công thức máu
• Bạch cầu : 17,7 x 109 / l
• NEU: 78,3
• Mono: 8,1
• Lym: 13,6
• Hồng cầu: 4,5 x 1012/l
• HB: 128 g/l
• Hct: 37 I/l
• MCV: 82 fl
• PLT: 455 x 109 /l
Sinh hóa máu:
AST: 58 U/L
ALT: 87 UL
Xét nghiệm vi sinh: BK (-)
Xquang:
Nhiều nốt và đường mờ không đều rãi rác phổi P
Tổn thương xơ hóa vùng dưới đòn T
Xử trí
Chống dị ứng:
Methyprednisolone 16 mg 1v/ngày (u).
Clophenieamine 4mg 2v/ngày (u)
Thử thuốc kháng lao Bệnh nhân được ngưng dùng thuốc kháng lao 9 ngày sau khi nhập viện mới bắt đầu tiến hành thử thuốc. Ngày bắt đầu thử thuốc 31/08/2017.
Ngày thử
thuốc
Thuốc thử Diễn tiến
1 INH 300mg ¼ viên Không ngứa da tăng lên
2 INH 300mg 1 viên Không ngứa da tăng lên
3 INH 300mg 1 viên
RIF 300mg ¼ viên
Không ngứa da tăng lên
4 INH 300mg 1 viên
RIF 300mg 1 viên
Không ngứa da tăng lên
5 INH 300mg 1 viên
RIF 300mg 1,5 viên
Không ngứa da tăng lên
6 INH 300mg 1 viên
RIF 300mg 1,5 viên ; PZA 500mg ½ viên
Không ngứa da tăng lên
7 INH 300mg 1 viên
RIF 300 mg 1,5 viên ; PZA 500mg 2 viên
Không ngứa da tăng lên
8 INH 300mg 1 viên ; PZA 500mg 2,5 viên
RIF 300mg 1,5 viên ; EMB 400mg ¼ viên
Không ngứa da tăng lên
9 INH 300mg 1 viên ; PZA 500mg 2,5 viên
RIF 300mg 1,5 viên ; EMB 400mg 1 viên
Không ngứa da tăng lên