Tanskan rakenneuudistus ja yleislääkäripalvelujen kehittäminen

VaikuttajaseminaariHelsinki, 4.10.2013

Kjeld Møller PedersenTerveystalouden ja –politiikan professori

University of Southern DenmarkAalborg Universitykmp@sam.sdu.dk

Pääasiat

1. Perusterveydenhuollon taustaa: rakenneuudistus 2007

2. Perusterveydenhuolto

3. Yleislääkärien palvelut

Kaksi rakenneuudistusta: 1970 ja 2007

• 1970: paikallishallintouudistus• monien palvelujen (ml. terveyspalvelut) järjestämis-

vastuiden laajamittainen hajauttaminen• maakuntien määrä väheni: 26 → 14

• aluetason verotuksella rahoitettiin 85 % terveysmenoista• kuntien määrä väheni: 1200+ → 275

• 2007: rakenneuudistus• 14 maakunnasta tuli 5 aluetta

• aluetason verotus poistettiin• kuntien määrä väheni: 275 → 98

5 aluetta ja 98 kuntaaYhteensä 5.4 miljoonaa asukasta

1.2 milj

1.2 milj

1.6 milj

0.6 milj

0.8 milj

Alueet vastaavat:

• Aluevaltuustoilla 42 yleisillä vaaleilla valittua jäsentä

• Terveydenhuolto (sairaalat, yleislääkärit)• vastuu toiminnasta• vastuu suunnittelusta• EI vastuuta kokonaisrahoituksesta

• alueet saavat valtiolta vuosittain määrärahapaketin• vastuu määrärahan jaosta eri terveyspalveluille

• Alueellinen kehittäminen• Muutamat erikoissosiaalipalvelut (esim. autistit,

näkövammaiset)

98 kuntaaKeskimäärin +50 000 asukasta

• Terveyspalveluvastuut(= 7 % kunnan budjetista)

- alle 18-vuotiaiden hammashuolto

- terveydenhoitajat (pienet lapset)

- kotihoidon palvelut- hoitokodit- terveydenhoito- kuntoutus- sosiaalipsykiatria (asumis- ja

kuntoutuspalvelut)- päihdehuolto

Alueen kunnat

Alue

Kunta

Koordinoivaterveyslautakunta

(11 päättäjää)

(Yhteistyöfoorumi)

Terveydenhuollonsopimukset

Alueellisten terveys-palvelujen kunnallinen

osarahoitus

2007 uudistus lisäsi kuntien ja alueiden välistäyhteistyötä ja koordinaatiota

Alue

RahoitusJulkinen: (verot/sos.vakuutus)

Yksityinen(palvelumaksut)

Hallintojaomistus

100% julkiset

100 % yksityiset

100%

100%

(ei palvelu-maksuja) Julkiset

sairaalatKoti-sairaanhoito

YleislääkäritVoittoa tavoittelemattomat sairaalat

Apteekitn. 50%

Aikuisten hammashuolto

n. 80%

Tanska

Voittoa tavoittelevatsairaalat n. 60%

Ambulanssi-palvelut n. 80%

1. Potilaat

Sairaalat

2. Terveyssektori

3. The 5 regions

109 miljardia DDK= 77,2 % kokonais-

terveysmenoista

Määrä-rahapaketti

“Tulot”

Yleislääkärit

Erikoislääkärienvastaanotto

3. 98 kuntaa

10 miljardia DDK*= 6,9 % kokonais-terveysmenoista

Apteekit

Fysioterapeutit, kiropraktikot

7%

1%

8%

3%

77%

2%

Palvelumaksut:24 miljardia DDK = 16,8 % kokonais-terveysmenoista

Vanhainkodit*

Kunnan terveys-palvelut

Kuntoutus

Kunnanhammashuolto

109 milj

ardia D

DK

(= €14.5 m

iljard

ia)

24 miljardia DDK(€3.2 miljardia)

10 miljardia DDK*

Yht. 143 miljardia DDK 2012=(€19 miljardia, 11% BKT)

• Pois lukienvanhainkotien jakotihoidon menot

Aikuisten hammash. 1%

Keskushallinto

Ilmainenfysioterapia

TerveydenedistäminenEnnaltaehkäisevä työ

Kunnallisverot &määrarahapaketti

“Tulot”

9%

20%

8%

21%

6%

29%Kotisairaanhoito

Perusterveydenhuolto käsittää

1. Itsenäiset ammatinharjoittajat, joilla sopimus alueen kanssa: yleislääkärit, fysioterapeutit, hammaslääkärit, kiropraktikot (sekä erikoislääkärivastaanotot, apteekkarit)

• Yleislääkärit ovat portinvartijoita, joiden lähete tarvitaan sairaalahoitoon, erikoislääkärin vastaanotolle ja joihinkin kunnallisiin palveluihin

2. Kunnalliset terveyspalvelut: kotisairaanhoitajat, terveydenhoitajat, kotihoito, vanhainkodit, hammaslääkärit (lapset ja nuoret)

Perusterveydenhuolto

sairaala

yleislääkäri

kunta

Tarvitaan koordinaatiota ja yhteistyötä

Lähde: Konkurrenceredegørelsen 2006

SääntelyPalvelun perustamisen vapaus(oikeus saada korvausta)

Maksut-tomat palvelut

Kiinteät hinnat

Lähete pakollinen

Yleislääkärit Kyllä Kyllä - Kyllä

Korva/silmä-lääkärit

Kyllä Kyllä - Ei

Muut erikois-lääkärinvastaanotot

Kyllä Kyllä - Kyllä

Psykologit Kyllä (ei) Ei Kyllä Kyllä

Fysioterapeutit Kyllä (ei) (Ei) Kyllä Kyllä

Hammaslääkärit (aikuisten)

Ei Ei (kyllä) Ei

Yleislääkärit:Tanskan terveysjärjestelmän kulmakivi

85–90 % väestöstä on vuoden aikana yhteydessä yleislääkäriin

Keskimäärin 7–8 kontaktia vuodessa (vastaanottokäynnit, puhelut, kotikäynnit)

Tietoa yleislääkäritoiminnasta• noin 3600 yleislääkäriä

• yhä enemmän naisia, nykyisin 40 %

• noin 2100 lääkärinvastaanottoa tai lääkärikeskusta• n. 60 % yhden lääkärin vastaanottoja, erit. Kööpenhamina• n. 19 % kahden lääkärin vastaanottoja• n. 11% kolmen lääkärin vastaanottoja• n. 9 % neljän tai useamman lääkärin vastaanottoja

• Muu henkilöstö: Hoitajat, vastaanottoapulaiset, laboratorio• keskimäärin 0.8–0.9 muuta henkilöstöä lääkäriä kohden

• Perustuu listautumiseen. Kukin henkilö valitsee itse yleislääkärinsä ja on siten tämän potilaslistalla, vaihtomahdollisuus 3 kk välein • potilaslistojen keskimääräinen pituus: n. 1600 potilasta

Yleislääkärien alueellinen jakautuminen

Kohtuullinen aluejakauma

Kuitenkin yhä vaikeampaa saada pysyviä lääkäreitä syrjäseuduille

Placeringen af lægevagtskonsultationerne i Danmark, januar 2010.

Fast åben i hele vagttiden

Fast åben i dele af vagttiden

Kun åben efter aftale

Päivystys(arkena 16–08, viikonloppuisin, pyhäpäivinä

Aina auki

Auki osan aikaa

Vain ajanvarauksella

• Yleislääkärit vuorottelevat• 1.1.2014 ei koske pääkaupunkiseutua

• Vastaanotto usein sairaalan tiloissa, mutta sairaalapalveluista erillään• Ongelmia: hoitajat arvioivat hoidontarpeen?

Sairaalan ensiapupalvelujen kanssa koordinointi/niihin yhdistäminen

Palvelut:• puhelin-vastaanotto• käynti vastaan-otolla (puhelin-kontaktin jälkeen)• kotikäynti(puhelinkontaktinjälkeen)

Yleis-lääkäri

Ilman

lähetettä Lähetteellä

Erikoislääkärinvastaanotot

Sairaalat

Yliopistoll.sairaalat

Lähetteellä

Terveyskeskukset – kotisairaanhoito – terveydenhoitaja

Kunnat

Läheteketju:Riittävän hoidon järjestäminen perus-

tasolla – vaikeat tapaukset erikoissairaanhoidossa

Tavoite: Tavoite: 85-90% kaikista potilaista 10-15% kaikista potilaista

Apteekit

reseptit

Yleislääkärit portinvartijoina

Yleislääkärit

Ilman lähetettä

• Vastaanotolta ei vaadita ”erikoislaitteita”

• Ammattitaitoiset hoitajat voivat vähentäälääkärin työtaakkaa

• yleislääkärin potilaslistan pituuteenliittyvät ongelmat

• Yleislääkärien rekrytointi ja pysyvyysaina haasteellista – kuten myös korvaukset

TANSKA• 2200 vastaanottoa• 1,7 lääkäriä/vastaanotto• 1,5

hoitajaa/vastaanotto-apulaista

• keskimäärin 1561 potilasta/lista

• yli 40 milj. käyntiä /v.• lähete erikoissairaan-

hoitoon 10-20% potilaista

• sekamalli: kapitaatio- /suoritepohjainen korvaus (35/65)

• yleislääkärin tulot keski-määrin sairaalalääkärin tuloja korkeammat

19

Yleislääkäritoiminnan korvausmenettely1. Yleismalli: sekoitus kapitaatio- ja suoritepohjaista

korvausta• Kapitaatio muodostaa n. 30 % kokonaiskorvauksesta• Kapitaatio tarkoittaa, että lääkäri saa tietyn raha-

summan jokaisesta listautuneesta potilaasta, ja lääkärisitoutuu hoitamaan potilaitaan tietyn aikajakson(yleensä vuoden)

• Menettely on ollut käytössä yli 50 vuotta

(poikkeuksena Kööpenhamina, jossa oli 100 %:n kapitaatiokorvaus 1990-luvun alkuun saakka)

• Keskustelua suoritepohjaisen korvauksen liian korkeasta osuudesta

20

Yleislääkärit (jatkuu)

2. Ei kattoa kokonaistuloille• Benchmarking kuitenkin käytössä

• Lääkemääräyskustannukset tilastoidaan iän ja sukupuolen mukaan vähintään kerran vuodessa

3. Kokeilu: vuosikorvaus sairauskohtaisesta paketista.• Diabetes. Pakettiin kuuluu mm. kontrollikäynnit.• Vapaaehtoinen; Vuosikorvaus 1100 DKK. (€160)

4. Useita alueellisia lisäyksiä valtakunnallisesti neuvoteltuun sopimukseen (230-sivuinen asiakirja), jotta alueelliset tarpeet otetaan huomioon• Yleensä tuntipalkkaus

Marraskuu 2008212 s.

Viimeisin selvitys:

Yleislääkärien rooli tulevaisuudenterveydenhuollossa

Käsittelee mm.1. Tulevaisuuden tehtäviä, mm.pitkäaikaishoito, yhtenäiset hoito-ketjut2. Kiireellinen hoito, mm. päivisin,iltaisin, viikonloppuisin, pyhinä3. Tuotantokapasiteetti ja alueellinen kattavuus(yleislääkäripula)4. Sairaaloiden ja kuntien välinenkoordinaatio ja yhteistyö5. Diagnoosit ja lähetteet6. Laatu, tietotekniikka, jatko- ja täydennyskoulutus7. Korvausjärjestelmä(yleislääkärien korvaukset)

Kohtuullisesti tasapainossa

Tanskan terveydenhuollon laatuohjelmaTanskan terveydenhuollon laatuohjelma (DDKM) on akkreditointijärjestelmä, joka mahdollistaa jatkuvan laadun kehittämisen koko terveydenhuoltojärjestelmässä.

Ohjelmaan sisältyy hyvän laadun akkreditointistandardeja sekä laadun mittaamisen ja hallinnan menetelmiä.

Yleislääkäritoiminnan akkreditointimenettely

Järjestelmää on pilotoitu 26 yleislääkärinvastaanotolla.Raportti julkaistiin syyskuussa 2012.

Luonnos akkredointistandardeiksi

4 standardiryhmää

Ulkopuolinen arviointi joka 3. vuosi

1. Potilaan polku2. Osallisuus ja informaatio3. Potilasturvallisuus4. Johtaminen ja organisaatio5. Tautikohtaiset standardit

Uutta yleislääkärisektorilla

Valtion tilintarkastajan raportti

Raportti yleislääkärisektorintoiminnasta ja kustannuksista

Kritiikkiä• kulujen valvonnan raportointi• läpinäkyvyyden puute• palvelulaatutiedon puute

Yleislääkärien ja alueidenväliset sopimukset 2010

• Yhteensä s. 202• kattaa ”kaiken”

• palvelumaksut• toimintalisenssit• valvonta/laatu • suunnittelut• ongelmanratkaisu• jne.

Muutokset vaativat yleensämolempien osapuolten Suostumuksen (ns. molemmin-puolinen veto-oikeus)

Terveydenhuoltolainuudistus kesäkuu 2013

Radikaaleja muutoksia peli-sääntöihin:

• alueet saivat enemmänvaltaa

• muutoksia suunnitteluun• molemminpuolinen

veto-oikeus poistettiin,alueet päättää viimetilassa

• lisää avoimuutta, mm. tietoa laadusta

• kulujen valvonta

Useitasopimus-kohtiasiirrettiinlain-säädäntöön