Nomor :Istimewa

Lampiran : 4(empat) Lembar

Hal : Permohonan Surat aktif Untuk Daftar Guru

Yth

Pembantu Dekan Bidang Akademik

Fakultas Teknik Unsyiah

Darussalam – Banda Aceh

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :Syarifah Humaira

NIM :1404103010047

Tempat/Tanggal Lahir :Pucok Alue Dua, 22 April 1996

Alamat :Jln. Teuku Chik Di lamnyoeng, Darussalam

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar berkenan mengeluarkan surat keterangan aktif kuliah. Surat ini saya pergunakan untuk kelengkapan daftar gaji orang tua, sebagai berikut:

Nama :Syarifah Fatimah

NIP :19620501198309 2 001

Instansi :SD N Alue Mulieng, Kec.Simpang Ulim,

Kab. Aceh Timur. NAD

Pangkat/Gol :Guru Pembina/IVA

Alamat :Pucok Alue Dua, Kec.Simpang Ulim, Kab.Aceh Timur

Menyatakan secara sadar bahwa saya adalah mahasiswa pada jurusan Teknik Kimia Fakultas Teknik Universitas Syiah Kuala dan telah mempunyai masa studi selama 1 semester. Saya bersedia dikenakan sanksi akademik yang berlaku pada Universitas Syiah Kuala, jika data atau informasi yang saya berikan tidak benar.

Demikianlah permohonan ini, atas bantuan Bapak di ucapkan terima kasih.

Darussalam, 12 September 2014

Hormat saya

Pembimbing Akademik Pemohon,

Nama: Dr.Ir Izarul Machdar.M.Eng Nama: Syarifah Humaira

NIP:19650920 199203 1 003 NIM. 1404103010047

Keterangan melampirkan:

1. Slip SPP2. KHS Terakhir3. KTP Orang Tua4. Daftar Keluarga Dari Instansi